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Nolan, Norton Italia P.A. Trento Regione Umbria Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN Misura dell’Appropriatezza 1.2 Analisi appropriatezza organizzativa “Proposta metodologia per la modifica DPCM LEA elenco DRG”

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Nolan, Norton Italia

P.A. Trento

Regione Umbria

Ministero della Salute

Progetto Mattoni SSN

Misura dell’Appropriatezza

1.2 Analisi appropriatezza organizzativa

“Proposta metodologia per la modifica DPCM LEA

elenco DRG”

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RIFERIMENTI Redatto da: Gruppo di Lavoro Ristretto Società: Verificato da: Ing. Di Loreto Società: Regione Umbria Approvato da: Data

Cabina di Regia 25.10.06

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Progetto Mattoni “MISURA DELL’APPROPRIATEZZA”

1.11.11.11.1 IDENTIFICAZIONE DI DRG IDENTIFICAZIONE DI DRG IDENTIFICAZIONE DI DRG IDENTIFICAZIONE DI DRG

AD ELEVATO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZAAD ELEVATO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZAAD ELEVATO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZAAD ELEVATO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA

A cura di: Tommaso Langiano - Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

La linea di attività del Progetto “Misura dell’appropriatezza”, “Identificazione di DRG ad elevato rischio di inappropriatezza”, è stata finalizzata allo sviluppo, sperimentazione e validazione di una metodologia, statisticamente robusta e riproducibile, per la stima del livello di rischio di inappropriatezza organizzativa associato ai singoli DRG. Tale metodo può essere usato, tanto a livello nazionale quanto a livello regionale, per l’identificazione dei DRG caratterizzati, negli specifici contesti in cui venga applicato, da più elevati livelli di rischio di inappropriatezza.

La definizione di “DRG ad elevato rischio di inappropriatezza” che è stata adottata nell’analisi è: “DRG che presentano un valore “anomalo” (rispetto al corrispondente valore nazionale) della percentuale di ricoveri effettuati in regime diurno oppure (e/o) in regime ordinario con degenza inferiore a 2 giorni “.

Il metodo proposto consente di individuare DRG da affiancare a livello nazionale alla lista dei 43 DRG previsti dal Dpcm 29/11/2001, andando a creare una nuova lista nazionale di DRG potenzialmente inappropriati dal punto di vista organizzativo.

Il metodo è applicabile anche a livello regionale, ogni regione infatti può applicare tale metodologia statistica per sviluppare una specifica lista di DRG, utilizzando i dati riferiti alla propria casistica, che evidenzierà ulteriori DRG non compresi nella Lista nazionale, che nello specifico contesto regionale si collocano fra quelli potenzialmente inappropriati.

I DRG che compaiono nella lista nazionale ma non in quella regionale di norma indicano in anticipo alle Regioni delle aree suscettibili di monitoraggio, rispetto alle quali il contesto regionale è ancora “in ritardo” per evidenziarle.

Fanno eccezione quei DRG per i quali la programmazione regionale ha fatto delle scelte esplicite (per esempio DRG per i quali si è stabilito il superamento del trattamento in regime di ricovero e lo spostamento in regime ambulatoriale), che evidentemente saranno monitorati attraverso flussi e indicatori coerenti con le scelte adottate.

E’ opportuno che la lista di DRG evidenziata attraverso lo strumento statistico venga sottoposta alla valutazione di un panel di clinici prima della definitiva approvazione.

Il progetto ritiene che questo tipo di attività debba essere promossa dalle istituzioni centrali e regionali, per dare al processo una validazione istituzionale.

L’allegato 1 riporta il metodo statistico utilizzato.

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Ministero della Salute: Progetto MattoniMinistero della Salute: Progetto MattoniMinistero della Salute: Progetto MattoniMinistero della Salute: Progetto Mattoni

PROGETTO “MISURA DELL’APPROPRIATEZZA”PROGETTO “MISURA DELL’APPROPRIATEZZA”PROGETTO “MISURA DELL’APPROPRIATEZZA”PROGETTO “MISURA DELL’APPROPRIATEZZA”

REPORT della LINEA di ATTIVITA’ 1.2.1.1.:REPORT della LINEA di ATTIVITA’ 1.2.1.1.:REPORT della LINEA di ATTIVITA’ 1.2.1.1.:REPORT della LINEA di ATTIVITA’ 1.2.1.1.:

ANALISI DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVAANALISI DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVAANALISI DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVAANALISI DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

