Proyecto Ingeniería Clínica II

Alumno: Francisco Alcántara Castro Matricula: 843281 23

M.C. Miguel Angel Peña Castillo

Metropolitana Unidad Iztap8iapa

INDCE PAGINA

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IntrodUcdón

CAPITULO UNO.- Planeación

I .I Planeadón de la atend6n medica

1.2 Planeaci6n de Jeniidm de h o s p i t a l i n

1.3 Nomas requetidas para una terapia neonatal

1.4 Controlde infecciones en las unidades de cuidados intenshs

- 1.4.1 Parásito y Hu(lsped

- 1.4.2 P & ~ ~ ~ ¡ i C i d a d

- 1.4.3 ClasiRuid6n de las baderias

- 1.4.4 Magnbstico

- 1.4.5 Importanda de las infecciones hospitalarias

1.5 objetivos

CAPITULO Dos.- PmMematiCe

2.1 Pmblem(lüca

2.2 JustiRced6n

2.3 Equipamiento

2.4 Descripci6n y distribud6n de área

2.5 Financiamienlo y costos apmdmdos

CAPiTULO TRES.- Contml de Equipo y Capadtaci6n

3.1 Documentackin de4 equipo

3.2 Mantenimiento y segurklad hospitalaiia

3.3 Capecitedón y adiestramiento

CAPiTULO CUATRO.- Ilustraciones de instalaciones y Equipo

CONCLUüiONES Y COMENTAR-

BlBLKKIRAF¡A

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PROLOGO

El desadlo tecnokbico en los diferentes mmpos de la Medicina y la Biología han tenido un incremento considerable en los últimos 20 alloa; este avance se ha manifestado en la creación de equipos que pwmiten la detección y medi- de los fenómenos fisiológicos que apoyan d diagnóstico. tratamiento y rehabilitación de los pacientes, al tiempo que permiten almacenar y procesar una gran cantidad de información, a través de los sistemas computarizados.

La inversión en equipo mMico, no sóio la compra sino la utiliración, induye múltiples factm; elección adecuada del equipo de acUBcd0 a las necesidades de la institución., instalaciones hospitalarias awrdes a los aparatos e instrumentos adquiridos, perso~l debidamente capacitado e infraestructura t&nica para el mantenimiento.

Corresponde a la Ingeniería Biomédica y por tanto a la lngenierla Clínica como rama de esta; hacer frente a estos factores, a fin de contribuir a la conservación y uso óptimo de los recums tecnológicos en las instituciones de atención médica.

De lo anterior se deduce que el objetivo de este Proyecto es que el alumno participe en un programa que cubra los aspectos más relevantes de la Ing. Clínica, tales como:

- - Control de equipo mMico. - - Capacitaci6n y Adiestramiento

Planeación y diseño de áreas.

Mantenimiento Preventivo y seguridad hospitalaria

Con este fin se dige d desadlo de una TERAPIA DE CUIDADOS INTERMEDIOS PARA 0 PACIENTES NEONATOS (Prematuros y de Bajo Peso), para el Centro de Investigación Matemdnfantil del Grupo de EsRidios al Nacimiento (CIMIGEN).

La elección de este Proyecto se basa en dos aspectos principalmente: - Primero; la latente necesidad de contar con un servicio que brinde los cuidados y

tratamiento a pacientes prematuros y de bajo peso de riesgo medio, y,

Segundo; la ferviente voluntad de las autotidades de CIMIGEN por esiablecer un modelo de alto rendimiento en el primer nivel de atención a la salud; favoreciendo así, a una mayor cantidad de gente de nuestra comunidad.

Dicho Proyecto se desadlará apegándose lo más posible a las normas y reglamentaciones al raspecto. Y por último se plantearán a grandes rasgos los sistemas para control de equipo, mantenimiento (ya sea prevenOvo yio correctivo) y capacitación y adiestramiento del personal usuario y encargado de la nueva área.

Finalmente pretendemos que este Proyecto cubra todos los aspectos anteriormente expuestos, esprando que la infmación que aquí se expone sea de gran utilidad para los interesados.

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Ciertos historiadores afirman que ya en el allo 4OW a.c. los templos de los antiguos dioses fueron utilizados como casa de refugio para los enfemios e inválidos, y m o escuelas de aprendizaje para los m M i . MAS tarde, los templos de Esarlapio (Asclepio), el dios griego de la medicina, fueron utilizados con el mismo propósito. Los documentos históricos también demuestran que. en el siglo 111 a.c. en la India, ya existían hospitales bajo el dominio budista.

El número de hcspitales creció en los primeros s igh de la era cristiana. En el siglo IV d.C. se fundaron hospitales en Cesarea y en Roma. El florecimiento de las órdenes monacales dio lugar tambih a la Ueaa6n de hospitales, que junto con los hospicios y escuelas, funcionaron como parte integral de los monasterios. Bajo la dirección de la Iglesia cat6lica romana se fundaron hospitales en otros lugares, como el Hbtel Dieu en París, que se inició bajo la dirección de St Landry, obispo de París hacia el año 880.

Durantelascruzadas, la mi- principal de las órdenes religiosas era cuidar de los enfermos y estas 6rdenes construym un gran número de hospitales, especialmente en la ZOM del MediterrSineo. La más famosa fue la orden de los Caballeros de San Juan de JerusalBn. Durante toda la edad media, el renacimiento, e incluso despub, los hospitales fueron dirigidos casi en su totalidad por comunidades religiosas.

DuranteelsigloXVIII, se crearon los primeros hospitales municipales dirigidos por autoridades civiles. en especial en Inglaterra. A parür de la mitad del siglo XIX, el número de hospitales creció mucho, debido scbre todo al descubrimiento de la anestesia y de las tecnicas quirúrgicas asépticas. Durante el siglo XX la demanda de hospitales tambien ha aumentado, unida al desarrollo y al progreso.

Hospital, instituciónconuna plantilla médica y de enfermería organizada, y con instalaciones permanentes, que ofme gran variedad de servicios médicos, incluyendo cinigla, para quienes requieran un tratamiento u Obeecvación más intensivos. T a m M puede incluir instalaciones para atender a los recién nacidos y lactantes, así como diversas consultas ambulatorias.

La unidad de cuidados intensivos o UCI, es una sección médica de alta tecnología destinada al cuidado de pacientes con dolencias graves, que amenazan la vida. Se caracterira por el uso de la tecnología medica más avanzada -monitores dedr6nicos, ventilación m d n i c a y otras medidas de apoyo vital-, combinada con fármacos y una atención especializada.

La medicina de cuidados intensivos experimentó un gran desarrollo a partir del tratamiento del tetanos y de la @io, enfermedades que en el pasado estaban muy difundidas. Ambas dolencias podían prwocar un paro respiratorio, pero si la respiraci6n era asistida m-icamente los pacientes podían ser mantenidos vivos durante la crisis y m u d m de ellos sobrevivían.

Las primeras UCI, desarrolladas en la decada de 1950, eran en su mayoría unidades de ventilación, pero el principio esencial de mantener estables los órganos vitales durante una crisis pronto fue aplicado de manera mAS amplia. En la actualidad, la UCI resulta tambih indispensable para la prtstica de la cirugla mAS avanzada (incluyendo tratami& a coraz6n abierto y trasplantes de órganos). que no puede ser acometida sin un apoyo vital inmediatamente posterior a la intewenci6n.

En 1978 se organizó el Grupo de Estudios al Nacimiento (GEN) por iniciativa del Lic. Antonio Lópaz de Silanes y su esposa Sra. Ma. Eugenia E. de Lópaz de Silanes, quienes convOcaron a un grupo de distinguidos profesionales que se dedicaron a conocer y evaluar el probiema de los de-fectos del nacimiento en el pais, promoviendo activamente la enseñanza y concientización de este a la comunidad, tanto a los usuarios de servicios (Público en general)

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como a los prestadores de ellos (personal técnico y profesional) y principalmente a las autoridades correspondientes para promover medidas de apoyo a la solución.

GEN de constituyó legalmente como Asociación Civil no lucrativa el 6 de nwiembre de 1978. De este grupo nació la necesidad de crf?ar y de6anuilar programas operaüvos de atención Matermlnfanül que contribuyan a prabar aitemativas para optimizar la u t i l i ó n de recursos para la salud. Que estos estén al alcance de la población con baja o nula capacidad para obtenerlos y que los resultados sean el reflejo de una mejor calidad de atención en la disminucih de defectos al nacimiento.

En 1983 el Lic. Antonio López de Silanes se hizo cargo como Presidente de la Asogación Hispano Mexicana, I.A.P., que se fundo el 20 de diciembre de 1976 y que tiene a su cargo el Haspital del Perpetuo Socorro, el cual fue fundado en 1950 y estuvo funcionando hasta 19ü4 en la atención de niños lisiados por poliomielitis que al ir disminuyendo por la acción preventiva de las vacunas convirtió este Hospital en un asilo para 4 o 5 niños.

En 1985 y como consecuencia de la disminución de camas para hospitalización originada por los sismos del mes de septimbre se prestó el Hospital para el internamiento de 40 pacientes con cáncer procedentes del Instituto Nacional de Canceroiogía, los cuales lo ocuperon aproximadamente un año.

En 1987 se encargo al Dr. Carlos Vargas Garcia, Médico Perinatólogo, elaborar un proyecto para desamllar en este Hospital casi abandonado, y de ahí surgió el programa que en el se lleva a cabo desde entonces, el Centro de Invesogación Materwlnfantil del G N ~ O de Estudios al Nacimiento.

ClMlGEN se encuentra ubicado en la Delegación lztapalapa en Av. Tlahuac Núm. 1004, Col. Lomas Estrella.

El programa se inició como tal el mes de agosto de 1987, aplicando una encuesta para conocer las características de la atención Materno - Infantil y sus resultados en el área aiedaiía, es decir, 250,oOO habitantes en aproximadamente 3 Km. a la redonda del Hospital, - los cuales nos muestran que existian en el área una gran necesidad de servicios y resultados no satisfactorios de la atencih recibida en gran parte por personal tradicional, ya que la mortalidad materna es de 16 por mil y la pennatal es de 25 por mil, que son muy elevados en las clases más desprotegidas que tienen dificil acceso o MY acuden a los servicios adecuados para su atención.

ClMlGEN surge asi como un modelo técnico operativo; para la aplicación de recursos (humanos. técnicos y materiales) acordes con el avance científico de la medicina y la tecnologla.

ClMlGEN es un sistema para la atención perinatal en el primer nivel de atención, que es dinámico y evolutivo que crece de acuerdo a las necesidades que la propia comunidad ha ido planteando y seguramente esta a sido la base de su éxito.

Por este proceso evolutivo han llegado en la actualidad a una situación en la que es imprescindible satisfacer nuevas necesidades prioritarias de la comunidad y para ello se necesitara de cumplir con los siguientes objetivos:

Incrementar el número de servicios para que una mayor parte de la pobiacih pueda utilizarlos (esencialmente la de muy bajos recursos socioecon6micoe) ofrecihdole servicios indispensaMes con dignidad (calidad técnica y humana).

Mejorar las condiciones de trabajo para que el personal y los usuarios que utilizan sus servicios en cuanto a seguridad comodidad y disponibilidad de ellos, mediante proyectos específicos; que enunciaremos a continuación:

I).- Mejorar las condiciones físicas del Hospital en general (instalaciones).

2)- Remodalar y adecuar áreas del Hospital que actualmente no se utilizan:

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a.- Atenci6n m8diwquirSirgica para n i b .

b.- Atención Odontológica para público en general.

e.- Mejoramiento de condicionas de trabajo para el personal.

d.- Atención integral de nillos prematuros y de bajo peso con riesgo medio.

3).- Dotación de equipo e instrumental para las diferentes áreas.

Y es precisamente a los apartados 2d y 3 a los que dedicaremos este trabajo. Que msistirá en estaMecer una pmpwsia de equipamiento para la implementación de una Terapia Intermedia, destinada a la atención de 6 mentes neonatos de riesgo medio.

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1.1 PLANEACIÓN DE LA ATENCbN MEDICA

Los @meros hospitales agrupaban a todos los pacientes en una única sala, con independencia de su enfermedad. Excepciones notables eran los asilos mentales, los centroe de cuarentena y los sanatorios para tuberailosos que se estable~3em-1 a finales del siglo XIX. Aunque los avances en los tratamientos han hecho que la mayoria de estas instituciones especiales sean innecesarias, han aparecido otras dedicadas a tratar ciertos tipos de pacientes o enfermedades. Gracias a las ventajas que aportan las técnicas y los equipos especializados, hay hospitales independientes para las mujeres y los niños y para el tratamiento de enfermedades oculares y trastornos como el cánc8r. Este tipo de bqntales suele estar asociado a instituciones dedicadas a la investigación y a la ensellam. Los hospitales gendes modernos pueden consistir en un centro médico urbano con un millar o más de camas, al que están adscritos varios hospitales más especializados; o puede tratarse de un centro pequeno de 10 a 20 camas, al servicio de una comunidad de unas pocas miles de personas, con servicios de medicina general. cirugía y maternidad.

En la actualidad en nuestro país, la atención medica de la población se realiza en formas diversas en cuanto a los grupos de población amparada, organización de los servicios medicos y calidad de la medicina que se imparte podemos hacer la siguiente clasificación:

A,- Los trabajadores asalariados que pertenecen a empresas o patrones privados reciben la atención por medio del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el cual no cubre actualmente toda la población que en esta situación se encuentra, pero que paulatinamente tiende a captarla totalmente. La mayor parte de los trabajadores al servicio dei Gobierno Federal, así como parte de los que dependen de Gobiernos Estatales, que mediante convenios especiales se asimilan al grupo anterior quedan amparados por ei Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabjadows del Estado (ISSSTE). Caben también en esta. categorla, trabajadores del Estado que reciben su atención de los servicios médicos organizados directamente por algunas de las dependencias federales o de instituciones descentralizadas a las que pertenecen como la Secretaria de la Defensa Nacional, la de Marina, Petr6leos Mexicanos, etc.

B.- Las personas que no pertenecen a ninguna organización o entidad, que no están incluidas dentro de ninguna categoría del inciso anterior y que tienen r e c u m para ser atendidos en la práctica de la medicina liberal tradicional, las cuales acuden a consultorios u impitales privados. En este caso se encuentra una gama de pacientes de posibilidades econdmicas muy diversas que sin embargo, pueden agruparse en cuanto a que no constituyen problemas de asistencia.

C.- Por último la Secretaria de Salukidad y Asistencia (SSA) y como eila otras dependencias estatales. municipales y aún instituciones privadas, ofrecen sus setvicios en forma indiscriminada y gratuita a toda la población; pero, por la misma razón resultan insuficientes sus recursos y explicable que su atención médica no alcance la calidad deseable. Amparar a la población económicamente débil, tanto rural como urbana, que numéricamente constituye la mayoría aún cuando algunas de sus instituciones, por ser únicas en el país, como las que se dedican a padecimientos crónicos o incurables, enfermedades mentales u otras de carácter muy especial, sirven en realidad a toda la población.

