MOTTOFERICIT ORI NEFERICIT OMUL ARE NEVOIE DE ALTUL SI NU TRIETE DECT PE JUMTATE TRIND PENTRU EL

1

CUPRINSIstoric....................................................................................................................pag 1 Noiuni de anatomie a organelor genitale feminine..........pag 2 Fiziopatologia aparatului genital..........................................................................pag 7 Fibromul uterin.....................................................................................................pag 9 Etiopatogenia......................................................................................................pag 10 Simptomatologia fibromului uterin...................................................................pag, 11 Diagnostic diferenial..........................................................................................pag 12 Evoluia fibromului uterin...................................................................................pag 13 Prognostic............................................................................................................pag 13 Complicaii..........................................................................................................pag 13 Tratament.............................................................................................................pag 14 Tratament medical...............................................................................................pag 14 Tratament medicamentos cu stiptice...................................................................pag. 15 Hormonoterapia...................................................................................................pag 15 Tratament radiologie............................................................................................pag 15 Tratament chirurgical...........................................................................................pag 15 Posibiliti si limite in profilaxia fibromului uterin.............................................pag 16 Noiuni de ngrijire infirmerie..............................................................................pag 17 Cazuri clinice........................................................................................................pag 18 Cazul I..................................................................................................................pag 18 Cazul II.................................................................................................................pag 25 Cazul III................................................................................................................pag 32 Concluzii...............................................................................................................pag 38 Anexe....................................................................................................................pag 39 Anexa 1.................................................................................................................pag.39 Anexa 2.................................................................................................................pag.40 Anexa 3.................................................................................................................pag.41 Anexa 4.................................................................................................................pag.42 Anexa 5.................................................................................................................pag.43 Bibliografie............................................................................................................pag 44

2

ISTORICFibromul uterin impresioneaz prin frecventa mare a mbolnvirilor, posibilitile limitate ale tratamentului conservative si printr-o chirurgie efectuata de multe ori abuziv si inutil cu mutilarea multor femei. Fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca si "pietre ale uterului". Hipocrate descrie cazul unei femei thesaliene de 60 de ani, care, dup ce a prezentat dureri abdominale, a eliminat prin vagin o "piatra" (fibrom calcificat). In 1775, Louis face primul studiu asupra acestor tumori si-l prezint la Academia Regala de chirurgie. In a doua jumtate a secolului XIX se descrie cazul unei fete decedate prin hemoragie interna a crei cauza a fost ruptura unui vas sanguine a unui fibrom uterin subseros (1861-ROKISTANSCKY). In 1899, Kiriac descrie in cursul clinic de patologie chirurgicala confuzia create de un fibrom uterin calcificat extras de un felcer cu forcepsul de la o femeie ce se credea ca nate. Fibromul uterin este constatat de 3 ori mai frecvent la negrese datorita probabil unei predispoziii genetice sau a unor condiii socio-economice particulare. In ceea ce privete geneza fibromului uterin VIRCHOW emite ipoteza proliferrii celulare la o iritatie de natura infectioasa, iar Klebs si Kleinwachter si apoi Pillat si Costes in 1894 discuta originea vasculara a fibromului uterin, din vasele miometriale. Chirurgia ginecologica este mama chirurgiei viscerale pentru ca cea mai veche intervenie chirurgicala a fost operaia cezariana. Cele mai vechi intervenii ginecologice dateaz din epoca lui Soranus din Efes care a propus amputarea colului uterin cu fierul rosu. In tratamentul fibromului uterin primele succese apar la Strasbourg, fiind citate extirprile de tumori pendiculate rezecate prin strangulare cu fibre metalice.

3

NOIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR GENITALE FEMININEOrganele genitale ale femeii ndeplinesc funcia de reproducere, si acestea sunt: organe genitale externe organe genitale interne

Organele genitale externe sunt alctuite din: Regiunea pelviana (muntele lui Venus) este un relief anatomic acoperit de un tegument cu peri. Labiile mari sunt doua cute tegumentare simetrice acoperite de par pe fata externa si cu foarte multe glande sebacee si sudoripare pe fata interna. Ele se unesc formnd inainte comisura anterioara si apoi comisura posterioara. In profunzimea lor se afla situate corpul vulvar format din esut erectil. Labiile mici sau nimfele sunt nite cute in care tegumentul sufer o tranziie ctre mucoase. Glandele Bariholin sunt situate in 1/3 posterioara a labiilor mari interpuse intre bulbul vaginal si mucoasa vulvara. Orificiul canalului lor de excreie este situate in unghiul dintre baza labiei mici si inelul himenal. Clitorisul este organul erectile situate inaintea si deasupra meatului urinar. El este format din cei doi corpi cavemosi insirati pe ramurile ischipoubiene. Clitorisul, numfele si meatul urinar (orificiul extern al uretei) delimiteaz un spaiu triunghiular numit vestibule. In aceasta regiune pe langa uretra se deschid si canalele glandelor Skence. Bulbii vaginali sunt constitueni ai aparatului erectile alturi de clitoris. Himenul este o membrane muco-fibro-elastica reprezentnd granie dintre organele genitale externe si cele interne. Membrana himenala prezint orificiul care permite drenarea fluxului menstrual. Acest orificiu prezint configuraii variate. Organele genitale interne sunt constituite din: vagin, uter, trompe, ovare.4

Vaginul este un organ cavitar, care se intinde de la colul uterin la vulva. Lungimea sa este variabila intre 7 si 9 cm. Canalul vaginal este turtit anteroposterior, incat i se poate distinge un perete posterior in raport cu vezica urinara si cu uretra, si un perete posterior in raport cu rectul si fundul de sac peritoneal Douglas; pereii laterali ai vaginului vin in contact cu muchiul ridictor anal, diferite planuri ale perineului si bulbii vaginului. Limita extremitii inferioare a vaginului este formata din membrane himenala, care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioara, vaginul se insereaz pe colul uterin, nconjurnd poriunea vaginala a colului. Se realizeaz astfel un sant circular numit don sau fundul de sac vaginal. Vaginul este un canal musculomembranos elastic care face legtura intre organele genitale interne si externe. Trompele. Trompa uterine tuba sau salpinga se prezint ca un conduct neregulat, cilindric, care la un capt se deschide liber in cavitatea peritoneala, iar la celalalt se continua cu cornul uterin. La nivelul tubelor se ntlnete ovulul cu spermatozoidul si se produce fecundatia. Prin ele, oul ajunge in uter. Trompa are o lungime de 10-12 cm si se mparte in patru poriuni: a) portinuea interstitiala (intramurala) se afla in grosimea musculaturii uterului; b) poriunea istmica este poriunea de langa uter, strmbat avnd o lungine de 3-4 cm.; ' c) poriunea ampulara este cea mai larga, flexoasa; d) poriunea pavilionara cu care se termina; trompa are forma de plnie ai crei perei sunt crestai puternic si tranformati in franjuri fimbrii tubare. Pavilionul se afla in imediata vecintate a ovarului. Trompa prezint un mic mezon (mezosalpinx), care este format de peritoneu si prin care ea primete vasele si nervii. Rolul trompei este de a capta ovulul si a-1 aduce dupa fecundatie spre uter. Timpul necesar ca sa ajung in uter este de 7-8 zile. Ovarele reprezint glandele sexuale feminine si sunt situate in pelvis, de o parte si de alta a uterului, intr-o foseta pe peretele lateral al pelvisului numita foseta ovariana, napoia ligamentului larg si a trompei. Sunt de mrimea unei nuci uscate, au o culoare5

albicioasa si prezint suprafaa neregulata cu numeroase cicatrice si anuri. Este singurul organ din cavitatea abdominala neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hilului ovarian (locul pe unde intra si ies vasele si nervii). Ovarul este un organ relative mobil, ligamentele sale fiind foarte laxe. Trompele si ovarele alctuiesc anexele uterului. Ovarul este format din 2 straturi: unul periferic, numit corticala, si altul central numit medulara. Zona corticala conine foliculii ovarieni in diferite stadii de dezvoltare, corpul galben si esutul conjunctiv. Foliculii ovarieni conin celule de reproducere feminine numit ovul. Cand ovulul a fost fecundat si incepe sarcina, corpul galben creste si ramane funcional cteva luni de zile. In caz contrat, el evolueaz cam in doua sptmni si este nlocuit de o cicatrice: corpul albicios, care persista multa vreme in ovar. Zona medulara a ovarului este foarte vascularizata, conine esut conjunctiv, fibre elastice si numeroase fibre musculare netede. Ovarul are rolul de a produce ovulul, care, dupa fecundare, da nasetere ovulului incepand deci sarcina, secreta hormonii sexuali care pregtesc organele genitale in vederea sarcinii, protejeaza sarcina in dezvoltarea sa si menine si dezvolta caracterele feminine. Uterul este un organ muscular, cavitar, in care se dezvolta oul; la sfritul sarcinii el expulzeaz ftul si anexele lui. Este un organ median, fara pereche. Uterul are forma unui trunchi de con, turtit in sens anteroposterior, avnd baza orientate in sus si vrful trunchiului in jos. Aproximativ in partea sa mijlocie uterul prezint o ingustare aproape circulara numita istm, care il imparte in doua poriuni diferite ca forma si dimensiune: una superioara, mai voluminoasa numit corp, si alta inferioara numit col. Colul uterin, de aspect conic, este separate pe linia inseriei vaginului intr-o poriune intravaginala si una supravaginala. Poriunea intervaginala prezint in centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continua in sus in poriunea supravaginala, deschizandu-se in cavitatea uterine printr-un orificiu, numit orificiu intern. Corpul uterului are un aspect conoid, turtit anteroposterior, cruia i se descriu: doua fete (vezicala si intestinala); doua margini (dreapta si stnga); fundul si doua6

