Ministerul Educatiei NationaleScoala Postliceala SanitaraProf.Dr. Petre Branzei

Proiect de diplomaExamenul de absolvire a scolii postliceale sanitareCalificarea profesionala: asistent medical generalist

Ingrijirea gravidei in travaliu asistarea nasterii.

Indrumator, Candidat,As.med. Faifer Marinela Catur Vasile Sebastian

Promotia 2013

CuprinsCAPITOLUL IANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ1.1 NOIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITALE FEMININ1.2 UTERUL1.3 MIJLOACE DE FIXARE SI SUSTINERE A UTERULUICAPITOLUL II NASTEREA NATURALA LA TERMEN2.1 NASTEREA NATURALA LA TERMEN2.2 MECANISMUL NASTERII2.3 LAUZIA FIZILOGICA IMEDIATA POSTPARTUMCAPITOLUL IIIROLUL ASISTENTEI MEDICALE3.1ROLUL GENERAL AL ASISTENTEI MEDICALE3.2ROLUL SPECIFIC AL ASISTENTEI MEDICALECAPITOLUL IVPREZENTARE CAZ4.1 PREZENTARE CAZ CAPITOLUL VEDUCATIA PENTRU SANATATE IN LAUZIE

ARGUMENT

Nasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale in prezentatie craniana, longitudinala, pelvina, a unui fat ajuns la termen.Daca nu se poate vorbi despre un istoric al nasterii din motive lesne de inteles, se poate vorbi in schimb de o evolutie a nasterii, a cunoasterii acestui proces si al celor legate de el. Astfel, nca din 1550 I. H. egiptenii cunosteau unele probleme legate de ginecologie, obstetrica, avort, sarcini, menstruatie, boli particulare ale femeii si metode de tratament. De asemenea, aveau unele metode de determinare a sarcinii si a sexului fatului.n Grecia antica, femeile din Atena erau asistate la nastere de o moasa.Medicii si moasele din acea vreme practicau palparea abdominala, examenul vaginal cu specul vaginal, notau schimbarile cervixului si dilatatia.Avortul era cu desavarsire interzis, fata de situatia din India, unde se considera ca nou-nascutul nu are spirit chiar catva timp dupa nastere, din care cauza, copilul era extras cu manevre foarte crude.Si cu toate ca astazi s-a ajuns la fertilizarea in vitro, ecografie, monitorizare electronica a fatului si altele, nasterea desi aparent atat de fireasca ramane unul dintre marile miracole ale naturii.Aceasta lucrare de diploma cuprinde patru capitole n care urmaresc diferite stadii ale nasterii, de la primele simptome ale acesteia pana la sosirea copilului pe lume. Primul capitol al lucrarii de diploma cuprinde anatomia aparatului genital feminin. Din punct de vedere anatomic m-am axat pe uter deoarece oul rezultat din fecundarea gametului feminin si gametului masculin se grefeaza n cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.In urmatorul capitol am descris nasterea de la primele simptome ale acesteia si pana la sosirea copilului pe lume.Capitolul trei al acestei lucrarii de diploma cuprinde rolul asistentei: (general si specific) si nevoile fundamentale ale fiintei umane dupa Virginia Henderson.In ultimul capitol am prezentat un caz.

CAPITOLUL I

1.1 NOTIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovulul) de catre gametul masculin (spermatozoidul). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. Aparatul genital feminin este format din:a) o parte externa: vulva: reprezinta deschiderea nafara organelor genitale. Ea este constituita din: muntele lui Venus; labiile mari; labiile mici; clitorisul; himenul; glandele Bertholin; glandele Skene; bulbii vestibulari; glandele anexe regionale; perineul;b) o parte interna: vaginul - esteunorgan fibro-musculos cu lumenul turtit in sensul antero-posterior. Are rol n copulatie si serveste drept canal la trecerea fatului si anexelor sale in timpul nasterii. Datorita elasticitatii sale are posibilitatea de a se deschide in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite. Vaginul are o lungime de aproximativ 12 centimetri si diametrul de 2 centimetri; uterul - esteun organ musculos cavitar, in care se dezvolta oul; la sfarsitul sarcinii el expulzeaza fatul si anexele sale. Este un organ nepereche, avand o lungime la nulipare de 6,5 cm iar la multipare 7,8 cm; are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm n portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5-3 cm. trompele uterine - sunt doua conducte musculo-membranoase care se intind de la coarnele uterine pana la ovare; au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor ntre 2-4 cm pana la 6-8 cm. ovarele - sunt organe pereche si determina caracterele sexuale primare. Sunt situate in cavitatea pelviana pe peretele sau posterior. Au diametrul longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Ele produc ovulele si au rol endocrin prin secretia hormonilor sexual

