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Regiane MaioRegiane MaioPesquisadoraPesquisadora--visitante do CSEGSFvisitante do CSEGSF
Protocolo de Prevenção Clínica de Doença
Cardiovascular e Renal Crônica
Protocolo de Prevenção Clínica de Doença
Cardiovascular e Renal Crônica
1. Apresentar o protocolo que serátrabalhado no Seminário CSEGSF/ENSP –Integração/Melhoria da Qualidade do Trabalho em Saúde. Parte II: Oficina de Atenção Integral à Saúde - Junho 2007.
2. Refletir sobre o uso deste protocolo como uma ferramenta que podemos lançar mão para repensar e redesenhar a maneira pela qual estamos executando os processos de trabalho em saúde
Objetivos da Apresentação
Por quê este Protocolo?
• A prevenção e controle das doenças cardiovasculares e renais é prioridade em termos de saúde pública
• Proposição do Ministério da Saúde - Depto de Atenção Básica/Depto de Atenção Especializada da Secretaria de Atenção à Saúde para que sejam indicados os procedimentos, medicamentos e novas tecnologias a serem incorporados no SUS
• Atualizar o atendimento oferecido na rede pública de saúde
Por quê Protocolos?• Estabelecimento de condutas uniformes explicadas pelas evidências científicas, facilitando uma atenção homogênea e de qualidade para a maior parte dos pacientes
• Padronização dos dados/indicadores a serem passados para o sistema de informação
• Maior controle administrativo do processo de trabalho em saúde; melhor utilização/programação dos recursos locais e regionais
• Melhores resultados na população assistida
Linha de pesquisa do CSEGSF/ENSP“Desenvolvimento e avaliação de tecnologias e
cuidados na atenção primária à saúde”(cadastrada no CNPq)
Importante para pesquisa porque avaliam a porque avaliam a eficeficáácia e a segurancia e a segurançça das intervena das intervençções ões terapêuticoterapêutico--preventivas e produzem resultados preventivas e produzem resultados cientificamente vcientificamente váálidos, repliclidos, replicááveis e veis e generalizgeneralizááveis.veis.
Por quê Protocolos?
Protocolo de prevenção clínica
de doença cardiovascular e
renal crônica
Protocolo de prevenção clínica
de doença cardiovascular e
renal crônica
Departamento de Atenção Básica – DAB. Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da
Saúde.
http://portal.saude.gov.br/saude/
(Entrar Aten(Entrar Atençção ão àà sasaúúde/Atende/Atençção Bão Báásica/Cadernos de Atensica/Cadernos de Atençção Bão Báásica)sica)
Protocolo de prevenção clínica
de doença cardiovascular e
renal crônica
Protocolo de prevenção clínica
de doença cardiovascular e
renal crônica
Ferramenta importante no campo da Prevenção
Primária
Identificação de indivíduos assintomáticos que estão mais
predispostos a um evento cardiovascular agudo
Prevenção baseada no conceito de risco cardiovascular total
A tomada de decisão em saúde quanto à prescrição de intervenções
terapêutico-preventivas deve ser guiada pelo risco total do indivíduo e
não pela presença ou ausência de determinado fator de risco
Estimativa do risco cardiovascular total, imposto pela somação das características clínicas e demográficas de
cada indivíduo.
Resultados de evidências randomizadas de larga escala
(ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas)
Prevenção baseada no conceito de risco cardiovascular total
Abordagem mais recomendada por possuir maior respaldo na
análise detalhada das evidências disponíveis:
Em pacientes de alto risco cardiovascular,
O benefício de fármacos, como as estatinas, se estendem mesmo a pacientes com níveis de colesterol “normais” (Baigent C et al, 2005; MRC/BHF, 2002) .
Os antiplaquetários são capazes de reduzir eventos cardiovasculares maiores, mesmo em indivíduos sem manifestações clínicas de aterosclerose (Collaborativemeta-analysis... BMJ 2002; 324:71-86; Tran H et al, 2004).
Diversos anti-hipertensivos, em particular os iniibidores da ECA, apresentam potencial para redução eventos cardiovasculares mesmo em pacientes “sem critérios diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica” (Yusuf S et al., 2000).
O Protocolo sintetiza de forma
sistemática o conhecimento que
temos sobre a prevenção de
doença cardiovascular
O Protocolo sintetiza de forma
sistemática o conhecimento que
temos sobre a prevenção de
doença cardiovascular
As recomendações do protocolo são válidas?
Composição dos protocolos
Evidência
Obtida por meio de revisão sistemática da literatura
Recomendação
É reflexo das características sociais e econômicas da cidade e diretrizes do sistema de saúde
Grau de recomendação e nível de evidência
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2007)
A cessação do tabagismo constitui medida fundamental e prioritária na prevenção primária e
secundária da aterosclerose (grau de recomendação I, nível de evidência D)
As estatinas reduzem a mortalidade cardiovascular e a incidência de eventos isquêmicos coronários agudos, necessidade de revascularizacão do
miocárdio, AVC (grau de recomendação I, nível de evidência A)
Grau de recomendação e nível de evidência
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2007)
Como estratificar o risco coronariano?
