protocoale radiologie si imagistica medicala

1

SPITALUL CLINIC MUNICIPAL

DE URGENTA TIMISOARA

LABORATOR DE RADIOLOGIE

PROTOCOALE DE

EXAMINARE A

INVESTIGATIILOR

RADIOLOGICE SI IMAGISTICE

MEDICALE

2

INTRODUCERE

Desi anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiatiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor e mult mai mare decat riscurile potentiale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotectia pacientilor) este de mai multi ani o preocupare a radiologilor. Directiva 97/43 a facut din acest principiu etic o obligatie legala. In practica radiologiei si imagisticii medicale, in contextul actual, se urmaresc trei linii: 1.Reesalonarea importantei diferitelor tehnici de diagnostic imagistic - in diagnosticul imagistic modern Radiologia clasica isi pastreza rolul primordial in explorarea plamanului si osului (aproape 90% din explorarile uzuale), dar pierde din importanta in rest. 2.Introducerea sistemului de plata prin asigurari sociale. Alegerea examenului celui mai corespunzator unui raport pret-eficienta cat mai bun devine obligatoriu. Rambursarea contravalorii acestor examene se va face numai in functie de acest raport. 3.Eforturile M.S. de reechipare a laboratoarelor de radiodiagnostic cu tehnologie moderna; Ideea inlocuirii instalatilor radiologice invechite in raport de 1/1 este perimata. Reducerea numarului de instalatii si cresterea numarului de examene pe fiecare unitate, cu un service promt si eficient, aceasta este linia urmatorilor ani. Transformarea tehnicii de prelucrare a filmului radiografic prin developare automata si utilizarea filmului sensibil verde sunt necesitatile imperioase pentru scurtarea timpului necesar diagnosticului si reducerea iradieri. Indicarea corecta a examenelor iradiante,in special a examenelor radioscopice ale tractului digestiv trebuie cunoscuta in egala masura de clinicieni si radiologi. Radiologul nu este un executant al comenzii clinicianului, ci un partener cu drepturi egale, apt de a a lege cea mai buna tactica de urmat pentru indeplinirea deziteratelor clinicienilor. In acest sens Radiologia-Imagistica medicala devine o specialitate din ce in ce mai 'clinica', iar radiologul din in ce in ce „clinician” , avand nevoie de cunostinte cat mai ample si mai moderne de clinica si patologie medico- chirurgicala. Orice explorare imagistica trebuie solicitata de clinician pe baza unui document scris semnat si parafat, continand informatii pertinente cu privire la bolnav. Orice examen radioimagistic trebuie sa se incheie cu un alt document, continand punctul de vedere al radiologului. Ambele documente trebuie sa fie obligatorii si creditate cu valoare medico-legala. Acesul nelimitat reciproc al clinicianului si radiologului la toate informatiile privitoare la fiecare bolnav sunt absolut obligatorii. Orice refuz de examen din partea radiologului trebuie insotit de o argumentatie scrisa, serios documentata. Controlul calitatii actului radioimagistic trebuie realizat zilnic, in fiecare serviciu de catre personalul mediu si validat de catre medic. Defectiunile tehnice, penuria de consumabile, cheltuielile prea mari nu pot fi o scuza pentru un act medical radiologic de slaba calitate. Actul diagnostioc medical de prima intentie trebuie sa fie cat mai la indemana, sa poarte cea mai mare cantitate de informatii, sa fie cat mai putin iradiant si sa poata fi urmat de un gest terapeutic. Un examen radiologic corect prescris si executat poate modifica soarta bolnavului, poate defini cea mai buna cale pe care o are de urmat in vederea vindecarii si poate determina preluarea lui in sarcina de catre Asigurarile Sociale. Orice radiografie inutila sporeste costurile actului medical si iradierea pacientului, ocupa timpul personalului din radiologie si in consecinta este contra eticii medicale.

3

RADIOPROTECTIA PACIENTILOR-O OBLIGATIE LEGALA

Justificarea investigatiilor este primul principiu al radio-protectiei: stabilirea beneficiului net al unui examen in raport cu prejudiciul potential ce poate fi adus prin expunerea la radiatiile ionizante. Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioprotectiei. In cazul in care un examen care utilizeaza radiatiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obtinerea informatiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile. Raspunzand unei obligatii legislative, examinarea radio-imagistica trebuie sa atinga patru mari obiective in domeniile de radioprotectie a pacientilor de rationalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinara si de organizare audite clinice (evaluarea calitatii practicilor medicale). Inlaturarea cererilor nejustificate constitue mijlocul cel mai simplu si mai eficient de reducere a expunerii pacientilor la radiatii si prin aceasta de crestere a radioprotectiei.Pentru ca toate investigatiile radiante sa fie justificate, trebuie sa existe un schim de informatii inscris intre medicul solicitant si medicul care realizeaza examenu. In aceasi maniera in care solicitantul furnizeaza realizatorului informatiile de care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indica informatiile care justifica actul medical. Un examen util al carui rezultat -pozitiv sau negativ- modifica algoritmul de tratament al pacientului sau intareste diagnosticul clinicianului. Principalele explicatii ale abuzului de explorarii sunt sintetizate in urmatoarele intrebarii: A fost efectuat deja acest examen? Din orice examen anterior, realizat in alta parte, se pot obtine informatii chiar in conditiile unor examene slabe calitativ.Repetarea este de evitat. Bineinteles, examenele incomplete neutilizabile, trebuie imputate celui care le-a realizat. Are nevoie de acest examen? O solicitare de examen radiologic poate sa nu modifice cu nimic soarta bolnavului. Un rezultat pozitv in cautarea unei leziuni poate sa nu aiba nici o consecinta. Artroza vertebrala se poate diagnostica radiologic, dar ea este la fel de comuna sau „normala” ca si parul alb sau lipsa de acomodare a vederii cu distanta, dincolo de o anumita varsta. In cazul examenelor radiologice mai mult ca sigur negative, ca de exemplu R-grafie pulmonara la un om sanatos deasemenea se practica o risipa inutila si o iradiere nerationala. Are nevoie de investigatie acum? Exagerarile tin si de repetarea unor examene radiologice prea frecvent, mai inaintea trecerii intervalului care iar permite unei boli sa progreseze, sa se vindece sau macar ca tratamentul sa fi putut actiona. Este acest examen cel mai indicat? In conditiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evolueaza repede, utilitatea unui examen este oportun sa se discute cu un specialist in radiologie clinica. Existenta sarcinii, alaptarea, antecedente de intoleranta la produsele utilizate, precum si varsta pot influenta alegerea tehnicilor imagistice. Am explicat exact ce astept de la acest examen? O solicitare neinsotita de explicatii cuprinzatoare expune oricand la adoptarea unei tehnici necorespunzatoare. Executarea de filme inutile sau neexecutarea de filme necesare poate denatura diagnosticul.

