PSIHIJATRIJA

Dražen Begić:

PSIHOPATOLOGIJAMedicinska naklada,

Zagreb, 2011.

Vasko Muačević: PSIHIJATRIJA, Medicinska naklada, Zagreb, 1995.

***Đulijano Ljubičić: DUHOVNOST I PSIHIJATRIJA, Rijeka, 2009.

Staniša Nikolić, Marijana Marangunić i suradnici: Dječja i adolescentna psihijatrija, Zagreb, 2004.

-------------

Normalna psiha nije samo odraz funkcije središnjeg živčanog sustava nego cjelokupnog čovjekova ustrojstva. Važna značajka psihičke normalnosti jest subjektivni osjećaj koji ima pojedinac o sebi i okolina o njemu. Važan preduvjet mentalnog zdravlja odrasle osobe jest njegova sposobnost za ljubav i rad. Ovdje pod pojmom ljubav razumijevamo samopoštovanje, kao i sposobnost za kvalitetne odnose s drugima (Jeršić).

Mentalno se zdravlje može mjeriti pomoću više indikatora, kao što je osjećaj sebe (identitet) i vlastite vrijednosti, zdravi odnosi s članovima obitelji, skladni odnosi s vršnjacima, produktivnost u učenju i radu, sposobnost nošenja s vanjskim i unutrašnjim izazovima itd.

ETIOLOGIJA duševnih bolestiNa početku 3.tisućljeća još uvijek ne znamo što je uzrok nekog psihijatrijskog poremećaja (iznimka su reaktivna stanja, postpartalna psihoza, PTSP). Predmnijevamo kako uočene promjene u biologiji mozga, naslijeđe, interpersonalni odnosi, stres i životni događaji te niz drugih čimbenika DJELUJU na pojavu neke duševne bolesti. Ali nismo dokazali što konkretno UZROKUJE određenu bolest. Iznimka su poremećaji prilagodbe, odnosno postporođajna psihička stanja.

Duševni poremećaj možemo formulirati kao interakciju predisponirajućih i precipitirajućih čimbenika s osobnošću pojedinca!

Predisponirajući čimbenici (Muačević: Psihijatrija): genetika, dob...

Precipitirajući čimbenici (Muačević: Psihijatrija): Među precipitirajućim čimbenicima vrlo je važna uloga okoline, pri čemu se pod okolinom treba razumijevati ne samo fizičko okružje, nego i emocionalno okružje (rastave, ženidbe, dobivanje djece, smrt bliske osobe...). Ostali precipitirajući čimbenici: lijekovi, kemikalije, neke infekcijske bolesti, traume (mogu dovesti do poremećaja osobnosti), alkohol, sedativi, droge, neki industrijski toksini, gladovanje, prekomjerna deprivacija sna...

1

1. GENETSKI ČIMBENICI (važna je obiteljska anamneza, utjecaj nasljeđa...)

2. BIOLOŠKI ČIMBENICI:Neurotransmitori se dijele na:

- BIOGENI AMINI: - noradrenalin (smanjen u depresiji, povišen u maniji), - dopamin (u pozitivnoj formi shizofrenije povećan je dopamin u mezolimbičkom sustavu, a u negativnoj shizofreniji dopamin je smanjen u frontalnom korteksu općenito, radi se o smanjenoj aktivnosti tj.slabijoj prokrvljenosti i sporijem metabolizmu u frontalnom režnju u shizofreniji),- serotonin („hormon sreće“) nastaje iz triptofana. Serotonin je snižen u depresiji. Iz serotonina nastaje melatonin („hormon spavanja“) koji usklađuje ciklus budnost-spavanje. Kad se poveća konc.serotonina, smanjuje se konc.melatonina i obratno. - histamin – neuroni koji stvaraju histamin nalaze se u hipotalamusu, a njihove se projekcije šire prema talamusu, limbičkom sustavu i korteksu.

- AMINOKISELINE : - gama-amino-maslačna kiselina (GABA) najvažniji je inhibitorni neurotransmitor u SŽS-u. GABA receptor A je mjesto djelovanja benzodiazepina. - glutamat je ekscitatorni neurotransmitor koji regulira prijenos dopamina i acetilkolina. - aspartat, - glicin

- ACETILKOLIN je ekscitatorno-inhibitorni neurotransmitor. Kolinergički sustav ima 2 vrste receptora: nikotinske (stimulacija dovodi do brzog prijenosa impulsa) i muskarinske (blokada ovih receptora izaziva smetnje pamćenja).

Neuromodulatori su tvari koje kontroliraju neurotransmisiju ali sami nisu transmitori. Najznačajniji neuromodulatori su različiti peptidi pronađeni u crijevnome tkivu (holecistokinin, gastrin, neurotenzin, supstancije K i P), angiotenzin, inzulin, prolaktin, somatostatin, vazopresin, oksitocin, opioidni peptidi (encefalini, endorfini) i faktori koje oslobađaju kortikotropin, tireotropin, luteinizirajući hormon te mnogi drugi.

PsihoendokrinologijaPsihoneuroendokrinologija je znanstvena disciplina koja se bavi proučavanjem odnosa između središnjeg živčanog sustava, ponašanja (mentalnih funkcija) i endokrinog sustava. Veza endokrinog sustava i psihičkih smetnji je složena. Na os hipotalamus-hipofiza-endokrine žlijezde utječe niz neurotransmitora i hormona. S jedne strane neurotransmitorska neravnoteža (koja se nalazi u podlozi psihičkih poremećaja) mijenjati funkciju te osi, a s druge strane, hormonalna je neravnoteža izravno povezana s nekim psihičkim poremećajima. Neurohormoni (hipofizotropni hormoni) stimuliraju stvaranje hormona. TRH omogućuje stvaranje TSH (tiroid stimulirajući hormon), CRF oslobađa ACTH (adrenokortikotropni hormon), GnRH stimulira stvaranje LH i FSH. PIF regulira lučenje prolaktina.

Psihoneuroimunologija (Muačević: Psihijatrija)Ovo je znanstvena disciplina koja se bavi proučavanjem odnosa između središnjeg živčanog sustava, mentalnih funkcija (ponašanja) i imunološkog sustava. Psihički su poremećaji udruženi s imunološkim nedostatnostima, ali nije posve jasno jesu li te nedostatnosti posljedica ili etiologija nastanka duševnih poremećaja.

3.PSIHODINAMSKI ČIMBENICI (odnos roditelja prema djetetu, emocionalna toplina roditelja, reakcije roditelja, pretjerano zaštitnički stav prema djetetu ili suprotno, indiferentan stav)

2

4. SOCIJALNI ČIMBENICI (škola, sportski ili neki drugi krug, susjedstvo, kvart...)

TUMAČENJE NEKIH POREMEĆAJAFobije. Kod socijalne fobije osoba pretjerano usmjerava svoju pažnju na svoje tjelesne funkcije, ali i na reakcije drugih ljudi. Osoba koja ima strah od visine bit će okupirana brigama o mogućem padu i katastrofalnim posljedicama. Iako su osobe s fobijama svjesne iracionalnosti svojih briga, ne mogu im se suprotstaviti. Fobija se održava zbog toga što osoba „pobjegne“ iz situacije prije nego što se uvjeri kako je riječ o bezopasnom podražaju. Osoba s generaliziranim anksioznim poremećajem pati od stalnih briga koje joj ne dopuštaju smirivanje i opuštanje. Ona je netolerantna na nesigurnost, ona želi stalno imati sve pod kontrolom. Opsesivno-kompulzivni poremećaj proizlazi iz određenih nefunkcionalnih misli koje navode osobu da pogrešno interpretira ili pretjerano naglasi važnost neželjenih nametljivih misli. Kad osoba daje neprimjerenu važnost takvim mislima, one se pretvore u opsesije i mogu dovesti do kompulzija. Posttraumatski stresni poremećaj razvija se kada osoba ne može obraditi traumatski događaj i prihvatiti ga u svoje životno iskustvo. Budući da je riječ o ekstremnim događajima, sjećanja će dugo biti vrlo živa, pobuđivat će snažne osjećaje i u pamćenju će se stvoriti mreža informacija o opasnim podražajima. Ta mreža informacija o opasnosti vrlo se lako aktivira te dolazi do nejasne percepcije što je opasno, a što je sigurno. Zbog toga osoba ostaje stalno u stanju pojačanog opreza. Nastojeći smanjiti tjeskobu, osoba počinje izbjegavati svaki podražaj koji pobuđuje takva stanja. U depresiji, osoba zbog negativnih životnih događaja usvaja negativna vjerovanja. Takva negativna vjerovanja dovode do negativnih stavova o sebi, budućnosti i svijetu. Takva osoba sve gleda kroz tamne naočale, bolje pamti negativne informacije, a pozitivne pamti kratko, manje detaljno i općenito. Osim toga, njihova negativna vjerovanja dovode do raznih kognitivnih iskrivljenja: razmišljanje tipa „sve ili ništa“ (crno-bijelo), pretjerano generaliziranje, selektivno apstrahiranje (izdvoji se samo 1 element neke situacije i na temelju njega se zaključuje), umanjivanje nekih činjenica, uvećavanje nekih drugih činjenica, samookrivljavanje, neuspješnost (osoba vjeruje da je nesposobna učiniti bilo što uspješno). Često se spominju i teorija naučene bespomoćnosti (osjećaj bespomoćnosti) te teorija beznađa (osjećaj da se pozitivni i željeni ishod neće dogoditi).Shizofrenija. Ovdje postoji gubitak „normalne“ pažnje koji se očituje na 2 načina: 1.nesposobnost povezivanja značajnih događaja i situacija. 2.stvaranje veza između nebitnih događaja, uz istodobno privlačenje pažnje od strane nevažnih događaja i situacija. Bolesnik pridaje nerealna značenja i pretjeranu važnost nekom događaju (osobito se to vidi u paranoidnoj shizofreniji). U shizofreniji je važna i nemogućnost shvaćanja mišljenja drugih. Psihosomatske bolesti su one u čijem nastajanju važnu ulogu ima psihička komponenta (ulkusne, ulcerozne, kardiovaskularne i šećerne bolesti, te arterijske hipertenzije, astme i psorijaze...). Praktički nema organskog sustava koji ne može biti pogođen psihosomatskom bolešću.

Komorbiditet je istovremeno pojavljivanje dviju ili više bolesti.

Psihologijsko testiranje ima za cilj utvrditi razinu intelektualnog funkcioniranja, postojanje organske podloge, značajke ličnosti, mogućnost prilagodbe, sposobnost za psihoterapijski angažman itd.

Id je nesvjesni dio ličnosti, koji postoji od rođenja. Id je izvor i nosilac nagona.Ego (ja) je svjesni dio ličnosti. To je središte akcija, misli i želja. Uključuje svjesno mišljenje, percepciju, govor, učenje, pamćenje, rasuđivanje, motoriku i akciju. Ego se postupno razvija iz ida u drugih 6 mjeseci života, kao rezultat razvitka SŽS-a, stimulacije iz vanjskog svijeta i stjecanja iskustava. Superego (nad ja) većim je dijelom nesvjestan, a manjim svjestan. Razvija se kroz tumačenja koja dijete dobiva od roditelja (odnosno autoriteta općenito). Kontrolira ego i tvori moralne standarde (savjest).

3

PREVENCIJA DUŠEVNIH POREMEĆAJA (Muačević: Psihijatrija):

1. PRIMARNA PREVENCIJA predstavlja borbu za promicanje zdravlja pučanstva i pojedinca, ali i sprečavanje specifične bolesti:- osigurati sigurnost, standard i zaštitu pojedinca i skupine- osigurati maksimalne slobode i prava pojedinca i skupine, koji ne narušavaju prava i slobode drugih- spriječiti nagle promjene u odnosu na obitelj i društvo- zaštititi od bilo koje vrste eksploatacije, bilo pojedinca bilo skupinu- maksimalno očuvati cjelovitost pojedinca, porodice i skupine- pridržavati se svih vidova vlastite i grupne afirmacije- spriječiti rušenje autoriteta, morala, etike i zakona, a posebno istine prihvaćenih sustava vrijednosti- poticati opći kulturni, intelektualni, etički i socijalni napredak i blagostanje- spriječiti agresivnost i zlostavljanje.

2. SEKUNDARNA PREVENCIJA je skup postupaka i aktivnosti na ranom otkrivanju, dijagnosticiranju i liječenju psihičkih poremećaja i bolesti.

3. TERCIJARNA PREVENCIJA podrazumijeva osposobljavanje bolesnika za što je moguće bolje socijalno funkcioniranje nakon preboljele duševne bolesti (resocijalizacija, edukacija okoline i obitelji).

4

DIJAGNOZA:

Potrebno je da liječnik očuva svoj profesionalni identitet (osobito kod problema transfer – kontratransfer), da se iskreno zanima za probleme bolesnika, da ima visok stupanj tolerancije (osobito prema agresiji), sposobnost da svlada strah, da bude strpljiv i suosjećajan. Treba biti sposoban prihvatiti mišljenja, etičke principe i svjetonazore koji se ne slažu s njegovim, biti spreman na poteškoće i na neuspjeh. Liječnik bi trebao izbjegavati komentare koji bi imali značenje osude, kritike, nevjerice i slično. Isto tako nije primjereno iskazivati pretjeranu brižnost i „ljubav“ za bolesnika i nastojati mu pod svaku cijenu ugoditi. To neke bolesnike znade silno uplašiti. (Muačević: Psihijatrija). ANAMNEZA: tijek trudnoće, porođaj, rano djetinjstvo (kad je progovorio, prohodao, kontrolirao sfinktere, da li je išao u jaslice, vrtić, tko ga je čuvao...), predškolsko doba, susret sa školom, kognitivni i motorički razvoj (čitanje, pisanje, nespretnost, poteškoće u učenju), adolescencija, vojska, emocionalni problemi, odnos prema roditeljima, seksualnost, odrasla dob (profesija, mijenjanje radnih mjesta, prilagodba...), socijalni život (prijatelji, krugovi u kojima se kreće, odnos s vršnjacima), stanje i odnosi u široj obitelji, aktualna socijalna situacija (prihodi, tko se brine za djecu, ratna stradanja, progonstvo...)Anamnestičke podatke možemo dobiti i iz neformalnog razgovora (o politici, sportu, cijenama, „kako provodite dan“, što vas veseli, imate li hobi, kako provodite slobodno vrijeme, za što ima smisla i slično). U takvim neformalnim razgovorima ljudi puno više kažu o sebi jer su opušteniji i slobodniji. (Muačević: Psihijatrija)

PSIHIČKI STATUS:

SVIJEST označuje cjelokupno psihičko doživljavanje. Svijest istodobno čine opažanje, mišljenje, osjećanje, htijenje i djelovanje. Kada svijest ujedinjuje sve te funkcije, kaže se da je osoba pri svijesti („pri punoj svijesti, jasne svijesti, očuvane svijesti, održane svijesti, budne svijesti“). Neki su procesi bliže svijesti i lako ih je dovesti u svijest to je predsvjesno. Duboko potisnuti sadržaji teže se mogu dovesti u svijest to je nesvjesno. Treba razlikovati „nesvijest“ (gubitak svijesti, sve do kome) od „nesvjesno“ (znači dublje sadržaje, uz očuvanu svijest). Svijest je „posljedica“ funkcionalne povezanosti retikularnog sustava, talamusa, hipotalamusa i korteksa. Oštećenja ovih područja (osobito retikularne formacije) uzrokuju poremećaj svijesti.

1.kvantitativni poremećaji svijesti: - somnolencija (pospanost, najblaži oblik pomućene svijesti; reagira na vanjske podražaje)- sopor (besvijest, reagira samo na intenzivne podražaje)- koma (nesvijest, ne reagira na podražaje).

Obično su povezani s organskim bolestima.

2.kvalitativni poremećaji svijesti:- u užem smislu :

- oneiroidno stanje (nesigurna orijentacija, smetenost, zbunjenost, često lutanje, sugestibilnost; ne mogu jasno pojmiti stvarnost; uzrok je teška psihotrauma i organske promjene SŽS-a),

5

- delirantno stanje (inkoherentno mišljenje, obmana osjetila, sumanute ideje, strah, motorička hiperaktivnost; uzrok je apstinencijski sindrom kod ovisnosti, ozljede, upalne bolesti, intoksikacije...), - sumračno stanje (histerično, epileptično, bunovno, te pijana stanja), - fuga (lutanje bolesnika, čak otputuje u drugo mjesto bez cilja, a kasnije postoji amnezija; pojavljuje se u epilepsiji i histeriji), - hodanje u snu (mjesečarenje, nepotpuno budno stanje; osoba spava ali istodobno hoda, otvara vrata, izbjegava predmete da u njih ne udari...), - hipnoza (umjetno, sugestijom izazvano stanje sužene svijesti, slično polusnu).

- u širem smislu : poremećaji doživljavanja vlastite ličnosti koji se pojavljuju kao podvojena ličnost, depersonalizacija, derealizacija, transformacija ličnosti, tranzitivizam, autizam.

Svijest nije sinonim za prisebnost. Svijest može biti potpuno očuvana a da je prisebnost odsutna ili smanjena. Dok vrijedi suprotno: prisebnost uvijek znači i očuvanu svijest. Prisebnost je kvaliteta jasne, nepomućene svijesti. Prisebna osoba djeluje smisleno, racionalno, a ne nagonski i refleksno. Ona razmišlja, odlučuje, odvaguje „za“ neku odluku i „protiv“ nje. Osobe koje nisu prisebne donose nerazumne odluke, mogu imati halucinacije ili sumanutosti u sadržaju misli.

Iz perspektive neurobiologije, postoje barem dvije vrste svijesti: temeljna i proširena svijest. Temeljna svijest je osjet samoga sebe sada i ovdje - u jednom trenutku i na jednom mjestu (imaju je ljudi, ali i životinje). Proširena svijest je složeni i razrađeni osjet, odnosno doživljaj samog sebe (doživljaj cjelovitog identiteta). Proširena svijest je cjeloviti identitet osobe i isključivo je ljudska značajka.

LIČNOST nije sinonim za osobnost. Ličnost je širi pojam od osobnosti! Ličnost je kompletna psihička struktura koja obuhvaća emocionalne i kognitivne osobine, oblike doživljavanja i reagiranja, temperament, moralne osobine i karakter. Dakle, ličnost uključuje temperament, karakter, sposobnosti, uvjerenja, interese, stavove, vrijednosti, motive. Ličnost je u psihičkom smislu cjelokupnost neke osobe, njena psihička cjelina. Svi imaju sve sastavnice ličnosti kao cjeline psihičkog života, a OSOBNOST je individualno specifični dio ličnosti – ona upućuje na neke osobne značajke pojedinca po kojima se razlikuje od drugih. Po njima je pojedinac prepoznatljiv u svojoj socijalnoj sredini – npr.on je povučen/nametljiv, šutljiv/sklon opširnom izlaganju, muca/teatralno se izražava, usporen/brzo reagira, bahatost/skromnost, marljivost/lijenost, pouzdanost/nepouzdanost, velikodušnost, duhovitost, ljubomora, psovanje, tjelesne osobine ... Osobnost je individualna i označuje obilježja koje osobu čine posebnom i neponovljivom. Nema dviju jednakih osobnosti, ali postoje dvije ili više jednakih ličnosti (kao što postoji više jednakih poremećaja ličnosti). Poremećaji ličnosti:

1. POREMEĆAJI DOŽIVLJAVANJA VLASTITE LIČNOSTI:- podvojena ličnost (postoje 2 identiteta koja se izmjenjuju; vrlo rijetka pojava; u

shizofreniji...), - depersonalizacija (bolesnik gubi svoj identitet jer drugačije sebe osjeća i doživljava - kao

drugu osobu; javlja se u shizofreniji, rjeđe u depresiji), - derealizacija (nestvarno doživljavanje okoline, stvarnosti, predmeta i drugih ljudi; može se

javiti uz depersonalizaciju), - transformacija ličnosti (depersonalizacija pri kojoj se osnovni identitet izgubio, a osoba je

poprimila novi; osoba se stalno ponaša kao neka druga osoba; javlja se u shizofreniji), - tranzitivizam (pripisivanje svojih doživljaja nekom drugom; javlja se u shizofreniji), - autizam (poremećaj doživljavanja vlastite ličnosti i vanjskog svijeta, te se osoba povlači u svoj

svijet – sama je sebi dovoljna. Autizam je shizofreni simptom (iako se u blažem obliku može pojaviti kod poremećaja ličnosti). Ovaj fenomen treba razlikovati od autizma dječje dobi, što je zaseban entitet. ).

6

2. POREMEĆAJI LIČNOSTI U UŽEM SMISLU- anksiozni poremećaji ličnosti: anksiozni, ovisni i opsesivno-kompulzivni poremećaji ličnosti.- ekscentrični poremećaji ličnosti: paranoidni, shizoidni i shizotipni poremećaji ličnosti.- Dramatični poremećaji ličnosti: granični (borderline), narcistički, histrionski i disocijalni

(asocijalni) poremećaji ličnosti.

ORIJENTACIJA i dezorijentacija u vremenu, prostoru, prema osobama i prema sebi. Orijentacija je očuvana ako osoba zna tko je, tko su ljudi oko nje, gdje je i koje je vrijeme.

PSIHOMOTORIKA je motorički izražaj psihičkog stanja i uključuje motoričku aktivnost, mimiku, gestikulaciju i govor.

1.Poremećaji govora: afazija (potpuni gubitak govora; oštećenje centra za govor), disfazija (djelomični gubitak govora), alogija (siromaštvo govora, nemoć izražavanja), mutizam (prekid verbalne komunikacije; ne želi niskim razgovarati), logoreja (pretjerano govorljiva osoba, brzo govori, javlja se npr.u maniji), bradilalija (ekstremno spori govor; npr. u depresiji), koprolalija (ponavljanje prostih i opscenih fraza ili riječi), palilalija (ponavljanje vlastite zadnje riječi ili rečenice; npr.sy Tourette), eholalija (bolesnik ponavlja ono što je njemu netko izrekao), dislalija (neispravan izgovor glasova). 2.Poremećaji pokreta: apraksija, akatizija, akinezija, bradikinezija, hipokinezija, hiperkinezija, parakinezija, automatska poslušnost, negativizam, manirizam, stereotipija, ehomimija, ehopraksija, kopropraksija, katatonija, katalepsija, voštana savitljivost, stupor.3.Poremećaji radnji: impulzivne, automatske, reaktivne, prisilne (kompulzivne), nagonske radnje.

VOLJA je svjesni i smišljeni izbor između više ciljeva i poriva. Poremećaji voljnih funkcija (hiperbulija, hipobulija i abulija) i pojačana sugestibilnost.

PAŽNJA je sposobnost usmjeravanja na jednu aktivnost (tenacitet, usredotočenost) i mogućnost preusmjeravanja na drugu (vigilnost). Poremećaji pažnje: hipotenacitet , hipertenacitet, hipovigilnost, hipervigilnost. Rasijanost se može očitovati kao: 1.pojačani tenacitet uz oslabljenu vigilnost (npr.rasijanost znanstvenika) ili 2.pojačana vigilnost uz smanjen tenacitet (rasijanost nezainteresiranog učenika).

AFEKTIVNOST (emocije, raspoloženje, osjećajni život) obuhvaćaju subjektivno doživljavanje vlastite osobe i svijeta oko sebe.

Osjećaj (čuvstvo) je subjektivno doživljavanje svijeta i sebe: Tjelesni osjećaji su vezani uz tjelesne podražaje (bol, umor, vrućina, hladnoća, glad, žeđ, mučnina, seksualna ugoda...). Duševni osjećaji su emocije: ljubav, radost, veselje, žalost, tuga, mržnja, bijes, ljutnja, srdžba, briga, strah.

Afekt je intenzivna, nagla, kratkotrajna, obično reaktivno izazvana emocija praćena uzbuđenjem. Afekti mogu biti ekscitirani (mržnja, bijes, veselje) i depresivni (tjeskoba, strah, žalost, briga).

