PROGRAM NASIONAL SASARAN 4 PENYELENGARAAN …forlabinfeksi.or.id/wp-content/uploads/2018/01/4...resistensi antimikroba di RS (Panduan penggunaan Antibiotik profilaksis dan terapi)

Djoni Darmadjaja,dr.,SpB,MARS

• Pengurus Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

• Direktur RSUD Karawang (2005-2009)

• Direktur RS Proklamasi Karawang (2011-2012)

PROGRAM NASIONAL SASARAN 4

PENYELENGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1

I. KELOMPOK STANDAR

PELAYANAN BERFOKUS PADA

PASIEN

II. KELOMPOK STANDAR

MANAJEMEN RS

IV. PROGRAM NASIONAL

III. SASARAN KESELAMATAN

PASIEN

STANDAR

NASIONAL

AKREDITASI

RUMAH

SAKIT

ED 1

(PMKP,PPI,TKRS,

MFK, KKS, MIRM)

SKP

(7 BAB)

(6 BAB)

PONEK

HIV/AIDS

TB

PPRA

GERIATRI

V. INTEGRASI PENDIDIKAN

KESEHATAN DALAM

PELAYANAN

(ARK,HPK,AP,

PAP,PAB,PKPO

MKE)

IPKP

No STANDAR FOKUS AREA

1 PPRA.4 PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS

KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG

DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL

KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB

LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN

2 PPRA.4.1 ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK

KOMITE/TIM

BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA

LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA DIREKTUR

2 STANDAR 10 EP

PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

GAMBARAN UMUM

Resistensi terhadap antimikroba (resistensi antimikroba, dalam terminologi Inggris antimicrobial resistance,AMR) telah menjadi masalah kesehatan dunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan meningkatkan risiko biaya dan keselamatan pasien.

Yang dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidak mampuan antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif lagi.

Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan

antimikroba yang tidak bijak dan bertanggung jawab dan penyebaran mikroba

resisten dari pasien ke lingkungannya karena tidak dilaksanakannya praktik

pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik.

Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu

dikembangkan program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit

Pengendalian resistensi antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk

mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.

PENGGUNAAN AB YANG TIDAK BIJAK

PENGENDALIAN TINGKAT NASIONAL

Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik di

fasilitas pelayanan kesehatan maupun di komunitas di tingkat nasional

telah dibentuk Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba yang

selanjutnya disingkat KPRA oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu

telah ditetapkan program aksi nasional / national action plans on

antimicrobial resistance (NAP AMR) yang didukung oleh WHO.

Program pengendalian resistensi antimikroba (PPRA) merupakan upaya

pengendalian resistensi antimikroba secara terpadu dan paripurna di

fasilitas pelayanan kesehatan.

Report Working Group

Antimicrobial Use Human & Animal Health

National workshop on NAP development to combat AMR

30 May – 1 June 2016

Jakarta, Indonesia

IMPLEMENTASI

Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila

mendapat dukungan penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa

penetapan regulasi pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan

organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial

untuk mendukung pelaksanaan PPRA

Penggunaan antimikroba secara bijak ialah penggunaan antimikroba

yang sesuai dengan penyakit infeksi dan penyebabnya dengan rejimen

dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak

munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien.

Diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan penyebab infeksi dan kepekaan mikroba patogen terhadap antimikroba.

Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam penerapan dan pengendaliannya.

Pimpinan rumah sakit harus membentuk komite atau tim PRA sesuai peraturan perundang-undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik

PENGGUNAAN AB SECARA BIJAK DI RS

STANDAR 4 - PPRA Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.

Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang meliputi: Pengendalian resistensi antimikroba Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PPRA terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur: Staf Medis Staf Keperawatan Staf Instalasi Farmasi Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis Komite Farmasi dan Terapi Komite PPI

MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4

Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat pelatihan PPRA Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di

rumah sakit terdiri dari :

a). peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf,

pasien dan keluarga tentang masalah resistensi antimikroba

b). pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit

c). surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit

d). surveilans pola resistensi antimikroba

e). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi


Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi: a). kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian resistensi antimikroba b). surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan pelaksanaan pengendalian antibiotik) c). surveilans pola resistensi antimikroba d). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi


ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4

1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W)

3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana-prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien sesuai panduan. (D,O,W)

5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA . (D,W)

INSTRUMEN TELUSUR

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 20

Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor

1. Ada regulasi dan program tentang

pengendalian resistensi antimikroba

di rumah sakit sesuai peraturan

perundang-undangan. (R)

R

1) Regulasi tentang pengendalian

resistensi antimikroba di RS

(Panduan penggunaan Antibiotik

profilaksis dan terapi)

2) Program pengendalian resistensi

antimikroba RS

10

-

0

TL

-

TT

2. Ada bukti pimpinan rumah sakit

terlibat dalam menyusun program.