1.2 UTERUL

Este organul in care se nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea lui la termen. FORMA: unui trunchi de con turtit in sens antero-posterior, avand baza orientata in sus si varful trunchiat in jos. In partea mijlocie prezinta o ingustare numita istm, care il imparte in doua portiuni diferite: corp si col. Este situat in regiunea pelviana pe linia mediana si prezinta raporturi anatomice: anterior - cu vezica urinara; posterior - cu rectul; inferior - se continua cu vaginul; superior - cu organele intestinale si colonul; lateral - cu ligamentele largi;DIMENSIUNILE UTERULUI: la femeia adulta nulipara, lungimea este de 6,5 cm si latimea la nivelul fundului este de 4 cm, iar grosimea de 2 cm. la femeia multipara aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm; lungimea 7,5 cm, latimea 5 cm si grosimea de 3 cm. CONSISTENTA UTERULUI: este ferma, dar elastica usor de perceput la examenul ginecologic. El tinde in timpul examinarii sa scape printre degete, ca un sambure de cireasa. In sarcina, uterul devine mai moale, mai pastos. GREUTATEA UTERULUI: este in medie de 50-70 grame, fiind mai usor la nulipare (50-60 gr) decat la multipare (60-70 gr). este format din trei parti: corpul, istmul si colul.1.corpul uterin-are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini: fata anterioara - usorconvexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica, formand fundul de sac vezico -uterin. fata posterioara - mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de perioneu, care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior; apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vestigii ale canalului Wolff, cum este canalul Malpighi-Gartner. marginea superioara sau fundul uterin - este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fete si net convexa la multipare.2.istmul - continuacorpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia. 3.colul uterin - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are o forma de butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior insertia sa divizand colul in portiunea supra si subvaginala.

1.3 MIJLOACE DE FIXARE SI DE SUSTINEREA UTERULUI

Sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin: ligamente largi; ligamente rotunde; ligamente utero-sacrate; Ligamentele largi - sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera, intinse intre marginile uterului si pe peretii laterali ai excavatiei pelvine. Fiecare ligament este format din doua foite peritoneale, una anterioara, alta posterioara. Acestea se continua una pe cealalta la marginea superioara a ligamentului larg. In aceasta margine se gaseste tuba uterina. Foita anterioara trece pe vezica si pe peretele anterior al pelvisului formand excavatia vezico-uterina. Foita posterioara coboara mai jos pana pe vagin, apoi se reflecta pe ampula rectala si pe peretele pelvian posterior formand excavatia recto-uterina. Ligamentul rotund - este un cordon conjuctivo-muscular pereche care pleaca de la unghiul tubar al uterului strabate ligamentul larg, incretiseaza vasele iliace externe si patrunde n canalul inghinal, parcurge acest canal, iese din el prin orificiul subcutan si se termina in tesutul grasos al muntelui pubelui si al labiilor mari. Lungimea lui este de aproximativ 12 - 15 cm, iar grosimea de 4-7 mm.

STRUCTURA UTERULUI

Peretele uterului este format din trei tunici: tunica seroasa (perimetrul) - este formata de foita peritoneala care mbraca uterul. tunica musculara (miometru) - are o grosime medie de 15 mm si este stratul cel mai bine reprezentat. Este format dintr-un manunchi de fire musculare netede separate, dar in acelasi timp solidarizate intre ele prin tesutul conjunctiv. Contine si numeroase vase sangvine. Se considera ca miometrul este format din trei straturi: stratul extern: contine fibre longitudinale si circulare. stratul mijlociu: contine fibre anastomozate si se numeste plexifor. stratul intern: contine fibre longitudinale si circulare. Fibrele circulare formeaza sfincterul istmului. tunica mucoasa (endometrul) - adera strans la miometru fara intreruperea unei mucoase.

VASCULARIZATIA SI INERVATIA UTERULUI

- ARTERELE:irigatia arteriala a uterului este asigurata in primul rand de artera uterina; in mica masura participa si artera ovariana si artera ligamentului rotund - ARTERA UTERINA:are un diametru de 2-3 mm in afara sarcinii si de 5-6mm in timpul sarcinii. Ea provine din artera iliaca interna de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene. Pe langa artera uterina la irigarea uterului, mai participa si artera ovariana prin anasotompozele tubo-ovariene precum si o artera de insemnatate redusa artera ligamentului rotund.

- VENELE: pleaca din toate tunicile uterului si se aduna mai intai in niste canale speciale situate in stratul plexiform al miometrului. Aceste canale sunt sapate in tunica musculara si se numesc sinusuri uterine si peretele lor e redus la un endoteliu. In timpul sarcinii, ele se largesc considerabil incat uterul devine un ,,mare burete''.- LIMFATICELE: provin din trei retele:-mucoasa;-musculara;-seroasa;Ele se strang intr-o retea colectoare situata sub peritoneu - reteaua subseroasa.Din aceasta se nasc trunchiuri colectoare care se indreapta spre marginile uterului, apoi sprediferite grupuri regionale de noduri limfatice.

