1

Preparatii intracoronare: preparatii pentru incrustatiile ocluzale

Preparaiile intracoronare realizate n vederea confectionrii unor incrustaii sunt indicate n tratamentul leziunilor coronare pentru restaurarea morfologiei si funciei afectate de procese carioase sau fracturi. Ele reprezint o altemativ a obturaiilor plastice, dar au i unele indicaii specific protetice.

Restaurarile cu ajutorul incrustaiilor presupun o deosebit acuratee in toate fazele clinice si tehnice. Orice eroare, de la prepararea cavitii i pn la cimentare poate compromite actul terapeutic. Incrustaiile nu tolereaz aproximaiile. Insuccesele si imperfectiunile sunt mai evidente decat la obturatiile plastice.

Premergator unei preparaii pentru o incrustaie, examenul local, diagnosticul i modul de tratament sunt decisive. Astfel o serie de factori pot influenta preparaia:- lungimea coroanei clinice;- particularitatile morfologice ale suprafetei ocluzale, ale suprafetelor proximale, vestibulare si orale;- poziia dintelui in arcad;- raporturile ocluzale cu dinii antagoniti,- raporturile cu dinii vecini;- relaiile cu esuturile moi parodontale;- statusul parodontal;- extinderea si localizarea leziunii carioase;- probleme legate de fizionomie;- vitalitatea pulpei.

Examenul radiografic completeaza examenul clinic, oferind relatii suplimentare cu privire la raporturile procesului carios cu camera pulpara, marimea camerei pulpare, starea parodontiului de sustinere.

Pebaza datelor culese se stabileste diagnosticul ce se refera la topografia leziunii, intinderea m suprafata si profunzime, starea pulpei etc. Coroborand datele culese la examenul dintelui cu statusul bucal se stabileste indicatia de tratament, legata de obiectivele urmarite, tehnicile ce se vor folosi, tipul si modalitatea concreta de preparare.

CONCEPTE DE BAZA IN PREPARAREA CAVITATILOR PENTRU INLAYDela inceput trebuie sa precizam ca preparatiile pentru incrustatii difera n functie de tipul si materialul din care acestea sunt elaborate.Diversificarea preparatiilorpentru receptarea unei incrustatii s-a facut in paralel cu lansarea unor materiale si tehnologii noi. Uncomposit-inlay'sau oincrustatie integral ceramicacare se fixeaza printr-un procedeu de gravaj acid dublu' necesita un alt tip de preparatie decat oincrustatie metalica.Initial se vor prezenta etapele de preparare ale dintilor pentru realizarea incrustatiilor, dupa criteriul topografic si, ulterior dupa materialul din care sunt confectionate.

Spre deosebire de obturatii, carese insera n stare plastica in cavitati retentive, incrustatiile se confectioneaza in laborator si sunt cimentate n cavitatea preparata.Particularitatile restaurarilor rigide fata de cele plastice impun unele diferentieri in prepararea cavitatilor la nivelul peretilor si marginilor, pentru a realiza forma de retentie si inchiderea marginala.Cavitatile pentru inlay se prepara cu pereti divergenti dinspre centru spre exterior Unghiul de divergenta (b) al peretilor cavitatii preparate pentruincrustatii. Bisectoarea unghiului reprezinta axa de insertie. Fiecare dinpereti descrie un unghi (a) cu axa de insertie

Aceasta forma este o conditie fundamentala pentru indepartarea machetei de ceara (amprentei) si inserarea restaurarii rigide. Peretii axiali vor forma cu seul cavitatii un unghi obtuz, asigurand o divergenta de 5-6. Acest unghi de divergenta, apropiat de paralelism, asigura retentia restaurarii in cavitate si n acelasi timp faciliteaza insertia ei. Unghiul de divergenta nu va depasi 10. Conform principiilor biomecanice, pierderea retentivitatii este disproportionat de mare cu fiecare grad de crestere a unghiului de divergenta.Pe langa unghiul redus de divergenta, in retentie intervine si lungimea peretilor cavitii. n cavitatile superficiale divergenta peretilor va fi minima, pentru a imbunatati forma de retentie si rezistenta. La cavitatile profunde divergenta peretilor va fi mai mare pentru a usura inserarea si adaptareaincrustatiei in cavitate. Aceste variabile sunt legate de rolul frictiunii in retentie.