La planeación es un término económico que entraña un proceso de racionalización previo a la acción, con el propósito de que esta no ocurra azarosa y arbitrariamente, originando desperdicio de recursos o bien insuficiencia en la prestación de los servicios y en general desorden funciona] y administrativo.

La planeación de la atención mMka enfoca ambitos regionales o nacionales. pues su meta es organizar en sistemas el funcionamiento de las múltiples unidades hospitalarias que deben localizarse en centrus de población.

El proceso de planeación en el cual intervienen datos y consideraciones de diversa Indole, debe llevar sustancialmente a estaMecer con claridad la demanda de servicios medicos de la población amparada y las posibilidades de saüsfacer esta demanda, pem a m k conclusiones entendidas no en forma estática, sino dinarnica, es decir, cambiante en el tiempo.

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__. Puesto que la planeacih de la atención médica significa considerar el incremento de las

necesidades en un período determinado y que no Seria razonable proyectar y constniir de inmediato las unidades médiicas para el límite de capacidad futura, resulta necesario prever en que forma podrá satiáacerse paulatinamente el crecimiento. Es recomendable por ello que el programa para el p r o y e de la unidad médica responda a las necesidades calculadas a un futuro no menor de 5 ellos.

AI confrontar la s i tdón existente se enconbrd que en algunos casos las unidades ya existen y Son aprovechables ya sea en el estado en que se encuentran o bien modificándolas o ampliándolas, en otros existen unidades, pero son desechables por las condiciones que ofrecen y en otro más no existen unidades y hay que construirlas.

En este proyecto m aplicaremos al primer caw donde ya existe la unidad médica y se ha decidido modificarla y ampliarla.

El proyecto de la Institucih-Hospital lo forman las ideas básicas respecto a las finalidades que debe cumplir, la capacidad de servicio, la organización de las actividades del personal y la disponibilidad de ~ecurscs para la construcción y el sostenimiento.

Una de las consecuencias más importantes del proyecto Institución-Hospital, es la formulación del programa Médico-Arquitecthico documento inicial en el proceso de la proyección y constn~cción del Edificio-Hospital. (1,2)

El programa de tal proyecto deberá tener el siguiente contenido:

1.- Objetivos que motivan la constnicción de la unidad. Conceptos básicos acerca de la

2.- Departamentos que compondrán la unidad

3.- Capacidad de servicio de la unidad expresada en número de usuarios o derechohabientes y

4.- Con respecto a cada departamento:

organización y el funcionamiento.

en número de camas si se trata de un Hospital o de comwltorios si se trata de una Cllnica.

a).- Dentro de la función que genéricamente desempetia el departamento, modalidades particulares del caso.

b),- Factores determinantes del área y dimensiones de cada 1 local, como son: número de personas que en el trabajan o se reúnen, mobiliario y equipo que debe contener.

c).- Locales de que debe constar.

d).- InstalaCioneS e l&t i t~~ , hidráUliWS O SBnitanas especificas de las &¡vidades que ~e desarrollan o de los equipos que se emplean en los dive- locales. aún cuando las rutinas bumr&icas en la mayoría de los casos lo hacen imposible, idealmente el programa debiera especificar las marcas de fábrica y modelo de equipos, para los que los proyectistas de instalaciones tomaran en cuenta en su proyecto las correspondientes guías mecánicas. De ser posible lo anterior, debe cuando menos, señalarse en el programa datos aproximados de consumo o capacidad que permitan tener previsiones generales.

e).- Salidas de gas, aire, oxígeno, vado, óxido nitrca u otros fluidos especiales.

5.- Locales dive- que por su función no se agrupan en los departamentos, marcando los

6.- Sistemas generales que se emplearan en la unidad de teléfonos (directo o por conmutador), intercomunicación, localización de pecsonas, llamadas de enfermos, alarmas, sonido, música. etc. Ubicación de salidas o centrales de los mencionados, en los departamentos, locales o ciruilaciones.

Para este trabajo que consiste en el desarrollo de un nuevo departamento, Wcamente d o

requisitos necesarios.

consideraremos el apartado número 4, citado anteriormente.

1.2 PLANEACIÓN DE SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

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Por lo general, la piantilia de médicos de un hospital suele autogctwnarse y está representada por el cuadro dirigente que supervisa los servicios médicos que se ofrecan a los pacientes. El médico, a través de su comité ejecutivo, una junta técnica asistencial o un patronato, realiza recomendaciones sobre la calidad de la atención médica en el hospital. Los médicos que CkSempefian su labor en un hospital público pueden trabajar también en la medicina pfivada affliados a sociadades, o tener un contrato de dedicación exclusiva con el hospital. El director médico tiene responsabilidades administrativas para con el personal médico y debe supervisar la selección y formación de los médicos internos y residentes durante su postgrado. Con fi-eama 'a, cada equipo de especidistes O

departamento, como el de cirugla, obstetricia, o neuroiogia, tiene su propio jefe de servicio. El personal de enfermería, el más n u m e m del hospital, está regido por un director que asigna las distintas funciones a las enfermeras I os y que puede dirigir también la escuela de enfermeda.

En los países con un sistema nacional de salud como el que existe en España o Inglaterra, los hospitales pertenecen y están dirigidos por ei gobierno, y los profeshales de la sanidad que trabajan en ellos son funcionarios.

La necesidad creciente de servicios ambulatdos ha estimulado la creación de programas de salud y de nuevos centros dependientes del hospital, como los centros de salud y las clínicas Satélites para el tratamiento de las toxicomanías y el alcoholismo. Dentro de los hospitales, los esfuerzos se han dirigido a impuisar la asistencia ambulatona, los miaos sociales, o la creación de programas de edumción para pacientes y para la comunidad, as¡ como sobre la atención psiquiabica ambulatoria.

En la actualidad existe un nuevo criterio respecto a la organización de los hospitales que quizá pueda determinar una tendencia futura en la planeación; el conocido como cuidados diferenciados, que consiste en clasificar las camas de un Hospital, tomando en cuenta no el padecimiento sino el estado de los pacientes, (1,2): enfermos convalecientes o en condiciones de prehospitalión. es decir, cuando están sujetos a estudios principalmente de diagn6stico, o la atenci6n de enfermería que requieren es mínima, e n f e m en situación media o común que no necesitan atención wnstante y enfemios cuyo estado exige mairno cuidedo. atenci6n frecuente y , por lo tanto, la mayor facilidad de observación por parte del personal médico y de enfermería.

La atención de los enfermos hospitalizados tiene aspectos terapeuticos a cargo de médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería; de aseo, limpieza y transpate que efectúan afaMdoras y mozos; finalmente, de alimentación, de los que se ocupan dietistas y auxiliares de esta rama.

Se sabe por experiencia el tiempo diario de servicio de enfermería, comprendiendo en él a enfermeras graduadas y auxiliares, que en promedio requiere cada uno de los enfermos hospitalizados según su tipo de padecimiento.

El tiempo diario representa la suma de los intervalos de atenci6n que directamente recibe el paciente (curaciones, inyecciona9, suministro de medicamentos, ayuda para vestirse o cambiar de posicibn) maS las que indirectamente le corresponden por labwes de preparación de material terap6utico y administrativo. Pcf ejemplo, un enfermo de cirugía requiere 3 horas diarias; una paciente de obstetricia 2.30 horas; y un recién nacido prematuro 4 horas por día. (1.2)

El servicio de enfermería lo realizan enfermeras graduadas, cuyo número e8 siempre insuficiente en relación con la demanda de los Hospitales, y auxiliares de enfermeria cuyos conocimientos son pácíicos. El tiempo de atención diaria por enfermo se divide en porcantajes variables, por ejemplo; un 70 % puede corresponder a enfermeras graduadas y un 30 % a auxiliares. Por otra parte y dependiendo del padecimiento, el tiempo requerido de enfermeria puede distribuirse uniformemente en las 24 horas del día o por lo contrario corresponder por ejemplo; 50% al turno matutino, en el que se realizan curaciones, visitas de los médicos, aseo, cambio de ropa; 30% puede significar el him0 vespertino y 20% el nocturno. (1,2)

En términos generales la hospitalización planeada para las diversas especialidades constará de:

- Pisos TIPO, Salas de Matemidad Especiales y Pediatrla.

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Para los pisos tipo, las normas de construcción de hospitales establecen que se necesita una superficie minima de 6 metros cuadrados por cama en cuartos semicolectivos y 9 para aislados con un minimode 18metrosWbicosporcama. (1.2)

Se considera adecuada la pianeación de un piso que contenga una o dos salas de hoepitaliión. cada una con un mínimo de 25 y un máximo de 35 camas en un hospital general, distribuidas en salas semicolectivas de 6 6 3 camas.

El piso de Pediatrla dividido en zona de lactante, de escolares y preescolares tendrá la siguiente disposición: la zona de lactantes, que son salas colectivas con 20 o 30 cunas, dispone de mucho menos superficie que las de adultos, pues besta con un metro cuadrado por cuna, de promedio. con las circulaciones respectivas. Dichas cunas estarán dispuestas en bateria, mantenidas en pOS¡ci6n por la constnicci6n de tabiques de mampostería a la altura del tambor de la cuna, y cristales de esta altura hasta 1.80 metros. (1,2)

Por último la unidad de giWW-obstetricia, como su nombre lo indica, aquí se alojan las pacientes de maternidad y ginecdogia. Las últimas que en un porcentaje elevado son de casos quirúrgicos, representan aproximadamente del 15 ai 20 % de la capacidad de estas unidades.

En genera( el tiempo de estancia de las madres en el Hospital debe de ser de 72 horas. La diferencia con otros departamentos $e presenta al considerar los requerimientos de los nitios recién nacidos.

En relación con la tknica adecuada para la atención de los recién nacidos sam y a término nos encontramos con opiniones diversas de médicos generales, tocblogos y pediatras. Unos consideran conveniente que el recién nacido tenga su cuna al lado de la madre y para ello aducen razones de tipo psiodógico, en cuanto a la nacesidad que tiene el niño de estar junto a su madre; consideran que de esta manera la madre aprende obsarvando a la niiiera como debe cuidar a su hijo y por último encuentran que se economiza personal.

Otros médicos, y es la opini6n que sirve como norma a los Hospitales de Seguridad Social, consideran que los recién nacidos deben estar en una sección aparte, atendidos por personal pediátrico especializado, en condiciones que faciliten su examen médico y aseo y estiman que esta situaci6n protege a los nifm de pc4bles contagios y favorece el reposa de la madre, especialmente en los cuartos semicolectivos de que se dispone. En los Hospitales no se puede evitar que los numemos familiares que tiene cada parturienta la visiten y que además de estwbar al perao~l que atiende a la madre pueden contagiar al recién nacido, muchas veces de padecimientos graves, tratando de ser parientes afectuosos con un ser que ni entiende, ni agradece sus atenciones y mimos.

En realidad el primer punto de vista parece ser la mBs válida para recomendar este sistema a Hospitales de tipo asistencia1 con presupuesto escaso, como es considerado CIMIGEN.

Respecto a los ninos prematuros, que son los que pesan menos de 2,300 gr. al nacer, y que representan un 13% de los nacimientos, es muy importante cuando no se observan a m o s patológicos cumpiir el principio de no mezclarlos con ninos enfermos, pues su condición de deficiencia en desarrollo los hace más vulnerables a contraer infecciones. (2.4) Los prematuros permanecen en el Hospital generalmente durante varias manag, hasta quealcanzan su peso m a l y son capaces de regular su temperatura, durante este tiempo son puestos en incubadoras o en bacineta8 y requieren una especial atención y observación. Los médim tienen la tendencia a considerar que un prematuro puede ser portador de una infección y la suspicacia es mayor cuando el nino no ha nacido dentro del mismo Hospital. De aquí que se establezca una subdivisión en prematuros llamados institucionales y no-institucionales. En el primer grupo se tiene a todos aquellos cuyo penodo de gestación fue controlado y cuyo nacimiento tuvo lugar en el Hospital. En el segundo grupo se clasifica a todos los nitios nacidos fuera del Hospital, respecto a los cuales no se sabe si están irktados o el tipo de infección que se advierte.

Es este último tipo de pacientes quienes requieren un area determinada para su cuidado y es en los siguientes capítulos de este trabajo donde describiremos los aspectos esenciales para establecer una terapia de cuidados intermedios aplicada a estos pacientes.

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1.3 NORMAS REQUERIDAS PARA UNA TERAPIA NEONATAL

Durante el siglo XX el cuidado de pacientes crónicos e invalidas incurables ha sido llevado a cabo en su mayor parte en hogares de acogida. Los hospitales se centran en la aiención de p C h t e 5 con enfermedades y legiones agudas y en servicios ambulataios. Un hospital general moderno, incluso de tamafio mediano, es una institución compleja. Adem& de las funciones propiamente médicas, el hospital debe proporcionar también a sus pacientes y personal alojamiento, alimento y otros servicios. Una zona importante del edificio del hospital se dabe m a r a la sala de calderas, lavandería, cocina, CafeierkS, ropa y almacén. Los servicios médicos requiem espacio para laboratonos, rayos X y otros e q u i p de diagnbsüco, farmacia, sala de urgencias. quirofanos, salas de partos, laboretono de anatmla patoiógica. contmles de enfermería. deposito de cadaveres y salas para divenws tipos de tratamientos como fisioterapia y terapia ocupacional. El alojamiento de los pacientes consiste en salas, habitaciones semi- privadas (dos a seis camas) y habitaciones privadas, salas de aislamiento, salas de recién nacidos y salas especiales para prematuros, salas para enfermos y salas de espara. La administmión del hospital debe contar con oficinas y archivos. Muchos hospitales grandes incluyen escuela de enfermería que requiere la asignación de aulas y laboratorios para los estudiantes.

Diversos escritos hacen referencia a las normas requeridas para una Brea destinada a ser Unidad de Cuidados Neonatales. Estas normas comprenden 5 aspectos diversos: (5)

1.- AquitectóniW

2.- Instalaciones.

3.- Pollticas.

4.- Equipo médico necesario

5.- Personal capacitado

Las unidades de cuidados especiales de propósito especifico, deben ser establecides conforme a

A continuación se establecen las nomas para la instalación de una Unidad de Cuidados

las necesidades de la comunidad y estar respaldadas por los recursos disponibles del Hospital.

