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Pseudo-Obstruction Intestinale Chronique
Alger le 25.04.2010 K.BELHOCINE S.BRULEY DES VARANNES
Définition
• Syndrome clinique évoquant une obstruction mécanique de l’intestin grêle, mais pour laquelle aucun obstacle n’est mis en évidence
• Affection rare + grave
• 8-10% des insuffisances intestinales chroniques
Schuffler et al. Medicine 1981; 60: 173-96
Historique
• 1958: description princeps (POICI) (13 cas OIA « blanches »)
• 1970: description syndromique d’épisodes occlusifs
récidivants sans substratum organique (POIC)
• 1997: définition d’une entité élargie (POC)
Maldonado et al. Am J Med 1970; 49: 203-12 Dudley et al. J R Coll Surg Edimb 1958; 3: 206-17 Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997. 24: 102-12
Epidémiologie• Affection rare
1 nv cas / an / million d’habitants
• Sex-ratio = 1/3
• Sporadique (80% des cas)• Secondaire (60%)
• Formes cliniques
– Pédiatrique: primitives, 1ère année de vie
– Adulte: secondaire > primitive
Physiologie
motricité intestinale
Assurée Contractilité Musculaire(ML++)
Coordonnée SNI & SNE
Régulée activité pacemaker cellules interstitielles
Motricité intestinale = processus hautement organisépropulser + d’absorber les ingesta élimination résidus
Physiopathologie (1)
Perturbation l’activité motrice intestinale
Système musculaire & Nerveux & interstitiel
Microbiote
Sécrétions +Hormones + F trophiques
Motiline,SMS, VIP, 5HT, NONeurotensine, Ghrelin
Physiopathologie (2)
CELLULES DE CAJAL = PACE MAKER INTESTINAL
impliquées dans la pathogénie : 48% POIC
anomalies quantitatives / structurelles / distribution
Mise en évidence par IHC sur biopsies (CD117, c-kit) 0% de marquage POIC secondaire
Boeckxstaens GE et al.. Am J Gastroenterol 2002;97:2120–6 Stanghellini et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:449-458.
Classification
• Neuropathie V. - périphériques - centrales• Myopathie V. - associées (uro++)
- isolées• Mésenchymopathie
Krishnamurthy S, Schuffler Gastroenterology 1987;93:610–39. De Giorgio et al. Gut, 2004. 53: 1549-52.
F.syndromique Vs forme isolée
Atteinte acquise Vs congénitale
Primitive VsSecondaire
• Atteinte des muscles lisses • Connectivites , dystrophies musculaires, cytopathie mitochondriale
• Atteinte neurologique centrale• Atteinte du SNC, dysuatonomie (Parkinson, Shy-Drager, Guillain Barré,
botulisme), lésions médullaire
• Atteinte du plexus myentérique• Paranéoplasique (Anti-corps anti-Hu), post infectieux (Chagas, EBV, CMV,
VZV, rotavirus)• Médicaments
• INH, anthraquinone, ICa, clonidine, MTX, anti-parkinsonien, opiacés, anti-cholinergiques, antinéoplasique
• Anomalies métaboliques• Hypothyroïdie, hypo-parathyroïdie, phéochromocytome, troubles ioniques
(Ca, Mg, K), maladie de Fabry, porphyrie aiguë intermittente,diabète• Causes diverses
• sprue réfractaire, entérite radique? anorexie mentale, sarcoïdose, by-pass jéjuno-iléal, ischémie mésentérique, maladie de Crohn, diverticulose du grêle, mucoviscidose, séquelles de chirurgie viscérale, amylose, sclérodermie , connectivite
POIC Secondaires:
POIC Primitives:• Neuropathie• Myopathie Rechercher cytopathie mitochondriale
Cytopathies mitochondriales
= Dysfonctionnement mitochondries
trouble oxygénation des tissus (nobles=++)
conséquences délétères tissulaires et felles
Syndrome MNGIE (ex POLIP S°)
Mitochondrial Neuro-Gastro-Intestinal encephalomyopathy
Neuropathies• Neuropathies inflammatoires
– Infectieuse , paranéoplasique , auto-immune
• Neuropathies dégénératives
• Aganglionnoses (congénitales)– Mutation gène RET
MyopathiesSecondaires+++ / atrophie +fibrose de substitution
• Processus lésionnel (infection, inflammation)
• Anomalies structurelles
• Rôle du déficit en alpha actine à préciser!
