Chirurgie 1998 ; 123 : 433-7 0 Elsevier, Paris

kditorial

Progr&s dans le diagnostic et la thkapeutique du cancer pancrGatique*

M Trede, K Wendl, A Richter Unique chirurgicale universitaire de Mannheim, D-68167 Mannheim, Allemagne

Allan 0 Whipple, qui a realise 37 pancreatectomies pendant sa vie professionnelle, declarait dans une conference devant la e Bosron Surgical Society >>, il y a plus de 50 ans, que N le risque de mortalite’ postope’ratoire de 30 L? 35 % ktait accep- table... > dans le cadre de cette maladie mortelle [l]. Plus recemment, une etude de N 1’American College of Surgeons N sur!e traitement actuel du cancer pan- creatique aux Etats-Unis, portait sur plus de 1700 malades ; 15 % seulement des cancers furent jug& r&&cables, et malgre une mortalitt periopera- toire reduite a 6 %, a peine 4 % des malades surve- curent 5 ans [2]. La statistique rassemblee par Gud- jonsson [3] groupant 3 700 malades a partir de 144 series et&es sur 40 ans, est encore plus pessi- miste; la mortalite hospital&e Ctait de 16 % et moins de 4 % des operes survecurent plus de 4 ans. De plus, le cotit total par survivanf apres la resec- tion du pancreas cancereux aux Etats-Unis a CtC calcule a $ 180000 (il faut dire que Gudjonsson Ctait un intemiste Islandais !).

Le plus grand obstacle au progres dans le traite- ment de cette maladie est la difficult6 d’etablir le diagnostic du cancer au stade initial, avant toute symptomatologie. Les etudes portant sur l’epide- miologie, les facteurs de risque, le depistage syste- matique, les marqueurs tumoraux ou les mutations genetiques n’ont pas apporte de solution jusqu’a present. Le diagnostic depend de la perspicacite du medecin, de son experience en echographic, et le diagnostic precoce est souvent une affaire de chance.

*Communication prCsent6e Z+ I’AcadCmie nationale de chirurgie au cows de la seance du 24 juin 1998

LA RECHERCHE DE L’EXTENSION ET DE LA RIWCABILIT~~

DU CANCER DU PANCRtiAS

Le diagnostic precoce reste toujours aussi diffkile, mais il existe, en revanche, un certain progrb dans la recherche de l’extension du cancer, une fois que sa suspicion a CtC CvoquCe. Plusieurs explorations ont CtC proposees ; malheureusement leur realisation est complexe et coQteuse. Ce qui compte, c’est de reconnaitre la tumeur et de &parer les malades ape- rables de ceux qui ne le sont pas, avec exactitude et effkacite, d’une man&e aussi peu invasive que possible et avec un co& aussi limite que possible [41.

Une nouvelle technique est appame : la resonance magnetique ultrarapide, comprenant << l’imaging Cchoplanar >>, la cholangiopancreatographie par resonance magnetique et l’angiographie par r&o- nance magnttique [5, 61. Pour introduire le sujet, nous pouvons rapporter l’observation dun malade de 69 ans qui avait CtC explore pour une douleur Cpigastrique presente depuis 6 semaines, avec la plupart des m&odes classiques, dans deux autres institutions academiques - tout cela sans resultat. Avec un seul examen, nos radiologues ont trouve la tumeur, une occlusion du canal pancreatique, une thrombose de la veine splenique et une petite meta- stase hepatique. Malheureusement, le malade Ctait inoperable. De plus, cette exploration n’a demand6 ni sonde invasive, ni contraste iode, ni exposition aux rayons X.

Encourages par cette experience, nous avons decide d’etudier la valeur predictive de cette methode pour juger de la resecabilite des tumeurs pancreatiques. Dans cette etude prospective, les

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58 malades adresses a la clinique de Mannheim entre aoOt 1996 et fevrier 1997, pour le traitement d’une tumeur pancreatique ou periampullaire ont CtC tous examines par trois methodes: l’echo- graphie, le scanner et la resonance magnetique ultrarapide. Le critere de jugement a CtC l’aptitude de chaque methode d’examen a decouvrir la pre- sence ou l’absence des trois causes principales d’in- operabilite : metastase du foie, extension extra- pancreatique de la tumeur et envahissement vasculaire. L’analyse a montre que l’imagerie par resonance magnetique donnait les meilleurs resultats (92,7 %) suivie par l’echographie (86 %) et le scanner (79 %). Mais il faut ajouter que cette difference n’est pas significative au point de vue statistique et qu’aucune des m&odes permettant de juger de la rCsCcabilitC des cancers pancreatiques n’est parfaite.

