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PREECLAMPSIA 1.INTRODUCCIÓN Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son una de las complicaciones obstétricas con mayor repercusión materna y fetal. Es la principal causa de morbimortalidad maternofetal con una incidencia que oscila entre el 1-10% . En España la incidencia es algo menor (2-4%), aunque varía entre las diferentes regiones. La preeclampsia es una enfermedad multisistémica y multifactorial específica de la gestación que se inicia precozmente debido a un defecto de decidualización y vascularización que conlleva una disfunción endotelial. Sus manifestaciones son muy variables en función del grado de afectación de los diferentes órganos. Es importante un buena selección de las pacientes para identificar a aquellas con riesgo elevado y llevar un adecuado control del embarazo e iniciar la profilaxis en los casos necesarios. 2. DEFINICIONES HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO : TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o diastólica ≥ 90 mmHg. Dos o más tomas separadas por 4-6 horas. Paciente sentada, con los pies apoyados y el brazo derecho a la altura del corazón, tras 10 minutos de reposo. También en ligero decúbito lateral izquierdo. La medida debe realizarse siempre en el mismo brazo. PROTEINURIA EN EL EMBARAZO : Presencia de ≥ 300 mgrs de proteínas en orina de 24 horas. Se correlaciona con ≥ 30mg/dl en una muestra aleatoria de orina (1+ en tira reactiva). (Se deben recoger al menos dos muestras separadas un mínimo de 4-6 horas, pero no más de 7 días)

Protocolo preeclampsia

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Directores, Subdirectores

PREECLAMPSIA

1.INTRODUCCIN

Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son una de las complicaciones obsttricas con mayor repercusin materna y fetal. Es la principal causa de morbimortalidad maternofetal con una incidencia que oscila entre el 1-10% . En Espaa la incidencia es algo menor (2-4%), aunque vara entre las diferentes regiones.La preeclampsia es una enfermedad multisistmica y multifactorial especfica de la gestacin que se inicia precozmente debido a un defecto de decidualizacin y vascularizacin que conlleva una disfuncin endotelial. Sus manifestaciones son muy variables en funcin del grado de afectacin de los diferentes rganos. Es importante un buena seleccin de las pacientes para identificar a aquellas con riesgo elevado y llevar un adecuado control del embarazo e iniciar la profilaxis en los casos necesarios.

2. DEFINICIONES

HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO: TA sistlica 140 mmHg y/o diastlica 90 mmHg. Dos o ms tomas separadas por 4-6 horas. Paciente sentada, con los pies apoyados y el brazo derecho a la altura del corazn, tras 10 minutos de reposo. Tambin en ligero decbito lateral izquierdo. La medida debe realizarse siempre en el mismo brazo.

PROTEINURIA EN EL EMBARAZO: Presencia de 300 mgrs de protenas en orina de 24 horas. Se correlaciona con 30mg/dl en una muestra aleatoria de orina (1+ en tira reactiva). (Se deben recoger al menos dos muestras separadas un mnimo de 4-6 horas, pero no ms de 7 das) EDEMAS: Se ha excluido de la definicin de preeclampsia porque aparece en muchos embarazos normales. El desarrollo rpido de un edema generalizado debe considerarse anormal.

3.CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

3.1) HIPERTENSIN CRNICA:Hipertensin que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo y/o persiste a las 12 semanas del postparto.3.2) PREECLAMPSIA:Diagnstico de hipertensin arterial y proteinuria (puede ser una manifestacin tarda) despus de la semana 20 de embarazo (excepto gestacin mltiple o enfermedad trofoblstica )Sospechar preeclampsia cuando con la hipertensin aparece cefalea, dolor abdominal, plaquetopenia, vmitos o alteracin de las enzimas hepticas. *Preeclampsia leve: - TA 140-160/90-110 - Proteinuria 160/110 - Proteinuria 5grs/24 horas(2,7,8,9,10) - Oliguria 0.5cc/kg/24h - Creatinina srica > 1.2 mg/dl - Plaquetopenia < 100.000/ml - Anemia hemoltica microangipatica: -Bilirrubina >1.2 mg/dl -LDH>600 Ul -Presencia de esquistocitos - CID - Elevacin de las enzimas hepticas (x2 el valor normal). - Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho - Alteraciones neurolgicas ( hiperreflexia con clonus, cefalea intensa) o visuales ( escotomas, visin borrosa) - Cianosis o edema pulmonar - CIR