1.1.11.1.11.1.11.1.1 MANUTENZIONE E AGGIORNAMEMANUTENZIONE E AGGIORNAMEMANUTENZIONE E AGGIORNAMEMANUTENZIONE E AGGIORNAMENTO NTO NTO NTO

1.1.21.1.21.1.21.1.2 DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA

1.1.31.1.31.1.31.1.3 DEI RICOVERI ORDINARIDEI RICOVERI ORDINARIDEI RICOVERI ORDINARIDEI RICOVERI ORDINARI

1.21.21.21.2 IDENTIFICAZIONE DI DRG IDENTIFICAZIONE DI DRG IDENTIFICAZIONE DI DRG IDENTIFICAZIONE DI DRG AD ELEVATO RISCHIO DI AD ELEVATO RISCHIO DI AD ELEVATO RISCHIO DI AD ELEVATO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZAINAPPROPRIATEZZAINAPPROPRIATEZZAINAPPROPRIATEZZA

OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’

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1.2.1.1 Premessa L’Accordo Stato Regioni dell’11 Luglio 2002 stabilisce che “una prestazione deve essere erogata rispettando le condizioni cliniche per le quali si è dimostrata efficace [appropriatezza specifica], nel momento giusto e secondo il regime organizzativo più adeguato [appropriatezza generica]”

Gli interventi erogati per la diagnosi e il trattamento di una determinata condizione clinica sono quindi da considerare appropriati solo qualora siano forniti al “paziente giusto, nel momento giusto, nel livello assistenziale adeguato e dal professionista giusto”: il Servizio sanitario nazionale massimizza in tal modo la probabilità di ottenere gli effetti desiderati e di ridurre gli sprechi, facendo in modo che i benefici attesi in termini di salute - benessere (aspettativa di vita, riduzione del dolore, riduzione di uno stato ansioso, migliorata capacità funzionale, prevenzione di eventi vascolari, ecc) eccedano, con un margine di probabilità sufficientemente ampio, le conseguenze negative dell’intervento stesso (mortalità, morbosità, ansia da anticipazione diagnostica, dolore o discomfort, perdita di giornate lavorative).

L’appropriatezza quindi riguarda, da una parte, la valutazione delle circostanze nelle quali un intervento di dimostrata efficacia viene applicato nella pratica corrente; questa specifica dimensione dell’appropriatezza, viene solitamente definita come appropriatezza clinica.

Ad essa si affianca la dimensione dell’appropriatezza organizzativa, che concerne, in primo luogo, il contesto nel quale sono erogati gli interventi e, in secondo luogo, il riferimento al criterio dell’efficienza produttiva, intesa come minimizzazione dei costi per unità prodotta.

Gli obiettivi prioritari del progetto “Misure dell’appropriatezza” sono rivolti a: “arricchire e perfezionare gli strumenti già disponibili per la valutazione ed il miglioramento della appropriatezza relativa al livello essenziale di assistenza ospedaliera; identificare e proporre strumenti per la valutazione ed il miglioramento dell’appropriatezza relativa agli altri livelli essenziali di assistenza; favorire l’integrazione, a livello concettuale e poi anche operativo, fra la dimensione organizzativa e la dimensione clinica dell’appropriatezza.”

Oggetto specifico della linea di attività 1.2. è la Analisi della appropriatezza organizzativa, con riferimento all’attività di assistenza ospedaliera.

In questo ambito, particolarmente utili in termini pratici sono i metodi di misura dell’appropriatezza organizzativa sviluppati a partire dalle

indicazioni del DPCM 29/11/01 “Definizione dei LEA”, che contemplava l’individuazione di soglie regionali di ammissibilità per 43 DRG a elevato rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario: la determinazione di tali soglie da parte delle singole Regioni ha infatti contribuito alla conversione di quote significative di casistica dal ricovero ordinario al ricovero diurno.

Nell’ambito delle attività previste per lo svolgimento della Linea di attività 1.2., e più in particolare della sezione dedicata alla “Manutenzione e aggiornamento del sistema di valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ordinari”, la linea di attività 1.2.1.1. si è dedicata, come previsto nel documento programmatico del mattone “Misura

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dell’appropriatezza”, ad “analizzare la base dati nazionale SDO al fine di identificare ulteriori DRG per i quali sia applicabile questo stesso meccanismo di incentivazione del ricorso al ricovero diurno.”

1.2.2 Di seguito si illustrano la metodologia sviluppata e adottata per il perseguimento dell’obiettivo sopra indicato, di definire una lista di DRG potenzialmente “inappropriati”, ossia che includono pazienti il cui trattamento in regime di ricovero ordinario sarebbe meno appropriato rispetto al regime di ricovero diurno, e i risultati raggiunti.

