Protocole de prévention du risque suicidaire et - ehpa.fr · Protocole de prévention du risque suicidaire et de prise en charge de la crise suicidaire en EHPAD Réf : Révision:

Protocole de prévention du risque suicidaire et de prise en charge de la crise suicidaire en

EHPAD

Réf. Page 1 sur 12 Date : 26/01/2015

Mots clés : ULP

Rédaction Vérification – Approbation Enregistrement

Martine SOUDANI Médecin conseil Jacques GAUILLARD Psychiatre coordinateur de l’Unité de Liai-son Psychiatrique

Florence PONS Médecin coordonnateur EHPAD Hérold/CASVP

Martine SOUDANI Médecin conseil

26 01 2015 26 01 2015 26 01 2015

1. Objet Ce protocole a comme objectif une démarche de prévention, pour mieux identifier les situations et les personnes à risques de passage suicidaire.

2. Domaine d’application / Responsabilité Les EHPAD du CASVP

3. Définitions – Terminologie - Abréviations ULP : Unité de Liaison Psychiatrique

SDSPA : Sous- Direction des Services aux Parisiens retraités

CASVP : Centre d’Action Sociale de la Ville de Paris

4. Documents de référence Recommandations issues de la Conférence de consensus de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) d’octobre 2000 sur « La Crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge ».

http://www.anesm.sante.gouv.fr/IMG/ANESM-Agees-Souffrance%20physique_Chapitre%204.pdf

http://www.amc69.fr/PDF/Suicide-EHPAD-ARS-SHU-Diaporama-FORMATION.ppt.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271964/fr/la-crise-suicidaire-reconnaitre-et-prendre-en-charge

http://www.sante.gouv.fr/reconnaitre-la-crise-suicidaire.html

http://www.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/CNBD_Prevention_du_suicide_Propositions_081013.pd

http://www.sante.gouv.fr/la-reforme-de-la-loi-relative-aux-soins-psychiatriques.html

http://www.psycom.org

http://www.psycom.org/Droits-des-usagers/Modalites-de-soins-en-psychiatrie#sans

http://www.ars.lorraine.sante.fr/Les-certificats-medicaux.142132.0.html

http://www.jle.com/download/--pnv-266242-conduites_suicidaires_et_depression_du_sujet_age.pdf

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5. Documents associés ou annexes Modèle de demande rédigée par un tiers.

6. Descriptif Objectifs : En EHPAD le risque de passage à l’acte suicidaire reste non négligeable, les équipes soignantes, les résidents abordent peu la question du suicide, souvent taboue au sein des institutions.

Ce protocole a comme objectif une démarche de prévention, pour mieux identifier les situations et les personnes à risques de passage suicidaire.

Souvent démunies face à la situation de crise suicidaire, de tentative de suicide, ce protocole fournit aux équipes les grandes lignes de la conduite à tenir. Il permet d’éclairer ce qui est du ressort de l’urgence et de la crise.

Contexte général : le suicide

Le mot suicide « le meurtre de soi-même » a été utilisé pour qualifier l’acte délibéré de mettre fin à sa propre vie. C’est souvent une mort violente (l’expression mort violente signifie une mort résultant de l’emploie de la force ou d’un traumatisme brusque). Dans certains cas la mort peut survenir suite à un refus de soins, de s’alimenter ou de s’hydrater, ou de se mettre en danger, on parle d’équivalent suicidaire.

On utilise classiquement la définition du sociologue Émile Durkheim, le suicide équivaut à «tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif accompli par la victime elle-même et qu’elle savait devoir produire ce résultat».

Le suicide touche environ 1 millions de personnes chaque année sur terre, en France environ 10500 personnes décèdent par suicide. Bien que le chiffre absolu diminue, les taux (définitions) restent élevés

20% de ces décès surviennent chez des personnes de plus de 65 ans. Bien que le pourcentage des décès par suicide représente une faible part des causes de décès de plus de 65 ans, cela reste un drame humain pour le suicidé qui dans la quasi-totalité des cas était en souffrance psychique. Un suicide reste un geste traumatisant, responsable d’un impact psychologique dans l’entourage soignant, familial, amical associés parfois à des troubles psychiques induit par cette situation.

Le suicide résulte de la coexistence de facteurs événementiels, familiaux, sociaux et psychopathologiques, soma-tiques… L’abord est pluridisciplinaire (psychologique, sociologique, médicale, environnementale …).

Dans certains cas (environ 20%) la dimension du suicide du sujet âgé dépasse la pathologie psychiatrique.