unghiuri tubare. Corpul uterin este supus influientei hormonilor ovarieni si pnesperadivitatii mai mult dect celelalte segmente ale aparatului genital. Corpul este implantat oblic fata de vagin, axul uterului facand cu axul vaginului un unghi deschis inainte, denumit unghiul de versiune. nclinaia uterului pe vagin poate varia in mod fiziologic sau patologic. Axul colului uterin face cu axul uterului un ungi deschis inainte numit ungi de flexiune. In mod normal uterul este situate in planul sagital uor anteversat si anteflectat. Uterul are o mare mobilitate si isi menine poziia datorita ligamentelor sale: largi, rotunde, uterosacrate. In afara de acestea, uterul mai este meninut si de esutul conjunctiv pelvian, si de sistemul de susinere constituit din planseul pelviperineal. Mijloacele de fixare ale uterului sunt: a) mijloacele de suspensie b) mijloacele de susinere. Mijloacele de suspensue Ligamentele uterine sunt: - ligamentele largi sau late iau natere printr-o dedublare a peritoneului care nvelete uterul si trompele; ajunse la marginile uterului, foitele pritoneale se alipesc si trec mai departe lateral spre peretele pelvian. Marginile superioare ale ligamentului larg constituie mezosalpinsul, iar pe fata posterioara intalnim mezoovarium; lateral la peretele excavatiei ligamentului larg si continua cu ligamentul infundibilapelvian (lomboovarian); - ligamentele rotunde sunt cordoane fibromusculare, care se intend de la coamele uterine pana la regiunea pubiana, ridica un plin peritoneal pe fata anterioara a ligamentului larg, parcurg canalele inghinale si se termina in regiunea muntelui venerian si in labile mari sub forma de "laba gastii". Rolul lor este de orientare a uterului si mai puin de suspensie. - Ligamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin nconjura rectul si se insera pe sacrum. Conin pe langa esut conjunctiv si fibre musculare netede. Aceste ligamente

7

contribuie in mare msura la susinerea uterului in poziia sa normala de anteversie flexie. Este singurul ligament adevrat. esutul conjunctiv pelvian. Este situat sub peritoneu si este alctuit din tracturi fibroase care se fixeaz de colul uterin, domul vaginal si pe pereii escavatiei pelviene. Mijloace de susinere sunt reprezentate de aderentele la organele nvecinate (aderente la vezica si rect), prin lamele sacro-recto-ganitopelvine si conexiunile cu perineul. Perineul constituie cel mai important sic el mai valoros mijloc de susinere al uterului, transmiterea foitelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginului. Structura uterului Peretele corpului uterin aceste alctuit dintr-un strat muscular dens -miometrulcptuit la interior de o mucoasa - endometrul - si tapetat nspre cavitatea peritoneala de peritoneu- perimetrium. Tunica seroasa sau perimetrul, este formata din foita peritoneala care mbrac uterul. Invelitoarea peritonala este dedublat pe fata ei profunda de esut conjunctiv stratul subseros. Tunica musculara sau miometrul, este stratul cel mai bine reprezentat (grosimea medie de 15 mm). Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate, dar in acelai timp solidarizate intre ele prin esut conjunctiv; conine si numeroase vase sanguine. Fibrele musculare au un important rol in nchiderea vaselor sanguine (hemostaza fiziologica). Tunica mucoasa sau endometrul adera strns la miometrul fara interpunerea unei submucoase.. Mucoasa cavitii uterine este neteda, are o culoare roza-rosiatica; foarte aderenta la miometru si friabila. Grosimea ei variaz in funcie de etapele ciclului menstrual. Mucoasa uterin este puternic hormonodependenta si prin aceasta supusa unor intense modificri cilice.

8

Mucoasa istmului are aceleai caractere histologice cu cea a corpului. Mucoasa canalului cercival este ncreit, destul de groasa si rezistenta. Ea este de tip glandular. Glandele corpului secreta un mucus gros, uor alcalin care protejeaz cavitatea uterine impotriva infeciilor ascendente din vagina si faciliteaz ascensiunea spermatozoizilor spre aceasta cavitate. Mucoasa portiunii vaginale - a exocolului - este de tip pavimentos, stratifica, necheratinizata. Celulele straturilor superficiale sunt bogate in glycogen (absent in celulele cancerigene). Mucoasa exocolului sufer, impreuna cu mucoasa vaginala, o descuamaie permanenta. La nivelul ostiumului uterin, mucoasa glandulara cervicala este net - brusc separate de mucoasa pavimentoasa necheratinizata a exocolului. Zona de demarcaie dintre cele doua se numete jonciunea cervico-vaginala. Ce apare ca un lizereu rou deschis. In decursul ciclurilor menstruale uterul se congestioneaz, volumul lui creste puin, dar nu devine mai dur, ci dimpotriv consistenta lui scade. Cele mai evidente fenomene se petrec la nivelul mucoase cavitii uterine. Vascularizatia organelor genitale _Este asigurata de artere, vene si vase limfatice. Sistemul arterial. Organele genitale externe sunt irigate de artera ruinoasa interna, ramura a arterei hipogastrice si artera ruinoasa externa, care vine din artera femurala. Organele genitale interne sunt irigate de artera uterine, artera ovariana, artera ligamentului rotund, artera funiculara si artera ligamentului sacrouterin. Vaginul este irigat de artera vaginala si hemoroidala medie si artera cervicovaginala. Trompa este irigata de artera uterine si ovariana. Ovarul este vascularizat de artera ovariana. Sistemul nervos formeaz pluxuri bogate care explica posibilitatea apariiilor hemoragiilor masive, a dificultilor hemostazei si a trombozelor.9

Venele pleac din toate tunicile uterului formnd sinusurile uterine, apoi plexurile venoase uterine. Din acestea sngele este conduc pe doua ai: in jos pre venele uterine care se vars in iliaca interna, in sus spre venele tubei si ale ovarului in vena ovariana. Din plexurile uterine pleac si venele ligamentului rotund. Limfaticile sunt importante pentru urmrirea metastazelor si a difuzrii inflamatiilor. Limfaticile provin din trei reele: mucoasa, musculara si seroasa si formeaz reeaua subseroasa, care desi formeaz un plex continuu, drenajul limfatic al uterului se descrie separate pentru corp si col din anumite considerente practice, clinice. Limfaticile corpului se aduna aproape toate inspre unghiurile uterului. Glandele corpului secreta un mucus gros, uor alcalin care protejeaz cavitatea uterine impotriva infeciilor ascendente din vagina si faciliteaz ascensiunea spermatozoizilor spre aceasta cavitate. Mucoasa protiunii vaginale a exocolului este de tip pavimentos, stratifica, necheratinizata. Celulele straturilor superficiale sunt bogate in glycogen (absent in celulele cancerigene). Mucoasa exocolului sufer, impreuna cu mucoasa vaginala, o descuamatie permanenta. La nivelul ostiumului uterin, mucoasa glandulara cervicala este net brusc - , separate de mucoasa pavimentoasa necheratinizata a exocolului. Zona de demarcaie dintre cele doua se numete jonciunea cervico-vaginala. Ce apare ca un lizereu rou deschis. In decursul ciclurilor menstruale uterul se congestioneaz, volumul lu creste puin, dar nu devine mai dur, ci dimpotriv consistenta lui scade. Cele mai evidente fenomene se petrec la nivelul mucoase cavitii uterine. Vascularizatia organelor genitale _Este asigurata de artere, vene si vase limfatice. Sistemul arterial. Organele genitale externe sunt irrigate de artera ruinoasa interna, ramura a arterei hipogastrice si artera ruinoasa externa, care vine din artera femurala.10

Organele genitale interne sunt irigate de artera uterine, artera ovariana, artera ligamentului rotund, artera funiculara si artera ligamentului sacrouterin. Vaginul este irigat de artera vaginala si hemoroidala medie si artera cervico-vaginala. Trompa este irigata de artera uterine si ovariana. Ovarul este vascularizat de artera ovariana. Sistemul nervos formeaz pluxuri bogate care explica posibilitatea apariiilor hemoragiilor masive, a dificultilor hemostazei si a trombozelor. Venele pleac din toate tunicile uterului formnd sinusurile uterine, apoi plexurile venoase uterine. Din acestea sngele este conduc pe doua ai: in jos pre venele uterine care se vars in iliaca interna, in sus spre venele tubei si ale ovarului in vena ovariana. Din plexurile uterine pleac si venele ligamentului rotund. Limfaticile sunt importante pentru urmrirea metastazelor si a difuzrii imflamatiilor. Limfaticile provin din trei reele: mucoasa, musculara si seroasa si formeaz reeaua subseroasa, care desi formeaz un plex continuu, drenajul limfatic al uterului se descrie separate pentru corp si col din anumite considerente practice, clinice. Limfaticile corpului se aduna aproape toate inspre unghiurile uterului plexul hipogastric inferior. Inervaia Inervatia vaginului este data de plexul pelvic si plexul sacral. Organele genitale externe si treimea interioara a vaginului sunt inervate de nervul rusionus intern care provine din plexul sacrat.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININMenstruatia este prierderea de snge periodica si temporara prin organele genitale, care se produc ciclic, incepand cu pubertatea si sfrind cu menopauza, constituind expresia activitii feminine.