Neonatales que son necesarias. (5,6,7)

I . ARQUITECT6NICAC

a).- La sección de prematuros se recomienda tenga los siguientes locales: sala de incubadoras, cuMculos de observación y estación de enfermeras, cuarto Séptico y cuarto de aseo.

b).- Las recomendaciom norteamericanas piden aproximadamente 2.5 metros cuadrados por incubadora en la sala destinada a estas. Es clam que esta exigencia no se motiva en las dimensiones del equipo sino en la precaución de que las incubadoras queden suficientemente sepeiradas para evitar posibles contaminaciones. Cuando el número de cunas de cunas o bacinetas exceda de 10 a 12 se fmaran secciones quea su vez no sobrepesen ese número.

c).- La unidad deberá estar disenada de modo tal que no impida la observación de los pacientes.

d).- El cdor de las paredes de la unidad debe ser neutral, ya que la luz reílejada en ellas puede afectar el color aparente de la piel del paciente.

e).- La pérdida o ganancia de calor radiante por el neonato es un factor importante en la regulación de su temperatura. Las ventanas extemas son frecuentemente fuentes de ganancia de calor radiante durante el dia y de mida durante la noche. Por esta razón debe existir solo unas cuantas ventanas extemes en la unidad.

2. INSTALACIONES.

a).- El color de la piel es factor importante en la detección de la ictericia neonatal, de mod0 tal que la iluminación de la unidad debe ser neutral.

b).- La temperatura y humedad ambiental de la unidad puede afectar el baiance térmico del neonaio, por lo que se buscará tener un medio ambiente semejante a una incubadora de 25-27 O "C oon humedad relativa de5080%.

c).- El sistema eiécirico que alimenta la unidad se ajustará a fectores Wcos como son: seguridad, confiabilidad y calidad de voitaje. Los principales factores de que esto depende son:

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Componentes eléctricos de alta calidad

Dispositivos adecuados y de fácil operación.

Intemptores automáticos con capacidad M i e n t e para casos de cortocircuito.

- Instalaciones contenidas en compartimientos metálicos con cerradura.

- PrEicticas correctas de instalación y programas de mantenimiento apropiados en cada caso.

- Se exigen dos sistemas independientes que proporcione en a para mantener las operaciones esenciales del Hwpital. El suministro normal y el de emergencia.

El número de receptaculos será suficiente para evitar el uso de extensiones o adaptadores múltiples. El IMSS recomienda 4 receptaculos como mfnimo para cada cama o cuna.

El total de carga para cada entorno del paciente será maim0 de 20 amperes.

Para satisfacer la demanda en gasto y cantidad de aire y oxigeno, el IMSS recomienda se instalen por cubículo. dos tomas de aire y una de oxigeno. colocado a los lados de la cama o cuna a una altura de 1.5 metros del piso y separados entre si no menos de 20 cms.

de un sistema de purificación, secado y enfriamiento, ubicado en un sitio donde ei aire este libre de gases de combusti6n polvo u otras impurezas.

e).- Se emplea un compresor que pueda llenar el depósito a una presión aproximada de 12 atmósferas y a continuación la presión se reduce a aproximadamente 7 atmósferas, en la tuberla de servicio.

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d).-El equipo de compresión de aire debe estar dotado

3. PERSONAL ESPECIALIZADO. a).- El medico a cargo deberá tener especialidad y e x p e n d a en neonatdogla. b).- Deberá agtar apoyado por una enfermera especializada en el cuidado de infantes. c).- Existirá personal especializado en el traslado de pacientes.

4. POLITICAS. a).- La unidad de cuidados intermedios se usará exclusivamente para el cuidado de recien

b).- Se establecehn procedimientos para el manejo seguro de todos los pacientes.

nacidos prematuros y/o de bajo peso que 110 requieran Terapia Intensiva.

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c).- Las normas de visitas reflejaran un intento en reducir la separación padrehijo. y al mismo tiempo minimizar el riesgo de infecciones y contagios pwibles.

5. EQUIPAMIENTO

a).- La unidad debe tener un alto grado de preparacih para las emergencias. y no significa que los instrumentos, aparatos y medicinas se deben encontrar muy a la mano y en un perfecto estado de pmparacibn para sus funciones respectivas.

b).- La sala no debe ser indebidamente atestada de modo que haya obstniCCi0nS en al trabajo y los instrumentos y aparatos deben ser apropiados y dignos de confianza. En al próximo capítulo profundizaremos m&s a este respecto.

1.4 CONTROL DE INFECCIONES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

La importancia que siempre se ha dado a las enfermedades infeoUosas en la medicina, se debe a su m e frecuencia y a sus implicaciones en la salud pública. Ya antes que las bacterias fueran observadas por primera vez por LEEUWENHOEK, otros investigadores hablan trabajado sobre la idea de que las enfermedades podían ser causBdas por seres vivientes ARISTÓTELES y VIRGIL10 creían que las f m a s vivientes podían penetrar en el ser humano por interacciones con la materia Inerte, 'Teoria de la Generación ESpMnea". En el a h de 1546 y como resultado de sus estudios sobre la sífilis, FRACASTORIUS sugirió que la causa de algunas enfermedades infecciosas era el Centagium Vivum; sin embargo sus ideas no se basaban en la observación directa de algu8n agente causal; sus ideas sobre la transmisi6n de enfermedadas se han comprobado y aceptado, por ejemplo el que un agente causal puede depositarse sobre objetos inanimados y a partir de estos causar enfermedades en otro individuo. KIRCHER proclama en í65Q haber obsetvado diminutos "gusanos" en la sangre de vicüma de peste. AI parecer, la pfimera persona que obetvo microorganismos diredamente de algún material fue ANTOINE VAN LEEUWENHOEK en 1676. Este i n v m demostró que el agua de lluvia estabe exenta de microorganismos hasta que alcanzaba algún material terrestre; así mismo noto que los animalillos aislados de su sarro dental quedaban inmovilizados despub de beber cafe caliente. Fueron sus observaciones las prhneras en crear controversia acerca de la teorla de la Generacibn Espontanea. FRANCISCO RED1 fue la primera persona que puso en tela de juicio esta teoría en 1686, cuando demostró que las fresas no se desarrollaban de forma espontánea en la came corrompida, ya que cuando esta se conservaba en un papel , en una caja de tela metalica que evitara la deposición de huevos de mosca, la carne se corrompla. pero no se desarrollaban las cresas, las cuales se incuban en la parte exterior de la cubierta protectora.

SPALLANZANI (1ii7) y SCHULZE (1836) entre oiros demostraron que la fermentacih de íos fluidos orgánicos dependía de la inboduccibn de agentes vivientes a partir del aire. En realidad, quien viene a terminar definitivamente con la tewla de la Generaci6n Espontanea as LUIS PASTEUR, con la publicación de su trabajo acerca de 'La Doctrina de la Generaci6n Espontanea" en 1881.

Lo que hizo fue introducir muestras de orina y otros líquidm como soluciones de azucares conteniendo levaduras en frascos abiertos de vidrio, luego los cueilos fueron estirados de f m a tal que permitiin la entrada de aire pero no de materia orgánica; el contenido de los frascos hie calentado y hervido algunos minutos, permaneciendo estéril mientras los cuellos de las botellas no se tocaran, pero se contamino en cuanto los cuellos fueron abiertos, dando muestras de fermentación en uno o dos días.

Puede decirse que este fue el principio de la miaobidogía, ya que demostr6 no solo como esterilizar Ilquidos, sino tambih como mantener la esterilidad.

En el desarrollo de los metodos de esterilizaci6n el primer paso hacia el estudios de los microwganismos en cultivo puro.

Es en esta misma época que ROBERTO KOCH comienza el -io de las infecciones en animales y en el hombre, y sus primeras observaciones sobre el Antrax demostramn la especificidad de un microorganismo en particular para una infección determinada KOCH resulta nodaMe por sus postulados en el año de 1884, estableciendo el criterio que relaciona estrechamente un microorganismo y la enfermedad que produce.

En 1889 HOFFMAN consiguió por primera vez teñir bactf?rias pero KOCH fue quien mejoro las teCnicas y sentb las bases los metodos actuales de tincibn en bacteridogla.

En d año de 1881, 61 mismo introdujo el procedimiento de fijación del material por medio de calor previamente a la tinci6n; tambibn realizo progresos en los cultivos de bacterias, hasta que propuso el empleo de gelatinas, para la obtención de un medio de cultivo transparente y sólido.

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Los principos de los m4todos de KOCH no se han modificado ni superado hasta nuesiros días, aunque se le han efectuado dos mejoras: se sustituyo la gelatina por Ager corno agente sdidificante, permitiendo la incubación a 37°C de temperatura a la que la gelatina se funde , y que es la optima para la mayorfa de las bacterias pat6genas del hombre; esta modificación fue hecha par HESSE en 1882. Por otro lado, PETRI, ayudante de KOCH, introdujo en 1887 la segunda modificación con las 'CáPWh de Pan", que son Capsulas de vidrio cubiertas. Sin lugar a dudas, KOCH es considerado como el ped= de la microbiología medica.

1.4.1 Paráslto y Huésped.

La compleja acción reciprom entre los microorganismos y el hombre, cuyo resultado es la infección y la enfermedad, a sido objeto de muy extensos estudios.

Es cierto que mucho se ha aprendido mspecto a la iniciación del proceso, la forma corno el microorganismo produce la lesión tisular, la influencia de la inmunidad especifica y la resistencia inespecffica del huésped, asi como de los mecanismos de recuperacián; sin embargo, aún no es posible aplicar en forma de medidas concretas gran parte de la información adquirida hasta ahora.

Es bien sabido que los microorganismo6 de distintas eepeues , o de diferentes cews de la misma especie, varían mucho en su capacidad de producir enfermedad, y que los seres humanos no son igualmente susceptibles a una bacteria o a un virus determinado.

Si bien no se observan infecciones especificas sino se encuentran el microorganismo casual , la soia presencia del germen en el organismo humano no causa invariablemente enfermedad dinica, ya que la relación habitual entre huésped y parásito es una infección subcllnica o estado de 'portador'.

La mayor parte delo microorganismos son saprofitos , es decir, que existan independientemente de sus huéspedes vivientes y en su habitat natural están relacionados con procesos de descamposicibn de los animales muertos y de material vegetal, procasos esénciales para la economla natural del hombre

Existe una minoria de microorganismos que son parásitos, y cuya supervivencia depende de su presencia en el interior o sobre otros organismos, tejidos o células vivientes. Estos se dividen en "comensales", los cuales coexisten con sus células huéspedes sin causarles datio alguno, "y "pattgenos", que producen perjuicios a la d u l a huesped o al organismo.

La diferenciación entre comensales y parásitos no es absoluta , ya que algunos tipos de bacterias son normalmente comensales en el intestino humano pero pueden provocar infecciones si tienen ~cceso al aparato urinario.

Es mas, algunas especies pai6genas pueden aislarse de un individúo sano que no padezca los efectos de la enfermedad, siendo este el estado de portador, y actuando como fuente de infección para otras personas.

1.4.2 Patogenkidad MTcrobkna

La asociación huegpad - parásito puede variar entre comensalismo inoulo con grandes variables de simbiosis, hasta la flagrante agresión con sistemas ofensivos y defensivos en interacción.

En general, los mecanismos de Pabgenicidad microbiana parecen depender de.

Tran8misibilidad.- es la transferencia de una dosis de ataque eficaz de un foco de infección a un huésped sensible.

1nfectividad.- es la capacidad de superar los mecanismos de defensa de un huesped y establecer una lucha eficaz.

Virulencia.- es la capacidad de producir daño al huesped . Esta puede actuar por "lnvasibilidad" como en el caso de los agentes causantes de fiebre tifoidea, y por "toxicidad", como en los causantes de tétanos.

Algunos como Streptococcus Pyogenes ,muestran ambx tipos de virulencia. El desarrollo de una infección especifica depende de:

-

y aros seres vivientes.

La naturaleza y número de micrwrganismos infectantes.

- La via de infecci6n. - El número de microwganismos que llega la huesped sensible. disminuye generalmente a io largo

de su recorrido de&e el foco de infección, por lo que la "viabilidad" es muy importante y está sujeta a grandes variaciones.

En algunos casos. la cuantía de la dosis de micmrganismos se acumula gradualmente en el ambiente, por ejemplo las pobiaciones de estafilocooos y pseudomonas que tienden a establecerse en el personal de hospitales. y a desarroilam en áreas húmedas de lugares de aseo respectivamente.

~a virulencia, o capacidad de producir daño, depende de factores que incluyen la invasibiíidad y la toxicidad. La invasibilidad o capacidad de produUr infección generalizada es típica de algunos Patógenos virulentos del hombre como el neumoaxo. Estos pueden pasar al torrente sanguíneo produciendo un estado de bacteria inicial, que abre paso a un egtado de bacteremia, en el cual los mecanismos bactericidas resultan inadecuados para competir con el número de ~icrowganismos.

Por eso, mientras la bactetia es una fase natural, cllnicamente acepteda de algunas infecciones, la septicemia indica que el hu&ped está siando dominado.

Toxicidad.- muchas bacterias producen sustancias que lesionan tejidos vitales para el hubped, estas sustancias se llaman toxinas.

Puedan ser exotoxinas son proteínas solubles liberadas de las Mulas bactetianas que pueden pertenecer viables aún, y tienen afinidades específicas por sistemas particulares del huésped.

Cuando pierden sus propiedades tóxicas, manteniendo sus propiedades antigénicas, se llaman toxoides, y se emplean en vacunas para estimular la producción de antitoxinas. Las exotoxinas están típicamente asociadas a bacterias Gran positivas. Las endotoxinas están estructuralmente asociadas a las células bacterianas, y se liberan solo cuando se desiniegra la Mula. Las características típicas de las reacciones endotáxicas en el huésped son pirexia y malestar.

El estado de los mecanismos y reacciones de defensa del hu6spd ,

A.- Vias de Transmisión.

La mayoría de las infecciones se adquieren de otros seres humanos, (portadoras convalecientes o sanos) a traves de contacto directo o en forma indirecta a través de secreciones infectadas. otras pccas se adquieren a traves de fuentes infectadas o del suelo incluyhdose todas en un grupo de vias exógenas.

En las vías endógenas el agente causal ha esiado viviendo con el huésped como comensal hasta que alguna interferencia con su ecologla le permite asumir el papel de patógeno.

Con frecuencia las infecciones se desamllan a partir de un tejido diferente, del cual el microorganismo era comensal. Por ejmplo las enfemisdades de las vias urinarias por gérmenes comensales del tubo digestivo.

8.- Resistencia y Suscsptibilldad.

Muchos de los llamados "factores del hu6sped". influyen sobre la pasibilidad de que aparezca enfermedad si los microbios penetran en los tejidos y una vez estabiecida la infección, desempeñan un papel determinante en el resultado final, ya sea curación o muecte. Estos factores incluyen: los anücuerpos naturales, el interierón, la actividad fagocitaría, el nivel de respuesta inflamatoria, etc.

También influye la susceptibilidad a las infecciones, que se ve favorecida cuando el paciente cursa con padecimientos debilitantes como diabetes, desnutnci6n.

