Prof. dr. sc. Željko Potočnjak Doc. dr. sc. Viktor Gotovac · PDF fileVažne za oblikovanje zdravstvenog sustava ... bolesti – referentna cijena lijekova, koju HZZO plaća iz obveznoga

Prof. dr. sc. Željko Potočnjak

Doc. dr. sc. Viktor Gotovac

Pravni fakultet u Zagrebu

Katedra za radno i socijalno pravo 1

Dio sustava socijalnog osiguranja putem kojeg se osiguravaju sa zdravljem povezana prava

Ujedno i dio zdravstvenog sustava

Nakon mirovinskog sustava u Hrvatskoj je drugi po javnim rashodima ◦ oko 23 milijarde kuna, 8-9% BDP-a

http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Healthcare_statistics

◦ veliki utjecaj na proračunski deficit, javni dug i gospodarski razvoj

◦ veliko socijalno značenje

Nekoliko neuspješnih pokušaja reforme (višestruke sanacije dugova bolnica)

Iznimno brojna i složena pravna regulativa















Osnovni pojmovi i podjele ◦ Zdravstveni sustav i zdravstveno osiguranje,

◦ subjekti i njihovi odnosi,

◦ modeli zdravstvenih sustava

Pravno uređenje

Zdravstveno osiguranje

Organizacija zdravstvenog osiguranja u RH ◦ Obvezno

◦ Dobrovoljno

Dopunsko

Dodatno

Privatno





Zdravstveni sustav obuhvaća društvene institucije, organizacije i mehanizme, pretežno medicinske naravi, usmjerene promociji, poboljšavanju i održavanju zdravlja stanovništva.

Zdravstvena djelatnost je djelatnost od interesa za RH i obavlja se kao javna služba.

Zdravstveno osiguranje obuhvaća propise i mjere kojima se na načelima osiguranja (solidarnosti, eventualno i uzajamnosti) uređuje zaštita stanovništva od zdravstvenih rizika. Jedan od načina financiranja zdravstvenog sustava.



Nositelji financiranja zdravstvenog sustava;

Pružatelji usluga zdravstvene zaštite i drugih prava;

Korisnici usluga zdravstvene zaštite i drugih prava



Nositelji financiranja zdravstvenog sustava

Pružatelji usluga zdravstvene zaštite i drugih prava

Korisnici usluga zdravstvene zaštite i drugih prava

Odnos plaćanja za usluge zdravstvene zaštite i druga prava

Odnos pružanja usluga zdravstvene zaštite i drugih prava

Odnos financiranja zdravstvenog sustava

Sustav nacionalnog zdravstva: ◦ univerzalni sustav proračunskog (poreznog)

financiranja u okviru općeg socijalnog sustava:

Ujedinjeno Kraljevstvo;

Skandinavski podsustav;

Sredozemni (mediteranski) kao mješoviti sustav;

Sustav (socijalnog) zdravstvenog osiguranja: ◦ sustav financiranja socijalnim doprinosima;

Liberalno-tržišni sustav: ◦ sustav privatnog zdravstvenog osiguranja



Ustav

Pravo EU

Međunarodni ugovori

Zakoni (30)

Podzakonski akti (80)



Važne za oblikovanje zdravstvenog sustava

Republika Hrvatska je socijalna država ◦ (čl. 1. st. 1.)

Zaposlenima i članovima njihovih obitelji jamči se pravo na socijalnu sigurnost i socijalno osiguranje uređeno zakonom i kolektivnim ugovorom ◦ (čl. 57.)

Svakome se jamči pravo na zdravstvenu zaštitu u skladu sa zakonom ◦ (čl. 59.)