Più in particolare, la definizione di “DRG ad elevato rischio di iDRG ad elevato rischio di iDRG ad elevato rischio di iDRG ad elevato rischio di inappropriatezzanappropriatezzanappropriatezzanappropriatezza” che è stata

adottata nell’analisi è: “quei DRG che presentano un valore “anomalo” (rispetto al corrispondente valore nazionale) della percentuale di ricoveri effettuati in regime diurno oppure (e/o) in regime

ordinario con degenza inferiore a 2 giorni “.

1.2.2.1 Dati: fonti, criteri di stratificazione e di esclusione Le analisi effettuate hanno riguardato l’universo dei ricoveri ospedalieri totali nel territorio italiano negli anni 2002 e 2003. Le base dati utilizzate sono quindi quelle provenienti dal flusso informativo SIS relativo alla Scheda di dimissione ospedaliera (Sdo), rese disponibili dalla Direzione di Programmazione sanitaria e qualità del Ministero della salute. I dati forniti dal Ministero riportano la classificazione degli episodi di ricovero secondo la 10° revisione del sistema di classificazione Diagnosis Related Groups (DRG); al fine di condurre le analisi anche sui dati nazionali classificati secondo la 19° revisione dei DRG, adottata a livello nazionale a partire dal 1° gennaio 2006, la Regione Umbria capofila del Progetto ha inoltre fornito gli archivi SDO nazionali classificati in DRG 19°.

Le elaborazioni sono state quindi effettuate sui dati Sdo nazionali, relativi agli anni 2002 e 2003, classificati sia in DRG 10° revisione, sia in DRG 19° revisione.

Per tenere conto dell’eventuale presenza di fattori esterni all’analisi che potessero in qualche modo influenzarne i risultati, si è deciso di stratificare gli episodi di ricovero analizzati.

I criteri di stratificazione utilizzati sono stati i seguenti:

� fasce di età (0|-6, 6|-18, 18|-64, 65 ed oltre);

� tipologia del DRG (M, C, N, altro);

Sono stati esclusi dall’analisi tutti i casi attribuiti a DRG per i quali è stato evidenziato un tasso di mortalità nel corso del ricovero superiore o uguale al 5%; questo valore individua l’85° percentile della distribuzione dei casi in funzione del tasso di mortalità intra-ospedaliera. L’esclusione dall’analisi di questi casi è spiegata dalla considerazione che una proporzione significativa di decessi intra-ospedalieri caratterizza un DRG in termini di severità significativa; in altri termini, i DRG che classificano casi sufficientemente severi da essere connotati da un significativo rischio di probabilità di morte intra-ospedaliera non possono essere considerati “ad elevato rischio di inappropriatezza”.

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Il modello statistico adottato, applicandolo alle basi dati sopra descritte, per la individuazione dei DRG “ad elevato rischio di inappropriatezza” è riportato nell’allegato 1.

1.2.2.2 Risultati Le elaborazioni applicative del modello statistico sono state eseguite sulla base dati dei ricoveri italiani degli anni 2002 e 2003, classificati in DRG 10° revisione e, per il 2003, anche in DRG 19° revisione, stratificati secondo i criteri indicati.

I risultati ottenuti sono riportati in tabella 1tabella 1tabella 1tabella 1, che illustra i principali indicatori per tutti i DRG, ordinati per livello di rischio di inappropriatezza (alto – medio – scarso – non valutabile), con riferimento all’anno 2002 e all’anno 2003, in entrambi i casi con riferimento alla 10° revisione DRG.

I DRG classificati nel livello di rischio elevato di inappropriatezza, con riferimento al 2003, sono 96 (82 nel 2002), di cui 20 (18 nel 2002) già inclusi tra i LEA (cfr. tabella 4).

In base alle osservazioni sulla concordanza dei risultati, si è pervenuti alla decisione di considerare “ad elevato rischio di inappropriatezza” solo gli 81 DRG che risultavano nella classe di rischio “Alto” in entrambi gli anni analizzati. Di questi 81 DRG, 18 sono già inclusi nei LEA (cfr. ultima colonna della tabella 1), mentre 8 sono DRG “oncologici”, cinque dei quali esaminati più avanti. Sono stati, inoltre, eliminati i DRG che presentavano peso relativo maggiore di 1,5.