Por otro lado, la resistencia a la infección puede ser determinada genéticamente al me- en parte; la mayor gravedad en niños, embarazadas y ancianos es un factor clínico bien conocido asi como el aumento en resistencia por contactos previos, son pues una gran variedad de factores que ejercen profundo efecto sobre la infección en un momento dado.

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1.4.3 ClaHicacMn de lam Bacterias.

Existen varios sistemas de clasificaci6n basados en su organizacián celular, características inmunol6gicas, fisicas, re8cciones de tinción. etc. De acuerdo a su morfologla se dividen en dos g N p : Bacterias supenores y Bactefias Inferiores.

Las superiores son mecanismos filarnentosos, frecuentemente con envolturas y que a menudo muestran ramificaciones que a veces f m a n un midio, las células pueden tener una intardependencia, puesto que algunas tienen unidades reproductoras especializadas. Ejemplo de éstas es la familia ACTINOMYCETACEAS.

Las bacterias inferiores son unicelulares. sencillas y se denominan COCOS cuando las células son esf6ricas. bacilos si la forma es cillndrica y rlgida; vidrios si la forma es de coma; y espirilos cuando son bastones en forma de espiral. A su vez los COCOS según su relación entre las c4lulas y la tinci6n de Gram pueden ser:

- - - Los bacilos no se clasifican tan fácilmente y se subdividen según sus reacciones a tinciones de

GRAM pOS/i7V0Ss.- Actinomyces, Nocardia, Listeria, Mycobactan 'um, Corymhcter, Clostridium, Lactobacillus. E s t r e p t m y Estafi lm.

GRAM N€GATNOS.- Neisseria. Haemophilus, Bordeteila, Brucella, Pasteurella, Vidrio, Sprillum, Pseudomonas, Escherichia, Fusobacterium, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella, Bacteroides, Borrelia, treponema, Lettospira, Ricketsia, Coxiella.

Estos son los gheros más importantes debido a su patogenicidad, aunque es evidente que puede haber otras M a s sapmfitas ambientales y relativamente benignas de la piel, aparato digestivo y respiratorio que normalmente no son pat6genos, pero pueden serio en determinadas circunstancias.

Estafilococos que se agrupan en racimos irregulares y son Gram positivos.

Eshpbxax que se adhieren en cadenas. Gram (+).

Diplococos dispuestos en pares; pueden ser Gram positivos o negativos.

Gram y Neelsen. Ahora bien, de acuerdo con la tincián de Gram, pueden dividirse en dos generos:

A- Enfoque Slntomftico.

Desde el punto de vista p&cüco es meniente tener que existen microorganismos que son comunes en aigunos t i p de infecciones y esto puede en un momento dado por la localización de la infeccián, damos la pauta para un tratamiento inicial, antes inclusive de tener los resultados de cultivos.

A continuación se muestra un cuadro conteniendo los @nenes más fracuentes en algunos t ips de infecciones:

B.- Tipo de Infucción. MiCROORGANlSMO COMÚN

Piel y kqdo subcutem Peritonitis, coiangitis, Akcwo Abdominal

S. Aureus E. Coli

Faringitis Enterococo

E s t r e p t m grupo A Bacteroides

Neumonitis

D. Pneumoniae

Mycoplasma Pneumoniae

Mycobacterium Tb.

Empiema y absceso puimonar

S. Aureus

Bacteroides

Endocarditis bacteriana

Estreptococo Viridans

S. Aureus

Enterocoa,

Infección urinaria

E. Coli

Klebsiella

Proteus

Enfermedad inflamatoria de la pelvis

E. Coli

Gonococo

1.4.4 Magnoetico.

Debemos considerar que las manifestaciones clinicas de la infección pueden ser iguales a las de pedecimientos de otra etiologla, sin embargo existen algunos datos que nos permiten sospechar el fondo infeccioso. por ejemplo fiebre, calofríos, linfademopatias, miaigias fdofobia, etc.

Desde luego que dichos datos no siempre signifimn infecci6n, así como su ausencia no lo descarta.

Como es lógico suponer, ya desde la historia clínica, con un buen interrogatorio nos podemos orientar acerca de la etiología de un pedecimiento infeccioso. as1 mismo la exploración física bien hecha es sumamente importante para un diagnostico a tiempo; de& el punto de vista de laboratono, existen examenes de rutina de gran utilidad como la cuenta de ieucocitos totales, la diferencial, el examen general de orina , etc.

Finalmente existen métodos de laboratono destinados a demoghar la presencia del microorganismo causal, en forma directa e indirecta.

La micraswpia directa tiene un gran valor como método para identificar M a s , tomando en cuenta su morfologla y reacciones de tinción; tiene gran utilidad para el diagnostico provisional dpido que nos m i t a actuar de inmediato. Existen tknicas microscopicas que tienen un gran valor para algunos gérmenes como el ca80 del T. Pallidum, que puede observarse con el microscopio de campo OSCUTO.

Cultivos.- estos son de gran utilidad en el diagnostico de las enfermedades infecciosas, sin embargo, la muestra debe tomarse antes de iniciar el tratamiento con antibi6ticos; asi mismo, el material se seleccionara de acuerdo a la infección que se sospeche ( esputo, pus, orina, sangre, etc.) y sobre esta misma base se seleccionara la tecnica (incubación anaeróbica, con C02, etc.). Cuando un supuesto pat6geno se aísla en cultivo puro, sus caracteristicas especiales pueden examinarse al microscopio después de una tinción adecuada y su comportamiento en medios especiales de cu)tivo pueden revelar caracteres diferenciantes, como motilidad y pigmentación. En lo referente a hemocultivos, hay que recordar que la penetraci6n del microorganismo a la circulación ocurre casi siempre a traves del sistema IinfátiW, por lo que al multiplicarse las bcterias en un sitio de infección local, la posibilidad de bacteriemia ocurre paralela a las condiciones que favorezcan el drenaje de la linfa del Area infectada ai conducto torácico y a la sangre v e m . Estos factores induyen la cantidad y dispxición de los ~ 8 8 0 8 IinMticOs, la acumulación del liquido. el aumento de prasion en los tejidos, así como la manipulación de la parte infectada; una vez en el t m t e senguineo, las bacterias son retiradas por los fagocitos fijos del S.R.E. y por el englobamiento de los leucocitos polimorfo nucleares en los capilares. La entrada súbita de bacterias a la circulación puede ir seguida de calofrio y fiebre, sin embargo, existe un periodo de latencia de 30 a 90 minutos antes de que se presenteia fiebre y durante ese lapso, las bacterias m

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generalmente retiradas de la circulación por fagocitosis. Por lo tanto, el hemocultivo tomado en el momento del escalofrio puede ser negativo. Las actividades bioquimicas de los cultivos se emplean para separar las especies pat6genas de un genero en especial, cuando la diferencia en el espectro de las cdonias son pequelles o indeterminadas; para este fin se emplean las pruebas de fermentación. Existen otras pruebas bioquímicas pera diferenciar las e9pecies, como en el caso del estafilococo que elabora coagulasa y produce coagulación y pmduce coagulación del plasma citratado.

En cuanto a las pruebas setulógicas el encontrar en una sola ocasión que el paciente tiene anticuerpos que reaccionan con un agente determinado, indica que el paciente ha tenido contacto previo con el agente o con alguna sustancia íntimamente relacionada con él. Es por esto que con raras excepciones, la intwpretaaón dlnica de las pruebas serológicas depende de las determinaciones en serie.

Pruebas cutheas.- La exposición a agentes de ciertas tipos, por diversas vias, a menudo produce desarrollo de hipersensibilidad inmediata (anafiiáctica), o bien tardla (bacteriana, tuberculina). La infección activa con algunas bacterias, se traduce en hipersensibilidad tardla al agente infectante en algunos individuos; clínicamente es factible demostrar este estado ai6rgico mediante la inyecci6n intradérmica del microorganismo o de alguno de sus componentes. En un sujeto sensible, se aprecia induración y eritema local en 24 - 48 hrs. En la mayorla de las personas. la reactividad persiste por allos o por toda la vida. La presencia de una reacción dérmica positiva en un sujeto que previamente se tenia negativa, es indicio bastante seguro de infección reciente. Por otro lado, una reacción negativa, no descarta la posibilidad de infección pasada o presente.

En el diagnostico de algunas enfermedades, la inoculación del material petOi6gico en un animal sensible, proporciona un método mas fino y eficaz que los m W o s de cultivo.

1.4.5 Importancia de las Infecciones Hwpltalarias.

La importancia de las infecciones, como complicaciones adquiridas en un hospital es enorme, dado que repercute no solo en el paciente agravando su pronostico y aumentando en forma importante las pdbilidades de muerta, sino tambih conlleva una repercusión directa en la sihiación familiar tanto del punto de vista moral como econ6mico, que fuera de la institución puede conducir a grandes sacrificios y en ocasiones incluso a renunciar ante la imposibilidad de sostener los enormes gastos que se presentan y que en algunas ocasiones son finalmente en vano.

El índice de infecciones adquiridas en un hospital es variable, existen autores que reportan 4 a 5% de los pacientes admitidcs a un Hospital General.

Existen factores predisponentes, como cuando la resistencia del huésped se encuentra deteriorada. por diversas causas entre las que se encuentran enfermedades crbnicas debilitantes como la diabetes mellitus, cirrosis. cardiopatias diversas, desnutrición. cáncer etc.

También existen m&odcs terapéuticos que intmienen, como la radioterapia, medicamentos inmunodapresores, etc., factores que van formando un grupo clínico cada vez mas complejo, que es el huesped comprometido.

En el transcurso de la estancia de un paciente en un Hospital, puede presentarse un cuadro sumamente grave, que es el de las súper infecciones, que ocurre estando el enfermo bajo tratamiento con antimicrobianos con fines profilácticos o terapéuticos y en esta situación se añade otra infección.

Su frecuencia es aproximadamente del 2% de todos los pacientes tratados con antibióticos y son más frecuentes cuando se usan combinaciones de varios antirnicrobianos o cuando son de amplio espectro o bien las dosis son muy elevadas.

Un ejemplo seria la tendencia a desarrollar infección por pseudomona en pacientes que están recibiendo cefaloqmdnas.

Es de gran importancia subrayar también , que un paciente hospitalizado. esta sujeto a una serie de procedimientos diagn6sticos y terapéuticos que predisponen a la infección como son el uso de catéteres endovenosos. urinarios, para diálisis, procedimientos de paracentesis, toracocentasis, punciones lumbares; apoyo terapéutico como en el caso de la ventilación mdnica . apoyo con mascarillas, cánulas orotraqueales y los sistemas de tubos de los ventiladores, etc.

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Esto se convierte en un punto fundamental dentro del tema que estamos tratando, ya que desafortunadamente pocas veces se es riguroso con la pulcritud con que dichos procedimientos se realizan, menospreciando la asepsia y antisepsia, permitiendo que personal no entrenado los lleve a cabo, o abusando de su utilización sin una indicación precisa.

El resultado final de astos pequetios descui es en ocasiones fatal y nos enfrentamos a la frustración de manejos prdongados en enfemios complicados, que son sumamente complejos, requiriendo una utilización enorme de los recursos econdmicos y humanos, para que en ocasiones el paciente fallezca y todo haya sido en vano.

Es por esto que efectuó la presente revisión, con la idea de que a la luz de los resultados. recapacitemos y comprendamos que muchas veces son las pequeñas ~ 0 8 8 8 las que nos llevaran por el camino del &¡xito en el manejo de nuestros enfemios, o bien al contrario, son las que determinaran una evoluci6n mala desde el principio y que cada vez será mas diflcil sacar adelante.

PROTOCOLO.- Tomando en cuenta pues que el problema de las infecciones sigue siendo uno de los grandes retos de la mediana modema. consideramos necesario efsduar el siguiente estudio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General, Dr. Femando Quim Gutiérrez del I.S.S.S.T.E.

Nuestro servicio es una Unidad de Terapia Intensiva general, a la que ingresan pacientes de todo tipo, coronarios, matabblicos, quirúrgicos, ginecdógicos, etc., que son manejados dentro de una misma area flsica.

El número de camas con que contamos es de seis. El presente estudio se efectu6 entre los meses de Febrero a Sepüembre de 1983, e incluyó una revisión de todos los ingresos al servicio en dicho lapso de tiempo.

1.5 Objetivos.

Los objetivos de la presente revisión se engloban en los siguientes puntos: - Demostrar el porcentaje total de pacientes que cursaron con procesos infecciosos, incluyendo

los que ya tenían infección a su ingreso a la Unidad.

Demostrar el porcentaje de pacientes que ingresan al servicio presentando padecimientos infecciosos.

Demostrar el porcentaje de pacientes que sin presentar datos previos de infecci6n. la desarrollan durante su estancia en la Unidad.

Demostrar la localización de los procesos infecciosos por aparatos y sistemas en orden de frecuencia.

Correlaciooar las infecciones adquiridas en la Unidad con el empieo de procedimientos terap4uticos o diagnósticos.

Demostrar las cepas de microorganisnos más frecuentes en las infecciones adquiridas en la U.C.I.

Demostrar la incidencia de mortalidad por problemas infecciosos en el servicio

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Materlal y Métodos. El estudio se efectuó entre los meses de Febrero y Septiembre de 1983, e incluyó un total de 150

pacientes, de los cuales fueron identificados todos aquellos que ya presenteban datos de infección a su ingreso, tuvieran o no datos de laboratorio conciuyentes.

Estos enfermos se tomaron en cuenta en las estadlsticas de porcentaje total de infecciones sobre el total de ingresos pero se incluyeron del resto de los cálculos, ya que el estudio es solo de los procesos desarrollados en la Unidad. El resto de los pacientes fue seguido de cerca (no importando el padecimiento de base), para identificar inmediatamente datos de infección, y establecer su correlación con factores predisponentag desarrollados durante su p e m i a m i a en el servicio.

Una vez que el paciente presentaba datos de infección desde el punto de vista clínico. se efectuaron exámenes de laboratorio que incluyeron cultivos para tratar de demostrar las cepas de gérmenes responsables.

En algunos cam, se encontraron pacientes que ya presentaban datos de infección al ingreso, localizada a un aparato o sistema determinado, y que durante su estancia en el servicio adquirieron nuevas infecciones, localizadas a un aparato o sistema diferente, por lo que se induyeron en las estadísticas.

Resultados. - -

Como ya mencionamos, el total de pacientes admitidos al servicio frie de 150.

De éstos, se encontraron datos de infección en 30, lo que representa un 20% sobre el total de ingresos.

Los pacientes fueron 10 del sexo masculino (33.3%), y 20 femeninos (66.0%) -

A- Los grupos de edad fueron los dgui.nW

AROS No. %

10-1 9

20-29

30.39

40.49

50-59

60 6 mhs

3.3

13.3

13.3

26.6

20.0

23.3

Como puede obsentaoe el mayor porcentaje conesponde a pacientes en la 5' década de la vida, pero con poca variación de ésta en adelante, lo que reileja el tipo de enfermos admitidos en nuestro seivicio, siendo lógicamente menor el número de pacientes j6venes ya que con menor frecuencia requieren de cuidados intensivos por al tipo de patología propia de ciertas edades.