Les 58 malades ont CtC repartis en trois categories : - 28 malades n’avaient aucune extension empC- chant la resecabilite et paraissaient ccprubablement rthkables >> ; - 11 malades avaient des metastases du foie ou des retrecissements vasculaires serres et Ctaient consi- der& comme it certainement inoph-ables >> ; - 19 Ctaient consider& comme probablement (tnon rkshzbles~ du fait de la presence de quelques ano- malies. Mais nous avons estime qu’ils pourraient Cgalement b&r&icier d’une resection (si celle-ci Ctait possible) ou au moins d’une intervention pal- liative. Ce demier groupe a demontre la valeur d&i- sive de l’exploration chirurgicale pour juger de l’extension tumorale particulibrement quand il s’agit de reconnaitre une infiltration tumorale a la racine du m&sent&-e.

En conclusion, quelle est l’importante contribu- tion de l’imagerie par resonance magnetique ultra- rapide au <( staging D des tumeurs pancreatiques ? C’est le fait que la plupart des informations (sinon toutes) jusqu’a present fournies par differentes methodes, peuvent etre apportees par ce seul exa- men, Cconomisant du temps, de l’argent et des souf- fiances pour les malades. On peut se passer d’une cholangiopancreatographie retrograde et d’une arte- riographie [7]. L’algorithme de <<staging>> a la fin de ce siecle peut done 2tre simplifie suivant la devise: <<Mains est meilleur>> [8]. Apres l’echo- graphie, l’imagerie par resonance magnetique ultra-

rapide est suffisante pour &parer les malades qui peuvent beneficier d’une exploration chirurgicale de ceux qui ne le peuvent pas. Grace a ce progrits, la resecabilite du cancer pancreatique peut atteindre presque 50 %.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DU PANCRtiAS

Trois options sont possibles : l’approche nihiliste, l’approche activiste et l’approche realiste [4].

MCme aujourd’hui, il y a de nombreux chirur- giens (et naturellement de nombreux internistes) qui recommandent un traitement palliatif, mCme pour les cancers pancreatiques operables. La raison en est que la mortalite operatoire ClevCe et la decou- rageante proportion de survies a long terme font apparaitre toute strategic plus radicale comme un gaspillage de ressources [9, IO]. Toutefois, il n’existe aucune etude randomike comparant la survie apres resection et apres simple derivation ill].

Le camp activiste est adepte de la pancreatectomie regionale ou peutCtre mCme d’une transplantation de <<clusters Y. 11 y a eu certains progres techniques [ 121. La duree de l’operation a Cte reduite de 3 1 a 9 hew-es. La mortalite a Cte reduite de 26 a 9 %. La survie a 5 ans, dans un petit groupe selectionne, est maintenant estimee a 26 %. Toutefois, ces resultats n’ont pas encore atteint les standards requis par l’attitude realiste. Nous avons beaucoup de respect pour la contribution vraiment nova&ice de Former, mais son modble n’a pas CtC suivi par de nombreux chirurgiens pancreatiques [ 131.

Nous recourons a la pancreatectomie Clargie ou regionale (type 1 ou 2), si c’est necessaire, si c’est le seul moyen de faire l’extrbse d’une tumeur autre- ment non reseeable. Ainsi, en dehors d’un certain nombre de resections etendues aux organes de voi- sinage, nous avons realid 67 pancreatectomies avec resection portale et cinq avec resection arterielle mesenterique ou htpatique.

Comme dans toutes les interventions vasculaires, il est important d’assurer le controle hemostatique prtalable de tous les vaisseaux retropancreatiques. En cas de resection veineuse tangentielle, la recons- truction a CtC effectuee par une simple suture. Quand la resection segmentaire Ctait necessaire, le segment veineux a &C enleve avec la tumeur pan-

Diagnostic et thtrapeutique du cancer pancrkatique 43s

Tableau I. RCsultats de la pancrkatectomie rkgionale pour can- cer pancrtatique (n = 69). Clinique chirurgicale universitaire de Mannheim, 1 er octobre 1972-ler mai 1998.

Type I Rtsection de la veine Porte 69 DC& postopkatoires 2

Type II R&section artCrielle 5 DC&s postopkatoires 2 D&s secondaires 44 V~v~odane de survie : 12 mois)

26

creatique. En cas de resection veineuse courte, la continuite a CtC retablie par une anastomose bout-a- bout sans tension apres liberation de la racine du mesentere. Quand la perte de substance depassait 4 cm, un greffon de Goretex a Cte utilise pour reta- blir la continuite veineuse.