11

Caracterul de periodicitate a ciclului este o consecina a interrelatiilor hipotalamo hipofizare - ovariene in care fenomenele se condiioneaz reciproc astfel: periodicitatea 27 +/- 4 zile, durata 3-5 zile (rar 5-6 zile), cantitatea variaz intre 50-200 gr. Mucoasa uterine este alctuita din doua straturi: a) stratul superficial sau funcional, care se elimina cu menstruatia; b) stratul bazai, din care se va reface mucoasa in cursul ciclului urmtor. Mucoasa uterine nu ramane niciodat in repaus, cu tot timpul sufer schimbari in structura sa. Exista o strnsa corelaie intre procesele ciclice, care se petrec in ovar si modificarile concomitente ale mucoasei uterine. Imediat dupa menstruaie, mucoasa uterine este foarte subire, alctuita numai din stratul bazai. ncepnd din acest moment, ea se ingroasa treptat, glandele se alungesc, ajungnd in a 14-a zi a ciclului menstrual la o grosime de 2-3 mm. Aceasta faza de dezvoltare a mucoasei se numete faza proliferativa, ea dureaz in medie 14 zile, calculnd din prima zi a menstruatiei. In aceasta perioada ovarul secreta foliculina, din ce in ce mai mult, influennd endometrul care va rspunde printr-o proliferare intensa. Predominnd hormonal follicular o von numi faza foliculinica. De la a 15-a zi a ciclului menstrual, mucoasa uterine isi continua hipertrofia, iar glandele mucoase se dezvolta foarte mult si capata un aspect secretos- Aceasta faza este faza secretorie. Foliculina creste progresiv si in aceasta perioada, pana la cteva zile inainte de menstruaie, ea este insotita de al II-lea hormone secretat de ovar-progresteronul sau luterina. Deoarece sunt prezeni cei doi hormone in organism - foliculina si progesteronul denumim aceasta faza foliculino -luteinica, in care mucoasa uterine se pregtete pentru nidarea ovulului fecundat. Daca ovului eliminate de orav prin trompa nu este fecundat dupa a 28-a zi a ciclului menstrual incepe a IlI-a faza numita menstruala, care dureaz 3-5 zile. Daca ovulul a fost fecundat, apare sarcina; mucoasa uterine se dezvolta cu scopul pregtirii unui cuib propice ovulului in cretere.12

Prima menstra (menarha) apare intre 11-14 ani iar ultima menstruaie arata instalarea menopauzei intre 48-55 ani si care este insotita de incetarea funciei ovarieni. Modificrile mucoasei uterine din timpul ciclului menstrual sunt date de incitaiile hormonale din partea ovarelor, astfel ca exista o corelaie strnsa intre procesele ciclice care se petrec in orav si modificrile concomitente ale mucoasei uterine. Mucoasa vaginala va reaciona si ea sub influenta hormonilor genitali. Epiteliul vaginal este format din 3 straturi de celule: a) stratul bazai profund b) startul intermediar c) stratul superficial Epiteliul vaginal are 2 funcii importante: de a acumula glicogen si de a cornifica la suprafaa. Ambele funcii se exercita in timpul dezvoltrii foliculitor, prin urmare in plina activitate policulinica. Foliculina determina proliferarea, depunerile de glicogen si cornificarea celulelor mucoasei vaginale. Ciclul ovarian. nceputul activitii ovarelor se face in perioada pubertii, perioada de matritate sexuala si de apariie a primelor menstruaii. Ovarele prin secreia lor au o funcie dubla: - secreia externa, prin care se elimina ovulele cu rol in perpetuarea speciei. - Secreia interna hormonala, care produce o serie de transformri locale ale organelor genitale, de asemenea creeaz condiiile necesare pentru fecundatie si meninerea sarcinii. Din punct de vedere hormonal, ovarul prezint un ciclu corespunztor celor 2 faze de transformri folieulare. In primele zile de ciclu menstrual, foliculina este secretata in cantite mica, ca dupa aceea sa creasc progresiv, continua sa creasc si in faza de luteinizare, ca sa scad brusc in cteva zile nainte de menstruaie. Sub denumirea de foliculina sunt inglobati un complex de hormone numii estrogeni. Ei produc estusrul sau rutul la femeie cu toate transformrile corespunztoare din

13

organismul acestora. Aceti hormone sunt: foliculina sau hormonal feminitii si progesteronul sau luteina. Secreia ovarului este stimulate si meninut de secreiile specifice ale glandei hipofize: hormone gonadotropi. Secreiile hipofizei depind direct de integritatea si conexiunile hipotalamusului. Celulele organismului sunt sisteme programate, pentru ca ele intercepteaz un mesaj transmis de hormone intr-un mod specific. Orice abatere de la normal aduce la perturbri care se observa la intregul nivel al organismului.

FIBROMUL UTERINFibromul uterin este o tumora benigna dezvoltata din esutul miomatos si fibromatos al uterului. Tumorile benigne ale uterului, din punct de vedere anatomopatologic, sunt bine delimitate (ncapsulate), nu dau metastaze si dupa extirpare nu recidiveaz. Din punct de vedere citologic, celulele care le compun sunt adulate si nu prezint mitoze caracteristice tumorilor maligne. Frecventa. Se intalneste la femeile intre 30-45 ani. Reprezint aproximativ 1825% din afeciunile ginecologice si apare mai frecvent la femeile sterile. In ultimii ani se ntlnesc fibroame si la femei sub 30 ani. Numrul, fibroamelor uterine este variabil. Uneori se intalneste un singur nodul fibromatos mic in uter, alterori, si de cele mai multe ori se ntlnesc o mulime de noduli fibromatosi. Volumul fobromului uterin este variabil, mai frecvent mic, dar poate ajunge pana la mrimea unui cap de adult si chiar mai mare. Se ntlnesc rar fibroame care cntresc 15-30 kg. Localizarea In raport cu peretele uterin si regiunea afectata se ntlnesc mai multe forme:

14

a) in raport cu peretele uterin intalnim fobromul uterin localizat: interstitial sau intramural; subsrios care poate sa fie sesil sau pediculat, ultimul putnd dulce la torsinonarea fibromului cu sfacelare; submucos, realiznd polipul submucos, sesil sau pediculat. b) In raport cu regiunea uterumul fibromul poate fi localizat la nivelul corpului uterin, colului uterin, in care caz poate evolua spre vagin. Vascularizatia fibromului euterin este bogata la periferie si sraca in centru, din care motiv sunt frecvente tulburatile ischemice. Structura fibromului uterin: a) fibre musculare duspuse in spirala. b) fibre conjunctive intercalate intre fibrele musculare; c) capsula fibromului formata din esut conjunctiv lax si fibre musculare turtite; d) vasul central, care asigura nutriia fibromului, este un vas de tip terminal. Vorbim de miom uterin atunci cand exista o prevalenta a fibrelor musculare (tumora este moale, elastica) si de fibron uterin, cand predomina fibrele conjunctive (tumora este dura, rezistenta). De fapt ntotdeauna exista si fibre musculare si fibre conjunctive de aceea denumirea corecta este de fibromiom uterin. In eventualitatea in care tumora are si incluziuni glandular (epiteliu) vorbim de adenomion sau adenofirbrom.

ETIOPATOGENIAEtiopatogenia fibromului uterin este necesara. Exista mai multe terorii care incearca sa explice apariia a) teoria vasculara Pilliet - Klebs explica apariia fibromului uterin ca o proliferare a esutului miomatos si conjunctiv prerivascular; b) teroria resturilor embrionare. Conheim considera fibromul uterin ca fiind consecina unor resturi embrionare, localizate perivascular, care se multiplica, formnd

15

resturi concentrice de fibre netede, la periferia crora, in mod secundar, prolifereaz esutul conjunctiv; c) teoria inflomatorie ,enuntata ca o curiozitate (captele cumulate o infirma); d) teroria neurofibromatozei Recklinghausen explica apariia fibromului uterin in cadrul unui process de neurofibromatoza generalizata. e) teoria hormonala hiperestrogenica considera dezvoltarea fibromului uterin drept o consecina a unei stri de hiperfoliculinemie existenta in organismul femeii. In sprijiniul acestei terorii exista date experimentale ca acelea ale lui Klenitchi, care, injectnd zilnic la 50 cobaite tinere cate 10000 u.i de foliculina, timp de 42 sptmni a obinut la 27 dintre ele fibronaioame uterine. O serie de date clinice pledeaz in favoarea acestei teorii. Fibromul uterin apare in perioada de activitate genitala. Starea de hiperfoliculineamie din organismul femeii si in general foliculina administrate in exces, favorizeaz in mod inconstand dezvoltarea fibroamelor. Ovarita sclerochistica si hiperplazia glandulochistica a mucoasei uterine, cunoscute ca expresit a unei stri de hiperfoliculinemie, sunt extreme de intalnite la femeile cu fibrom uterin. In graviditate fobromul uterin creste in dimensiuni din cauza "bicuilui hormonal" existent in sarcina. La menopauza fibromul uterin diminueaz. Se pare ca teoria hiperfoliculinica ramane cea mai plauzibila in explicarea etiologiei fibromului uterin.

SIMPTOMATOLOGIA FIBROMULUI UTERINSimptome subiective: 1) Hemoragia, simptomul cel mai frecvent este intalnit in 89% din cazuri, sub aspect de menoragii si metroragii, mai ales in fibroame cu localizare submucoasa. Explica frecventa anemiei secundare la femeile cu fibrom uterin si metroragic 2) Leucoreea este "frecvent intalnita. Cand fibromul are o localizare in regiunea istmica, este posibil ca tumoarea sa joace un rol de "dop" sau "vomica uterina" (Trillat)

16

3) Durerea este intalnita sub forma de senzaie de greutate in pelvis, traciune in sfera genitala sau sub forma de durere surda. 4) Compresiunea se manifesta printr-o serie de tulburri aprute la nivelul organelor vecine; pe vezica sub forma de disurie, mictiuni frecvente; p erect, constripatie cronica; pe vasele pelvine, edem al membrelor inferioare, staza in micul bazin. Predispizitie in promboflebite; pe uretre, hidronefroza urmata de pielonefrita ascendenta; pe nervi, nevralgii lombare si aspect de nevrite pelviene. Simptome_______obiective: 1) creterea in volum a uterului, cu afectarea cavitii uterine, care poate fi pusa in evidenta prin histerometrie si histerografie 2) prezenta unei tumori, care face corp comun cu uterul. In urma ei, colul uterin devine inalt (ridicat retrosimfizar). La nivelul uterului se palpeaz una sau mai multe tumori dure, netede sau de aspect nodular. Din acest motiv in cazul unei singure tumori, uterul este mrit global si poate duce la confuzii cu sarcina, iar in cazul unor noduli fbromatosi multilpii are aspect boselat, deformat. Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomelor subiective si obiective.