Raspoloženje je osjećajno stanje duljeg trajanja.1.kvantitativno: DEPRESIJA, bespomoćnost, beznađe, bezosjećajnost, osjećaj gubitka životne energije, osjećaj neadekvatnosti, osjećaj krivnje, osjećaj osiromašenja, osjećaj unutarnjeg nemira, ravnodušnost, distimija, ciklotimija, hipomanija, MANIJA, morija, euforija, ekstaza, disforija, patološka razdražljivost, emocionalna labilnost, emocionalna inkontinencija. 2.kvalitativno: afektivna (emoc.) krutost (rigidnost), afektivna (emoc.) bljedoća, afektivna (emoc.) udaljenost (hladnoća), paratimija, paramimija, anhedonija, aleksitimija, ambivalencija.

7

3.fiziološke smetnje povezane s poremećajem raspoloženja: umor, hiperfagija, konstipacija (zatvor), insomnija (nesanica; često kod depresija i manija), hipersomnija (pretjerana pospanost), poremećaji spolnog nagona, lažna trudnoća.4.oblici patološke anksioznosti: ANKSIOZNOST (uznemirenost, tjeskoba, strah; objekt tjeskobe je nepoznat), STRAH (objekt straha je poznat), fobija (intenzivni strah od određene situacije, predmeta, događaja...), panika (napad intenzivnog straha).

MIŠLJENJE je najsloženiji psihički proces koji obuhvaća obradu ideja, predodžbi, simbola, slika i pojmova. Misaoni procesi su sastavljeni od asociranja, maštanja, sjećanja, stjecanja pojmova, rasuđivanja i stvaralačkog mišljenja. Normalno mišljenje odražava cilju usmjeren misaoni tok (postoji ideja vodilja).

Poremećaji mišljenja: 1.formalni: gubitak normalnog tijeka misli – ovdje se promatra kako bolesnik govori (inhibirano-zakočeno, usporeno, ubrzano, preopširno-okolišno, ljepljivo, stereotipno, bijeg misli ili ideja, inkoherentno, disocirano-ideja vodilja ne postoji, blok misli...). 2.sadržajni: pogrešno tumačenje značenja misaonog sadržaja – ovdje se analizira što (sadržaj) bolesnik govori: prisilne, precijenjene i sumanute misli ( paranoidne misli, ideje veličine, moći i utjecaja, pseudofilozofske sumanutosti, sumanute ideje ljubomore, hipohondrija, nihilističke ideje, ideje krivice, religiozne sumanutosti on je božji izaslanik, spasit će svijet, on je mesija-spasitelj svijeta, on je bog...), zablude, predrasude, praznovjerje...

PAMĆENJE je složeni proces zadržavanja informacija stečenih iskustvom (sjećanje) ili aktivnim učenjem (znanje).

Poremećaji pamćenja:1.kvantitativni poremećaji: hipermnezija, hipomnezija, amnezija. 2.kvalitativni poremećaji: alomnezija (iskrivljeno sjećanje), konfabulacija(praznine u sjećanju koje se ispunjavaju izmišljenim sadržajima), kriptomnezija (osoba čuje neku informaciju i kasnije je se sjeća kao da je njena vlastita) , sumanuta sjećanja, patološka lažljivost, «deja vu» (osjećaj da je neku novu osobu, mjesto ili događaj već vidio)...

INTELIGENCIJA je sposobnost snalaženja u novonastalim situacijama / sposobnost samostalnog i svrsishodnog rješavanja životnih zadataka / skup osobina koje omogućuju uspješno prilagođavanje.

Poremećaji inteligencije:Mentalna retardacija-slaboumnost (do 18-e godine života), demencija (kasnije stečeni oblik intelektualnog deficita; demencije mogu biti vaskularne i demencije uz degenerativne promjene SŽS-a kao npr. Alzheimerova bolest itd.)

OPAŽANJE- percepcija je doživljaj osjeta i doživljaj stvarnosti uopće. Postoji 5 glavnih osjeta (vid, sluh, miris okus, dodir) i još mnogo drugih (za temperaturu, bol, ravnotežu, kretanje, tjelesni osjet, seksualni osjet...).

Poremećaji opažanja:1.kvantitativni poremećaji: hiperestezija (povećana osjetljivost na podražaj), hipestezija, anestezija (neosjetljivost na podražaj). 2.kvalitativni poremećaji:

- ILUZIJE su kriva prepoznavanja; podražaj postoji ali se doživljava na pogrešan način (fiziološka je ako nam se nešto pričinilo u umoru ili u stanju straha i sl: noću u parku umjesto grma učini nam se da vidimo čovjeka, ali onda shvatimo da je to grm, i sl.)

8

- HALUCINACIJE su uvijek patološke. Ovdje nema podražaja a bolesnik se ponaša kao da podražaj postoji. Postoje slušne, vidne, imperativne, okusne, njušne, taktilne, vestibularne...

- PSEUDOHALUCINACIJE su lažne halucinacije i nisu patološki fenomen (npr. nakon što je osoba nekoliko sati gledala kroz mikroskop, pričini joj se živahna slika nekog preparata).

- Agnozija (nesposobnost prepoznavanja i shvaćanja vidnih, slušnih, taktilnih ili drugih sadržaja), sumanuta opažanja (pogrešno tumačenje stvarnosti), aura (upozoravajuća senzacija koja prethodi epileptičnom napadu ili napadaju migrene...

NAGONI – Nagon je sila koja nagoni organizam na neku aktivnost. Nagoni se dijele na:- nagon za samoodržanjem (poremećaji: suicidalnost), - nagon za vodom, hranom (poremećaji: anoreksija, bulimija, pika, kanibalizam), - nagon za spavanjem (poremećaji: insomnia-nesanica, hipersomnia, narkolepsija, hodanje u snu, noćni strah, noćna mora, enureza-noćno mokrenje, škripanje zubima, govorenje u snu...), - nagon za izbjegavanje boli- nagon za održavanjem vrste – spolni nagon. Poremećaji: impotencija, frigidnost, ekshibicionizam, transvestizam, fetišizam, sadizam, mazohizam, pedofilija, zoofilija, nekrofilija, silovanje, incest, poremećaji spolnog identiteta (transseksualnost – nelagoda prema svom biološkom spolu, ne prihvaća ga, želi njegovu promjenu u suprotni spol), poremećaji seksualne orijentacije (homoseksualnost i biseksualnost) danas se više ne svrstavaju u psihičke poremećaje, nego u oblike spolne orijentacije!

UVID: procjenjuje se kritičnost prema svom stanju (osjećaj postojanja bolesti, bez osjećaja bolesti) i suradljivost u terapijskim postupcima.

VJERODOSTOJNOST – dojam o sposobnosti bolesnika da ispravno (vjerodostojno) objasni svoju situaciju.

Kognitivne funkcije su: pamćenje, opažanje, pažnja, mišljenje i inteligencija.

9

PSIHOTERAPIJSKE METODE(V.Muačević: Psihijatrija)

A. PSIHOANALIZA je ponajprije psihoterapijsko liječenje neuroza, ali i nekih težih psihičkih poremećaja kao što su psihosomatska oboljenja, granične strukture ličnosti i ostali poremećaji selfa. Metodu je uveo Sigmund Freud (1856.-1936.). Psihoanaliza se osniva na nesvjesnim mehanizmima i ona opservira ličnost u njenoj dinamskoj interakciji sa samom sobom i sredinom koja je okružuje. Psihoanalitička tehnika traje 3-5 godina, pa i više. Odvija se u seansama od 45 min, 3-5 puta tjedno.

Osnovni pojmovi psihoanalize:Transfer (prijenos) je proces prenošenja osjećaja, misli, impulsa, fantazija i slično na analitičara, koje je bolesnik doživljavao u ranom djetinjstvu u odnosu na majku, oca, sestru, brata, baku, odgojiteljicu (tj.na značajne likove svog djetinjstva). Transfer se tijekom analize mijenja. Terapeut može dugo vremena predstavljati bolesniku dobrog oca s kojim se on želi identificirati, a zatim odjednom postane zla i zahtjevna majka, koja ga progoni i s kojom se želi obračunati. Indikator promjena u transferu najčešće su promjene u ponašanju bolesnika prema analitičaru. Kontratransfer (protuprijenos) je emocionalni odgovor psihoterapeuta na nesvjesno bolesnika (jer je i terapeut čovjek koji nosi u sebi svoju povijest, svoje svjesno i nesvjesno, i on je imao svoje djetinjstvo, frustracije i reakcije na njih). Nekontrolirano iskazivanje kontratransfera može štetiti analitičkoj psihoterapiji. Empatija u sebi sadrži ljudsku senzibilnost i simpatiju, i sve je potrebnija za psihoterapiju i u tom smislu razvijaju se moderni pristupi u sklopu psihoanalize. Ljudi (pa tako i terapeuti) posjeduju različitu razinu empatije, odnosno različiti empatijski kapacitet. Također, nailazimo na ljude koji bez ikakve psihoterapijske izobrazbe mogu pomoći drugim ljudima koji imaju psihičke probleme! To su ličnosti s izrazito visokim empatijskim kapacitetom. Nesvjesno – neki duševni procesi su blizu svijesti (odmah ispod površine) i lako ih je dovesti u svijest. Zovemo ih predsvjesnima. Duboko potisnut nesvjesni materijal teško se dovodi u svijest. Zato je jedan od važnih zadataka psihoanalize pretvaranje nesvjesnog u svjesno, što je vrlo složen i dugotrajan proces. U otkrivanju nesvjesnog u psihoanalizi pomažu snovi i slobodne asocijacije. Otpor promjeni i otpor uvidu u svoje nesvjesno. Transfer je jedini ključ koji polako otvara bravu otpora. Konfrontacija je sučeljavanje bolesnika s njegovim otporima terapiji. Konfrontacija je postigla svoj cilj ako bolesnik barem djelomično uvidi da se opire terapiji. Klarifikacija (rasvjetljavanje) – klarifikacijom pokušavamo rasvijetliti radi li se primarno o strahu, tuzi, krivnji ili nekom drugom osjećaju. Interpretacija (tumačenje) znači jedan nesvjesni (ili predsvjesni) doživljaj učiniti svjesnim. Psihoanaliza je spoznala da je najvažnije interpretirati otpor i transfer. Prorada je sažetak cijelog procesa u kojem se obnavljaju konflikti, obrane i otpori koji su bili dominantni u terapijskom procesu. Prorada dovodi do pogoršanja stanja bolesnika i novih otpora, koji se u načelu sada lakše i uspješnije prevladavaju. Transferna neuroza je nova neuroza koju bolesnik doživljava u odnosu na analitičara. Bolesnik dobiva nove simptome, stvara nove osjećaje prema analitičaru, koji ga biše bole nego što ga bole sjećanja na odnose i emocionalne interakcije sa značajnim likovima iz najranijeg djetinjstva. Razumijevanje ove neuroze i njeno proživljavanje i razrješavanje osnovni su cilj psihoanalize, put kojim se bolesnik oslobađa svoje osnovne neuroze. Dakle, osnovni je posao analitičara i bolesnika razumijevanje transfera i otpora u sklopu transferne neuroze i njihovo razrješavanje u procesu psihoanalize.

10

Ciljevi psihoanalize su rekonstrukcija ličnosti (postiže se novim emocionalnim iskustvom u analizi do kojeg se dolazi razvijanjem i razrješavanjem transferne neuroze) i osnaživanje ega, čime se omogućuje zrelije reagiranje na nove frustracije:- povećanje praga tolerancije za frustracije- dezinhibicija seksualnih poriva i konstruktivne agresije- usklađivanje želja sa sposobnostima i realnošću- sposobnost predviđanja i realizacije životnog plana- poboljšavanje komunikacije i odnosa s drugima- napuštanje stavova koji su suviše destruktivni ili konformistički.Sumarno se može reći da je idealan cilj psihoanalize pomoći bolesniku da postane zrela ličnost s visokim stupnjem slobode za odlučivanje.

B. ANALITIČKE PSIHOTERAPIJE:

I. EKSPRESIVNE PSIHOTERAPIJE INDIVIDUALNE – bolesnik se sučeljava sa svojim nesvjesnim. Njegove nesvjesne potrebe i emocionalni odnosi se rasvjetljavaju i tumače kao i u psihoanalizi, izbjegava se razvoj transferne neuroze, a više se potiče identifikacija s analitičarom. Kratka dinamska psihoterapija provodi se 1 puta tjedno u seansama od 45 minuta. Razni autori predlažu 10, 20, 30, a neki i više terapija.

II. EKSPRESIVNE PSIHOTERAPIJE GRUPNE – vrlo zahtjevan i složen terapijski postupak! Potreban vrlo iskusan terapeut. Uključuje: 1. Grupna analiza, 2. Obiteljska i partnerska psihoterapija (naučiti komunikaciju i smanjiti konflikte), 3. Psihodrama analitička (individualna se preporučuje za psihomotorno inhibiranu djecu od šeste godine nadalje, a grupna za adolescente sa smetnjama ponašanja u obitelji i školi, te za odrasle s fobijama i opsesijama, ali i kod smetnji ponašanja, anksioznih i depresivnih stanja).

III. SUPORTIVNE PSIHOTERAPIJE:1. SUGESTIVNE: 1. Larvirana sugestija, 2. Hipnoza (bolesnik se dovodi u posebno stanje svijesti u kojem se stvara izrazitija regresivnost i infantilnost, što pomaže da sugestija terapeuta djeluje lakše i izravnije) i 3. Autogeni trening (to je sustav vježbi koje bolesnik provodi sam na sebi u svrhu tjelesne i psihičke relaksacije).2. SUPORTIVNO-VERBALNA PSIHOTERAPIJA: nastojimo postići određene promjene u ponašanju bolesnika ili mu pomažemo da shvati i prihvati svoje unutrašnje konflikte i probleme te da se prema njima realnije postavi. Ovu terapiju koristimo kod blagih neurotskih reakcija i akutnih emocionalnih kriza, ali i kod kroničnih i teških neuroza.

NOVIJE PSIHOTERAPIJSKE TEHNIKE:

1. INDIVIDUALNO-PSIHOLOGIJSKA TERAPIJA - začetnik je Alfred Adler (1870.-1937.). Među odlučujućim čimbenicima djelovanja u ljudskom ponašanju smatra se osjećaj manje vrijednosti, koji se često nadovezuje na manju vrijednost organa. Također je važan i osjećaj zajedništva (to je elementarna potreba za društvom i smisao za zajedništvo). Prednost ove tehnike pred psihoanalizom je to što ne dovodi bolesnika u položaj ovisnosti o psihoterapeutu.

2. ANALITIČKA (KOMPLEKSNA) PSIHOLOGIJA – začetnik je Carl Gustav Jung (1875.-1961.). Ova terapija određena je polaritetima: individualno i kolektivno nesvjesno, duša i osoba, svjesni dio ličnosti i sjena, animus i anima, ekstroverzija i introverzija. Postani ono što jesi, osnovno je Jungovo geslo. Važnu ulogu ima i rad sa snovima. Jungova tehnika privlači obrazovane ljude u drugoj

11

polovici životne dobi, radno sposobni, koji su patili zbog osjećaja besmislenosti života i problema svjetonazora, koje nisu mogli riješiti svojim dosadašnjim načinom razmišljanja.

3. NEOPSIHOANALIZA – začetnik je Harald Schulth-Henke (1892.-1953.). On upućuje na zakočenost kao osnovu ove teorije. Smatra da su neuroze posljedica utjecaja okoline i tako se stvara „inhibirani čovjek“ (karakterizira ga zakočenost, lijenost, golema očekivanja i prekomjerna kompenzacija). I ovdje je san put prema nesvjesnom. U središtu analitičkog rada je bolesnikova aktualna životna situacija, a ne toliko rano djetinjstvo. Na kraju liječenja bolesnik mora postati autonoman u odnosu na nagone i u odnosu na svijet.

4. SUDBINSKO-ANALITIČKA TRANSAKCIJSKA TERAPIJA – osnivao ju je Lipot Szondi, mađarski psihijatar, nakon II svjetskog rata. Bavi se analizom sudbine u „tri sloja“ nesvjesnog: osobno nesvjesno, obiteljsko nesvjesno i kolektivno nesvjesno. Njegovo težište je na obiteljskoj prošlosti i njihovu utjecaju na sudbinske izbore bolesnika. Snovi su i ovdje važni, ali iznad svega rodoslovlje.

5. EGZISTENCIJSKO-ANALITIČKA PSIHOTERAPIJA („dasain“ analiza = analitika bitka) – osnivač je Ludwig Binswanger (1881.-1966.). On je spoznaje egzistencijske analitike (analitike bitka, odnosno Heideggerove fundamentalne ontologije) primijenio na istraživanja psihijatrijskih bolesti. Ova terapija pokazuje bolesniku kada i koliko je promašio strukturu ljudskog bitka.

6. EGZISTENCIJSKA ANALIZA I LOGOTERAPIJA – osnivač je Viktor Emil Frankl (1905.-1997.). Svrha logoterapije nije da nadomjesti dosadašnju psihoterapiju, nego da je samo nadopuni. Dosadašnjoj čovjekovoj slici ona dodaje samo duhovno. Duh ne stoji nasuprot duši. Logoterapija se obraća volji za smisao. Posebne su logoterapijske tehnike paradoksna intencija (zahtjeva se od bolesnika da namjerno intendira ono čega se fobično plaši) i derefleksija (bolesnik odvraća pozornost od simptoma i okreće se nečem drugom).

7. GEŠTALT – TERAPIJA – osnivač je Friederich Solomon Perls (1893.-1970.). Ovo je treća u nizu egzistencijalnih terapija. Naziva se još i terapija cjelinom konfiguracije. Život je beskonačan broj nezaključenih situacija tj.nepotpunih oblika (geštalta). Svrha je ove vrste liječenja spoznaja neriješenih potreba koje blokiraju pojedinca da ih zadovolji ovdje i sada. Neurotičar je izgubio sposobnost da svoje ponašanje uskladi s nužnom hijerarhijom svojih potreba. Neposredan cilj geštalt-terapije jest puno uspostavljanje svjesnosti sebe samoga i svih svojih neposrednih potreba otklanjanjem blokiranja. To je moguće uz pretpostavku da je svjesnost dovoljna da pokrene promjenu i razvoj.

8. TRANSAKCIJSKA ANALIZA – osnivač je Eric Berne (1910.-1970.) koji razvija ego-psihologijski model, koji govori da u svakoj osobi postoji: roditeljski ego (stavovi i vrijednosti koje je osoba preuzela od roditelja, odnosno autoriteta), odrasli ego (orijentiran je na realnost) i ego djeteta (područje emocija, iskrenosti ali i egocentričnih stavova). Ovi dijelovi osobnosti uspostavljaju odnose tj.transakcije interpersonalno i intrapersonalno. U zdrave osobe ta su stanja ega odijeljena jedna od drugih. Kada dođe do parcijalnog preklapanja npr.odraslog ega s roditeljskim egom, ili odraslog ega s egom djeteta, nastupaju poremećaji rasuđivanja stvarnosti, te nastaju predrasude ili iluzije. Postoje 4 osnovne formule u TA: 1. Ja nisam OK, ti si OK (to je pozicija malog djeteta) 2. Ja sam OK, ti si OK (poželjna pozicija) 3. Ja nisam OK, ti nisi OK (pozicija zanemarenog djeteta) 4. Ja sam OK, ti nisi OK (rezultat je reakcije djeteta na njegovo zanemarivanje).

9. KOGNITIVNA PSIHOTERAPIJA – uvodi je 1924. Mary Cover Jones. Specifičnost ove terapije jest razumijevanje svojega ponašanja u ovdje i sada situaciji – bolesnik se uči bolje koristiti svojim sposobnostima i mogućnostima. Bolesnika se osposobljava da bolje kontrolira vlastito ponašanje i da

12

korigira smetnje u međuljudskim odnosima. Najznačajniji putove ove terapije su: kognitivno i socijalno učenje, uvid, persuazija i sugestija. Tehnike su: razgovor, bihevioralna terapija, dubinsko-psihologijski kompleksni postupci te kombinacija autosugestivnih i hipnotičkih postupaka s razgovorom i uvidom. Najčešće se koristi kombinacija kognitivno-bihevioralne terapije.

10. TERAPIJA PONAŠANJA (BIHEVIORALNA TERAPIJA) je praktična primjena psihologije učenja na ljude s poremećajima u ponašanju. Cilj je utjecati i mijenjati neadekvatno ponašanje ljudi. Neurotski simptomi smatraju se naučenim ponašanjem, neprilagođenim navikama, koje su se razvile zbog određenih uvjeta u okolini. Cilj je promjena opažanja i ocjene bolesnikovih emocionalnih iskustava u odnosu na njegovu okolina i na njega samoga, ali i promjena fiksiranih, neprilagođenih načina ponašanja, odnosno navika u odnosu prema okolini te u odnosu prema samome sebi. Stoga je prvi korak točna analiza ponašanja. Pri analizi ponašanja ne uzima se u obzir samo bolesnik, nego i reakcija okoline na njega. Drugi korak je objašnjenje simptoma i neprilagođenog ponašanja u odnosu na njegov postanak i u odnosu na njegov sadržaj u sadašnjosti. Treći korak je planiranje terapijskog postupka i izbor najprikladnije tehnike. Postoji mnogo tehnika.Neke od tehnika teorije ponašanja:1. Sustavna desenzibilizacija – primjenjuje se za liječenje fobija. U opuštenom stanju započinje se konfrontacija sa strahom. Počinje se sa strahom najnižeg stupnja. U slijedećim terapijama povećava se stupanj straha. 2. Preplavljivanje podražajima – i ova se tehnika primjenjuje za liječenje fobija. Međutim, ovdje se bolesnik odmah izlaže najvišem stupnju straha. Terapeutova nazočnost sprečava da bolesnik izbjegava situaciju straha. 3. Učenje na uspjehu, instrumentalno ili operantno kondicioniranje – ova se tehnika osniva na nagrađivanju ponašanja u željenome smjeru, koje se tako stalno poboljšava. I kronični psihički bolesnici mogu se ovako liječiti uz povoljne rezultate.4. Učenje modela, socijalno učenje („modeling“) – učenje novog načina ponašanja promatranjem i oponašanjem modela, odnosno uzora. Ova je tehnika pogodna za liječenje straha i prisile. 5. Liječenje averzijom – koristi se averzivnim sredstvima (sredstvima koja izazivaju izrazitu odbojnost ili bol), odnosno kaznom za nepoželjno ponašanje. Nastoji se stvoriti uvjetni refleks između zabranjenog ponašanja i reakcije koja izaziva odbojnost. Primjer je liječenje alkoholizma pomoću sredstva (emetin, apomorfin) koje izaziva gađenje pri uzimanju alkohola. 6. Trening samopouzdanja, vježbanje socijalne kompetencije („assertiveness training“) – ovaj trening pomaže plašljivim i nesigurnim ljudima da se bolje potvrde u društvu i da uspješnije artikuliraju svoje potrebe i želje. 7. Tehnike samokontrole – tehnike koje pojačavaju samokontrolu (npr.postupak zaustavljanja misli) – kod opažanja, mišljenja, misaonog prosuđivanja, pamćenja i dr. 8. Biofeedback – bolesnik opaža vlastite fiziološke procese putem prikladnih signala, tako da stalno može registrirati promjene. U tu se svrhu najčešće primjenjuje EMG koji registrira mišićnu napetost, pri čemu bolesnik nastoji postići opuštanje, za što se primjenjuju formule autogenog treninga.

12. PSIHOTERAPIJA PREMA BOLESNIKU USREDOTOČENIM RAZGOVOROM – osnivač je Carl Ranson Rogers. Emocionalni se aspekti naglašavaju jače od intelektualnih. Ovdje bolesnik mora bolje razumjeti sebe, stjecati iskustvo unutarnjeg rasta i napraviti korake prema većoj neovisnosti. Terapeut daje bolesniku na znanje da nema patent rješenja za njegove probleme, nego mu se nudi prilika da nađe vlastito rješenje. Time je bolesnik ohrabren. U bolesnika se stvara proces razbistravanja i rasta uvida u vlastite probleme. Terapeut ga u tome samo podupire. Fokusiranje je tehnika gdje pacijent opušteno osluškuje svoju unutrašnjost, opaža i shvaća tjelesni osjećaj koji se stvara prilikom asocijacija vezanih uz neki problem ili osobu. Oslobađanje dosad blokiranih emocija je ključno. Najbolji se rezultati očekuju kod relativno akutnih konfliktnih reakcija, kriza i emocionalne napetosti.