Frictiunea se realizeaza intre peretii cavitatii si metal (retentie intracoronara) sau intre metal si peretii preparatiei (retentie extracoronara), cum se intampla in prepararile slice' la cavitatile de clasa a II-a.Atat retentia intracoronara cat si cea extracoronara variaza in functie de unghiul de divergenta si suprafata de contact la nivelul peretilor. Indiferent de unghiul format divergenta peretilor trebuie sa fie vizibila cu ochiul liber.Tendinta de a prepara pereti paraleli, pe langa faptul ca nu este justificata, creaza dificultati. Adaptarea inrustatiei este mult mai greoaie si exista riscul fracturarii peretilor.Toate muchiile marginale (unghiul format intre peretii cavitatii si suprafata dentara) trebuie bizotate. Incrustatia nu trebuie sa facaj onctiune cap la cap' cu zona periferica, deoarece exista riscul dizolvarii cimentului m fluidul bucal. Aparitia unui hiatus intre incmstatie si peretii cavitatii poate duce la aparitia de carii secundare si pune sub semnul intrebarii evolutia in timp a restaurarii.

Bizotarea smaltului se face in unghi de35^15pe o suprafata de 0,5-l mm, cuprinzand jumatate din grosimea lui.Prin bizotare (inclusiv la pragul gingival) inchiderea marginala se imbunatateste pe doua cai:suprapunerea a doua suprafete conformate in inclinat;marginea subtire de metal, care prezinta rezistenta si maleabilitate, poate fi brunisata perfectand inchiderea marginala si protejand astfel stratul de ciment.

Finisarea marginilor de smalt si a peretilor cavitatii are o importanta mai mare decat la obturatiile plastice. Adaptarea marginala corecta si retentia frictionala nu se pot realiza decat atunci cand suprafata machetata sau amprentata este neteda.

PREPARATII PENTRU INCRUSTATIILE OCLUZALEPrepararea cavitatilor ocluzale pentru incmstatiile metalice nu se deosebeste mult de cele pentru obturatii plastice m ceea ce priveste conturul marginal, forma de rezistenta si exereza dentinei ramolite. Vor fi ilustrate doar deosebirile: conformarea peretilor cavitatii si a unghiului dintre pereti si suprafata dintelui (muchia marginala).

Retentia este direct proportionala cu adancimea cavitatii si invers proportionalacuunghiul de divergenta. Imaginile ilustreaza corelatia dintre cele doua variabile. n prima schema peretii cavitatii sunt mult prea divergenti. Inlay-ul turnat dupa tiparul 1 cavitatii poate fi inserat pe multiple axe cuprinse intre liniile AB si CD.n a doua schita peretii AX si CY sunt paraleli, exista o singura axa de insertie care este paralela cu peretii, dar in portiunea AB si CD exista inca multiple axe de insertie.Imaginea a treia este ilustrativa pentru retentia optima: un singur ax de insertie a incrustatieipetoatalungimeaperetilorVarianta a patra completeaza ideea precedenta, subliniind importanta lungimii insertiei. Cavitatea ABCD este mai putin retentiva decat cavitatea mai profunda XBDY, desi divergenta peretilor este aceeasi la ambele cavitati.Reprezentarea schematica a axei de insertie.