3.3) ECLAMPSIA:Aparicin en una gestante con preeclampsia de convulsiones que no pueden ser atribuidas a otra causa.3.4) HTA CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAADIDAAparicin o aumento sbito de la proteinuria y/o de la hipertensin o desarrollo de un sndrome HELLP en una gestante con HTA crnica.3.5) HTA GESTACIONAL O TRANSITORIA:HTA sin proteinuria que desaparece dentro las 12 semanas postparto.

4. PREECLAMPSIA LEVE

4.1. MEDIDAS GENERALES Control hospitalario Dieta normocalrica , normoproteica y normosdica. Reposo relativo con restriccin de actividad fsica TA semanal CTG: cada 1-2 semanas entre 28-34 semanas y semanal > 34 semanas. Realizar perfil biofsico si el CTG es no reactivo. Analtica semanal: - Hemograma - Pruebas de funcionalismo renal (urea, creatinina, c. rico) y heptico (GOT, GPT, fosfatasa alcalina, LDH) - Coagulacin - Sedimento de orina y urocultivo - Proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas Ecografa- doppler: biometra, ILA y doppler al diagnstico. La frecuencia posterior depender del estado materno y fetal.

4.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

No se ha demostrado el beneficio de los hipotensores en la preeclampsia leve (5,6,11). Slo estn indicados en casos de TAS > 160 oTAD > 100 mmHg.

El objetivo del tratamiento es mantener: - TAS 140-160 mmHg - TAD 90-100 mmHgEstn contraindicados los IECAS. FARMACODOSIS INICIODOSIS MXIMA

LABETALOL(Trandate 100 y 200 mgr)100-200 mgr/6-8h2400mg/da

HIDRALACINA(Hidrapres 25 y 50 mgr)50 mgr/24h (en 3-4 tomas)200mgr/24h

ALFA-METILDOPA(Aldomet 250 y 500 mgr)250mgr/12h 2 gr/24 h

Ninguno ha demostrado ser superior por lo que se recomienda utilizar el frmaco con el que se est ms familiarizado.Se recomienda esperar 48 horas para valorar la respuesta al tratamiento antes de incrementar la dosis.

- Ingreso hospitalario: - Para confirmar diagnstico (Si fuese necesario) - TA no controlada a pesar de tratamiento - Para finalizar la gestacin 4.3. FINALIZAR GESTACINEs el tratamiento definitivo de la preeclampsia. Finalizar la gestacin a trmino: - 40 semanas - 37 semanas si Bishop>6