Le tabelle 2 e 3tabelle 2 e 3tabelle 2 e 3tabelle 2 e 3 forniscono uno strumento utile all’analisi della concordanza tra i risultati ottenuti utilizzando il modello per l’analisi dei dati SDO Italia nei due anni, 2002 e 2003 e, per questo ultimo anno, per i dati classificati anche con la 19° revisione dei DRG.

Come evidenziato nella tabella 2tabella 2tabella 2tabella 2, il grado di concordanza del livello di rischio di inappropriatezza dei DRG, con riferimento ai dati classificati in DRG 10° revisione, tra il 2003 ed il 2002, è elevato: il valore del SMC (Simple Matching Coefficient) è pari a 0,87.

La tabella 3tabella 3tabella 3tabella 3 riporta, invece, l’esito del confronto tra i livelli di rischio di inappropriatezza attribuiti ai DRG 10° e 19° revisione ed evidenzia come anche in questo caso le discordanze siano lievi: il valore del SMC è pari a 0,89.

La tabella 4 tabella 4 tabella 4 tabella 4 riporta, infine, la distribuzione del peso relativo medio per livello di rischio ed evidenzia come il peso relativo medio ponderato dei DRG 10° revisione risulti coerente con i livelli di rischio (che, infatti, aumentano al decrescere del peso relativo del DRG), a conferma della rappresentatività del modello statistico adottato anche in termini “assistenziali”.

La lista finale dei DRG, riportata in tabella 5tabella 5tabella 5tabella 5 identifica 55 DRG caratterizzati dai più elevati livelli di rischio di inappropriatezza, di cui 27 DRG chirurgici e 28 medici.

Dei DRG individuati, 47 DRG hanno un peso relativo inferiore ad 1, mentre 8 DRG hanno un peso relativo compreso fra 1 e 1,5.

L’analisi ha, quindi, consentito la predisposizione di una metodologia che ha portato all’identificazione di 55 DRG che potrebbero essere affiancati ai 43 DRG individuati dal Dpcm 29/11/2001 per la verifica dell’appropriatezza dei ricoveri erogati in regime

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ordinario. Le singole Regioni potrebbero, inoltre, utilizzare la metodologia proposta per individuare una propria lista di DRG in base alla composizione della propria casistica e a considerazioni più generali di programmazione dell’attività.

In merito a quest’ultimo punto, si è provato a utilizzare la metodologia per verificare quali risultati portasse una sua applicazione sui dati regionali. La banca dati utilizzata è stata la medesima utilizzata per l’analisi a livello nazionale. Dall’esame dei valori stimati del rischio regionale (considerato come “globale”, vale a dire come differenza sostanziale del comportamento regionale da quello complessivo) sembra che ci sia corrispondenza tra il rischio regionale e il rischio nazionale. L’analisi a livello regionale, ha permesso di comprendere quale fossero i risultati a livello di singola Regione, riguardo i 55 DRG individuati dalla metodologia applicata a livello nazionale. La tabella 6 tabella 6 tabella 6 tabella 6 riporta i risultati dell’analisi e da essa si può appurare che 20 dei DRG individuati a livello nazionale sono ancora validi per almeno 15 Regioni, 31 sono validi per almeno 10 Regioni e 24 risultano validi per meno di 10 Regioni.

Analisi dei DRG “oncologici” ad elevato rischio di inappropriatezza

L’elenco dei DRG con livello alto di rischio di inappropriatezza include 5 DRG “oncologici”, rispetto ai quali appariva ipotizzabile una concentrazione del “rischio di inappropriatezza” solo relativamente ad alcune delle diagnosi principali incluse nei 5 DRG. Al fine di verificare tale ipotesi, è stata effettuata una analisi più approfondita dei dati relativi a tali DRG, a livello di singola diagnosi principale presente nell’archivio dei dimessi nazionali 2002.

In particolare, mentre dall’analisi della degenza media per diagnosi non emergono risultati significativi, l’analisi condotta sulla percentuale di pazienti ricoverati in regime diurno porta ad interessanti annotazioni. Il livello elevato di rischio di inappropriatezza parrebbe derivare, infatti, da un elevato ricorso al regime di ricovero diurno in corrispondenza di alcune diagnosi principali, registrato in corrispondenza di alcune regioni italiane.