Le suicide de la personne âgée semble alors une réaction à une situation difficile: isolement solitude, maladie phy-sique, difficultés économiques, bouleversements des habitudes, perte de repères, perte de l'estime de soi, lassi-tude à surmonter les difficultés, les deuils répétés, à l’image sociale de la vieillesse.

Glossaire autour du suicide.

• Le suicidé: Le sujet dont le geste a été mortel.

• Le suicidant: Le sujet qui a survit à son geste d’autodestruction (TS).

• Le suicidaire: le sujet qui signale le risque de recours au suicide par son comportement ou sa formulation.

• La velléité de suicidaire: Simple ébauche du comportement de destruction.

• L’idée suicidaire: Idée que se fait un individu, selon laquelle le suicide pourrait constituer une solution à la situation dans laquelle il se trouve (douleur morale, la détresse qu’il éprouve…), et qu’il juge insupportable.

• La menace suicidaire: Représentation de la composante agressive de l’acte suicidaire et l’angoisse quelle suscite chez l’adulte.

• La crise suicidaire : Crise psychique marquée par des idées suicidaires de plus en plus envahissantes face à un sentiment d’impasse. Le suicide apparaît comme le seul moyen et mort la seule issue à cet état de crise et de souffrance.


• L’équivalent suicidaire : Terme qui recouvre différentes situations : certains refus de soins au cours de au cours de maladies graves, certains accidents, ou prises de risques extrêmes, etc.

• La tentative de suicide: Acte ou comportement suicidaire non mortel dont la finalité est théoriquement identique à celle du suicide. L’intention est parfois difficile à évaluer et souvent assimilé à un appel à l’aide sans intentionnalité mortelle. Chez le sujet âgé, la tentative de suicide est considérée comme un suicide non réussit avec un risque majeure de récidive réussit si il n’y pas d’actions sur les facteurs de risques.

• Les autopsies psychologiques : Analyse des conduites auprès de l’entourage d’une personne décédée, en vue de reconstituer les circonstances sociologiques et psychologiques associées au décès. Ces ana-lyses visent à développer une meilleure connaissance qualitative de ce qui a pu, dans un passé plus ou moins récent, amener la personne au suicide.

Le suicide est en général précédé d’une phase de plusieurs semaines appelée crise suicidaire au cours de laquelle il est souvent possible de repérer les idées suicidaires et de prévenir le passage à l’acte. Les principaux facteurs de risque sont le vécu d’isolement, la dépression (parfois associée à des conduites addictives à l’alcool ou autres psychotropes) et le désespoir, ainsi que la mauvaise condition physique. Les situations de rupture (déménage-ment, deuil...) favorisent le risque suicidaire. La bonne santé physique et psychique ainsi que le soutien social joue un rôle protecteur fort vis-à-vis du risque suicidaire chez les personnes âgées. L’entourage de la personne âgée qui se suicide subit un traumatisme psychologique et doit bénéficier d’un accompagnement.

Ainsi, les interventions de prévention du suicide se situent à trois niveaux :

• Repérer et réduire les facteurs de risque/Renforcer les facteurs protecteurs,

• Prendre en charge la crise suicidaire (accueil et suivi des suicidants),

• Accompagner et suivre les suicidaires et les endeuillés.

I – La prévention du suicide :

1 : Sensibilisation des équipes

Accès aux soignants et intervenants des EHPAD à des formations proposées par l’ULP ou dans le cadre de la formation continue.

Les formations réalisées par l’ULP comportent des modules sur la crise suicidaire et la dépression du sujet âgé et sur les outils de repérage.

2 : Repérages des facteurs de risques.

Les soignants et intervenants en EHPAD doivent repérer les facteurs ou indices de risque suicidaire.

Il est à noter que le repérage chez le sujet âgé est parfois difficile et complexe.

L’échelle RUD peut servir de guide de repérage. Elle permet d’évaluer le risque en 3 types de facteurs, et égale-ment l’urgence et la dangerosité (voir crise suicidaire).

1. Les facteurs primaires, les plus importants, car ont une valeur d’alarme. Ils sont toujours à considérer car influençables pour la prise en soin des résidents.

2. Les facteurs secondaires sont des facteurs de la vie courante. Parfois considérés comme alarme, ils sont en général peu influencés par le projet de soin.

3. Les facteurs tertiaires sont les évènements naturels n’ayant pas de valeur prédictive quand ils sont iso-lés. Il n’est pas possible de les influencer.


Listes de facteurs de risque de suicide à rechercher pour tous résidents :

Le projet de soin comporte différents étapes pour identifier ces facteurs et essayer de les influencer afin de préve-nir le risque suicidaire :

• L’analyse du dossier de préadmission par le médecin coordonnateur qui peut solliciter, si nécessaire, pour un avis, le psychiatre intervenant dans l’EHPAD ou le psychiatre de l’ULP.

• La visite de préadmission réalisée par le médecin coordonnateur ou un médecin traitant, salarié de l’EHPAD. Visite à laquelle sont présents la psychologue des résidents et/ou le cadre de santé et/ou le futur réfèrent soignant de la personne âgée.

• L’accueil personnalisé des résidents le jour de l’admission dans l’EHPAD.

• L’évaluation gériatrique par le médecin traitant et le recueil des observations et évaluation des soignants (GDS à 4 items systématique) et des intervenants auprès des personnes âgées. La réunion de synthèse ou interdisciplinaire pour l’élaboration du projet de vie et de soins de la personne âgée.

En pratique, bien que de valeur d’alarme différente : l’équipe sera attentive aux informations

Liées à la situation du résident :

• L’environnement familial et social

o Le décès d’un proche (parent, ami) ou d’un animal domestique

o L’isolement social

o L’isolement affectif

o La solitude


• Les conflits et violences intrafamiliaux

• Les problèmes financiers

Liées aux ruptures :

• de lieu (passage du domicile privé à l’institution, expulsion)

• de lien familial ou amical (conflit, éloignement géographique, séparation)

• d’environnement professionnel : changements d’équipe médico-sociale au sein de la résidence.

Liées à des problèmes de santé

• Maladie grave ou évolutive

• Traitements lourds difficiles à gérer ou mal pris en charge

• Les troubles psychologiques : Dépression, anxiété

• Douleur physique chronique

Liées à des pathologies psychiatriques

• Antécédents suicidaires

• Addiction alcoolique ou aux psychotropes

Ces facteurs de risques ne suffisent pas à provoquer un passage à l’acte et c’est souvent l’addition de plusieurs d’entre eux qui doit inciter à la vigilance. Néanmoins sur une personne potentiellement fragile, ils peuvent être des facteurs déclenchants, même isolés.

La présence d’un trouble dépressif et/ou d’une douleur physique ou morale doit alerter particulièrement les équipes.

3 - Diminuer la dangerosité.

Tous les résidents en EHPAD peuvent être considérés comme vulnérables. Diminuer la dangerosité est un facteur majeur pour la prévention du suicide. Il s’agit alors de sécuriser l’environnement.

Ø Sécuriser les fenêtres de l’EHPAD

Ø Ne pas mettre à disposition des objets dangereux tels que des couteaux ou ciseaux pointus

Ø Sécuriser le circuit du médicament (stockage et contrôle de la prise)

Ø Lutter contre le mésusage de l’alcool


II- La crise suicidaire Le savoir-faire des soignants repose sur un savoir théorique, et la pratique de terrain.

1 : Reconnaitre le risque suicidaire :

Tous les intervenants auprès de la personne âgée doivent être sensibilisés au repérage de la crise suicidaire.

La crise suicidaire est une crise psychique dont le risque majeur est le suicide. Il s’agit d’un moment de la vie d’une personne où celle-ci se sent dans une impasse et confrontée à une telle souffrance que la mort apparaît progressivement comme le seul moyen de trouver une issue à cet état de crise.

Cet état, qui peut durer 6 à 8 semaines, caractérisé par des idées suicidaires de plus en plus envahis-santes, reste parfois temporaire, et réversible spontanément ou avec une prise en charge adaptée. Cet état peut aussi se terminer par un suicide.

Lors d'une crise suicidaire :

➢ La personne est submergée par les émotions

➢ La tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives

➢ La perception de la réalité est embrouillée

➢ Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés

➢ Elle peut se tourner vers des solutions inadaptées, tant elle est démunie ou empressée à trouver un apaisement


1. Évaluer l’urgence et la dangerosité du risque suicidaire

Tableau évaluation Risque Urgence Dangerosité (RUD)

Les expressions d’idées et d’intentions suicidaires sont rarement exprimées chez le sujet âgé et les soignants et paramédicaux doivent être alertés.

• Quand la personne âgée présente de façon quasi constante une dépression, des troubles somatiques sources d’handicap et de douleurs, conflits, changement d’environnement. (Contexte de vulnérabilité)

• Quand elle pressente des symptômes psycho comportementaux tels qu'une attitude de repli sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin, ou une maitrise excessive de d'elle-même ou de son entourage…

L’évaluation du risque repose sur sa verbalisation.

• Elle peut être réalisée lors d’un entretien avec le médecin ou le psychologue.

• Mais elle peut être aussi, ou doit être, réalisée par tous les soignants ou intervenants auprès de la personne âgée s’ils se sentent capables de poursuivre le dialogue. Sinon ils doivent avertir la psychologue, le médecin, l’IDE ou le cadre qui devra avoir un entretien avec le résident.