13

13. DIREKTIVNO-PERSUAZIVNA TEHNIKA PSIHOTERAPIJE (terapija realiteta) – osnivač je William Glasser 1972.godine. U terapiji polazi od 2 osnovne čovjekove potrebe: 1. Da voli i da bude voljen i 2. Da razvije prikladan osjećaj samosvijesti. Ako navedeni uvjeti nisu ispunjeni, pojedinac gubi kontakt s objektivnom realnošću. Istodobno gubi sposobnost da stvari vidi onakvima kakve one doista i jesu, što uzrokuje njegovo irealno ponašanje. Zadatak je terapije da se bolesniku pomogne da izabere primjereno ponašanje, da preuzme odgovornost za sebe samoga i da uspostavi konstruktivnu interakciju s drugim ljudima. Odgoj odgovornosti osnovni je cilj terapije realiteta. Neurotičnoj osobi teško se odlučivati za alternativne odluke. Zato terapeut pomaže bolesniku da najprije razvije jasne alternative, a zatim ga poduprite pri donošenju konačne odluke. Da bi mogao naći alternative za svoje ponašanje, bolesnik mora najprije spoznati posljedice svojega dosadašnjeg ponašanja. Mora si predočiti kako je došao do svojih prijašnjih odluka, koje sada imaju negativne posljedice; koje su okolnosti tada bile u igri i koje su mogućnosti postojale. Ovim načinom bolesnik dolazi do samospoznaje i donosi nove, bolje odluke.

KONZULTATIVNO-SURADNA PSIHIJATRIJA (liaison psihijatrija) je specijalizirani oblik rada u psihijatriji, koji obuhvaća kliničke, edukativne i istraživačke aktivnosti psihijatra i drugih stručnjaka na nepsihijatrijskim odjelima. Djeluje na području sprečavanja nastanka, otkrivanja i otklanjanja psihičkih poremećaja bolesnika s tjelesnim bolestima. Njene ključne aktivnosti su:1. psihijatrijska konzultacija za bolesnike na somatskim odjelima kojima je potrebno psihijatrijsko liječenje i praćenje. 2. edukacija liječnika nepsihijatara i drugih koji sudjeluju u liječenju bolesnika u prepoznavanju i liječenju psiholoških poteškoća svojih bolesnika.3. istraživanje u području psihološke medicine i u procesima konzultativnih i suradnih funkcija. Liječnici su došli do zaključka da se pojedinac ne može promatrati samo s organskog stajališta (ili samo s psihosocijalnog stajališta), već da je potreban tzv.bio-psiho-socijalni model gledišta na zdravlje i bolest. Taj model prati osobu kao jedinstvenu cjelinu u dijagnostičkim, terapijskim, edukativnim i istraživačkim aktivnostima. Danas se zna da je djelovanje imunog sustava povezano s psihosocijalnim čimbenicima, s ulogom hipotalamusa i limbičkog sustava izravnim djelovanjem na imuni sustav, ili neizravnim putem kortikosteroida, hormona rasta, tiroidnog hormona i prolaktina.

14

SPECIJALNA PSIHOPATOLOGIJA

Međunarodna klasifikacija (šifre bolesti):

F00-F09 - ORGANSKI DUŠEVNI POREMEĆAJI

F10-F19 - POREMEĆAJI UZROKOVANI PSIHOAKTIVNIM TVARIMA

F20-F29 - SHIZOFRENIJA, SHIZOTOPNI I SUMANUTI POREMEĆAJI

F30-F39 – POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA: DEPRESIJA, MANIJA

F40-F48 – ANKSIOZNI POREMEĆAJI, POREMEĆAJI VEZANI UZ STRES (PTSP) I SOMATOFORMNI POREM

F50-F59 – BIHEVIORALNI SINDROMI VEZANI UZ FIZIOLOŠKE POREMEĆAJE I FIZIČKE ČIMBENIKE

F60-F69 – POREMEĆAJI LIČNOSTI

F70-F79 – DUŠEVNA ZAOSTALOST – intelektualne teškoće

F80-F89 – POREMEĆAJI PSIHOLOŠKOG RAZVITKA

F90-F98 – POREMEĆAJI PONAŠANJA I EMOCIONALNI POREMEĆAJI koji obično počinju u djetinj i adole

F99 - neoznačeni duševni poremećaji

ORGANSKI DUŠEVNI POREMEĆAJI F00-F09

Uzrokovani su patološkim procesom koji se odigrava u mozgu (bolest, upala, ozljeda mozga) te simptomatski poremećaji (bolest locirana izvan mozga uzrokuje oštećenja i disfunkciju mozga – npr.upalne, metaboličke, endokrinološke, hematološke, imunološke i dr. bolesti, te kod ovisnosti).

ALZHEIMEROVA DEMENCIJA – oštećenje pamćenja, poremećene orijentacije... Alzh.bolest je najčešći uzrok demencije; na nju otpada više od 65% staračkih demencija.

POSTKOMOCIJSKI SINDROM – javlja se nakon ozljede mozga (komocija – „potres mozga“ je prolazni gubitak moždanih funkcija uz koji se može javiti kratkotrajni gubitak svijesti): zaboravljivost, oslabljena koncentracija, glavobolja, vrtoglavica, smetnje sna, te se mogu javiti i anksioznost i razdražljivost. Prognoza je dobra (većina ih se oporavi u razdoblju od 3 mjeseca do 1 godine).

15

DUŠEVNI POREMEĆAJI PONAŠANJA UZROKOVANI UZIMANJEM PSIHOAKTIVNIH TVARI F10-F19/Muačević: Psihijatrija)

Za ovisnost je karakterisična stalna žudnja za uzimanjem tvari, tolerancija i apstinencijski sindrom. Tolerancija je pojava smanjenog učinka psihoaktivne tvari kod ponavljane uporabe, s posljedičnom potrebom povišenja doze da bi se postigao željeni učinak. Apstinencija (ustezanje) se odnosi na skup simptoma koji se pojavljuju nakon prekida uporabe psihoaktivne tvari. Ovisnost se može dijagnosticirati i bez pojave tolerancije ili sustezanja, uočava se samo model kompulzivne uporabe: osoba i dalje uzima psihoaktivne tvari iako je svjesna problema koji se pojavljuju.

Etiologija ovisnosti:1. biološki čimbenici2. obiteljski poremećaji3. premorbidna struktura osobnosti. Poremećeno je prisno stvaranje odnosa s objektima (s roditeljima i vanjskim svijetom). Mnogi govore o sociopatskim crtama ličnosti ovisnika, te emocionalna nezrelost, sadističke i mazohističke crte, agresivnost, poteškoće prilagodbe i sklonost regresivnim oblicima ponašanja. 4. psihološki i socijalni problemi - ublažavanje anksioznosti, napetosti i depresije, te bijeg od osobnih problema- traganje za samopouzdanjem i za smislom života- pobuna prema društvenim vrijednostima- strah da se nešto ne izgubi i konformizam prema vlastitoj društvenoj podskupini- dosada, znatiželja, želja za uzbuđenjem koje se ne može drugačije zadovoljitiPotrebno je izgraditi ličnost čovjeka na takav način da bez droge može svladati životne poteškoće.*** Ovisnici su u pravilu nesigurne osobe, emocionalno nezrele s problemom prilagodbe ili sklone regresivnim oblicima ponašanja.

/Nikolić, Marangunić: Dječja i adolescentna psihijatrija/:(Adolescenti u depresivnim krizama posežu za psihoaktivnim tvarima, koristeći se njima kao privremenim bijegom od neugodnih osjećaja beznadnosti, tjeskobe i anksioznosti.)

Etiologija ovisnosti kod djece i adolescenata:1. PSIHOLOŠKI ČIMBENICI: struktura ličnosti, obiteljska dinamika... Psihoanalitičke teorije: kod ovisnika se radi o oralnoj regresiji, narcistički fenomeni obuzetosti postizanjem vlastitog zadovoljstva, nesposobnost obrade bolnih i neugodnih osjećaja...Egzistencijalne teorije opisuju pojavu egzistencijske neuroze: osjećaj besmislenosti, izražene unutrašnje praznine zbog gubitka tradicionalnih vrijednosti te pojave permisivnog društva koje potiče hedonizam. Prema tom gledištu, uzimanje psihoaktivnih tvari bio bi pogrešan pokušaj borbe s osjećajem unutrašnje praznine i besmisla. 2. NEUROKEMIJA – psihoaktivne tvari djeluju na neurotransmitere (dopamin, serotonin, noradrenalin), mijenjajući njihovu koncentraciju u sinaptičkim pukotinama, te na neurotransmiterske receptore, mijenjajući njihov broj i osjetljivost i tako vjerojatno dovode do razvoja tolerancije i simptoma apstinencije.

16

3. SOCIJALNI ČIMBENICI: kulturalne posebnosti, društvena stajališta, socijalno-ekonomski status, ponašanje vršnjaka ili pripadnost nekom supkulturnom pokretu, opći duh vremena, zakoni, dostupnost i cijena, te utjecaj medija, slavnih ličnosti, glazbe (hipy, techno i house glazba...).

1. ALKOHOL - Ovisnici o alkoholu često imaju depresiju 40% alkoholičara ima primarno depresivni poremećaj.

Etiologija:1.genetski čimbenici2.biološki čimbenici: endokrinološke teorije, teorija disfunkcije mozga...3. psihološke teorije: sklonost samorazaranju, oralna fiksacija, latentna homoseksualnost... osjećaj krivnje, osjećaj manje vrijednosti, labilnost, potiskivanje agresije... 4. socijalni čimbenici, kultura pijenja itd.

Mogući rani znaci alkoholizma: nemogućnost da se zaustavi na jednoj čaši, češća pijenja i opijanja, prvi prigovori obitelji (ili radne sredine), prvi znaci nediscipline u obitelji (ili na poslu)...

Komplikacije alkoholizma:- tjelesna oštećenja- neurološka oštećenja- duševne komplikacije: delirium tremens (halucinacije, strah, nemir, opća slabost, tremor, znojenje...), alkoholna halucinoza, psihoza ljubomornosti, Korsakovljeva psihoza (demencija, konfabulacija, smetenost, smetnje pamćenja i sjećanja...), alkoholna demencija, samoubojstvo i depresija, alkoholna epilepsija...- narušena obiteljska situacija

Terapija: I. Tehnika prvog intervjua: 1.razgovor o tome što je bolesnika navelo da potraži pomoć i u čemu se sastoje njegove poteškoće2. razgovor o primarnoj obitelji, školovanju, profesionalnoj aktivnosti i o njegovoj sadašnjoj obitelji3. informacije o ranijim zdravstvenim i/ili društvenim poteškoćama4. pitanja koja se odnose na upotrebu alkoholnih pića: prva čaša, način kasnijeg pijenja, kada je počeo prekomjerno piti i zbog čega, kad se pojavila ovisnost i koliko dugo traje5. razgovor o poteškoćama glede pijenja: zdravstvenim, obiteljskim, radnim i duševnim.6. savjetodavna psihoterapija. Važno je da terapeut iskaže jasno i odlučno mišljenje o bolesti i potrebi liječenja. II. grupna psihoterapija, obiteljska terapija, medikamentozno liječenje, klub liječenih alkoholičara.

Važno je poštovati slijedeća načela:1. postupci na izmjeni ponašanja i prihvaćanja novog načina života moraju se provoditi dostatno dugo (najmanje 5 godina!). 2. najbolje rezultate daje obiteljska terapija, grupna terapija i edukacija. Izvanbolničko liječenje - grupna terapija provodi se najčešće 2-3 puta tjedno. U obiteljskoj terapiji provodi se apstinencija svih članova obitelji.3. za rehabilitaciju alkoholičara najprimjereniji su klubovi liječenih alkoholičara (posjeti trebaju trajati najmanje 5 godina)

2. DROGA

17

1. Psihička ovisnost je tip ovisnosti gdje osoba poseže za drogom kako bi se izazvalo zadovoljstvo ili otklonila nelagodnost.2. Fizička ovisnost je stanje nastalo nakon duljeg uzimanja droge, koje se očituje izrazitim poteškoćama ako se uzimanje droge prekine (apstinencijski sindrom: drhtavica, znojenje, bolovi, panika...). Kod ovisnosti o drogama nastaje tolerancija. To je fenomen povezan s duljim uzimanjem droge, a očituje se u postupnom slabljenju učinka ako se uzima ista količina tj.za postizanje istog učinka potrebno je stalno povećavati količine.

/Nikolić, Marangunić: Dječja i adolescentna psihijatrija/:Razne vrste droga: psihodepresori (umirujućeg djelovanja) su OPIJATI: opijum, njegovi derivati (morfij, heroin, kodein) te sintetički preparati (metadon, petidin). Opijum je sok iz čahure opijumskog maka. Opijati brzo dovode do psihičke i fizičke ovisnost te drastično mijenjaju stil življenja. Žudnja za drogom postupno briše sve druge interese. Oko 90% ovisnika o opijatima ima pridruženi psihijatrijski poremećaj.

HEROIN je sintetski derivat morfina i najrašireniji je opijat. Izaziva najjaču ovisnost. Zbog učinka na depresiju disanja, prouzročio je nebrojene smrti zbog predoziranja. Obično se počinje ušmrkavati, a zatim se prelazi na intravenoznu primjenu, dok je potkožno injiciranje nešto rjeđe. Skupoća nabave heroina dovodi često do kriminalnih aktivnosti, te izražene manipulativnosti i antisocijalnog ponašanja. Dominira impulzivnost, poremećaj ponašanja, niska tolerancija za frustracije, nezrelost s potrebom neposrednog zadovoljenja želja. Uzimanje heroina dovodi do intenzivne euforije, praćene fazom smirenja i ugode. Uočava se suženje zjenica, pospanost, a katkad i otežan govor. Prekid uzimanja heroina dovodi do apstinencijskog sindroma nakon 6-8 sati, a vrhunac dostiže tijekom drugog ili trećeg dana, a zatim u slijedećih 10-ak dana slabi, dok neki simptomi mogu trajati i mjesecima.

psihostimulatori (pobuđuju mozak) su: KOKAIN, AMFETAMIN. KOKAIN se dobiva iz biljke „coca“ (do 1900.godine dodavao se Coca-Coli). Izaziva osjećaj

snage, moći, euforije i može biti privlačan adolescentima koji često imaju osjećaj manje vrijednosti, neadekvatnosti i izgubljenosti. Kokain se najčešće uzima ušmrkavanjem. Učinak traje 20-60 min. Brzo se razvija ovisnost koja je čvrsto povezana s agresivnim ispadima, promiskuitetom i krađama. Apstinencijski sindrom je jak. Veće doze mogu dovesti do delirija ili psihotičnog poremećaja, najčešće s paranoidnim idejama te halucinacijama. Kokain često uzrokuje konvulzije, subarahnoidalna krvarenja i drugi vaskularni poremećaji SŽS-a. Crack je oblik kokaina za pušenje.

AMFETAMINI – učinak je sličan kao kod kokaina. Mogu se uzimati peroralno, intravenozno i pušenjem. „Ice“ je naziv za oblik metamfetamina koji se uzima najčešće pušenjem. Izaziva euforije, osjećaj grandioznosti, govorljivost i stereotipne pokrete, te halucinacije, a mogu uzrokovati i psihotični poremećaj. Razvija se tolerancija i apstinencijski sindrom. Amfetamin MDMA („ecstasy“) često je vezan za glazbeni pokret techno, house i acid house. Članice jedne sekte drogu se donijele u Europu 1987.godine kada je održan i prvi rave party. Uzimanjem nastaje konfuzija identiteta, promjene realnosti te gubljenje sebe u masi. Dolazi do povišenja raspoloženja, osjećaja bliskosti s drugim ljudima, ugode i bezbrižnosti. Opisane su i pojave psihotičnih simptoma te paničnih napadaja. Budući da se ecstasy proizvodi u ilegalnim laboratorijima, često se dodaju i manje količine drugih psihoaktivnih tvari (npr. LSD, PCP) koje mogu biti znatno štetnije od same droge.

halucinogeni (LSD, MDA, MDMA, MESKALIN...) uzrokuju promjenu percepcije realnosti, stvaraju iluzije i halucinacije, te mijenjaju doživljaj selfa, prostora i vremena. Brzo se razvija tolerancija, ali nema apstinencijskog sindroma. Najpoznatiji je LSD, koji se najčešće nabavlja u obliku malih, oslikanih

18

papirića, koji su njime impregnirani, a dostupan je i u obliku tableta i kapsula. Pojava smrtnih slučajeva povezanih s LSD-om doveli su do zabrane droge 1967.godine. U zadnjih 20 godina ponovo raste broj mladih koji uzimaju LSD, ali nema naznake ponavljanja epidemije iz 60-ih godina, što je dijelom posljedica i brojnih neugodnih iskustava s tom drogom. Katkad LSD uzrokuje neugodne, zastrašujuće osjećaje („bad trips“), a čudnim senzacijama može pobuditi i strah od ludila. Smrtni slučajevi su povezani s pogrešnim prosuđivanjem u vezi s nekom bizarnom idejom (npr. skok s zgrade zbog vjerovanja da može letjeti).

KANABINOIDI su aktivni sastojci biljke indijske konoplje (cannabis dolazi u obliku marihuane i hašiša, koji se motaju u cigaretu (joint) i puše; mogu se konzumirati i putem hrane i pića). Danas je kanabis najviše korištena ilegalna psihoaktivna tvar. Pušenje kanabisa dovodi do pojave osjećaja euforije, razgovorljivosti.. Javlja se crvenilo očiju, suhoća usta, pa čak i halucinacije. Uzimanjem marihuane javlja se karakterističan amotivacijski sindrom (apatija, otežana koncentracija, povlačenje iz društva te gubitak interesa za uobičajene društvene obveze) te apstinencijski sindrom. Veće doze mogu uzrokovati i psihotičnu simptomatologiju, najčešće paranoidne ideje. Terapijski pristup: Za lakše slučajeve dovoljan je ambulantni pristup te individualna, obiteljska i grupna psihoterapija, uz edukaciju.

HLAPLJIVA OTAPALA – inhalirajuće tvari (lakovi, ljepila, benzin, eter, smola). Izazivaju osjećaj euforije, lakoće, vrtoglavice, a veće doze mogu uzrokovati i halucinacije, sumanute ideje, te encefalopatiju, atrofiju mozga, epilepsiju, pa čak i stupor i komu. Razvija se tolerancija i povremeno apstinencijski sindrom.

SEDATIVI, HIPNOTICI I ANKSIOLITICI: benzodiazepini i barbiturati. BENZODIAZEPINI su lako dostupni, a intoksikacijom se javlja agresivno ponašanje, uz poremećaj prosuđivanja, nistagmus, nestabilnost pri hodu, otežan govor, pa sve do stupora i kome. Apstinencijski sindrom se javlja obično 2-6 dana nakon prekida uzimanja.

Prevencija ovisnosti:- preventivne mjere prema pojedincu (rano otkrivanje psihičkih poremećaja)- preventivne mjere prema obitelji (obiteljska terapija, korekcija poremećaja dinamike obiteljskih odnosa)- preventivne mjere prema školi (edukacija predstavljena bez aureole mističnosti! U suprotnom pojačava interes za droge zbog buntovnosti i znatiželje)- preventivne mjere usmjerene prema društvu (zakoni, smanjenje dostupnosti legalnih psihoaktivnih tvari (alkohol, nikotin) kao i njihovu popularizaciju ...)

Terapija ovisnosti:/Muačević: Psihijatrija/1. U prvoj fazi liječenja (zdravstvena ustanova) provodi se detoksikacija - postupno ili naglo prekidanje uzimanja droge uz usporedno liječenje komplikacija – tjelesnih, neuroloških i duševnih, osobito apstinencijskih smetnji. Kod teških ovisnika kod kojih ne postoji jasna odluka o apstinenciji, detoksikacija se provodi uz primjenu metadona (heptanona) i mora se provoditi isključivo u bolničkim uvjetima (obično 7-21 dan). 2. mjere koje pomažu u održavanju apstinencije: individualna i obiteljska terapija, terapijska zajednica, razne terapijske komune (u kojima ovisnik živi i radi dulje vrijeme), transakcijska i bihevioralna terapija itd.

Primarna prevencija je najbolji način liječenja ovisnosti o drogama!

19

*** LIJEČENJE BOLESTI OVISNOSTI DUHOVNOŠĆU

Religija i duhovnost izravno usađuju moralne vrijednosti koje štite, a socijalna podrška vjerske zajednice pomaže u sprečavanju socijalnog otuđenja. Sve to smanjuje rizik od bolesti ovisnosti.

Zadnjih nekoliko godina psihijatri i psiholozi počeli su koristiti metodu opraštanja kod pacijenata koji u sebi imaju ljutnju povezanu sa svojim postupcima. Uglavnom se koristi svjetovna, racionalna metoda, a ne zasnovana na religiji ili program s 12 koraka. Ipak, metoda opraštanja ima bolje rezultate kod vjernika (bez obzira koje vjere). Opraštanje se može definirati kao otpuštanje ljutnje: značajno smanjivanje negativnih misli i osjećaja prema drugima ili sebi samome. Protokol opraštanja vrlo je opsežan i može trajati mjesecima, što ovisi o samom pacijentu i njegovoj spremnosti da otpusti ljutnju, jer u slučaju bolesti ovisnosti upravo ta ljutnja predstavlja okidač za buduće relapse. Naravno, najvažnije je da pacijent ne osjeća pritisak i prisilu za oprost.

Program s 12 koraka izrađen je za alkoholičare, ali se uspješno može koristiti i u liječenju ostalih bolesti ovisnosti, kod pacijenata koji jesu ili nisu vjernici:

Program „12 koraka“:

1. Priznajem da sam bespomoćan prema alkoholu (drogi) – moj život je postao nemoguć.2. Shvatio sam da me Sila veća od nas samih može ozdraviti.3. Donio sam odluku da sam svoju volju i svoj život predao Bogu (kako ga mi razumijemo).4. Istražio sam unutrašnjost sebe.5. Priznao sam Bogu, sebi i drugim ljudima pravi uzrok mojih pogrešaka.6. Spreman sam da mi Bog ukloni sve ove moje mane karaktera. 7. Ponizno molim Boga da ukloni sve moje mane karaktera. 8. Izradio sam popis svih osoba koje sam povrijedio i spreman sam prema svima ispraviti pogreške.9. Učinit ću ispravke kod svih gdje je to moguće, osim ako bi to naštetilo meni ili njima.10. Nastavit ću se ponašati najispravnije što mogu, a kada to ne učinim, priznat ću pogrešku. 11. Molitvom i meditacijom poboljšao sam svoj svjesni kontakt s Bogom (kako ga mi razumijemo), molim jedino za znanje o Njegovoj volji za mene i za snagu da nastavim dalje. 12. Kao rezultat ovih koraka duhovno sam probuđen. Nastojat ću širiti ove poruke i drugim ovisnicima i provodit ću ova načela u svim dijelovima svog života.

U liječenju bolesti ovisnosti dokazano pomaže meditacija. Meditiranje integrira duhovnost i psihičko zdravlje. Primarno psihološko djelovanje jest relaksacija. Meditiranjem se razvija „promatranje sebe“ na način da osluškujemo svoje vlastite misli i osjećaje koji se javljaju. Psihospiritualno djelovanje meditiranje očituje se razvojem osjećaja unutarnjeg mira, ravnoteže i uzvišenosti, te duhovnog rasta. Jednom kada se razvije istinski „osobni promatrač“, pacijent nauči kako se fokusirati i odvojiti od svih teških osjećaja i potreba (alkohol, droga, hrana, cigarete i sl.).

