Profilaxis TBC

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  • TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN ATENCION PRIMARIA

    En la revisin de esta monografa, ha participado como consultor externo el Dr. D. Manuel Casal Romn, Catedrtico de Microbiologa. Facultad de Medicina de la Universidad. Crdoba.

  • INDICE I. INTRODUCCIN II. EPIDEMIOLOGA. SITUACION EN ANDALUCIA Vigilancia epidemiolgica III. ACTUACIONES EN ATENCIN PRIMARIA IV. PRUEBA DE LA TUBERCULINA -INTRADERMOREACCIN DE MANTOUX- Efecto "booster" V. PROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS Quimioprofilaxis con Isoniazida Indicaciones absolutas Indicaciones relativas Precauciones y riesgos Vacuna BCG VI. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Clasificacin previa de los casos Cumplimiento del tratamiento Tuberculosis inicial: Pautas de Tratamiento Alternativas al tratamiento estandar Pautas intermitentes Seguimiento del tratamiento Embarazo y lactancia Pacientes peditricos Pacientes con enfermedad heptica crnica Pacientes con insuficiencia renal Pacientes con hipersensibilidad VII. TUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH Tratamiento VIII. EFECTOS ADVERSOS, PRECAUCIONES E INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS IX. DISPONIBILIDAD DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS X. CONCLUSIONES XI. BIBLIOGRAFA

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    I. INTRODUCCIN La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que cursa con un perodo prolongado de latencia entre la fase de infeccin y la de enfermedad, afecta principalmente a los pulmones, aunque tambin puede afectar a otros rganos (1). El agente causal de la enfermedad es el Mycobacterium tuberculosis, bacilo aerobio estricto y parsito intracelular facultativo, que se ha adaptado al organismo humano de tal manera que el hombre -infectado o enfermo- constituye prcticamente su nico reservorio. Habitualmente se conoce como "complejo M. tuberculosis" a un grupo de microorganismos del gnero Micobacterium (M. bovis, M. africanum y M. microti) estrechamente relacionados con M. tuberculosis. El trmino tuberculosis, debera reservarse para designar la enfermedad causada por M. tuberculosis; las enfermedades causadas por el resto de los microorganismos del gnero deberan ser denominadas como micobacteriosis por cada agente concreto (1). La TB se transmite casi exclusivamente mediante aerosolizacin de las secreciones respiratorias contaminadas. Los determinantes ms importantes para el contagio son la proximidad del contacto y la infectividad de la fuente de infeccin. Los casos en los que se detecta el microorganismo directamente por tincin en el esputo son muy infecciosos, mientras que los que son positivos slo en el cultivo, lo son mucho menos (2,3). Antes de que la infeccin por VIH llegara a ser epidmica, se pensaba necesaria para la contagiosidad la presencia de cavidades; sin embargo, los pacientes infectados por el VIH con tuberculosis pulmonar pueden ser altamente contagiosos en ausencia de cavitacin, incluso aquellos en los que las pruebas radiolgicas de trax son normales (2). En cualquier caso, la TB es de baja contagiosidad comparada con otras enfermedades de transmisin area, como por ejemplo la parotiditis (1,2); se considera que los que conviven con pacientes con TB pulmonar, que presentan tos productiva durante semanas o meses antes del diagnstico, tienen -como media- menos de un 50% de probabilidades de estar infectados (1). Se estima que del 3% al 4% de los individuos infectados desarrollan tuberculosis activa durante el primer ao tras la conversin de tuberculina, y un total de un 5-15% lo harn ms tarde. El riesgo de progresin de la enfermedad es mayor en los individuos inmunodeprimidos, en la infancia, en el grupo de edad de 15 a 25 aos y en los ancianos. En el momento actual, el principal factor de riesgo es la infeccin por VIH, siendo probable que los individuos infectados por VIH y M. tuberculosis desarrollen una TB activa, salvo que se adopte una terapia profilctica o que sobrevenga una complicacin fatal (2). II. EPIDEMIOLOGA. SITUACION EN ANDALUCIA. La TB es una enfermedad conocida desde muy antiguo, en el siglo XIX sufri un incremento considerable, manifestndose de forma epidmica; en Europa, alcanz su nivel mximo entre 1780 y 1880 (4). En la actualidad, y en todo el mundo, representa la principal causa de muerte atribuible a un agente infeccioso nico. Se estima que sobre un tercio de la poblacin mundial est infectada (5), apareciendo unos 10 millones de casos nuevos cada ao (ms de la mitad contagiosos) con una prevalencia estimada de unos 30 millones de casos, que ocasionan unas 5000 muertes al da (6). En Espaa, al igual que en el entorno europeo, a pesar del avance producido en los niveles de salud, paralelamente se han incrementado las bolsas de pobreza, como resultado de la marginacin y de las condiciones socioeconmicas de las grandes urbes. La emigracin desde pases con tasas elevadas de TB, el hacinamiento en comunidades cerradas (prisiones, asilos); la presentacin de