Les resultats de la pancreatectomie regionale por- tant sur 69 malades figurent dans le tableau I. 11 y a eu quatre de&s postoperatoires mais le fait le plus decevant est la duree moyenne de survie apres ces resections &endues: 12 mois seulement chez les 44 malades d&Cd&. Jusqu’a present, il y a eu seu- lement un survivant de longue duree : une femme de 58 ans qui a eu une pancreatectomie totale et une resection de la veine Porte pour adenocarcinome du pancreas T3 Nl, vit encore apres 18 ans. L’histo- logie de cette tumeur a CtC controlee par le patho- logiste de la Mayo Clinic qui contirma le diagnostic C< d’adhaocarcinome du pancre’as >>. La pancrea- tectomie regionale ne peut etre recommandee par principe chez tous les malades mais elle peut Ctre utile dans certains cas.

L’approche realiste de la resection radicale (ope- ration de Whipple, pancreatectomie totale ou pan- createctomie gauche), en fonction de la localisation et de la resecabilitt de la tumeur, telle est notre pre- ference. Vous connaissez les avantages de la pan- createctomie totale et ceux de la pancreatectomie partielle. Les avantages theoriques de la resection totale n’ont pas CtC retrouves dans la pratique comme le prouvent les courbes de survie observees a 1’UniversitC de Lund; de plus, la mortalite post- operatoire est beaucoup plus ClevCe apres pancrea- tectomie totale [ 141.

Le progres est-il venu de la variante de la duodeno- pancreatectomie conservant le pylore [ 15]? Celle-ci a certainement des avantages, mais aussi plusieurs inconvenients (telle qu’une evacuation gastrique retardire). 11 ne nous semble pas approprie d’echan-

ger une possible guerison par une operation de Whipple standard contre l’avantage theorique de conserver le reservoir gastrique. Ainsi, une etude de la resection pancreatique en Allemagne a montre que le pylore avait CtC effectivement conserve dans 11 % des cas seulement [ 161.

Loperation de Whipple reste l’operation la plus adequate pour la grande majorite des malades. 11 apparait toutefois que la plupart des Europeens ont leur Whipple a eux. En France, c’etait Sauve en 1908 [ 171, en Italie, Codivilla en 1898 [ 181 et en Allemagne, la premiere duodeno-pancreatectomie en deux temps a CtC realisee par Kausch en 1909 u91.

Quels ont Cte les progres realids dans cette ape- ration qui Porte le nom d’Allan 0 Whipple qui publia son premier succes en 1935 [20] ? Un des anciens obstacles, la mortalite postoperatoire est tombee a moins de 5 % dans les centres de chirur- gie pancreatique a travers le monde. Cela est peut- &re le pas le plus important vers le progres dans le traitement du cancer pancreatique. En effet, on rap- Porte de plus en plus de longues series condcutives d’operations de Whipple sans aucune mortalite. Ce ne sont pas les chirurgiens qui sont tellement meilleurs aujourd’hui. C’est la chirurgie qui a &C completement transformee et nous batissons sur les Cpaules de geants tels que Kausch et Whipple.

Voici les premiers resultats des 642 duodeno- pancreatectomies effect&es a la clinique chirurgi- tale de Mannheim pendant les 25 dernieres annees (tableau ZZ) ; 477 furent effectuees pour des tumeurs et 165 pour des pancreatites chroniques compli- quees et invalidantes. Dans la chirurgie des tumeurs, l’operation de Whipple a CtC prCf&Ce a la pancreatectomie totale a raison de 9 pour 1. Quinze malades sont d&Cd& a l’hopital, ce qui represente une mortalite operatoire et hospitaliere de 2,3 %.

LES RIbULTATS ii LONG TERME DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

l&ant donne que plus de 95 % des malades porteurs d’un cancer pancreatique reseeable survivent aujourd’hui a l’operation, on voudrait esperer qu’un plus grand nombre puisse survivre 5 ans ou davan- tage. Ce progres est lent a se manifester, mais com- mence B apparaitre a Baltimore, a Boston, a New York, dans certains centres Europeens et pour les

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Tableau II. Rksultats prkoces de la duodknopancrkatectomie (clinique chirurgicale universitaire de Mannheim, ler octobre 1972 - la mai 1998).

Op&ation Nbre de patients Diagnostic Mortalit& 0pCratoire et hospitaliPre

Cancer Pancr6atite

Whipple 577 429 148 11 Dix d&&s Un d&&s

Pancrkatectomie totale 65 48 17 4 Trois d&s Un d&z&s

Total 642 477 165 13 d&z&s Deux d&s (2,?%)

petites tumeurs recueillies dans plus de 400 unit& Japonaises. Les chiffres de survie de 20 h 30 % qui ont Ctk rapport& rkemment s’approchent de ceux observCs dans le cancer aesophagien ou bronchique. 11s sont t&s prometteurs si on les compare avec les 5 % de survivants g long terme observes jusqu’g present.