O corecta prescriere a explorarilor imagistice de catre medicul ordonator si o corecta alegere a metodei si tehnicilor de catre medicul radioimagist, reprezinta efectul unei colaborari, a unui parteneriat al celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie reprezentata de un numar de protocoale comune, care sa precizeze cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii diagnostice. Pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorata, recomandam urmatoarele protocoale de examinare radiologica, sub forma unui tabel cu 5 coloane: - Prima coloană: simptome şi/sau patologia pentru care este avut în vedere examenu imagistic - A doua coloană: tipul de examen imagistic - A treia coloană: menţiunea de indicaţie a examenului şi gradul recomandării pentru situaţia clinică respectivă

4

Recomandări de indicaţie a examenului: Menţiuni de indicaţie: - Examen indicat: examen indicat în general pentru stabilirea diagnosticului şi orientarea tratamentului în contextul clinic respectiv - Indicat doar în cazuri particulare: cazul este precizat în comentarii - Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate decât la solicitarea medicilor cu experienţa şi cunoştinţele necesare pentru a integra rezultatele imagistice în vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicină nucleară, mai ales în cadrul unui consult multidisciplinar. - Fără indicaţie iniţială: acest examen nu este indicat în primă intenţie în contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela în funcţie de evoluţia pacientului, de complexitatea situaţiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inerenţi la un pacient. - Fără indicaţie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele luate în discuţie. - Contraindicat. Gradele de recomandare Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazează pe analiza publicaţiilor internaţionale, conform unei gradaţii ştiinţifice : - Grad A: dovadă ştiinţifică stabilită (studii cu valoare de probă puternică: de exemplu studii comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza deciziei bazată pe studii bine conduse) - Grad B: prezumţie ştiinţifică (studii cu valoare de probă intermediară: de exemplu studii comparative randomizate de amploare redusă, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de cohortă) - Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de probă scăzută: de exemplu studii caz-martor, serii de cazuri) - A patra coloană: comentarii - A cincea coloană : nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaţie de la 0 la IV). Acest nivel mediu de expunere al pacientului este exprimat în termeni de doză eficace (mSv)

5

Doza eficace, doza calculată, ţin cont de modul specific de expunere al fiecărui organ şi de radiosensibilitatea sa; aceasta reflectă un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaţiile ionizante identic cu cel care al rezulta în urma unei expuneri globale a corpului în mod omogen. Noţiunea de doză eficace permite astfel compararea expunerilor parţiale între ele.

Domeniul dozelor eficace a fost împărţit în mod arbitrar în 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, în Franţa, în urma expunerii naturale la radiaţiile ionizante.

Clasificarea dozelor eficace Clasa Interval de doză eficace Exemple

(mSv) 0 0 Ultrasunete, rezonanţă

magnetică

I <1 Radiografie pulmonară, radiografie standard a membrelor

II 1-5 UIV, radiografie standard a bazinului, a coloanei lombare, scintigrafia scheletului, tomografia craniană şi a gâtului

III 5-10 Tomografia toracică sau abdominală, scintigrafie miocardică, TEP cu FDG

IV >10 Anumite explorări de medicină

nucleară sau CT, anumite proceduri de radiologie intervenţională

6

Glosar

Abreviere Semnificaţie

RRVS Radiografie reno-vezicală simplă (rg. abdominală standard în decubit dorsal)

RAG Radiografie abdominală pe gol (rg. abdominală standard în ortostatism sau în decubit lateral cu rază orizontală)

RS Radiografie standard (unul sau mai multe clişee)

RT Radiografie toracică

TGD Tranzit gastro-duodenal

TE Tranzit esofagian

TEGD Tranzit eso-gastro-duodenal

UIV Urografie intra-venoasă

7

A. CAPUL (INCLUZAND AFECTIUNILE O.R.L.)

B. GAT (PARTI MOI)

Probleme clinice

Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

Cefalee cronica Rg. craniului, sinusurilor si col. cervicale

Nu este indicata in mod obisnuit(B)

Radiografiia are utilitate redusa in absenta semnelor/simptomelor focale.

I

Hidrocefalie Functionarea cateterului de derivatie

Rg. de craniu, coloana cervicala si abdomen pe gol.

Examen indicat (C) Radiografia coloanei vertebrale permite verificarea pozitiei cateterului de derivatie si conectarea intre cateterul ventricular, corpul valvei si cateterul peritoneal O Rg. abdominala pe gol permite verificarea pozitionarii corecte a acestui cateter in cavitatea peritoneala.

