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PSEUDOARTROSIS DE CLAVICULA
DR OSCAR ZUÑIGA ZAPATA R3 TYO
INTRODUCCION
Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes (2,1% de las fracturas del esqueleto y el 44% de las lesiones del hombro).
Más de las tres cuartas partes se producen en el tercio medio y el tratamiento ha sido clásicamente un tratamiento conservador.
Tras un breve periodo de inmovilización la fractura suele consolidar, lo que llevó a aceptar durante muchos años el principio de que “todas las fracturas de clavícula consolidan sin problemas”.
Un trabajo (1) muestra, sin embargo, que el 25,8% de los pacientes tratados ortopédicamente están descontentos con el tratamiento y que este resultado se relaciona con un acortamiento residual.
CONCEPTO En la clavícula se plantean dudas sobre cuánto
tiempo debe transcurrir para hablar de fracaso de la consolidación.
Para muchos autores la falta de consolidación ósea después de 16 semanas sería suficiente a este nivel para poder hablar de pseudoartrosis aunque otros defienden el concepto clásico de pseudoartrosis que implica la falta de consolidación seis meses después de la fractura. Sólo Wu et al (2) retrasa esta situación hasta después de un año.
2. Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL. Treatment of clavicular aseptic nonunion: comparison of plating and intramedullary nailing techniques, J Trauma 1998; 45:512-6.
INCIDENCIA
Tradicionalmente se ha considerado que la pseudoartrosis de clavícula es infrecuente, su incidencia real es mayor de lo que el cirujano piensa.
Oscilaban entre el 1 y el 4% Estudios recientes demuestran que
puede alcanzar entre el 15% y el 20% cuando el desplazamiento es importante.
En el metaanálisis efectuado por Zowodzki et al (4), con más de dos mil fracturas de tercio medio se señala que sólo el 2,2% de los tratamientos quirúrgicos con placas acaban en pseudoartrosis, frente al 5,9% de los tratamientos ortopédicos alcanzando el 15,1% si el desplazamiento es importante.
4. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Yeray K, McKee MD. Evidencebased Orthopaedic Trauma Group. Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures. On behalf of the Evidence Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop Trauma 2005; 19:504-7.
ETIOLOGIA Existen múltiples factores que pueden
llevar a la pseudoartrosis de clavícula (Tabla 1) e influyen, en mayor o menor medida.
Magnitud del traumatismo: Hasta un 50% de las fracturas que terminan
en pseudoartrosis se deben a traumatismos graves que predisponen a:
Desplazamientos > 2 cm Multifragmentacion. Gran lesión de tejidos blandos y/o exposición
ósea. Polifracturados.
Inmovilización incorrecta: El tipo y, sobre todo, la duración de la
inmovilización se han considerado durante muchos años como factores determinantes para obtener la consolidación de estas fracturas.
La inmovilización debe de ser suficiente hasta conseguir la unión radiográfica lo cual no siempre es fácil de determinar.
Rowe et al (7) propusieron unos tiempos de referencia que han sido aceptados, 3 semanas en niños, 4-6 semanas en adulto joven y más de seis en adultos.
Localización de la fractura: El 85% de las pseudoartrosis de clavícula se
localizan en el tercio medio pero los trabajos demuestran que las fracturas de tercio distal de clavícula (Tipo II) tienen una mayor predisposición a terminar en pseudoartrosis.
Fractura iterativa: Es un factor de riesgo mencionado por la
mayoría de los autores que lo atribuyen a la alteración vascular del hueso tras la primera fractura
Reducción y síntesis abierta: En los trabajos más antiguos se mencionaba
una mayor incidencia de pseudoartrosis tras el tratamiento quirúrgico pero hay que matizar estos resultados sabiendo que las fracturas que se operaron eran las más complejas y desplazadas.
El factor determinante parece ser entonces la incorrecta fijación y no la cirugía en sí.
CUADRO CLINICO El 94,5% de las pseudoartrosis son
sintomáticas y producen molestias locales en el lugar de la fractura así como dolor o limitación a la movilización del hombro.
Las pseudoartrosis de clavícula hipertróficas parecen ser más sintomáticas que las atróficas.
El dolor se puede irradiar a cuello o al antebrazo y para muchos autores, las atróficas dejan de doler con el tiempo .
El 25% de los pacientes presentan además síntomas neurológicos de plexo braquial o compresión de vasos subclavios al provocar un síndrome del opérculo torácico.
Estas circunstancias pueden dificultar la actividad laboral del paciente e incluso las actividades de la vida diaria.
TRATAMIENTO
La indicación para el tratamiento quirúrgico ha de ser el dolor y la limitación funcional.
En las pseudoartrosis asintomáticas, mucho menos frecuentes, la abstención terapéutica ha de ser la norma.