En principe, il y a deux m&odes pour mesurer la survie & long terme. Nous avons appliquk les deux mkthodes aux 268 malades trait& par rksection pancrkatique pour adknocarcinome de la t&te du pan&as.

La survie actuarielle a Cte CtudiCe par une courbe de Kaplan-Meier cfigure I). Chez les 101 malades qui avaient des l&ions rCsiduelles micro- ou mCme macroscopiques, la duke moyenne de survie a CtC seulement d’un an et la courbe tombe B 0 g 2 ans et demi. Chez les 167 patients ayant eu une rksection tumorale apparemment compli?te, la courbe croise la ligne magique de survie & 5 ans dans 30 % des cas.

La survie rCelle a CtC calculCe chez les malades atteints d’un adCnocarcinome de la t&e du pancrkas, trait& par pancrkatectomie partielle ou totale avec un recul de plus de 5 ans, c’est-A-dire opCrks avant janvier 1993. Trente-neuf d’entre eux ont eu 5 ans de survie, ce qui reprksente 30 % de survie effective avec la chirurgie seule (tableau III).

De tous les facteurs analysks qui pourraient avoir influence la survie, le type de &section, la durCe de l’opkation, la perte de sang p&iopCratoire, la biolo- gie de la tumeur y compris la <<pZoi’die-DNA>>, un seul Ctait significatif: le degrC d’extension de la tumeur. Ceci est illustrk dans ce graphique qui montre la durCe de survie en fonction de l’extension de la tumeur (selon la classification UICC) @w-e 2).

R1/2(n=lOl) L

0% 0 10 20 30 40 50 60 70 months

Fig 1. Survie actuarielle apr&s pancrkatectomie pour ad&no- carcinome du pan&as (courbes selon Kaplan-Meier) (n = 268). Rl : tumeur macroscopique laisske en place; R2: tumeur micro- scopique laisske en place ; RO : r&&on apparemment compltte de la tumeur (clinique chirurgicale universitaire de Mannheim. ler octobre 1972 - ler janvier 19%).

Ces rCsultats sont encourageants mais notre opti- misme doit Ctre tempCrk par deux faits : - vous avez certainement remarqut! que nous par- lons de d&e de w-vie (survie effective), mais pas de gukison. En effet, 20 des 39 survivants sont morts aprks une survie de 5 ans, et la plupart d’entre eux sont morts d’une rkidive, locale ou metastatique; - il existe des observations Cparses de malades qui ont survCcu 21 cette maladie sans aucun traitement !

Bien que ces observations proviennent souvent de departements chirurgicaux &put& des Etats-Unis, on pourrait remettre en question l’histologie dans certains cas. En fait, ces probl&mes doivent Ctre soumis aux biologistes molCculaires qui se trouvent devant l’immense tdche de << dCmCler >> 1’Ctrange biologie de ce cancer. Pendant ce temps, nous, les chirurgiens, nous devons nous en tenir g une sage pen&e de Lord Smith: CC I1 faut admettre que les r&hats de la r&section du cancer pancre’atique

Diagnostic et therapeutique du cancer pancreatique 437

Tableau III. Survie reelle a 5 ans apres pancreatectomie curative pour cancer pancreatique et tumeurs periampullaires, realiste avant mai 1993 B la clinique chirurgicale universitaire de Mannheim.

Nbre de patients ope’rh avant mai 1993

Nbre de survivants ci 5 ans en mai 1998

D&&d& apr2s 5 ans de survie

Cancer t&te du pancreas 130 39 30 % 20 Cancer ampoule de Vater 12 38 53 % 17 Cancer choltdoque et duodenum 41 10 24 8 7 Total 243 87 36 8 44

6tsds ds la tumsur (UlCC1992)

4 Trede M, Carter DC. Surgery of the pancreas. London: Chur- chill Livingstone; 1997

I

II

III

IV

12 3 4 5 6 7 6 9 10 11 12 13 14 15 16 0 Vivants .DBcBdh

Annbsa ds SUNIS

Fig 2. Etude de la survie en fonction de I’extension tumorale chez 226 malades apri?s resection d’un addnocarcinome pancrdatique entre le la octobre 1972 et le ler janvier 1996 a la clinique chirurgicale universitaire de Mannheim.

sont en moyenne mauvais, mais aucun homme n ‘est une moyenne et la r&section repre’sente l’unique chance de gue’rison N.

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