Le tabelle 7a e 7b illustrano i risultati di questa analisi e riportano, rispettivamente, le diagnosi principali e le regioni che sembrano maggiormente influenzare la quota, per singolo DRG, di ricoveri “ad elevato rischio di inappropriatezza” (i.e., N. ricoveri diurni o ordinari di 0-1 giorno su N. ricoveri totali, ordinari e diurni). In particolare, la misura del contributo delle singole diagnosi principali, e delle singole regioni, nella attribuzione del livello di rischio appare nella colonna “leave one out”, che indica il valore della quota di ricoveri ad elevato rischio di inappropriatezza che si avrebbe, per il singolo DRG, se la diagnosi (tab. 7a) o la regione (tab. 7b) analizzata non fossero prese in considerazione: valori dell’indice che si discostano significativamente dal valore medio complessivo del DRG stanno ad indicare una notevole influenza della diagnosi/regione in questione. La distribuzione per regione in tab. 7b è proposta solo per le diagnosi selezionate in tab.7a.

Il basso livello di specificazione dei codici delle diagnosi principali selezionate, e la relativa concentrazione delle regioni principalmente “responsabili” dei loro utilizzi, hanno indotto ad eliminare completamente i 5 DRG oncologici in questione, più gli altri tre DRG oncologici individuati, dall’elenco dei DRG “ad elevato rischio di inappropriatezza” ulteriori rispetto ai 43 indicati dal DPCM sui Livelli Essenziali di assistenza.

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1.2.2.3 Conclusione I rapidi mutamenti delle pratiche organizzative e cliniche, anche in conseguenza dell’impatto prodotto dai sistemi di controllo esterno attuati dalle regioni, richiedono una sensibile flessibilità di tali sistemi di controllo, nonché il loro rapido adattamento. Per queste ragioni, la valutazione della appropriatezza organizzativa delle attività ospedaliere non può essere affidata alla identificazione di liste stabili ed uniformi di DRG.

In coerenza con queste considerazioni, la linea di attività 1.2.1.1. del Progetto “Misura dell’appropriatezza”, “Identificazione di DRG ad elevato rischio di inappropriatezza”, è stata finalizzata allo sviluppo, sperimentazione e validazione di una metodologia, statistica,ente robusta e riproducibile, per la stima del livello di rischio di inappropriatezza organizzativa associato ai singoli DRG. Tale metodo, qui descritto relativamente sia alla sua logica, sia alle modalità di utilizzo, può essere usato, tanto a livello nazionale, quanto a livello regionale, per l’identificazione dei DRG caratterizzati, negli specifici contesti in cui vanga applicato, da più elevati livelli di rischio di inappropriatezza.

Il metodo, infatti, ha consentito di individuare una lista di 55 DRG da affiancare alla lista dei 43 DRG previsti dal Dpcm 29/11/2001. Tuttavia, le marcate differenze tra i sistemi sanitari regionali rendono opportuno valutare l’appropriatezza in base al contesto di riferimento, come si evince dalla analisi condotta a livello di singole Regioni. Ogni Regione, pertanto, in base alle proprie esigenze gestionali, e in base ai dati riferiti alla propria casistica potrebbe utilizzare tale metodologia per sviluppare una propria lista di DRG, ad integrazione della lista di DRG identificati dal Dpcm 29/11/2001. La lista prevista da ciascuna Regione dovrebbe essere prodotta integrando con una valutazione di tipo clinico multidisciplinare, la cui realizzazione non era competenza del Mattone, le specifiche istanze in tema di programmazione della spesa ospedaliera, in previsione di tetti nelle prestazioni e promozione del trasferimento di quote di casistica meno complessa dal regime di ricovero ordinario verso altri setting assistenziali, più appropriati e meno onerosi.

Inoltre, tale metodologia viene incontro all’esigenza delle regioni di avere a disposizione approcci per la valutazione e l’incentivazione dell’appropriatezza dell’assistenza ospedaliera che siano semplici da utilizzare, adattabili al contesto regionale e preferibilmente basati su dati amministrativi di facile reperibilità e la cui raccolta risulti relativamente economica (informazioni contenute nelle Schede di dimissione ospedaliera).

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P.A. TrentoRegione Umbria Tabella 1. Risultati dell'applicazione della metodologia

Inserire tabella 1. Tabella 2. Distribuzione della concordanza della categoria di rischio tra 2003 e 2002 - DRG 10a revisione- dati SDO nazionali Tabella 3. Distribuzione della concordanza delle categorie di rischio tra DRG 10a e DRG 19a revisione - dati SDO nazionali 2003 Tabella 4. Distribuzione del peso medio tra le categorie di rischio -DRG 10a revisione - dati SDO nazionali 2003

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P.A. TrentoRegione Umbria Tabella 5. Elenco dei 55 DRG a rischio di inappropriatezza identificati dalla metodologia