INERVATIA UTERULUI

Este de natura organo-vegetativa, simpatica si parasimpatica. Este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cupredominenta simpatica. Plexul utero-vaginal se prezinta ca textura densa de fibre si ganglioni plasati in parametrii ce anastompeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine. GLANDELE MAMARE

Sunt in mod normal organe pereche, prezentand la exterior areola mamara in centrul acesteia gasindu-se mamelonul. Greutatea lor variaza in functie de starea functionala: la nastere au 5 grame, la adulte 200 grame, iar la femei care alapteaza, aproximativ 500 grame. Greutatea ca si forma celor doi sani sunt inegale.

CAPITOLUL II

NASTEREA NATURALA LA TERMEN

2.1 NASTEREA NATURALA LA TERMEN

Nasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale in prezentatie craniana, longitudinala si pelvina a unui fat care a ajuns la termen. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV - se bazeaza pe elemente furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului in cavitatea uterina, fiind in marea majoritate a cazurilor diagnostic de certitudine. Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamani, marirea progresiva de volum a abdomenului, prezenta miscarilor fetale.La inspectia sanilor se constata: pigmentarea areolei primare, schita de areola secundara, tuberculii Montgomery, retea venoasa Haller evidenta. Se va aprecia conformatia mamelonului in vederea procesului de lactatie. Inspectia la nivelul abdomenului, va evidentia marirea sa de volum in totalitate, linia mediana pigmentata, prezenta vergeturilor pe flancuri si pe coapse, deplisarea cicatricei omblilicale, si miscarile active ale fatului.Organele genitale externe prezinta o pigmentare accentuata a tegumentelor, culoarea violacee a mucoasei vulvovaginale. La nivelul membrelor inferioare putem constata la inspectie prezenta edemelor sau a varicelor.Palparea sanilor va aprecia consistenta glandulara a acestora, iar la exprimarea mamelonului aparitia colostrului.Palparea abdomenului, la aceasta varsta de sarcina este de o deosebita importanta, deoarece evdentiaza caracterele uterului gravid si ale fatului in interiorul sau. Se va efectua o palpare superficiala care va constata o formatiune ovoidala, contractila, pastoasa, cu axul mare longitudinal de cele mai multe ori. Vom aprecia cu ajutorul panglicii metrice dimensiunile uterului gravid (la termen inaltimea fundului uterin este de 35-36 cm).Palparea profunda se incepe in regiunea hipogastrica si are drept scop evidentierea polilor fetali. in 96 % din cazuri in hipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda, regulata, mobile - polul cefalic al fatului. La fundul uterin se constata o formatiune mai neregulata, de consistenta inegala - polul pelvin. ntr-unul din flancuri se va palpa un plan dur, convex care leaga cei doi poli - spatele fetal. n flancul opus se gasesc partile mici fetale.Ascultatia se percepe cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de intensitate maxima a BCF-urilor are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-posterioara si ombilic, de aceeiasi parte cu spatele fetal. La examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala se va constata colul de consistenta moale in totalitate, iar prin fundurile de sac vaginale laterale se pune in evidenta prezentatia. nu se pune problema unui diagnostic diferential. In situati exceptionale se poate face un diagnostic diferential cu un fibrom uterin gigant sau un chist ovarian voluminos.METODE PARACLINICE DE DIAGNOCTIC POZITIV sunt utilizate relativ rar: fonocardiografia (inregistreaza frecventa si ritmul cordului fetal), ultrasonografia si examenul radiologic (permis numai dupa 36 saptamni, din cauza riscului de iradiere).In ultimul trimestru de sarcina se fac mai multe investigatii: VDRL, examenul sumar de urina, examenul secretiei vaginale, testul HIV, ecografie abdominala.2.2 MECANISMUL NASTERII

