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Prof. Dr. Dr. Wolfgang Tress Prof. Dr. Dr. Wolfgang Tress Klinisches Institut und Klinik für Psychosomatische Klinisches Institut und Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Heinrich-Heine- Medizin und Psychotherapie der Heinrich-Heine- Universität Düsseldorf Universität Düsseldorf Psychosomatische Medizin und Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychotherapie Hauptvorlesung Hauptvorlesung

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Prof. Dr. Dr. Wolfgang TressProf. Dr. Dr. Wolfgang Tress

Klinisches Institut und Klinik für Psychosomatische Klinisches Institut und Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Medizin und Psychotherapie der Heinrich-Heine-

Universität DüsseldorfUniversität Düsseldorf

Psychosomatische Medizin und Psychosomatische Medizin und PsychotherapiePsychotherapie

Hauptvorlesung Hauptvorlesung

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Ludolf v. Krehl, Professor für Innere Medizin Ludolf v. Krehl, Professor für Innere Medizin Heidelberg, 1910 Heidelberg, 1910

Krankheiten als solche kennen wir Krankheiten als solche kennen wir nicht, es gibt nur kranke Menschen.nicht, es gibt nur kranke Menschen.

• Krankheiten sind Abstraktionen aus den Befunden Krankheiten sind Abstraktionen aus den Befunden von von

konkreten einzelnen kranken Menschenkonkreten einzelnen kranken Menschen

• Der Kranke als lebensgeschichtliches SubjektDer Kranke als lebensgeschichtliches Subjekt

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Einführung des Subjektes in die Einführung des Subjektes in die PathologiePathologie

Warum erkrankt dieser Mensch jetzt?

Warum in dieser besonderen Situation seines Lebens?

Konsequente Wiedereinführung des Kranken als lebens-geschichtliches Subjekt in die naturwissenschaftliche Medizin

Viktor v. Weizsäcker

Heidelberger Internist Begründer der Psychosomatischen Medizin in Deutschland

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Viktor von Weizsäcker:Viktor von Weizsäcker:

Subjekte Situationen und deren individuelle Bedeutung Subjekte Situationen und deren individuelle Bedeutung Leiden am Leib hat Sinn im Leben des MenschenLeiden am Leib hat Sinn im Leben des Menschen Zusammenhang von Leidenschaft und viscerale Zusammenhang von Leidenschaft und viscerale

Störungen Störungen unbewusste Leibphantasien und ungelebte unbewusste Leibphantasien und ungelebte

Lebensentwürfe formen das KrankheitsgeschehenLebensentwürfe formen das Krankheitsgeschehen Arzt-Patient-Beziehung: Grundlage einer Arzt-Patient-Beziehung: Grundlage einer bio-psycho-bio-psycho-

sozialen Gesamtdiagnostik und - therapiesozialen Gesamtdiagnostik und - therapie

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Psychosomatische Medizin heißt, Psychosomatische Medizin heißt, nicht etwa dem Körper weniger, nicht etwa dem Körper weniger, sondern dem Seelischen mehr sondern dem Seelischen mehr Beachtung schenken.Beachtung schenken.

holistische Betrachtungsweise von Körper, holistische Betrachtungsweise von Körper, Seele und Geist als EinheitSeele und Geist als Einheit

ontologischer Monismus bei ontologischer Monismus bei erkenntnistheoretischen Dualismuserkenntnistheoretischen Dualismus

unvermeidbare Doppelperspektiveunvermeidbare Doppelperspektive

zusammengefasstzusammengefasst

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HysterieHysterie

neurotische neurotische Umsetzung der Umsetzung der Leibfantasien Leibfantasien

„„Anfälle“Anfälle“

„„Lähmungen“Lähmungen“

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Subjektive innerpsychische Fantasiewelten Subjektive innerpsychische Fantasiewelten erklärenerklären