Unghiul muchiei marginale:unghiul format de peretii cavitatii cu suprafata dintelui este de obicei de 90-95. Se bizoteaza un unghi de 45. Bizoul va cuprinde jumatate din grosimea smaltului Preparareacavitatiiocluzalese realizeaza cu o freza cilindro-conica aplicand-o initial la nivelul unei fosete de pe suprafata ocluzal. Dupaces-a inceputexcizia, operatiunea se continua de-a lungul santului, Central al suprafeei ocluzale. Se includ apoi npreparare toate anturile existente la nivelul suprafetei ocluzale, realizand cavitatea cu o adancime de aproximativ 1,5 mm si o latime de aproximativ 1 mm. Se va evita lezarea crestelor marginale. Apoi se va netezi peretele pulpar.Frez cilindro-conic

Extensiile moderate de la nivelul santurilor vestibulare si orale, cat si aspectul specific de coada de randunica' la capatul mezial, respectiv distal al cavitatii preparate sunt relevate in figura a. Urmeaza apoi bizotarea muchiei marginale cu un instrument diamantat in forma deflacara si finisarea cu o freza din carbura de tungsten de aceeasi forma.(b)

Etape ale prepararii unei cavitati pentru o incrustatie ocluzala: a- prepararea cavitatii ocluzale; b - prepararea bizoului ocluzalab

Aceasta schem reprezinta schema unei preparari pentm o incmstatie metalica ocluzala pe un molar mandibular cu mentionarea functiilor biomecanice indeplinite

Schema prepararii cavitatii pentru incrustatie ocluzala1. Bizou ocluzal: integritate marginala.2. Perete vertical: retentie si stabilitate. 3. Perete pulpar: rezistenta.

16

PREPARATII PENTRU INCRUSTATIILE PROXIMO - OCLUZALE Inrustatiile proximo-ocluzale se indica lapremolari sau molarice prezintacarii de marime redusa sau obturatii anterioarecare reclama o restaurare ce cuprinde doua suprafete: meziala si ocluzalasaudistala si ocluzala.Incrustatia se confectioneaza din materiale mai rezistente (aliaje, ceramica, mai rar materiale compozite).

Prepararea cavitatilor ocluzale pentru inlay nu se deosebeste de prepararile pentru obturatii plastice m ceea ce priveste conturul marginal, forma de rezistenta si exereza dentinei ramolite. Deosebirile se refera la conformarea peretilor cavitatii si a unghiului dintre pereti si suprafata dintelui (muchia marginala).Peretii axiali vor forma cu seul cavitatii un unghi obtuz, asigurand o divergenta de 5-6. Unghiul format de peretele cavitatii cu suprafata dintelui este de obicei de 90-95. Se bizoteaza un unghi de 45.

Prepararea cavitatii de retentie se realizeaza cu o freza cilindro-conica aplicand-o initial la nivelul unei fosete de pe suprafata ocluzala. Dupa ce s-a inceput excizia, operatiunea se continua de-a lungul santului central al suprafetei ocluzale, mentinand intrumentul in directia unde se deplaseaza piesa. Se urmaresc toate santurile existente la nivelul suprafetei ocluzale, realizand apoi cavitatea cu o adancime de aproximativ 1,5 mm. O atentie deosebita trebuie acordata localizarii conturului marginal al cavitatii. Acesta nu trebuie sa fie situat in zona contactelor ocluzale. Daca exista vreo incertitudine cu privire la localizarea acestor contacte, se marcheaza cu hartie de articulatie.

Etape ale prepararii unei cavitati pentru o incrustatie proximo-ocluzala:a prepararea cavitatii de retentie; b prepararea cavitatii verticale

Conturul ocluzal trasat este destul de ingust n aceasta etapa. El va fi extins atunci cand se adauga bizoul ocluzal. n scopul asigurarii unei stabilitati maxime, peretele pulpar trebuie sa fie , la o adancime egala si perpendicular pe axa de insertie a prepararii (a).