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Tabella 6. Elenco dei 55 DRG a rischio di inappropriatezza identificati dalla metodologia e numero Regioni per le quali il DRG risultano inappropriati

DRG DESCRIZIONE TIPO PESO N° REGIONI

381ABORTO CON DILATAZIONE E RASCHIAMENTO, MEDIANTE ASPIRAZIONE O

ISTEROTC 0,4484 20

266TRAPIANTI DI PELLE E/O SBRIGL. ECCETTO PER ULCERE PELLE/CELLULITE

SENC 0,9425 19

074 ALTRE DIAGNOSI RELATIVE A ORECCHIO, NASO, BOCCA E GOLA, ETA` < 18 M 0,4465 18

333 ALTRE DIAGNOSI RELATIVE A RENE E VIE URINARIE, ETA` < 18 M 0,7126 18

342 CIRCONCISIONE ETA` > 17 C 0,5543 18

352 ALTRE DIAGNOSI RELATIVE ALL'APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE M 0,4861 18

396 ANOMALIE DEI GLOBULI ROSSI, ETA` < 18 M 0,4755 17

399 DISTURBI DEL SISTEMA RETICOLOENDOTELIALE E IMMUNITARIO SENZA CC M 0,9317 17

412 ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA CON ENDOSCOPIA M 0,4621 17

431 DISTURBI MENTALI DELL'INFANZIA M 0,6223 17

433ABUSO O DIPENDENZA DA ALCOOL/FARMACI; DIMESSO CONTRO IL PARERE

DEI SANITARIM 0,3064 17

466ASSISTENZA RIABILITAT. SENZA ANAMNESI DI NEOPL. MALIG. COME

DIAGNOSIM 0,4567 17

206MALATTIE DEL FEGATO ECCETTO NEOPLASIE MALIGNE,CIRROSI,EPATITE

ALCOLICM 0,8049 15

252 FRATTURE, DISTORSIONI, STIRAM. E LUSSAZ. AVAMBR., MANO, PIEDE, ETA'<1 M 0,2823 15

295 DIABETE ETA` < 36 M 0,6903 15

327 SEGNI E SINTOMI RELATIVI A RENE E VIE URINARIE, ETA` < 18 M 0,5594 15

349 IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA, SENZA CC M 0,751 15

360 INTERVENTI SU VAGINA, CERVICE E VULVA C 0,7553 15

369DISTURBI MESTRUALI E ALTRI DISTURBI DELL'APPARATO RIPRODUTTIVO

FEMMINM 0,4209 15

047 ALTRE MALATTIE DELL'OCCHIO, ETA` > 17 SENZA CC M 0,5848 15

169 INTERVENTI SULLA BOCCA, SENZA CC C 0,8953 14

329 STENOSI URETRALE, ETA` > 17 SENZA CC M 0,5364 14

343 CIRCONCISIONE ETA` < 18 C 0,367 14

465ASSISTENZA RIABILITAT. CON ANAMNESI DI NEOPL. MALIG. COME DIAGNOSI

SEM 0,2962 14

299 DIFETTI CONGENITI DEL METABOLISMO M 0,8837 14

404 LINFOMA E LEUCEMIA NON ACUTA SENZA CC M 1,2065 13

248 TENDINITE, MIOSITE E BORSITE M 0,6422 12

229INTERVENTI SU MANO O POLSO ECCETTO INTERVENTI MAGGIORI SULLE

ARTICOL.C 0,6011 11

384 ALTRE DIAGNOSI PREPARTO SENZA COMPLICAZIONI MEDICHE M 0,449 10

490 H.I.V. ASSOCIATO O NON AD ALTRE PATOLOGIE CORRELATE M 1,3147 10

411 ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA SENZA ENDOSCOPIA M 0,4994 10

061 MIRINGOTOMIA CON INSERZIONE DI TUBO, ETA` > 17 C 0,8135 9

251 FRATTURE, DISTORSIONI, STIRAM. E LUSSAZ. AVAMBR., MANO, PIEDE, ETA'>1 M 0,4174 8

339 INTERVENTI SUL TESTICOLO NON PER NEOPLASIE MALIGNE, ETA` > 17 C 0,6603 8

231ESCISSIONE LOCALE E RIMOZ. DI MEZZI DI FISSAGGIO INTRAMID. ECCETTO

ANC 0,9394 7

062 MIRINGOTOMIA CON INSERZIONE DI TUBO, ETA` < 18 C 0,5732 6

268CHIRURGIA PLASTICA DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO E DELLA