U Europskoj uniji uređenje zdravstvenog sustava, u organizacijskom i financijskom smislu, stvar je svake države članice ◦ Međutim, EU regulativa važna je pri ostvarenju slobode

kretanja: Osoba (pacijenata i medicinskog osoblja); Roba (lijekovi i medicinska oprema/tehnologija); Usluga (zdravstvene zaštita i medicinska skrb); Kapitala

U tom smislu u EU za slobodu kretanja osoba posebno značenje imaju: ◦ EU uredbe o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti ◦ direktiva koja uređuje mogućnosti korištenja

zdravstvenih usluga u drugim zemljama članicama



Konvencija 102 MOR-a: ◦ II. dio – zdravstvena zaštita; ◦ III. dio – davanje za bolest; ◦ VI. dio – davanje za ozljedu na radu; ◦ VIII. dio – davanje za majčinstvo

Konvencija 121 MOR-a: ◦ Davanja za slučaj nesreće na radu i profesionalne bolesti

Konvencija 118 MOR-a: ◦ Jednakost postupanja prema strancima u pogledu davanja iz Konvencije

102 MOR-a

Konvencija 130 MOR-a: ◦ Zdravstvena zaštita i davanje za bolest

Konvencija 157 MOR-a: ◦ Ostvarivanje prava u slučaju statusa u više država

Konvencija 183 MOR-a: ◦ Davanje za majčinstvo

Europska socijalna povelja

Europski zakonik socijalne sigurnosti



Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju Zakon o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju Zakon o zdravstvenoj zaštiti Zakon o zaštiti prava pacjenata Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju i

zdravstvenoj zaštiti stranaca u RH Zakon o doprinosima Zakon o osiguranju Zakoni o komorama koje djeluju u području

zdravstva (oko 30 zakona se odnosi na zdrav. os.)

Osamdesetak podzakonskih akata koje donosi ministar i upravna vijeća nositelja osiguranja





Osiguranje kojim se pokrivaju zdravstveni rizici (kombinacija elementa osiguranja i elementa zdravstvene zaštite)

Osiguranje (osiguravateljno načelo) osiguravanje buduće, moguće, dopuštene, neizvjesne, no

predvidive potrebe, neovisne od volje osigurane osobe;

(Socijalni) rizik + doprinos/premija ⇒ osigurano (socijalno) pravo

Zdravstveno: ◦ Zdravstveni rizik

troškovi liječenja i gubitak zarade zbog bolesti ili ozljede;

◦ Zdravstveno pravo zdravstvena usluga, naknada troška liječenja ili naknada

izgubljenog dohotka



Elementi socijalnog zdravstvenog osiguranja: ◦ Subjekti (akteri);

◦ Socijalni rizici (osigurani socijalni slučajevi);

◦ Socijalna prava;

◦ Pravni odnosi

Financiranje socijalnog osiguranja: ◦ Doprinosi;

◦ Dohodovno-neovisni prihodi;

◦ Porezno (proračunsko) financiranje;

◦ Dodatni izvori



Slabosti socijalnog zdravstvenog osig.:

◦ Utječe na troškove rada;

◦ Doprinosna evazija;

◦ Isključenost;

◦ Ovisnost o radnim odnosima (ili nekom drugom profesionalnom statusu)



Utječe na odrednice zdravstvenog sustava: ◦ Prava;

◦ Razina pokrića prava;

◦ Osobe;

◦ Zadovoljstvo

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje (oblici): ◦ Dopunsko (prava i razine pokrića prava);

◦ Dodatno (prava i zadovoljstvo);

◦ Nadomjesno (osobe);

◦ Privatno kao dobrovoljno zdravstveno osiguranje u okviru sustava nacionalnog zdravstva





Obuhvat: ◦ osigurava socijalnu sigurnost radno aktivnog stanovništva

(oko 1,5 milijuna stanovnika) i ◦ zdravstvenu zaštitu gotovo cjelokupnog stanovništva (oko

4,3 milijuna stanovnika)

Osigurani rizici: ◦ troškovi zdravstvene zaštite i ◦ gubitak zarade zbog bolesti ili ozljede

Uzroci osiguranih rizika: ◦ Bolest i ozljeda (osnovno obvezno zdravstveno osiguranje); ◦ Profesionalna bolest i ozljeda na radu (specijalizirano

zdravstveno osiguranje zaštite zdravlja na radu)





?