DIAGNOSTICUL DIFERENIALSe face cu: - sarcina de diferite vrste (mai ales in prima jumtate), desi aceasta este relative uor de recunoscut, pe baza antecedentelor, in care oprirea menstruatiei si nu sangerearea este semnul cel mai important, ca si baza examenului vaginal, care nu arata caracterele speciale ale uterului geavid (moale, globules, contracii). Examenul biologic de sarcina inlatura orice ndoiala. - chistul de ovar si hidrosalpinxul sunt tumori laterala de uter care nu fac corp comun cu uterul - sarcina extrauterina sau hematocelul au caractere bine destincte care face confuzia puin probabila;17

- inflamatiile anexiale, pot da natere la erori, deoarece prin aderentele statilite, masele anexiale se altura adesea uterului Evoluia fibromului; acestea produc insa dureri vii, febra; - cancerul corpului uterin, nu are in general regularitile fibromului, apare in jurul menopauzei sau dup ace, sangeraarea este fara legtura cu menstruatia, neregulata; - fibromul asociat cu sarcina care este destul de frecvent in sarcina se acomodeaz destul de bine. Cand sarcina este dusa la termen se pun in discuie doua probleme: a) aciunea sarcinii asupra fibromului (sarcina in general hipertrofiaza fibromul uterin). Hipertrofia se produce la fibroamele subseroase, cele interstitiale se ramolesc, suferind modificrile uterului gravid, dar este posibil sa si coboare in masa musculara care este "ramolita", astfel ca un modul al corpului poate deveni al regiunii istmice avnd o localizare praevia. Nu se intervine in fibromul asociat cu sarcina. b) aciunea fibromului asupra sarcinii. Exista complicaii ca: avortul, naterea prematura, inseratia praevia a placentei, prezentaii vicioase.

EVOLUIA FIBRONULUI UTERINEste lenta si adesea asimptomatica;desi aceasta cauza de multe ori este descoperita cu ocazia unui examen ginecologic. In evoluia sa fibromul uterin poate suferi o serie de transformri si modificri. Transformrile dure,sunt mai frecvent intalnite;apar sub forma de condensare fibroasa,intalnita in menopauza;calcifieri. Transformrile moi imbraca adesea forme de: -degenerescenta edematoasa sau mixomatoasa a fibronului; -degenerescenta grasoasa intalnita in sarcina; -degenerescenta rosie(fibromul rou) care este consecina unor tulburri circulatorii prin destruarea arteriala; -degenerescenta chistica,caracterizata prin prezentata unor formaiuni chistice in parenchin;18

-ramolisment,consecinta a necrozei de colicvatie,consecutive unor tulburri circulatorii; -degenerecsenta angiomatoasa prezenta in fbroanele vasculare; -transformri moi in resturile unor insule glandulare din canalele Wolff; -necroza fibronului uterin,consecinta a obstrurarii vaselor din pediculul fibromului;poate imbraca 2 aspecte: a)necroza aseptica,consecinta unui process de necroliza ischemica; b)necroza septica,consecutive infectrii dand aspect de supuratie.In ambele cazuri procesul evolueaz spre sfacelare; -malignizarea(cancerizare) fibronului se intalneste la 1-3% din cazuri si poate prezenta urmtoarele aspecte:in cazul degenerrii esutului conjunctiv al fibromului ia aspectul de fibrosarcom cu diferite aspecte histopatologice. PROGNOSTIC Fibromul uterin evolueaz uneori capricios, cu perioade de stagnare si crestere,iar dupa menopauza cu regresiune. In general prognosticul este bun,fiind vorba de o tumora care,histologic,are un character benigu.Prognosticul poate deveni grav prin complicaii. COMPLICAIILE Complicaiile pot fi: l)hemoragice, intalnite mai ales in fibroamele submucoase,urmate de anemie. 2)compresiuni grave pe organele vecine(vezica,uretere,rinichi,rect,vase si in fibroamele mari,asupra diafragmului). 3)necrobioza fibromului favorizeaz alterarea strii generale cu fenomene toxice si modificri grave in evoluia procesului. 4)torsionarea abdomenul acut). 5)supuratia fibromului care se manifesta sub aspectul unei septicemii cu evoluie grava. fibromului apruta in formele pediculate(poate determina

19

6)cardiopatii,flebite si tromboflebite,urmate de embolii consecutive,mai frecvente dupa intervenii. TRATAMENTUL Tratamentul fibromului uterin a evoluat si a prezentat modificri de concepie in decursul timpului. De unde pana la sfritul secolului al XIX-lea,tratamentul era aproape exclusive medical,dupa aceasta data a devenit aproape exclusive chirurgical. In ultimul timp hormonoterapia a dat rezultate satisfctoare si este considerate,cel puin in formele initiale,ca o arma terapeutica eficace. In schema terapeutica a fibromului uterin trebuie sa avem in vedere: a)diagnosticul minuios al formei in faza de evoluie a fibromului care trebuie sa constituie baza tratamentului; b)regresiunea spontana posibila a tumorii in menopauza,fiind vorba de o regresiune a fibromului uterin din punct de vedere chimic,nu a dispariiei histologice; c)evolutia mai lenta a nodulilor mai mici; d)rezultatele insuficiente ale tratamentului medical; e)exista un risc de deces postoperator in 2-3% din cazuri prin complicaii inerente.

TRATAMENTUL MEDICAL(CONSERVATOR)Se aplica in: -fibrom uterin fara hemoragii abundente; -fibrom uterin fara fenomene dureroase; -fibrom uterin fara fenomene de compresiune; -fibrom uterin care nu are tendina la crestera rapida; -la femei cu stare generala alterata sau care prezint organopatii ce contraindica operaia. Tratamentul conservator consta in instituirea unui regim igienodietetic,cu repaus absolut la pat pe perioada internarii,prin care se evita congestia pelvina;local se vor

20

aplica irigaii firbinti vaginale in hemoragii rebele la tratament si care sunt in cantitate moderata.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS CU STIPTICESe va administra:ergotamine(ergomet,venostat,adrenostazin,extracte de Hidratis Canadensis,Hamamelis Virginiana). Ergotamina se poate administra si sub forma de extract fluid de Secale comutum(de 3 ori cate 10-15 picaturi/zi). Se administreaz tratament medicamentos cu hemostatice si coagulante. Dintre hemostatice amintim:calciu, vitamina K,vitamina C; iar dintre coagulante:coagulenul,sangostopul,claudenul,hemofobinul.

HORMONOTERAPIATratamentul hormonal consta in administrarea preparatelor antgoniste din care amintim:testosteronul,lutestantul(in doze de 100-250 mg repartizate fractionat la 2-3 zile o fiola),Medroxiprogesteronul(per oral) si acetoxiprogesteron(per os). TRATAMENTUL RADIOLOGIC Consta in radium si roentgenterapie,in doze de castrare,care duc la oprirea hemoragiei si regresiunea fibromului uterin. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Se va individualiza de la caz la caz.In aplicarea lui se va avea in vedere,pe cat posibil,pastrarea funcionalitii sferei genitale. Dintre procedeele chirurgicale amintim: -chiuretajul,aplicat in scop hemostatic si biopsic(este un tratament de multe ori provizoriu) -miomectomia se aplica in fibroamele cu localizare subseroasa si in fibroamele solitare intramurale. mai preconizeaz miometrectomia(Aburel)

21

-histerectomia supratuboligamentara

fundica practicata tip

sub

urmtoarele

variante: histerectomie si histerectomia

Sweifel,subtuboligamentara

Beuttner

intermediara tip SORESI-Brocq. -histerectomia supraistimica se practica deasupra istmului si se poate face cu pstrarea anexelor sau extirparea anexelor -histerectomiasubtotala aplicata la femei mai tinere si cand colul uterin este indemn.Se excuta cu pstrarea anexelor,fiind o histerectomie interanexialasau cu extirparea anexelor,atunci cand acestea sunt alterate. -histerectomia totala practicata in cazul femeilor tecute de 45 ani si in toate cazurile in care colul uterin prezint leziuni cu un potenial de malignizare in perspective. Avnd in vedere posibilitatea apariiei unui neoplasm de bont restant, numerosi autori opiniaza pentru histerectomia totala in cazul fibromului uterin. Ea se poate practica cu pstrarea anexelor sau extirparea acestora. POSIBILITI SI LIMITE IN PROFILAXIA FIBROMULUI UTERIN Tumora benigna cu larga rspndire in populaia feminine,fibromul uterin se caracterizeza prin potenial minim de malignizare si evoluia sajn majoritatea cazurilor,asimptomatica ce nu necesita,tratament ci numai supraveghere.In acelai timp,pana in present,nu este cunoscut stimulul declanator al proliferrii tumoraie si se discuta posibilitatea unei predispoziii genetice. In aceste conditii,profilaxia fibromului ar prea inutila si iluzorie si se explica de ce in unele tratate de specialitate nici nu figureaz. Si totusi, fibromul uterin constituie cea mai frecventa indicaie de chirurgie majora la femei,cauzeaza serioase complicaii ale sarcinii, incurca tratamentul menopauzei si maschiaza diagnosticul altor afeciuni ginecologice mai grave. Cunostiintele actuale de etiopatogenie au dus suficiente argumente in sensul existentei a doi factori favoriznd dezvoltrii tumorale: factorii 1 hormonal si vascular oferind condiiile prin care proliferarea tumorala poate fi influenat.22