5. PREECLAMPSIA GRAVE

Siempre ingreso: 1)Control de TA (entre 140-160/90-100) 2)Prevenir convulsiones 3)Finalizar gestacin5.1. MEDIDAS GENERALES- Al ingreso: - Control de TA cada 5 min hasta la estabilizacin (En funcin de TA al ingreso). Si no se estabiliza la TA en 1 hora, cambiar el manguito de extremidad. - Exploracin general (valorar sntomas prodrmicos y datos de mal pronstico materno).- Valoracin fetal: CTG basal, ecografa (con doppler si es posible)- Tacto vaginal.- Corticoterapia. (Betametasona 12mgrs/24h 2 dosis entre las 24-34 s ).- Analtica completa- Indicaciones de la monitorizacin central (PVC 5-7 cm H20): - Edema agudo de pulmn - Oliguria persistente - Insuficiencia cardaca - Hipertensin severa refractaria - Control posterior: - Diario: -TA cada 4 horas respetando el sueo nocturno (siempre que se mantenga 160/100). -Peso -Diuresis diaria (Valorar sonda de Foley en funcin de estado Materno) -Hemograma, funcin renal, enzimas hepticos - CTG basal- Ecografa cada 48-72 horas (ILA y doppler umbilical y fetal)- Proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas aproximadamente cada 72 h- Coagulacin semanal (Si no existe plaquetopenia y la funcin heptica es normal)- Cada dos semanas: ecografa para biometra fetal- Amniocentesis para estudio de madurez si necesario. 5.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO a) Frmacos antihipertensivos1) Labetalol (ampollas de 100 mg; 5mg/ml en una ampolla de 20 ml): Se recomienda como tratamiento de primera eleccin porque produce menos hipotensin secundaria y menos cefalea que la hidralacina.No administrar si FC materna es 160/110), asociar otro frmaco.-Infusin: 30-120 mgr/h (1 amp en 80 ml de fisiolgico a un ritmo de 30-120 ml/h) -Mantenimiento: tratamiento oral igual que en la preeclampsia leve. (Mantener perfusin 2 horas tras administracin de tto oral)

2) Hidralacina (Hidrapres )(ampollas de 25 mg):-Dosis ataque: 5 mg iv lento (3min). Repetir cada 10 min. Mximo 4 dosis hasta TA 12 resp/min y/o monitorizacin SpO2 - Diuresis >0.5cc/kg/h Tras la estabilizacin de la paciente se pueden hacer cada 4- 6 horas. La magnesemia se debe solicitar cada 6 horas o cuando se altere alguno de los parmetros de control. - En caso de toxicidad administrar gluconato clcico (Sandostn calcio ampollas de 5ml al 10%): 1gr en 2 min (5,6) (2 ampollas) . c) DiurticosNo indicados porque disminuyen el volumen plasmtico y el flujo placentario.Su uso se limita a casos de oliguria persistente, preeclampsia sobreaadida a nefropata o cardiopata, EAP o edema cerebral. Se utiliza Furosemida (Seguril) 20-40 mg a intervalos individualizados en funcin del estado de la paciente.

FRMACO DOSIS ATAQUEDOSIS MANTENIMINETO

LABETALOL(TRANDATE, ampollas 100mg)20 mg (3 min)En 10 min doblar dosis (40, 80) Mx. 300 mg30-120 mg/h(1 amp en 80 de fisiolgico a 30-120 ml/h)

HIDRALACINA(Hidrapres, ampollas 25 mg)5 mg (3min)Repetir cada 10 min. Mx 4 dosis3-10 mg/h(2 amp en 100 de fisiolgico a 6-20ml/h)

SULFATO MAGNESIO(Sulmetn simple, ampollas 1.5 gr)4.5 gr (10 min)

1 gr/h(3 amp en 100 de fisiolgico a 22 ml/h)

5.3. MANEJO DE LA CEFALEAInvestigar origen de cefalea; descartar migraas, cefalea secundaria a medicacinTratarla con paracetamol y reposo en camaSi persista cefalea intensa: - Control estricto de TA - Iniciar sulfato de magnesio - Finalizar gestacin si persiste

5.4. FINALIZAR LA GESTACINSe deber finalizar la gestacin a las 34 semanas o antes si se confirma la madurez pulmonar fetal o si empeora el estado materno o fetal.En general se recomienda:- 34 semanas: finalizar gestacin. - Criterios para finalizar la gestacin independientemente de la edad gestacional en un plazo mximo de 48-72 horas desde el diagnstico: a) INDICACIONES MATERNAS - TA materna no controlada (160/110) a pesar de tratamiento a dosis mximas de al menos dos antihipertensivos. - Plaquetopenia P90 y/o presencia de notch) en la 20-24 semanas permite detectar hasta un 50% de preeclampsia y CIR. Mayor sensibilidad (hasta 93%) para preeclampsia de inicio precoz (