20

PSIHOTIČNI POREMEĆAJI:SHIZOFRENIJA I DRUGI SUMANUTI POREMEĆAJI F20-F29

Zajedničko im je obilježje pojava psihotičnih simptoma: sumanute misli, halucinacije, depersonalizacija i derealizacija ličnosti, dezorganizirano mišljenje, bizarno ponašanje, autizam, iskrivljenje objektivne stvarnosti – poremećaj odnosa prema realitetu (nesposobnost razlikovanja osobnih, subjektivnih iskustava od stvarnosti vanjskog svijeta)... Ponekad može biti teško razlikovati sumanutost i tradicionalno uvjerenje u nepoznatom kulturnom kontekstu.

Simptomi se često puta dijele na pozitivne i negativne:- pozitivna simptomatologija odnosi se na sumanutosti, halucinacije i poremećaj mišljenja.- negativna simptomatologija odnosi se na poremećaj afekta i kognitivnih oštećenja: siromaštvo govora i mišljenja, otupljeni ili ograničeni afekti i bezvoljnost .

SHIZOFRENIJA je obilježena psihozom! (gubitak dodira sa stvarnošću, sumanute misli), halucinacijama (lažne percepcije), iluzijama (umišljena uvjerenja), neorganiziranim govorom i ponašanjem, osjećajnom otupjelošću (ograničeni raspon emocija), spoznajnim ispadima (poremećeno zaključivanje i rješavanje problema) te profesionalnom i društvenom disfunkcijom. Za postavljanje dijagnoze Shizofrenije potrebno je da jedan ili više napada simptoma traje 6 mjeseci ili više. Simptomi obično počinju u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi. Liječi se lijekovima-antipsihoticima, psihoterapijom (potpora i poduka glede prirode bolesti) i rehabilitacijom (zapošljavanje, zajednica....). Potrebno je trajno i redovito uzimanje antipsihotika! (MSD)

Shizofrenija se često opisuje kao rascjep duše, neusklađenost misli i osjećaja, život u svom svijetu... Shizofrenim bolesnicima pažnju zaokupljaju nevažne stvari. Karakteristično je dezorganizirano mišljenje te odsutnost uvida.

Simptomi:(Muačević: Psihijatrija)1. Afektivnost: za početak izraženog shizofrenog procesa karakterističan je simptom gubitka emocionalne topline i izbijanje emocionalne hladnoće, emocionalna krutost, emocionalna ravnodušnost, razdražljivost i manjak spontanosti i inicijative, sve do afektivne tuposti, rigidnosti, narcistički egocentrizam, osjećaj otuđenja od drugih, promjena osjećaja prema roditeljima, braći, obitelji, prijateljima... , bezosjećajnost, sve do agresivnosti i nametanja svojih psihotičnih mjerila i zakonitosti. Afekti mogu biti i kvalitativno izmijenjeni: ono što bi moralo stvarati radost stvara žalost i obratno. Ukratko, drugačije (izmijenjeno) doživljavaju sebe i vanjski svijet. 2. Ambivalencija – istodobna prisutnost suprotnih emocija: bolesnik istodobno voli i mrzi, želi i odbija, teži zajedništvu i separaciji, prihvaća i odbacuje, hoće i neće. 3. Depersonalizacija (vlastitu ličnost doživljava kao stranu, nestvarnu, promijenjenu i otuđenu. „opsjednutu“, okamenjenu, hipnotiziranu...) i derealizacija (utisci iz vanjskog svijeta se intelektualno i emocionalno regresivno narcistički prerađuju na psihotičan način). 4. Autizam – povlačenje iz stvarnosti i zatvaranje u vlastiti, psihotični svijet želja, fantazija, simbolike, magičnosti i strahovanja. Bolesnici žive u svom vlastitom svijetu – mogu zauzeti uloge kraljeva, prinčeva, kozmonauta, proroka, svjetskih vođa... Njihov im je autistični svijet bitan i važan, pa u njemu ostaju sve dok im je potreban kao pribježište od nesnošljive stvarnosti. Psihotična lažna

21

stvarnost je bolesniku privlačna jer znači sigurnost. Gubitak stvarnosti (koja se pomoću regresije pomiče na primarni narcizam) čini osnovu shizofrenije, međutim potpuni prekid sa stvarnošću gotovo nikad ne postoji. 5. Gubitak granice ega – „ja“ se u nemogućnosti razrješenja sukoba vraća u svoj prvobitni neizdiferencirani stadij. Bolesnik se okreće od vanjskog svijeta i dolazi do promjena doživljavanja između granice vlastitog ja i drugih, tj.dolazi do promjene svijesti o jedinstvenosti s drugima. Dolazi do regresije na narcističku razinu u kojoj ego i vanjski svijet nisu odvojeni. Bolesnik živi u svojoj patološkoj stvarnosti. 6. Mišljenje: rascjepanost, rastrganost, disocijacija misli, nepovezanost, nelogičnost... Kada zapaze neprikladne i neprihvatljive misli, često puta tvrde da su im te misli silom nametnute, da su ubačene ili pak da su tuđe. 7. Sadržajni poremećaji mišljenja: - sumanutost odnosa s drugima (sve što bolesnik vidi ili čuje povezuje sa svojom osobom – ako se netko nakašljao, nešto zapisao... sve se to događa zbog njega), - sumanutosti proganjanja (paranoidne ideje, koje su zasnovane na mehanizmu projekcije svoje vlastite mržnje ili projekcije bolesnikove loše savjesti; bolesnici govore da ih netko prati, progoni, nadgleda, kontrolira, zlostavlja, truje...)- sumanute ideje veličine (megalomanija, vjerovanje u svoju svemoćnost, vjeruju da su carevi, kraljevi, predsjednici, velike poznate ličnosti – zapravo traže izlaz iz mučne i nesnošljive situacije. - erotička sumanutost (npr.bolesnik je uvjeren da je obožavan od svih žena i sl.)- religiozne i mistične sumanute misli, grandiozne ideje...- hipohondrijske sumanute misli („raspada mi se srce, deformiralo mi se tijelo, bole me bubrezi u prsima“ itd.)8. Poremećaj percepcije (opažanja): - iluzije su obmane najčešće vidne i slušne, a izazvane su vanjskim podražajima koji bivaju tako izmijenjene da pružaju pogrešnu sliku stvarnosti. - pseudohalucinacije su emocijama popraćene predodžbe, koje nastaju neovisno o volji. - halucinacije: slušne (čuju šumove, pucketanje, piskanje, šištanje, glasove, razgovore, prijetnje...), olfaktorne (halucinacije mirisa), okusne, halucinacije organskih osjeta („cijepa im se mozak, čupaju im crijeva, nagrizaju im se pluća, elektriziraju spolni organi“...), taktilne (osjećaj udaranja, štipanja, gmizanja insekata po tijelu i sl.), vidne (iskrice, bljesak, zmije, gušteri, vještice, đavoli, sateliti, planete...)9. Poremećaji psihomotorike: smanjena ili povećana pokretljivost, katatoni stupor (ukočenost koja traje satima ili danima), mutizam (uporno šuti), manirizam (neprirodno vladanje, izvještačene, bizarne poze), stereotipije, katalepsija, prisilne radnje, automatizam...

Etiologija. Specifičan uzrok bolesti je nepoznat. Smatra se da je bolest uzrokovana multifaktorijalno:- biološki (promijenjena građa mozga, promjene neurotransmitera, osobito +++dopamina i glutamata), - nasljedni, - psihološki (psihoanalitičari vide temeljni defekt u poremećaju organizacije ega („gubitak identiteta“, bolest cjelokupne ličnosti, rascjep-disocijacija pojedinih psihičkih funkcija i cjelokupnog ponašanja) i stoga dolazi do poremećaja interpretacije realiteta i kontrole poriva kao što su agresivnost, seks, volja itd. Freud smatra da se javlja povratak u fazu kad se ego još nije uspio formirati, pa je takva osoba nesposobna razviti odrasli ego, koji se na odgovarajući način može nositi s realnosti i interpretirati je na pravi način. Sve psihoanalitičke teorije o shizofreniji smatraju regresivan proces ponajprije kao obranu od anksioznosti i osjećaja krivice. Regresija omogućuje bolesniku da izbjegne svijest o neželjenim psihičkim sadržajima koji pripadaju svijetu odraslih. Povlačenje, negativizam i neodgovornost smatraju se kao rezultat posebnih oblika objektnog odnosa, a ne samo kao rezultat regresije k autoerotskoj fazi bez objekta. Psihotični fenomeni predstavljaju pokušaj da se zaboravi

22

razarajuća mržnja, prvotno usmjerena na majku, pomoću mehanizama koji su redovito prisutni u djetinjstvu. Procesi internalizacije (introjekcije) uvjetuju proganjanja koja dolaze iznutra. Te obrane stvaraju bolesnikov negativizam i težnju da se pomiješa s drugima, njegov užas zbog gubitka identiteta i njegovu nesposobnost da se smisleno postavi prema okolini. Snažna je unutrašnja mržnja prema stvarnosti koja se pokazala toliko nezadovoljavajućom i neprihvatljivom. Pojavljuju se sadržaji i mehanizmi primarnog procesa, koji u različitim oblicima prožimaju simptomatologiju shizofrene psihoze. (Muačevič: Psihijatrija)). - socijalni čimbenici (sredina, odgoj, imitiranje roditelja...) – povišena je nesigurnost prilagođavanja okolini. Neki pojedinci pokazuju osjetljivost (biološku ili psihološku) na nastanak shizofrenije. Na pojedinca potom djeluju stresni i drugi okolinski događaji. Stresori mogu biti biokemijski (droga, osobito marihuana) ili društveni (odlazak na školovanje, prekid ljubavne veze, nezaposlenost, siromaštvo...); međutim, ovi stresori nisu uzročnici. (MSD)

- PARANOIDNA SHIZOFRENIJA – paranoidne sumanutosti, obično s pridruženim halucinacijama. Česte su ideje proganjanja, sumanute interpretativne ideje te sumanute ideje ljubomore, ali i druge. Bolesnici tvrde da im netko na razne načine priprema zlo, da ih truju, inficiraju, potkradaju, da im čitaju misli, da im oduzimaju misli, da ih hipnotiziraju... SVA DOGAĐANJA U SVOJOJ OKOLINI DOVODE U VEZU SA SOBOM. Često su prisutne sumanute ideje veličine, a mogu biti i surovo agresivni (nose vrlo rizični suicidalni i homicidni potencijal!!!). VANJSKA FASADA LIČNOSTI DUGO OSTAJE NEUPADLJIVA.

PERZISTIRAJUĆI SUMANUTI POREMEĆAJ: paranoidni oblik (sumanute ideje proganjanja), ljubomorni oblik (sumanute ideje nevjere i ljubomore), grandiozni oblik (megalomanske ideje, ideje nadnaravne moći)...

AKUTNI I PROLAZNI PSIHOTIČNI POREMEĆAJ

INDUCIRANA SUMANUTOST – pojavljuje se kod osobe koja živi s psihotičnim bolesnikom, a psihotični fenomeni „prelaze“ s bolesnika na tu osobu (obično se radi o sugestibilnim osobama, niže inteligencije, niskog samopoštovanja, te kod djece čija majka pokazuje sumanute simptome).

SHIZOAFEKTIVNA PSIHOZA – istodobno su prisutni simptomi shizofrenije i afektivnog poremećaja.

*** Postoje 3 oblika RELIGIOZNE SUMANUTOSTI: 1. religiozne slike koje se koriste u objašnjavanju shizofrenih iskustava – iskustva se sastoje od vrlo jezivih, nadnaravnih, čudnih i prijetećih slika koje uništavaju njihovu osobnost. Događa se da oboljeli bez ikakvih religijskih iskustava dobivaju najfantastičnije religiozne sumanute ideje. 2. sumanuto iskrivljeno poimanje prave religije – pacijent prije bolesti ima zdravu vjeru. Nju, kao i druge vidove života, doživljava i izražava na iskrivljen način. 3. pogrešno tumačenje (liječnika) različitih religioznih izraza i neobičnih vjerovanja – unatoč činjenici da doživljaji pacijenata mogu biti odraz njegovih stvarnih vjerovanja i prakse u religijskoj skupini kojoj pripada, liječnici ponekad nemaju razumijevanja za neobične oblike religijskih vjerovanja. Stoga je vrlo važno da psihijatri i ostalo medicinsko osoblje budu educirani i tolerantni prema vjernicima, kako bi znali razlikovati vjerovanje, predrasude i sumanute ideje. (Upravo zbog religioznih izraza koje koriste oboljeli događa se da neupućen liječnik donese pogrešan zaključak da je pacijentova psihoza uzrokovana upuštanjem u religioznost i da se samim time religiozna manija smatra negativnom posljedicom religije.)

Brojnim istraživanjima dokazano je da ne postoji uzročna veza između religioznog odgoja i religiozne manije. Mnogi dokazi ukazuju na vjerojatnost da prevladavajuće ideje i svjetonazori neke kulture mogu utjecati na sadržaj sumanutih ideja, ali nisu uzrokom same bolesti!

23

U duhovnoj literaturi postoje 3 različita pristupa shizofreniji:1. priznavanje shizofrenije kao bolesti: jasno je da je shizofrenija bolest koja zahtijeva medicinsko liječenje, što ne isključuje potrebu za dušobrižništvom.2. naglašavanje grijeha i neodgovornosti (vrlo loše utječe na pacijenta)3. naglašavanje demonskog uzroka (vrlo loše utječe na pacijenta). Shizofrenija može biti spojena s okultnim aktivnostima. Međutim, egzorcizam i slične aktivnosti u takvoj situaciji često dovode do pogoršanja stanja!

Terapija shizofrenije (Muačević: Psihijatrija)

1.Farmakoterapija je na prvom mjestu. Ona najviše pomaže u smanjivanju sumanutosti i halucinacija. Potrebno je redovito uzimanje terapije!!! Važno je uvjeriti pacijenta i njegovu obitelj u nužnost uzimanja terapije. Kontinuirana medikamentozna terapija pod nadzorom psihijatra najvažniji je dio u sprečavanju recidiva. Nažalost, kod teških oblika bolesti lijekovi mogu zadovoljiti samo djelomično. 2.Psihoterapija: Ovdje terapeutova ličnost stavlja u sjenu tehniku terapije. Poznata je uzrečica: „Riječi liječe neurotičare, ljudi shizofrenike“. a. terapija anksioznostib. vraćanje bolesnika na premorbidno stanjec. postignuće i održanje stanja „delikatnog balansa“ (delikatni balans može biti zadovoljavajući i produktivan način života: bolesnik je izgubio simptome, njegov život je obogaćen na mnoge načine, međutim, on ostaje ranjiv na životne poteškoće i na zadatke koje prosječni ljudi mogu svladati tj. njegova snošljivost za frustracije i tjeskobu ostaje niska).Neki bolesnici zahtijevaju tu vrstu postupka neograničeno, a neki samo nekoliko mjeseci.d. postupak mora biti sagledan kao način pomoću kojega bolesnik nastavlja prema postupnom i progresivnom prihvaćanju samoga sebe!!!

U prvom stadiju psihoterapije bavimo se interpersonalnim problemima i glavni je zadatak izgradnja transfera (prijenosa). U tom stupnju psihoterapije mogu se oprezno dati samo primjedbe, a ne tumačenja. U početku se moramo kloniti postavljanja pitanja koja se odnose na simptomatologiju ili konfliktna područja. Prvi zadatak nije dobiti informaciju, već izgraditi transfer! Bolesnik mora iznijeti predodžbu o samome sebi, o drugima, o životu i svijetu. Bolesniku pomažemo da postane svjestan načina pomoću koji on pretvara svoje psihodinamičke sukobe u psihotične simptome. On tada postaje sposoban zaustaviti određeni fenomen i gubi psihotične simptome. Neki bolesnici doživljavaju depresiju kad izgube psihotične simptome. Oni im nedostaju a još nisu u stanju zamijeniti ih zdravim ustrojima.

U srednjem stadiju psihoterapije postupno prelazimo od interpretacija simptoma do interpretacija sadržaja i njihovog dinamičkog utjecaja. Na tom stupnju bolesnik je postao sposoban podnijeti neki stupanj anksioznosti. Jedna od najvažnijih vještina terapeuta jest procjena je li bolesnik spreman biti potpuno svjestan nekih značenja.

Kod naprednijeg stupnja psihoterapije ide se ka dubljem psihodinamičkom istraživanju bolesnikove životne povijesti, te njegovih stavova prema sebi i drugima. USPJEŠNI POSTUPAK ZAVRŠAVA BOLESNIKOVIM PRIHVAĆANJEM SAMOGA SEBE. On ne bi trebao prihvatiti sebe jer nema drugog izbora, već on zaslužuje da prihvati sebe. Konačno, bolesnik se upućuje na reintegraciju u obitelj, koja mora sudjelovati u rehabilitacijskom postupku. Dokazano je da su oni koje su članovi obitelji bolje prihvaćali, manje kritizirali i puštali da budu neovisniji, da su bili uspješniji u remisiji.+ osjećaj vlastite vrijednosti, nesposobnosti, neprimjerenost, bezvrijednost, krivnja, samopoštovanje, mržnja, identifikacija, strah od objekata i njihovoga gubitka...

*** Oboljelima od shizofrenije često je teško organizirati dnevne aktivnosti. Zato je važno napraviti RASPORED AKTIVNOSTI. Uz jasan raspored, pacijent se može orijentirati i razbiti jednoličnost dana. To

24

mu ulijeva osjećaj korisnosti i da nije teret svojoj obitelji. Također, pomaže članovima obitelji odmoriti se.

*** DUŠOBRIŽNIŠTVO U SHIZOFRENIJI

Dušobrižništvo u shizofreniji može jedino biti dodatak psihijatrijskom liječenju. U akutnoj psihotičnoj fazi treba preskočiti bilo kakve dušobrižničke razgovore. Isto se odnosi i na duhovni život, koji je u akutnoj fazi poremećen, no tijekom remisije potpuno je normalan i može pružiti pacijentu veliku podršku. U fazi bolničkog liječenja posjeti dušobrižnika mogući su jedino u dogovoru s psihijatrom. U radu dušobrižnika pacijenti obično postavljaju pitanja o smislu i o vjeri, o uzrocima i tijeku same bolesti, te o snalaženju u svakodnevnom životu. Nema jednostavnih odgovora na ova pitanja. Bitni su sućut i strpljenje. U slučaju postojanja religioznih sumanutih ideja, treba ih zanemariti. Važno je zadobiti povjerenje u Boga i crpiti snagu iz njegovih riječi. Vrlo je važno dušobrižnikovo ohrabrenje oboljelog da redovito uzima propisane lijekove.

*** SUMANUTI POREMEĆAJI I DUHOVNOST

Tipovi sumanutih ideja:- sumanute ideje kontrole (pogrešno vjerovanje da druga osoba kontrolira pacijentove misli i ponašanje)- nihilističke sumanute ideje – pacijent vjeruje da je došao smak svijeta- sumanuta ljubomora – pacijent je uvjeren da ga njegov partner vara- sumanute ideje krivnje ili grijeha – pacijent je uvjeren da je učinio neko teško kazneno djelo i da ga treba kazniti zbog toga, ili da je odgovoran za nekakvu prirodnu katastrofu...- sumanute ideje čitanja misli – pacijent je uvjeren da drugi ljudi znaju njegove misli- erotomanija – sumanutost da je druga osoba, obično višeg položaja, zaljubljena u pacijenta i sl.- grandiozne sumanute ideje – pacijent je uvjeren u svoje vrijednosti, snagu, znanje, osobnost ili posebnost odnosa s božanstvom (Isus) ili nekom poznatom osobom (npr. glumačka zvijezda)- sumanutost proganjanja – najčešći je tip sumanutosti i uključuje uvjerenje da je pacijent proganjan, otrovan, drogiran, napadnut s određenim višim ciljem...- religiozna sumanutost – svaka sumanuta ideja s vjerskim ili duhovnim sadržajem: može biti pomiješana s grandioznim idejama, npr. vjerovanje da odabran od Boga, idejama kontrole ili idejama krivnje ili grijeha. Dokazane su češće u Jehovinih svjedoka.- somatske ideje sumanutosti – pacijent je uvjeren da ima neku bolest ili poremećaj, npr. zaražen je nekim mikroorganizmima i sl.

Sumanute ideje su simptom određenih psihičkih poremećaja: psihotičnih poremećaja, bipolarnih poremećaja, teške depresije, delirija, demencije. Etiologija:1.biološki uzroci u mozgu2.primarno se radi o psihosocijalno uvjetovanim poremećajima. Podloga je odrastanje uz okrutne, ekscentrične i nepouzdane roditelje, a također može u podlozi biti i određeni invaliditet osobe (sljepoća, gluhoća, socijalna izoliranost...).3.kod nekih somatskih bolesti kao što su određene endokrinopatije, Parkinsonova bolest, hepatalna encefalopacija, hipoglikemija, uremija...4. nakon korištenja psihoaktivnih tvari (amfetamini, antiparkinsonici, kokain...)

25

Terapija: hospitalizacija je neophodna. Psihoterapija mora biti vrlo oprezna! Naime, pacijenta ne treba razuvjeravati, ali niti podupirati njegove ideje. Važno je pacijenta slušati, kako bi razumjeli što mu sumanutost može značiti, osobito u vezi s njegovim samopoštovanjem. Suosjećanje s pacijentom bitna je odrednica u pružanju pomoći.

***DUHOVNOST U LIJEČENJU SUMANUTOSTI

Dušobrižnička skrb može pomoći u liječenju uz adekvatan psihijatrijski nadzor, ali tek u trenutku kada je stanje pacijenta postalo zadovoljavajuće, odnosno kada su ideje postale manje opasne za pacijenta (i/ili okolinu). Treba imati na umu da sumanute ideje mogu predstavljati način suočavanja s duboko ukorijenjenim osjećajima srama i nesposobnosti. Stoga im je najvažnije vratiti povjerenje u sebe same, u osobe oko njih i u Boga koji ih nije napustio.

26

POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA F30-F39

1. DEPRESIVNI POREMEĆAJ (DEPRESIJA) je najčešći psihijatrijski poremećaj općenito. Najčešći simptomi su: bezvoljnost, tuga, žalost, briga, usporen govor (i mišljenje), usporena psihomotorika, nesanica, osoba je zaokupljena svojim stanjem i tegobama, ne uživa u stvarima u kojima je prije uživala, oslabljena koncentracija, zaboravljanje, slabije pamćenje, oslabljen spolni nagon, besmisao, suicidalnost...

***Simptomi: 1. fizički: glavobolja, konstipacija, gubitak tjelesne težine ili pak pretilost, gubitak libida, nesanica...2. intelektualni: gubitak pamćenja, konfuzija, suicidalne misli, smanjena koncentracija, pažnja i rasuđivanje3. emocionalni: anksioznost, ljutnja, krivnja, dubok osjećaj bezvrijednosti, bespomoćnosti i nestanak samopouzdanja, ispraznost, iritabilnost, preosjetljivost, pesimizam.4. socijalni: povlačenja, otuđenje, izolacija, smanjeni interes za društvene događaje...5. duhovni: bespomoćnost, bezdušnost, gubitak smisla života, gubitak prijatelja, nemogućnost voljenja drugih, udaljavanje od Boga ili više sile, gubitak unutarnje snage, usamljenost, očaj, sram i krivnja...

Navedene simptome svaki čovjek osjeti tijekom života, što je normalno, naročito kao odgovor na stres ili gubitak. Međutim, na depresiju ukazuje činjenica ako ovi simptomi traju neprekidno najmanje 2 tjedna, i to trajno, i ne mogu se kontrolirati.