Nasterea se desfasoara de-a lungul unor fenomene succesive numite ,,perioade'' sau ,,fazele'' nasterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10 ore, iar la multipare este de 6-8 ore.Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezinta urmatoarele simptome: contractii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea; scade presiunea in etajul abdominal superior si creste in pelvis; eliminarea, uneori, a dopului gelatinos patat de sange; colul moale se scurteaza si devine permeabil la deget; Travaliul propriu-zis incepe odata cu aparitia contractiilor uterine dureroase, ce modifica colul. Semnele clinice ce anunta inceputul nasterii sunt: contractiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv si cu modificari ale colului uterin; eliminarea dopului gelatinos; bombarea membranelor ce solicita orificiu uterin;Travaliul cuprinde patru perioade: 1.perioda intai sau dedilatatie cervicala. dureaza 8-10 ore la primipara si 6-8 ore la secundipara. Aceasta perioada nu trebuie sa depaseasca 11-12 ore; contractiile uterine dureroase, initial la 10-15 minute cresc progresiv in frecventa, durata si intensitate producand neliniste, agitatie, fiind greu de suportat pentru gravida nevrotica sau fricoasa. in urma contractiilor uterine dureroase, colul se inmoaie, se scurteaza, apoi se sterge, iar dopul gelatinos cu striuri sangvine se elimina. peretii colului sunt inglobati in segmentul inferior, formand canalul segmento-cervical, ce se destinde pasiv in urma contractiilor uterine dureroase, cu canalul vaginal, formand canalul de nastere . marginile orificiului uterin se subtiaza, se intind, iar dilatatia orificiului creste pana la 10 cm formand dilatatia completa. punga apelor bombeaza si membranele se rup la o dilatatie de 6-7 cm. membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur, inainte ca gravida sa intre in travaliu la o dilatatie a orificiului uterin de 6 cm; artificial, membranele se rup de catre medic la o dilatatie de peste 6 cm; dupa 6 ore de membrane rupte infectia amniotica este probabila, iar dupa 24 de ore este sigura. Dupa ruperea spontana a membranelor, prezentatia fatului coboara, luand contact cu canalul segmentocervical, pe care il destinde, iar ca reflex se produce descarcarea unei noi cantitati de oxitocina. 2. perioada a doua sau de expulzie a fatului: dureaza 30-45 minute la primipare si 15-20 minute la multipara. incepe odata cu dilatatia completa, cand prezentatia este coborata pe planseul pelviperineal, cu sau fara ruptura membranelor; contractiile uterine, la 2-3 minute, durand 40-50 secunde, devin mai puternice si cu eficienta mai mare. dupa un timp ele se insotesc si de contractii reflexe ale muschilor abdominali si diafragmei, aparand astfel contractiile uterine expulzive. fatul este impins, prin canalul de nastere, caudal pana la introitul vulvar. presiunea exercitata pe planseul pelviperineal induce reflexul de screamat, ducand la expulzia fatului in afara canalului denastere.3.perioada a treia sau de delivrenta a placentei si anexelor fetale dureaza 30 minute n medie. 4.perioada a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dupa nastere si delivreta, cand se consolideaza hemostaza. Supravegherea lauzei este obligatorie. Travaliul se incheie odata cu expulzia placentei si consolidarea hemostazei.Filiera pelvigenitala, ce trebuie strabatuta de produsul de conceptie, prezinta: stramtoarea superioara (sau intrarea in pelvisul mic), excavatia (sau conductul), stramtoarea inferioara (sau iesire din pelvis). Pentru a trece prin aceasta filiera osoasa, prezentatia executa trei timpi principali sau timpii nasterii: angajarea,coborarea si dirijarea prezentatiei; fatul executa si unele miscari suplimentare de orientare, flexie, rotatie interna si externa si inclinare laterala. Miscarile craniului si ale trunchiului sunt asociate, trunchiul repetand miscarile craniului.Cea mai frecventa prezentatie este cea longitudinala craniana (96%).

CONDUITA IN CURSUL TRAVALIULUI NORMALPERIOADA DE DILATAIEn sala de nastere se urmareste evolutia travaliului dupa: situatia dilatatiei colului uterin; evolutia prezentatiei aspectul lichidului amniotic; dinamica uterina; bataile cordului fetal;Totul se consemneaza in foaia speciala de evolutie a travaliului (partograma).

PERIOADA DE EXPULZIE

Incepe cand prezentatia apare la vulva. La aparitia primelor contractii expulzive, parturienta se transporta la sala de expulzie, asezandu-se pe masa ginecologica. in expulzie se urmaresc: dinamica uterina, progresiunea dilatatiei, starea fatului (BCF-urile). se face toaleta vulvoperineala si se pregateste campul operator, printr-o dezinfectie larga suprapubiana, vulvoperineala, si a feteiposterointerioare a coapselor, prin badijonare cu alcool iodat, septozol. se izoleaza zona vulvo-perineala, cu campuri si ciorapi sterili. Se dezinfecteaza mainile si medicul se imbraca steril cu halat, masca si manusi. se explica gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei abdominale, relaxarea intre contractii. La aparitia contractiei uterine, parturienta va inspira profund de 2-3 ori, urmand un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2-3 ori in cursul fiecarei contractii. in pauzele dintre contractii i se va administra oxigen. Expulzia va fi moderata, pentru a se cruta integritatea tesuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, degajandu-se usor, dupa prealabila infiltrare cu novocaina 1% (60-80 ml) a perineului. Daca este indicata epiziotomia, se decoroneaza craniul de perineu. La aparitia fetei, aspiram sau stergem secretiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiratia lor. Ne asiguram daca nu exista o circulara de cordon pericervical, iar daca exista se sectioneaza rapid intre doua pense, sau daca este larga, se da peste cap. Palmele se fixeaza pe temporoparietalele craniului fetal si se face rotatia externa a craniului catre partea in care a fost occipitul. Tragem in jos, degajand umarul anterior apoi in sus si inainte, degajand umarul posterior. Dupa extragerea umerilor, trunchiul si membrele se degajeaza usor. Se aseaza fatul pe masa pregatita special in imediata apropiere; se acorda primele ingrijiri fatului, dezobstruand cu o sonda Nelaton caile respiratorii superioare. Se pune si se ligatureaza cordonul ombilical, cu un fir de nylon sau de matase, care trebuie sa fie mai groasa pentru a nu taia cordonul ombilical, se leaga la 1,5 cm de insertia pe peretele abdominal. Se face un nod dublu sau mai bine un nod cu o ansa deasupra, facand un fel de capison. Suprafata sectionata a cordonului se sterge si se tamponeaza cu o solutie antiseptica (alcool iodat, septozol), apoi se observa daca mai sangereaza. Cordonul mai gros se leaga mai sus, astfel ca, in caz de sectionare, sa putem face a doua ligatura. Se panseaza cu o compresa sterila suprafata de sectiune a cordonului ombilical, iar deasupra punem un pansament steril uscat peste care tragem o fasa. Controlam daca nou-nascutul nu prezinta malformatii. Se precizeaza starea nou-nascutului prin indicile APGAR. Se face profilaxia oftalmiei gonococice, iar la fetite si a vulvitei, cu 2-3 picaturi de nitrat de argint solutie 1%. Se cantareste nou-nascutul se arata mamei, dupa care se trimite n sectia de pediatrie.