Se continua cu conformarea cavitatii verticale care se prepara neretentiva. Largimea istmului poate fi mai redusa ca la obturatiile de amalgam, metalul fiind mai rigid. Cavitatea proximala se extinde vestibular si oral pana in punctul in care se desfiinteaza contactul cu dintele adiacent. Se creeaza unghiurile vestibulare si orale pentru a definitiva cavitatea. Muchia dintre peretele pulpar si parapulpar se bizoteaza pentru a permite o adaptare corecta(b)

Prepararea pragului gingival la cavitati de clasa a II-a. Pragul poate fi in unghi drept (a) sau inclinat spre peretele parapulpar (b). Pragul inclinat, care fornieaza un unglii obtuz cu peretele parapulpar (c) nu asigura forma de rezistenta.Peretelegingivalpoatefi conformat n unghi drept cu peretele pulpar sau putin inclinat inspre interior. n nici un caz nu va fi inclinat spre exterior pentru a nu prejudicia forma de rezistenta. Se bizoteaza apoi peretii vestibulari si orali ai cavitatii verticale cu ajutorul unui instmment diamantat m forma de flacara. Bizotarea ridica probleme la nivelul peretilor axiali, sub punctul de contact. Bizoul va fi mai larg folosind discuri de hirtie. La nivelul peretelui gingival se indica bizotatoare de prag gingival.

1. Bizou al peretilor axiali:integritate marginala. 2. Istm: retentie, stabilitate si rezistenta structurala. 3. Bizou ocluzal: integritate marginala. 4. Cavitate de retentie: retentie, stabilitate si rezistenta structurala. 5. Cavitate verticala: retentie, stabilitate si rezisten(a structurala. 6. Bizou gingival: integritate marginala.Aceasta schem prezinta schema unei preparari de cavitate de clasa a II-a pentru un inlay la un molar superior.

Schema unei preparari de cavitate de clasa a II-a pentru inlay (molar maxilar)

PREPARATII PENTRU INCRUSTATIILE M.O.D.M.O.D.este un termen care se refera la designul (topografia) cavitatii. Termenul deonlay M.O.D.desemneaza o incrustatie intra-extra tisulara cu protectie ocluzala.Cu toate caonlay-ul M.O.D.utilizeaza aproape exclusiv retentia intracoronara, incorporarea protectiei ocluzale in acest design il face sa fie si o restaurare extracoronara cu acoperire partiala.

Retentiautilizataderestaurarile intracoronare este de tipic',ceea ce tinde sa exercite presiune din centru spre exteriorul dintelui. Aceasta forta este cea mai mare n cursul verificarii si cimentarii, dar ea se repeta atunci cand fortele ocluzale se exercita asupra dintelui. Pentru ca restaurarea sa aiba succes, ea trebuie sa fie sustinuta de un miez de dentina sanatoasa, sau trebuie folosite anumite mijloace de distribuire a fortelor astfel incat sa devina nedistructive pentru tesuturile dentare restante.Aspectul m forma de ic al inlay-ului creste riscul la fractura daca nu se protejeaza cuspizii restanti (.12.17.). Inlay-ul inlocuieste doar stmcturile dentare absente, dar nu asigura protejarea structurilor restante. Daca dintele necesita o protectie fata de fortele ocluzale, acea protectie poate fi obtinuta prin utilizarea unei placari dm aliaj turnat peste suprafata ocluzala, de aceea vorbim in aceasta situatie de onlay M.O.D.

Distributia solicitarilor functionale la un inlay M.O.D. (a) si la onlay M.O.D. (b).