„merkwürdige“ Körperstörungen„merkwürdige“ Körperstörungen

SchmerzenSchmerzen

LähmungenLähmungen

sensorische Anfällesensorische Anfälle

Sprach- Stimm- Hör-Sprach- Stimm- Hör-störungenstörungen

BlindheitBlindheit

sexuelle Störungensexuelle Störungen

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Freud: Freud: Das Ich ist zuerst ein körperliches Das Ich ist zuerst ein körperliches Wo Wo ESES war, soll war, soll ICH ICH werden: werden: PsychoanalysePsychoanalyse

Sigmund Freud im Alter von 82 Jahren

ES: Triebe, ChaosES: Triebe, Chaos

LeidenschaftLeidenschaft

ICH: VernunftICH: Vernunft

PlanungPlanung

AngsttoleranzAngsttoleranz

VerzichtVerzicht

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Romantische Medizin: Gefühl und Romantische Medizin: Gefühl und Ratio Ratio

Um 1800:Um 1800: Natur ist sichtbarer Geist, Geist hingegen unsichtbare NaturNatur ist sichtbarer Geist, Geist hingegen unsichtbare Natur Im geheimnisvollen Grund der Natur liegt auch der Ursprung Im geheimnisvollen Grund der Natur liegt auch der Ursprung

der Seele: Träume, Parapsychologie, Schicksalsmächte, Liebe der Seele: Träume, Parapsychologie, Schicksalsmächte, Liebe und Todund Tod

Gustav Carus, 1846: Das Unbewusste stammt aus der Tiefe Gustav Carus, 1846: Das Unbewusste stammt aus der Tiefe des Körpers (Gehirn) und ist der Schlüssel zur Seeledes Körpers (Gehirn) und ist der Schlüssel zur Seele

Schopenhauer: Der Mensch ist überwiegend irrational, regiert Schopenhauer: Der Mensch ist überwiegend irrational, regiert vom Wille zur Macht und vom Eros vom Wille zur Macht und vom Eros

Freud: Ich vs. Es, Verlangen und Triebe vs. Vernunft Freud: Ich vs. Es, Verlangen und Triebe vs. Vernunft

Psychoanalytische Methode: Der Patient spricht und der Psychoanalytische Methode: Der Patient spricht und der

Arzt hört zu: das Unerhörte und Ungehörte zwischen den Arzt hört zu: das Unerhörte und Ungehörte zwischen den Zeilen Zeilen

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Aktuelle NeurobiologieAktuelle Neurobiologie

Vom Erleben zur Biologie: Plastizität des ZNSVom Erleben zur Biologie: Plastizität des ZNS Individuelle Beziehungserfahrungen - biologische Individuelle Beziehungserfahrungen - biologische

Signale - neuronale Plastizität - Genregulation Signale - neuronale Plastizität - Genregulation Relevant bei somatoformen Störungen, Trauma-Relevant bei somatoformen Störungen, Trauma-

Folgeerkrankungen, Dysthymien, Ängsten Folgeerkrankungen, Dysthymien, Ängsten

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Emotionen und GehirnEmotionen und Gehirn

Präfrontaler Kortex – StimmungenPräfrontaler Kortex – Stimmungen : heiter, bedrückt, Reue: heiter, bedrückt, Reue

Paralimbisches System – Gefühlsvielfalt Paralimbisches System – Gefühlsvielfalt : Angst und Neugierde, : Angst und Neugierde, Ekel und Lust Ekel und Lust

Limbisches System – Diskrete Gefühl Limbisches System – Diskrete Gefühl : Freude, Ärger, : Freude, Ärger, Ekel, Ekel, Trauer Trauer

Dienzephalon – VerhaltensaktivierungDienzephalon – Verhaltensaktivierung : Kampf/Flucht: Kampf/Flucht

Hirnstamm – viscerale Aktivierung Hirnstamm – viscerale Aktivierung : Bauchschmerzen: Bauchschmerzen

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BindungstheorieBindungstheorie

Sozialwesen Mensch: TraglingSozialwesen Mensch: Tragling Reales frühkindliches BeziehungserlebenReales frühkindliches Beziehungserleben sichere, bergende, liebevolle Atmosphäre, Nähe, Treue, sichere, bergende, liebevolle Atmosphäre, Nähe, Treue,

LoyalitätLoyalität Abbrüche, Tod, Verunsicherungen, Aggressionen, Abbrüche, Tod, Verunsicherungen, Aggressionen,

Übergriffe, DemütigungenÜbergriffe, Demütigungen

innerseelisches Arbeitsmodell von innerseelisches Arbeitsmodell von Bindung: HeimatBindung: Heimat

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Interpersonelle ModalitätenInterpersonelle Modalitäten

Introjekt:Introjekt:

Wie du mir damals, so ich mir heute.Wie du mir damals, so ich mir heute.

Internalisierung:Internalisierung:

Du bist immer noch überall präsent.Du bist immer noch überall präsent.

Identifikation:Identifikation:

Wie du damals mir, so ich heute den Wie du damals mir, so ich heute den anderen.anderen.

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Menschliches Grundbedürfnis nach Menschliches Grundbedürfnis nach sicherer Bindungsicherer Bindung

Störungen im Bindungsgefüge bei:Störungen im Bindungsgefüge bei: Unreifer Emotionalität: visceraler Beschwerden Unreifer Emotionalität: visceraler Beschwerden

depressive Verstimmungen depressive Verstimmungen („Dysthymie“)(„Dysthymie“)

Reifer Emotionalität: TrauerReifer Emotionalität: Trauer

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Wünsche Wahrnehmungen Befürchtungen

Verhalten Patient

Introjekt

Verhalten Bezugsperson

Introjektion (SASB-Fokus III)

Internalisierung (SASB-Fokus II)

Inneres Modell früher Bezugspersonen

Identifikation (SASB-Fokus I)

zwischenmenschlich

Ätiopathogenetisches Modell psychogener Erkrankungen(W.P. Henry, W. Tress)

innerseelisch

CMP

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Der maladaptive Zirkel dient der Der maladaptive Zirkel dient der Bindung an aggressiv-versagende, Bindung an aggressiv-versagende, missbräuchliche Primärpersonen: missbräuchliche Primärpersonen:

Identität durch Nähe zur Identität durch Nähe zur seelischen Heimatseelischen Heimat

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PsychotherapiePsychotherapie

Das emotionale Unbewusste reguliert die kognitiven, die Das emotionale Unbewusste reguliert die kognitiven, die physiologischen, die Verhaltenskomponenten der Gefühle physiologischen, die Verhaltenskomponenten der Gefühle in zwischenmenschlichen Beziehungen in zwischenmenschlichen Beziehungen

Darin enthaltene maladaptive Muster (zwischenmenschlich) Darin enthaltene maladaptive Muster (zwischenmenschlich) will der Patient durch Psychotherapie verändernwill der Patient durch Psychotherapie verändern

Veränderung durch Einsicht und emotionaler Verarbeitung:Veränderung durch Einsicht und emotionaler Verarbeitung:– Unterbrechung der Automatik der MusterUnterbrechung der Automatik der Muster– bewusstes Erleben der dabei aktivierten Gefühlebewusstes Erleben der dabei aktivierten Gefühle– bewusste Verarbeitung der darin enthaltenden biographischen bewusste Verarbeitung der darin enthaltenden biographischen

Botschaften (Durcharbeiten)Botschaften (Durcharbeiten)– Neubewertungen anstelle Maladaptiver MusterNeubewertungen anstelle Maladaptiver Muster– bewusster Einsatz alternativer Kognitionen und interpersoneller bewusster Einsatz alternativer Kognitionen und interpersoneller

Verhaltensstile und deren anschließende AutomatisierungVerhaltensstile und deren anschließende Automatisierung

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Anthropologische Prinzipien der Anthropologische Prinzipien der PsychotherapiePsychotherapie

1. 1. Sichere Beziehung zum Therapeuten herstellen, alte Sichere Beziehung zum Therapeuten herstellen, alte Loyalitäten respektieren, keine Kritik an jener früheren Loyalitäten respektieren, keine Kritik an jener früheren ÜberlebensbasisÜberlebensbasis2. Optimistische Grundhaltung, dabei Zeitrahmen und 2. Optimistische Grundhaltung, dabei Zeitrahmen und Ende der Behandlung stets präsentEnde der Behandlung stets präsent3. Weshalb behandelt der Patient sich selbst so schlecht, 3. Weshalb behandelt der Patient sich selbst so schlecht, so lieblos?so lieblos?4. Maladaptive Muster entstehen aus Bindung an die 4. Maladaptive Muster entstehen aus Bindung an die primären Bezugspersonenprimären Bezugspersonen5. Muster identifizieren, trauern, Neubeginn5. Muster identifizieren, trauern, Neubeginn6. Bei negativ therapeutischer Reaktionen: Aus Liebe und 6. Bei negativ therapeutischer Reaktionen: Aus Liebe und Treue zu wem?Treue zu wem?

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Definition psychogener ErkrankungenDefinition psychogener Erkrankungen

Normabweichungen des inneren und äußeren Verhaltens Normabweichungen des inneren und äußeren Verhaltens und/oder körperlicher Funktionen und Strukturen, dieund/oder körperlicher Funktionen und Strukturen, die

ätiologisch aus den vergangenen und aktuellen psychosozialen ätiologisch aus den vergangenen und aktuellen psychosozialen Lebensumständen einer Person erwachsen undLebensumständen einer Person erwachsen und

über psychische Prozesse (Subjektivität) und deren körperliche über psychische Prozesse (Subjektivität) und deren körperliche Korrelate (Zwischenhirn/Hippokampus) vermittelt werden. Korrelate (Zwischenhirn/Hippokampus) vermittelt werden.

– Psychosomatische Erkrankungen: körperlichPsychosomatische Erkrankungen: körperlich– Psychoneurosen: innerseelischPsychoneurosen: innerseelisch– Persönlichkeitsstörungen: zwischenmenschlichPersönlichkeitsstörungen: zwischenmenschlich

aktuelle Prävalenz: 25% aktuelle Prävalenz: 25%

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Somatoforme StörungenSomatoforme Störungen

Körperliche Beschwerden beeinträchtigen das Körperliche Beschwerden beeinträchtigen das WohlbefindenWohlbefinden

Somatische Ursachen sind über Jahre nicht zu finden Somatische Ursachen sind über Jahre nicht zu finden („Schwieriger Patient“) („Schwieriger Patient“)

Intensität variiert mit psychosozialer Belastung Intensität variiert mit psychosozialer Belastung

High-utilizer des medizinischen Versorgungssystems: High-utilizer des medizinischen Versorgungssystems: 3,8% der Bevölkerung 3,8% der Bevölkerung

Immense volkswirtschaftliche Kosten Immense volkswirtschaftliche Kosten Ursache: Ursache: Störungen der Gefühlsverarbeitung: Störungen der Gefühlsverarbeitung:

physiologische physiologische

Störung anstelle erlebter schmerzhafter GefühleStörung anstelle erlebter schmerzhafter Gefühle

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Beschädigte Kinder - Krankheit und Beschädigte Kinder - Krankheit und früher Todfrüher Tod

Die Korrelation zwischen aktuellem Lebensstil und Die Korrelation zwischen aktuellem Lebensstil und Gesundheits-verhalten mit Morbidität und Mortalität ist Gesundheits-verhalten mit Morbidität und Mortalität ist in Studien belegt.in Studien belegt.

Felitti et. al. (1998) gehen der Frage nach, inwieweit Felitti et. al. (1998) gehen der Frage nach, inwieweit Faktoren aus der Kindheit als ursächliche Gründe für Faktoren aus der Kindheit als ursächliche Gründe für risikoreiches Gesundheitsverhalten sowie schwere risikoreiches Gesundheitsverhalten sowie schwere Erkrankungen im Erwachsenenalter verantwortlich sein Erkrankungen im Erwachsenenalter verantwortlich sein können.können.

Ausstrahlung der Psychosomatik in die Medizin hineinAusstrahlung der Psychosomatik in die Medizin hinein

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Kategorien der schädlichen Kategorien der schädlichen KindheitserlebnisseKindheitserlebnisse

Drei Kategorien des Drei Kategorien des kindlichen kindlichen Missbrauchs:Missbrauchs:

– Psychischer Psychischer Missbrauch Missbrauch

(2 Fragen)(2 Fragen)– Körperlicher Körperlicher

Missbrauch Missbrauch

(2 Fragen)(2 Fragen)– Sexueller Sexueller

Missbrauch (3 Missbrauch (3 Fragen)Fragen)

Vier Kategorien der Vier Kategorien der dysfunktionalen Familie:dysfunktionalen Familie:

– Substanzmissbrauch Substanzmissbrauch (2 Fragen) (2 Fragen)

– Psychiatrische Psychiatrische Erkrankungen Erkrankungen (2 Fragen) (2 Fragen)

– mütterliche Gewalt mütterliche Gewalt (4 Fragen) (4 Fragen)

– Inhaftierung (1 Inhaftierung (1 Frage)Frage)

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Prävalenz der schädlichen Prävalenz der schädlichen KindheitserlebnisseKindheitserlebnisse

Psychischer MissbrauchPsychischer Missbrauch 11 %11 % körperliche Gewaltkörperliche Gewalt 11 %11 % sexueller Missbrauchsexueller Missbrauch 22 %22 % Substanzmissbrauch i.d. FamilieSubstanzmissbrauch i.d. Familie 26 %26 % Psychiatrische ErkrankungenPsychiatrische Erkrankungen 19 %19 % gewalttätige Muttergewalttätige Mutter 13 %13 % Inhaftierung (Familienmitglied)Inhaftierung (Familienmitglied) 3 % 3 %

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Korrelation zwischen Risikofaktoren Korrelation zwischen Risikofaktoren und Zahl der traumatischen und Zahl der traumatischen

KindheitserlebnisseKindheitserlebnisse

Dosis-WirkungskurveDosis-Wirkungskurve

0

1

2

3

4

5

6

7

0 1 2 3 4 5 6 7

Risikofaktoren

ACE-Dosis

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Erhobene Krankheiten u.a.Erhobene Krankheiten u.a.

KHKKHK KarzinomeKarzinome chron. Lungenerkrankungenchron. Lungenerkrankungen DiabetesDiabetes LeberLeber FrakturenFrakturen selbst beurteilter Gesundheitszustandselbst beurteilter Gesundheitszustand DepressionDepression sexuelle Infektion (HIV, Hepatitis)sexuelle Infektion (HIV, Hepatitis)

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Kindheitstrauma und Kindheitstrauma und demographische Faktorendemographische Faktoren

Anzahl der KindheitstraumataAnzahl der Kindheitstraumata

00 1 1 2 2 3 3 4 4

AlterAlter

19-34 19-34 35%35% 25%25% 17%17% 11% 11%11% 11%

35-4935-49 39% 25%39% 25% 16%16% 9% 9% 11% 11%

50-6450-64 47%47% 25%25% 14%14% 8%8% 7% 7%

> 65> 65 60%60% 25%25% 9% 9% 4%4% 2% 2%

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Diskussion der ErgebnisseDiskussion der Ergebnisse

Maladaptives Verhalten führt zu chronisch-Maladaptives Verhalten führt zu chronisch-letalenErkrankungen im Erwachsenenalter:letalenErkrankungen im Erwachsenenalter:– Rauchen Rauchen chron. Lungenerkrankungen, chron. Lungenerkrankungen,

Arteriosklerose, Arteriosklerose, Karzinome, KHK, Karzinome, KHK,

– Adipositas Adipositas Hypertonie, Diabetes, KHK Hypertonie, Diabetes, KHK– Alkohol Alkohol Leberschäden, cerebrale Leberschäden, cerebrale

Schäden, soziale Schäden, soziale Folgen Folgen– Depression Depression Suizid Suizid– Promiskuität Promiskuität Leberschäden, HIV Leberschäden, HIV