I I

Sinusita acuta Rg. de sinusuri Fara indicatie (B) Incidenta Blondeau, in vederea investigarii unei acumulari fluide, este indicata doar in cazul in care este avuta in vedere efectuarea unei punctii.

Orbite-corpi straini metalici, Tulburari vizuale

Rg. orbite Indicat doar in cazuri particulare (B)

Nu se efectueaza sistematic la toti care lucreaza cu metale.Rg. orbitelor este indicata doar daca pacientul are antecedente de perforare oculara cu corp strain metalic, tratament medical si daca acest tratament nu a permis extragerea tuturor corpurilor straine sau daca pacientul nu stie daca au fost extrasi.

Probleme clinice


Obstructia de flux salivar

Radiografie standard

Indicat doar in cazuri particulare (C)

In caz de litiaza la nivelul planseului bucal I

8

C. COLOANA VERTEBRALA

Coloana cervicala

Coloana toracala

Probleme clinice


Posibilitate de subluxatie atlanto-axoidiana


Examen indicat (C) Chiar daca radiografia de profil in flexie ramane incidenta principala este indicat realizarea unui bilant radiografic complet pentru a depista cadrul subluxatiilor C1-C2.

I

Cervicalgie Radiografie standard

Indicat doar in cazuri particulare (B)

Bilantul radiologic este indicat doar in cazul rezistentei la un tratament medical corect efectuat, in cazul agravarii clinice sau daca durerea si rigiditatea devin brusc intense.

I

Nevralgie cervico-brahiala


Fara indicatie (B) Bilantul radiologic este indicat doar in cazul rezistentei la un tratament medical corect efectuat, in cazul agravarii clinice sau daca durerea si rigiditatea devin brusc intense.

I

Probleme clinice


Toracalgie Radiografie standard


Incepand de la 50 de ani fenomenele degenerative sunt inevitabile. In absenta semnelor neurologice sau acelor in favoarea metastazelor sau infectiilor, Rg toracica este rareori utila. Pentru pacientii mai in varsta recomandarea poate masca un caracter mai urgent deoarece durerile instalate subit pot fi consecutive unei leziunu osoase ( tasare osteoporotica sau afectare maligna)

I

9

Coloana lombara

Probleme clinice


Durere lombara cronica, fara semne de infectie sau tumora: -lombalgie comuna


Fara indicatie initaiala (C)

Modificarile degenerative sunt frecvente si nespescifice. Daca se efectueaza o explorare sunt recomandate Rg de col. lombara incluzand, jonctiunea toraco-lombara si articulatiile sacro-iliace. Celelalte incidente (ex: sacro-iliace, jonctiune toraco-lombara) nu sunt justificate decat daca exista o suspiciune clinica de spondilartropatie. De obicei, nu e necesara efectuarea altor examene radiologice si nici repetarea acestora in absenta evolutie clinice (acord profesional). Radiografia prezinta interes mai ales la pacientii tineri(sub 20 de ani), spondilolistezis, spondilita anchilozanta sau in varsta (peste 55 ani).

II

Lombalgie acuta: lombalagie radiculara mecanica



Durerile lombare acute sunt in general determinate de o patologie care nu poate fi diagnosticata pe o radiografie simpla ( exceptie face tasarea osteoporotica). O radiografie simpla normala poate fi fals linistitoare. In afara investigarii unei lombalgii simptomatice sau urgente, nu este cazul sa se solicite un examen imagistic in primele sapte saptamani de evolutie, cu exceptia situatiei in care modalitatile de tratament (mobilizare, infiltratii) cer eliminarea unei lombalgii de cauze specifice.

II

1

D. Aparat locomotor

Probleme clinice Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

Osteomielită Radiografie standard Examen indicat (D) Radiografiile sunt indicate initial si pentru urmarirea evolutiei sub tratament.

I

Tumora osoasa primitiva

Radiografie standard Examen indicat (B) Radiografia simpla ramane elementul fundamental de diagnostic si caracterizare a leziunii.

I

Cautarea metastazelor osoase cu tumora primitiva cunoscuta

Examenul scheletului Radiografie standard


Radiografiile simple tintite pe zonele simptomatice sunt necesare pentru studiul morfologiei metastazei

II

Durere osoasa Radiografie standard Examen indicat (C) Doar pentru studiul zonei simptomatice I

Mielomul Examenul scheletului Radiografie standard

Examen indicat (C) Radiografiile simple ( mai ales vertebrale, de bazin si craniu) contribuie la diagnostic (radiografiile sunt patologice in 80% din cazuri) si la identificarea leziunilor susceptibile de a beneficia de tratament radioterapic.

II

Boala osoasa metabolica

Radiografie standard Examen indicat (C) I

Ruptura de muschi rotatori

Radiografie standard Examen indicat (B) Poate fi suficienta pentru afirmarea diagnosticului in caz de ruptura intinsa

I

Artropatii sacroiliace Radiografie standard Examen indicat (B) Articulatiile sacroiliace sunt vizibile si pe radiografia de coloana lombara efectuata in incidenta postero- anterioara

II

Durere coxofemurala Radiografie standard Indicat ca prima intentie (C)

Radiografiile sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul coxartrozei

I

Durere coxofemurala: necroza ischemica

Radiografie standard Examen indicat (B) Radiografia este modificata daca boala este deja constituita

I

Gonalgii fara blocaje sau limitare de miscari (evocand clinic o gonartroza sau o patologie para articulara)

Radiografie standard Fara indicatie initaiala (C) Radiografiile standard permit identificarea si cuantificarea artrozelor femuro-tibiale si femuro-patelare si eventualelor lor complicatii. Ele sunt indispensabile in cazul unui bilant preoperator. In caz de suspiciune de osteonecroza aseptica a condilului medial, strategia diagnostica poate fi identica celei din fractrurile de stres.