CONDUITA IN DELIVRENTA PLACENTEI (PERIOADA A III A)

Dupa nasterea fatului, cordonul ombilical sectionat, prins in pensa Kocher se pune pe un camp steril pe abdomenul mamei. Se asteapta dezlipirea placentei 15-20 minute. Expulzia placentei poate fi normala (fiziologica) sau anormala (patologica), cand apar complicatii. Expulzia normala a placentei se face in trei timpi: dezlipirea placentei, alunecarea placentei, expulzia placentei din vagin.Expulzia placentei din vagin poate fi: spontana - cu decolarea si expulzia spontana a placentei si a anexelor sale, in afara cailor genitale (membranele se pot rupe prin greutatea placentei putand fi retinute in uter). naturala - cu decolare si expulzie spontana pana in regiunea cervicovaginala, de unde nu se dezlipeste, apare hemoragia impunandu-se o interventie activa de decolare si extractie manuala a placentei; naturala dirijata prin administrare de ocitocice care decoleaza rapid placenta; Daca nu apare sangerarea, expulzia placentei poate fi asteptata 45 minute - 1ora. Placenta eliminata se examineaza cu atentie. Ne intereseaza forma, culoarea, integritatea lobilor si a membranelor, prezenta infarctelor, locul de insertie a cordonului ombilical.

TEHNICA DIRIJARII MEDICAMENTOASE A EXPULZIEI PLACENTEI

Se injecteaza intravenos o substanta ocitocica uteroton (Oxistin, Syntocinon, Ergomet, Ocitocin), n momentul degajarii capului - la multipare sau a numarului anterior - la primipare, sau dupa degajarea capului in prezentatie pelviana. Este obligatorie la marile multipare cu uter hipoton.Placenta dezlipita, datorita contractiilor uterine coboara in segmentul inferior. Se verifica dezlipirea placentei apasand podul palmei deasupra simfizei. Cand cordonul ombilical nu se ridica odata cu uterul, placenta este dezlipita. Se tractioneaza usor pe capatul prins in pensa, aducandu-se placenta la vulva. Se trage in sus si se elimina la exterior. Placenta se primeste intre palme si printr-o miscare de rasucire extragem si membranele in totalitate.Daca gravida pierde sange sau dezlipirea nu se face dupa 40-50 minute, se face extractie manuala de placenta.

CONDUITA IN PERIOADA DE CONSOLIDARE A HEMOSTAZEI(PERIOADA A IVA)

Se urmareste integritatea colului, vaginului, perineului. Se observa daca s-a contractat uterul. Se face toaleta externa a lauzei. Se pune pansament vulvar steril si se tine lauza in sala 2-4 ore, fiind atent supravegheata. Cand cauza pierderilor de sange este atonia uterina se administreaza ocitocice.Daca hemoragia nu inceteaza ne gandim la eventuale resturi in uter sau solutii de continuitate nesaturate

2.3 LAUZIA FIZIOLOGICA IMEDIATA POSTPARTUM

Lauzia este perioada ce urmeaza dupa nastere, caracterizata prin revenirea organismului matern la echilibrul din stare de negraviditate.Lauzia fiziologica imediata postpartum- urmeaza imediat dupa expulzia placentei din cavitatea uterina si dureaza 2-4 ore. Fenomenele care au loc in aceasta perioada sunt: contractiile uterine; retractia uterina; hemostaza vaselor deschise de la nivelul zonei de insertie a placentei;Aceste fenomene determina modificarea formei si consistentei uterului, care devine globulos si dur, formand globul de siguranta Pinard.Conduita: in primele 2-4 ore ale lehuziei imediate, femeia ramane la sala de nastere, supraveghindu-se clinic starea generala, tensiunea arteriala, pulsul, curba termica. Prin inspectia si palparea uterului se apreciaza forma si consistenta sa. Prin inspectia organelor genitale externe si a pansamentului steril vulvar, se observa cantitatea de sange eliminata la nivelul cailor genitale. Sangerarea fiziologica in aceasta perioada este de 250-300ml. Este necesar sa se supravegheze lauza foarte atent in acest interval de timp, pentru a putea interveni imediat in cazul aparitiei unei complicatii hemoragice.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