Se ajunge astfel ca profilaxia fibromiomului uterin sa fie justificata si posibila. Deci,profilaxia fibromului uterin este posibila si au ca scop intretinerea unui echilibru hormonal cu evitarea ncrcrilor hormonale si combaterea sindromului de congestie pelviana. Reglementarea masurilor profilactice se realizeaz ealonat de-a lungul perioadei de activitate genitala a femeii. In principal, profilaxia fibromiomului uterin consta in: -supravegherea intregi dezvoltri si funciei genitale a femeii incepand de la pubertate cu combaterea disfunctiilor neuroendocrine si a cauzelor de congestie pelviana; -precauii in utilizarea tratamentelor cu estrogeni si a contraceptivelor; -evitarea inteventiilor chirurgicale timpurii si repetata pe sfera gemtaa5ce pot afecta circulaia venoasa pelviana; -precauii in utilizarea tratamentelor cu hormoni; -stimularea natalitii la vrsta tanara,cand practice debuteaz fibromul; -depistarea tumorilor in fazele incipiente,latente;prevenirea dezvoltrii lor si a complicaiilor prin prescriptiide igiena si medicatie decongestina; Cadrul organizatoric propice pentru profilaxie il constituie consultul periodic si dispensarizarea cazurilor cu risc de imbolnavire( pubertate patologia, sterilitate primara,tesut genital incarcat cu intervenii chirurgicale,femei ce au fcut tratamente hormonale) si supravegherea tumorilor depistate si tratate. NOIUNI DE NGRIJIRI INFIRMIERE Pana la jumtatea secolului al XlX-lea ingrijirile infirmiere au fost tributate normelor morale si religioase naionale. Aceasta a creat o imagine a surorii medicale bazate pe indisponibilitate. Florens Naighingale a fost prima care a ncercat sa elibereze ingrijirile de baza de aceste norme.Ea a ncercat sa demonstreze ca ngrijirile nu nseamn numai cantitate ci aceasta trebuie sa cedeze locul unei nelegeri a problemelor sociale bazate pe gndire.23

In cartea sa apruta in 1959 "Nota despre nursuig" ea descrie astfel aceste ingrijiri: "Avem tendina sa credem ca medical vindeca.Nimic nu este mai puin adevarat.Niei medieina,mci chirurgia,nu pot face altceva dect sa nlture obstacolee.Nici una nc alta nu vindeca^numai natura poate vindeca. ngrijirile infirmiere in ambele cazuri asigura bolnavului cele mai bune condiii pentru ca natura sa-si realizeze opera." Ctre finele anilor 1970 relaia dintre cel ngrijit si ngrijitor influeneaz formarea surorilor medicaie,gratie lucrrilor Virginiei Henderson, care a descris necesitile fundamentale ale omului ca baza a ngrijirilor. Acestea sunt: l.Sa ajui bolnavul sa respire 2.Sa ajui bolnavul sa mnnce si sa bea 3.Sa ajui bolnavul sa elimine 4.Sa ajui bolnavul sa pstreze o buna postura cand se plimba,cand sta sau se afla culcat. Sa-1 ajui sa-si schimbe poziia. 5.Sa ajui bolnavul sa se odihneasc si a doarm 6.Sa ajui bolnavul sa-si aleag mbrcmintea si sa se imbrace si dezbrace 7.Sa ajui bolnavul sa-si pstreze temperatura intre limite normale 8.Sa ajui bolnavul sa-si pstreze corpul curat, ngrijit, sa aibe protejate tegumentele. 9.Sa ajui bolnavul sa evite pericolele din mediul nconjurtor, sa fie protejai de ceilali, de orice pericol din partea pacientului cum ar fi infecia sau violente. 10. Sa ajui bolnavul sa comunice cu alii, sa-si exprime nevoile si sentimentele. 11. Sa ajui bolnavul sa-si practice religia conform conceptului propriu privind ceea ce este drept si nedrept. 12. Sa ajui bolnavul in munca sau in ocupaii productive. 13. Sa ajui bolnavul in activiti recreative.24

14. Sa ajui bolnavul sa invete ! Actualul mod conceptional pornete de la ideea ca individul este o entitate din punct de vedere biologic, psihologic, social si spiritual, care are necesitai fundamentale cu manifestri specifice pe care si le satisface singur daca se simte bine. Individul tinde spre autonomie in satisfacerea nevoilor sale. Scopul ngrijirilor decurge din necesitatea pstrrii sau restabilirii independentei pacientului in satisfacerea necesitaii bolnavului. CAZURI CLINICE CAZUL I M.P. de sex feminin, in vrsta de 53 ani din mediul rural, de profesie casnica, naionalitate romana si de religie ortodoxa se interneaz in data de 13 an 2011 pentru: metrologie si dureri lombo-pelviene. Din relatrile bolnavei ocupaia de baza este grdinritul iar sursa de ntreinere este fiul sau cel mic. Antecedentele personale fiziologice releva ca bolnava a avut menarha la 14 ani, si de atunci si pana la 50 ani a avut un ciclu reglat, nedureros cu flux moderat. La vrsta de 50 ani intra in menopauza cu toate simptomele unei menopauze dar in intensitate redusa. A avut trei nateri si cincisprezece avorturi. Antecedentele personale patologice relev ca bolnava a suferit de hernie ombilicala in 1965, operata, iar in 2011 interneaz in spitalul judeean Targu-Jiu pentru metroragie fiind diagnosticata cu Fibrom uterin sngernd remisa simptomatologica prin tratament medicamentos. Motivele internrii actuale sunt: metrologia si durerile lombare si pelviene. Istoricul bolii releva ca actualul puseu hemorogic a debutat cu trei sptmni naintea internrii la care s-au adugat si durerile lombo-pelviene. La internare bolnava prezint stare generala satisfctoare, paliditate, subfebrila (temperatura de 37 C), di ureaz normala ; tranzit intestinal normal; TA 180/90 mm Hg; puls 90 batai/minut, respiraia 14/minut. Examenul dc specialitate arata un abdomen suplu, vulva si vagin suple, col fara leziuni. La tuseul vaginal: col inchis, corp uterin

25

mrit de volum cat un pumn de adult, dur, neregulat cu anexe suple. Examenul clinic pe celelalte aparate si sisteme da relaii normale, Se recolteaz la internare urmtoarele examene de laborator ale cror rezultate sunt : Analize medicale valorile pacientei -hemoglobina -hematocritul -nr.leucocite -VSH -tymol -glicemie -fibrinogen -R.B.W. tratament cu: 1.Indometacin -supozitoare II de doua ori pe zi, dimineaa si seara ; intrarectal 2.Clorocalcin- 40-80 picaturi de 3 ori pe zi, fractionat la mese, in apa, ceai sau lapte/per os ; 3.Glubifel 3-6 drajeuri pe zi, pe stomacul gol sau la mese dace apar fenomene de iritatie gastrica (per os); 4.CIotrirnazo-coniprimate vaginale II pe zi dimineaa si seara, intravaginal 5.Lizadon supozitoare, unul de 3 ori pe zi, intrarectal. Tratamentul instituit se menine timp de apte zile de la internare dupa care bolnava este operata in ziua de 21 ianuarie practicandu-se histerectomie totala. 12.8 gr% 40% 5400/mm3 7-12/10-l8mm 2UML 92mg% 320mg% valori normale 14gr% 42% 8000/mm3 8-13/12-20mm 2-4 UML 65-110mg% 200-400mg%

Medicul curant pune diagnosticul de Fibrom uterin sngernd si instituie si

26

Prima zi de boala Nevoi Elemente de dependenta 1 A elimina 2 metroragie

Elemente de independenta 3 dependenta

Problema

Diagnostic nursing Obiective

Inervaii

Evaluare

4 pacienta pierde snge pe cale vagi na la

5 scurgere vagi nai a neadecvata cantitativ si calitativ

6 pacientei sa i se faca toaleta locala corespunztoare si sa i se asigure hidratarea corespunztoare

7 a)autonome : toaleta locala de cate ori este nevoie, pansament local steril, repaus la pat, lichide (ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 ml/zi) b)delegate : Clotrimazol 2cp/zi vaginale (d+-s)

8 Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal. este hidratata corespunztor

A-si menine temperatura corpului in limite normale

ridicarea temperaturii peste limitele normale T-37.5C

dependenta

pacienta prezint subfebrilitate

hipertermie

pac ierna sa aib o temperatura cat mai aproape de limitele normale

a)autonome : lenjerie Dupa 24 ore curata ori de cate ori bolnava nu mai este transpira b)delegate: subfebrila indometacin 2 supozitoare, unul dimineaa si unul scara intrarectal

A dormi, a se odihni

dureri lombopelviene, anxietate, stres

dependenta

pacienta nu se poate odihni suficient

dificultatea de a se pac ierna sa aibe un odihni somn odihnitor

a)autonome: psihoterapie, A doua zi dimineaa aerisirea salonului nainte bolnava este de culcare, linite, lenjerie odihnit ntinsa pe pat, lenjerie de corp corespunztoare.

microclimatul camerei corespunztor b (delegate: diazepam 1 tb seara

27

A se mica, a TA-180/90 mm dependentei avea o postura Hg Puls^90 corecta batai/minut

bolnava are valori crescute ale T.A.

alterarea ritmului cardiac

pacien:ei sa i se asigure regim hiposodat

a)autonome: cantitatea de NaCl sa nu depasasca 3 gr/zi

Bolnava respecta dieta, nu are edeme aneteli TA= 180/90 mm Hg Dupa 24 ore bolnava este linitita, iar durerile lombo-pelviene sunt diminuate TA=170/90 mm Hg, T-37C puts-87 batai/minut di ureaz normal, tranzit intestinal normal

A evita pericolele

Risc de complicaii

dependenta

bolnava pierde snge pe cale vaginala, are dureri lombo-pelviene

durerea, probabilitatea de atingere a integritii fizice

bolnava sa fie linitita, sa fie prevenite complicaiile, supraveghere

a)autonome : repaus la pat; se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls, temperatura, scaun

A invaa

cerere de informaii

dependenta

pacienta pune insuficienta de intrebari in legtura cunoti inte cu boala

pacienta sa fie informata in legtura cu boala

a)autonome : explicam pacientei boala si evoluia acesteia sub tratamentul medicamentos artnd daca este posibil si alte paciente in aceeai situaie sau altele mult ameliorate

Sub tratament starea pacientei se va ameliora. Pacienta a cptat cunostiintele solicitate.