Depresije se dijele na:1. blage depresije (s tjelesnim simptomima ili bez njih)2. umjerene depresije (s tjelesnim simptomima ili bez njih)3. teške depresije (s psihotičnim simptomima ili bez njih)

DJEČJA DEPRESIVNOST – depresivno raspoloženje, emocionalno uzbuđenje i kombinacija agresivnosti, neodlučnosti i prkosa; razdražljivost, nezainteresiranost; u adolescenciji se javlja osjećaj bezvrijednosti i krivice, te suicidalna razmišljanja. . Etiologija: Od psiholoških čimbenika veliku ulogu ima nisko samopoštovanje, ponašajni problemi, stresni događaji...

Simptomi depresije kod djece /Nikolić, Marangunić: Dječja i adolescentna psihijatrija/ Kod male djece često se pojavljuju tjelesni simptomi, među kojima su najčešće glavobolje i abdominalni grčevi. Mlađa djeca opisuju sebe negativno („glup sam, nitko me ne voli“...), često puta se javlja oskudna motorička aktivnost, te manjkav rast i razvoj. Kod predškolske djece uočeno je manjkavo uključivanje u igre i aktivnosti uz destruktivnost te odsutnost smijeha, plačljivost i iritabilnost. Kod djece školske dobi vidi se loše raspoloženje, uz poteškoće koncentracije, loše učenje, odbijanje škole, plačljivost, izbjegavanje vršnjaka, suicidalne misli te česte tjelesne simptome poput glavobolje i abdominalnih bolova.

27

Kod adolescenata postoje smetnje u ponašanju, promiskuitetno seksualno ponašanje, zlorabe sredstava ovisnosti te bijeg od kuće. Njihovi simptomi su često puta apatija, dosada, nebriga za vanjski izgled, gubitak interesa za prijatelje i dotadašnje aktivnosti i loš školski uspjeh. Beznadnost i očaj odražavaju se u povećanom broju pokušaja suicida u pubertetu.

Etiologija: koncept multifaktorijalnosti1. biološka tumačenja: nasljedni čimbenici, neuroanatomske promjene, metaboličke i neurotransmitorske promjene (npr. niska razina serotonina), endokrinološke osobitosti. 2. psihološke postavke: - preusmjeravanje agresivnih impulsa s nekog objekta na samog sebe, - pogrešno procesiranje informacija, - kognitivna iskrivljenja (pretjerano generaliziranje- na temelju 1 događaja donosi opće zaključke), negativna slika sebe, negativna slika svijeta, negativna očekivanja budućnosti- selektivno apstrahiranje (od više elemenata neke situacije izdvaja se samo 1 i na njemu se temelji zaključivanje), selektivna pažnja usmjerena na negativne događaje- umanjivanje ili uvećavanje (zanemarivanje nekih činjenica ili pretjeranim davanjem važnosti), - samookrivljavanje (osoba sebe okrivljuje za negativne događaje), osjećaj krivnje (!!!) – strogost i nemilosrdnost depresivnog superega, pretjerano samokažnjavanje... - neuspješnost (osoba vjeruje da je nesposobna učiniti išta uspješno), - razmišljanje tipa „sve ili ništa“ (sve je crno-bijelo), - negativni pesimistični stavovi o sebi, budućnosti i svijetu,- naučena bespomoćnost!, beznađe (npr. kod životinja: ako dobivaju bolni podražaj u jednom kutu kaveza, one počinju izbjegavati taj dio kaveza jer su naučile da je tu bol. Međutim, kada životinje počnu dobivati bolni podražaj u dotad sigurnom dijelu kaveza, postaju zbunjene. Nekoliko takvih promjena potpuno uništi volju životinje za izbjegavanjem bolnog podražaja. Ona se preda, ostane ležati i više ne reagira na ništa, pa čak ni na bolni podražaj, potpuno se predajući svojoj sudbini. Slično se događa i sa čovjekom koji uzastopce pokušava promijeniti nepovoljne tijekove svoga života, da bi se na kraju potpuno predao životnim zbivanjima na milost i nemilost)- manjak socijalnih vještina, manjak motivacije i inicijative, niska razina interpersonalnih odnosa negativna reakcija okoline osamljivanje bolesnika i pogoršanje depresije.3. značajke ličnosti: pasivnost, povučenost, zatvorenost, nisko samopoštovanje!4. stresni događaji (ovdje je važna individualna osjetljivost na stres; gubitak roditelja prije dobi od 11 godina - Muačević)

Terapija:lijekovi i psihoterapija. Važno je utvrditi da li je riječ o unipolarnoj ili bipolarnoj depresiji. O bipolarnom poremećaju se radi ako u bolesti postoje i faze manije.Terapija u dječjoj dobi je terapija igrom te obiteljska terapija i tehnike relaksacije.

2. MANIČNI POREMEĆAJ (MANIJA) je stanje povišenog raspoloženja u kojima se javlja i ubrzana psihomotorika (stalno je u pokretu, ima potrebu puno govoriti), formalni i sadržajni poremećaji mišljenja (ubrzani misaoni tok i bijeg ideja, sumanute ideje veličine, moći, grandioznost), smetnje nagona (povećan spolni nagon, promiskuitet, smanjena potreba za spavanjem, neobuzdano kupovanje, kockanje, upadno oblačenje, šminkanje), poremećena emocionalna ekspresija (povećanje ili promjena jačine emocija, koje idu od euforije i ekstaze do razdražljivosti, ljutnje i bijesa). Manija se najčešće javlja u sklopu bipolarnog poremećaja, a rijetko se pojavljuje izolirano. Diferencijalno dijagnostički potrebno ju je razlikovati od shizofrenije te od ADHD kod djece, te poremećaja ponašanja. Etiologija:

28

biološki čimbenici (nasljedni, neuroanatomski, neurotransmitorski, endokrinološki) i psihološka objašnjenja (negacija ovisnosti o voljenom objektu, i na taj način izbjegavanje odgovornosti, obveza i smanjenje osjećaja depresivnosti).

3. BIPOLARNI AFEKTIVNI POREMEĆAJ je izmjena epizoda depresije i epizoda manije, te stanja normalnog raspoloženja.

Terapija poremećaja raspoloženja

1. Farmakoterapija (važna je procjena rizika mogućeg pokušaja samoubojstva, briga o samome sebi itd.). Važno je motivirati bolesnika za redovito uzimanje lijeka. Nikada ne prekidati naglo antidepresive, nego postupno tijekom najmanje 2 tjedna do 2 mjeseca. Također treba znati da antidepresivno liječenje valja nastaviti najmanje 6 mjeseci nakon povlačenja znakova depresije.

2. Psihoterapija predstavlja značajni dio antidepresivne terapije. Obično se koristi interpersonalna terapija tijekom 12-16 tretmana koji se čine s razmakom od tjedan dana. Glavni naglasak u terapiji usmjeren je na međuljudske odnose, a ne razrađuju se obrambeni mehanizmi niti unutarnji konflikti. Kognitivna terapija pomaže bolesniku da spozna i ukloni negativno razmišljanje, da razradi alternative i stvori fleksibilniji način razmišljanja i izvježba nove kognitivne i bihevioralne odgovore. Bihevioralna terapija nastoji utjecati na promjenu ponašanja, što je ključno u otklanjanju depresije. Potrebno je izbjegavati okrivljavanje sebe. Ohrabrivanje bolesnika da se postupno uključe u jednostavne aktivnosti (npr.šetnje, redovitu tjelovježbu, izlaganje suncu...) i društvene odnose. Ohrabrivanje bolesnika da postupno prihvati društvene i radne uloge. Po potrebi može se provesti i obiteljska terapija.

*** LIJEČENJE DEPRESIJE UZ DUHOVNOST

Određena religijska shvaćanja mogu biti pokretač depresije, npr. shvaćanje Boga kao kazne, pasivno i automatsko prakticiranje religije, nezadovoljstvo svojom vjerskom zajednicom... Međutim, mnoga su istraživanja dokazala da osobna pobožnost umanjuje učinke stresnih situacija na osobe sklone depresiji.

U radu dušobrižnika vrlo je bitno ohrabriti pacijenta da postoji izlaz iz depresije. Uz već navedenu terapiju lijekovima, liječenje treba sadržavati još i:- savjetovanje- praktičnu pomoć i rasterećenje- opću motivaciju i rješavanje somatskih simptoma.Pomaganje osobama u teškoj depresiji traži veliko strpljenje i suživljavanje s problemom. Osobu treba prihvatiti u njezinoj bolesti. Treba hrabriti pacijenta i govoriti mu o Božjoj ljubavi, čak i u trenucima kad je on slabo može osjetiti. Opraštanje je važan dio procesa tijekom duhovnog preporoda i osobnog preoblikovanja. Terapijski se ciljevi trebaju postavljati polagano i jedan po jedan, uz napomenu da pacijent ne smije nikada osjetiti pritisak prevelikih duhovnih zahtjeva.

Dušobrižnik treba biti spreman voditi razgovore o svakodnevnom životu i pružiti praktičnu pomoć, npr. razgovarati s ukućanima... Potrebno je usmjeravati pacijenta na neposredno zadovoljavanje osobnih, ali i općih potreba.

Depresivnu osobu treba polako reaktivirati i izraditi joj dnevni raspored. Redovne šetnje i sportske aktivnosti imaju pozitivan utjecaj i somatski će simptomi biti sve manje prisutni.

29

Molitva predstavlja specifičnu duhovnu aktivnost u liječenju depresije, dajući utjehu i nadu, povećava osjećaj povjerenja prema sebi i ljudima oko sebe koji se bore za dobrobit oboljelog.

*** BIPOLARNI POREMEĆAJ I DUHOVNOST

Tijekom manične faze može se javiti iluzija da je osoba vjerski glasnik ili duhovna osoba... Postoje istraživanja u kojima je dokazano da vjera može biti uzrokom manije u osoba sklonih poremećajima raspoloženja. Dapače, ponekad je vrlo teško odvojiti obmane od iskustava velikih vjerskih vođa, kreativnih umjetnika ili znanstvenika inovatora. No, u postavljanju dijagnoze psihoze pomažu nam ostali simptomi prisutni kod manije.

Depresivna faza bolesti opisana je detaljno u poglavlju o depresiji.Vjera i nada vrlo su važne duhovne komponente u liječenju bipolarnog poremećaja. Život ovih pacijenata često je okružen bizarnim događajima i epizodama, nakon čega slijedi sram i duboka tuga i pacijenta i članova obitelji. Stoga im je oprost i pomirenje neophodno da mogu preživjeti novi dan. To je moguće uz adekvatnu pomoć obitelji kojima pak treba stalna edukacija i savjetovanja stručnih osoba. Oboljeli mora naći načina kako oprostiti sam sebi za svoje ponašanje i postupke koji mogu biti puni ljutnje, negativnosti i nasilja. Važan dio duhovnog liječenja predstavlja rad na prihvaćanju osobe, bez obzira što je uradila u prošlosti. Prihvaćanjem oboljelog od njega samog i najuže okoline omogućava se usporavanje bipolarnog ciklusa i izmjena u ovom poremećaju.

30

ANKSIOZNI (NEUROTSKI) POREMEĆAJI, POREMEĆAJI VEZANI UZ STRES, DISOCIJATIVI I SOMATOFORMNI POREMEĆAJI F40-F48

Neuroza je u osnovi posljedica patološkog razvoja ličnosti. Prema Freudu, ličnost je proizvod međudjelovanja nagonskih pulzija s jedne strane, te etičkih i moralnih načela s druge strane (id, ego, superego), koji oblikuju savjest. Neurotički konflikti nastaju zbog nesvjesnih i svjesnih sukoba između nagonskih pulzija i savjesti. (Muačević: Psihoterapija)

1. ANKSIOZNI POREMEĆAJI – ovdje je glavni simptom anksioznost (pretjerano stanje pobuđenosti koje je obilježeno neizvjesnošću, tjeskobom, strepnjom, napetošću, nejasnom zabrinutošću, nemirom, uznemirenošću i strahom). Anksioznost i strah nisu sinonimi. Kod straha je poznat objekt straha, a u anksioznosti je nepoznat. Strah je osjećaj vezan uz sadašnjost, a anksioznost je osjećaj vezan za budućnost (anksiozna osoba strahuje da će se nešto dogoditi). Anksiozni poremećaji su se nekada zvali neurotskim. *** Vrlo su česti somatski simptomi anksioznog poremećaja: palpitacije, tremor, zaduha, pretjerano znojenje, proljevi, difuzna napetost mišića, što dovodi do bolnih stanja različitih dijelova tijela (najčešće bol u leđima i glavobolja). Procjenjuje se da su kod 20% pacijenata koji dođu kod liječnika obiteljske medicine uzrok somatski simptomi povezani s depresijom ili anksioznim poremećajem.

Postoji fiziološka (normalna) i patološka anksioznost. Normalna anksioznost je uobičajen pratilac svakodnevnih situacija (na radnom mjestu, na putovanju, na ispitu, na medicinskim pretragama, u opasnosti, u stresu...). Normalnu anksioznost pojedinac može kontrolirati, a patološka je ona koja kontrolira pojedinca.

Etiologija: koncept multifaktorijalnosti1.biološke teorije: genetski čimbenici, neurotransmitorski čimbenici, hiperfunkcija autonomnog živčanog sustava (hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda) 2.psihološka tumačenja: - strah od separacije (kad osoba doživljava odvajanje od bliske osobe ili kad ga ona zanemaruje), - reakcija na okolinske stresogene čimbenike (1.put dijete doživi neugodu kod čitanja jer mu se smiju svaki idući put kad čita osjeća neugodu), - učenje po modelu (imitiranje ponašanja drugih osoba; npr.dijete oponaša anksioznog roditelja), - selekcioniranje podražaja (od mnoštva podražaja, osoba selekcionira one koji su moguća prijetnja)- pogrešna interpretacija nejasnih podražaja kao opasnih (nejasne podražaje tumače kao opasne)- pretjerano pamćenje anksioznih situacija (više pamte loše događaje nego dobre)Psihoterapija: suočavanje s izvorom straha, tehnike relaksacije, probe ponašanja3.egzistencijalne teorije (Muačević: Psihijatrija) pretpostavljaju da je anksioznost izazvana spoznajom osobe o dubokom besmislu života.

31

DJEČJA ANKSIOZNOST: - anksioznost zbog odvajanja (separacijski strah, nastaje pri odvajanju od roditelja), - fobični strah, - socijalna tjeskoba, - opsesivno-kompulzivni poremećaj (prisilne misli i prisilno ponašanje), - generalizirani anksiozni poremećaj „GAP“ (anksioznost i zabrinutost zbog budućih događaja).

Glavni simptomi dječje anksioznosti su: zabrinutost, uznemirenost, napetost, strahovi od ljudi, izlazaka, odlaska u školu itd.

Etiologija: traumatski događaj i stres, poremećen odnos između roditelja i djeteta, prezaštitnički roditeljski odgoj, rano odvajanje od majke...

Za neurotične reakcije djeteta značajno je da one još nisu ni približno fiksne. One se stalno preoblikuju odgojem u obiteljskoj i društvenoj sredini. Zato tijek i prognoza dječje neuroze ovise o mogućnosti sanacije patogenih uzročnika u obitelji, odnosno o smanjenju odgojnih pogrešaka, o vrsti i tijeku neuroze roditelja, o klimi u obitelji, o mogućnostima liječenja neurotičnih roditelja te o suradnji roditelja tijekom psihoterapije njihova djeteta. (Muačević: Psihijatrija)

Anksioznost u djece je često neizdržljivo stanje u kojemu postoji krajnji osjećaj bespomoćnosti. Anksiozna neuroza obično je izazvana nečim u djetetovu stvarnu životu, što je pokrenulo infantilne strahove i konflikte te ugrozilo sve dotadašnje obrane što ih je dijete upotrebljavalo u svojem životu da bi izbjeglo gubitak majčine ljubavi (tj.strah od odvajanja, oralni konflikt) i kaznu od oca (“strah od kastracije“, genitalni konflikt). Naravno, opasnost nije izravno poznata djetetu. Stoga, za razliku od reakcija straha, pri kojima je izvor opasnosti poznat, kod anksioznosti nema racionalne ili logičke osnove straha. Djetetov ego se brani masivnom upotrebom potiskivanja. Iako se potiskivanjem kao obranom do određene mjere koristi svatko, masivna upotreba potiskivanja može ličnost učiniti nekritičnom u svojem mišljenju, te infantilnom i emocionalno nezrelom i nepromišljenom u svom ponašanju. Anksioznost se mnogo više nego bilo koja druga emocija izravno očituje na tjelesnom planu u obliku prisutne somatizacije ili s manje ili više određenim psihičkim sadržajem: strah od noći (mraka i samoće), strah od smrti, ludila itd. Noćni strah u djetinjstvu (strah od samoće) često je prethodnik kasnije anksiozne neuroze u odrasloj dobi. Djeca opisuju smrt u doživljaju noćnog straha kao jedno stanje nepokretnosti, a kao smrtnu opasnost djeca doživljavaju mrak i odvajanje, ili strah od nekog opasnog protivnika koji upada noću u kuću, te ih može ubiti ili ukrasti dok spavaju. Freud je istaknuo da dijete još nije sposobno svoju želju za voljenom osobom koja je odsutna preinačiti ni u što drugo nego samo u strah koji se doživljava kao egzistencijalna opasnost. (Muačević: Psihijatrija)

Dijete u terapeutu dobiva zamjenu za izgubljeni objekt i u transferu gratificira svoje simbiotske porive. Kontratransfer uključuje potrebu liječnika da ostane dosljedan empatijskom stavu prema djetetovim tegobama, pokazujući stalno zanimanje i brigu za njega, što emocijski ima značenje „biti volje i zaštićen od majke i oca“ i jača bolesnikov ego. Stvaranje tzv.terapijske simbioze ima snagu da bolesnika zaštiti od straha. Ona omogućuje internalizacije te simbiotičke fuzije s terapeutom kao izvornim simbiotičkim objektom. U terapijskom procesu terapeut tako postaje objekt identifikacije što pospješuje proces individuacije i razrješenje separacijskog straha.

2. GENERALIZIRANI ANKSIOZNI POREMEĆAJ (GAP) je obilježen pretjeranom, gotovo svakodnevnom tjeskobom i zabrinutošću oko brojnih zbivanja, koja traje 6 mjeseci ili više. Uzrok je nepoznat, premda je čest u alkoholičara, u osoba s teškom depresijom ili paničnim poremećajem. (MSD priručnik)

GENERALIZIRANI ANKSIOZNI POREMEĆAJ (GAP) KOD DJECE I ADOLESCENATA

32

/Nikolić, Marangunić: Dječja i adolescentna psihijatrija/Etiologija:1. biološki čimbenici – genski čimbenici i poremećaju u sistemu neurotransmitera2. psihosocijalni čimbenici:- kognitivno-bihevioralna teorija smatra da pacijenti reagiraju neispravno i neprimjereno na opaženu opasnost. Netočnost raste s pojačanim opažanjem negativnih detalja u okolini i pretjerano negativističkim stavom prema vlastitim obrambenim mogućnostima.- psihoanalitička teorija smatra da je anksioznost posljedica niza nerazriješenih nesvjesnih konflikata.

Klinička slika: ustrašenost, motorička napetost, uznemirenost, iritabilnost, osjetljivost, hiperaktivnost autonomnog živčanog sustava (znojenje, ubrzan puls, tegobe gastrointestinalnog sustava) te smetnje na planu kognitivnog

Terapija:Kombinirano se provodi psihoterapija i farmakoterapija.

3. PANIČNI POREMEĆAJ (napadaj paničnog straha, napadaj intenzivnog straha, najčešće strah od smrti, strah od ludila ili gubitka kontrole...)Simptomi: lupanje srca, znojenje, drhtanje, suha usta, osjećaj nedostatka zraka, gušenje, bol u prsima, mučnina, vrtoglavica, nesvjestica, strah od gubitka kontrole, strah od smrti. Često je prisutan „strah od straha“. Ovi napadi „neizdrživog“ straha traju do 10-ak minuta. U najtežem obliku napadaji se javljaju barem 4 puta tjedno, srednji oblik ima najmanje 4 napadaja mjesečno, a ostalo su lakši oblici.

Kod mlađe djece panika se obično očituje u obliku napadaja bijesa i ljutnje, vikanja, te brzih i snažnih pokreta tijelom.

Terapija: psihoterapija, relaksacijske tehnike i desenzitizacija.

4. FOBIJE su strah od specifičnih situacija i objekata koji djeluju zastrašujuće, pa ih bolesnik izbjegava. Osoba prepoznaje da je strah pretjeran i nerazuman. Međutim, fobija nikad nije bez osnove. Ima nešto u nesvjesnom doživljavanju čovjeka, nešto što ga muči i plaši, što iz njegova nesvjesnog nastoji prodrijeti u svijest. Najčešće fobije su:agorafobija-strah od mjesta iz kojeg bi bijeg bio otežan ili nemoguć; socijalna fobija-strah od javnog nastupa (najčešće). Često puta je neprepoznata, pa zato i neliječena, jer takve osobe manje traže pomoć, a uvriježeno je vjerovanje da je osoba samo nešto više sramežljiva. strah od životinja

FOBIJE KOD DJECEDva su specifična čimbenika fobije: 1.upotreba mehanizma projekcije, poput one u snovima (kako bi se prikrila nesvjesna instinktivna želja koja se nalazi u latentnom sadržaju) 2. Kada fobija dovoljno oslabi terapijskim postupkom, katkad je potrebno aktivno navesti bolesnika da uloži napor i svlada fobiju (uz podršku ga navodimo da se izloži situacijama koje su sadržaj njegova fobičkog straha, npr.fobija od škole). (Muačević: Psihijatrija)

33

U dječjim fobijama od životinja, često puta te zastrašujuće životinje predstavljaju zapravo ljude, obično oca (ili rjeđe majku). Ta životinjska predodžba sadrži u sebi ideju svemoćnog agresivnog i seksualno neinhibiranog oca. U dječjim se animalnim fobijama projekcija koristi da bi se izbjegao stvarni unutrašnji strah. Osnova toga fobičkoga straha jest kastracijski strah. Neki autori smatraju da je specifičnost fobičke neuroze u nedostatnoj istospolnoj identifikaciji... Obiteljsko ozračje i unutarobiteljska dinamika izuzetno su važni u nastanku fobičke neuroze uopće, a posebno školskih fobija (koje često puta imaju osnovu: doživljaj bespomoćnosti i separacijski strah).

Liječenje dječjih fobijaDjeca koja boluju od fobije razvijaju u psihoterapiji vrlo dobar transfer, jer fobija je tipičan primjer transferne neuroze. Stog stvaranje dobroga transfera omogućuje povoljno razvijanje terapijskog procesa i u kratkom vremenu stvara pozitivne terapijske rezultate. Kada fobija dovoljno oslabi terapijskim postupkom, katkad je potrebno aktivno navesti bolesnika da uloži napor i svlada fobiju (uz podršku ga navodimo da se izloži situacijama koje su sadržaj njegova fobičkog straha, npr.fobija od škole). Osim toga, terapeut treba zajedno s bolesnikom raditi na dobivanju uvida u topiku njegova konflikta, kako bi svladao svoju fobiju.

Terapija fobija:/Nikolić, Marangunić: Dječja i adolescentna psihijatrija/1. Psihoterapija: – prije svega treba ukloniti nepovoljne čimbenike u okruženju djetetovom (obiteljska psihoterapija): poboljšati odnos roditelj-dijete jer je često puta prisutan nesiguran odnos između roditelja i djeteta. - sistematska desenzitizacija je metoda izbora. Provodi se u tri koraka: 1. Relaksacija pacijenta 2. Načini se hijerarhijska lista od 10-12 scena koje provociraju fobičku anksioznost, od slabije prema jačoj. Pacijent postupno prolazi listu zamišljajući zadane fobične situacije. 3. Ovladavanje situacijom - smatra se da je pacijent spreman na realno iskustvo kada može smireno zamisliti najtjeskobniju scenu. - modeliranje je imitacija s grupom vršnjaka koji se bez straha suočavaju s zastrašujućom scenom (igranje raznih uloga)- terapija igrom za mlađu djecu. 2. Farmakoterapija

Terapija anksioznih poremećaja (općenito): Liječenje izlaganjem strahu – bolesnik se uz strukturu i potporu kliničara suočava sa strahom i ostaju u dodiru s onim čega se boje, sve dok se njihova anksioznost postupno ne smanji procesom koji se naziva habituacija (navikavanje). U agorafobiji, u društvenoj fobiji... liječenje izlaganjem pomaže u više od 90% osoba koje ga dosljedno provodeKognitivno-bihevioralno liječenje uključuje učenje bolesnika da prepozna i nadzire svoje iskrivljene misli i lažna uvjerenja te da promijene svoje ponašanje u tom smislu da ono bude prilagodljivije. (MSD priručnik)

*** ANKSIOZNI I PANIČNI POREMEĆAJI I DUHOVNOST

Mogu se javiti morbidni osjećaji straha od smrti i o onome nakon smrti, može se javiti gubitak smisla, stalno razmišljanje o prošlim grijesima ili pogrešnim postupcima, ali i opsjednutost vjerskim mislima i djelima.