I

Gonalgii cu blocaje (evocand clinic cu o leziune meniscala, condrala sau un corp strain)

Radiografie standard Examen indicat (C)

Radiografiile standard permit o evaluare globala a articulatiei si a partilor moi periarticulare.

I

Gonalgii care evoca clinc o etiologie femuro-patelara

Radiografie standard Fara indicatie initiala (B) Radiografiile simple permit stabilirea diagnosticului de displazie femuro-patelara, de instabilitate patelara si uneori de condropatie

I

Proteza dureroasa Radiografie standard Examen indicat (B)

Radiografiile standard succesive sunt utile pentru diagnosticarea desprinderilor protetice.

I

Haluce valg Radiografie standard Indicat doar in cazuri particulare (C)

Indicata doar preoperator. I

Talalgie Radiografie standard Fara indicatie initiala (B) „Pintenii” calcaneeni sunt adesea asimptomatici. I

1

Probleme clinice Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

Radiografiile permit rar determinarea etiologiei durerii.

Diagnosticul tumorilor osteoarticulare

Radiografie standard Examen indicat (B)

I

Bilantul de extensie al tumorilor osteoarticulare

Radiografie toracica Examen specializat (C)

Pentru detectarea metastazelor pulmonare.

12

E. Aparatul cardio-vascular

Probleme

clinice Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

Sindromul coronar acut: infarct miocardic cu supra denivelare persistenta de ST

Radiografie toracica

Examen indicat (B)

Radiografia toracica nu trebuie sa intarzie investigarea pacientului intr-un serviciu de specialitate. Ea permite aprecierea siluetei cardiace, evidentierea unui edem pulmonar, a unei tumori si excluderea altor cauze ale durerii.

I

Boala coronariana cronica si evaluare post infarct miocardic



Doar daca simptomatologia este modificata, situatie in care poate fi utila compararea cu radiografia toracoca initiala.

I

Agravare clinica dupa infarct miocardic


Examen indicat (B)

I

Durere toracica prin disectie aortica acuta


Examen indicat (B)

Se efectueaza in principal pentru a exclude alte cauze, rar pentru punerea diagnosticului, nu trebuie sa intarzie evaluarea pacientului.

I

Embolie pulmonara acuta


Examen indicat (C)

I

Pericardita, epansament pericardic


Examen indicat (B)

Radiografia toracica (inclusiv profil stg.) poate evidentia o patologie asociata (tumora) sau calcificari pericardice. Pentru diagnosticul si monitorizarea unei pericardite cronice constrictive, CT-ul si/sau RMN-ul aduc informatii aditionale.

I

Suspiciune de valvulopatie


Examen indicat (B)

Utilizata pentru evaluarea initiala sau in caz de modificare a tabloului clinic

I

Hipertensiune arteriala


Fara indicatie initaiala (B)

Evalueaza dimensiunea cordului si existenta unei patologii asociate, mai ales aortice.

I

Suspiciune de cardiomiopatie sau de miocardita


Examen indicat (A)

Silueta cardiaca globuloasa sugestiva pentru cardiomiopatie dilatativa

I

13

Probleme clinice


Anevrism de aorta toracica


Examen indicat (B)

In principal pentru excluderea altor cauze.

I

14

F. TORACELE

Probleme clinice


Durere toracica izolata fara cauze aparente


Fara indicatie initaiala (C)

In functie de context, r-grafia toracica este uneori practicata pentru efectuarea unui diagnostic sau pentru eliminarea unei patologii pleuro-pulmoanare.

I

Control medical inaintea angajarii sau depistarea unei boli pulmonare profesionale



R-grafia toracica este indicata doar pentru cateva categorii: imigranti cu risc (provenind din zone de endemie tuberculoasa) fara radiografii recente sau anumite categorii profesionale. Efectuarea ei poate fi impusa de reglementari.

I

Preoperator Radiografie toracica

Indicat doar in cazuri particulare (A)

R-grafia toracica nu este indicata la pacientii sub 60 de ani si care nu au antecedente de chirurgie cardio-pulmonara. Frecventa anomaliilor creste dupa 60 de ani, dar ramane redusa daca sunt exclusi pacientii cu boli cardio-respiratorii cunoscute

I

Supravegherea astmului



R-grafia este indicata doar daca exista modificari ale simptomelor: semne toracice localizate, febra sau leucocitoza, crize severe cu pericol vital sau absenta la un tratament adecvat.

I

Supravegherea bronhopneumopatiei cronica obstructive ( BPOC)



R-grafia este indicata doar daca exista modificari ale simptomelor: semne toracice localizate, febra sau leucocitoza, crize severe cu pericol vital sau absenta la un tratament adecvat.

I

Pneumonia adultului: diagnostic


Examen indicat (C)

I

Pneumonia adultului:supraveghere


Fara indicatie initaiala (B)

Majoritatea pacientilor cu pneumonie comunitara au remisia modificarilor radiografice la 4 saptamani. Aceasta intarziere poate fi mai mare la pacientii in varsta, la fumatori, la subiectii cu afectiuni cronice ale cailor aeriene. La un pacient devenit asimptomatic nu este utila efectuarea unui control ulterior. Efectuarea unei r-grafii la aproximativ 6 saptamanii este indicata la pacientii care

I

15

Probleme clinice


au simptome sau semne fizice existente si la pacientii cu risc de malignitate ( fumatorii si pacientii de peste 50 de ani).