3.1. GENERAL: preia pacienta nou internata, verifica identitatea, toaleta personala, tinuta de spital si o repartizeaza in salon, dupa informarea prealabila asupra structurii sectiei si drepturile ce ii revin ca pacienta prezinta medicului pacienta pentru examinare si da informatii asupra starii si simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizarii, tratamentul si ingrijirile acordate conform indicatiilor din foaia de observatie identifica problemele de ingrijire a pacientei, monitorizeaza functiile vitale, stabileste prioritatiile pentru planul de ingrijire, evalueaza rezultatele otinute pe care le inregistreza in dosarul de ingrijiri pregateste pacienta pentru tehnicii specifice, pentru investigatii speciale sau chirurgicale administreza medicatia prescrisa de medic, recolteaza produse biologice pentru examen de laborator pregateste materialul si instrumentarul in vederea sterilizarii pregateste echipamentul, instrumentarul si materialele sterile necesare interventiei efectueaza in scris si verbal preluarea-predarea fiecarei paciente si a activitatii desfasurate in timpul serviciului, in cadrul raportului de tura respecta reglementarile privind prevenirea, controlul si combaterea infectiilor nosocomiale, a conditiilor igienico-sanitare, a circuitelor sanitare organizeaza si desfasoara programe de educatie pentru sanatate participa si/sau initiaza activitatii de cercetarein domeniul medical si al ingrijirilor pentru sanatate

3.2. SPECIFIC: IN TRAVALIU: sta langa gravida asigurandu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranta; urmareste TA, T, CUD, BCF-urile si in general evolutia travaliului; executa examenul general sumar si obstetrical in lipsa medicului (exceptand tuseul vaginal ); urmareste cu precizie dinamica uterina, notand ritmul, durata si intensitate CUD. intre contractii asculta BCF-urile; semnaleaza imediat medicului anomaliile de dinamica uterina sau modificarile BCF-urilor; INPERIOADA DE EXPULZIE: cand partea prezentatiei incepe sa intinda perineul, asez gravida pe masa ginecologica; pregateste campul operator dupa ce face o dezinfectie larga suprapubiana, vulvoperineala si a fetelor posterointerne ale coapsei, cu solutie de alcool iodat; aseaza campurile sterile, izoland regiunea vulvoperineala; explica gravidei modul de executiei a efortului sustinut; ajuta pe medic la nasterea pe care o asista; daca i se va incredinta sa asiste o nastere, va respecta intocmai regulile de asepsie, astfel: isi spala mainile cu trei perii sterile, cu apa sterila si sapun timp de cinci minute pentru fiecare perie; prima perie folosind-o pana la doua laturi de degete de plica cotului, a doua perie pana la jumatatea antebratului, iar cu a treia perie va spala numai mana. Va avea grija ca sa nu atinga obiectele din jur (nesterile), si ca apa de pe maini sa se scurga spre cot si nu invers. dupa aceasta mainile se freaca cu o solutie diluata de alcool iodat, septozol si alcool de 70 grade. imbraca bluza si masca sterila;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN DELIVRENA PLACENTEI in momentul cand asteapta dezlipirea placentei, supravegheaza atent parturienta urmarind starea generala, cantitatea de sange pierdut (maxim 300 ml), fiind pregatita pentru o extractie manuala a placentei; verifica daca uterul este bine contractat; verifica daca s-a dezlipit placenta, prin apasare cu mana deasupra simfizei pubiene (manevra KUSTNER); extractia placentei se face numai dupa ce avem certitudinea decolarii placentei(prin tractiune usoara);

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN CONSOLIDAREA HEMOSTAZEI urmareste integritatea colului, vaginului, perineului; se face toaleta externa a lauzei; pune pansament vulvar steril si tine lauza 2-4 ore in sala; administreaza ocitocice daca gravida are atonie uterina si prezinta hemoragie; in cazul unei hemoragii prezente, se anunta medicul imediat;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN LEHUZIA IMEDIATA supravegheaza functiile vitale: TA, P, curba termica; palpeaza si inspecteaza uterul pentru a aprecia forma si consistenta sa; inspecteaza pansamentul vulvar observand astfel cantitatea de sange eliminata la nivelul cailor genitale; spune pacientei ca nu are voie sa doarma n aceste ore (2-4 ore) deoarece este pericol de hemoragie prin vasodilatatie.