8.- Los diagnósticos de i n g m fueron:

1 ) Postoperatoperados de abdomen

2) Diabetes Mellitus Descompensada

3) Insuficiencia Respiratoria Aguda

4) Insuficiencia Renal Crónica

5) A.V.C. Hemorrágico

6) Infarto Agudo del Miocardio

7) Status Epiléptico

8) Politraumatizado

Alaunos mientes tenían m8s de un diann

14 pacientes

8 pacientes

4 pacientes

2 pacientes

2 pacientes

I paciente

1 paciente

1 paciente

süco de inareso Y w r esa raz n el número total de d iagntMb is de 34. ES~OS diagnóeticos aOn del total de-! paCi&tes que cursaron con infección durante su estancia intra hoepitalaria y como puede observarse no se incluyen los diagndddicos de las infecciones que presentaron debido a que las adquiridas fuera de la Unidad no son objeto de la presente revisión, y las adquiridas en la U.C.I. se mencionarán postetiomente.Se mencionan pues los diagn6sticos motivo de ingreso al servicio sin mencionar la causa de los mismos.

Debemos escalar sin embargo, que estos 30 pacientes, hobo un total de 8 que finalmente llegaron a desarrollar shock séptico como complicación de sus padecimientos.

Ahora bien, de los 30 dentes mencionados. 20 (13.3%). desarrollaron infección durante su estancia en la U.C.I., y 10 (6.6%), ya presentaban datos de infección al ingresar. De los 20 pacientes que adquirieron la infección en el servicio, la localización por aparatos y sistemas fúe la siguiente:

1)Aparato Urinario 14 mentes 51.8%

2)Aparato Respiratorio 5 pacientes 18.5%

3)Cavidad Abdominal 4 pacientes 14.8%

4)AparatO Circulatorio 2 pacientes 7.4%

5)Oido Medio 1 paciente 3.7%

6)Escara Sacra 1 paciente 3.7%

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Como podemos okavar, el mayor porcentaje corresponde al Aparato Urinario, y de estos pacientes, encontramos que el 100% fueron sometidos a cateterismo Vesical con sonda de Foley durante su estancia en el servicio.

En segundo lugar aparecen las infecciones de las vías respiratorias, y de los pacientes afectados, encontremos que todos fueron sometidos a procedimiantoe de apoyo respiratorio, desde el uso de mascarillas y nebulizador, hasta la ventilación mecánica, con aparatos de presión o de VdUmen implicando el uso de cánulas orotraqueales, o bien de procedimientos quirúrgicos como la traqueostomía cuando su uso fue por tiempo prolongado.

En el caso de los pacientes que cursaron con problemas de cavidad abdominal, la corralación se hizo con procedimientos terapéuticos que ameritaron el uso de catéteres para diálisis peritoneal e imgación continua.

Los pacientes afectados del Aparato Circulatorio, tenlan colmadm catéteres largos utilizados para toma de PVC y para la administraci6n de soporte nutricional parenteral. En el caso de la secreción ótica, se trató de un paciente polizaturado. que presentó fracturas múltiples de macizo facial.

Finalmente, la escara en regi6n sacra se encontraba limpia al momento del ingreso del paciente al servicio. y se contamin6 durante su estancia en el mismo. En el cuadro antenor suman 27 pacientes en total, pero es debido a que algunos enfermos cursaron con más de una infección durante BU esiancia.

Podemos apreciar como la mayor parte de los casos de infección desarrollados en la U.C.I. tienen un clam factor desencadenante, representado por métodos armados diversos. como es el uso de las sondas de Foley, catéteres largos, de diálisis. material de inhaloterapia; existiendo únicamente dos casos en los cuales el deeanollo de la infección no implica directamente procedimiento terapeuticos o de apoyo llevadasa cabo por el personal del servicio; estos son el caso del oído medió y el de la escara sacra.

En estos 20 pacientes se efectuaron un total de 27 cultivos, y se identificaron un total de 10 micrwrganismos, cuya frecuencia se muestra a continuación:

MICROORGANISMOS TOTAL DE CULTIVOS % E. Wi 15 55.5

Estafilococo Epidermidis 6 22.2

Klebsiella 4 14.8

Cándida Sp. 3 1 1 . 1

Estaf. Aureus Coag. + 3 1 1 . 1

Proteus Rttgarii 2 7.4

Pseudomona Sp. 2 7.4

Estreptococo Alfa Hemol. 1 3.7

Proteus Rettgerii 1 3.7

Cándida Albicans 1 3.7

Como puede observarse, la cepa más frecuente es E. Coli, lo que parece lógico. ya que según habíamos visto las infecciones de vías urinarias son las más frecuentes en el servicio en relación directa con el uso de sondas.

En cuanto a la evoluci6n de los pacientes, en @rminos generales fue buena. ya que la mayor parte de ellos egresaron con el problema infeccioso bajo control, el 70%, y con mejoría notable un 25%, quedando solo un enfermo (5%), cuya evolución fue tórpida y falleció finalmente en shock Septico.

Como mencionamos anteriormente, del total de 30 pacientes que cursaron con iníecci6n. hubo 8 que finalmente cursaron con shock Septico, y en estos la mortalidad fue de 75%, lo que llos habla d@ la gravedad que representa esta complicación.

En base a los resultados obtenida podemos observar como el problema sigue siendo grave a pesar de los grandes adelantos de la medicina moderna, tanto en el aspecto diagnóstico como de

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tratamiento. Los datos demuestran como existe una m l a c i 6 n directa entre los distintos metodos armados y el desarrollo de las infecciones en el servicio.

Claro que debemos tomar en cuenta que se trata de un servicio en donde además de que la mayor parte de los pacientes deben ser someüdos a dichos rnéto&x para una monitoriración adecuada, generalmente sus condiciones generales son malas debido a su padecimiento de büse, lo que trae como consecuencia una mayor susceptibilidad a las infecciones por una disminuci6n en la capacidad de respuesta de su sistema inmundógico.

Sin embargo si debemos señalar varios puntos:

Que muchas veces si puede existir un manejo deficiente de las técnicas de dichos m8todos, con descuido de la asepsia y antisepsia que requieren, aunado quizá muchas ocasiones a la inexperiencia del personal que las lleva a cabo; por lo que serla conveniente revisar dichos procedimientos con cierta frecuencia con asesoramiento adecuado para todo el personal que labora o efectúa r o t a c i m por el se<vicio.

Que se trata de un área de trabajo contaminada constantemente, ya que como hemos visto un buen porcentaje de pacientes que ingresan al servicio cursan con cuadras infecciosos, lo que hace indispensable contar con áreas de aislamiento para su manejo. con el objeto de disminuir las posibilidades de contagio de un enfermo a otro.

AI mismo tiempo, cuidar mas los procedimientos de limpieza del área, incluyendo fumigaciones cada vez que haya existido un cuadro de infección grave, y efectuar cultivos del medio y del personal con frecuencia, ya que el mismo medico puede ser foco de infección corno portador.

Pienso que ninguna de las observaciones podrá tomarse como exagerada, y en cambio el beneficio para el paciente puede ser tan importante que signifique la diferencia entre la vida y la muerte.

Finalmente quiero determinar haciendo la consideración de que I mejor tratamiento de una enfermedad es su prevención.

2.1 PROBLEMÁTICA

El Grupo de Estudios al Nacimiento A.C. propone un modelo de atención primaria Matem* Infantil Perinatal que aplique las mendaciones de la OMS \ OPS, y acercando los serviaar m&dic,os a la población de escasns recursos y propiciando la parüdpeaón coordinada de la iniciativa privada, la comunidad y las dependencias gubernamentales, ClMlGEN es un sistema de Atención Matemo infantil en el nivel primario para la salud.

El 50% de la población mexicana tienen como opción para los servicios de salud los recursos que les ofrece la SSA. El otro 50% tiene derecho a servicios de seguridad social (IMSS.. ISSSTE., &c.), 6

La Atención Materno Infantil como se ejerce en la actualidad tiene resultados no satisfaCtOnOS

capecidad ecMbmica para Uüli los ~ i c i o s privados.

cuyos indicadores entre otros (en relación con el número de nacimientos) son: Mortalidad Matema 8xIOmil

Mortalidad Perinatal 25-30 x mil

Mortalidad Infantil 3540 x mil

Incidencia de üefectos al Nacimiento 30 x cien

Incidencia de Ni- con secuelas 10 x cien

La creación de grandes unidades asistfmiales (tercer nivel) resudven Sdo en parte estos problemas porque:

1 .- Son de un costo muy elevado.

2.- Atienden p e m s que ya han perdido la salud y muchas veces ya se han generado

3.- La posibilidad de prevencibn es muy limitada.

4.- Se encuentran saturadas porque se ven obligadas a dar atención a pacientes de

En el extremo opuesto (pn'mer nivel de atenaón) encontramos que la baja cobertwa para la

Se atiende por personal profesional solo al 50% de las embarazadas y estas tienen un

* Se atiende el parto y el recién nacido solo en el 50% de los caws por personal

En el otro 50% de los c a m la atenci6n de la embarazada del parto y del recién nacido se encuentra en manos del personal tradicional, empírico que al no contar con los recursos tknicos y materiales elementales, no han sido encausada en el sistema de salud en forma significativa por más que se han hecho intentos muy mios para lograrlo (11).

Bajo estas condiciones es necesario replantear el problema perinatal en forma integral y tomar en cuenta los okjetivcs de la Organización Mundial de la Salud a la cual esta suscrito nuestro pals.

El proceso de la reproducción humana en la RepúMica Mexicana se caracteriza por (1 1,12):

da- irreversibles.

riesgo medio 6 bajo, por el mal funcionamiento del primer nivel.

atención del embarazo, el parto y el recién nacido:

promedio de menos de una consulta plenatsl.

profesional.

1. Elevada Mod1ld.d

Matema 8.2 por cada 10,000 nacidos vivos

Fetal 18.3 porcada 1,OüOnacidosvivos

NeOnatai 10.6porcada 1,ooO &dosvivos

r l m '

22

2. Causas de muerte

Materna: Toxemia, cuadros hemorrágicos, infecciones y abortos; Fetal Complicaciones placentanas, del cord6n umbilical y membranas animnióticas.

m a t a / : Anomallas congénitas, cuadros asfidicios, infecciones respiratorias, diarreas y hemorragias intra craneanas.

3. Edad del embam~~.

lugar en adolescentes (11). Actualmente d 20% de los embarazos de las mujeres m a x i m s , tienen

4. Ah-.

que uno de cada cuatro embarazos termina en aborto, ya provocado, ya natural. con una letalidad muy elevada (1 1).

Aunque no se conoce con precisión la incidencia del aborto, se estima

5 . C a f W d e f a s ~ n . c i d a s

En nuestro pals nacen cada año en promedio 2.3 millones de niños, de los cuales el 2%, es decir, alrededor de 46,OOO nitios lo hacen con alguna malformación congénita, ya menor, ya mayor ; el 9.6% (210.800 nifios) nacen antes de cumplir 37 semanas de gestación o sea con las caracterlsücas de la prematurez y el 10.2% o sean 238,980 nitios con peso corporal bajo para BU edad gestaeionai, es decir, con manifastacioneg diversas de desnutrición intrauterina. Todo ello significa que cada año más de 500,000 recién nacidos en la República Mexicana, nacen con uno o varios 'DEFECTOS AL NACIMIENTO" (1 1 , 12,13).

6. Impacto.

Esta calidad de recién es muy vulnerable y por lo tanto condiciona una devada mortalidad perinatal y, además, el que cada ario enire 250,000 y 300,OOO sobrevivientes tengan problemas de salud, 7 ' que les hacen tener una baja calidad de vida y los transfomian en carga para la familia, para la sociedad y para el pals. Estos problemas oscilan entre: parálisis cerebral infantil, alteraciones de los órganos de los sentidos, epilepsia, trastornos del aprendizaje, problemas de conducta, etc. (1 1 ) .

7. cbbwtuta. Según algunos estudi¡ (ll), la cobertura asistenaal del proceso

reproductivo por los servicios de salud institucionales y privados solo se hace en el 60% de la demanda; quedando el 40% restante en manos de la medicina tradicional *(16), con el agravante de que a pegar de los esfuerzos al respecto, esta aún no se ha podido integrar a la medicina institucimal.

8. COS&.

El uso, mal uso y abuso de la tecnología moderna, que debidamente utilizada es de gran utilidad, ha resultado en el enfamimiento de los servicios médicos, haciendose inaccesible pera la población de bjos recursos.

23

9. Educ8ci6n para la RepnufuccMn

Es evidente que los programas educativos a la mujer para enfrentarse a las vicisitudes del embarazo, el perto, el puerperio y el manejo de su reci6n nacido distan mucho de lograr ei cambio de conducta que se busca debido a qua:

a) No hay unidad de criterios

b) Las más de las veces excluyen al padre.

e) La teorla en la mayor parte de los casos, no concuerda con la práctica.

d) Carecen de sistemas de evalwción

10. Poblaci6n Rum1 En México la población rural representa alrededor del 40% del total;

sumando actualmente más de 30 millones de habitantes distribuidos en no menos de 95,500 conglomerados de 2,500 o menos (II), lo cual dificulta el acceso a servicios médicos y representa escasas estlmulos para los profedodes de la salud.

11. Falta de Cooniinaci6n.

Finalmente hay que seiíalar que en nuestro pals existe a pesar de los esfuerzos que se vienen realizando (1 I), falta de coordinación y escalonamiento Itgico entre las prácticas de la medicina tradicional y las acciones de la medicina institunmal. dasaprwechándcse un recurso natural, que debidamente integrado y con la capackitm pertinente, debiera ser de gran utilidad.

2.2 JUSTIFICACI~N

~a atención de embarazadas y partos en el sistema actual da como resultadoque un 10% de los nacimientas sean pram*um y otro 10 % de recién nacidos con bajo peso.

Ambos grupos de recien nacidos requieren de cuidados especiales que van desde la simple vigilancia hasta la util@ación de sistemas más sofisticados de ventilación y asistencia de terapia intensiva.

La mortalidad c@ estos n i i b es alta, llegando a más del 80% de los de alto riesgo que requieren terapia intensiva en h i pero disminuye notablemente cuando los recién nacidos 8on asistidos en forma oportuna y eficaz:

La eficacia del Manejo en ninos prematuros o de bajo peso depende fundamentalmente de contar con los r e c u m adecuados en el momento que se requiem, lo cual en el medio socioeconómico bajo es casi imposible po ue en las instituciones oficiales este m u m es muy limitado y por lo tanto insuficiente y en d med '"1 o privado, el costo lo hace inalcanzable.

