Protocol de diagnostic si tratament cancer mamar

  • Published on
    29-Jan-2017

  • View
    220

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • ANEXA 9

    GHID DE MANAGEMENT AL CANCERULUI MAMAR

    RESPONSABIL: Prof. Dr. Rodica Anghel, Preedinte Comisia de Oncologie a Ministerului Sntii Grupul de lucru pentru elaborarea acestui ghid a fost alctuit din: Prof. Dr. Rodica Anghel [1], Dr. Laurenia Minea [1], Dr. Mircea Dediu [1], Dr. Xenia Bacinschi [1], Dr. Alexandru Eniu [2], Dr. Dan Eniu [2], Conf. Dr. Lucian Miron [3], Dr. Brndua Aldea (Institutul Oncologic Prof. Dr. Al. Trestioreanu Bucureti, UMF Gr. T. Popa Iai, Institutul Oncologic "Prof. Dr. Ion Chiricu" Cluj-Napoca) Revizia a fost realizat de doi experi: Prof. Dr. Viorica Nagy - medic oncolog medical i radioterapeut, Dr. tefan Curascu Lucian Miron - medic oncolog medical

    1. EPIDEMIOLOGIE

    Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public, avnd o inciden n Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an. Referitor la frecvena bolii n Romnia, fa de anul 1960 cnd reprezenta 6,9% din totalitatea tumorilor maligne la femei, n 1978 atinge 13,5%, iar n 1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la femei. Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalena bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Incidena a atins cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006. i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960, 15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.

    2. DIAGNOSTIC

    Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe: (1) examinarea clinic a snului i ariilor ganglionare, istoric personal i familial, examen clinic general; (2) investigaii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamar); (3) confirmare anatomopatologic (puncie-biopsie sau biopsie excizional). Puncia citologic cu ac subire nu se mai recomand n diagnosticul cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari alegerii conduitei terapeutice. Confirmarea histologic a malignitii trebuie s precead orice gest terapeutic. Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie s se fac n concordan cu clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), iar ncadrarea n clasificarea TNM (International Union Against Cancer i American Joint Committee on Cancer, ediia 2002) se face numai dup analiza tuturor esuturilor

  • prelevate i efectuarea tuturor investigaiilor cerute de stadializare. Examenul histopatologic trebuie s precizeze: - tipul histologic, - volumul tumoral, - nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs. carcinom in situ), - gradul de difereniere, - statusul ganglionar: numr de ganglioni examinai/numrul de ganglioni invadai tumoral, - statusul receptorilor hormonali [ER, PgR], - statusul HER2, i - starea marginilor de rezecie n cazul interveniilor chirurgicale. Rezultatul testrii ER i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s indice procentajul de celule cu ER i PgR pozitivi. Determinarea imunohistochimic a exprimrii receptorului HER2 trebuie fcut n acelai timp cu receptorii hormonali, naintea lurii unei decizii terapeutice. Cnd rezultatele semicantitative imunohistochimice pentru determinarea amplificrii HER2 sunt ambigue (++), este recomandat hibridizarea in situ (FISH, CISH). Se poate face i determinarea amplificrii genice (FISH sau CISH) de la nceput, fr a mai efectua studiul imunohistochimic.

    3. STADIALIZARE TNM

    Stadializarea TNM include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor axilari i a prezenei metastazelor. Pentru tumora primar, diametrul maxim al tumorii, gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) i aspectul inflamator al snului sunt importante. Evaluarea include o anamnez complet, insistnd pe aspectele legate de tumora primar, evoluia acesteia i statusul menopauzal. Examenul clinic complet, aprecierea statusului de performan, evaluarea hematologic i biochimic (hemoleucograma complet, teste funcionale hepatice i renale, fosfataza alcalin, calcemie), sunt obligatorii. Determinarea markerilor tumorali CA15-3, ACE nu este util n diagnosticul tumorilor mamare. n funcie de rezultatele acestora i de simptomatologie, dar i n cazul pacientelor cu risc nalt (N2 anatomo-patologic, cu 4 sau mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau tumora T4, sau cu semne clinice sau paraclinice ce ridic suspiciunea prezenei metastazelor), se pot indica i alte explorri paraclinice: radiografie sau tomografie toracic, ecografie sau tomografie abdominal, scintigrafie osoas, tomografie sau RMN la nivelul SNC. [III, B] Exist dou modaliti de stadializare. Prima este stadializarea clinic, care se bazeaz pe rezultatul examinrii clinice i pe informaiile obinute n urma investigaiilor imagistice. A doua este stadializarea patologic (desemnat prin prefixul "p"), care se bazeaz pe informaiile obinute n urma interveniei chirurgicale i a examinrii patologice a piesei operatorii (tumor i limfoganglioni). Aceste dou modaliti de stadializare nu sunt perfect superpozabile.