Lors de ces dialogues ou entretiens, il faut aborder ces idées en employant le terme suicide ou le mot suicidaire, poser des questions ouvertes, demander les intentions (projet suicidaire) sans demander pourquoi.


Signes d’alerte : ETRE ATTENTIF A TOUS CHANGEMENTS D’ATTITUDE, DE COMPORTEMENT :

• Expression d’idées et d’intentions suicidaires parfois verbalisées, qui permettent d’être alerter plus vite.

➢ Dans le discours des phrases comme : je n’en peux plus, je veux partir, je veux disparaitre, personne m’attend….

• Changements de comportement qui chez une personne à facteur de risque avéré doit entrainer une vigilance particu-lière :

➢ Sociaux, affectifs ou physiques :

➢ Isolement, refus des contacts

➢ Refus de soin

➢ Négligence, manque d’hygiène

➢ Désinvestissement

➢ Abus de consommation d’alcool ou de médicaments

➢ Baisse d’alimentation

➢ Mise en ordre des documents personnels (souscription d’une convention obsèques, rangement des papiers personnels)

➢ Amélioration brutale du comportement (bonne humeur inexpliquée)

➢ Expression de désespoir

➢ Pleurs fréquents

➢ Fatigue récurrente

Signes protecteurs :

• Traitement de la douleur et de la dépression

• Bonne qualité des liens sociaux

• Soins adéquates des pathologies psychiatriques, suivi psychothérapeutique

2 : Savoir transmettre, communiquer ++++

Prendre en charge c’est transmettre et mobiliser les personnes, les personnes ou équipes ressources.

• Transmettre. La suspicion d’un risque suicidaire ou le recueil de propos suicidaires doit être analysé rapidement en équipe. Cette suspicion est également lourde à porter.

➢ Il est impératif de pouvoir transmettre à l’équipe,

➢ De se faire aider pour alléger le fardeau de la connaissance de ce risque


➢ Vérifier que la transmission a été bien effectuée,

➢ Se tourner vers les personnes ressources : en première ligne :

➢ Médecin traitant, Psychologue, Cadre, Médecin coordinateur

➢ D’analyser le risque à la réunion d’équipe

• Faire appel aux personnes ressources (psychiatre…)

L’évaluation du risque suicidaire nécessite un avis médical (médecin traitant ou médecin d’astreinte) et si possible d’un avis psychiatrique (Faire appel au secteur dont dépend l’EHPAD.)Il est parfois nécessité d’adresser le rési-dent aux urgences avec accueil psychiatrique.

3 : Mettre en place des mesures de prévention, de soins et de surveillance

Lors d'une crise suicidaire il faut immédiatement interrompre le processus suicidaire

• Retirer les moyens létaux.

• Traiter la pathologie préexistante.

• Adresser aux urgences pour un examen médical et psychiatrique

• Évaluer l’indication d’une hospitalisation après avis psychiatrique. La prise en charge ne peut être basée que formulation suicidaire.

Cette formulation suicidaire est du ressort du psychiatre qui par des questions ouvertes doit évaluer le po-tentiel suicidaire

L’urgence en cas de risque suicidaire majeur

Urgence : Ce qui ne peut être différé, L’urgence nécessite une intervention immédiate à la différence de la situation de crise qui a une temporalité plus longue.

L’urgence nécessite la mobilisation d’un avis médical et psychiatrique, et du transfert aux urgences si risque suicidaire imminent.

Il est parfois nécessaire de transférer aux urgences avec une demande d’admission en soin psychiatrie à la demande d’un tiers (ASPDT). La procédure classique est la plus courante et cette demande de tiers peut être rédigée par le di-recteur.

ASPDT classique : 1 premier certificat rédigé par médecin présent en EHPAD décrivant les symptômes et demandant l’admission en ASPDT du résident et une demande rédigé par un tiers (souvent le directeur). C. documentation.

En cas d’hospitalisation en service de psychiatrie

Le retour du résident à l’EHPAD doit être anticipé par le médecin coordonnateur.

Le projet de vie et le projet de soin doit être révisé lors d’une réunion de synthèse ou réunion interdisciplinaire à laquelle sont invités le psychiatre et l’équipe psychiatrique qui a pris en charge le résident.

L’EHPAD doit en cas d’identification de facteurs de dangerosités liés à l’environnement prendre les mesures né-cessaires pour les faire disparaitre ou à défaut les atténuer.

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7. Critères d’évaluation Nombre de tentatives de suicides et de suicides par an.

8. Destinataires L’ensemble des personnels des EHPAD du CASVP.

9. Diffusion Données partagées SDSPA

Données partagées EHPAD

Dossier informatisé du résident