MAMMC 0,7721 6

317 RICOVERO PER DIALISI RENALE M 0,7479 6

363DILATAZIONE E RASCH., CONIZZAZIONE E IMPIANTO MATER. RADIOAT. PER

NEOPLC 0,9682 5

377DIAGNOSI RELATIVE A POSTPARTO E POSTABORTO CON INTERVENTO

CHIRURGICOC 0,8325 4

051 INTERVENTI SULLE GHIANDOLE SALIVARI ECCETTO SIALOADENECTOMIA C 0,9197 4

168 INTERVENTI SULLA BOCCA, CON CC C 1,3713 4

038 INTERVENTI PRIMARI SULL'IRIDE C 0,7791 3

228INTERVENTI MAGGIORI POLLICE O ARTICOLAZIONI O ALTRI INTERV. MANO

O POC 0,8749 3

345ALTRI INTERVENTI SULL'APPAR RIPRODUTTIVO MASCHILE ECCETTO PER

NEOPLASC 1,2304 3

362 OCCLUSIONE ENDOSCOPICA DELLE TUBE C 0,4245 3

394 ALTRI INTERVENTI SUGLI ORGANI EMOPOIETICI C 1,4311 3

461 INTERVENTO CON DIAGNOSI DI ALTRO CONTATTO CON I SERVIZI SANITARI C 1,0863 3

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P.A. TrentoRegione Umbria Tabella 7a. DRG ad alto rischio "sospetti": distribuzione per diagnosi primaria

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P.A. TrentoRegione Umbria Tabella 7b. DRG ad alto rischio "sospetti": distribuzione per diagnosi primaria selezionata e regione

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P.A. TrentoRegione Umbria

ALLEGATO 1

Metodologia: modello statistico Si illustra, di seguito, il modello statistico adottato, applicandolo alle basi dati sopra descritte, per la individuazione dei DRG “ad elevato rischio di inappropriatezza”.

Nel seguito, tramite l’indice i= 1,…,n j si indicherà l’ i -esimo episodio di ricovero classificato nel DRG j- esimo, j= 1,…,G. Per ciascun ricovero così identificato, si definisc e la variabile (aleatoria):

1 se 1 or regime diurno

0 altrimentiij

ij

LOSY

≤=

(1)

La corrispondente somma all’interno del DRG j , =

=∑ %01

jn

ij ji

Y n , indica

il numero di ricoveri con degenza inferiore od ugua le ad 1 giorno su un totale di ricoveri (in regime ordinari o o diurno) pari a n j . Dal punto di vista del calcolo delle probabilità, l a (1) identifica una variabile casuale di Bernoulli, ossi a il risultato di un esperimento casuale (la teorica est razione di un individuo del DRG j ) avente come possibile prodotto solo due eventi incompatibili ed esaustivi: la presenza di u n determinato evento (definito successo) oppure la sua assenza. Nel caso in studio, l’evento consiste nell’estrarre un dimesso classificato col DRG j che sia stato ricoverato in regime diurno o in regime ordinario con degenza inferiore a 2 gio rni. La somma identifica una variabile casuale binomiale , di indice n j (il numero totale dei dimessi del DRG j -esimo) e probabilità costante all’interno del DRG, πj, parametro incognito che deve essere stimato. Sembra a questo punto ovvio classificare come “ad e levato rischio di inappropriatezza” quei DRG con probabili tà “elevata”. Il problema è che bisogna, se si adotta questo appr occio, definire cosa si intende per elevata ed è chiaro ch e ogni decisione in tale senso obbliga ad un grado di sogg ettività non accettabile. Inoltre, è necessario tenere in consid erazione che la “propensione” all’evento più che all’inappropria tezza può essere dovuta a fattori di rischio, quali ad esempi o la tipologia del DRG e la fascia di età del paziente i n questione. Per tale motivo, si è deciso di definire per la pro babilità dell’evento per l’ i -esimo ricovero nel DRG j -esimo il seguente modello logistico (ossia un modello di regressione per quantità, come la probabilità, comprese tra 0 ed 1):

1 2log1

jj ij

j

tipo etaπ

α β βπ

= + + −

(2)

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P.A. TrentoRegione UmbriaE’ interessante notare che il modello logistico può anche essere letto come modello moltiplicativo di regressione pe r il rapporto di scommessa tra la presenza dell’evento in questio ne (probabilità πj ) e la sua assenza (probabilità 1- πj ):

( ) ( ) ( ) ( )1 2 1 2exp exp exp exp1

jj ij j ij

j

tipo eta tipo etaπ

α β β α β βπ

= + + = ∗ ∗ −

I parametri β descrivono quindi come varia la “forza” relativa dell’evento al variare della fascia di età del pazi ente e della tipologia del DRG; un segno negativo del parametro corrisponde ad un decremento della probabilità dell’evento, men tre un segno positivo corrisponde ad un incremento della stessa. Il termine α rappresenta, invece, la costante del modello, ossia una sorta di rischio “basale” dell’evento quando il valore dei f attori di rischio è zero. Piuttosto che utilizzare una interc etta comune a tutti i DRG, si suppone che i DRG possano essere di visi in K classi, ciascuna con una propria intercetta, ( )1,..., Kα α . Ciò vuol

dire che una volta tenuto conto dei fattori di risc hio, i DRG non sono uguali, ma piuttosto appartengono a K grup pi contraddistinti da un rischio basale non omogeneo. Un valore negativo dell’intercetta rende l’evento m eno probabile che in media (ossia exp( α)<1 nel modello moltiplicativo, con l’unità che rappresenta il valore di riferimento), mentre un corrispondente valore positivo rende più verosimile l’evento stesso (ossia exp( α)>1). A differenza dei metodi basati su soglie soggettive, è in questo caso possibile testa re la presenza di K gruppi diversi e stimare il valore K dei gruppi presenti, ossia è possibile sottoporre a verifica s tatistica l’ipotesi nulla:

0 0

1 1 0

:

:

H K K

H K K K

= = ≠

E’ quindi possibile valutare il numero di gruppi pi ù coerente rispetto ai dati osservati. In questo modo, le clas si di rischio non sono artificiosamente create da una procedura d i segmentazione della distribuzione empirica (del num ero di pazienti trattati in regime diurno o in regime ordi nario ma con degenza inferiore a 2 giorni), ma sono il risultato dell’applicazione di un modello statistico rigoroso i cui risultati possono essere verificati tramite le usua li procedure. Il metodo consiste nei seguenti passi: 1. si stima il modello (2) con una intercetta comune; 2. si stima lo stesso modello con due intercette; 3. si sottopone a verifica l’ipotesi nulla H0: K 0=1; 4. se l’ipotesi è rifiutata si continua, altrimenti la procedura si interrompe (se K=1 i DRG risultano omogenei) 5. si ripete il passo 3 con K 0=K+1; 6. … Nel caso in esame, i livelli di rischio stimati (ossia i gruppi di DRG omogenei per quanto riguarda il rischio “bas ale”) sono

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P.A. TrentoRegione Umbriatre, sia con riferimento all’anno 2002, sia con riferim ento all’anno 2003 (con entrambe le revisioni della clas sificazione DRG, 10° e 19°). E’ importante ricordare che un rischio unitario (os sia un valore exp( α)=1) indica un comportamento sostanzialmente equiva lente alla media dei DRG. I valori stimati del rischio, nelle elaborazioni es eguite nella seconda fase di analisi, sono i seguenti:

Gruppi 2002

Rischio 1 1

2 2

3 3

: -1.33, exp( ) 0.26

: 0.35, exp( ) 1.42

: 1.55, exp( ) 4.72

Scarso

Medio

Alto

α αα α

α α

= == =

= =

Gruppi 2003 (10° & 19° revisione DRG)

Rischio 1 1

2 2

3 3

: -1.25, exp( ) 0.29

: 0.37, exp( ) 1.45

: 1.59, exp( ) 4.90

Scarso

Medio

Alto

α αα α

α α

= == =

= =

La terza fase dell’analisi ha riguardato l’individu azione dei DRG a rischio di inappropriatezza a livello regionale. In questo caso, i valori stimati del rischio sono stati i seguenti: Gruppi 2002Gruppi 2002Gruppi 2002Gruppi 2002----2003 (re2003 (re2003 (re2003 (regioni)gioni)gioni)gioni)

Rischio

α αα α

α α

= == =

= =

1 1

2 2

3 3

: -1.63, exp( ) 0.20

: 0.50, exp( ) 1.64

: 2.11, exp( ) 8.22

Scarso

Medio

Alto

Gruppi 2003 (ITALIA)Gruppi 2003 (ITALIA)Gruppi 2003 (ITALIA)Gruppi 2003 (ITALIA)

Rischio 1 1

2 2

3 3

: -1.25, exp( ) 0.29

: 0.37, exp( ) 1.45

: 1.59, exp( ) 4.90

Scarso

Medio

Alto

α αα α

α α

= == =

= =

Come si evince dal confronto sopra riportato, esist e corrispondenza fra il rischio regionale ed il rischio nazionale.