Prepararea cavitatii pentru un onlayM.O.D. Incepe cu Indepartareavechilor restaurari. Urmeaza prepararea suprafetei ocluzale astfelincat la nivelul cuspizilor de sprijin sa se obtina un spatiu fata deantagonisti de 1,5 mm, iar la nivelul cuspizilor de ghidaj 1 mm.Se utilizeaza in acest scop un instrument diamantat cilindro-conic cuvarf rotunjit si o freza de carbura de tungsten cilindro-conica. Seincepe slefuirea suprafetei ocluzale prin realizarea santurilor deorientare la nivelul cuspizilor si santurilor principale. Acestea trebuiesa aibe o adancime de 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin si 1,0mm la nivelul cuspizilor de ghidaj. Slefuirea ocluzala se va realizaprin indepartarea structurii dentare restante intre santurile deorientare. Freza de carbura de tungsten cilindro-conica

Reducerea trebuie sa urmareasca contururile originale ale cuspizilor reproducand fetele inclinate ale suprafetei ocluzale (a). Apoi se realizeaza santuri de orientare de adancime de 1,5 mm pe versantele exteme ale cuspizilor de sprijin ce se prelungesc pana la nivelul care va marca ulterior localizarea pragului ocluzal. Se finalizeaza reducerea pentru bizoul cuspidului de sprijin indepartand structura dentara restanta intre santurile de orientare. Acest bizou larg de pe cuspizii de sprijin va asigura ogrosimecorespunzatoare metalului (.b). Ulterior se creaza un prag ocluzal care va marca zona terminala a preparatiei. Aceasta se realizeaza cu o freza cilindro-conica de carbura de tungsten urmarind zona terminala a bizoului cuspidului de sprijin.Pragul va avea o latime de 1 mm si va fi plasat la 1 mm gingival de contactul ocluzal cel mai decliv.El va fi preparat cu bizou sau in chanfrein larg (c).

Etape ale prepararii unei cavitati pentru onlay MOD:a fetele de slefuire reductionala a suprafetei ocluzale; b bizotarea suprafetei externe a cuspidului de sprijin; c prepararea pragului ocluzal

Istmul, preparat cu pereti netezi si usor divergenti, asigura rigiditate si intr-o oarecare masura retentie si stabilitate restaurarii metalice (a)Urmeaza prepararea cavitatilor proximale, desfiintarea contactului dintre peretii vestibulari si orali cu dintele adiacent, evazarea peretilor axiali si exprimarea unghiurilor interne ce le formeaza cu peretele parapulpar (b)Evazarea peretilor serealizeazadupa terminarea prepararii cavitatilor proximale, pentru a nu prejudicia retentia m caz de inversare a succesiunii fazelor. Evazarea se realizeaza cu instrumente diamantate n forma de flacara sau cu dalti drepte pe fetele mezio-vestibulare vizibile(c)

Etape ale prepararii unei cavitati pentru onlay MOD:a preparearea istmului b-prepararea cavitatii proximale; c evazarea peretilor vestibulari si orali ai cavitatii proximal

De-a lungul pragului gingival al ambelor cavitati proximale se realizeaza un bizou ingust (cu latime de 0,5-0,7 mm) cu ajutoml unui instrument diamantat in forma de flacara. Bizoul ar trebui sa se uneasca cu evazarile de pe peretii vestibulari si orali ai cavitatii fara a forma neregularitati (a)Zona terminala vestibulara si orala se bizoteaza pe o latime de 0,5-0,7 mm (b)Conformarea bizourilor la nivelul unei cavitati preparate pentru un onlay MOD:a bizou cervical; b bizou vestibulo-oral

Aceasta este schema unei preparari pentru un onlay M.O.D. pe un premolar maxilar cu mentionarea functiilor biomecanice indeplinite.1. Cavitate proximala: retentie, stabilitate, durabilitate.2. Evazare proximala: retentie, stabilitate, durabilitate.3. Istm: durabilitatea structurilor dentare si protetice.4. Bizou vestibular: integritate marginala.5. Slefuirea ocluzala: durabilitate structurala.6. Bizou al cuspidului de sprijin: durabilitate structurala.7. Prag ocluzal: rezistenta structurala.8. Bizou al pragului ocluzal: integritate marginala.Schema prepararii cavitatii pentru un onlay M.O.D. (premolar superior)

Proectul este realizat de studentul Grupei 3102U.S.M.F. Nicolae Testemieanu MARCAUAN VICTOR