28

A doua zi de boala1 A elimina 2 metroragie 3 4 dependenta pacienta pierde snge pe cale vaginala 5 scurgere vaginala neadecvata cantitativ si calitativ 6 piciente sa i se faca toaleta locala coresp jnzatoare si sa i se asigure hidratarea corespunztoare 7 a)autonome: toaleta locala ori de cate ori este nevoie, lichide in cantitate de 2000 ml/zi (compot, supe, sucuri de fructe, apa, ceaiuri) b)delegate Clotrimazol 2cp/zi vaginale (1 seara + 1 dimineaa) 8 Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal, in cantitate mica si este hidratata corespunztor

A-si menine temperatura corpului in limite normale

ridicarea temperaturii peste limitele normalului T37C

dependenta

pacienta are subfebrilitate

hipertermie

pacienta sa aiba o temperatura cat mai aproape de limitele normale

a)autonome : lenjerie Dupa 24 ore curata ori de caie ori este bolnava nu mai este nevoie b)delegate : afebrila indometatie 2 supozitoare, unul dimineaa si unul scara intrarectal

A dormi, a se odihni

treziri repetate, constrngeri fizice

dependenta

pacienta are treziri dificultatea de a se pacienta sa aibe un repetate in timpul odihni somn odihnitor somnului

a)autonome: repaus la pat; Pacienta a adormit aerisirea salonului; bine. este destinsa semiobscuritate ; linite b)delegate: diazepam 1 tb seara la culcare

A evita

risc de

dependenta

pacienta pierde

probabilitate de

pacientei sa i se

a)autonome:

Pacienta se

29

pericolele

complicaii

snge pe cale atingere a vaginala. are dureri integritii fizice lornbo-pelviene

asigure regim hiposodat

repaus la pat; supraveghere b)delegate : Lizadon 2 su sozitoare/zi intrareetalGlubifer 3-6 drjeuri/zi Clorocalcin 60 picaturi de 3 ori/zi in lichide a)autonome: explicam boala, evoluia sub tratament medicamentos si chirurgical tinand cont de vrsta

simte bine, iar durerile lombopelviene sunt mult diminuate

A comunica

cerere de informaii

dependenta

pacienta pune insuficienta de intrebari in legtura cunostiinte cu boala

bolnava sa fie linitita, sa fie prevenite complicaiile, supraveghere

Sub tratament starea se va ameliora, pacienta capata noi cunostiinte

A treia zi de boala 1 2 A metroragie elimina

3 dependenta

4 pacienta pierde snge in cantiti mici

5 scurgere vaginala neadecvata cantitativ si calitativ

6 Pacienta sa fie supravegheata, a nu prezinte complicaii

7 a)autonome : repasus a pat, toaleta locala si de cate ori este nevoie pansament steril b)delegate : Clotrimazol 2cp/zi intra vag nai e (1 seara * 1 dimineaa) ndometacin supozitoare 2/zi (1 dimineaa +1 seara) intrarectal

8 Pacienta perdt snge vaginal, in cantitate mica, nu are alte complicaii

A evita pericolele

agitaie, teama, dependenta dureri diminuate

pacienta este nelinitita cu privire la

anxietate

pacienta sa fie linitita, a)autonome : repaus la pat, Pacienta nu ma sa nu aibe dureri supraveghere are dureri lombopelvient

30

intervenia chirurgicala

b)delegate : Lizadon 2 supozitoare/ zi (1 dimineaa + 1 seara) intrarectal Clorocalcin 60 picaturi/zi, de 3 ori zi in lichide pacienta sa fie informata in legtura cu boala si tratamentul chirugical a)autonome : explicam tehnica interveniei chirurgicale si importanta ei, mecanismul bolii

este optimista

A in vata

cerere de informaii

dependenta

pacienta pune Insuficienta in intrebari in legtura cunostiinte cu tratamentul chirurgical

Sub tratament starea bolnavei este uor ameliorata pacienta este linitita si consimte actul chirurgical

31

CAZUL II P.L. de sex feminin in vrsta de 47 ani, din mediul urban de profesie profesoara la scoal generala 5-8 de naionalitate romana si de religie ortodoxa se interneaz in 17 ianuarie 2011 n spitalul judeean in secia de obstetrica ginecologie cu diagnosticul de polifibromatoza uterina. Din anamnez reiese ca bolnava isi petrece timpul liber citind, ca se autointretine, are grup sanguin 01 si Rh-negativ. Antecedentele herdo-colaterale nu aduc date referitoare la boala. Antecedentele fiziologice releva ca bolnava a avut menarha la 14 ani, c ciclu menstrual regulat, nedureros, cu durata de 3 zile, nateri 3, avorturi 4. Antecedentele patologice nu releva nimic afara de bolile eruptive ale copilriei, apendicectomie la vrsta de 12 ani, Din istoricul bolii reiese ca bolnava mai bine de un an a prezentat metrorogii repetate desprite de perioade de intermitenta. La internare bolnava prezint stare generala satisfctoare, paliditate. Examenul clinic pe sisteme si aparatul respirator, aparatul cardio-circulator, aparatul digestiv, aparatul urinar si organele de simt da relaii normale. Examenul local cu valve arata col de aspect normal, pierdere de snge vaginal in cantitate moderata. Tuseul vaginal: col ntredeschis, uter mrit cu volum dc considerenta fibromatoasa, cu prezenta de doi noduli de peretele posterior cu diametrele de aproximativ 15 mm si respectiv 27 mm uzualitati echografic, uter sensibil, dureros la palpare. Analize medicale -hemoglobina -hematocrit -nr.leucocite -VSH -creatimina -glicemic -VDRL valorile pacientei 11,8gr% 39% 5600/mm3 6-12/10-17mm 0.8 mg 98 mg% negativ32

valori normale 14gr% 42% 6000- 8000/mm3 8-13/12-20mm 0.5-1.2 mg 65-110mg% negativ

Se instituie medicametul cu: 1.Indometacin supozitoare 2 (1 dimineaa + 1 seara) intrarectal 2.Clorocalcin 60 picaturi de 3 ori pe zi in lichide 3.Glubifel 6 drajeuri/ zi (2 dg dimineaa, prnz si seara nainte de masa per os) 4.Diazepam l tb seara 5.Masa de seara va fi suspendata si nlocuita cu lichide in vederea intervenirii operator in ziua urmtoare. A doua zi se practica histerectomie subtotala istmica interanexiala. Postoperator in prima zi pacienta prezint o stare generala buna, duireza normala (800 ml), mictiuni fiziologice si tranzit intestinal normal reluat. Este subfebrila (37C) cu 17 respiraii pe minut si TA= 30/60 mm Hg iar pulsul este de 76 batai/minut. Tratamentul postoperator a fost urmtorul: Ampicilina 500 mg flacoane 1 la 6 ore Polivitamine dg 4/zi Piafen tb H/zi Glucoza 5%-500mi 10%-500 ml Soluie fiziologica 500 ml. Pacienta evolueaz favorabil urmnd tratamentul medicamentos sub supraveghere chirurgicala.

33

Nevoi'

Prima Elemente de dependenta

zi de boala Elemente de independenta

Problema

Diagnostic nursing

Obiective

Inervaii

Evaluare

1 A elimina

2 Metroragie infecie urinara

3 dependenta

4 pacienta pierde snge vaginal si elimina o urina necorespunzatoare din punct de vedere calitativ.

5 scurgere vaginala neadecvata cantitativ si calitativ, eliminare urinara necorespunzatoare

6 Pacienta sa aibe o toaleta corespunzatoare, sa aibe o diureza corespunztoare calitativ.

7 a)autonome: repaus la pat, toaleta locala, recoltarea de urina pt. Urocultura, hidratare corespunztoare b)delegate: Gluconolactat de Ca si Mg f I/zi (dimineaa), Etamsilatf 1/6 ore Fitromenadion f 1/6 ore Adrenostazin f 1/6 ore Nitrofurantoin lcp/6 ore Biseptol 2cp la 12 ore Nistatin ovul 1 intravaginal, seara la culare a)autonome: pansament local steril, supravegherea funciilor vitale, punga cu gheata pe abdomen b)delegate : Piafen sup. 2 pe zi (s+d) Ultrogestan cpl/zi etiltestosteron cp 2/zi

8 Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal, este hidratata corespunztor

A evita pericolele

risc de complicaii (scderea TA, infecie, cefalee, ameeli, drureri accentuate)

dependenta

pacienta pierde snge risc de atingere a pe cale vaginala si are integritii fizice, ameeli cand se ridica durerea din pat

pacienta sa fie supravegheata, sa i se calmeze durerile, sa itu existe riscul complicaiilor 34

Pacienta are o stare generala puna, Funciile vitale:TA120/60 mm Hg T-36,8C Puls-68/min Respiraie 16/min

34

informaii

intrebari in legtura cu boala ei si intervenia chirurgicala

cunoti inte

asigure regim hiposodat

cantitatea de NaCl sa nu depasasca 3 gr/zi

linitita, accepta operaia

A doua zi de internare (prima zi postoperatorie)Nevoia Elemente de dependenta 2 modificarea ritmului respirator, polipneea Elemente de independenta 3 dependenta Problema Diagnostic nursing Obiective Inervaii Evaluare

1 A respira

4 pacienta simte o greutate in respiraie

5 dispnee

6 pacienta sa respire normal

7 a)autonome: aerisirea salonului, administrarea de uniidifcat prin sonda nazala, poziie indecubit dorsal cu capul intr-o parte in uoara hipcrextensie

8 Dupa 2 ore pacienta respira uor fara greutate

A bea si a manca

restricii alimentare (intervenia chirurgicala)

dependenta

pacienta nu poate fi alimentata pe cale orala

dificultatea de a se pacienta sa fie hidrata si alimenta reechilibrat hidroelectrolitic

a)autonome: dieta hidrica administrare de lichide, ceai 200-300 ml b)delegate: perfuzie cu glucoza 10%, 500 ml soluie fiziologica 500 ml

Dupa 12 ore pacienta se alimenteaz si hidrateaza singura, respectnd regimul hidric

A elimina

imposibilitate, constrngeri fizice

dependenta

pacienta nu are mictiuni de 6 ore postoperator

eliminare urinara insuficienta cantitativ

pacienta sa aibe diureza de aproximativ 600 ml

a)autonome : msurarea diurezei. urmrirea tranzitului intestinal b)delegate :

Dupa sondaj pacienta are emisiuni de urina (diureza 800 ml).