(D,W)

D

W

1) Bukti pelaksanaan rapat tentang

penyusunan program melibatkan

pimpinan RS 2) Bukti program PRA-RS yang sudah

disetujui/ditanda tangani Direktur

Direktur Kepala unit pelayanan

Kepala bidang/divisi

Komite/Tim PPRA

10

5

0

TL

TS

TT



3. Ada bukti dukungan anggaran

operasional, kesekretariatan, sarana-

prasarana untuk menunjang kegiatan

fungsi, dan tugas organisasi PPRA.

(D,O,W)

D

O

W

Bukti tersedianya anggaran

operasional PPRA

Lihat kantor sekretariat Komite/Tim

PPRA yang dilengkapi sarana kantor

dan ATK

Komite/Tim PPRA

10

5

0

TL

TS

TT

4. Ada bukti pelaksanaan

penggunaan antibiotik terapi dan

profilaksis pembedahan pada

seluruh proses asuhan pasien sesuai

panduan. (D,O,W

D

O

W

Bukti dalam rekam medis tentang

pelaksanaan penggunaan antibiotik

sebagai terapi & profilaksis pembedahan

pada seluruh proses asuhan pasien

Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat

di kamar operasi sesuai PPK

Lihat pemberian antibiotik terapi empiris

atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK

Dokter,

Perawat

Apoteker

Komite/tim PPRA

10

5 0

TL

TS TT



5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA

secara berkala kepada KPRA. (D,W)

D

W

Bukti laporan tentang PPRA RS secara

berkala minimal 1 (satu) tahun sekali

kepada KPRA Kemenkes

Direktur RS

Komite/tim PPRA

10

-

0

TL

TT

PMK no. 8 /2015 PELAPORAN KEGIATAN PPRA-RS

Mohon dikirim ke alamat email: [email protected]

FORMAT PELAPORAN 1

I. Pendahuluan: Informasi umum tentang RS (tipe, organisasi, jumlah tempat tidur, jumlah

tenaga kesehatan) Program kerja Komite/Tim PRA RS

II. Struktur organisasi RS yang menyantumkan posisi Komite atau Tim PRA RS

III. Daftar Dokumen yang telah tersedia, yang berhubungan dengan pelaksanaan PPRA di RS, meliputi: Kebijakan dan/atau Peraturan RS Prosedur operasional baku (POB)/standar prosedur operasional (SPO) PRA Pedoman penggunaan antibiotik (PPAB)

FORMAT PELAPORAN 2

IV. Pelayanan laboratorium mikrobiologi: • SDM, Sarana dan prasarana

• Jenis pemeriksaan mikrobiologi dan metode yang dilakukan sendiri

• Jenis pemeriksaan mikrobiologi yang dirujuk ke laboratorium lain dan nama lab rujukan

• Antibiogram (pola mikroba dan kepekaannya) tahun berjalan

• Proporsi sensitivitas AB di rumah sakit: • E Coli ESBL dibagi E Coli total (patogen) x 100%

• K Pnemoniae ESBL : K Pnemoniae total x 100%

• MRSA : S Aureus x 100%

FORMAT PELAPORAN 3

V. Instalasi Farmasi: Jumlah Farmasi Klinik

Metode pengendalian pelayanan antibiotik

VI. Penggunaan Antibiotik di RS DDD antibiotik yang digunakan di RS

Kualitas penggunaan antibiotik menggunakan alur gyssen

VII. Kegiatan yang belum terlaksana dan RTL

VIII.Kesimpulan

STANDAR 4.1 - PPRA Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.

MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi: a). perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b). perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c). peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi d). penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten e). indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP

MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan

penurunan mikroba resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant

organism (MDRO), antara lain: bakteri penghasil extended spectrum beta-

lactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA),

Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-

resisten lainnya. (Lihat juga PPI.6)

ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4.1 - PPRA 1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Elemen Penilaian 4.1 (lanjutan)

4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)

5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.(D,W)

INSTRUMEN TELUSUR


Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

1. Ada organisasi yang mengelola

kegiatan pengendalian resistensi

antimikroba dan melaksanakan

program pengendalian resistensi

antimikroba rumah sakit meliputi a)

sampai dengan e) di maksud dan

tujuan. (R)

R

Bukti penetapan komite/tim PPRA yang

dilengkapi uraian tugas, tanggung

jawab dan wewenangnya

10

-

0

TL

TT

2. Ada bukti kegiatan organisasi yang

meliputi a) sampai dengan e) di

maksud dan tujuan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim

PPRA

Komite/tim PPRA

PPA

10

5

0

TL

TS

TT



3. Ada penetapan indikator mutu

yang meliputi a) sampai dengan e) di

maksud dan tujuan. (D,W)

D

W

Bukti penetapan indikator mutu

Komite/Tim PPRA

Komite/Tim PMKP

10

5

0

TL

TS

TT

4. Ada monitoring dan evaluasi

terhadap program pengendalian

resistensi antimikroba yang mengacu

pada indikator pengendalian

resistensi antimikroba (D,W)

D

W

Bukti hasil pencapaian indikator mutu

Direktur RS

Komite/Tim PPRA

Komite/Tim PMKP

10

5

0

TL

TS

TT



5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA

secara berkala dan meliputi butir a)

sampai dengan d) di maksud dan

tujuan. (D,W)

D

W

Bukti laporan tentang kegiatan

komite/tim PRA secara berkala

kepada Direktur RS

Komite/tim PPRA,

Direktur RS

10

5

0

TL

TS

TT

Indikator mutu PPRA (PMK no.8/2015, pasal 11)

1. Penggunaan AB: jumlah dan jenis antibiotik

2. Mutu penggunaan antibiotik: indikasi, pilihan, dosis, durasi penggunaan kategori Gyssens

3. Pola kepekaan mikroba & mikroba multiresisten (tahunan)

4. Angka infeksi oleh mikroba multiresisten: MRSA & ESBL producers

5. Mutu tata laksana kasus infeksi: kajian terintegrasi, multidisiplin

INDIKATOR MUTU PRA/AMS

Evaluasi Penggunaan Antibiotik Di Rumah Sakit

Audit “Kuantitatif “

(DDD)

Audit “Kualitatif” (Metode Gyssens)

Multiple reviewer

39

Spesimen dari Saluran Pernafasan, Paling Banyak Ditemukan Pertumbuhan Mikroba

Pseudomonas aeruginosa, Bakteri Terbanyak Ditemukan pada Pasien ICU

P. aeuroginosa dan A. baumanii resisten terhadap Carbapenem

E.Coli, K.Pneumoniae, Pseudomonas putida

1. Data Instalasi Farmasi

• Lembar resep

• Laporan penjualan/ pengeluaran

2. Rekam Medik Pasien • Catatan instruksi terapi oleh Dokter

• Catatan pemberian obat (RPO)

44

Pengkajian kuantitatif dengan metode DDD Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotika yang digunakan pada orang dewasa untuk indikasi utamanya. Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO berdasarkan dosis pemeliharaan rata-rata, untuk indikasi utama pada orang dewasa BB 70 kg. Data yang berasal dari Instalasi Farmasi berbentuk data kolektif, maka rumusnya sebagai berikut:

Perhitungan numerator : Jumlah DDD = jml kemasan x jml tablet per kemasan x jml gram per tablet x 100 DDD antibiotika (gram)

Perhitungan denominator : Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode studi Data yang berasal dari pasien menggunakan rumus untuk setiap pasien jumlah konsumsi antibiotika (dalam DDD) = jumlah konsumsi antibiotika (gram) DDD antibiotika (gram) DDD/100 patient days = total DDD x 100 Total jumlah hari-pasien

Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bag.Bedah

46 Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127

No. Kode DDD Nama Antibiotik Tot DDD Tot DDD/rawat

inap*100

1 J01CA04 amoxiclav iv 9.00 0.80

2 J01DB04 cefazoline iv 138 12.24

3 J01DD08 cefixime po 71.00 6.30

4 J01EA01 cefoperazone sulbactam iv 10 0.89

5 J01DD04 ceftriaxone iv 107.50 9.54

6 J01MA02 ciprofloxacin po 18 1.60

7 J01MA02 ciprofloxacin iv 6.4 0.57

8 J01FF01 clindamicin iv 2.25 0.20

9 J01GB03 gentamicin iv 12.19 1.08

10 J01MA12 levofloxacin iv 24 2.13

11 J01XD01 metronidazole iv 18.67 1.66

Total 37.00

47

Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bagian Bedah

Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127

0.80

12.24

6.30

0.89

9.54

0.80

0.57

0.20

1.08

2.13

1.66

0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00

amoxiclav iv

cefazoline iv

cefixime po

cefoperazone sulbactam iv

ceftriaxone iv

ciprofloxacin po

ciprofloxacin iv

clindamicin iv

gentamicin iv

levofloxacin iv

metronidazole iv

Kategori Kualitas Penggunaan Antibiotik

VI = Rekam medik tidak lengkap/

tidak dapat dievaluasi

V = Tidak ada indikasi

IVA = Ada antibiotik lebih efektif

IVB = Ada antibiotik kurang toksik/lebih aman

IVC = Ada antibiotik lebih murah

IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit

IIIA = Pemberian terlalu lama

IIIB = Pemberian terlalu singkat

II A = Tidak tepat dosis

II B = Tidak tepat interval pemberian

II C = Tidak tepat rute pemberian

I = Tidak tepat saat pemberian antibiotik

(AB profilaksis)

0 = Penggunaan antibiotik tepat

(appropriate)

48

Kualitas Penggunaan Antibiotik (Gyssens)

49

0

10

20

30

40

50

60

VI V IVa IIIa IIIb IIb 0

6.52 10.87

2.17

21.74

2.17 2.17

54.35

IRNA Anak

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

VI V IVa IIIa IIIb 0

16.13

25.81

6.45 4.84

9.68

37.10

IRNA Medik SMF Peny.Dalam

0

10

20

30

40

50

60

VI V 0

7.14

59.52

33.33

IRNA Bedah

LAPORAN MDRO

GLOSARY

• R = Regulasi (Kebijakan,Pedoman,Panduan,SPO ,Program )

• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis,form pelayanan,form laporan dll )

• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia

• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga

• S = Simulasi staf melaksanakan kegiatan

REFERENSI 1. Antimicrobial Resistance,Antibiotic Usage and Infection Control, A Self Improvement Program

(AMRIN Study). Directorate General of Medical Care, Ministry of Health, Republic of Indonesia, 2005.

2. Gyssens IC. Audit for monitoring the quality of antimicrobial prescription. In: Gould IM and Van Der Meer JWM (eds). Antibiotic Policies: Theory and Practice. Kluwer Academic Publsher. New York 2005: 197-226

3. WHO. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. In; Oslo: Norsk Medisinaldepot, 2005

4. Hadi U, Gyssens IC, Lestari ES, Duerink DO, Keuter M, Soewondo ES, et al. Quantity and Quality of Hospital Antibiotik Usage in Indonesia. In preparation 2006.

5. Hadi U, Keuter M, van Asten H, van den Broek PJ. (2008). Optimizing antibiotic usage In adults admitted with fever by a multifaceted intervention in an Indonesian governmental hospital. Tropical Medicine and International Health, 13(7):888-99

6. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.

REFERENSI

7. Kuntaman K, Hadi U, Paraton H, Qibtiyah M, Wasito EB, Koendhori EB, Santosaningsih D, Erikawati D, \Fatmawati NND, Budayanti NNS, Priyambodo Y, Saptawati L, Mulyani UA. 2013. The Development of Effective Antimicrobial Resistance Surveillance Model in Hospital: Focusing on Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL) Producing Bacteria (Indicators: Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli). Research support by WHO. Unpublish

8. Bari, PS. 2012. Multidrugs-Resistant Organisms and Antibiotic Management. Surg Clin N. Am.; (92): 345–391)

9. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 8 tahun 2015 tentang Pedoman Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit.

10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Antibiotic Prophylaxis in Surgery, A national Clinical Guideline, 2014.

11. Cunha BA. Antibiotic essentials. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt, Ltd. 2015.

SEKIAN TERIMA KASIH

. KARS 55

Documents

PROGRAM NASIONAL SASARAN 4 PENYELENGARAAN …forlabinfeksi.or.id/wp-content/uploads/2018/01/4...resistensi antimikroba di RS (Panduan penggunaan Antibiotik profilaksis dan terapi)