6

Protocol terapeutic in Sindromul discomportamental violent

A. Evaluarea riscului

.

n rndul bolnavilor psihic acest risc este asociat cu urmtorii factori:

1. demografici (sex masculin, vrst mai tnr 15-24 ani, lipsa suportului social i familial, carene educaionale, resurse financiare minime);

2. psihologici: toleran redus la frustrare, scderea autostimei, a capacitii de relaionare, intoleran la observaii critice;

3. antecedente personale: pacientul a fost victima unei maltratri, abuz fizic sau sexual (n copilrie, adolescen, sau a mai prezentat acte impulsive;

4. existena unei afeciuni psihiatrice: sindrom organic cerebral, schizofrenie, episoadele expansive, tulburri de personalitate, intoxicaii cu alcool i droguri.

O atenie deosebit va fi acordat observrii unor semne care sugereaz un risc serios de violen imediat:

- vorbirea este cu voce tare, strident, amenintoare, batjocoritoare;

- creterea tensiunii musculare exprimat prin strngerea pumnilor sau a armelor;

- exacerbarea strii de nelinite psihomotorie determin pacientul s se plimbe continuu prin camera de gard n timpul interviului;

- explozii de mnie sau furie: lovete n mobil, trntete uile;

- existena unor acte de violen recente;

Dac medicul s-a decis n situaia de urgen s foloseasc abordarea verbal, fr alte intervenii fizice, va ine cont de urmtoarele aspecte:

- se va adresa ntr-o manier calm, respectuoas, linitit;

- se vor eluda discuiile peiorative sau provocatoare, care i creeaz pacientului senzaia c este acuzat sau judecat;

- comentariile despre problemele evidente se vor face ntr-un mod concret, neutru;

- se va evita contactul vizual direct, care poate fi interpretat ca o intimidare sau confruntare;

- pacientul va fi ascultat cu atenie, fr ntreruperi, ntr-o manier empatic, necritic;

- clinicianul va ncuraja exprimarea verbal i va consemna acuzele n ordinea descrierii de ctre bolnav, chiar dac sunt n dezacord cu datele furnizate de ctre aparintor;

- se va ncerca s se cunoasc punctul de vedere al acestuia n legtur cu situaia care a condus la apariia episodului violent;

- nu se vor face promisiuni care nu vor fi respectate (ca de exemplu, n camera de gard medicul nu-l va asigura pe bolnav c nu-l va interna);

- dac este psihotic, intoxicat sau prezint un sindrom organic cerebral se vor adresa ntrebri i indicaii simple, concise, repetate.

n multe cazuri practicianul este nevoit s recurg la anumite manevre sau tehnici de protecie fizic pentru a se apra de atacul pacientului.

- dac st n picioare, se va situa lateral de bolnav, evitnd poziia fa n fa, cu minile aezate una pe abdomen, cealalt la brbie;

va ncerca s anticipeze loviturile cu pumnul sau cu piciorul;

- n cazul n care este acroat, pentru a se elibera medicul va folosi punctul cel mai vulnerabil al pacientului, care este policele;

- dac este atacat cu un obiect ascuit (cuit) se recomand utilizarea scaunelor uoare drept scut;

- n cazul unui atac fizic brutal, minile vor fi inute n faa gtului i a feei cu palmele deschise i se va ncerca o retragere rapid.

Existena unui serviciu de protecie al departamentului de urgene psihiatrice faciliteaz o evaluare mai eficient i un tratament adecvat al pacienilor violeni ceea ce crete i sigurana clinicianului.

Dac riscul de agresivitate este mare, consultul se va face n prezena forelor de paz i securitate, care vor fi solicitate ntr-o manier discret, (printr-o sonerie care nu produce zgomot puternic, printr-un telefon sau un cod de comunicare) pentru a nu atrage atenia i a declana izbucnirea violent a bolnavului.

n cazurile n care pacienii violeni nu pot fi abordai prin modalitile descrise anterior se va folosi izolarea i contenia pentru protecia lor, precum i a celorlali bolnavi i a personalului de ngrijire.. In acest caz se vor respecta prevederile Normelor de aplicare a Legii Sanatatii mintale (L 467; vezi acolo)

B. Orientri terapeutice

1. Medicaia de urgen Este util pentru sedarea pacienilor violeni cu tulburri psihotice sau nonpsihotice i se poate asocia n strile de agitaie psihomotorie sever, cu izolarea i contenia.

Neurolepticele sunt administrate n special, la bolnavii gravi, cu simptome psihotice. n mod ocazional, ele sunt folosite n demene i tulburri organice cerebrale, n care se evit substanele anxiolitice i sedative care pot agrava tabloul clinic.

n situaiile de urgen, cu potenial de hetero sau autoagresiune se administreaz intramuscular, sub forma neuroleptizrii rapide, care este o terapie sigur i eficace.

La pacienii maniacali i schizofreni acest tratament produce o ameliorare a simptomelor psihotice (idei delirante, halucinaii, dezorganizarea gndirii) i reduce agitaia i violena.