Existe dentro de la prematurez una gama de dasificacione8 que al final podria resumirse en los niñosprematurosydet)ajopesocomo(ll, 12,13):

RlESGO BAJO. Que *uieren cuidados mlnimos, vigilancia estrecha y en general estar por 3 días en una incubadora o en una cuna térmica.

RESGO MEDIO. Que lrequieren cuidados especiales, ambiente húmedo, caliente y en atmósfera rica en okígeno y que en general pueden manejarse en una incubadora y posteriormente eh cuna termica, en un promedio de estancia de 5 dlas hasta que alcance un peso a@cuado y sus funciones vitales se estabilicen.

RESGO ALTO. Requi ren de cuidados muy especialiados por personal altamente calificado y en áreas $2 alta tecndogía donde se cuenta con iodos los recum necesarios para proporciondes terapia intensiva.

Los dos primer s grupas pueden ser manejados en CIMIGEN con posjbilidades muy altas de una buena atención de Cali ad y de buenos resultados si se implanta un servicio para la atencidn de estos niños que en la actual¡ k , d no cuentan con este recum. ni en oportunidad, ni en distancia, ni en costo.

Este servicio f ncionaria los 365 días del allo y su manejo administrativo con cuotas de recuperaa6n aerd fina 'ado por los usuarios pero a un costo a su alcance. El modelo de atención que se implante en ClMlG I F N, tendrá como objetivo fijar las bases para que sa reproduzca en zmas similares de la Ciudad de M4xicd o de la República.

De acuerdo cdn las bases esíadlsticas de CIMIGEN. en la población correspondiente a su responsabilidad en el 1 área de lztapalapa nacen 10,OOO nibs al año, de los cuales el 50% tienen servicios médicos priv y ofciales, de los 5.000 restantes que CMTeSponden a la S.S.&, tedncamente nacen 1,OOO nibs 3 atum o de bajo peso; sí la S.S.A., atendiera un 50% de dlos, quedarían corno poblacibn blanco para b e servicio, 500 niños al ano que pueden ser atendidos en CIMIGEN (11. 12,13).

En consecuen la, de io anterior, y tomando en cuenta que: un paciente de riesgo medio permanece 5 dlas en

500 nitios X 5 dlas = 2,500 días cuna

por lo tanto, el número de cunas necesarias es de : 2,500 dlas * cuna I385 días = 6.8 cunas

entonces partiendo de este resultado, se ha decidido establecer una UNIDAD DE TERAPIA INTERMEMA para 6 pachtes neonatos ya 888 prematuros o de bajo peso que no requieran terapia intensiva, w n 6 cunas, pretendiendo satisfacer con esto por lo menos el 90% de la demanda de este tipo de atención.

ptaliracibn, podemos obiener los dlas cuna de la siguiente fwma (16): L.

25

Por otro lado, actualmente se mantienen relaciones de trabajo con las instituciones de segundo y tercer nivel para referencia de pacientes de r+esgo medio y alto, y se plantean establecer convenios, de tal forma que únicamente se refieran los pacientes que requieran terapia intensiva. y se acepten pacientes (siempre y cuando se tenga cupo), de iieego medio de dichas instituciones y -onando as/ la carga de estca centros. Dichas insMuciones son:

Hospital lnfantil de México

Hospital Or. Manuel GEA Gonzd/ez.

Hospital JuSrez de México.

Hospital Genetal de lztapa/apa.

instituto Nacional de Perinatdogla.

instituto Nacional de Pediatría.

26

2.3 EQUIPAMIENTO.

La mayorla de las compras de equipo médico no son planificadas y se hacen cuantiosas inversiones, algunas de ellas jnecesarias. El principal problema es que al hacer estas adquisiciones no se tiene en cuenta el tipode instaladonescon que cuenta el Hospital, queen la mayorfa deloocasosno es la adecuada para un equipo en particular.

Es decir, los equipos para funcionar eficazmente requieren instalaciones el&ricas acordes a SUS especificaciones, para evitar alteraciones por variación de voltaje; sistemas de tierra que garanücen la seguridad dei paciente y del médico; condiciones especiales de suministro, por ejemplo instalaciones

Se debe tener especial cuidado al comprar equipo , ya que la mayoría de este se adquiere en Estados Unidos, cuya política de desarrollo supone cambiar sus equipos cada 5 anos. Entonces puede suceder que se compre un equipo y al siguiente año se descontinué en el mercado estadounidense. volviéndose obsoleto, lo que supone que en un tiempo limitado no se puedan adquirir rafocciones ni consumibies. Esta falta de suministros por parte de la fabnca puede ocasionar el envejecimiento pramaturo de1 equipo, hasta que llegue el momento en el que ya no se pueda utilizar (IO).

Actualmente la Ingeniería Biomedica tiene un papel decisivo en la adquisición de equipos, uno de los objetivos fundamentales de esta profesi611 es apoyar al médico o a la institución, para que al invertir en un equipo se obtenga la mayor calidad al mejor precio.

El principal problema para hacer una compra ademada es la falta de información sobre el tipo de equipos que hay en el mercado y las características de los mismos. AdemaS.. en ocasione9. a pesar de adquirir un buen equipo, es frecuenta que haya pdkrnas possenores ' ,bienporquelacompaíiíanoda el mantenimiento adecuado, o porque no se pueden conseguir refacciones o consumibles en México.

Es común que ni los médicos ni los encargados de las compras piensen en estoa detalles. Con el paso del tiempo se han puesto de manifiesto que es necesario contar con un programa de evaluación para la adquisicidn de equipo, en el que se consignwan las necesidades que deben cubrime con el.

Esta tarea ha sido prácticamente daiegada a los ingenieros BiomBdicos, quienes se encargan de traducir a especificaciones técnicas las necesidades de los Médicos y psteriormente, buscar en el mercado los equipos que reúnan dichas caracteristicas e investigar a las compañías que los venden, comparando precio, garantía. palizas de mantenimiento, etc.

Una vez elegido el equipo y la compañía , se inician los tramites con esta, y se le exige un respaldo por escrito, a fin de garantizar el mantenimiento, las refacciones y los consumibles del equipo que se adquirió.

Cuando este llega al hospital se procede a verificar que este completo y en buen estado. En esta verificación deben participar un Ingeniero Bmédico. un representante del Hospital (de preferencia del departamento de compras) uno de la compañia distribuidora.

Antes de instalar el equipo se debe pedir al representante de la compañía que verifique el estado de las instalaciones, y firme un documento avalando que cumple con sus requerimientos y son adecuadas para el equipo.

Otro de los aspect- importantes en la adquisición de equipo es la capacitación del uso del equipo por parte del proveedor y cuyo compromiso pre-iereniemente también debe ser por escrito, sirviendo esto para evitar el mal uso y subuoliración dei equipo por d personal UsUEMo.

Dada la escasa información acerca del equipo necasario para una terapia intennedia, prccedí a realizar listados de equipo que se encuentra en este servicio de algunos hospitales, por ejemplo: Instituto Nacional de Perinatologia. Instituto Nacional de Pediatría. Hospital de Pediatría CMN Siglo =, Hospital de México, Hospital Pedi&ico de Idacalco, enire otros. de acuerdo a esle censo, considero. que el equipo por adquirir para esta Unidad de Terapia Intermedia es el siguiente:

hidtWicas, aire aC0ndicionado. &C.

Equipo necesario por pPcknde

Cuna de calor radiante

Incubadoras

Monitor de signos vitales

Borboteador

Aspirador Venturi

Casco &Alico

Nebulizador neum8tico Tabla Núm. 1

Equipor de u.0 msRl

Bomba de infusión

Lámpara de fototerapia

Electrocardiógrafo

Analizador de oxigeno

Densimetro

Equipo de CPAP

Colchón de agua

Vibrador (parcutor)

Resucitadormanual

Báscula

Baumanómetro manual

Can- necesaria para la unidad

4

2

6

6

6

6

6

2

2 1

1

1

2 2 1

2

1

2

labia Núm. 2

Puesto que los Hospitales antes mencionados cuentan con servicio de Terapia Intensiva y Radidogia, no es. necesario que se tengan otro tipo de aparatos en Terapia Intermedia, sin embargo yo propongo considerar los siguientes equipos como opcionales:

Ventilador Neonatal

Gasámetro

Equipo de rayos X portati1

Esto Ultimo con el propósito de estabilizar y evaluar a los pacientes de una mejor forma, para que al referirse a otros Hospitales se facilite el traslado y la e ó n en dichodi nosocomios.

/ *

28

2.4 DESCRIPCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE ÁREA

El área destinada para ser remodelada mide aproximadamente 23 metros cuadrados; actualmente los ba(i0S de las pacientes hospitalizadas y una bodega de intendencia ocupan el lugar. La ubicación de esta Brea se ha proyedado de tal forma que este c8rca de los servidos involucradoscon la misma, es decir, CEYE, Urgencias, Quirófano y Alojamiento Conjunto.

Cumpliendo así con lo que señalan los requerimientos al respecto. En el plano #1 se sefiala la ubicación de todo lo anterior para un mejor entendimiento.

En relación a la distribución física del B r e e en si se esboza en el plano # 2. La distribución de los cubículos en esta pcsición nos permite el fácil control y vigilancia de todos los pacientes, así como, el fácil acceso a cualquiera de los mismos.

La disposición de los lavabos tambien es estrat6gica , ya que en caso de requerirse maniobras rápidas se tenga una mejor disbibución del personal sin que este se amotine en un 8do lugar, adem& de permitir el aseo a los parientas y visitas de los pacientes desde la entrada.

En cuanto al cancel de separación es opcional para este caso, sin embargo se recomienda puesto que la mayoría de los pacientes en principio serán de otros Hospitales, cuyos padecimientos y el desconocimiento de su anterior manejo involucra un mayor riesgo infectowntagioso y por lo tanto es bueno contar con por lo menos un cubículo de aislamiento.

En la selección de los modelos de lavabos se tomara en cuenta lo siguiente:

a).- Por cuanto a dimensiones pueden tenerse dos tamafios; para locales pequebs como sanitarios o bafios individuales los lavabos tienen aproximadamente 46 x 38 cm. en los locales de Breas mayores se usan comúnmente lavabos de 61 x 45 cm. Para nuestro caso particular debemos elegir el primer tamaño dado el reducido espacio (1,2).

b).- Con el objeto de facilitar la limpieza no deben usarse lavabos de pedestal los lavabos pequeños se fijaran al muro en la forma común. adem&, para accionar la salida de agua se recomiendan llaves de rodilla, con foto detectores o en el peor de los cam con llaves de muneca para evitar los contagios o infecciones por tocar las perillas comunes.

c).- En los lavabos para uso exclusivo de la unidad se recomienda tener agua frla y caliente con una mezcladora de tipo cuello de ganso.

Situación de las tomas de oxigeno. En los Hospitales Generales las normas respecto a la ubicaci6n y número de tomas de oxlgeno y succi6n que se recomiendan son las siguientes, advirti6ndose que como regla general en todos los lugares en que se requiere toma de oxlgeno se necesita también el empleo de aire comprimido o Succión. y en consewencia salvo exce@ones, siempre se disponen juntas las divemas tomas.

En los locales de prematuros y cuidados intensivos, se deben poner en el 100 % de las cunas. bacinetas y cuartos de aislamiento.

Cuando en un cuarto se requieren tres tomas pueden disponerse una sencilla y una doble. La altura de las salidas de oxlgeno en los cuartos de enfermos es de 1.45 metm mbre el piso.

El gasto de oxígeno en los cuartos de enfermos se considera que en general es de 4 Iffmin/salida y en algunos casos 6 lffminlsalida pudiendo llegar a 15 Itlmin/salida en aislamientos (1.2.3,14).

El aire comprimido , se &tiene por compresores de embolo o pistón de teflón accionados eiéciricamente. El equipo se conecta a un tanque que sirve a manera de deposito en el cual el aire fluctúa de presión durante el cmsumo y llenado. El aire comprimido tiene que ser seco, limpio y libre de aceite. ya que se emplea en algunas inhalaciones.

Por esta razón el equipo de compresión esta. dotado de un sistema de purificación secado y enfnamiento del aire y debe estar ubicado en un sitio en el que el aire este libre de gases de combustibn, poivo u otras impurezas.

29

Para obtener un secado muy efectivo y aire de reserva es por lo que se emplea el compresor que pueda llenar el deposito a una presi6n aproximada de 12 atmósferas y a continuación es reducida a 7 atmósferas, en la tubería de servicio (2,4).

Es posible instalar en los Hospitales un sistema de succión de aire que pasarla a través de los vascs o frascos que recogen los productos mencionados y continuaría por una red de tuberlas hasta llegar al aparato de succión que expele el aire al exterior. Sin embargo se ha observado que las tuberías de diametros mayores que los necesarios y bombas de succión mas potentes, pero significa aumento en el costo de las instalaciones. En consecuencia y tomando en cuenta que siempre existirá en el Hospital la instalación de aire comprimido, es mucho mas aconsejable no disponer instalaciones de succi617 central sino de unos inyectwes -os que provocan la succión.

Despt& de todo lo anterior, es que se m i e n d a n instalar, dos tomas de aire y una de oxigeno por cuna, donde una toma de aire nos pueda servir como línea de succión. dejando libres la otra toma de aire y la de oxigeno para otros propósitos.

Puesto que el suministro de electricidad es susceptible de interrumpirse en una localidad por causas de fuem mayor, descomposturas, fallas, reparaciones o modificaciones, en las piantas o en las líneas suministradoras , es Wigado instalar en el Hospital una o varías plantas de emergencia. defmdiendo del número de subestaciones, que producen energía electrica en forma autónoma por medio de motores diesel o de gas y generadores conectados con el sistema normal electrice por medio de equipos de transferencia.

AI mumr una interrupción de la corriente eléctrica, la planta de emergencia debe entrar inmediatamente en acción en forma autom&¡ca, de manera que el lapso en que se carece de energía no exceda de 9 seguncks. Siendo antieconómico y haeta cierto punto imiecesario que la planta de emergencia tenga capacidad para cubrir todos los servicios que normalmente se tienen en el Hospital. es preciso hacer una selección de los que deben funcionar ininterrumpidamente, porque de ello depende la seguridad o la vida de los enfermos.

Dentro de la selección, entran los servicios de cuneros y salas de prematuros, con iluminación, contactos y aire acondicionado.

El IMSS recomienda para este tipo de servicios dos contactos duplex a emergencia y a 1.6 metros del piso. por otro lado la I.E.E.E. y la A.N.C.I. recomiendan dos duplex a 1.2 metros y dos duplex a 40 cms.. con un contacto de cada uno a emergencia. Siendo esta última recomendación la que creo m8s apcopiada para nuestro caso. dado la cantidad de equipo que puede estar alrededor del paciente, pudiendo conectar y garantizar el funcionamiento de los equipos de soporb de vida con la planta de emergencia (2,14). Dicha planta de emergencia tieberá cumplir satisfactoriamente la demanda de carga de los equipos que esten continuamente usándose. Por lo tanto, suponiendo la maxima carga durante todo el tiempo, es decir, con todos los equipos encendidos, se estabiece la siguiente tabla para el Calculo de potencia mínima que d e M de suministrarse a la unidad por medio de esta planta, veamos la tabla número 2, donde se pregenta un estimado de consumo de energía por equipo, por lo tanto, la potencia minima que deberd suministrar la pianta de emergencia s?& de aproximadamente 5 kilmms. Esto pensando en que se wente con un ventilador neonatal y prescindiando hasta cierto punto del monitor que generalmente cuenta con batería intema y la lampara de fototerapia que no representa compromiso a corto plazo con el paciente.

Tabla Númcm, 2. Evaluación de carga.

Equipo Comumo I watts Núm. de Equipos Total I watts

Cuna de calor radiante 700 4 2,800

Incubadora cerrada 450 2 900 Monitor neonatal 7.5 4 30

Bomba de infusión 7 2 14

Umpara de fototerapia 600 2 1,200

Conuimo tobl I witb 5,084

Ventilador neonatal 140 1 140

: .........................

> .......................

PLANO DE LA CONSTRUCCION

2.5 FINANCIAMIENTO Y COSTOS APROXIMADOS

El programa ClMlGEN de atención a recién nacidos prematuros y de bajo peen con riesgo medio es considerado como un programa factibíe de ser autofinanciado en su ccsto operativo al termino de 36 meses. A continuación presento el análisis hecho por ClMlGEN para la realización de este proyecto (1 2,13):

- lnversibn propia y de fuentes alternas

a) Recursos materiales

b) Recursos humanos

TOTAL

-Tiempo de ejecución del proyecto

a) 3 allos para c o n s d i ó n del programa

b) 3 meses para inicio de operaciones

a) Fondo coinversión social

b) Iniciativa privada

- Fuentes de financiamiento

TOTAL NS 2oo,OOO.W

- w i n o de los recursos a) Remodelación

b) instalaciones

e) Equipamiento

d) Capacitación del personal

TOTALNS 2oo,ooO.W

N$ 175.232.00

N$ 24,768.00

NS 200,OOO.M)

N$ 40,922.00

N$ 31,460.00

N$ 102,850.00

NS 24,768.00

-Calendario de utilización de recursos

a) Remodelaci6n

e) Equipamiento

d) Capecitaci6n

Agosto, Septiembre y Octubre de 1994

Octubre, Noviembre y Diciembre de 1994

Octubre, Noviembre y Diciembre de 1994

b) Instalación octubre de 1994

Cabe hacer notar que este análisis difiere del primer planteamiento hecho por primera vez en CIMIGEN, por lo menos en un 100% que es al que más se aproxima el desanollo de este proyecto, pueato que se hicieron oh0 tipo de consideraciones y según el resultado ~ ~ 1 2 3 0 , 0 0 0 n w o s pesos. Sin embargo, dado que se pretende que sea autofinanciada, se aspera que los gastos de inversión sean reducidos por el crecimiento de la demanda en el servicio.

3.1 DOCUMENTACIÓN DEL EQUIPO

Un buen inventario beneficia a las instituciones al cuidado de salud de diversas maneras: pmporciona una sede de información sobre reparadones y mantenimiento para cada equipo médico, datos que pueden ser u t i l i para determinar la nacesidad ' de adquirir o reemplazar equipo y ahorros en los wstos que resultan de compartirlo en diversos departamentos.

El control de inventarios puede implementarse ya sea manualmente (en formas impresas) o mediante un sistema de base de datos computarirado. En cuaiquier ~ 8 0 . cada equipo médico deberá tener un regisbu único en el inventario, que proporcione al menos la siguiente infomiación.

I).- Número Único de control.

2)- Tipo de dispositivo.

3)- Información del departamento al que pertenece o su ubicación.

4),- Nombre del fabricante o de los vendedores.

5)- Número de modelo.

6).- Número de serie.

7).- Costo de adquisición.

E).- Fecha de adquisicibn.

9).- Fecha en que expira la garantia en caso de equipo nuevo.

IO).- Información del mantenimiento y las reparaciones.

a).- Cosio del tipo de servicio (preventivo, correctivo)

e).- Nombre de la cornpanla que realizó el irabajo

11).- Información de inspección inicial, formas para documentar las pniebas de

En este caso en particular, este control nos permitirá saber de forma inmediata la cantidad de equipo dispaiibie, evitar la desaparición de algún equipo por medio de la entrega de resguardo en cada cambio de guardia. y conocimiento de las necesidadas de mantenimiento.

Es conveniente que en las hojas de registro de equipo medico podamos tener casi toda la infcfmación necesaria para cada equipo, sin embargo, existe otro tipo de información que es vital para cada equipo, esta está contenida en:

funcionamiento y seguridad peribdicas.

I).- Manuales de operación

2).- Manuales de Servicio

Estos manuales son necesarios puesto que con ellos se puede saber el funcionamiento del equipo, la compatibilidad que pudiera tener con algún otro sistema, las nacesidades de instalaciones especiales, la confiabilidad del equipo, la manera de repararlo y su mantenimiento, si existe o no soporte técnico por parte del fabricante, las normas de seguridad que cumple, etc.

Algo que es recOmendabie y más en este caso donde se planea la adquisiaón de equipo nuevo, es manejar la compra del equipo con ambos manuales, tanto el de operaci6n como el de servicio. Esto es porque nomialmente se entrega el manual de operación y en cuanto al de servicio cuando se preaenta la necesidad de usarlo, el fabricante o representante no lo tiene disponible y agrega un costo al mismo, tardendo mucho en entregarlo si se le sdicita y por lo tanto retrazando la reparación del equipo.

Por otro lado, aun teniendo el manual de servicio se debe de contar con la capaddad y adiestramiento del personal especializado para realizar este tipo de trabajos, co88 que normalmente tienen las casas representantes. Sin embargo no deja de ser de gran ayuda el contar con manual de servicio.

3.2 MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD HOSPITALARIA

La función de un Hospital es proporcionar una amplia variedad de servicios. los cuales al ser reunidos producen la guía de los cuidados de la salud. Las institucionas al cuidado de la salud varían ampliamente en tamafio, recursos y necesidades de instrumental.

La administración tiene una enorme responsabilidad en cuanto el cuidado y segundad de los pacientes. Además la administración es responsable de controlar cestos regular la forma de gobierno del Hospital, etc. El objetivo primordial de un programa de mantenimiento del equipo médico es proporcionar seguridad a los pacientes y al personal, control de calidad y control de costos.

Para proporcionar un efectivo cuidado de la salud, el equipo médico debe estar en cwiacione~ de operación óptimos y los usuarios de los dispositivos deben estar adecuadamente entrenados consecuentemente esta práctica recomendada requiere de que el equipo este sujeto a un continuo programa de mantenimiento el cual puede malizame en diversos modos.

I).- Dentro del mismo Hospital.

2).- Contratando servicios externos

3).- Una mezcla de los anteriores,

Para construir un pmgrama de mantenimiento, es necesario definir exactamente los diferentes tipos de mantenimiento. (1,3)

MANTENIMIENTO CORRECTIVO. Consiste en corregir las alas cuando se premntan, ya sea por signos claros y avanzados o por falla total. Esto origina cargas de trabajo incontrolables, que causan actividad intensa y lapsos sin trabajo, no se conhola la productividad se intmmpe el servicio o la producción, hay necesidad de comprar todos los materiales en un momento dado. Esta forma de aplicar el mantenimiento impide el diagnóstico exacto de las causas que provocaron la falla, pues normalmente se i g m si fallo por mal trato, por abandono, por desconoa 'miento de manejo, por desgaete natural, etc.

MANTENIMIENTO PREDICTIVO. Es más una filosofia que un metodo de trabajo; se basa fundamentalmente en descubrir una falla antes de que suceda, para dar tiempo a corregiría sin perjuicio al servicio; se usan para ello instrumentos de diagnóstico y pruebas no destructivas; muchos autores lo identifican como la fase más científica y modema del mantenimiento preventivo.

MANTENIMIENTO PREVENTIVO. Tim como caracterfsiica principal descubrir las fallas en su fase inicial y corregirlas en el momento oportuno. Como la implantación inicial del mantenimiento preventivo refleja una elevación de los wsios, es de vital importancia de donde y como empezar, pero más esencial es convencerse del valor del sistema.

Los resultados direcios que se pueden prever son los siguientes:

1).- Los trabajos están Senalados en la fecha debida

2).- Da tiempo para programar y preparar las reparaciones.

3).- Da como resultado un funcionamiento más eficiente

4).- Aumenta la productividad

S).- Estimula la moral de los trabajadores

6).- Se opera en mejores condiciones de seguridad

7),- Disminución de tiempo perdido.

8).- Los equipos tenddn mayor vida Útil.

Q).- Se puede reducir el costo de la reparación

Existen dos fases separadas y distintas del mantenimiento preventivo:

a).- Rutina (pruebas de seguridad y funcionamiento, lubricaci6n limpieza, reemplazo de componentes, etc.)

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b).- Reparación (trabajo realizado en función de la longevidad del equipo. de acuerdo a

Como parte importante en la implantación de un programa de este tipo es la programación de las inspecciones, la frecuencia de inspección para cada equipo es detenninada según las inshiccim del fabricante, a la expenencia con equipos similares que se encuentren en otras instituciones y se revisara de acuerdo a la experiencia propia.

La correcta programación determinara cuando, quienes, a que, donde, y como se aplicaran los esfuetzos y medios para lograr la finalidad de este programa.

La documentaci6n es esencial para cualquier programa de mantenimiento preventivo, de otra manera no puede haber prueba de que este programa sea efectivo. Adicional a esto un adecuado registro es un requisito para la acreditación de la CAJH (JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HOSPITALS) y para estar de acuerdo con las normas de la NFPA (NATIONAL FIRE PROTECTION ASSOCIATION).

Además es importante documentarse sobre las necesidades de mantenimiento preventivo para cada equipo pues estas varían, además de esta información, los manuales también indican la frecuencia del mismo.

El desarrollo de este programa en el nuevo departamento de terapia intermedia deter6 constar pnncipalmente de 3 etapas.

1.- inspección visual; en esta se observa el estado flsico. y general del equipo, aspectos tales como son: el chasis del equipo, montajes, ruedas, frenos, enchufes, cables, aliviadores de presión. fusibles, mangueras, transductores, filtros, etc.

/I.- Limpieza de/ equipo; este es un punto muy importante en el deben seguirse las instrucciones dadas por d fabricante ya que existen sustancias que pueden resultar ser corrosivas y danar al equipo.

111.- Pruebas de operación y funcionamiento; para lograr esto se debe documentar perfectamente en los manuales de oparación y de servicio ya que varían con cada equipo. Estas pruebas deben realizarse de modo que se verifiquen todas las condiciones para obtener valores máximos y mínimos.

Estas tres etapas Constituyen la fnimera fase del mantenimiento preventivo. Por otro lado la segunda etapa msistir6 en el cambio de accesorios o refacciones que no hayan aprobado la primera fase.

A continuación se dará una explicaci6n de los diversos aspectos implicados en la seguridad hospitalaria.

las recomendaciones de los fabricantes).

SEGURIDAD ELÉCTwCn

Cualquier tipo de instrumento electromédico que, sea empleado dentro de una institución hmpitalaria debe operar siempre bajo las más estrictas m a s de seguridad, con la única finalidad de disminuir los peiigros potenciales de las Comentes involucradas tanto para el operador como para el peciente, y al mismo tiempo bnndar confiabilidad en las mediciones diagnosticas y m e d i i terap8uücas.

La aplicación de corriente en tejido biológico puede tener tres efectos:

1.- Estimulación de tejido nervi- y muscular

2.- calentamiento resistive del tejido

3.- Quemaduras

El daño potencial que resulta de estos efectos depende de:

a.- Cantidad de Comente que fluye por el tejido.

b.- Tipo de tejido atravesado.

c.- Frecuencia de la comente

d.- Tiempo de expoUici6n

e. - Constituci6n flsica de la persona

En todo equipo electromédico existen &entes no asociadas que se generan por capacitancrae dentro dei equipo que se forman entre el chasis o partes meMIicas con los circuitos electrices. Estas conientes llamadas de fuga o de falla no se deben aplicar al paciente, pero pueden ser conducidas a partir de las partes metálicas de un aparato a tierra o a otras partes. Por ell0 la tierra fisica es significativamente importante en el desarrollo de la seguridad eléctrica.

Para analizar el origen de los riesgce de choque el&tico en las áreas de cuidadas espaciales de pacientes hay que considerar 2 factores:

I).-Diseño general y estado de la red de alimentaci6n. Hay que realizar revisiones periódicas

2).-ü¡Seno general y estado de los equipos. Es decir mantenimiento preventivo.

para ver la integridad de las instalaciones.

SEGURIDAD MECANICA.

Una gran parte de la instrumentación cllnica es mecánica principalmente o contiene componentes mec8nicos. La seguridad mecánica tiene como fin garantizar la seguridad al paciente y al mismo qmador ai igual que la seguridad eléctrica, además de asegurarse qua el equipo realice sus fUnames de forma confiable.

Los componentes mecánicos operacionales se dividen en:

a).-Mecanismos que incluyen resortes, cinturones, engranes, poieas, etc

b).-Dispositivos neumáticos, hidráulicos, que incluyen válvulas, bombas, reguladores.

Los tipos de fallas que se asocian con el equipo medico son generalmente fallas estructurales y funcionales. Las fallas estructurales pueden tener diversas consecuencias la llamada "Falla por fatiga" que ocurre como resultado de largos periodos de empleo.

CLASE 1.- Sistemas que dan soporte de vida y cuyas fallas pueden ocasioMr d a b severos o fatales al paciente o al operador. (respiradores, resucitadores, ventiladores, bombas de infusi6n, máquinas de hemodiálisis. etc.).

CLASE 11.- Incluye dispositivos de riesgo intermedio cuyas fallas ocasionan d a h menores como podrla ser una terapa inefectiva. diagn6sticos inexactos, etc.

CLASE 111.- Dispositivos de bajo riesgo cuya posibilidad de causar daito por fallas es remota.

El problema de seguimiento mecánico puede atacarse mediante:

cilindras, etc.

Los dispositivos mecánicos se clasifican de acuerdo a la severidad de sus fallas potenciales en:

1 .- Mantenimiento preventivo.

2.- Reparación p demanda del equipo.

3.- Reemplazo del equipo.

SEGUMDAD RAWOi&GKA

üepende del tipo de radiación y del procedimiento rutinario que se tenga en el manejo de h a s con fuentes de radiación. En nuestro caw especifico es muy remota la posibilidad de tener un gran riesgo de radiación, sin embargo, este punto podrá retomarse en su momento. Por lo pronto solo lo mencionaremos.