  • Tumora primar (T): Tx - tumora primar nu poate fi evaluat T0 - nu exist dovezi care s indice prezena unei tumori primare Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, boal Paget cu afectare strict mamelonar) T1 - tumor cu diametrul maxim 2 cm i 5 cm T4 - tumor cu extensie direct la peretele toracic sau tegument (nu conteaz dimensiunile) T4a: Extensie la peretele toracic (fr invazia muchilor pectorali) T4b: Edem/ulceraie cutanat, sau noduli de permeaie pe tegumentul mamar ipsilateral T4c: T4a + T4b T4d: Carcinom inflamator

    Ganglionii limfatici (N): Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat N0 - nu exist invazie tumoral n ganglionii limfatici N1 - ganglionii axilari sunt invadai i i pstreaz mobilitatea N2 N2a: ganglionii axilari sunt invadai i fixai ntre ei sau de alte structuri N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadai N3 N3a: invazia ganglionilor subclaviculari N3b: invazia ganglionilor mamari interni i axilari N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

    Ganglionii limfatici (pN): pNx - ganglionii regionali nu pot fi evaluai pN0 - fr invazie evideniat histologic a ganglionilor axilari (i fr a se fi determinat ITC = celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau grupuri de celule tumorale avnd diametrul maxim < 0,2 mm; ITC sunt detectate prin metode imunohistochimice sau moleculare) i se pot nota cu (i+) - respectiv pN0(i+) sau pN0(i-). pN1 pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2 - 2 mm) pN1a invazia a 1 - 3 ganglioni axilari pN1b microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat prin SLND pN1c microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat prin SLND i invazia a 1 - 3 ganglioni axilari pN2

  • pN2a: invazia a 4 - 9 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2 mm) pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fr invazia ganglionilor axilari pN3 pN3a: invazia a > 10 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2 mm) sau invazia ganglionilor subclaviculari pN3b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi i invazia a cel puin 1 ganglion axilar invazia ganglionilor mamari interni clinic negativi depistat prin SLND i invazia a cel puin 4 ganglioni axilari pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

    Metastazele (M): Mx - prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat M0 - nu exist metastaze la distan M1 - exist metastaze la distan

    Gradul histopatologic (G) - se acord un scor de la 1 (favorabil) la 3 (nefavorabil) pentru numrul de tubuli, pleomorfismul nuclear i numrul de mitoze; cele trei scoruri se adun i se obine scorul final: scor 3 - 5 - gradul 1 (celule tumorale bine difereniate) scor 6 - 7 - gradul 2 (celule tumorale moderat difereniate) scor 8 - 9 - gradul 3 (celule tumorale slab difereniate)

    Stadializarea TNM [de reinut c stadiul stabilit iniial se poate schimba dac n primele 4 luni dup operaie investigaiile imagistice deceleaz metastaze (n absena semnelor de progresie a bolii), cu condiia s nu se fi efectuat CHT neoadjuvant]: Stadiul 0 Tis N0 M0 Stadiul I T1 N0 M0 Stadiul IIA T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0 Stadiul IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadiul IIIA T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0 Stadiul IIIB T4 N0-2 M0 Stadiul IIIC T0-4 N3 M0 Stadiul IV T0-4 N0-3 M1 De asemenea, patologul va evalua marginile de rezecie notnd rezultatul: - R0 - margini negative - R1 - margini pozitive microscopic - R2 - margini pozitive macroscopic Dac stadializarea patologic se realizeaz dup efectuarea tratamentului neoadjuvant, trebuie folosit prefixul "y" (ex. ypT2N1). Examinarea IHC va preciza statusul receptorilor hormonali (ER i PgR) i statusul HER2:

  • Tumorile mamare sunt caracterizate din punct de vedere al rspunsului la tratamentul hormonal n funcie de receptorii de estrogeni i progesteron ca: a. nalt responsive: ER+ >/= 10% i PgR +/- b. Non-responsive: ER- i PgR- c. Cu rspuns incert: ER+ < 10%, sau lipsa unuia dintre ER sau PgR- n funcie de HER2 rezultatul poate fi: a. IHC 0,1+ -> HER2 negativ b. IHC 2+ -> HER2 incert -> FISH sau CISH c. IHC 3+ -> HER2 pozitiv Dac la evaluarea imunohistochimic rezultatul determinrii HER2 este ambiguu (de tip "++"), se determin statusul HER prin metoda FISH sau CISH: a. FISH sau CISH+ -> HER2 pozitiv b. FISH sau CISH- -> HER2 negativ c. FISH sau CISH incert -> retestare Pacientele au fost ncadrate n trei categorii de risc pentru cancerul mamar operat (St. Gallen 2007)

    Tabel 1. Categoriile de risc pentru cancerul mamar operabil

    ______________________________________________________________________________| Risc sczut | Risc intermediar | Risc crescut ||___________________________|__________________________|_______________________|| Trebuie s fie ndeplinite| pN0 i cel puin unul | pN1 i HER2 pozitiv || toate criteriile de mai | din urmtoarele criterii:| || jos: | | || Vrst >/= 35 ani | Vrst < 35 ani | sau || | | || pT 1 - 2 cm | || | | || G1 | G2 sau G3 | pN1 i ER negativ, PgR|| | | || ER+, PgR+ | ER-, PgR- | negativ || | | || HER2 negativ | HER2 pozitiv | sau || | | || Fr invazie angio- | Invazie angio-limfatic | pN2 sau pN3 || limfatic peritumoral | peritumoral | || | | || | sau | || | | || | pN1 i ER+, PgR+ i HER2 | || | negativ | ||___________________________|__________________________|_______________________|

    Tratamentul cancerului mamar const n tratament locoregional (intervenie chirurgical i/sau radioterapie) i tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie i terapie biologic). Strategia terapeutic se stabilete de o echip multidisciplinar, ce include cel puin un chirurg oncolog, un radioterapeut i un oncolog medical, i dac este posibil un anatomopatolog. n cadrul echipei se decid modalitile terapeutice i secvenialitatea lor. Cancerele cu posibil transmitere ereditar se evalueaz i din punct de vedere genetic. Un alt aspect care trebuie avut n vedere este legat de consilierea rudelor.

  • 4. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU)

    Cancerul mamar neinvaziv include carcinomul lobular in situ (CLIS) i carcinomul ductal in situ (CDIS). Carcinomul mamar in situ nu este o boal sistemic (membrana bazal nu este depit), motiv pentru care tratamentul local este singura indicaie terapeutic (chimioterapia nu este indicat la pacientele cu carcinom in situ). Tratamentul CDIS este chirurgical: se poate practica excizia focarului de CDIS cu conservarea snului sau mastectomia total. n cazurile de CDIS n care nu se pot obine margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun, se indic o mastectomie (total) simpl (MS). Aceasta este utilizat i n cazul unor leziuni localizate n 2 sau mai multe cadrane. Opional se poate recurge la MS. La cererea pacientei, chiar dac marginile de rezecie ale piesei de sectorectomie sunt negative, se practic MS. Tot opional, dup MS se poate face o reconstrucie mamar. [B] Dup intervenia chirurgical conservatoare se recomand radioterapie (50 Gy/5 sptmni). [A] La pacientele cu tumor ER+ se administreaz tamoxifen. [II, A] La pacientele cu CDIS nu este necesar limfadenectomia axilar. Nu se recomand identificarea i biopsierea ganglionului santinel odat cu sectorectomia la pacientele cu CDIS pur. Orice ganglion palpabil trebuie biopsiat. Biopsierea ganglionului santinel la pacientele la care se practic mastectomie se recomand cnd exist dubiu asupra prezenei carcinomului invaziv, n tumorile foarte mari, difuze sau n cazul microcalcificrilor pluricentrice. CLIS difer de CDIS prin faptul c este mai frecvent multicentric sau bilateral. Tratamentul este similar cu cel al CDIS cu excepia faptului c nu se recomand intervenii conservatoare. Decizia terapeutic se poate lua de comun acord cu pacienta, putnd fi efectuat mastectomia unilateral sau chiar mastectomia bilateral profilactic. Pentru reducerea riscului de cancer invaziv se poate administra tamoxifen. La pacientele care s-au decis pentru intervenie chirurgical se practic mastectomia bilateral profilactic, de obicei cu reconstrucie mamar imediat. Radioterapia i chimioterapia nu au nici un rol n tratamentul CLIS. [A]

    5. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERAB...