Prof Chiara MontesaniCattedra di Chirurgia Generale

. Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

Recenti acquisizioni fisiopatologiche post chirurgia digestiva maggiore

Bari, 9 novembre 2012

PLESSO IPOGASTRICO SUPdai gangli del simpatico lombare lungo l’aorta fino al promontorio sacrale NERVI IPOGASTRICI(al di sotto della fascia endopelvica)

PLESSO IPOGASTRICO INF

NERVI ERIGENTES (S2- S3- S4)parasimpatico

DISTURBI EIACULAZIONEdolorosa, retrogada, assente

DISTURBI VESCICALImancato svuotamento per alterato rilasciamento del detrusore (reversibile)

DISTURBI DIEREZIONELIBIDOORGASMO

INCONTINENZA URINARIAperdita tono detrusore

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

Linfectomia estesa

TRATTAMENTO CARCINOMI DEL RETTO SOTTOPERITONEALE FINO AGLI ANNI ’80

AMPUTAZIONE ADDOMINOPERINEALE + LINFECTOMIA PREORTICA-PRECAVALE con LEGATURA DELL’A. MESENTERICA INF ALL’ORIGINE (ascella del retto)

IMPOTENZA SESSUALE fino al 95% DISFUNZIONI VESCICALI fino all’80%Zugor, J Sex Med, 2010

QUALCOSA E’ CAMBIATO….

1982 HEALD IL MESORETTO

FASCIA ENDOPELVICA

1988 HEALD THE HOLY PLANE(tra la fascia propria del mesorettoe la fascia endopelvica)

NO !

ASPORTARE IL MESORETTO A FASCIA INTEGRA CONSENTE

UNA PERFETTA LINFECTOMIA

UN RISPETTO DEI NERVI IPOGASTRICI E DEL PLESSO IPOGASTRICO INF.

IMPOTENZA SESSUALE 10-30% DISFUNZIONI VESCICALI 5%DITURBI DELL’EIACULAZIONE 0

DRAMMATICA CADUTA DELLE RECIDIVE LOCALIDal 40% al 3-5%

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

EXERESI ANTERIORE

Più recente è l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE .SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI LESIONE DEI NERVI ERIGENTES

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

EXERESI LATERALE

Stocchi, J Clin Oncol, 2001 <1mm 74%

Birbercr, Ann Surg, 2002 > 1mm 10%

De Haas –Rock, Br J Surg,1996 >1 cm 3%

RECIDIVA LOCALE

SEZIONE DELLE «ALI DEL RETTO» CON ULTRACISION

Minore traumatismo sulle pareti laterali (plesso ipogastrico inf.)Sezione esangue con migliore evidenza dei piani

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

RESEZIONI DEL RETTO

DISFUNZIONI SESSUALI 75% 10-30%

DISFUNZIONI VESCICALI >80% <5%

CON LINFECTOMIA «TRADIZIONALE»

CON ASPORTAZIONE TOTALE DEL

MESORETTO (TME)

Ludwig, Semin Radiat Oncol 2011

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

RESEZIONI DEL RETTO

CASISTICA PERSONALE 1990-2009 (32/ 232casi )

DISFUNZIONI SESSUALI (Totale) 5/16 (32%) 3/16 (19%)

EREZIONE 13% 6%

EIACULAZIONE 13% 0

DISTURBI ASSOCIATI(EREZIONE+EIACUL.) 6% 13%

1990-1999CON LINFECTOMIA

«TRADIZIONALE»(16 casi)

Montesani, 2010

2000-2009CON ASPORTAZIONE

TOTALE DEL MESORETTO (TME)

(16casi)

EXERESI ANTERIORE

Più recente è l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE .SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI LESIONE DEI NERVI ERIGENTES

Dissezione DIETRO LA FASCIA DAVANTI LA FASCIADukes’CRECIDIVE LOCALI 21% 6.5%

Heald, Br J Surg, 2004

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

EXERESI INFERIORE

1983 Williams e Dixon

2 cm a valle del tumore

1 cm se già irradiato

RESEZIONE del RETTO

BASSA ULTRABASSACOLOANOINTERSFINTERICA

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

N°EVACUAZIONI/24h >3°EVACUAZIONI/24h >3

INCONTINENZA MINORE (gas/liquidi)INCONTINENZA MINORE (gas/liquidi)

INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide)INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide)

TENESMOTENESMO

URGENCY URGENCY

EVACUAZIONE FRAZIONATAEVACUAZIONE FRAZIONATA

CHIRURGIA SEMPRE PIU’ CONSERVATIVA CHIRURGIA SEMPRE PIU’ CONSERVATIVA

Paty, Enker, 1994

Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5%Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5%

INCIDENZAINCIDENZA 25-50%25-50%

SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORESINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE

0

20

40

60

80

100

Ma…Ma…

MILES

RESEZ. ANT

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

La capacità di trattenere le feci e consentirne l’evacuazione nei tempi (almeno 30 min) e luoghi socialmente accettabili

RETTO E CONTINENZA

CONTINENZA

VOLUME COMPLIANCE (ml/mmHg = 5-10):AUMENTO DI VOLUME SENZA AUMENTO DELLA PRESSIONE

(5-20 mmHg)

SFINTERI ANALItono sf INTERNO ( pressione basale 70mmHgH)contrazione sf ESTERNO (contrazione volontaria 130mmHg )

Riflesso inibitorio retto anale

Angolo retto anale

Capacità di discriminare il contenuto (gas o solidi)

Capacità del SIGMA di ACCOGLIERE LE FECI REFLUITE DAL RETTO (no sfinteri tra sigma e retto, pressione del sigma 60-80 mmHg)

H. anast H. anast (anal verge)(anal verge) >8cm 6-8cm >8cm 6-8cm 4-6cm <4cm 4-6cm <4cm Press.BasalePress.Basale 7070 67 67 57 *45 57 *45 (mmHg)(mmHg)

Contr Volont.Contr Volont. 130130 128 125 110 128 125 110 (mmHg)(mmHg)

Compliance Compliance 5 5 4.3 *** 1.96 * 1.474.3 *** 1.96 * 1.47(ml/mmHg)(ml/mmHg)

Rifl Inibitorio Rifl Inibitorio 100% 100% 37% 53%100% 100% 37% 53%

Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del RettoRisultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del Retto

NOSTRA CASISTICA: RISULTATI NOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIAMANOMETRIA(93/437 casi)(93/437 casi)

* P ns ** P=0.05 *** P< 0.05

Resez.

ALTE

Resez.

BASSE

Resez.

COLOANO

Montesani, Atti SIC 1999

F-up medio 5F-up medio 5++3 aa3 aa

ULTRABASSE.

Resezione anteriore del rettoResezione anteriore del rettoRISULTATI CLINICI (93/437 casi)RISULTATI CLINICI (93/437 casi)

(15paz)(15paz) (19paz) (19paz) (40 paz)(40 paz)(19paz)(19paz)

H. anast H. anast dall’anal vergedall’anal verge >8cm 6-8cm >8cm 6-8cm 4-6cm 4-6cm <4cm<4cm

N°evac./24h media N°evac./24h media 1,41,4 1,2 1,2 1,6 2,9 1,6 2,9 (range)(range) (0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7)(0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7)

Incontinenza minoreIncontinenza minore 0 0 5% 13% 5% 13% 39%39%

Incontinenza maggioreIncontinenza maggiore 0 0 00 5% 5% 6% 6%

UrgencyUrgency 0 0 00 5% 5% 28%28%

Svuot. DifficoltosoSvuot. Difficoltoso 0 0 00 10% 10% 22%22% (evac. Frazionata)(evac. Frazionata)

ALTE BASSE ULTRABASSE.COLOANO

*p ns ** p=0.05 ***p<0.005

**

**

**

***

*

*

*

F-up medio 5F-up medio 5++3aa3aa

Montesani, Atti SIC 1999

4 cm di retto assicurano una compliance , cioè una zona di bassa pressione interposta tra colon e retto che, anche all’arrivo delle feci, non superi la pressione basale degli sfinteri

60-80mmHg

5-20mmHg

70-130mmHg

J-pouch colica

Coloplastica trasversale Anastomosi latero terminale

RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANORISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO

F-up anni minimo 3 anniF-up anni minimo 3 anni

N° Evacuazioni/24hN° Evacuazioni/24h

media (range)media (range) 2.8 (0.5-10)2.8 (0.5-10) 1.2 (1-3) 1.2 (1-3) 1.3(1-3)1.3(1-3)

Incontinenza minoreIncontinenza minore 33%33% 9%9% 33%33%

Incontinenza maggioreIncontinenza maggiore 4% 4% 00 00

Evacuazione frazionataEvacuazione frazionata 36%36% 00 00

Evacuazione difficoltosaEvacuazione difficoltosa 23%23% 00 00

UrgencyUrgency 25%25% 00 33%33%

J POUCHJ POUCH

( 6 casi)( 6 casi)

STRAIGTH

(29 casi)

Montesani, 2012

LTLT

( 3 casi)( 3 casi)

CONCLUSIONI

Montesani, 2012

Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto

Attualmente siamo in grado di eseguire una resezione del retto per tumore ed una ricostruzione della continuità intestinale limitando le

conseguenze fisiopatologiche e rispettando la radicalità oncologica.

Per questo è sempre più necessaria la revisione critica continua delle proprie conoscenze anatomiche, della tecnica chirurgica e dei risultati. L’attenzione che si pone oggi alla qualità della vita non ci consente di

sentirci soddisfatti solo per aver guarito un paziente dal tumore.