TIPOS DE TRATAMIENTO
La perforación del canal la extirpación de la pseudoartrosis la claviculectomía parcial la síntesis con tornillos simples la sutura a compresión de los extremos…
son métodos abandonados!!!!
Los enclavados intramedulares con agujas de Kirschner, clavos de Steimann u otros dispositivos específicos se han utilizado ampliamente con resultados aceptables.
En algunos estudios comparativos no se encuentran diferencias entre el enclavado y la síntesis con placa alcanzando casi un 90% de éxitos.
Sin embargo algunos autores argumentan que la introducción del clavo intramedular presenta complicaciones y controla mal la rotación, además del riesgo potencial de la migración de las agujas.
A día de hoy la fijación rígida con placas atornilladas es el tratamiento de elección en estas pseudoartrosis.
Aunque se han obtenido resultados favorables con el uso de placas sin injertos, los mejores resultados se obtienen con placas y aporte biológico óseo autólogo.
Cuando hay pérdida de sustancia, la pseudoartrosis es muy atrófica o hay que resecar hueso de los bordes escleróticos, es conveniente añadir un injerto intercalado para evitar el acortamiento excesivo de la clavícula
La fijación de la placa ha de ser sólida, prefiriéndose placas resistentes DCP a las de tercio de tubo o de reconstrucción, con tornillos anclados en al menos seis corticales.
En las fracturas de tercio externo de tipo II se prefieren los clavos intramedulares asociados a injerto óseo ya que el fragmento distal suele ser demasiado pequeño para permitir la inserción de varios tornillos.
PSEUDORTROSIS DE HUMERO PROXIMAL
INTRODUCCION
Las fracturas de húmero proximal son muy frecuentes, suponen aproximadamente el 5% de las fracturas atendidas en urgencias, produciéndose el 75% en pacientes mayores de 60 años.
La pseudoartrosis del húmero proximal es infrecuente y suele darse tras fracaso del tratamiento en fracturas en dos partes de cuello quirúrgico y algunas fracturas en tres y cuatro fragmentos.
Se produce con mayor frecuencia en pacientes ancianos con osteoporosis.
INCIDENCIA
Su incidencia es difícil de determinar, aunque en pacientes mayores puede aparecer hasta en el 23% de las fracturas de cuello quirúrgico.
Las pseudoartrosis a nivel del cuello quirúrgico son las más comunes mientras que las pseudoartrosis de las tuberosidades son raras a menos que estén muy desplazadas.
ETIOLOGIA Los factores que se asocian a una
pseudoartrosis del húmero proximal incluyen: desplazamiento excesivo con fragmentación la interposición de partes blandas como cápsula,
músculo deltoides o fascículo largo del bíceps el tratamiento con yeso colgante la rigidez previa de la articulación glenohumeral un paciente poco colaborador una fisioterapia demasiado larga el alcoholismo y la presencia de patologías
asociadas, como la diabetes mellitus.
También puede haber pseudoartrosis después de un tratamiento abierto cuando la calidad del hueso es deficiente, la fijación es incorrecta o existe infección.
Los métodos de tratamiento conservador que necesitan una prolongación prolongada, o una posición extrema, no son apropiados porque pueden ocasionar una artrofibrosis con gran incapacidad funcional.
CUADRO CLINICO Y DX
Se manifiesta clínicamente como dolor, que suele ser mínimo, y limitación variable en el arco de movilidad.
El estudio radiológico simple permite, generalmente, establecer el diagnóstico de pseudoartrosis aunque en ocasiones se precisa la realización del TC para confirmar el diagnóstico o para evaluar mejor la situación de la misma.
TRATAMIENTO El tratamiento de la pseudoartrosis de
húmero proximal dependerá de la situación funcional del paciente, de la edad, calidad del hueso y del estado de la misma.
Dado que se trata de una reconstrucción difícil, con un riesgo considerable de complicaciones postoperatorias y resultados limitados, una opción en el paciente mayor con menos síntomas es el tratamiento conservador, en particular cuando la extremidad afectada es la no dominante.
INDICACIONES TX QX
Dolor intenso Deformidad Incapacidad funcional
El método preferido es la reducción abierta con fijación interna, incorporando un injerto óseo autógeno de cresta ilíaca.
Siempre y cuando…. exista una reserva ósea suficiente para
obtener una síntesis estable que permita la rehabilitación precoz, con lo que se evitarían las complicaciones asociadas a la inmovilización prolongada.
Cuando hay una lesión articular o el hueso de la cabeza humeral es insuficiente para sostener la fijación, se deberá recurrir a una prótesis de cabeza humeral.
A nivel del cuello quirúrgico y cuando el hueso es blando, es preferible utilizar placas de bloqueo proximales.
La placa es más adecuada para los casos de pseudoartrosis de la porción proximal de la diáfisis, con una reserva suficiente de hueso para que los tornillos hagan presa.