Empasament pleural


Examen indicat (C)

R-grafia poate depista mici cantitati de lichid pleural.

I

Pneumotarax spontan


Examen indicat (C)

I

Hemoptizie Radiografie toracica

Examen indicat (B)

R-grafia toracica este primul examen imagistic ce trebuie efectuat la pacientii cu hemoptizie.

I

Pacientii in unitati de terapie intensiva, unitati de hemodializa


Examen indicat (B)

Interesul efectuarii zilnice a r-grafiei pulmonare este uneori pus sub semnul intrebarii, dar unele studii arata ca este util aceasta practica la pacientii ventilati cu patologie acuta. R-grafia este foarte utila in caz de modificare a simptomatolgiei si dupa manevrele invazive efectuate.

I

Supravegherea pacientilor supusi pulberii (silicati Ca si Mg)


Examen indicat (C)

Expunere importanta: r-grafie toracica la fiecare 2 ani, incepand de la 10 ani din momentul expunerii. Expunere intremediara: r-grafie toracica la fiecare 2 ani, incepand de la 20 ani din momentul expunerii.

I

Contactii de tuberculoza



R-grafia toracica este indicata daca riscul de contaminare este important: contact apropiat si/sau cavitate pulmonara evidentiata radiografic si/sau bacil acid-alcool rezistent evidentiat la examenul microscopic (BAAR) direct la contaminator. Este indicata de asemenea daca induratia post intra-dermo-reactie (IDR) este mai mare de 10 mm la un adult nevaccinat BCG sau vaccinat de mai mult de 10 ani.

I

Tuse cronica neexplicata


Examen indicat (C)

I

Bronhoree cronica


Examen indicat (C)

I

Diagnosticul cancerului bronho-pulmonar


Examen indicat (A)

O radiografie normala nu elimina diagnosticul

I

16

C. Aparat digestiv Tract digestiv

Probleme

clinice Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

Disfagie superioara (obstacolul poate fi situat inalt sau jos)

Examen baritat esofagian

Examen indicat (B) Edoscopia digestiva superioara (EDS) este in general practicata ca prima intentie la pacientii cu disfagie. Cand problemele de deglutitie sunt preponderente este permisa efectuarea unui examen baritat al deglutitie. Tehnici particulare: bariu fluid, pasta baritata. Abordare multidisciplinara cu specialist ORL.

II

Disfagie inferioara (obstacolul este jos situat)

Examen baritat esofagian

Fara indicatie initiala (B)

EDS este efectuata ca prima intentie (este necesara efectuarea unei biopsii a zonelor stenotice). Examenul baritat poate fi util in a doua instanta pentru a ilustra undele de peristaltism sau zone discrete de stenoza, inaparente endoscopic.

II

Durere toracica Suspiciune de hernie hiatala sau reflux

Examen baritat esofagian/tranzit eso-gastroduodenal


Refluxul este o patologie frecventa.investigatiile sunt utile doar in cazul modificarilor recente simptomatice si al esecului de tratament.endoscopia este in acest caz prima explorare necesara pentru a arata semnele precoce de esofagita peptica si de a cauta semne de endobrahiesofag. Studiul pH-metriei este diagnosticul de referinta pentru diagnosticul de reflux.un tranzit esogastroduodenal poate fi efectuat inaintea interventiei chirurgicale anti-reflux daca indicatia este stabilita.

II

Suspiciune de perforatie esofagiana


Examen indicat (B)

Efectuata initial,radiografia toracica este anormala in 80% din cazuri si poate fi suficienta pentru

I

17

Probleme clinice


Examen esofagian cu contrast hidrosolubil

Examen indicat (B)

diagnostic.pneumomediastinul este prezent in 60% din cazuri. Alternativa la CT.Utilizarea de produse de contrast non-ionice.Absenta extravazarii nu elimina diagnosticul si indica la realizarea unui examen CT.

II

Dispepsie la un pacient mai in varsta(peste 45 de ani)

Tranzit eso-gastroduodenal


Endoscopia este efectuata de prima intentie pentru detectarea unui cancer.Tranzitul eso-gastro-duodenal este indicat doar in cazul unei imposibilitati sau esec al endoscopiei.

II

Antecedente recente chirurgicale digestive(cautarea unei fistule)

Examen digestiv cu produs de contrast hidrosolubil

Examen indicat (B) Acest examen arata frecvent extavazarile extralumenare. Totusi in cazul unui examen negativ si daca suspiciunea clinica de fistula este mare, este indicat un examen CT.

II

Antecedente vechi chirurgicale digestive(simptome dispeptice)

Examen baritat Fara indicatie initiala (B)

Evaluarea tractului digestiv superior se face endoscopic.

II

Antecedente vechi chirurgicale digestive(tulburari de tranzit, simptome de ocluzie)



Tranzitul digestiv cu SC radioopaca arata, arata cand este util, dispozitia montajului chirurgical, o eventuala dilatare a anselor anastomotice, o hernie interna, o stenoza a anastomozei. El completeaza endoscopia.

II

Sangerare intestinala cronica sau recurenta.

Tranzit enteral Indicat doar in cazuri particulare (B)

Explorarea initiala este intotdeauna endoscopia. Daca ea este negativa este util tranzitul enteral.

II

Durerea abdominala acuta inexplicabila

Rg. abdominala pe gol

Examen indicat (C) Rg. abdominala pe gol este utila cand se cauta un pneumoperitoneu sau semne de ocluzie.

II

Ocluzia acuta a intestinului subtire


Examen indicat (B) Cautarea de semne de ocluzie II

Ocluzie cronica sau recurenta a intestinului subtire

Tranzit enteral Examen indicat (B) Acest examen arata obstacolul, localizarea sa si aduce argumente etiologice.