Prakticiranje vjerskih običaja i vjerovanja (osjećaj krivnje, srama) može ljude dovesti do anksioznosti u određenim okolnostima.

34

Duhovna pomoć oboljelom je od velike važnosti. Molitve i meditacije, oprost i odrješenje dokazano su pomogli u liječenju i odnosu prema Bogu. Koncept milosti pomaže u rješavanju straha i anksioznosti. Vjerska zajednica može vratiti povjerenje u samoga sebe i samim time ukloniti tjeskobu. Pozitivna pobožnost dokazano vodi prema poboljšanju zdravstvenog stanja.

5. OPSESIVNO-KOMPULZIVNI POREMEĆAJ (OKP, OCD)

OKP sadrži prisilne misli i radnje, pri čemu bolesnik shvaća njihovu iracionalnost, ali im se ne može oduprijeti. Opsesije su prisilne, ponavljajuće i nametajuće misli, ali i osjećaji ili doživljaji. Kompulzije su svjesna, ponavljajuća ponašanja i radnje koje bolesnik doživljava nametnutima (brojenje, čišćenje, pranje ruku, izbjegavanje nečega, stalno provjeravanje nečega...). Nakon što učini prisilnu radnju bolesnik ne osjeća zadovoljstvo, ali je smireniji i anksioznost je manja. OKP može se javiti i u sklopu nekih drugih psihijatrijskih poremećaja (fobije, depresija, shizofrenija, poremećaji kontrole impulsa, Touretteov sindrom, tikovi, epilepsija...).

Etiologija:1.biološka tumačenja: genetske, imunološke, patoanatomske i neurotransmitorske hipoteze2.psihološka objašnjenja: -mehanizam obrane jer strogi i autoritativni roditelji onemogućuju razvitak osjećaja sposobnosti u djece. Djeca razvijaju kompleks manje vrijednosti, i koriste se prisilnim fenomenima kako bi se osjećali sposobnima. -smanjivanje anksioznosti: bolesnik s vremenom spozna kako određene aktivnosti ublažuju anksioznost. Bolesnik razvija izbjegavajuće strategije kojima kontrolira i smanjuje tjeskobu (npr.prisilom čišćenja). - pogrešne procjene u smislu precjenjivanja mogućnosti javljanja nepovoljnih ishoda (ako nešto može biti loše, to će se i dogoditi). Oni preuveličavaju vlastitu odgovornost za moguće štetne događaje (koncept pretjerane odgovornosti). - među simptomima su često puta zabranjeni porivi ili fantazije. Osoba se sama nesvjesno kažnjava zato što posjeduje takve porive i fantazije. Osjećaj krivnje igra najistaknutiju ulogu u prisilnoj neurozi, iako osoba obično nije svjesna toga. (Muačević: Psihijatrija)

Terapija: lijekovi i psihoterapija

OPSESIVNO-KOMPULZIVNA NEUROZA KOD DJECE (Muačević: Psihijatrija)Često puta se odnosi na opsesiju (odnosno kompulziju) obreda čišćenja, prehrane, uspavljivanja... Katkad se mogu otkriti i neke crte opsesivnih ličnosti: hiperkontrola, tvrdoglavost, perfekcionizam, ponašanje „star-malog“, psihomotorna inhibicija, ograničeno zanimanje za posebno područje (elektricitet, astronomija, arheologija, oružje itd.). Terapija: u većini slučajeva ne primjenjuje se individualna psihoterapija i farmakoterapija. Metoda izbora je analitička psihodrama (scensko-analitička psihoterapija).

6. REAKCIJE NA TEŠKI STRES I POREMEĆAJI PRILAGODBE:Ovi poremećaji uzrokovani su različitim traumatskim iskustvima (stresorima).

1./AKUTNA REAKCIJA NA STRES (akutni stresni poremećaj) izazvana je postojanjem iznimno stresnog životnog događaja (akutno krizno stanje). Poremećaj započinje za vrijeme ili neposredno

35

nakon završetka stresnog ili traumatskog događaja (najkasnije nakon nekoliko dana). Traje od nekoliko dana do 4 tjedna (ako simptomi traju dulje može se razviti PTSP). Simptomi: poremećaj, pažnje i koncentracije, smetnje orijentacije, disocijativni fenomeni, pa i poremećaji svijesti, strah, anksioznost, uznemirenost, napetost, smetnje spavanje, noćne more, razdražljivost... Etiologija: 1.biološki model: neuroendokrinološke i neurotransmitorske promjene2.psihološka objašnjenja: stresni događaj reaktivira nerazriješeni konflikt (koji je do tada bio u stanju „mirovanja“).

2./POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ (PTSP) pojavljuje se nakon izlaganja ekstremnom traumatskom iskustvu (prijetnja tjelesnom integritetu npr.ranjavanje, događaji koji ostavljaju duboke tragove u psihičkom životu osobe, događaji koji u gotovo svih sudionika izazivaju strah, osjećaj užasa i bespomoćnosti). PTSP je odgođen ili produljen odgovor na stresni događaj. PTSP je jedan od rijetkih psihijatrijskih poremećaja za koji se zna što ga uzrokuje (proživljena trauma). U ovih osoba traumatski događaj ostane „zamrznut“ u sjećanju, mijenjajući im percepciju, doživljaje, osjećaje i reakcije u svakodnevnom životu. Takva će osoba uporno proživljavati traumatski događaj i pokušavati izbjeći sve što je podsjeća na njega. PTSP se uobičajeno povezuje s ratom, iako je on i mirnodopski poremećaj (otmice, zarobljavanje, mučenje, fizičko i spolno zlostavljanje). Stari nazivi su: veteranski sindrom, vijetnamski sindrom. Kod muškaraca je PTSP najčešće povezan sa sudjelovanjem u ratu, a kod žena s traumama od fizičkih napada i silovanja. Među američkim vojnicima koji su se borili u vijetnamskom ratu oko 30% njih je razvilo potpuni PTSP. U Hrvatskoj, među veteranima Domovinskog rata 16% je razvilo potpuni PTSP (Komar i Vukušić, 1999.).

Simptomi se mogu javiti ubrzo nakon traume, ali je moguća i njihova pojava nekoliko mjeseci, pa i godina, nakon traumatskog događaja. Simptomi se dijele u 3 skupine:1. ponovno proživljavanje traumatskog iskustva (ružni snovi, „flashback“-žive slike, osjećaji užasa, straha, uznemirenosti, bespomoćnosti), 2. izbjegavanje svega što podsjeća na traumatski događaj (izbjegava razgovor i situacije koje podsjećaju na događaj) 3. simptomi pojačane pobuđenosti (poteškoće spavanja, oslabljena koncentracija, smetnje pažnje, uznemirenost, tjeskoba, razdražljivost, agresivnost-osobito kada je udružena s alkoholizmom, autoagresivnost, suicidalnost).Ako su prisutni simptomi iz svih 3 skupina, to je potpuni (kompletni) PTSP, a ako nisu, radi se o djelomičnom PTSP-u. Simptomi PTSP-a traju različito dugo, a mogu biti prisutni čak i 30 godina nakon traumatskog događaja.

Etiologija: multifaktorijalni koncept1.biološki čimbenici: neurotransmitorski, patoanatomski...2.psihološki koncept:- model interakcijskog djelovanja traumatskog stresora i osobina pojedinca. Kada osoba nije kadra obraditi događaj u svoje životno iskustvo, odnosno kada se ne može nositi s posljedicama događaja, nastaje PTSP. - shvaćanje kako su značajke osobe (traume u djetinjstvu, zrelost mehanizama obrane) presudnije za razvitak poremećaja od osobina stresora. Kod osobe nastaje sveopće zatajenje prilagodbenih mogućnosti.

Terapija:1. farmakoterapija2. psihoterapija

36

3./POREMEĆAJI PRILAGODBE nastaju zbog novonastalih trajnih neugodnih okolnosti koje dovode do značajnih promjena u životu (npr.gubitak posla). Za njih je karakteristično stanje jake uznemirenosti koje ometa funkcioniranje (prije svega socijalno). Simptomi: anksioznost i depresivnost.

Hitna terapija kriznih stanja: Temelji se na kratkoj psihodinamski orijentiranoj psihoterapiji, kojoj je cilj ublažiti ili ukloniti nastale simptome, te vratiti osobi sposobnost adekvatnog funkcioniranja, a ne rekonstrukcija ličnosti (što je cilj psihoanalize). Izbjegava se izravna konfrontacija. Ključni moment je ojačati ego osobe podizanjem samopoštovanja. Pacijent u kriznom stanju ima jak osjećaj insuficijentnosti (često povezan s osjećajem odbačenosti). Treba isticati pozitivne momente u životu osobe u krizi, kada je uspijevala riješiti neku situaciju ili je bar pokazivala realan pristup problemu. Treba pacijentu pomoći da uvidi činjenicu da i drugi ljudi pate od istih patnji, pa i sam terapeut. Terapeut jest pacijentu autoritet, ali ne na način da je on savršen, velik i snažan, a pacijent insuficijentan, malen i jadan. - pomoći pacijentu u stjecanju intelektualnog razumijevanja krize. - pomoći pacijentu u iskazivanju aktualnih osjećanja- pomoći u istraživanju prijašnjih uspješnih adaptacija u kriznim stanjima ili životnim poteškoćama kada je uspio svladati strah i tjeskobu ili pak zajedno s pacijentom tražiti nove mogućnosti prilagodbe.- pomoći pacijentu u ponovnom otvaranju društvenog svijeta, tako da se gubitak važne osobe na neki način zamijeni drugom osobom. S takvim savjetima treba biti krajnje oprezan, ali ako pacijent sam spominje mogućnost takvog rješenja, valja ga u tome podržati. U krizi je važno: a. spokojna sigurnost terapeuta, b. Optimistički stav terapeuta, c. Aktivno vođenje čovjeka u krizi, d. Terapeut ne izbjegava nametljivost i e. Otvorena empatija.

*** PSIHOLOŠKA TRAUMA I PTSP I DUHOVNOST

Psihološka trauma i PTSP mogu snažno negativno utjecati na vjeru u Boga. Vjera se urušava. Gubi se smisao života – ulazi se u egzistencijalnu krizu. Kod traumatiziranih često se javlja osjećaj krivnje te Božje nepravde.

Međutim, vjera ima pozitivno djelovanje u smislu svladavanja egzistencijalnih dilema. Probuđena duhovnost jača osjećaj oprosta, što je ovdje neophodno.

Duhovna skrb odnosi se ovdje na slijedeće teme:1. Dovođenje duhovne dimenzije u središte tijeka misli.2. Duhovno preoblikovanje u smislu postavljanja pacijenta u središte. Promjenom misaonog značenja dolazi do promjene u odgovoru i ponašanju, što daje sasvim novo viđenje osoba na događaje. 3. Duhovna interpatija omogućuje razumijevanje psihičkog poremećaja.4. Priznavanje i definiranje važnosti osobe kao jedinstvene osobe sa svojim nadanjima, snovima i očekivanjima. 5. Terapeutsko razumijevanje temelj je duhovne skrbi. Ako ne razumijemo kroz što pacijent prolazi, ne možemo mu ni ponuditi svrsishodnu pomoć!6. Iako je duhovnost univerzalni fenomen ljudi, također je vrlo osoban i jedinstven. 7. Dušobrižništvo je moguće kada je osoba otvorena drugoj osobi na način da će prihvatiti i razumjeti pacijentova stajališta koja su u suprotnosti s njegovim. 8. Potrebno je znati prihvaćati pacijentova duhovna iskustva, bez obzira što mogu izgledati patološka. 9. Najbolje je tretman pacijenta zasnivati na multidisciplinarnom radu, uključivši i članove obitelji i prijatelje. 10. Dušobrižnici trebaju imati duhovno, psihijatrijsko i psihološko znanje i edukaciju!

37

Dušobrižnički tretmani sastoje se od individualnog i skupnog rada.

7. DISOCIJATIVNI POREMEĆAJI (konverzivni poremećaji)

Disocijacija je poremećaj u integraciji svjesnosti, pamćenja ili identiteta. Obuhvaća nemogućnost integriranja sebe i vlastite svijesti s traumatskom situacijom. To je nesvjesni obrambeni mehanizam kojim se izdvajaju neki mentalni i ponašajni procesi iz cjelokupnog psihičkog života, neka se traumatska iskustva ne integriraju u iskustvo i sjećanje, nego se pohranjuju „izdvojeno“. Stari nazivi disocijativnog poremećaja su: histerija, histerična reakcija, histerična neuroza, histerična psihoza.

Etiologija:1.biološki čimbenici: strukturne promjene mozga, biokemijska neravnoteža...2.psihološki koncept:- potiskivanje neugodnih sadržaja (zbog straha od smrti ili ozljeđivanja)- reakcija izbjegavanja (ove osobe su vrlo često bile zlostavljane kao djeca: više od 80% ovih osoba doživjelo je tjelesno ili spolno zlostavljanje!)- prekid procesa pamćenja

Najznačajniji disocijativni poremećaji su:

1. Disocijativna amnezija je stanje u kojem se javlja nagla amnezija (obično nakon stresnog događaja), a pri tome ne postoji organska podloga u smislu oštećenja mozga. Traje od nekoliko sati do nekoliko tjedana. Etiologija: Smatra se važnim postojanje traumatskog događaja u dječjoj dobi. Taj stari događaj u kombinaciji s novim traumatskim iskustvima dovodi do amnezije.

2. Disocijativna fuga – bolesnik neočekivano otputuje u druga mjesta te se ne može prisjetiti svog identiteta (ponekad preuzme novi identitet i započne novi život). Ta se fuga obično javlja nakon traumatskog događaja. Etiologija: često su ovi bolesnici doživjeli zlostavljanja u djetinjstvu.

3. Disocijativni stupor je stanje bez motoričke aktivnosti koje se javlja nakon nedavnog stresnog događaja. Obično sjedi ili leži ukočen, ne govori, ne prati pogledom i potpuno je „odvojen“ od okoline. To je način da se „isključi“ iz stvarnosti.

4. Stanje transa i opsjednutosti obilježava nagli, privremeni gubitak vlastitog identiteta. Riječ je o gubitku svijesti o sebi i okolini. Ovdje se radi o potiskivanju i izbjegavanju neprihvatljivih sadržaja, osjećaja i konflikata. Slabo reagira na vanjske podražaje. Osoba se ponaša kao da je pod utjecajem druge osobe, sile, duha. Osoba doživljava da joj je to nametnuto izvana. Kad trans prestane, često puta nastupa amnezija za to razdoblje, ali i osjećaj straha, neugode i krivnje.

5. Višestruka ličnost (disocijativni poremećaj identiteta, podvojena ličnost) – riječ je o barem 2 odvojena identiteta, koji ne znaju jedan za drugoga. Obično je uzrokovana nekim traumatskim događajem, najčešće zlostavljanjem u dječjoj dobi. Pojavljuju se kao nastojanje ega da se izdvoji i udalji od teških traumatskih događaja koji ga opterećuju, a od kojih se ne uspijeva obraniti na drugi način. (Grgić)

38

6. Ganserov sindrom (pseudodemencija) je stanje u kojem se bolesnik ponaša kao da je intelektualno trajno oštećen. Obično se vidi u optuženika i zatvorenika. Nije riječ o svjesnom simuliranju bolesti, nego o nesvjesnom izbjegavanju neugodnih događaja.

7. Konverzivni poremećaj (nekada se koristio naziv histerija) – uključuje niz simptoma koji navode na neku bolest, najčešće neurološku, a medicinska obrada isključuje takvu mogućnost. Simptomi su najčešće motorički (razne klijenuti udova, otežano gutanje, konvulzije...), senzorni (poremećen osjet boli, smetnje vida, parestezije-trnjenje po koži...) i visceralni (mučnina, povraćanje...). Tako možemo vidjeti bolesnika koji je „zanijemio“, „oglušio“, „obnevidio“ ili koji ne može hodati zbog uzetosti nogu. U pozadini svega nalazimo psihički konflikt.

DISOCIJATIVNI POREMEĆAJI - KONVERZIJA KOD DJECE (Muačević: Psihijatrija) – „histerija konverzije“Najčešće se izražava kao: histerične pareze (slabost udova), nesposobnost hoda, lokalizirane kontrakture (npr.koljena ili šaka), tortikolis, glavobolja bez poznatog uzroka, trbušne boli, crijevne smetnje, povraćanje, disfagija, mutizam, gluhoća... U tim smetnjama nema znakova organske bolesti! Često se može ustanoviti postojanje slabe ličnosti, vrlo sugestibilne, koja nastoji na sebe svratiti pozornost odraslih i koje teško podnose pritiske stvarnosti. . Najčešće je u periodu do pete ili šeste godine djeteta. Gotovo uvijek odnos majka-dijete uspostavlja se na patološki način, a izazivaju ga majke koje su obično hiperprotetktivne ili odbijajuće. Majke takve djece često su i same patile od učestalih smetnji koje su stvarale klimu sklonu patogenim reakcijama. U školskim zajednicama mogu se zapaziti slučajevi, čak i prave epidemije, histeričnih pojava, obično nakon latencije od najmanje jednog dana.

Dječju histeriju valja shvatiti kao poremećaj identifikacije (obično su pokušaj prerušavanja genitalnog karaktera djetetove strukture ličnosti). Može ukazivati i na dječju depresiju.

Liječenje je psihoterapijsko a katkad je korisna izolacija djeteta (koja može preoblikovati interpersonalne odnose). Cilj terapije je integracija alternirajućeg identiteta s pravim!

8. SOMATOFORMNI POREMEĆAJISvim somatoformnim poremećajima zajednička je prisutnost tjelesnih simptoma koji nemaju organsku podlogu i koji su uzrokovani psihogenim čimbenicima. Osoba se uporno žali na tjelesne simptome i traži medicinsku obradu (koja se pokaže urednom). Somatizacija je nastojanje da se psihološki distres prikaže u obliku tjelesnih simptoma.

1.Somatizacijski poremećaj – bolesnik iznosi brojne tjelesne simptome koji se ne mogu objasniti medicinskom obradom. Etiologija:1.biološki čimbenici: genetski2.psihološki čimbenici:- ove osobe su vrlo često doživjele niz trauma u ranoj dobi.- nerazriješeni nesvjesni konflikti- naučena uloga bolesnika, koja se objašnjava potrebom da se drugi skrbe o bolesniku (on je tada zaštićen)- pogrešna interpretacija tjelesnih senzacija kao simptom teške bolesti

2.Hipohondrijski poremećaj – neosnovana zaokupljenost tjelesnim funkcijama i strahom da se boluje od neke teške, ozbiljne bolesti.

39

Etiologija: - psihoanalitički koncept: hipohondrija se javlja u osoba s niskim samopoštovanjem. Osobe odabiru model tjelesne bolesti jer manje stigmatizira nego duševna bolest.

3.Dizmorfofobija – osoba je zaokupljena vlastitim izgledom ili zamišljenim nedostatkom vlastitog tijela (postoje stereotipi o ljepoti).

4.Bolni poremećaj je stanje praćeno kroničnom, tvrdokornom, opterećujućom boli, koje se ne može objasniti medicinskim poremećajem, a povezana je sa stresnim događajem. Bol mora trajati najmanje 6 mjeseci da bi se postavila dijagnoza bolnog poremećaja. Psihogena bol se povezuje sa zlostavljanjem u djetinjstvu.

9. OSTALI NEUROTSKI POREMEĆAJI

1.Neurastenija je sindrom kroničnog umora (umor, slabost, iscrpljenost, glavobolja, nesanica te tjelesni simptomi – probavne smetnje, lupanje srca...). Dugotrajni stres može uzrokovati neurasteniju. Psihološka tumačenja govore o osjećaju manje vrijednosti, o niskom samopoštovanju, o osjećaju odbacivanja, o potisnutom bijesu, o neadekvatnom pražnjenju spolne energije, itd.

2.Depersonalizacijski poremećaj označuje depersonalizaciju (osjećaj promijenjenosti vlastitog ja: vide dijelove svoga tijela promijenjenog oblika ili veličine, čini im se kako su napustili svoje tijelo i kako ga promatraju sa strane), odnosno derealizaciju (osjećaj promijenjenosti okoline).

40

BIHEVIORALNI SINDROMI VEZANI UZ FIZIOLOŠKE POREMEĆAJE I FIZIČKE ČIMBENIKE F50-F59

1. POREMEĆAJI HRANJENJA

1./ANOREXIA NERVOSA – namjeran gubitak tjelesne težine, mršavljenje, smanjeni unos hrane, strah od dobivanja na težini, poremećaj slike vlastitog tijela (neprihvaćanje slike svoga tijela, nezadovoljstvo izgledom, pretjerano vježbaju), neprilagođen odnos s vršnjacima, žele udovoljiti društvenim normama (izgled, vitkost), neprihvaćanje odrastanja.

Anoreksija je vrlo teška bolest samonametanja vrlo stroge dijete koja vodi u krajnji gubitak težine. Tjelesna težina je manje od 85% očekivane tjelesne težine. Najčešće su pogođene djevojke između 14-23 godine. To je oblik neishranjenosti i drugih pridruženih simptoma koji katkad mogu uzrokovati teška oštećenja organizma, pa i smrt. Mnoge od tih bolesnica obično moraju biti hospitalizirane. Umre 9% pacijentica (Dulcan i Martini, 1999.). Bilježi se uska veza između anoreksije i depresije.

Etiologija:- Psihoanalitički, često se navodi da je uzimanje hrane kod tih osoba vezano uz seksualne preokupacije, odnosno da su takve osobe od početka svojeg života imale vrlo siromašnu i nestabilnu libidnu podršku. Bili su primorani da u sebi nađu tu podršku, ali suviše rano. To je u njih izazvalo raniji razvoj ega i selfa na račun libida. Anorektična osoba ne može niti zamisliti erotsko-seksualne probleme kao angažman, odnosno svjesni izbor. (Muačević: Psihijatrija)- pretjerana kontrola emocija. Uspostava kontrole nad svojim tijelom gladovanjem ima za cilj preuzimanje „vlasti“ nad sobom u odnosu prema majci koja želi kontrolirati svoju kćer. (Boban)

Terapija:1. spašavanje života, te ponovno uspostavljanje bolesnikove prehrane. Važna je motivacija bolesnika. 2. spriječiti povrat ili kroničnost te vrlo teške bolesti3. pomoći bolesniku da živi zdrav emocionalni i društveni život bez psihijatrijskih simptoma: sumnja u sebe, depresija, identifikacijske poteškoće suportivna psihoterapija, scensko-analitička psihoterapija (psihodrama), obiteljska terapija... Dobri rezultati postižu se i grupnom terapijom. Liječenje traje dugo, najmanje 2-3 godine. Važno je da se pacijentici kaže kako se njezino mršavljenje shvaća samo kao simptom, tj.znak da postoji neki drugi problem u njoj ili u obitelji i ponuditi joj zajednički rad na prepoznavanju i rješavanju tog problema. Stoga se u terapiji nastoji što manje govoriti o jedenju, dijetama i težini da bi se sva pažnja posvetila pacijentičinom osjećajnom životu (Vidović, 1998.)

41

4. Farmakoterapija

2./BULIMIA NERVOSA – napadaji pretjeranog jedenja (unos velike količine hrane s gubitkom kontrole), a potom namjerno izazivanje povraćanja ili upotreba sredstava za pražnjenje crijeva, ili diuretika; pretjerana zaokupljenost tjelesnom težinom, neprihvaćanje odrastanja. Zabilježeno je da 80-90% pacijentica pribjegava povraćanju, koje nakon određenog vremena mogu izazvati automatski, bez upotrebe prsta i slično (Dulcan i Martini, 1999.)Često bolesnici s bulimijom imaju i depresiju, a u obitelji bolesnika često ima pretilih osoba i osoba s depresijom. Etiologija:- često se nalazi obiteljski slom i nasilje. Majke bulimičnih pacijentica opisuju se kao nemarne i odbacujuće, za razliku od kontrolirajućih majki anoreksičnih pacijentica (Kaplan, Sadock i Grebb, 1994.). - Pokušavaju se svidjeti okolini, slijedeći očekivanja drugih, a ne prepoznavajući vlastite potrebe. - Samopoštovanje im je nisko.- gubitak kontrole impulsa i emocionalna labilnost

Terapija:- Individualna psihoterapija – kognitivno-bihevioralno liječenje. Jačanje ega i podizanje samopoštovanja. - Obiteljska terapija- Farmakoterapija

3./PRETJERANO JEDENJE – uvijek upućuje na nisko samopoštovanje.

4./PIKA je jedenje nejestivih tvari, a nalazi se u duševnih bolesnika (psihoze, intelektualne teškoće...) te kod djece (takvu djecu roditelji češće zanemaruju ili ih pak slabo nadziru).

2. POREMEĆAJ ELIMINACIJE (kod djece!)

1./ENUREZA (nekontrolirano mokrenje) – najčešće je nevoljno, ali može biti i namjerno. Najčešće je noću. Dijete kao da hoće reći: „Ja hoću da me opet volite kao novorođenče.“ (Nikolić, Lončar)2./ENKOPREZA (nemogućnost kontrole pražnjenja crijeva) - najčešće je nevoljno, ali može biti i namjerno.

Etiologija: 1.organski razlozi (upale, tumori, šećerna bolest...)2.psihološki razlozi: stresne situacije, poniženje, zlostavljanje, socijalna izolacija, anksioznost, strah, ljutnja, inhibirana agresivnost, strogi roditeljski odgoj i kažnjavanje.

Terapija:- psihoterapija igrom- analitička psihodrama za djecu iznad 6 godina- za mlađu djecu korisne su nagrade, npr.pločice sa zvjezdicom koje se lijepe za svaku suhu noć. - podučiti roditelje da ne kažnjavaju dijete jer to pogoršava stanje. - riješiti konflikt roditelj – dijete.

3. NEORGANSKI POREMEĆAJI SPAVANJA

42

1.Kvantitativni poremećaji nagona za spavanjem:NEORGANSKA NESANICA (insomnia) pojavljuje se kao poteškoća usnivanja (dulje od 45 min) i/ili nedovoljno spavanje (kraće od 6 sati).NEORGANSKA HIPERSOMNIA je pretjerana pospanost (spavaju dulje od 10 sati i bude se s osjećajem umora).2.Kvalitativni poremećaji nagona za spavanjem: hodanje u spavanju, noćni strah, noćne more, noćno mokrenje (enureza).

POREMEĆAJI SPAVANJA KOD DJECE: noćni strahovi, noćne more, razni fenomeni i vizije u polusnu, mjesečarenje, GUBITAK RITMA SPAVANJA...

4. SPOLNE DISFUNKCIJE- Nedostatak ili gubitak spolne želje - Seksualna averzija (izbjegavanje spolnog kontakta) – uzrok može biti traumatsko spolno iskustvo.- Poremećaji spolnog uzbuđenja (spolnog odgovora) – uzrok može biti anksioznost, strah, depresivnost, strah od impotencije (kod muškaraca), strah od gubitka kontrole (kod žena)...- Pojačani spolni nagon

5. POREMEĆAJI PONAŠANJA U VEZI S BABINJAMABabinje je razdoblje od prvih 6 tjedana nakon porođaja. U nekim istraživanjima navodi se i do 85% rodilja koje nakon porođaja pokazuje različite psihičke tegobe (Nonacs i Cohen, 2000.). Kod nekih rodilja su psihički poremećaji postojali i ranije, a nakon poroda je došlo do njihova pogoršanja.

1.Poslijeporođajna tuga javlja se vrlo često (30-85% svih rodilja) – plačljivost, sniženo raspoloženje, emocionalna labilnost. Ovo stanje traje 4-5 dana i najčešće spontano prolazi. 2.Poslijeporođajna depresija (10-15% rodilja) – zabrinutost, potištenost, bezvoljnost, nezainteresiranost ili uznemirenost, neke rodilje ne mogu prihvatiti sliku o vlastitom tijelu, partnerski problemi... 3.Poslijeporođajna psihoza (0,1% rodilja) – sumanute misli se javljaju, paranoidne ideje, može se javiti i suicidalnost te agresivnost prema djetetu.

6. ZLOUPORABA TVARI KOJE NE IZAZIVAJU OVISNOST- najčešće se radi o lijekovima: antidepresivi, antitusici, ekspektoransi, antacidi, laksativi, analgetici, antireumatici, vitamini...

7. PSIHOLOŠKI ČIMBENICI U VEZI S NEKIM DRUGIM BOLESTIMA (psihosomatske bolesti)- (Muačević: Psihijatrija)

Danas se smatra kako nema organskog sustava u kojem se ne pojavljuje neka psihosomatska bolest. Najčešće su to:

1. kožne bolesti: psorijaza, akne, neurodermitis, urtikarija, angioneurotski edem

2. bolesti probavnog sustava: ulkusna bolest, Crohnova bolest (kronična upala debelog crijeva), ulcerozni kolitis (kronična upala tankog crijeva), opstipacija. (parasimpatikus!)

3. bolesti dišnog sustava: bronhalna astma (parasimpatikus!). Uzroci astme su mnogostruki: psihogeni, infektivni i alergički. Kod psihogenih uzroka kod astme radi se o posljedici svjesnog ili nesvjesnog odbacivanja djece od strane majke. Sličan osjećaj odbacivanja u kasnijoj dobi ponavlja se kao odbacivanje od okoline. Bolesnika ima osjećaj da je emocionalno odbačen od ključnog člana

43

obitelji. U astmatičnom napadu veliku ulogu igraju emocionalni problemi vezani uz strah i osjećaj napuštenosti.

4. bolesti srca i krvnih žila: koronarna bolest, infarkt srca, visoki krvni tlak, aritmija. Ovdje dolazi do neuroendokrinog podražaja (simpatikus!). Koronarna bolest je najčešće posljedica kombinacije psihogenih činilaca i koronarne skleroze, pri čemu se obično udružuje više faktora rizika (hipertenzija, pušenje, debljina...). Danas je općenito prihvaćena teorija „koronarne ličnosti“: velika ambicioznost, veliki radni kapacitet, agresivnost, postavlja pretjerane radne zahtjeve sebi i drugima, nema relaksacije i ima osjećaj stalne unutrašnje napetosti. Istraživanja su pokazala da 80% oboljelih od koronarne bolesti ima navedene značajke. U nastanku arterijske hipertenzije glavnu ulogu igra potisnuta agresija. Ako je ugroženost dugotrajna, može doći do fiksirane arterijske hipertenzije. Takve osobe obično nemaju sposobnost verbalizacije svoje agresije. U terapiji art.hipertenzije, osim lijekova potreban je i psihoterapijski pristup.

5. endokrinološke bolesti: šećerna bolest, hipoglikemija, pojačana funkcija štitnjače

6. reumatske bolesti: reumatoidni artritis, kronična bol u križima

7. ginekološke bolesti: bolne menstruacije, spontani pobačaji

8. ostale bolesti: debljina, migrenozne glavobolje, alergijske reakcije.

9. kod zloćudnih bolesti također se sve više upućuje na mogući psihosomatski nastanak pojedinih tumora.

Psihosomatski poremećaji mogu se definirati i kao tjelesne bolesti u čijem je nastanku bitnu ulogu odigrao psihogeni faktor. Psihosomatske poremećaje možemo podijeliti u 2 glavne skupine:

1.skupinu kod koje dolazi do podražaja simpatikusa, koji uvjetuje agresivnosti i kronični osjećaj neprijateljstva. (reakcija napada – borbe, agresivna obrana organizma). Posljedica takve agresivnosti su bolesti: migrena, arterijska hipertonija, kardiovaskularne smetnje, dijabetes melitus i reumatoidni poliartritis.

2. skupinu kod koje dolazi do podražaja parasimpatikusa, koji obilježava pasivnost, povlačenje i osjećaj manje vrijednosti. (reakcija bijega od opasnosti). U ovu skupinu poremećaja spadaju čir na želucu i dvanaestercu, opstipacija, kronični ulcerozni kolitis, bronhijalna astma i dugotrajni umorPsihosomatski poremećaj je posljedica blokade simpatikusa ili parasimpatikusa u tijeku reakcije na podražaj neuroendokrinog sustava. Adler smatra da će se psihosomatski poremećaj lokalizirati u tzv.manje vrijednom organu, što je posljedica naslijeđa ili preboljele bolesti u ranom djetinjstvu. Radi se uvijek o kompenzaciji nekog drugog organa ili cjelokupnog organizma. U pojavi psihosomatskih oboljenja važnu ulogu igra „aleksitimija“ (nesposobnost izražavanja unutrašnjeg doživljaja).

Postoje i teorije stresa. Bolest nastaje zbog dugotrajnog izlaganja djelovanju psihičkog, odnosno emocionalnog stresora. U načinu reagiranja na stres važnu ulogu igra i naslijeđe. Psihosomatske bolesti mogu biti i posljedica kronične anksioznosti. Kod svih tih osoba prisutna je i AUTOAGRESIVNOST.

Postoje bitne razlike između neurotskog reagiranja (konverzivna neuroza, hipohondrija, neurastenija) i psihosomatskog reagiranja. Kod neurotskog reagiranja radi se o rezultatu potiskivanja i pomaka emocionalnog konflikta u nesvjesno. Obično je riječ o voljno inerviranim organima. Kod

44

psihosomatskog poremećaja dolazi do usmjeravanja emocionalne energije u vegetativni sustav i konačno do tjelesnog oštećenja pojedinog organa. Radi se o inervaciji koja je izvan voljne funkcije. Neurotik i njegova okolina u mnogo slučajeva znaju da je simptom u stvari poremećaj unutrašnjeg emocionalnog života pojedinca, dok kod psihosomatskog poremećaja bolesnik i okolina duboko vjeruju da je bolest posljedica vanjskih faktora. Postoji i određena povezanost između psihičkih bolesti i psihosomatskih bolesti. Ponekad se događa da se, kad psihosomatski poremećaj oslabi, javljaju psihički simptomi. Pri nestanku tjelesnih simptoma javljaju se psihički simptomi. Tako se npr.bronhijalna astma i kronični kolitis mogu izmjenjivati sa stanjima depresije. Hipertireoza se može izmjenjivati sa stanjima manije, opstipacija s paranoidnim reagiranjem itd. Nerijetko se obje bolesti mogu javljati zajedno.

PSIHOSOMATSKI POREMEĆAJI - F 54

Filipčić Igor, Jakovljević Miro:„Psihički poremećaji u somatskoj medicini i tjelesne bolesti u duševnih

bolesnika“, Medicinska naklada, Zagreb, 2012:

Filipčić Igor: Komorbiditet – kronične tjelesne bolesti i psihički poremećaji – depresija:Istraživanja provedena u svijetu posljednjih godina ukazuju da su razni tipovi psihičkih poremećaja značajno češći u kroničnih tjelesnih bolesnika u odnosu na opću populaciju, a također su kronične tjelesne bolesti značajno češće u populaciji duševnih bolesnika (najčešće uz depresiju). U velikom broju kroničnih tjelesnih bolesnika depresija nije prepoznata. Depresija se često javlja uz:

- plućne bolesti (astma, kronična opstruktivna bolest pluća), 25-35%- preboljeli infarkt miokarda, 45-50%- u oboljelih od karcinoma, 48%- u bolestima uz koje se javlja bol, i do 80%- u oboljelih od dijabetesa, 35%- u neuroloških bolesnika 40%, kod Parkinsonove bolesti 45%, kod multiple skleroze,

epilepsije...

Sanja Popović-Grle: Astma, KOPB i karcinomi pluća u psihičkih bolesnika:Brojna istraživanja dokazuju povezanost između astme i mentalnih poremećaja, kao i višoj prevalenciji psihijatrijskih poremećaja u bolesnika s astmom nego u općoj populaciji (depresija, anksiozni poremećaj i PTSP). Nije međutim poznato da li bolesnici s astmom imaju povećan rizik za razvoj psihijatrijskih poremećaja ili različiti psihijatrijski poremećaji povećavaju rizik za nastanak astme.

Marčinko D, Bilić V, Miličić D: Psihološko-psihijatrijski faktori kod oboljelih od koronarne bolesti:Kardiovaskularne bolesti su primjer somatskih poremećaja na koje psihološki faktori imaju značajan utjecaj (osobito depresija i anksioznost). Negativni psihološki stres može biti značajan okidač kod

45

nastanka akutnih kardioloških bolesti (ishemija miokarda, akutni koronarni sindrom, srčane aritmije i iznenadna smrt zbog koronarnog incidenta).

Tip ličnosti A (brzi, hostilnost, ljutnja, nestrpljivost i nesigurnost u izazovnim i stresnim situacijama) često dovodi do povećanja krvnog tlaka i frekvencije srca, pa povećava rizik koronarne bolesti i prediktor je iznenadne koronarne smrti. Tip ličnosti D –distres (zabrinutost bez specifičnog razloga, pesimistični životni stav, uz česta stanja depresije i teškoće iskustva pozitivnih osjećaja) također se u novije vrijeme spominje u kontekstu rizičnih faktora za nastanak kardiovaskularnih bolesti.

Marijana Braš: Multidisciplinarni pristup u liječenju bolesnika s kroničnom boli i u palijativnoj medicini:U suvremenoj se medicini sve više naglašava međupovezanost tjelesnog, duševnog, socijalnog i duhovnog u zdravlju i bolesti, te koncept „medicine usmjerene prema osobi“. U kliničkoj praksi postoji značajna međupovezanost boli i psihičkih smetnji, pa je bol moguć simptom u gotovo svim psihijatrijskim poremećajima, a velik broj bolesnika s kroničnom boli ima i neku od pridruženih psihijatrijskih dijagnoza (depresija, anksioznost, PTSP). Otprilike polovina bolesnika u palijativnoj medicini ima neku od onkoloških bolesti, značajan je broj bolesnika s demencijom, moždanim udarom te terminalnim stadijima bolesti (najčešće jetre ili srca).

Silvio Bašić: Epilepsija i psihički poremećaji – nove dijagnostičke i terapijske metode:Najčešće psihijatrijske bolesti u pacijenata s epilepsijom su: depresija, neuroze (osobito tjeskoba i fobije), psihoze, poremećaji osobnosti te problemi s ponašanjem.

Zdravka Poljaković: Psihijatrijski poremećaji kod bolesnika s moždanim udarom:Jedan od najčešćih psihijatrijskih poremećaja nakon bilo kojeg oblika moždanog udara jest upravo depresija. Depresija se javlja gotovo u 30% bolesnika nakon preboljenog moždanog udara. Međutim, više ispitivanja je pokazalo da je kod gotovo 30% bolesnika koji su doživjeli moždani udar depresija postojala i ranije. Takva su saznanja dovela do spoznaje da je depresija mogući rizični čimbenik u razvoju moždanog udara. Dodatno se pokazalo da bolesnici s depresijom koji razviju moždani udar imaju i lošiju prognozu što se tiče oporavka od moždanog udara. Smrtnost je bila utoliko veća što su simptomi depresije bili izraženiji. U novije je vrijeme predložena i genetska teorija, koja govori o postojanju identičnog gena odgovornog za razvoj i depresije i moždanog udara.

Dunja Degmečić: Psihogastroenterologija:Opisani su brojni psihijatrijski simptomi koji se javljaju u funkcionalnim gastrointestinalnim poremećajima kao npr:Sindrom iritabilnog crijeva (proljev, zatvor...), kod kojeg se psihijatrijski poremećaji javljaju u 36-59%. Poremećaj motiliteta jednjaka i bol u prsima koja nije kardijalne etiologije. Prema podacima iz literature, 84% bolesnika s poremećenom kontrakcijom jednjaka je imalo psihijatrijsku dijagnozu u usporedbi s 31% u kontrolnoj skupini. Dispepsija je simptom koji se može pojaviti u širokom spektru gastrointestinalnih poremećaja (peptički ulkus, GERB, bolesti žučnog trakta, bolesti gušterače i mezenterija). Studije opisuju da bolesnici s funkcionalnom dispepsijom češće imaju simptome somatizacije, depresije te veći sveukupni postotak psihopatoloških fenomena. Bolesnici s kroničnom funkcionalnom abdominalnom boli (česta kod bolesnika sa sindromom iritabilnog crijeva i funkcionalnom dispepsijom) u značajno većem broju slučajeva imaju psihijatrijski poremećaj, posebice depresiju i anksiozne poremećaje. Ovi bolesnici su također značajno češće proživjeli tjelesno ili seksualno zlostavljanje u djetinjstvu ili odrasloj dobi.

46

Upalne bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis) i psihijatrijske smetnje također su često u komorbiditetu (osobito depresivnost i anksioznost). Postoje i genetski čimbenici kod bolesnika s gastrointestinalnim poremećajima, ali tek u interakciji s okolinskim čimbenicima.

Branka Aukst-Margetić: Psihoonkologija:Studije pokazuju i do 47% psihološkog morbiditeta u oboljelih od karcinoma, a najčešće se radi o depresiji, anksioznosti, o poteškoćama u interpersonalnim odnosima... U oboljelih od tjelesnih bolesti, pa tako i u onkoloških bolesnika, depresija nepovoljno utječe na tijek bolesti i utječe na povećanje mortaliteta. Povezanost depresije i tjelesnih bolesti je dvosmjerna tj.depresija može pogoršati tjelesnu bolest, ali i tjelesna bolest može dovesti do depresije. Također, kod bolesnika se i bol pojačava kao posljedica depresije. Oboljeli od karcinoma pluća i karcinoma gušterače pokazuju najviše stope depresije. Kod karcinoma gušterače depresija je čest prethodnik pojave simptoma bolesti. Depresija i karcinogeneza bi mogle biti povezane preko interakcije imunog sustava i endokrinog sustava (hipotalamo-pituitarno-adrenalne osi). Imuni i endokrini sustav su u interakciji preko citokina (regulatora imunog odgovora i prijenosnika međustaničnih signala). U pacijenata koji pate od depresije nađena je leukocitoza, povišen odnos CD4/CD8 T-limfocita, povišen IL-6 i smanjenje broja stanica prirođenih ubojica (natural killer-NK) koje smatramo odgovornima za uništavanje malignih stanica. Psihoneuroimunološka istraživanja pokazala su smanjenje broja NK stanica i njihove aktivnosti u žena s karcinomom dojke koje su bile depresivne, kao i značajno veći broj metastatskih čvorova nakon 3 mjeseca u depresivnih bolesnica. Većina karcinogena čini se da djeluje oštećujući DNK, te je mehanizam reparacije oštećene DNK izrazito bitan. Stres i depresija utječu na ove mehanizme. I stres i depresija uvećavaju nepovoljno djelovanje starenja na imune funkcije. Produkti pinealne žlijezde imaju imunoprotektivno djelovanje i smanjeni su kod pacijenata s karcinomom. Kako negativne emocije nepovoljno utječu na nastanak karcinoma, tako i pozitivne mogu pozitivno utjecati na njegov tijek, no one su znatno manje istraživane (Aukst-Margetić B, Jakovljević M, Margetić B, Bišćan M, Samija M. Religiosity, depression and pain in patients with breast cancer. Gen Hosp Psychiatry. 2005;27(4):250-5.) Konzultacija sa svećenicima ili grupe duhovne pomoći također u nekih pacijenata mogu biti od pomoći (Aukst-Margetić B, Jakovljević M, Margetić B. Depression, cancer and religiosity. Psychiatr Danub 2002;14:9-18).

Maja Živković, Alma Mihaljević-Peleš, Marina Šagud, Suzana Vlatković: Osnove psihodermatologije: psihijatrijska i dermatološka komorbiditetna stanja:Psihodermatologija predstavlja interakciju između središnjeg živčanog sustava i kože. Mozak i koža imaju zajedničko ektodermalno podrijetlo i pod utjecajem su zajedničkih neuromodulatora, peptida i biokemijskih sustava u unutarnjem prijenosu informacija. Povezanost ovih dviju disciplina predstavlja kompleksnu interakciju između neuroendokrinog i imunološkog sustava koji je opisan pod nazivom neuro-imuno-kutani sustav (NICS). Kod nekoliko upalnih kožnih bolesti i psihijatrijskih poremećaja uspjelo se dokazati da je NICS destabiliziran. Psihodermatologija zapravo ima dugu povijest, od najranijih biblijskih tekstova u Knjizi stvaranja, do Hipokrata i brojnih drugih koji su opazili povezanost kožnih promjena i emocija. Unatoč tome, tek se od sredine XX stoljeća može govoriti o psihodermatologiji kao znanstvenoj disciplini! Danas se suvremena psihodermatologija dijeli u 3 kategorije:1. psihofiziološki (psihosomatski) poremećaji koji su potaknuti različitim emocionalnim stanjima (npr.stresom), ali nisu izravno kombinirani s mentalnim poremećajima. Tu spadaju: psorijaza, ekcem, atopijski dermatitis, rozaceja, akne, hiperhidroza, seboroični dermatitis, pruritus, infekcija herpes simplex virusom i urtikarija. Kožna bolest nije primarno uzrokovana stresom, ali je stresor može potaknuti ili pogoršati. Npr. kod psorijaze: brojni uobičajeni stresori mogu prethoditi početku ili egzacerbaciji psorijaze. Stres je bio prisutan u 44% bolesnika prije očitovanja bolesti, dok se u fazama egzacerbacije nalazio kod čak 80% oboljelih od psorijaze.

47

2. primarni psihijatrijski poremećaji odgovorni su za kožne promjene inducirane od strane samog bolesnika i kod njih primarno postoji problem psihološke naravi (npr. neurotske ekskorijacije, psihogeni pruritus, . trihotilomanija-čupanje kose...).3. sekundarni psihijatrijski poremećaji karakterizirani su značajnim psihološkim problemima koji mogu imati negativan utjecaj na samopoštovanje i sliku vlastitog tijela, a uzrokovani su kožnim promjenama (ihtioza, teške akne, vitiligo, generalizirana psorijaza, kronični ekcemi, neurofibromi, alopecija areata...) i mogu voditi u stanja straha, depresije ili suicidalnih razmišljanja. Ne smije se zanemariti ni utjecaj kortikosteroida koji se često koriste u dermatologiji i mogu biti povezani s pojavom psihičkih simptoma, poput kognitivnog oštećenja, poremećenog raspoloženja, delirija ili psihoze. Suvremene spoznaje koje su uspjele povezati psihijatriju i dermatologiju omogućile su danas bolje razumijevanje, dijagnosticiranje i liječenje psihodermatoloških poremećaja.

POREMEĆAJI LIČNOSTI F60-F69(psihopatije i granična stanja – borderline)

Učestalost svih poremećaja ličnosti u općoj populaciji prelazi 15%!