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    nuevos factores de riesgo como el SIDA y el incremento del nmero de ancianos, han contribuido a mantener la tasa de TB en torno a 40 casos por 100.000 habitantes y ao (7). En Andaluca, actualmente se estima una tasa de 32 a 35 casos por 100.000 habitantes y ao, segn estudios de incidencia, aun sin concluir. Los datos sobre enfermedad tuberculosa, provenientes del registro oficial de TB de Andaluca, en los ltimos aos, dibujan cada vez de una manera ms fiel, la realidad de la endemia tuberculosa en nuestra comunidad autnoma (ver Grfica 1). A grandes rasgos, el perfil de la endemia (que se desprende de los datos del registro de 1996) no ha variado sustancialmente en los ltimos aos. El paciente tuberculoso responde a un perfil general de: varn de 25 a 35 aos, que presenta TB por primera vez, con localizacin pulmonar, que es diagnosticada en un servicio hospitalario; en la cuarta parte de los casos la TB est asociada a la infeccin por VIH y al uso de drogas por va parenteral (8). El nmero de mdicos que realizan declaracin de casos de TB va en aumento. Se ha mejorado el dispositivo de vigilancia epidemiolgica para recoger los casos, y los datos del registro oficial de TB (ver Grfica 2). Si se mantiene el aumento en las declaraciones, permitirn realizar un anlisis ms fiel de la realidad, que debe favorecer el descenso de la incidencia de TB en Andaluca. Simultneamente, los cambios introducidos en la hoja de declaracin (ver Grfica 3), permitirn conocer ms datos clnicos sobre cada caso, as como el resultado del tratamiento, aspecto importante que quedaba sin recoger en la versin anterior de dicha hoja de declaracin (8). Vigilancia epidemiolgica. Tras la publicacin de la Orden de 19 de diciembre de 1996 (BOJA n 4 de 9 de Enero de 1997) sobre desarrollo del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, tanto la TB como la meningitis tuberculosa, han quedado incluidas entre las enfermedades de declaracin obligatoria en la Comunidad Autnoma de Andaluca. La meningitis tuberculosa es adems, de declaracin urgente (9). Todo paciente con sospecha de TB respiratoria o meningitis tuberculosa, deber ser declarado, de forma individual en el impreso disponible al efecto (Grfica 3), para su notificacin al Servicio de Vigilancia Epidemiolgica de la Direccin General de Salud Pblica y Participacin (9). Los circuitos de comunicacin establecidos para la declaracin son (9): 1. Atencin Primaria: Los mdicos generales y pediatras lo comunicarn al director de la Zona Bsica de Salud. Los mdicos de ejercicio privado, lo comunicarn al Coordinador de Epidemiologa y Programas de su correspondiente Distrito de Atencin Primaria. 2. Atencin Especializada: Los mdicos de los Hospitales y Centros Perifricos de Especialidades, presentarn la declaracin en la Unidad de Medicina Preventiva, que la Comunicar al Coordinador de Epidemiologa y Programas del correspondiente Distrito de Atencin Primaria. 3. Centros privados y otras instituciones: Establecern de mutuo acuerdo con la Delegacin Provincial de la Consejera de Salud respectiva el circuito ms adecuado a su caso.

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    Grfica 1. Tomada de 9

    Grfica 2. Tomada de 9

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    III. ACTUACIONES EN ATENCIN PRIMARIA. Para conseguir la prevencin y control de la TB se requiere el diagnstico precoz y un tratamiento adecuado y supervisado de todos los casos activos. Adems, deben investigarse los convivientes de los contactos, los sujetos de alto riesgo e instaurar un tratamiento preventivo adecuado en los infectados (4). La tabla 1 presenta los grupos considerados de alto riesgo de padecer tuberculosis.

    GRUPOS CON ALTO RIESGO DE PADECER TUBERCULOSIS

    Contactos cercanos (aquellos que comparten el mismo hogar u otros ambientes cerrados) de personas que se sospecha o conoce que padecen tuberculosis. Infectados por el VIH Convertores de tuberculina recientes (menos de 2 aos) Portadores de lesiones fibrticas pulmonares residuales Adictos a drogas inyectadas u otras: crack, cocaina, alcohol. Poblaciones marginales: inmigrantes, personas sin hogar, etc. Residentes y empleados de centros donde se congregan personas de alto riesgo: prisiones, instituciones de salud mental, albergues, etc. Inmigrantes recientes (menos de 5 aos) de regiones donde la tuberculosis es prevalente (Africa, Asia, Amrica Latina) Personas que presentan situaciones clnicas que aumentan el riesgo de tuberculosis activa, tales como: . diabetes mellitus insulino dependiente o con mal control metablico . silicosis . peso corporal inferior en un 10% al ideal . insuficiencia renal crnica avanzada . tratamientos prolongados (a dosis altas) con corticoesteroides u otros inmunosupresores . gastrectoma, derivacin yeyunoileal . alteraciones hematolgicas (leucemia, linfoma) . lesiones malignas (cncer de cabeza o cuello) Profesionales sanitarios que estn en contacto con pacientes de alto riesgo

    Tabla 1. Modificada de 14 El dispositivo asistencial de atencin primar