SEGURIDAD AMBIENTAL

El control del ambiente de un Hoapiial se ha practicado en diversas fmas, desde el estabiecimiento de los Hospitales. El anwepio m a l de conid ambiental es que &e debe induir a Io8 mentes, al personal y a toda la comunidad. E* wncepto se lleva acabo por medio de 5 programas que son:

1.- control de infeociones.

2.- Sanidad del ambiente.

3.- Protección contra radiacim.

4.- Medidas para evitar lesiones ambientales.

5.- Prevención de accidentes de trabajo.

3.3 CAPACITACIÓN Y ADIESTRAMIENTO

El Ingeniero Cllnico es un pmfesionista que esta entrenado para trabajar en las instituciones al cuidado de la salud, donde es responsable de la aplicación directa e inmediata de la ingenieria especielizada en este mismo campo. Se requiere de la experiencia necesaria y fuenies para propoccionar la evaluación del equipo, asegurar la calidad del mismo y educar al usuario de la mejor manera.

El entrenamiento de los usuarios debe empezar con lecturas que respalden la información que se va a dar. Los usuarios deberán obtener entrenamiento antes que el equipo quede listo para su u80 clinico.

Esta capeicitación puede ser impartida por el departamento de Ingeniería Biomédica, por agencias educativas, o por los mismos fabricantes, que las o f m n a Médicas, Enfeneras. TBcnicos e inclusive a los mismos Ingenieros y dan especial énfasis en la adecuada operación de toda la Instrumentación BiomMica.

La capacitación deberá cubrir diversos aspectos (1,2,3):

a).- Teoria de operacidn.

b).- Instnicciones de operación.

e).- Dar los pahmetros de seguridad del mismo por el usuario

d).- La manera como un instrumento se intemnecta con otros equipos (cuando es

e),- Limpieza general y calibmiones.

9,- Procedimientos de reportes para solicitar servicios de reparación.

g).- Precauciones para alta seguridad.

posible).

La capacitación que se ofrezca dekerá estar de acuerdo con las necesidades del Hospital, incluyendo todos los factores indicados por el fabricante para la correcta oparación por parte del usuario.

Con el pmpbito de brindar la mejor orientación posible a los usuarios es obligación del Ing. Clínico documentarse @&mente sobre la información existente del equipo en cuestión. Para ello hay que recurrir a:

- Libros de texto.

- Artlculos de revistas. - -

Manual de oparación del equipo.

Manual de servicio del equipo.

El nivel de las clases variah de acuerdo al tipo de personal, es decir Enfermeras o Médicos. tratando de evitar en lo más posible que queden dudas. Se tratara de entregar al personal una copia del contenido del curso para que se familiaricen con el tema a tratar. AI final de la sesión se recomienda dar tiempo para que el personal tenga contacto físico con el equipo. para finelmente resolver las posibles dudas.

Se debe dejar una copia del contenido y pormenores de los cursos que se imparten, con el fin de que se puedan impartir posteriormente.

Como observación personal, puedo hacer notar que dichos c u m deben tener una periodicidad similar a las rotaciones de personal, nuevos ingresos o cuando menos cada seis meses, con el objeto de obtener una mayor seguridad en el manejo y conocimiento del equipo.

Finalmente en esta sección presentamos diversas areas y equipo empleado para dar Terapia Intermedia en algunos Hospitales.

Iniciaremos ilustrando el tipo de equipo con el que actualmente cuenta CIMIGEN, luego se ilustran las áreas por remodalar de este mismo Hospital, siguiendo por la ejemplificación de unas malas Unidades de Terapia Intermedia y terminando por ejemplos de unas buenas Unidades de Terapia Intermedim bien equipadas, con buenas instalaciones y espacio sufiaente.

Cabe mencionar que se intento obtener mayor infomiaci6n visual (fotografías) de algunos otros Hospitales, para ilustrar mejor este trabajo, pero por politicas internas del mismo Hospital o del servicio no se me permitió dicha acción.

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Figura 1

Incubadora de Recién

Nacidos

-

Figura 2

Cuna de Calor Radiante Para Recién Nacidos

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Figura 3

Atención Especializa& a Recién Nacidos en un Sistema de Calor Radiante.

Atención Especializada a Recién Nacidos en una Incubadora.

Figura 5

Otros Modelos de Incubadoras para Recién Nacidos

Figura 6

Condiciones Precarias de un Paciente Recién Nacido.

Figura 7

Original Diseño de un Sistema de Calor Radiante para Recién Nacidos. ~

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Foto i.- Equipo con el que cuenta actualmente CIMIGEN.

Foto 2.- Ejemplo de la calidez que se fomenta en CIMIGEN, Madre alimentando a su hijo en el área de cuidado transitorio.

Foto 3.- Personal de CMGEN atendiendo y vigilando a un paciente.

Foto 4.- Al fondo se observa lo que actualmente son los baños de las pacientes y que próximamente serán remodeladas. También aquí se muesúa el área de recuperación.

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Foto 6.- Pasillo de acceso a intercomunicación de consulta externa, al fondo se observa puerta de entrada.

Foto 7.- Pasillo de intercomunicación de hospitalización, cirugía expulsión, CEYE, etc.

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Foto 8.- Equipo medico usado en el Hospital de México para la atencih de recién nacidos. HOSPITAL DE MEXICO.

Foto 9.- Aquí se aprecian claramente el tipo de instalaciones de aireloxigeno, además de otros aditamentos, como borboteador y casco cefálico, blender etc. HOSPITAL DE MEXICO.

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Foto 10.- Ejemplo de un escaso equipamiento para el manejo de pacientes con necesidades de cuidados mínimos. HOSPITAL PEDIATRICO IZTAPALAPA.

Foto 1 1 .- Instalación de gases subutilizada y ktalaci6n eléctrica deficiente. HOSPITAL PEDIATRIC0 IZTAPALAPA.

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Foto 12.- Se muestra el amontonamiento de equipo por faha de espacio. HOSPITAL PEDIATRICO IZTAPALAPA.

Foto 13.- Espacio mínimo requerido para la manipuiación de pacientes. HOSPITAL PEDIATRICO IZTAPALAPA.

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Foto 14.- Fiquip empleado en una terapia intermedia. HOSPITAL PEDIATRICO TACUBAYA.

Foto 15.- Distribución de equipo en una terapia intermedia. HOSPITAL PEDIATRICO Tacubaya.

Foto 16.- El casi inmejorable equipo para tratamiento de pacientes recién nacidos. CMN SIGLO XXI, HOSPITAL DE PEDIATRIA.

Foto 17.- Distribucibn de área para cuidados intermedios. CMN SIGLO XXI, HOSPITAL DE PEDIATRIA.

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COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

Despub de observar las ilustraciones y sobre todo después de visitar los Hapitales me di cuenta de la mala administración de los recursos y la gran rapercusion . que esto tiene en la atenci6n a lasalud. Esdaar, en algunos Hospitales hay equipo pero no hay espacio, en ohoaexisteel espacio pero nose tiene el equipo suficiente o las instalaciones adecuadas y finalmente donde existe el equipo y las instalaciones ei personal los subutiliza o lo maltrata, propiciando que deje mucho que desear la atención médica, por lo que se debe hacer algo al respecto.

A pesar de los esfmos que se hacen en nuestro país por brindar atención médica a toda la población, observamos que sigue existiendo gente que permanece desamparada debido a que ésta, esta fuera de su alcance, en tiempo, dietancia y eamomía como lo es en este cam particular la atenci6n materno-infantil. Esto lo atribuyo al desorden funcional y administrativo de la misma atención médica, sin proyectar el incremento de las necesidades de la mima atención. Ocasionando, remodelaciones, ampliaciones y construcciones de unidades hospitalarias anexas, y que crean desperdicio de recursos e insuficiencia en la prestación de los servicios.

Por otro lado, no solo se trata de brindar atención médica, sino que también, se debe proporcionar una atención con calidad. Y esta es otra cuestión que se debe analizar, ya que como hemos visto, en la atención médica intervienen desde Médicos hasta afanadoras y mozos. En este aspecto ClMlGEN se ha preocupado por poder proporcionar una atención de calidez y calidad hacia sus pacientes, invducrando al personal con los pecientes y familiares desde pláticas de aspecto prenatal, hasta exigir la presencia de los padres durante el parb. además de brindar abjamiento conjunto entre otrascosas.

La experiencia adquirida por ClMlGEN en los Últimos cuatro años de actividades a resultado muy estimulante demostrando así que el modelo propuesto puede multiplicarse, con la debidas adaptaciones, cubriendo a la población actualmente carente de los servicios asistenciales al proceso reproductivo.

A pesar de que las m a s dictadas para una terapia neonatal son norteamen 'canas, nos damos cuenta, que las podemos seguir y acatar sin ningún problema. siempre y cuando se analicen cuidadosamente, teniendo d a m los objetivos a cubrir. Además de las m a s ya citadas creo recomendable que cada terapia debe estabiecer otras adicionales, de acuerdo al funcionamiento de cada unidad, sobre todo en las nomas de politicas a seguir.

La creación de esta unidad de terapia intermedia se justifica por la existencia de neonatos prematuros y de bajo peso con riesgo medio. Sin embargo con esto sa0 se iratan de atacar proMemas que no se han podido solucionar antes y 8on susoeptibies de ser solucionados por una unidad como esta; pero por otro lado ClMlGEN trabaja con el sistema de prevención de defectos al nacimiento, mediante conferencias pláticas y trabajo social y conforme se aumente la conciencia de la comunidad a este respecto, se disminuirán los problemas al nacimiento, siendo esto la raíz del problema.

Aunque es realmente un problema no poder referir marcas en el tipo de equipo, creo que hay que hacer notar, que una vez adquirido dicho equipo 88 necesario establecer un buen sistema de control que nos brinde la infomeción necBsBna para evitar @idas de tiempo y dinero en programas de mantenimiento y capacitación infructuosos y saneando el sistema de trabajo facilitandose el mismo.

Es importante aclarar que la capacitación del personal debe hacerse de una manera continua e insistente, lo mismo que el fortalecimiento de la comunicación entre todos los miembros del sistema

En conclusión se pretende proporcionar un lugar adecuado para el manejo de recién nacidos con bajo peso y prematurez (que no requieran terapia intensiva), al alcance de la población que lo requiera en distancia , tiempo, costo y calidad que le aseguren una mejor calidad de vida. El proceso de desarrollo involucra, remodelación del área de ClMlGEN que actualmente no tiene ocupación, hacer instalaciones especiales, electricidad (con tima física), agua, oxigeno, succión. equipar -mente el servicio con todo lo necesario para su buen funcionamiento, y por otro lado, se OfrScerEi el servicio a todos los Hospitales, Clínicas y Sanatorios del área (üelegacitm Iztapalapa) que no cuenten con este servicio. Mantener y establecer nuevos convenios con Hospitales e Instituciones de tercer nivel para

constituido por el Hospital.

referencia y contrarreferencia de pacientes. Este desarrollo implica simultáneamente procesos de ensetlam y capacitación de personal (formación de recursos) y de evaluación constante (investigación).

Se espera en tres años lograr el autofinanaamiento del servicio en el área operativa incrementando la productividad y bajando con ello los costog paulatinamente. Satisfwer las necesidades de este servicio en esta área para la totalidad de los nacidos prematuros y de bajo peso con riesgo medio. Logrando el desarrollo de este servicio como un modelo econbmico de alta eficiencia con financiamiento mixto de iniciativa privada, sector oficial y comunidad, evitando en lo más posible los resultados negativos para proponer en su caso la creación de otros Centros similares en diferentes Breas del pals donde se requieran.

Finalmente pareciera ser que todo esto son simplemente buenc8 deseos, sin embargo, hay un gran grupo tratejando para poder lograr hacer este proyecto realidad. Y en lo particular pienso que deberlan de existir más instituciones de este tipo, con esta mentalidad. que se preocupen por la comunidad y ojalá que las dependencias correspondientes apoyen más este tipo de propbsitos, que IVY son faciles de estaMecer y todo con el objeto de mqorar nuestra calidad de vida y la de nuastros hijos.

Scmdoslosfactoresprinapaleg que han ocasionado el exagerado aumento actual de los costos hospitalarios. Uno de ellos es el costo de los nuevos equipos necesarios para el trasplante de órganos. la diálisis renal, la radioterapia para el cáncer y otros muchos tratamientos que cambian con rapidez. Además. hay que añadir a los gastos, los m o d e m y caros equipos de diagn6stico y la elevada demanda de pruebas que los medioos precisan para esbbkmr un diagn6stico compieto.

Sin em-. los gastos más importanies son los imputables al gran número de personal que necesita un hospital para funcionar. El exagerado crecimiento de los gastos ha conducido a que diversos palses con un sistema sanitario público, en espacial Inglaterra, busquen fórmulas para aumentar la competitividad y eficacia de sus centros de salud. Esto incluye medidas que pretenden que los hospitales cuenten con financiaciI3I independiente (sociedades), asi como m e d i i que traten de conseguir eficacia administrativa a través de la caitratacl '&I de garantes eficientes. Se espera que la competencia suscitada entre las sociedadea para ofrecer servicios sanitarios reduzca los wstos de éstos.

1.- Manuel Barquín C. - Dirección de Hospitales 5a Edición.

- Editorial Interamencana, 1986

2.- Enrique Ya€iez

- Hospitales de Seguridad Social

- EditorialLimusa.

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- Editorial Lmusa.

4.- Diario Micia1 de la Federación - Sábado 23 de Octubre de 1994.

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6.- Association for the Advancement of Medical Instrumentation - Essential Standards for Biomedical Equipment Safety and Performance,

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7.- Cook, Webster. - Therapeutic Medical Devices, Application and Design

- Editorial Prentice Hall.

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9.- National Fire Protection Association. - Health Care Facilities, 1984.

10.- Volumen No. 1, Fascículo No. 1, Agosto de 1992. - Revista Iberoamericana de cuidados Intensivos.

11.- Dr. Eduardo Jurado, Dr. J. Manuel Alvarez, Dr. Carlos Vargas.

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- La Atención Primaria a la Salud Materno- Infantil

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12.- Dr. Carlos Vargas Garcia. - Recién Nacidos Prematuros y de Bajo Peso con Riesgo Medio - Centro de Investigación Materno-Infantil del Grupo Gen.

13.- SEDESOL Unidad de Concertación Soehl. - Solicitud de Inscripción al II Fondo de Conversión Social

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16.- Dr. Carlos Vargas García.

- Experiencia Personal.

- Instituto Nacional de Perinatología.

17.- Product Training, Rev. 4 04/01

- Giraffeonmibed

- Ohmeda medical

18.- Product Presentatión

- InternationalTraining

- OhedaMedical