Como estratificar o risco coronariano?
Escores de predição clínica
Escore de Framingham(www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/riskabs.htm)
Escore PROCAM (chdrisk.uni-muenster.de/calculator)
SCORE da Soc Européia de Cardiologia(www.escardio.org/initiatives/prevention/ESCORE+Risk+Charts.htm)
Escore da Soc Cardiol Nova Zelândia(www.clinicalevidence.com)
A atribuição intuitiva do risco freqüentemente resulta em
subestimação ou superestimação dos casos de
maior ou menor risco cardiovascular.
(IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias..., 2007)
Vantagens dos Escores
Não requerem a realização de exames de alta complexidade
Disponibilidade em Centros de Saúde
Custo aceitável
Berwanger (2005)
Qual o risco avaliado pelo escore
de Framingham?
Qual o risco avaliado pelo escore
de Framingham?
Estima o risco absoluto de um indivíduo desenvolver
DAC clinicamente manifesta no período de 10 anos, em ambos os sexos.
Escore baseado em análises de regressão de estudos populacionais
Escore de risco de Framingham (ERF)
Indicação atual
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2007)
Protocolo de Hipertensão Arterial (Cadernos de Atenção Básica nº 15) (2006)
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (2004)
Decisão Terapêutica na Hipertensão Arterial
•Tratamento Medicamentoso se insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabete.** Tratamento Medicamentoso se múltiplos fatores de risco.
Obs: Escore de Framingham: ver Caderno Atenção Básica nº14 – Prevenção Clínica de DCV e DRC.Fonte: Cadernos de Atenção Básica nº15 – Hipertensão Arterial Sistêmica (2006).
Metas para Terapêutica preventiva com hipolipemiantes
Fonte: IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2007)
O Protocolo de Prevenção Clínica
de Doença Cardiovascular e
Renal Crônica
O Protocolo de Prevenção Clínica
de Doença Cardiovascular e
Renal Crônica
Avaliação clínica: achados no exame clínico indicativos de alto risco ou da
necessidade de exames
laboratoriais
Avaliação clínica: achados no exame clínico indicativos de alto risco ou da
necessidade de exames
laboratoriais
Fonte: Cadernos de Atenção Básica nº14
Fluxograma de Classificação
de risco cardiovascular
Fluxograma de Classificação
de risco cardiovascular
Fonte: Cadernos de Atenção Básica nº14
Escore de Framingham
Escores de risco de Framingham para cálculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos
EventoEvento cardiovascular cardiovascular maiormaiorCategoriaCategoria
>20%/ 10 anos>20%/ 10 anosAlto riscoAlto risco
10 a 20%/ 10 anos10 a 20%/ 10 anosMMéédio riscodio risco
< 10%/ 10 anos< 10%/ 10 anosBaixo riscoBaixo risco
Classificação de risco global, escore de Framingham
Intervenções recomendadas em prevenção cardiovascular
de acordo com o risco global
Intervenções recomendadas em prevenção cardiovascular
de acordo com o risco global
Fonte: Cadernos de Atenção Básica nº14
“O controle de indivíduos hipertensosé inadequado nos Países Baixos,
sendo observado início desnecessário de tratamento em indivíduos com
risco cardiovascular menor que 10%”
(Scheltens et al, 2007)
Tabela de classificação
do risco cardiovascular
Tabela de classificação
do risco cardiovascular
Ferramenta de avaliação
do risco cardiovascular
Risk score results:Age: 60 Gender: male Total Cholesterol: 230 mg/dL HDL Cholesterol: 45 mg/dL Smoker: Yes Systolic Blood Pressure: 120 mm/Hg On medication for HBP: No
Risk Score 16%
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype=prof
Wilson PW (1998)
Aplicabilidade dos Escores
Atendimento de grande número
de pessoas, nem sempre éfácil somar os
pontos....
A maioria dos escores pode com
facilidade ser aplicada de forma
interativa e gratuita, a partir de websites e de computadores de
mão (Palms)
Não existem evidências que comprovem a facilidade do emprego destas ferramentas na
prática clínica diária (Berwanger, 2005).
Limitações do escore de Framingham (ERF)
Não é um instrumento que foi desenvolvido ou adaptado para o contexto brasileiro
Para indivíduos identificados pelo ERF como risco intermediário (probabilidade entre 10% e 20%) maior atenção deverá ser dada aos fatores agravantes, para aperfeiçoar a acurácia do ERF nestes indivíduos
Limitações do escore de Framingham (ERF)
Em diversas populações de mulheres devido:
• Estimativa do risco em curto período (10anos)
• Falta da inclusão da história familiar
• Superestimação ou subestimação do risco em populações não brancas
• Documentação de doença subclínica(calcificação coronariana) entre muitas mulheres cujo escore se encontra na categoria baixo risco
Mosca L et al (2007)