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Diskussion der ErgebnisseDiskussion der Ergebnisse

Risikofaktoren wie Rauchen, Alkoholismus, Risikofaktoren wie Rauchen, Alkoholismus, Drogenabusus, abnormes Essverhalten oder Drogenabusus, abnormes Essverhalten oder Promiskuität als bewusste oder unbewusste Coping-Promiskuität als bewusste oder unbewusste Coping-Strategien zur Bewältigung chronischer Stresszustände Strategien zur Bewältigung chronischer Stresszustände mit körperlichen Spannungen infolge traumatischer mit körperlichen Spannungen infolge traumatischer Kindheitserlebnisse münden in chronische Kindheitserlebnisse münden in chronische Erkrankungen und frühen TodErkrankungen und frühen Tod

z.B. dauerhafter Nikotinabusus als Mittel zur z.B. dauerhafter Nikotinabusus als Mittel zur Affekt-und Stimmungsregulation führt zu Affekt-und Stimmungsregulation führt zu chronischen Gefäß- und Lungenerkrankungen und chronischen Gefäß- und Lungenerkrankungen und vorzeitigem Todvorzeitigem Tod

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Bio-psycho-soziale KausalketteBio-psycho-soziale Kausalkette

Traumatische Kindheitserlebnisse

Soziale, seelische, kognitive Beeinträchtigung

Risikoreiches Gesundheitsverhalten

Krankheit,Behinderung

Vorzeit.Tod

Geburt

Tod

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Klinisches Institut und Klinik für Klinisches Institut und Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychosomatische Medizin und

Psychotherapie der Heinrich-Heine-Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität DüsseldorfUniversität Düsseldorf

1. 1. Klinisches Institut für Psychosomatische Medizin und Klinisches Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (Geb. 15.16)Psychotherapie (Geb. 15.16)

a) psychosoziale Studentenberatungsstellea) psychosoziale Studentenberatungsstelle

b) Konsiliar- und Liaisondienst für das UKDb) Konsiliar- und Liaisondienst für das UKD

c) psychosoziale Beratungsstelle für Mitarbeiter der Heinrich-c) psychosoziale Beratungsstelle für Mitarbeiter der Heinrich-Heine-Universität Heine-Universität

2. Klinik für Psychosomatischen Medizin und 2. Klinik für Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie der Rheinischen Kliniken DüsseldorfPsychotherapie der Rheinischen Kliniken Düsseldorf

a) Institutsambulanz für ambulante Patienten aus der Region a) Institutsambulanz für ambulante Patienten aus der Region

(ca. 2000/Jahr)(ca. 2000/Jahr)

b) 24-Betten-Stationb) 24-Betten-Station

C) 19 Behandlungsplätze in der TagesklinikC) 19 Behandlungsplätze in der Tagesklinik

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Klinik für Psychosomatik in „Grafenberg“Klinik für Psychosomatik in „Grafenberg“

Stationsgebäude der Psychosomatischen Stationen

Psychosomatisch-psychotherapeutische Institutsambulanz

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Empfohlene LehrbücherEmpfohlene Lehrbücher Tress et al. 2004 Tress et al. 2004

Psychosomatische Psychosomatische Grundversorgung.Grundversorgung.

Arztpatient-BeziehungArztpatient-Beziehung psychosoziales psychosoziales

Krankheitsverständnis für Krankheitsverständnis für wichtige Krankheitsbilderwichtige Krankheitsbilder

und chronische und chronische Krankheitsverläufe.Krankheitsverläufe.

Konzept der „Zyklisch Konzept der „Zyklisch maladaptiven maladaptiven Beziehungsmuster“, Beziehungsmuster“, praktische Hinweise für die praktische Hinweise für die Gestaltung von Arzt-Patient-Gestaltung von Arzt-Patient-Interaktionen.Interaktionen.

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Mein Psychotherapeut versteht mich nicht.Mein Psychotherapeut versteht mich nicht.