Debinski et al. Gut, 1997 Knowles et al. Gut, 2004 Smith et al Gastroenterology, 1997 De Giorgio R et al. Gastroenterology 2004
• Femme : SR= 1/3 • Age moyen lors du diagnostic : 25 à 45 ans • Délai entre les premiers symptômes et la 1ère chirurgie : 6 ans • ATCD de « laparotomie blanche » +++
Démarche Diagnostique (1)
Distension abdominale : 60%Nausées – vomissements : 70 %Douleurs abdominales : 70 %Diarrhée : 40 %Amaigrissement : 37 %anorexie : 20 %Symptômes urinaires : 15 %Autres symptômes : 25 %
symptômes récidivants sans acalmie complète
1- Evoquer le diagnostic
Présentations atypiques- Dyspepsie- SII- Constipation rebelle
Démarche Diagnostique (2)
2- Exclure un obstacle mécanique • ASP• TDM AP• FOGD + Iléocoloscopie (+ biopsies)• TG et/ou entéroscanner Entéroscopies haute et basse Laparotomie exploratrice (à éviter +++) + Bx
cunéiformes ou résection intestinale courte
Di Lorenzo C. Gastroenterology 1999;116:980-7
Démarche Diagnostique (3)
3- Préciser les stigmates histologiques
• Bx intestinales per-endoscopiques
faible rentabilité
ou pour pathologie sous-jacente (amylose, Mie cœliaque…)
• Bx cunéiformes ou sur une résection courte
comportant l’ensemble de la paroi intestinale (CM & plexus myentér.)
Immunohistochimie
De Giorgio R. Gut 2004;53:1549-52
• Histologie standard: Atrophie/hypertrophie/dégénérescence du tissu musculaire lisse (couche
longitudinale) Fibrose Anomalies du nombre et de la répartition des neurones Infiltrats cellulaires
• Immunohistologie: Ac anti-neurofilament (NF): filets nerveux Ac anti-PS100: cellules de Schwann Ac anti-CD117, C-Kit : cellules de Cajal (POIC Ives : 0% fixation VS 100% POIC IIaires et les témoins)
Ac anti α actine (marqueur de myopathie viscérale intestinale) Ac anti protéine Bcl-2 (marqueur de neuropathie dégénérative)
Démarche Diagnostique (4)
• Suspicion diagnostique
• Confirmation diagnostique
1 + 2 = éléments essentiels
absence d’anomalie n’écarte pas le diagnostic de POIC
3 = anomalies présentes = très évocateur de POIC
ASP TDM
Georgescu et al. J Gastrointestin Liver Dis: March 2008
EntéroTDM
Explorations complémentaires1- Systématiquement
rechercher F.secondaire/ F.primitive ?• ATCD personnels, familiaux, médicaments• Examen physique complet :cardio/neuro/uro• Éléments pour maladie systémique ou Kc• Biologie complète• Antigénémie CMV, EBV et herpes• + Ac anti-nucléaires, Ac anti-Scl-70
anticorps anti-neurones (Hu)
• Atteinte extra-digestive– Electromyogramme– Bilan urodynamique
• Recherche de cytopathie mitochondriale (si S.neurolog ou M.strié +++++ Activité/mutation thymidine Phosphorylase)
• Manométrie
2- Examens spécifiques
Manométrie du grêle
Organisation de l’activité motrice IG PP et interdigestive
• Phase interdigestive = MOTRICE– phase de propagation du bol alimentaire– caractérisée par le complexe moteur migrant : CMM– divisée en 3 phases– Phase III = péristaltique = contractions propagées
• Phase post-prandiale– contractions peu ou pas propagées– Brassage
Stanghellini et al. Gut, 1987 Coffin et al. Am J Physiol, 1994.