CAPITOLUL IV

PARTEA PRACTICA

Ingrijiri autonome:

Fisa 1: Efectuarea toaletei genitale

Toaleta organelor genitale externe se va face cu solutii dezinfectante caldute si manusi de baie (imbracate deasupra manusilor de protectie ) sau perie moale dezinfectate prin fierbere. Spalarea suprafetelor se face totdeauna unidirectional de sus in jos, pentru a nu readuce impuritatile pe regiunile deja spalate.Baia la pat se va face fractionat , dezvelind deodata numai suprafetele necesare si reacoperindu-le imediat dupa terminare.

Fisa 2: Ascultatia BCF

Se practica custreptoscopul obstetrical, urechea examinatoare se aplica direct pe stetoscop, fara ajutor mana, se fixeaza perpendicular pesuprafata abdominala, iar printr-o apasare moderata indepartam lama de lichid amniotic ce se interpune intre peretele matern si toracele fatuluiFocarul de auscultatie maxima a BCF: in prezentatia craniana, de partea spateluifetal, pe linia spinoombilicala, la unirea treimii superioare cu celedoua treimi inferioare;- in prezentatia faciala: in acelasi punct dar de parteopusa spatelui fetal;- in prezentatia transversa, BCF se asculta paraombilical,la cativa centimetride linia mediana,aproape de extremitatea cefalica a fatului.-in prezentatia pelviana: de partea spatelui supraombilical si paraombilical (intr-un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale ce pleaca din fosa opusa spatelui fatului);-in sarcina gemelara decelam doua focare deascultatie.Zgomotele cordului fetalsunt regulate, ritmice bine batute, cu caracter pendular (ritm embriocardic), de duratasi intensitate egala. Frecventa medie este de 140/min. (120-160). Va trebui sa diferentiem zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri materne (uterine sau aortice) sau fetale (suflurifuniculare).

Ingrijiri delegate: Recoltarea hemoleucogramei Injectia intramusculara

Studiu de cazInformatii generaleNume si Prenume: Florian Ana-MariaData nasterii: 18.06.1986Domiciliu: Dofteana, Judetul BacauNationalitate: RomanaOcupatia: CasnicaStarea civila: CasatoritaReligia: OrtodoxaGrupa sangvina: 01;RH+Grupa sangvina a sotului: A2;RH+

Obisnuinte de viata- nu este fumatoare- nu urmeaza nici un regim- nu este alergica la nici un medicament- nu consuma alcool- comportament igienic: pacienta are o igiena corespunzatoare, este ingrijita, ordonata.

Probleme de sanatateAntecedente personale: Fiziologice: menarha la 13 ani, cicluri de tip regulat la 28-30 de zile,flux moderat Patologice: neaga boli contagioase si interventii chirurgicale.

Antecedente heredo-colaterale: sotul sanatos mama sanatoasa tatal sanatos

Motivele internariiSarcina 40 de saptamani

Examen clinic general Inspectia: La inspectia sanilor se constata pigmentarea areolei mamare, la nivelul abdomenului se constata marirea sa in volum, linia mediana pigmentata, miscari active ale fatului.

Ecografia: Fat viu, membrane intact, prezentatie craniana

Tesut celular subcutanat normal reprezentat

Sistem ganglionar si limfatic nepalpabil nedureros

Aparat locomotor normal

Aparat respirator normal

Aparat cardiovascular: usoara tahicardie, T.A=130/70 mmHg,P=100 b/min

Aparat urogenital normal

Tegumente normal colorate (roz), integer

Diagnostic de internare: IGIP, sarcina 40 de saptamani, fat viu, membrane intacte, prezentatie craniana, contractii uterine de intensitate moderata.

Istoricul bolii: Pacienta s-a internat in data de 12.02.2013 cu diagnosticul: IG I P, Sarcina 40 saptamani, fat viu, membrane intacte, prezentatie craniana, contractii uterine dureroase. A fost luata in evidenta la medicul de familie din trimestrul al-II-lea de sarcina. A fost la control periodic la medicul de familie. UM: 5.V.2012PMF: nu precizeazaDPN:9.II.2013CA: 106 cm.IFU: 33 cm.TA: 100/50 mmHg.BCF=140b/minut pe linia spinoombilicala stangaDiametele bazinului:Anteroposterior= 20 cmBispinos = 24 cm.Bicrest = 28 cm. Bitrohanterian = 32 cm.

ANALIZA DATELOR PE PERIOADA DE TRAVALIU12.02.2013 ORA 7:10 - 9:10

NEVOI PERTURBATEPROBLEMEMANIFESTARI

1.NEVOIA DE A AVEA -pozitie impusa-contractii uterineO POSTURAde contractiile dureroase la 10'uterine dureroasecare dureaza 30''

2.NEVOIA DE A EVITA-pericol de epuizare-anxietate;PERICOLELEfizica-stare de agitatie;-neliniste;-neodihnirea intre contractii;oboseala; durere

3.NEVOIA DE A AVEA -cresterea nr deO BUNA CIRCULATIErespiratii pe minut(R=26r/min)

4.NEVOIA DE A INVATA-cunostinte -cerere de insuficiente;informatii;-frica pentru -stare de neliniste,momentul nasterii;-agitatie;

DIAGNOSTIC DE NURSING PE PERIOADA DE TRAVALIU:ORA7:10 - 9:10

P = pozitie impusa de contractiile uterine dureroase E = datorata sarcinii la termen S = manifestata prin durere in regiunea lombara si in partea inferioara aabdomenului;P = epuizare fizicaE = din cauza anxietatii, stare de agitatie, nerelaxarea intre contractiile uterine dureroase de intensitate moderata pe fond de sarcina la termen S = manifestata prin oboseala, stare de neliniste, necunoastere;P = polipnee prin cresterea numarului de respiratii pe minut 2

ProblemaObiectivulInterventiiEvaluare

autonomedelegate

AnxietateScaderea anxietatii - discut cu pacienta despre nastere - informez pacienta despre ce va urma - rog pacienta sa-mi asculte comenzile si sa le repete odata cu mine - adm Glucoza5% 500ml I.V.- adm Oxitocin: 2 fiole I.V. in perf 20pic/min

Evolutia travaliului in sala de nastereSa nasca un fat viu ORA 7:10: col incomplet sters pentru doua degete; ruperea spontana a membranelor; contractii uterine dureroase rare la 10 min. care dureaza 30 sec. BCF = 140 b/ min. ORA 8:00:contractii uterine dureroase la 5 min. care dureaza 20 sec. dilatatie 4-5 cm. BCF = 140 b/min. ORA 8:30 : dilatatie 6-7 cm. membrane rupte;contractii uterine dureroase la 2 min. care dureaza 40 sec. ORA 9:10contractii uterine dureroase cu caracter expulziv BCF = 140 b/min. dilatatie completa (10cm) ORA 9:45 - EXPULZIA FATULUI FELUL EI: naste spontan in occipito-pubian un fat viu de sex masculin avand o greutate de 4000 grame si scorul Apgar = 9 delivrenta naturala; perineotomie; ORA 9:55 - EXPULZIA PLACENTEI: naturala Greutatea si particularitati = 660 grame, integra DURATA EXPULZIEI FATULUI: 30 minute DURATA EXPULZIEI PLACENTEI 10 minute CARACTERISTICILE TRAVALIULUI: normal; NASTERE: spontana MEMBRANE: ruperea spontana a membranelor;STAREA PARTILOR MOI: perineotomie; STARE GENERALA POSTPARTUM: buna P = 80 b/min. TA = 95/60 mmHg.

Parturienta a nascut un fat viu, de sex masculin cu greutatea de 4000 grame si cu Indice Apgar = 10

CAPITOLUL V

EDUCATIA PENTRU SANATATE IN LAUZIE

In mod normal inainte de plecarea din maternitate mama va primi cateva indicatii atat asupra modului de ingrijire a nou-nascutului, cat si cea personala. Depinde de la medic la medic. Cert este ca exista cateva reguli de care orice proaspata mamica trebuie sa tina cont in momentul in care revine acasa dupa nastere:-nutrebuie safaca baie in cada pana ce lohiile nu s-au redus cantitativ, ci va face numai dusuri; daca nu are baie isi va spala corpul de sus in jos, stand in picioare;-nu va face irigatii vaginale, nici macar in caz de scurgeri, in afara de cazul in care sunt in mod special recomandate de medic;-dupa revenirea acasa va fi examinata inca o data de medical obstetrician, la 4-6 saptamani, care trebuie sa constate revenirea la pozitia normala a organelor genitale interne si vindecarea totala a ranilor cauzate de nastere;-lauza poate iesi din casala o saptamana dupa externare;-menstruatia revine, in caz de nealaptare, cam la 6 8 saptamani; daca mamica alapteaza, atunci menstruatia apare ceva mai tarziu, iar uneori nu apare deloc atata timp cat alapteaza;-contactul sexual este permis dupa 6 saptamani; este posibil ca la inceput sa fie dureros, dar acest lucru nu trebuie sa provoace panica pentru ca se va rezolva de la sine, cu timpul;-sarcinile casnice se vor relua treptat, de la 2-3 saptamani;o noua sarcina este posibila, din punct de vedere organic, dupa doua luni; totusi se recomanda o perioada mai mare de timp pana la o noua sarcina, pentru ca ingrijirea nou-nascutului, alaptarea lui si alte treburi casnice o solicita deja foarte mult pe mamica;-gimnastica este importanta si recomandatapentru ca ajuta organismul sa isi revina la normal in urma modificarilor si solicitarilor la care a fost supus in timpul sarcinii si al nasterii.

APARATUL GENITAL FEMININ