35

sonda vezicala a demeure A se imbraca, dezbrac imobilitatea dependenta in primele 6 ore de dificultatea pentru pacienta sa fie la intervenie mbrcat-dezbrcat mbrcata curat pacienta nu poate sa se mbrace singura

elimina gaze

a)autonome: ajutarea Pacienta are haine bolnavei la imbracatcurate si lenjerie dezbracat fara modificarea curata poziiei sondei vezicale, asigurarea unei lenjerii curate a)autonome: supravegherea permanenta, poziii in decubit dorsal, fara perna timp de 3 ore, cu schimbarea poziiei la intervale de o ora. Bolnava a fost mobilizata activ la interval de o ora

A se mica, pstra o buna postura

constrngeri fizice, restricii ale mobilitii

dependenta

nu poate efectua micri active

imobilitate

pacienta sa aibe o poziie corecta si comoda

A fi curat si a- constrngeri si proteja fizice, edere in tegumentele pat

dependenta

nu poate sa-si dificultatea de a-si pacienta sa fie curata, a)autonome: toaleta Toaleta s-a efectuat efectueze ngrijirile efectua ngrijiri toaleta plgii pariala la pat b)delegate : de 2 ori pe zi igienice igienice operatorii schimbarea pansamentului

a evita pericolele

plaga operatorie, dependenta risc de complicaii, nelinite

patentiala, pacienta durere. se teme de probabilitatea de complicaii incalcare Ia integritatea fizica

prevenirea complicaiilor, calmarea durerii, supravegherea bolnavei

a)autonome: pansament, supravegherea bolnavei, poziie care sa puna plaga in repaus(perna sub bazin) linite, semiobscuritate, supravegherea funciilor vitale ; b)delegate: Piafen fi. i.m. Ampicilina 500 mg f 1 la 6 ore Polivitamine o tb de 3

Tratamentul s-a efectuat la timp TA=130/60mm Hg, T=37C 17 resp/min, durerea sa diminuat

36

ori pe zi; punga cu gheata pentru durere si inflamaii

A treia zi de internareNevoia Elemente de dependenta Elemente de independenta Problema Diagnostic nursing Obiective Inervaii Evaluare

1 A manca si a se hidrata

2 3 dificultatea de a dependenta se alimenta, restricii alimentare

4 pacienta se plnge de foame

5 6 7 dificultatea de a se pacienta sa aibe un a)autonome: ajutarea hidrata regim hidric echilibrat bolnavei in timpul hidratrii, educaie sanitara privind importanta dietei hidrice b)delegate : soluii perfuzabile glucoza 5%, 500 ml ser fiziologic 500 ml

8 ore pacienta suporta bine dieta, nu prezint semne de deshidratare

A se mica, a pstra o buna postura

restricii de mobiliti

dependenta

pacienta nu se poate deplasa singura

imobilitate

ajutarea bolnavei sa se a)autonome: schimbarea plimbe, mobilizarea pansamentului, nsoirea activa bolnavei la toaleta, ajutarea acesteia sa faca plimbri prin salon dar fara a obosi

Pacienta executa micri active si isi poate schimba poziia singura, se ridica in poziie semi-sezanda

A fi curat, si a- plaga si proteja operatorie tegumentele nu-si poate efectua ngrijiri igienice, constrngeri fizice

dependenta

pacienta nu-si poate efectua toaleta singura pacienta se teme de complicaii

dificultatea de a efecti a ngrijiri igienice durere, anxietate

pacienta sa fie curata, sa aiba pasament curat si steril pacienta s nu aib complicaii

a)autonome: toaleta pariala la pat fractionat, schimbarea lenjeriei b)delegate : schimbarea pansamentului, toaleta plgii a)autonome:psihoterapie, toaleta plgii,supraveghere b)delegate: ampicilin 500 mg i.m. la 6 ore

Pacienta este curata si este ajutata pana cand se va putea ridica din pat Pacienta este linitit, plaga operatorie n curs de epitelizare

37

A evita pericolele

risc de infecii, complicaii

piafen f I i.m./zi

38

CAZUL III S.E. de sex feminin in vrsta de 50 ani din mediu urban, de profesie economista de EFTPS Jil, de nationalitate romana si religie ortodoxa se interneaz la Spitalul Judeean secia obstetrica ginecologie in data de 27 ianuarie 2011 cu diagnosticul fibrom uterin sngernd. Menopauza. Motivele sangerarii sunt: metrorogie cu chiaguri in cantitate moderata, dureri lombare accentuate, dureri in hipogastru si fosele iliace, cefalee, ameeli. Din relatrile bolnavei, aceasta isi petrece timpul liber mpreuna cu cele doua fete ocupandu-se de educaia lor. Antecedentele fiziologice personala releva ca bolnava a avut menarha la 13 ani avnd pana la 48 ani un ciclu menstrual neregulat, flux moderat, dureros, cu durata de 3-7 zile, nateri 2, avorturi 4. Antecedentele patologice releva ca bolnava a suferit o apendicectomie la 24 ani. Motivele internrii sunt: pierderea intermitenta de snge prin vagin, durere lombara si pelviana. Din istoricul bolii reiese ca boala actuala a debutat in urma cu un an si ca sub tratament medicamentos s-a mai ameliorat dar acum de cea 3 luni persista simptomatologia fara remediu. Starea generala la internare a fost satisfctoare ; tegumente curate, palide. esut celular subcuatanat normal reprezentat Relaii pe aparate si sisteme normale ; TA=120/60 mm Hg, temperatura 36C, respiraia 16/minut Examenul local cu valve : col de aspect normal, pierdere de snge vaginal in cantitate moderata. Tuseu vaginal: col ntredeschis, uter mrit de volum de consistenta fibromatoasa, sensibil, dureros la palpare. Examenul ecografic : cavitate uterina cu diametru de 61/73 mm; pe peretele posterior aezat transversal se situeaz un nodul fibromatos cu diametrul de 14 mm.39

Diagnosticul la internare : Fibromatoza uterina sngernd. Analize medicale valorile pacientei -hemoglobina -hematocrit -nr.leucocite -sediment urinar -examen urina 11,4gr% 35% 5000/mm3 albumina si glucoza absente rare epitelii, leucocite flora microbiana In urma anamnezei, investigaiilor clinice si paraclinice se confirma diagnosticul de fibromatoza uterina - hiperestrogenism. Bolnava urmeaza 7 zile tratament medicamentos dupa care se intervine chirurgical practicandu-se histerectomie totala interanexiala cu evoluie favorabila postoperator. rare epitelii, leucocite valori normale 14gr% 42% 6000- 8000/mm3

40

41

Nevoi'

Prima Elemente de dependenta

zi de boala Elemente de independenta

Problema

Diagnostic nursing

Obiective

Inervaii

Evaluare

1 A elimina

2 Metroragie infecie urinara

3 dependenta

4 pacienta pierde snge vaginal si elimina o urina necorespunzatoare din punct de vedere calitativ.

5 scurgere vaginala neadecvata cantitativ si calitativ, eliminare urinara necorespunzatoare

6 Pacienta sa aibe o toaleta corespunzatoare, sa aibe o diureza corespunztoare calitativ.

7 a)autonome: repaus la pat, toaleta locala, recoltarea de urina pt. Urocultura, hidratare corespunztoare b)delegate: Gluconolactat de Ca si Mg f I/zi (dimineaa), Etamsilatf 1/6 ore Fitromenadion f 1/6 ore Adrenostazin f 1/6 ore Nitrofurantoin lcp/6 ore Biseptol 2cp la 12 ore Nistatin ovul 1 intravaginal, seara la culare a)autonome: pansament local steril, supravegherea funciilor vitale, punga cu gheata pe abdomen b)delegate : Piafen sup. 2 pe zi (s+d) Ultrogestan cpl/zi etiltestosteron cp 2/zi

8 Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal, este hidratata corespunztor

A evita pericolele

risc de complicaii (scderea TA, infecie, cefalee, ameeli, dureri accentuate)

dependenta

pacienta pierde snge risc de atingere a pe cale vaginala si are integritii fizice, ameeli cand se ridica durerea din pat

pacienta sa fie supravegheata, sa i se calmeze durerile, sa itu existe riscul complicaiilor 34

Pacienta are o stare generala puna, Funciile vitale:TA120/60 mm Hg T-36,8C Puls-68/min Respiraie 16/min

42

A doua zi de boala Nevoi Elemente de dependenta 1 A elimina 2 metroragie, infecie urinam

Elemente de independenta 3 dependenta

Problema

Diagnostic nursing

Obiective

Inervaii

Evaluare

4 pacienta pierde snge vaginal cu cheaguri, cantitate moderata; elimina urina puin tulbure.