• Critère majeur =
PAS DE PHASE III sur 24 h• Critères mineurs=
PHASES III rares et anormales
Absence de motricité post-prandiale
Contractions Anormales (en salves , le rythme « minute »)
NORMAL = RECONSIDERER LE DIAG
• Œsophage: inconstantes, non spécifiques. Pathologique dans 70% des cas• Estomac: mal connues• Côlon: mal connues• Anus: inconstantes, non spécifiques. Normale dans 89% des cas Pathologique en cas d’aganglionose
INTERETMANOMETRIE GRELE
1- oriente le diagnostic
Anormaleen cas de POIC
Contractions PP prolongées non propagées
3- distingue le type
2-suspecte obstruction mécanique
POIC NEUROGENE- Contractions d’amplitude Nnon coordonnées , non propagées ou anormales- Motricité PP = 0
POIC MYOGENE- Contractions d’amplitude faible ou =0- Hypomotilité coordonnée
Verne GN et al. Dig Dis Sci 1995;40:1892-901Stanghellini Gut 1987
Histoire naturelle
Joly et al
POIC Formes latentes
Formes patentes
Complications liées à la NP
(sepsis, thrombose,
hépatopathie métabolique)
Complications liées aux
manifestations extra-digestives
& étiologie de la POIC
Évolution indolente
Vers Insuff.Intest.
Mortalité: 52% à 5 ans (GC/CMM=0/intol alim/ Neuro)
Recours à la NPAD: 20–50% à 10ans
Faure et al. Dig Dis Sci 1999Scolapio et al. Mayo Clin Proc 1999
TRAITEMENT
PalliatifAméliorer symptômesAssurer un support nutritionnel adéquatRestaurer motricité intestinale
Nutrition
Régime pauvre en fibresRégimes pauvres en graisseFractionnement des repas Alimentation mixéesuppléments électrolytes, vitamines, minéraux
Nutrition entérale
Nutrition parentérale à domicile•Echec N. orale et entérale ou si dénutrition sévère •Définitive+++•Effet sur SF• 20 – 50 % adults ; 60 – 80 % enfants
Traitement médical
OCTREOTIDE
Modification Pharmacologique de la motricité : PROKINETIQUES
- Induire activité type II• antidopaminergiques ( métoclopramine,dompéridone)• cholinergiques
- Déclencher activité type III • Motiline -like (érythromycine ) • somatostatine
Traitement médical1-Prokinétiques = Métoclopramide et Dompéridone :
Efficacité variable / limitée : œsophage, estomac et grêle
tentés, seuls ou en association Camilleri M et al. Gastroenterology 1989 Von der Ohe et al. Gut 1995
2-Antibiotiques : Traitement séquentiel Attar A et al. Gastroenterology 1999
3- Restauration Motricité = octréotide* / Erythromycine*
4- autres…………….(Etudes randomisées POIC? Effets secondaires!)
* Prostigmine : Inhibiteur de la cholinestérase (Olgivie) accès aigus++++ Pasha et al.Gastroenterology 2006
Ponec et al.NEJM 1999
* Tegaserod: Agonistes des récepteurs 5-HT4 Favorise vidange gastrique (Gp) et transit grele et colon (SII) Disponibilité!!!! Prather el al. Gastroenterology 2000
Traitement chirurgical
-Décompression intestinale (Gastrostomie d’aspiration +Jéjunostomie d’alimentation) (ou endoscopique)
- Chirurgie palliative :DérivationsRésections intestinales (enterectomies partielles)
POIC sévère réfractaire au traitement médical
Masetti, Di Benedetto et al. 2004
Transplantation intestinale
Indications- Insuffisante Intestinale permanente- mise en jeu du pronostic vital liée à la NP- NP compromise (perte d’abord vasculaire)
Registre international TI (N=989/61 centres)POIC = 8% indications
Résultats dans la POIC- survie patient: 77% à 1 an
- survie greffon: 66% à 1 an
Masetti, Di Benedetto et al. 2004 Grant et al. 2005
Perspectives thérapeutiques
5-HT4 agoniste + opioides (Foxx-Orenstein et al . Am J Physiol 1998, 275:G979-G983)
Ghrelin
rôle prokinétique / oréxigène
F. Neurotrophique (dim neurodégeneration)
Stimulation électrique (Andersson S et al. Neurogastroenterol Motil 2006; 18: 823-830)
CAT
Signes chroniques d’occlusion intestinale
Exclure un obstacle mécanique
Retenir POIC
F.CliniquesEtio/Assoc
Traitementétio/sympto HN/ Evolution
Suspicion POIC
TG, TDM,Endos, Chir
Histologie/Manométrie
Explo.systématiques Explo. spécifiques
Conclusion• Affection rare, grave, hétérogène• Diagnostic difficile, retardé• Éliminer un obstacle en évitant la chirurgie• Traitement symptomatique et nutritionnel
Avenir: Physiopathologie/ classification EndoBx (mucosectomie/endomicroscopie++) Intérêt de nouvelles thérapies cellulaires