Nositelj – obvezno zdravstveno osiguranje provodi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO)

Prava osigurana na načelima: ◦ Uzajamnosti;

◦ Solidarnosti;

◦ Jednakosti



Prema jednoj od osnova osiguranja obvezno se osiguravaju sve osobe s prebivalištem u RH i stranci s odobrenim stalnim boravištem u RH, ako propisima EU ili međunarodnim ugovorom nije drugačije određeno

Ostali stranci (na privremenom boravku i članovi obitelji) osiguravaju se prema posebnom propisu, ali opet po pravilima ZOZO-a

Osigurane osobe – osobe kojima se osiguravaju prava i obveze koje proizlaze iz obveznog zdravstvenog osiguranja: ◦ Osiguranici (lista utvrđena čl. 7. i 8. ZOZO); ◦ Članovi obitelji osiguranika (čl. 9. do 12. ZOZO); ◦ Druge osigurane osobe (čl. 13. do 16. ZOZO – neosigurani članovi

obitelji osoba na radu u inozemstvu, korisnici socijalne skrbi, osobe osigurane za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti u određenim okolnostima).



Socijalni rizici: ◦ troškovi liječenja i ◦ gubitak zarade uzrokovan bolešću ili ozljedom

Uzroci koji dovode do osiguranih rizika: ◦ Bolest ◦ Profesionalno i neprofesionalno uzrokovani ◦ Ozljeda

Materinstvo (?) ◦ izdvojeno u demograntski sustav (Zakon o rodiljnim i

roditeljskim potporama)



Ozljeda na radu ◦ ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim

mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem, ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnost koja je osnova osiguranja, ozljeda nastala na putu na posao i s posla, (…);

Profesionalna bolest ◦ bolest izazvana dužim neposrednim utjecajem procesa

rada i uvjeta rada na određenim poslovima (utvrđena lista profesionalnih bolesti i poslova na kojima se javljaju)



Osigurana prava obveznog zdravstvenog osiguranja – socijalna prava: ◦ Pravo na zdravstvenu zaštitu; ◦ Pravo na novčane naknade

U okviru prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti i: ◦ Mjere specifične zdravstvene zaštite radnika koje

uključuju i dijagnostičke postupke u slučaju sumnje na profesionalnu bolest;

◦ Prava za slučaj priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti: Pravo na zdravstvenu zaštitu; Pravo na novčane naknade



Viša razina prava

Sastavnice prava na zdravstvenu zaštitu: ◦ Primarna zdravstvena zaštita; ◦ Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita; ◦ Bolnička zdravstvena zaštita; ◦ Pravo na korištenje lijekova utvrđenih osnovnom i dopunskom

listom lijekova HZZO; ◦ Pravo na dentalno-protetsku pomoć i dentalno-protetske

nadomjestke; ◦ Pravo na ortopedska i druga pomagala; ◦ Pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu

Zdravstvena zaštita ostvaruje se u skladu s planom i programom mjera koje donosi ministar (u skladu s financijskim sredstvima i kapacitetima). Standarde i normative utvrđuje Upravno vijeće HZMO-a uz suglasnost ministra.

Veza s organizacijom zdravstvene zaštite



Zakonom propisane različite razine pokrivanja troškova zdravstvenih usluga ◦ U cijelosti na teret HZZO-a (100%)

◦ Na teret HZZO-a uz sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite (80%:20%)

◦ Obveza sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite (0,30% proračunske osnovice)



Cjelokupna zdravstvena zaštita djece do navršene 18. godine života;

Preventivna i specifična zdravstvena zaštita školske djece i studenata;

Zdravstvena zaštita žena u svezi s praćenjem trudnoće i poroda i medicinski potpomognutom oplodnjom;

Preventivna zdravstvena zaštita starijih osoba i osoba s invaliditetom;

Preventivna i kurativna zdravstvena zaštita u svezi s HIV infekcijama i ostalim zaraznim bolestima za koje je zakonom određeno provođenje mjera za sprečavanje njihova širenja;

Obvezno cijepljenje, imunoprofilaksa i kemoprofilaksa;

Liječenje kroničnih psihijatrijskih bolesnika;

Liječenje zloćudnih bolesti;

Ozljede na radu i profesionalne bolesti (…)

Lijekovi s osnovne liste propisani na recept (…)



Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita, uključujući dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije

◦ ⇒ osigurana osoba min. 0,75% proračunske osnovice (HRK 25,00);

Specijalistička dijagnostika koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite

◦ ⇒osigurana osoba min. 1,50% proračunske osnovice (HRK 50,00);