5 scurgere vaginala neadecvata cantitativ si calitativ, eliminare urinara necorespunzatoare calitativ

6 Pacienta sa nu prezinte infecii vaginale, sa aibe o diureza normala din punct de vedere calitativ

7 a)autonome: repaus la pat, pansament local steril, recoltarea de urocultura si examen sumar b)delegate: Gluconolactat de Ca si Mg f ]/zi (dimineaa), Etamsila f 1/6 ore Fitromenadion f 1/6 ore Adrenostazin f 1/6 ore Nitrofurantoin lcp/6 Ore Biseptol 2cp la 12 ore

8 Pacienta pierde snge vaginal cu chiaguri iii cantitate mica. Urocultura evideniaz sub 100000 germeni/mlEx sediment urinar evideniaz rare epitelii si leucocite, flora microbiana

A evita pericolele

risc de complicaii, cefalee, ameeli. dureri

dependenta

Apariia complicaiilor

risc de atingere a integritii fizice, durerea

pacienta sa fie supravegheata, sa i se urmreasc zilnic evoluia sa i se combat durerea

a)autonome: pansament local steril, microclimatul salonului corespunztor, evitarea stresului b)delegate: piafen sup.2/zi ultrogestan cp.2/zi metiltestosteron cp. 2tbt/zi

Pacienta este linitita, cefaleea si ameelile s-au diminuat

43

A treia zi de boala Nevoi Elemente de dependenta 1 A elimina 2 metroragie

Elemente de independenta 3 dependenta

Problema

Diagnostic nursi ig Obiective

Inervaii

Evaluare

4 pacienta pierde snge vaginal in cantitate mica

5 scurgere vaginala neadecvata cantitativ si calitativ

6 toaleta locala corespunztoare, hidratare corespunztoare

7 a)autonome: repaus la pat, toaleta si pansament steril b)delegate : Gluconolactat de Ca si Mg f I/zi (dimineaa), Eitamsilat f 1/6 ore Fitromenadion f 1/6 ore Adrenostazin f 1/6 ore Nitrativ 1 ovul intravaginal seara la culcare

8 Dupa 24 ore bolnava pierde snge in cantitate moderata

A evita pericolele

Risc de complicaii

dependenta

patentiala, apariia complicaiilor

risc de atingere a integritii fizice

supravegherea pacientei pentru prevenirea complicaiilor

a)autonome: supravegherea Pacienta cu stare pacientei b)delegate: generala buna, fara Piafen sup 2/zi Ultrogestan risc de complicaii 2 tb/zi Metiltestosteron 2 tb/zi

A invata

Cerere de informaii, cunoti inte insuficiente despre boala

dependenta

pacienta cere informaii in legtura cu boala

insuficienta de cunoatere

pacienta sa fie informata

a)autonome : explicarea mijloacelor de tratament si importanta lor. explicarea tehnicilor ce trebuie efectuate, insuflarea ncrederii n tot ceea ce ntreprinde medicul i asistenta n ajutorul ei.

Pacienta linitita este de acord cu intervenia chirurgicala

44

CONCLUZIIBoala fibromul uterin se manifesta foarte variat in funcie de numrul, mrimea si localizarea tumorilor. De multe ori evidenierea tumorii este o surpriza operatorie sau a examenului clinic, iar in alte cazuri desi dimensiunile tumorii sunt relativ reduse, tabloul clinic este zgomotos, fiind dominat de hemoragii genitale, dureri sau alte complicaii care pot periclita chiar viata femeii. Pe de alta parte sunt o serie de fibroame care sunt bine tolerate, raman stabile in toata perioada de activitate denitala, iar la menopauza devin silenioase si regreseaza. In fibroamele hemoragice menoragia reprezint cea mai obinuita si caracteristica forma de sangerare. Menoragiile nu se instaleaz niciodat brusc, menstruatiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu chiaguri, dureaz mai mult de o sptmna, pana la 10-12 zile, cand se sfresc cu o serozitate rozacee. Metroragiile sunt mult mai rare. Ele survin intre cicluri, discontinuu. Apariia durerilor avertizeaz ca "exista ceva mai mult dect un fibrom banal". Procesul de nursing a presupuc ngrijiri specifice tipului de mbolnvire a disfunctiei nevoilor afectate precum si ngrijiri individualizate, remarcate in studiul clinic al celor 3 cazuri cu urmtoarele diferenieri: vrsta, activitatea sociala, implicare psihica, gradul de nelegere si comunicare, mediul de proveniena si stadiul involutiv al afeciunii. Particularitile de ngrijire individualizate pe fiecare caz in parte si prezentate pe larg in plan, dau dimensiunea umana a ngrijirilor tip nursing.

45

ANEXEANEXA 1I. Urmarirea funciilor vitale ale organismului: 1. Luarea pulsului Pulsul poate fi luat pe oricare artera accesibila palpatiei, care poate fi comprimata pe un plan osos; radiala (in practica), temporala superficiala, corotida, humerala, femurala, pedioasa etc. La luarea pulsului, bolnavul trebuie sa fie in repuas fizic si psihic cel puin 5-10 minute, inainte de numrtoare, ntruct un efort sau emoie oarecare, in timpul sau naintea lurii pulsului, ar putea modifica valorile reale. Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index, medius si inelar de la mana dreapta exercitandu-se o uoara presiune asupra peretelui arterial pana la perceperea zvacniturilor pline ale pulsului. In funcie de vrsta, frecventa pulsului variaz astfel: la un nscut 130-140/ minut, la copilul mic 100-120/minut, la 20 ani 60-80/minut; peste 60 ani 90-95/minut, 2. Tehnica msurrii T.A. Se aplica maneta pneumatica pe braul bolnavului fixandu-se bine. Se aplica un stetoscop imediat sub marginea inferioara a manetei pe artera humerala. Se pompeaz aer in maneta pana la dispariia pulsului arterial, apoi se deschide supapa manetei brusca a pereilor arteriali prin presiune sistolica maxima si decomprimare a lor in timpul presiunii diastolice, minime, da natere la un ton ritmic legat de vibraiile pereilor arteriali comprimai. Presiunea artata de manometru in momentul in care se percepe primul ton arterial reprezint valoarea tensiunii maxime (tensiunea sistolica). Presiunea citata pe manometru in momentul in care tonurile scad brusc reprezint valoarea tensiunii minime. Nivelul T.A. variaz in raport cu sexul, vrsta precum si cu caracterul activitii fiziologice in cursul zilei:46

-in primii ani ai vieii TA este de 75-90/50-60 mm Hg -in copilarie TA variaz intre 90-110/60-65 mm Hg -la pubertate TA variaz intre 100-120/65-75 mm Hg -la aduli TA variaz intre 115-140/75-90 mm Hg -peste 59 ani TA ajunge la 150-90 mm Hg

47

ANEXA 2II. Recoltarea sngelui pentru examene biochimice Recoltarea sngelui se face prin punctie venoasa dimineaa pe nemancat, folosind o seringa sterila de unica folosina. Recoltarea la adult se face obinuit din venele plicii cotului: vena medio-bazilica si medio-cefalica. 1. Recoltarea sngelui pentru hemoleucograma. Se recolteaz prin punctie venoasa 2 ml snge pe anticoagulant dat de laborator (soluie oxalat de potasiu sau amoniu), se agita circulat. Valori normale la femei: hemoglobina 14 gr%, hematocritul 42%, leucocite 60008000/mm3. 2.Recoltarea sngelui pentru V.S.H. Se recolteaz fara staza venoasa in seringa sterila de 2 ml care conine 0.4 ml citrat de sodiu de 3.8%, se omogenizeaz. Valori normale la femei: la o ora 6-12 mm ; la 2 ore 10-12 mm. 3.Recoltarea sngelui pentru dozarea fibrinogenului. Se recolteaz snge prin punctie venoasa intr-o eprubeta 4.5 ml snge, peste 0.5 ml oxalat de potasiu 2%. Valori normale la femei: 200-400 mg%.

4848

ANEXA 3III. Examenul de urina. 1 .Urina se recolteaz pentru : a)examen fizic se recolteaz urina din 24 ore determinandu-se aspectul, cantitatea, culoarea, mirosul, densitatea. b)examen chimic - se recolteaz 100-500 ml dimineaa prin mictiune spontana intr-un recipient foarte curat c)examen bacteriologic - se recolteaz prima urina de dimineaa pe menancat, dupa toaleta riguroasa a organelor genitale externe. Dupa eliminarea primului jet de urina, bolnava urineaz in eprubeta sterila. Dupa recoltare gatul eprubetei se flambeaz, apoi se pune dopul care a fost pstrat steril. Se considera infecie urinara cand in urina se gsesc prin cultura bacteriologica peste 100000 germeni. 2. Examenul sedimentului urinar. Urina se pune intr-o eprubeta si se centrifugheaza. Normal se evideniaz in sediment 1-2 epitelii, 1-2 leucocite, sruri amorfe. Patologic : mai multe leucocite, hematii, cilindri, flora microbiana.

49

ANEXA 4IV. Medicamente hemostatice Hemostaticele sunt medicamente care corecteaz tulburrile de coagulare si accidentele hemoragice. Dintre substanele medicamentoase amintim: -Adrenalina in soluie de 0.5% este vasoconstrictor local -Adrenostazin - fiole de 5 si 10 ml - hemostatic capilar prin vasoconstructie. Mai sunt: Venostat, Etamsilat, Fitomenadion, Clauden, Coagulent etc.

50

ANEXA 5V. Hormonoterapia Tratamentul hormonal este substitutiv cand inlocuieste o secreie absenta, stimulnd cand exercita functia endocrina a unei glande ; frenator cand limiteaz secreta unui hormon sau ii anihileaz efectele. 1. Progesteronul - se prezint in fiole coninnd 5 sau 10 mg in soluie uleioasa. Se poate administra cu vitamina E sau estrogen. 2. Testosteronul cu aciune cumulativa, astfel dozele mici, administrate timp indelungat au un efect superior dozelor mari, administrate doar in cteva zile. Testosteronul este in unele privine antogonist foliculinei. Dozele mari produc o mosculinizare progresiva. Se prezint in fiole de 10 si 25 mg. Metiltestesteronul se prezint in comprimate de 0.010 gr. Pentru administrare sublinguala.

51

BIBLIOGRAFIE1. I.Negrut- O.Rusu. - Ginecologie si Obstetrica, voi I, Editura didactica si pedagogica, Bucureti 1981 2. Victor Papilian - Anatomia omului, volumul II, SPLANHOLOGIA, Ediia a V-a, Editura didactica si pedagogica, Bucureti 1979 3. Vasile I Turcei in - Fibromul uterin - Ed.Dacia, Cluj, 1990 colaborare cu O.Rotaru si S. Toader 4.Dr. Carol Mozes - Tehnica ngrijirii bolnavilor voi I, Ediia a IV-a, si colaboratorii Editura medicala, Bucureti 1979

52