Exist dou strategii de neuroleptizare rapid:

a)folosirea neurolepticelor incisive (haloperidol 20 mg/zi sau flufenazin 0,2 - 0,3 mg/Kg/zi). Clozapina a fost folosit n tratamentul pe termen lung la bolnavii cu comportament violent, dar nu este recomandat ca medicaie de urgen din cauza hipotensiunii severe i crizelor convulsive. Acestea se pot asocia uneori cu benzodiazepin (lorazepam) cu efect sedativ;

b)administrarea neurolepticelor sedative de tipul clorpromazinei 10-25 mg intramuscular controlndu-se hipotensiunea ortostatic(.

n alegerea strategiei terapeutice trebuie s inem cont de anamnez, starea fizic a pacientului, rspunsurile anterioare la medicaia administrat, prezena unor afeciuni medicale, care pot predispune sau pot fi exacerbate de efectele secundare extrapiramidale sau hipotensiunea ortostatic.

n funcie de modul n care bolnavul suport aceste reacii adverse vom putea selecta unul dintre ele.

Anxioliticele

Benzodiazepinele sunt eficace n situaiile de urgen, cnd violena este fie declanat fie iminent(. Se pot asocia cu neurolepticele n cazurile de schizofrenie, manie i alte stri psihotice.

La pacienii cu tulburri psihice nencadrate n sfera psihozelor se pot folosi ca medicaie unic i pe cale oral. Totui, n majoritatea situaiilor de urgen se administreaz intramuscular sau intravenos.

La un numr mic de bolnavi tratai cu benzodiazepine s-a observat o cretere a ostilitii i furiei, riscul cel mai mare prezentndu-l cei cu tulburri de personalitate de tip borderline.

Calea de administrare intramuscular a acestei terapii este cea mai rapid i mai sigur, iar dintre substanele anxiolitice se prefer lorazepamul n locul diazepamului i clordiazepoxidului deoarece, se absoarbe imediat dup injecie i produce sedare n prima or. Timpul su de njumtire este de 12 ore fiind mult mai scurt dect al diazepamului n vreme ce aciunea sa sedativ dureaz mai mult dect la acestea, deoarece lorazepamul se menine n circulaie i nu este absorbit n esuturi. Administrarea oral a lui, determin o instalare mai gradat a efectelor, sedarea aprnd ntre 1 i 4 ore.

Doza iniial este de 2-4 mg per os sau intramuscular i ea poate fi repetat dac agitaia i agresivitea persist dup un interval de timp i depinde de calea de administrare (de exemplu, dup o or n cadrul injectrii intramusculare sau dup( 4-6 ore n cazul prizei orale). De obicei, aceast abordare e suficient pentru a stpni violena n situaiile de urgen. Se pot folosi apoi doze minime de ntreinere de lorazepam cu sau fr alte neuroleptice pn la un nivel maxim de 10 mg/zi fracionat n 3 prize. n cazurile severe se poate aborda calea intravenoas( cu o doz de pn la 4 mg, cu o frecven de 2 mg/minut pentru a evita deprimarea centrilor respiratori.

2. Strategii pe termen mediu i lung

Anticonvulsivantele. Reprezint o opiune primordial atunci cnd comportamentul violent se nsoete de modificri nespecifice pe EEG,. Practica clinic pare a promova opiunea ctre carbamazepin sau valproat de sodiu n timp ce difenilhidantoina pare a rmne doar n sfera de indicaii a epilepsiei.

Antipsihoticele. n contextul unor afeciuni psihotice, utilitatea neurolepticelor se subordoneaz firesc obiectivelor terapeutice ale bolii de fond. Pe de alt parte ns, exist o destul de bogat literatur privind utilitatea neurolepticelor sedative n terapia de prim intenie a oricrui comportament violent, cu alte cuvinte, independent de tulburarea psihic subiacent. Exist ns i suficient de multe studii care contest validitatea acestei opiuni. n ultimii ani au aprut unele dovezi tiinifice ale utilitii neurolepticelor atipice(clozapina, risperidona i olanzapina, aripiprazolul) n tratamentul manifestrilor discomportamentale violente mai ales la pacienii cu sindrom psihoorganic i chiar n unele tulburri de personalitate.Benzodiazepinele. n pofida utilitii lor incontestabile n psihiatria de urgen, folosirea acestor substane ntr-o manier nediscriminativ i pe termen lung este cu totul discutabil pentru c nu de puine ori ele pot induce o dezinhibiie comportamental.

Betablocantele. Exist suficiente dovezi ale eficacitii acestor substane n atenuarea manifestrilor comportamentale violente la pacieni cu sindroame psihoorganice i chiar cu schizofrenie. Managementul cazului poate fi ns dificil datorit efectelor secundare clasice, mai ales la doze mari: trahicardie i hipotensiune.

Clonidina. Impus ateniei comunitii psihiatrice mai ales datorit utilitii sale n asistarea sindromului de sevraj heroinic, aceast substan are o cert aciune antiagresiv. Totui, studiile riguroase sunt nc insuficiente pentru a o acredita ca opiune de prim linie n asistarea farmacologic a pacienilor violeni.

Antidepresivele.

Exist aici ns alte dou linii de logic terapeutic. Pe de o parte au fost folosite antidepresivele cu efect secundar sedativ, cum sunt amitriptilina, doxepina, trazodona. Pe de alt parte, n ultimii ani au aprut mai multe studii, cu rezultate ncurajatoare, n care au fost folosite inhibitori de recaptare a serotoninei. PAGE 5