Ortopedska i druga pomagala utvrđena osnovnom listom

◦ ⇒osigurana osoba min. 1,50% proračunske osnovice (HRK 50,00);

◦ itd. (…)

Participacija je prihod ugovornog subjekta



Zdravstvenu zaštitu pružena kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite: ◦ obiteljske (opće) medicine,

ginekologije i

dentalne medicine;

Izdavanje lijeka po receptu

Prihodi od te participacije prihodi su HZZO-a

Od plaćanja participacije oslobođena su djeca do 18. godine života, djeca koja su nakon toga postala trajno nesposobna za samostalni život i rad te primatelji socijalne pomoći



Najviši iznos sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite: ◦ Po jednom ispostavljenom računu za izvršenu

zdravstvenu zaštitu ⇒ najviše 60,13% proračunske osnovice (HRK 2.000,00)

Sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite moguće je: ◦ neposredno ili

◦ putem dopunskog zdravstvenog osiguranja



Osnovna lista lijekova: ◦ Medikoekonomski najsvrsishodniji lijekovi za liječenje svih

bolesti – referentna cijena lijekova, koju HZZO plaća iz obveznoga zdravstvenog osiguranja na razini najniže cijene koja jamči opskrbu osiguranih osoba, utvrđuje se u postupku javnog nadmetanja prema posebnim propisima

Dopunska lista lijekova: ◦ Sadrži lijekove s višom razinom cijene u odnosu na cijene iz

osnovne liste lijekova pri čemu HZZO osigurava pokriće troškova u visini cijene ekvivalentnog lijeka s osnovne liste lijekova. Mora sadržavati i podatke o participaciji osigurane osobe.

Lijekove koji nisu na listama ili osobe ne udovoljavaju uvjetima za njihovo propisivanje ◦ mogu se ostvariti na temelju odobrenja povjerenstva za

lijekove



Različita pravila ovisno o tome radi li se o zemljama članicama EU ili trećim zemljama

U zemljama članicama EU razlikuje se: ◦ Neplanirana i neodgodiva zdravstvena zaštita za vrijeme

privremenog boravka u inozemstvu ◦ Planirana zdravstvena zaštita – troškovi se pokrivaju samo

ako je osigurana osoba ishodila prethodno odobrenje HZZO-a, a odnosi se na Bolničko liječenje koje traži smještaj preko noći, Korištenje visokospecijalizirane i skupe opreme, Rizične zahvate i Zdravstvene usluge upitne kvalitete. U ostalim slučajevima planirana zaštita se može ostvariti i bez

prethodnog odobrenja. ◦ Može se ostvariti pravo na naknadu troškova, osim troškova

prijevoza.



Osiguranici: ◦ Naknada plaće za vrijeme privremene nesposobnosti,

odnosno spriječenost za rad zbog korištenja zdravstvene zaštite/zbog nemogućnosti obavljanja poslova na temelju kojih se ostvaruju drugi primici od kojih se utvrđuju drugi dohoci sukladno propisima o doprinosima za obvezna osiguranja (pravo imaju samo osiguranici)

Osiguranici i osigurane osobe: ◦ Naknada troškova prijevoza u svezi s korištenjem

zdravstvene zaštite ◦ Naknadu za troškove smještaja jednom od roditelja ili

osobe koja se skrbi o djetetu za vrijeme bolničkog liječenja djeteta

Naknade su izuzete iz ovrhe



Bolovanje: ◦ odsutnost s rada zbog bolesti ili ozljede, odnosno drugih

okolnosti radi kojih je osiguranik spriječen izvršavati svoju obvezu rada u skladu s ugovorom o radu, drugim ugovorom ili aktom

Pravo na “bolovanje”: ◦ Utvrđuje izabrani doktor medicine primarne zdravstvene

zaštite; ◦ Kontrolor ili liječničko povjerenstvo HZZO-a; ◦ Nakon okončanja liječenje ili isteka 12 mj. mora se uputiti

HZMO-u radi utvrđivanje radne sposobnosti. Nakon 18 mj. naknada se smanjuje na 50% (uz neke izuzetke). U slučaju „drugog dohotka” naknada se isplaćuje najduže 6 mj.

◦ Ocjena – mogućnost prigovora – rješenje – upravni spor

Nema pravo osoba koja je sama prouzročila nesposobnost ili se ne pridržava uputa



Naknada plaće pripada osiguraniku ako je: ◦ Privremeno nesposoban za rad zbog bolesti ili ozljede

odnosno radi liječenja ili medicinskih ispitivanja smješten u zdravstvenu ustanovu;

◦ Privremeno nesposoban za rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvan radnog vremena osiguranika;

◦ Izoliran kao kliconoša ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini, odnosno privremeno nesposoban za rad zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osigurane osobe HZZO-a;

◦ Pratitelj osigurane osobe upućene na liječenje;

◦ Određen da njeguje člana uže obitelji;

◦ Privremeno nesposoban za rad zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem; (…)



Naknadu plaće isplaćuje: ◦ Poslodavac; ◦ Pravna osoba za profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba

s invaliditetom, odnosno poslodavac – za radnika-invalida rada; ◦ HZZO

Naknada plaće na teret: ◦ Poslodavca - za prvih 42 dana privremene nesposobnosti;

◦ Pravne osobe za profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom, odnosno poslodavca – za prvih 7 dana privremene nesposobnosti;

◦ HZZO – od 43., odnosno 8. dana; od 1. dana za trudnicu, osobu na rodiljnom dopustu, kliconošu, (…); ali isplaćuje poslodavac, a povrat isplaćene naknade od HZZO-a u roku

45 (30) dana od dana primitka zahtjeva

◦ Državnog proračuna (isplaćuje HZZO) uslijed rane , ozljede i bolesti koja je posljedica sudjelovanaj u

Domovinskom ratu



Plaće osiguraniku isplaćene u posljednjih 6 mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio osigurani slučaj;

Mjesečna osnovica osiguranja za obračun i uplatu doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje za posljednjih 6 mjeseci prije mjeseca u kojem je nastupio osigurani slučaj, umanjena za zakonom propisane obvezne doprinose, poreze i prireze;

Plaća isplaćena do dana nastanka osiguranog slučaja, odnosno plaća pripadajuća prema ugovoru o radu, drugom ugovoru ili aktu s tim da tako određena osnovica, kada se naknada isplaćuje na teret sredstava HZZO-a, ne može biti veća od najniže osnovice osiguranja koja služi za obračun doprinosa



Ne niža od 70% od osnovice za naknadu, s time da za puno radno vrijeme ne smije biti niža o 25% od proračunske osnovice (sada min.: 831,50 kuna). Najviši mjesečni iznos naknade plaće, za puno radno vrijeme, kada se ona isplaćuje na teret sredstava HZZO-a, je proračunska osnovica uvećana za 28%, (sada max. 4.257,28 kuna).

100% za “bolovanje” zbog rane, ozljede ili bolesti kao neposredne posljedice sudjelovanja u Domovinskom ratu; bolovanje zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem; bolovanje zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti; obvezni rodiljni dopust; (…)



Na teret sredstava HZZO-a naknadu plaće u propisanom iznosu može ostvariti samo osiguranik koji je prije nastupa osiguranog slučaja ostvario staž osiguranja u trajanju od 9 mj. neprekidno ili 12 mjeseci s prekidima tijekom prethodne dvije godine

Osiguranik koji nema potreban prethodni staž ostvaruje za puno radno vrijeme naknadu u visini od 25% od proračunske osnovice (sada 831,50 kuna).

Prethodni staž osiguranja ne traži se u slučaju ozljede na radu ili profesionalne bolesti.

Po prestanku osiguranja naknada se isplaćuje još 30 dana (uz neke izuzetke).



Osigurana osoba u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na naknadu troškova prijevoza ako je radi korištenja zdravstvene zaštite upućena izvan mjesta prebivališta, odnosno boravka

Više od 50 kilometara od mjesta njezina prebivališta, odnosno boravka jer potrebnu zdravstvenu zaštitu nije moguće ostvariti bliže

Pravo na naknadu troškova prijevoza može imati i jedna osoba određena za pratitelja osigurane osobe



U slučaju smrti osiguranika ◦ samo ako je smrt osiguranika, odnosno osigurane

osobe neposredna posljedica priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti



Doprinosi: ◦ Za obvezno zdravstveno osiguranje; ◦ Za zdravstveno osiguranje zaštite zdravlja na radu; ◦ Za nezaposlene osobe; ◦ Za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu – izvan EGP; ◦ Drugih obveznika utvrđenih posebnim propisima;

Drugi prihodi: ◦ Iz Državnog proračuna; ◦ Od sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite (10 kn po

receptu ili pregledu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti); ◦ Od dividendi, kamata i drugih prihoda; ◦ Od posebnog poreza na duhanske prerađevine (32%

prihoda od tog poreza) i obveznog osiguranja od automobilske odgovornosti (predujam u visini 4% od naplaćene funkcionalne premije osiguranja)



Doprinos za zdravstveno osiguranje ⇒ stopa 15%

Doprinosi za ZO za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti: ◦ Doprinos za zaštitu zdravlja na radu – stopa 0,5%; ◦ Posebni doprinos za zaštitu zdravlja na radu za osobe osigurane u

određenim okolnostima – stopa 0,5%

Za osiguranike poljoprivrednike ⇒ stopa 7,5%,

Za svećenike i druge vjerske službenike vjerskih zajednica ⇒stopa 8,5%

Za umirovljenike (ovisno o visini mirovine) ◦ čiji je mjesečni iznos mirovine do iznosa prosječne neto plaće uključujući i

iznos prosječne neto plaće (za 2016. godinu 5.693,00 kn) ⇒ stopa 1% (na teret državnog proračuna);

◦ čiji je mjesečni iznos mirovine viši od iznosa prosječne neto plaće ⇒ stopa 3% (samo na iznos iznad prosječne mjesečne neto plaće, a na teret

osiguranika - umirovljenika)

Za osiguranika po osnovi nezaposlene osobe ◦ ⇒stopa 5% (na teret Državnog proračuna)

Posebni doprinos za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu ◦ ⇒ stopa 10% (za treće zemlje, ne za EGP) ◦ ⇒ stopa 20% (za osiguranu osobu koja boravi na službenom putu, ali ne u EGP)



Troškovi zdravstvene zaštite (oko 20 mlrd.)

Naknade plaće za vrijeme privremene nesposobnosti -„bolovanja”- (oko 2,2 mlrd.)

Prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti

Naknade troškova prijevoza u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja

Provedba obveznog zdravstvenog osiguranja

Rad tijela upravljanja HZZO-a

Ostali izdaci



Poslovni fondovi za: ◦ Prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja;

◦ Prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti;

◦ Dopunsko zdravstveno osiguranje;

◦ Dodatno zdravstveno osiguranje;

Pričuva

Sanacija



Obavlja poslove obveznog zdravstvenog osiguranja: ◦ http://cdn.hzzo.hr/wp-

content/uploads/2016/04/Izvjesce_o_poslovanju_hzzo_za_2015_godinu.pdf

Javna ustanova

Pravna osoba s pravima, obvezama te odgovornošću utvrđenom zakonom i Statutom

Javne ovlasti i odgovornost u rješavanju o pravima i obvezama iz obveznoga zdravstvenog osiguranja

Sjedište u Zagrebu



http://cdn.hzzo.hr/wp-content/uploads/2016/04/Izvjesce_o_poslovanju_hzzo_za_2015_godinu.pdf












Ustrojstvo: ◦ Središnja ustrojstvena jedinica – Direkcija u

Zagrebu;

◦ Područne ustrojstvene jedinice – područni uredi

Tijela: ◦ Upravno vijeće (9 članova):

predstavnici osiguranih osoba, pružatelja usluga, GSV-a, ministarstva i radnika Zavoda);

◦ Ravnatelj, zamjenik i pomoćnici (imenuje ih Vlada)

◦ Voditelji područnog ureda

Nadzor ⇒ ministarstvo nadležno za zdravstvo



Poseban upravni postupak ◦ supsidijarna primjena ZUP-a

Utvrđivanje prava na osiguranje ◦ svojstvo osiguranika vezano je uz određeni status ◦ obveza prijave na osiguranje od strane obveznika

plaćanja doprinosa (u roku od 8 dana), status se može utvrditi i po službenoj dužnosti