II

18

Probleme clinice


Suspiciune de boala de intestin subtire(boala Crohn)

Tranzit enteral Examen indicat (B) Explorarile baritate ale intestinului subtire sunt utile pentru stabilirea diagnosticului si bilantului unei boli Crohn. O entero clisma este foarte utila pentru investigarea unei fistule si efectuarea unui bilant preoperator.

II

Suspiciune de cancer colo-rectal(modificari recente de comportament digestiv, sangerari joase)

Clisma baritata Indicat doar in cazuri particulare (B)

Colonoscopia este examenul de prima intentie. Clisma baritata se ia in discutie in caz de esec sau imposibilitate a colonoscopiei

II

Ocluzia colica Rg. abdominala pe gol. Clisma cu produse de contrast hidrosolubile.

Examen indicat (B) examen indicat (B)

Foarte util in diagnostic poate arata etiologia (volvulus colic) confirma obstructia si nivelul acesteia, frecvent si cauza.

II III

Bola inflamatorie colica: puseu acut

Rg. abdominala pe gol. Clisma baritata

Examen indicat (B) Indicat doar in cazuri particulare (B)

Utila pentru investigarea unei ectazii colonice. Endoscopia este preferabila. Ea permite prelevarea de fragmente bioptice. In functie de starea bolnavului, ea este efectuata imediat sau mai tarziu; ea poate viza tot cadrul colic (colonoscopie) sau doar un segment al acestuia (recto-sigmoidoscopie). Intr-o ectazie colonica clisma este contraindicata. In caz contrar, poate ajuta la bilantul topografic al afectrii inflamatorii. Este util in caz de stenoza.

II III

Urmarirea pe termen lung a unei boli inflamatorii colice

Clisma baritata Indicat doar in cazuri particulare (B)

Colonoscopia este preferabila. Rolul clismei baritate este limitat la bilantul preoperator, cautarea unei fistule sau evaluarea pacientilor care au suferit interventii chirurgicale complexe.

III

19

Probleme clinice


Durere abdominala acuta suficient de puternica pentru a justifica spitalizarea. Suspiciune de urgenta chirurgicala.

Rg. abdominala pe gol. Radiografie toracica

Examen indicat (B)

Strategia este corelata cu manifestarile clinice si tine cont de examenul clinic, de localizarea dureri si semnele asociate. In functie de caz primul examen realizat va fi ecografia, rg. abdominala pe gol sau CT. Acesta din urma este frecvent efectuat in cazurile cu patologie particulara ( de exemplu pancreatita) fie ca inlocuitor al rg abdominala pe gol si ecografiei(ex. Litiaza urinara)

II I

Masa palpabila abdominala

Rg. abdominala pe gol.


Singurul interes potential este reprezentat de cautarea calcificarilor si afectarilor osoase asociate.

II

Malabsorbtie Tranzit enteral Indicat doar in cazuri particulare (B)

Imagistica, inutila pentru diagnostic, face altceva decat sa contribuie la cautarea altor cauze de malabsorbtie cand biopsia este negativa.

II

Constipatie Rg. abdominala pe gol Evaluarea tranzitului

Indicat doar in cazuri particulare (B). Examen specializat (B).

Utila doar la pacientii in varsta sau in mediu psihiatric (fecaloame, ileus medicamentos). Urmarit prin r-grafii abdominale simple in timpul progresiei reperelor opace.

II

Diagnosticul cancerului esofagian.

Tranzit esofagian Indicat doar in cazuri particulare (B)

Tranzitul baritat esofagian este primul examen ce trebuie efectuat.

II

Detectarea cancerului gastric



In anumite cazuri, ca si linita gastrica, tranzitul eso-gastroduodenal ajuta la bilantul topografic

II

Bilant de extensia a cancerului acolo-rectal

R-grafie toracica Examen indicat (B)

Pentru cautarea metastazelor pulmonare. I

Ficat, colecist si pancreas

Probleme clinice


Patologie biliara(ex. Calcul, durere postcolecistectomie)



Doar 10% din calculi biliari sunt calcificati si vizibili pe rg. abdominala pe gol

II

Pancreatita Rg. abdominala Indicat doar in cazuri Daca pancreatita are o forma II

20

Probleme clinice


acuta pe gol particulare (B) nespecifica, de ex. sindrom pseudoocluziv.

Pancreatita cronica


Cautarea calcificarilor pancreatice. II

21

H. Aparat uro-genital

Probleme clinice


Hematurie (macroscopica sau microscopica persistenta fara proteinurie semnificativa)

Rg. abdominala pe gol. UIV

Examen indicat (B) Examen indicat (B)

Varitatea practicilor locale si strategiile imagistice trebuie stabilite in acord cu urologii si nefrologii. Nici UIV-ul, nici ecografia, nici chiar Rg abdominala pe gol nu sunt ideale pentru detectarea origini unei sangerari urinare.La adultul tanar cu hematurie microscopica doar ecografia si Rg abdominala pe gol trebuie utilizate pentru explorarea aparatului urinar superior.aceasta strategie exclude o serie de patologii, mai ales litiaza. Pentru majoritatea pacientilor UIV-ul si cu ecografia pot fi utilizate fie impreuna fie consecutiv.

II II

Isuficienta renala


Examen indicat (B) II

Suspiciune de colica nefretica


Examen indicat (B) Ecografia si rg. Abdominala pe gol sunt indicate in prima intentie.

II

Calcul renal in absenta colicii nefretice

Rg. abdominala pe gol. UIV

Examen indicat (B) Examen specializat(B)

Efectuat ca examen de rutina, Rg. abdominala e eficienta in detectarea majoritatii calculilor cu continut calcic.Este utila pentru supravegherea postterapeutica. Pentru detectarea si evaluarea morfologica a calculilor renali,chiar constituiti din acid uric,este preferabila o opacifiere a cailor excretorii prin UIV.

II II

Masa tumorala renala

UIV Examen specializat(B) Examenul UIV este mai putin sensibil decat ecografia in detectarea maselor renale.UIV-ul nu furnizeaza suficiente informatii referitor la masele renale.

II

Sindrom obstructiv inalt

UIV Rg. abdominala pe gol.

Examen specializat(B) Examen indicat (B)

UroCT-ul aduce mai multe date decat UIV-ul. Pentru evaluarea tractului urinar supeior.

II II

Infectie urinara la adult


Examen indicat (B)

Imagistica nu este necesara pentru majoritatea cistitelor infectioase la femei.Imagistica este indicata in caz de infectie urinara febrila daca infectia acuta nu cedeaza rapid sub tratament

II

22

Probleme clinice


UIV si cistografie retrograda.


antibiotic si dupa o infectie vindecata,fie la o femeie cu istoric de infectii urinare multiple dovedite,fie la un barbat dupa o singura infectie urinara dobandita.Asocierea ecografie si Rg. abdominala pe gol este cea mai buna investigare ca prima intentie. UIV-ul poate fi util in afara fazei acute la pacientii cu suspiciune boala renala subjacenta (ex calcul, necroza papilara, nefropatie de reflux). Cistografia retrograda poate fi utila in afara fazei acute pentru investigarea unui reflux vezico-urinar.

II III

Diagnosticul cancerului renal

UIV Indicat doar in cazuri particulare (B)

UIV-ul nu este sensibil in detectarea maselor renale mici. Totusi este o metoda de electie pentru detectarea unei tumori de cai excretorii (cavitati pielocaliceale, uretere).

II

Diagnosticul cancerului vezical

UIV Examen indicat (B)

UIV-ul este indicata pentru cautarea tumorilor de cai excretorii (cavitatii pielocaliceale si uretere) asociate.

II

Monitorizarea cancerului vezical

UIV Examen indicat (B)

UIV-ul este cea mai performanta pentru cautarea recidivelor tumorale uroteriale la nivelul aparatului urinar inalt.

II

23

1. TRAUMATISME

CRANIU, FATA SI ORBITE.

Probleme clinice


Traumatism orbitar:leziuneprodusa de un corp contondent

Rg.viscero-craniu Examen indicat(B) Mai ales in cazul unui traumatism cu posibilitatea de ranire prin proiectare.Specialistii pot cere un ex. CT sau RM daca radiografiile sau semnele clinice sunt neconcludente

I

Traumatism orbitar:leziune penetranta

Rg. orbitelor Examen indicat(B) Se indica atunci cand: -nu este exclusa prezenta unui corp strain radioopac intraocular -examenul este cerut de un oftalmolog -este suspecta o leziune de pereti orbitari

I

Leziune faciala centrala

Rg.viscero-craniu Examen indicat(B) Sunt frecvent normale(in afara unor posibile leziuni osoase nazale)

I

Traumatism mandibular

Rg.de maxilar inferior

Examen indicat(C) Sunt realizate sistematic pentru eliminarea unei leziuni osoase (fractura,fractura sechelara,leziune evolutiva)

I

24

COLOANA CERVICALA

Probleme clinice


Pacient constient,cu leziune la nivelul capului si/saua fetei

Rg.coloana cervicala


Radigrafiile simple sunt utile daca exista: - modificarii ale stari de constienta; - intoxicatie; - manifestari neurologice focale; - punct cervical dureros.

I

Pacient inconstient cu trumatism cranian.

Rg. coloana cervicala.

Examen indicat(B) Radigrafiile simple trebuie sa evidentieze toata coloana cervicala pana la nivel T1/T2. Aceste clisee sunt dificil de realizat din moment ce trebuie evitata mobilizarea coloanei cervicale. Daca regiunea cranio-vertebrala sau jonctiunea cervico-toracala nu sunt perfect puse in evidenta sau daca exista o suspiciune de fractura, este indicat un ex. CT .

I

Cervicalgii post traumatice


Examen indicat (B)

Radigrafiile simple trebuie sa evidentieze toata coloana cervicala pana la nivel T1/T2.

I

Leziune cervicala cu deficit neurologic


Examen indicat (B)

Radigrafiile simple raman indicate mai ales la investigarea luxatiilor sau leziunilor osoase cu deplasare care trebuie reduse in urgente.

I

Traumatism cervical cu simptome algice, dar bilant radiografic normal; suspiciune de leziune ligamentara.

R-grafii dinamice Examen specializat (B)

Radiografiile dinamice in flexie-extensie trebuie efectuate sub control scopic. Miscarile trebuie realizate de pacient fara ajutor extern, sub control medical. In caz de examen negativ Rg. dinamice pot fi repetate la distanta.

I

25

COLOANA TORACO-LOMBARA

BAZIN SI SACRU

Probleme clinice


Dureri toracale sau lombare posttraumatice fara deficit neurologic sau imposibilitate de evaluare a pacientului.


Examen indicat (B)

Nu trebuie ezitat sa se ceara un bilant radiografic in caz de durere, cadere importanta, accident violent, daca exista alte fracturii vertebrale sau daca pacientul este imposibil de evaluat clinic.

II

Dureri toracale sau lombare posttraumatice cu deficit neurologic.


Examen indicat (B)

Cu toate ca radiografia standard ramane examenul initial, CT-ul si RMN-ul joaca un rol din ce in ce mai important.

II

Probleme clinice


Cadere urmata de incapacite de ridicare

Radiografie de bazin si Rg.de sold de profil

Examen indicat (C) Examenul clinic poate fi putin fiabil.Trebuie cautate fracturile de col femural,care pot ramane neevidentiate la prima radiografie simpla,chiar daca cliseele(inclusiv incidenta de profil) sunt de calitate.

I

Suspiciune de ruptura de uretra

Uretrografie retrograda si mictionala

Examen specializat (B) Arata integritatea uretrei sau confirma leziunea traumatica uretrala.

III

Traumatism de coccis sau coccigodinie



Aspectul aparent normala al cliseelor este adesea inselator si constatarile radiografice influenteaza putin conduita terapeutica

I

26

MEMBRU SUPERIOR

Probleme clinice


Traumatism de umar


Examen indicat (B)

Anumite tarumatisme au o exprimare semiologica discreta,pot fi realizate incidente specifice

I

Traumatism de cot


Examen indicat (B)

Hemartroza poate fi singurul semn radiografic al unei fracturi neevidentiabile pe Rg. de fata si de profil.In loc de reefectuarea acestor clisee sau de recurgerea la incidente speciale, pot fi indicate o ecografie, un CT sau RM.

I

Traumatism de pumn cu suspiciune de fractura scafoidiana


Examen indicat (B)

La inceput, fracturile de scafoid pot fi invizibile, chiar pe incidente specifice pentru scafoid.Daca semnele clinice sunt importante, se repeta radiografia dupa 10-14 zile.

I

MEMBRU INFERIOR

Probleme clinice


Traumatism inchis al genunchiului


Examen indicat doar in cazuri particulare (B)

Radiografiile sunt justificate in caz de imposibilitate de mers, dureri osoase accentuate la palpare, mai ales la nivelul patelei sau capului fibulei.

I

Traumatism al gleznei



Radiografiile sunt justificate mai ales daca tartamentul imediat sau in sala de urgenta este imposibil sau in caz de prezenta a unui punct dureros la nivelul extrmitatii distale a maleolei laterale.

I

Traumatism al piciorului



Radiografiile sunt justificate in caz de durere osoasa la palpare sau de incapacitate de sprijin.

I

Fractura de stres


Examen indicat (B) Cu toate ca in prima faza sunt frecvent normale, radiografiile simple sunt

I

27

Probleme clinice


indicate.

28

IMAGISTICA DE CORP STRAIN

Probleme clinice


Traumatism de parti moi cu suspiciune de corpi sraini.


Examen indicat (B) Sticla este in general radioopaca, la fel si anumite vopsele. Plasticul nu este radioopac, lemnul este doar rareori radioopac

I

Suspiciune de ingestie de corp strain, situat la nivel faringian sau esofagian inalt.

Rg de parti moi de gat. Rg. toracica.

Examene indicate doar in cazuri particulare (B)

Dupa examenul direct al oro-faringelui (unde se fixeaza majoritatea corpilor straini) si in cazul in care corpul strain este susceptibil sa fie radioopac. Poate fi dificil de diferentiat de cartilajele calcificate. In general oasele de peste nu au expresie radiografica.

I

Ingestie de corp strain neted si mioc.

Rg. toracica. Rg abdominala pe gol.

Examen indicat (B) Examene indicate doar in cazuri particulare (B)

O mica parte din corpii straini inghititi sunt radioopaci. Daca incidenta de fata e normala, poate fi necesar un cliseu in incidenta de profil. Corpii straini se fixeaza in special in regiunea crico-faringiana. Daca nu a fost eliminat corpul strain in cateva zile o Rg abdominala pe gol poate ajuta la localizarea lui.

I II

Ingestie de corp strain ascutit sau potential toxic.

Rg abdominala pe gol. Rg. toracica.

Examen indicat (B) Examene indicate doar in cazuri particulare (B)

In general, corpi straini care tranziteaza esofagul, parcurg restul tubului digestiv fara nici o complicatie. Uni pot fi totusi toxici sau traumatizanti. Mai ales daca Rg abdominala pe gol are aspect normal.

II I

Traumatism toracic minor cu durere toracica persistenta.

Rg. toracica. Examene indicate doar in cazuri particulare (B)

Identificarea unei fracturi costale nu modifica algoritmul de tratament. Rg poate fi indicata pentru cautarea unui epansament pleural.

I

Fractura de stern izolata in afara unui

Rg. toracica. Examen indicat (C) Rg. toracica de fata si de profil. I

29

Probleme clinice


traumatism.

Plaga abdominala penetranta sau leziune prin corp contodent ( fara indicatie chirurgicala imediata)

Rg abdominala pe gol. Rg. toracica.

Examen indicat (B)

Rg. abdominala in decubit dorsal si Rg toracica sunt examene aproape sistematice.

II I

Politraumatism; - pacient stabil, inconstient sau confuz.

Rg. toracica. Rg bazin

Examen indicat (B) Rg. toracica pentru excluderea unui epansament pleural. Prioritatea este cea de stabilizare a stari pacientului. Nu trebuie efectuate cu prioritate decat radiografiile indispensabile. Rg col. vertebrale poate astepta cat timp coloana si maduva spinarii sunt corect protejate.

I II

Traumatism major abdomen/bazin

Rg. toracica. Rg bazin

Examen indicat (B) Exclude un epansament pleural. Fracturile pelvine care produc o crestere de volum a bazinului, sunt frecvent asociate cu pierderi importante sangvine.

I II

Traumatism major - torace

Rg. toracica. Examen indicat (B) Permite un gest imediat (drenajul hemotoraxului sau evacuarea pneumotoraxului).

I

Documents

protocoale radiologie si imagistica medicala