◦ Zavod je ovlašten utvrđivati sve činjenice u svezi s time, čak može pokrenuti utvrđivanje ništetnosti fiktivnog ugovora o radu

◦ dokazivanje statusa iskaznicom zdravstvenog osiguranja (u EU – Europskom karticom zdravstvenog osiguranja)

◦ o odbijanju prijave donosi se rješenje



Utvrđivanje prava iz osiguranja ◦ prava se, u pravilu, ostvaruju bez donošenja posebnog

rješenja ◦ iznimno se rješenje donosi na zahtjev osigurane osobe ◦ dvostupanjsko rješavanje

I. stupanj – ustrojstvena jedinica regionalnog ureda prema mjestu prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe

II. stupanj – Direkcija Zavoda. ◦ U postupcima ostvarivanja prava sudjeluju liječnička

povjerenstva Zavoda koja provode stručno-medicinska vještačenja.

Nakon izvršnosti rješenja moguća je tužba upravnom sudu (upravni spor)

Rok zastare novčanih naknada je tri godine



Poslodavac, osoba koja organizira određenu djelatnost ili neka druga zakonom određena osoba dužna je u roku od 8 dana podnijeti prijavu ozljede na radu ili profesionalne bolesti

O priznavanju ozljede na radu i profesionalne bolesti odlučuje Zavod, u pravilu bez donošenja rješenja. Rješenje se donosi u slučaju nepriznavanja.

Zajamčeno je pravo slobodan izbor doktora medicine i doktora dentalne medicine primarne zdravstvene zaštite





Dopunsko zdravstveno osiguranje

Dodatno zdravstveno osiguranje

Privatno zdravstveno osiguranje

Dopunsko i dodatno zdravstveno osiguranje su neživotna osiguranja na koja se supsidijarno primjenjuje i Zakon o osiguranju ◦ Nositelji (osiguravatelji), ne i HZZO, moraju imati

dozvolu (licencu) prema tom zakonu

◦ Nalaze se pod nadzorom HANFE



Ugovorni odnos (ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju)

Dugoročno osiguranje – najmanje godinu dana

Ugovaratelj osiguranja: osiguranik, njegov poslodavac ili neka treća osoba koja se obvezala platiti premiju

Osiguranik: osoba koja ima status osigurane osobe prema Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju

Osiguravatelj: ◦ HZZO; ◦ Drugi osiguravatelji

Osigurani rizik: pokriće dijela troškova zdravstvene zaštite (participacije korisnika) iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ◦ dio troškova zdravstvenih usluga koje prema Zakonu mora platiti

osigurana osoba i ◦ pokriće razlike između cijene lijekova na osnovnoj i dopunskoj listi

56

Različita pravila o određivanju premija ovisno o tome tko je osiguravatelj (HZZO ili drugi osiguravatelj)

Ako je osiguravatelj HZZO-a premije se određuju s obzirom na: ◦ Opseg pokrića rizika iz ugovora o dopunskom

zdravstvenom osiguranju; ◦ Prihodovni cenzus osiguranika; ◦ Status osiguranika u obveznom zdravstvenom

osiguranju

Ako je osiguravatelj druga pravna osoba onda se premija određuje samo s obzirom na opseg pokrića iz ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju Pravni fakultet u Zagrebu


Do 30. 9.2013. premije HZZO-a bile su različite za umirovljenike (s obzirom na visinu mirovine), za radnike (ovisno o visini plaće) i članove obitelji

Bez izmjene Zakona od 1. listopada 2013. Zavod je donio novu odluku o cijeni dopunskog zdravstvenog osiguranja kojom je za sve osigurane osobe određene jedinstvena cijena od 70 kn mjesečno, odnosno 840 kuna godišnje

EU pravila o tržišnoj utakmici



Sredstva za premije dopunskog osiguranja koje provodi HZZO osiguravaju se u Državnom proračunu za osigurane osobe (oko milijun osoba): ◦ s invaliditetom koje imaju 100% oštećenja organizma, odnosno

osobe tjelesnog i mentalnim oštećenjem ili psihičkom bolešću zbog kojih ne mogu samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi sukladno propisima o socijalnoj skrbi;

◦ darivatelje dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja;

◦ dobrovoljne davatelje krvi s više od 35 davanja (muškarci), odnosno s više od 25 davanja (žene);

◦ redovite učenike i studente starije od 18 godina;

◦ čiji ukupan prihod u prethodnoj kalendarskoj godini, iskazan po članu obitelji, mjesečno nije veći od 45,59% proračunske osnovice, a što u ovom momentu iznosi 1.516,32 kn (prihodovni cenzus), a za osiguranike – samce, ako im prihodovni cenzus u prethodnoj kalendarskoj godini nije veći od 58,31% proračunske osnovice tj. 1.939.39 kn.



Trenutno se razmatra prijedlog da se u sklopu smanjenja gubitaka zdravstvenog sustava cijena police povisi na 89 kuna mjesečno, odnosno na 1.068 kn godišnje te da se ukupna participacija po jednom računu podigne s 2.000 na 3.000 kuna

HZZO sada ima oko 2,5 milijuna osiguranika dopunskog zdravstvenog osiguranja

Posljednjih godina zabilježen je brzi rast prihoda (2015. oko 1,2 mlrd kn) i još brži rast rashoda (2015 oko 1,25 mlrd kn) dopunskog zdravstvenog osiguranja. Prihodi od premija su oko 830 milijuna, a prihodi iz državnog proračuna oko 365 milijuna kn)

Upitan utjecaj tako uređenog sustava na financijsku stabilnost zdravstvenog sustava



Dugoročno osiguranje - najmanje godinu dana

Ugovorni odnos (ugovor o dodatnom zdravstvenom osiguranju). Mora sadržavati podatke o pružateljima zdravstvenih usluga. Pružatelji usluga moraju imati suglasnost ministra. Podozriv odnos prema privatnoj inicijativi.

Ugovaratelj osiguranja: osiguranik, njegov poslodavac ili treća osoba koja je uz suglasnost osiguranika sklopila ugovor i obvezala se platiti premiju

Osiguranik: ◦ osigurana osoba obveznog zdravstvenog osiguranja

Osiguravatelji: ◦ HZZO; ◦ Drugi privatni osiguravatelji



Osigurani rizik: ◦ Troškovi višeg standarda zdravstvene zaštite u odnosu na

standard zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (nezdravstveni nadstandard);

◦ Troškovi većeg opsega prava u odnosu na prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja

Premija se određuje s obzirom na: ◦ Opseg pokrića; ◦ Rizik kojem je osiguranik izložen uzimajući u obzir dob,

spol, bonus i malus, tablice smrtnosti i tablice bolesti te trajanje ugovora o osiguranju

Privatni osiguravatelji u pravilu kombiniraju policu dodatnog i dopunskog zdravstvenog osiguranja (tržišna utakmica). Ukupna naplaćenih premija oko 250 milijuna kn)



Ugovorni odnos

Trebalo je omogućiti zdravstveno osiguranje stranaca kojima je odobren boravak u RH, a nisu zdravstveno osigurani prema nekoj od osnova propisanih ZOZO-om, odnosno nisu zdravstveno osigurani u drugoj državi prema propisima EU ili međunarodnim ugovorima

Ugovaratelj osiguranja: ◦ osoba koja je uz suglasnost osiguranika sklopila ugovor i

obvezala se platiti premiju

Osiguranik: ◦ osoba koja ostvaruje pravo iz privatnog zdravstvenog

osiguranja

Osiguravatelji: ◦ Drugi osiguravatelji (ne HZZO)



Osigurani rizik: ◦ troškovi ugovorene zdravstvene zaštite

Premija se određuje s obzirom na: ◦ Opseg pokrića; ◦ Rizik kojem je osiguranik izložen uzimajući u obzir dob,

spol, bonus i malus, tablice smrtnosti i tablice bolesti te trajanje ugovora o osiguranju

Koliko je nama poznato privatno zdravstveno osiguranje u RH ne provodi niti jedan osiguravatelj

Nejasan odnos s osiguranjem koje prema Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zaštiti stranaca u RH provodi HZZO



Documents

Prof. dr. sc. Željko Potočnjak Doc. dr. sc. Viktor Gotovac · PDF fileVažne za oblikovanje zdravstvenog sustava ... bolesti – referentna cijena lijekova, koju HZZO plaća iz obveznoga