I. SPECIFIČNI POREMEĆAĆJI LIČNOSTI obuhvaćaju stanja s dominirajućom crtom ličnosti koja je „između zdravlja i psihičke bolesti“. Poremećaji ličnosti ne mogu se povezati s organskim oštećenjima SŽS-a ni s psihijatrijskim bolestima, pa se za njih ne rabi pojam bolesnik. Ovi su poremećaji tvrdokorna i neprilagođena ponašanja, suprotstavljena emocionalnim, socijalnim, profesionalnim i svim drugim odnosima. Osoba s poremećajem ličnosti ima znatni osobni distres (ona pati), ali izvor vidi izvan sebe. Zbog toga rijetko traži pomoć, a češće to čini okolina koja zbog njezina ponašanja može doživljavati veću patnju od osobe s tim poremećajem. Često se kaže za te osobe s poremećajem ličnosti da su naporne i „teške“ za svoju sredinu toliko da je izbjegavaju. Etiologija:1.biološka tumačenja: nasljedni, metabolički, neurotransmitorski čimbenici2.psihološka tumačenja: prenaglašenost otpora i rigidnih mehanizma obrane:- disocijacija (negiranje stvarnosti)- pasivna agresija autodestruktivna- projekcija (pripisivanje vlastitih neprijateljskih osjećaja drugima)- rascjep nastaje kada se ljude dijeli na dobre i loše (crno-bijelo), pa se neke idealizira a druge se podcjenjuje i ponižava. - „acting out“ je nagla aktivnost (obično motorička) koja odudara od stvarnosti, a pri tome osoba nije kadra shvatiti što čini (može biti autoagresivno ili heteroagresivno usmjerena).

Ekscentrični poremećaj ličnosti (skupina A - klaster A ) obuhvaćaju paranoidne, shizoidne i shizotipne poremećaje ličnosti. Takve osobe najčešće djeluju čudno i neobično.

1. PARANOIDNI POREMEĆAJ LIČNOSTI – stalna anksioznost, pretjeran oprez u različitim situacijama i njihovo izbjegavanje, osjetljivost na nepravdu, neopraštanje, nezaboravljanje uvreda, sumnjičavost, nepovjerljivost, borbeno zastupanje svojih prava, tumačenje neutralnih ili čak prijateljskih postupaka kao neprijateljskih... Oni pretpostavljaju da će ih netko povrijediti, iskoristiti, nauditi im na bilo koji način. Pronalaze „skrivena“ značenja, stalno nekomu nešto zamjeraju, pamte kada im je netko nešto rekao ili učinio (zlopamtila), pa se žele osvetiti, ljubomorni su bez razloga itd. – „projekcija“.

48

Etiologija: - projekcija kao mehanizam obrane. Osoba ne priznaje vlastite osjećaje kao svoje i pripisuje ih drugima. Obično je riječ o neprijateljskim osjećajima i konfliktima.- važnu ulogu ima nisko samopoštovanje, osjećaj manje vrijednosti, podređenost, sram... To sve može biti posljedica roditeljskog odbacivanja, neprihvaćanja od okoline... - ove osobe vide svijet u dimenzijama sramote i poniženja, a pogreške i teškoće pripisuju drugi, a ti drugi su zbog toga opasni i treba ih izbjegavati. Tri su osnovna vjerovanja ovih osoba: 1.ljudi su zlonamjerni, 2.ljudi će me napasti čim budu u prilici, 3.bit ću u redu samo ako sam oprezan.

2. SHIZOIDNI POREMEĆAJ LIČNOSTI – glavna obilježja su introvertiranost i distanciranost od društva – „povlačenje“ (povučenost, suzdržanost, šutljivost, emocionalno hladne i udaljene, rezervirane u kontaktima, nezainteresirane za okolna zbivanja, zaokupljene vlastitim mislima, sanjarenjem, žive u svom izoliranom svijetu, imaju površne društvene kontakte ili izaberu osobu s kojom su bliskiji dok druge zanemaruju). U čak 30-40% ovakvih osoba javlja se shizofrenija. Etiologija: često se navodi da je odbacivanje ili zlostavljanje od strane roditelja bitno za pojavu ovog poremećaja (dijete nije u mogućnosti izraziti ili primiti ljubav)

3. SHIZOTOPNI POREMEĆAJ LIČNOSTI – čudaci, osebenjaci, ekscentrici (čudnog držanja, ponašanja, mišljenja i govora, obično upadno odjeveni, nemaju prijatelje, povlače se iz društva, često pate od pseudofilozofije, praznovjerja, imaju magijsko mišljenje, dječje fantazije i strahovi. U nekih se osoba razvije shizofrenija, a neke počine samoubojstvo. Etiologija: pretjerana briga, rigidni odgoj, zanemarivanje i zlostavljanje u djetinjstvu.

Dramatični poremećaj ličnosti (skupina B - klaster B ) jesu disocijalni (antisocijalni), granični (borderline), narcistički i histrionski poremećaji ličnosti. Takve osobe su često dramatične, preemotivne i razdražljive.

1. DISOCIJALNI POREMEĆAJ LIČNOSTI (antisocijalni, psihopatski, sociopatski) – zanemarivanje i nepoštivanje prava drugih ljudi (često čine kriminalne radnje), zadovoljenje vlastitih potreba „sada i ovdje“, nebriga o osjećajima drugih, neodgovornost, impulzivnost, često su nepošteni, prevaranti, prebacuju krivnju za druge, razdražljivost, bijes, česti ispadi, laž, agresivnost, nema grižnje savjesti. Etiologija: zlostavljanje i zanemarivanje u djetinjstvu česti su predisponirajući čimbenici za nastanak ovog poremećaja.

2. GRANIČNI POREMEĆAJ LIČNOSTI (borderline) – emocionalno nestabilna ličnost, obuhvaća nestabilno raspoloženje, nepredvidivo ponašanje, impulzivnost, brze promjene raspoloženja, osjećaj praznine, nestabilnost emocionalnih veza, česti suicidalni pokušaji. Danas se taj poremećaj sve češće pridružuje spektru bipolarnih poremećaja. Česte su depresivne epizode. Prognoza je nepovoljna jer se ove osobe jednostavno ne mijenjaju (Kellerman navodi kako je granični bolesnik „noćna mora terapeuta“)Etiologija:1.biološke hipoteze: genetski, metabolički i neurotransmitorski čimbenici2.psihološke hipoteze: - traumatična iskustva iz djetinjstva, osobito spolno zlostavljanje (u osoba s tim poremećajem dvostruko je češća pojava zlostavljanja u dječjoj dobi nego što je to u drugih psihijatrijskih bolesnika). - odbacivanje djece, partnerski problemi roditelja i njihova psihološka odstupanja također se povezuju s kasnijim razvijanjem graničnog poremećaja ličnosti. - mehanizmi obrane slabog ega u graničnoj strukturi ličnosti jesu projekcija, projektivna identifikacija i rascjep te acting out. - crno-bijeli pogled na sebe i druge (crno-bijela emocionalna stanja) brza izmjena raspoloženja – osobe se brzo oduševe i brzo razočaraju u emocionalnim odnosima.

49

- pred pojedinca se postavljaju veliki zahtjevi, gubi se osjećaj sigurnosti- osobe s tim poremećajem pokazuju strah od ostavljanja i odbacivanja

3. NARCISTIČKI POREMEĆAJ LIČNOSTI – pretjeran osjećaj važnosti te traženje pažnje; imaju potrebu da im se drugi dive, ali imaju i potpuni gubitak razumijevanja za druge; precjenjuju svoje sposobnosti, preuveličavaju svoja dostignuća, očekuju pohvale; teško ostvaruju emocionalne odnose jer zanemaruju partnerove osjećaje i potrebe, nemaju empatiju za druge.Etiologija:- obično su roditelji ovih osoba hladni, udaljeni i odbacujući, ne hvale djetetova postignuća i sposobnosti. dijete se bori protiv odbacivanja protiv osjećaja bezvrijednosti i nezadovoljstva, te odrasta s „lažnim selfom“. Ono samo sebi dokazuje vrijednost i talentiranost i tako započinje narcistički poremećaj.- narcizam u odrasloj dobi izraz je dječje nesigurnosti i nezadovoljene potrebe za pažnjom.- narcizam se pojavljuje i kao posljedica zlostavljanja, zanemarivanja, sukoba u obitelji. - narcizam se može javiti i u potpuno oprečnoj situaciji, kada je svaka dječja želja bila zapovijed. Roditelji su ovdje pretjerano hvalili dijete „bez pokrića“, uzdizali njegove sposobnosti i tako stvarali grandiozni self.

4. HISTRIONSKI POREMEĆAJ LIČNOSTI – dramatično pokazivanje osjećaja i želja da se bude u središtu pažnje. Traže pažnju, poštovanje, priznanje i divljenje drugih i stoga se ponašaju teatralno, sklone su dramatizaciji i preuveličanom izražavanju osjećaja; napadno se oblače i šminkaju, ako nisu u centru pažnje reagiraju dramatično, zaokupljeni su spolnošću, zavodljivi su, koketiraju, nisu sposobni za dulje i dublje emocionalne veze, nedosljedni su, manipulativnog su ponašanja, za neuspjeh optužuju druge, traže uzbuđenja, a mogu biti i sugestibilne. Češće se javlja u tjelesno atraktivnih osoba. Etiologija: - nerješeni konflikti i odnosi s osobama suprotnog spola, neadekvatan roditeljski odnos, roditeljski odnos prema spolnosti, - roditeljska hladnoća, odbojnost, želja za kontrolom postavljaju dijete u situaciju da očajnički traži ljubav i sigurnost. - mehanizmi obrane: disocijacija, poricanje i potiskivanje.

Anksiozni poremećaj ličnosti (skupina C - klaster C ) jesu opsesivno-kompulzivni, anksiozni i ovisni poremećaji ličnosti („strašljivci“). Osobe s takvim poremećajem često su anksiozne i pune strahova.

1. OPSESIVNO-KOMPULZIVNI POREMEĆAJ LIČNOSTI (anankastični) – perfekcionizam, oprez, osjećaj sumnje, provjeravanje, zaokupiranost detaljima, metodičnost, pretjerana posvećenost poslu, teško se prilagođavaju, krutost u mišljenju, tvrdoglavost i neodlučnost, te škrtost. Etiologija: povezuje se s nerealističnim očekivanjima koje osobe postavljaju pred sebe, kako bi se izbjegle pogreške i postalo savršenim. Ako ne uspiju u svom perfekcionizmu, osjećaju se bezvrijedno. U nekih osoba razvije se shizofrenija ili depresija.

2. ANKSIOZNI POREMEĆAJ LIČNOSTI (izbjegavajući) – napetost, nesigurnost, strah i osjećaj manje vrijednosti; izuzetno su osjetljivi na kritiku, neprihvaćanje i odbacivanje. Oni se žele družiti, ali pod uvjetom da su apsolutno prihvaćeni. Etiologija: smatra se da se zbog ekstremnog kriticizma u djetinjstvu u osobe razvija bazično vjerovanje „ja sam nevrijedan i ne zaslužujem tuđu pažnju i odobravanje“. Zato ove osobe očekuju da će ih drugi odbaciti pa se njima ni ne približavaju, te pogrešno (negativno) interpretiraju signale koje im ljudi odašilju.

50

3. OVISNA LIČNOST – nedostatak odlučnosti, osjećaj bespomoćnosti i nesposobnosti, vjerovanje drugima, pasivno prepuštanje drugima; za sve se moraju konzultirati s drugima, pouzdaju se u tuđe odluke; pasivni su i nesamostalni i sve rade za ljubav drugih; ne vole biti sami, niskog su samopouzdanja, imaju strah od napuštanja. Etiologija: glavni mehanizam obrane ovdje je regresija i premještanje.

Ostali poremećaji ličnosti:

1. SADISTIČKI POREMEĆAJ LIČNOSTI – trajno agresivno, okrutno i ponižavajuće ponašanje prema drugima. Cilj im je nanijeti nekoj osobi bol i poniziti je pred drugima. Te su osobe opčinjene nasiljem, oružjem, ozljedama, mučenjem. Etiologija: navodi se regresija i kastracijski strah.

2. SADOMAZOHISTIČKI POREMEĆAJ LIČNOSTI – uključuje elemente sadističkog i mazohističkog ponašanja. Osoba želi nanijeti bol drugome, a istodobno želi i sama podnijeti bol; osoba želi poniziti drugoga ali i biti ponižena. Etiologija: navodi se kastracijski strah (u sadizmu) te anksioznost i osjećaj krivnje zbog seksualnih fantazija (u mazohizmu).

3. PASIVNO-AGRESIVNI POREMEĆAJ LIČNOSTI – ima za cilj dobivanje pažnje, smanjivanje vlastite odgovornosti, kontroliranje i kažnjavanje drugih; izbjegavaju odgovornost, prigovaraju, zaboravljaju, kasne; stalno su u „aktivnom otporu“; bespomoćne su, tvrdoglave, ovisne i manipulativne, niskog samopouzdanja i pesimistično gledaju na budućnost; ne uživaju u životu, negodovanje im je iznad zadovoljstva, emocionalni partneri ih bezuspješno pokušavaju promijeniti. Etiologija: često su ove osobe odrasle u obiteljima u kojima je zabranjeno iskazivanje osjećaja i gdje su roditelji izrazito dominantni. Ove su osobe kao djeca kažnjavane za pokazivanje agresije ili ljutnje.

4. DEPRESIVNI POREMEĆAJ LIČNOSTI – pesimizam, nedostatak poleta, turobni, pokorni, samokritični, samoosuđujući, zabrinuti, neodlučni, oklijevaju, nisu sretni, ne uživaju; mogu biti pedantni, perfekcionisti; zaokupljeni negativnim događajima. Etiologija:1.biološke hipoteze: genetski i neurotransmitorski čimbenici.2.psihološki koncept:- poremećen rani odnos između djeteta i roditelja, tako da strogi odgoj i zabrane dovode do stvaranja jakog superega i pretjerane ovisnosti o autoritetu. - gledanje sebe, svijeta i budućnosti na negativan način- naučena bespomoćnost (sklonost razvijanja osjećaja bespomoćnosti i beznađa).

II. TRAJNE PROMJENE LIČNOSTI javljaju se nakon izlaganja katastrofičnim događajima ili nakon teške psihijatrijske bolesti.

1.Trajne promjene ličnosti nakon katastrofičnih doživljavanja (psihofizičko zlostavljanje, mučenje, teške prometne nesreće ili prirodne katastrofe) – nepovjerljivost, sumnjičavost, neprijateljstvo prema drugima; osoba se povlači, narušeni su partnerski i obiteljski odnosi; javlja se osjećaj praznine, beznađa, otuđenosti, suvišnosti. Treba razlikovati od PTSP-a.

2.Trajne promjene ličnosti nakon teške psihijatrijske bolesti (shizofrenija, depresija) – ovisnost o drugim osobama, osoba ima stav o sebi da je nesposobna i da joj je neizostavno potrebna pomoć drugih; prisutno je trajno žaljenje na bolest; pasivnost, nezainteresiranost, promjene raspoloženja.

51

POREMEĆAJI PONAŠANJA ODRASLIH

1. POREMEĆAJ NAVIKA I NAGONA – POREMEĆAJ KONTROLE IMPULSAZa svih šest kategorija zajedničko je:- pogođene osobe ne uspijevaju se oduprijeti nagonu (impulsu)- prije pražnjenja nagona osjećaju rastuću tenziju- nakon pražnjenja nagona osjećaju rasterećenje.

Etiologija:1. psihodinamski čimbenici – infantilna agresivnost kao obrana od unutarnjeg agresivnog objekta (rezultanta nezrelih obrana i slabe superego strukture). Destruktivne epizode su po svojoj naravi više obrambene reakcije nego što su akcije usmjerene prema objektu stvarne mržnje. 2. bihevioralni čimbenici – nisu imali odgovarajuće identifikacijske modele, nasilno ozračje u roditeljskom domu, psihička traumatizacija, umor, ovisnost...3. biološki čimbenici – limbički sustav je upleten u agresivno i impulzivno ponašanje

1. /Patološka sklonost kockanju – potreba da se kocka s rastućim sumama; nakon gubitka novac se uvijek pokušava vratiti daljnjim kockanjem, što je pogubno.2. /Patološko potpaljivanje vatre (piromanija)3./ Patološka sklonost krađi (kleptomanija)4. /Manija čupkanja vlastite kose (trihotilomanija), ili dlake brade i brkova5. /Intermitentni eksplozivni poremećaj – označava pojavu nagle i ničim izazvane agresivnosti. 6. /Patološko kupovanje (oniomania) – poriv je kupovanja nepotrebnih predmeta kojem se osoba ne može suprotstaviti. Etiologija: smanjeno samopouzdanje koje se kupovanjem kratkotrajno podiže. 7. /Patološko skupljanje – nabavljanje i čuvanje različitih, obično nepotrebnih, predmeta.

2. POREMEĆAJI SPOLNE ULOGE (SPOLNOG IDENTITETA)Poremećaj u kojem se osobe jednog spola identificiraju s osobama drugog spola. U takvih osoba postoji vrlo jaka i trajna želja da se bude drugog spola, ali i nelagoda ili osjećaj neprikladnosti ulogom vlastitog spola. Laboratorijske hormonalne i genske pretrage pokazuju uredne nalaze.

52

Etiologija: psihosocijalni faktori (odgoj, sredina...) mogu imati utjecaja.Liječenje traje dugo. 1./ Transseksualnost (poremećaj rodnog identiteta) – spolna identifikacija prema spolu suprotnom od vlastitog, biološkog; osoba osjeća trajnu nelagodu i nepripadanje spolu u kojem je rođena; osoba se osjeća zarobljena u svom biološkom spolu i želi njegovu promjenu u suprotni spol. 2./ Transvestizam – povremeno nošenje odjeće suprotnog spola, ali bez želje da se spol doista promijeni.

3. POREMEĆAJI SEKSUALNE SKLONOSTI – obuhvaćaju kvalitativne poremećaje spolnog nagona: fetišizam, fetišistički transvestizam, ekshibicionizam, voajerizam, pedofilija, sadomazohizam, itd.

4. POREMEĆAJI POVEZANI SA SEKSUALNIM RAZVITKOM I ORIJENTACIJOM1./ Poremećaj seksualnog sazrijevanja2./ Egodistona seksualna orijentacija3./ Homoseksualnost – danas se više ne svrstava u psihijatrijski poremećaj. Glasanjem cjelokupnog članstva psihijatrijskog udruženja, odobreno je izbacivanje homoseksualnosti iz međunarodne klasifikacije bolesti.

5. SILOVANJE – žrtve su ustrašene, bespomoćne i ponižene. Poslije često pokazuju različite psihičke smetnje (anksiozne, depresivne, poremećaji prilagodbe, spolne disfunkcije...).

6. INCEST – spolni odnos između bliskih srodnika

53

POREMEĆAJI U PONAŠANJU DJECE I ADOLESCENATA/Nikolić, Marangunić: Dječja i adolescentna psihijatrija/

Osnovna je karakteristika poremećaja ponašanja „trajni i ponavljajući sklop ponašanja, koji traje najmanje 12 mjeseci, u kojem se krše osnovna prava drugih kao i društvene norme koje su u skladu s dobi“ (DSM-IV, 1994.). Smatra se da približno 3-5% djece i adolescenata pokazuje poremećaje u ponašanju koji su takvog stupnja da zahtijevaju tretman stručnjaka.

Simptomi: krađe, fizička agresivnost, često laganje, izbivanje iz kuće preko noći, izostajanje iz škole, destruktivnost prema stvarima, fizička okrutnost prema ljudima ili životinjama, sudjelovanje u krađi auta, provali, pljački ili silovanju. Osnovne osobine te djece su impulzivnost i slaba tolerancija na frustracije. Kod neke djece ili adolescenata u osnovi poremećaja ponašanja mogu biti anksioznost ili depresija. U drugih postoji manjak povjerenja, nesposobnost da na primjeren način protumači svoje ili tuđe osjećaje, pomanjkanje brige za druge i neprihvaćanje odgovornosti za svoje postupke. Postižu slabiji uspjeh u školi.

Etiologija:1. biološki čimbenici: mentalna insuficijencija, neurološka oštećenja, bolesti živčanog sustava, nenormalnosti kromosoma, psihički poremećaji...2. psihološki čimbenici – u potrazi su za objektom izgubljenim u prošlosti i bježe od svoje okoline. - strog, kažnjavajući ili zlostavljajući roditeljski odgoj, svađe između roditelja i razvod povezuju se s češćom pojavom tih poremećaja- učenje po modelu agresivnog ponašanja roditelja ili kao posljedica gledanja TV programa prepunog agresivnosti3. socijalni čimbenici – nedostatak uobičajenih emocionalnih veza s obitelji, strah od kazne, strah od autoriteta, odbacivanja od strane roditelja, nedosljednost i krutost u odgoju, razvod i odsutnost oca, neprimjereno obiteljsko funkcioniranje, nasilje i kriminalitet u obitelji, fizički i seksualno zlostavljanje djece i poremećaj povezan s uzimanjem psihoaktivnih tvari.

Diferencijalno-dijagnostički treba razlikovati poremećaj u ponašanju od ADHD kod mlađe djece.

54

Terapija:1. Psihoterapija – individualna psihoterapija (osnovni je cilj postići dobru komunikaciju i odnos između djeteta i za njega važnih odraslih osoba) - obiteljska psihoterapija (roditeljima treba pomoći da razumiju da se dijete ponaša loše zato što se osjeća loše, a ne zato što želi biti zločesto!)- kognitivni i bihevioralni postupci – naučiti primjereno reagirati na različito ponašanje, naučiti bolje provoditi slobodno vrijeme... Cilj programa trebao bi biti razvijanje svijesti o svojim i tuđim osjećajima, poštovanja prema tuđem mišljenju, otkrivanje negativnih misli i destruktivnih osjećaja te razvijanje samokontrole i strategije za rješavanje problema. 2. Farmakoterapija

PSIHIČKI POREMEĆAJI DJEČJE I ADOLESCENTNE DOBI F80-98(PERVAZIVNI RAZVOJNI POREMEĆAJI)

I. POREMEĆAJI PSIHOLOŠKOG RAZVITKA

1. /AUTIZAM (dječji) – pojavljuje se do 3.godine života. Postoje oštećenja socijalne interakcije, komunikacije i fleksibilnosti mišljenja. Dijete živi u svijetu koji mu je potpuno nerazumljiv, ne razumije tuđi govor, ne zna što drugi ljudi misle i zašto se tako ponašaju, ne može predvidjeti neke događaje i aktivnosti. Uglavnom živi u potpunoj zbrci i kaosu. Iz tog poremećaja proizlaze i svi drugi simptomi, u prvom redu zaostajanje u razvoju govora i strah (Baron-Cohen S., 1995.).

Simptomi: - ponašajni (hiperaktivnost, impulzivnost, smetnje jedenja i spavanja), - emocionalni (napadaji plača ili smijeha, depresivnost, anksioznost, ljutnja...), - kognitivni (oko 80% autistične djece ima neki oblik oštećenja intelektualnih funkcija, dok istodobno imaju neke posebne sposobnosti, kao npr.pamte red vožnje, brojeve, datume, kiparske, slikarske ili glazbene sposobnosti... Postoje i visokointeligentne autistične osobe koje su postigle zavidnu stručnu karijeru), - opažajni (može se javiti povišenje praga za bol ili preosjetljivost na zvuk, svjetlo i dodir)- socijalni (povlačenje u sebe, izoliranje, prekid komunikacije, izbjegavaju kontakt očima, emocionalno su udaljena)- tjelesni (najčešće nisu prisutna, ali mogu javiti smetnje disanja, probave, febrilne konvulzije...).Prognoza autizma nije povoljna. Veći dio bolesnika u odrasloj dobi ne živi samostalno i ne uspijeva se prilagoditi zahtjevima okoline.

Etiologija: postoje biološki čimbenici: genetski, patoanatomski, biokemijski, perinatalni (komplikacije u trudnoći, porođaju i u razdoblju nakon porođaja).

55

*** Liječenje se provodi specijalnom edukacijom, lijekovima ako postoji dodatni psihički problem, te psihološkim tretmanom, nažalost ne djeteta, jer nema uspjeha, nego roditelja (u smislu savjetovanja i stalne potpore). Potrebno je stvoriti toplo ozračje puno ljubavi, koje bi potaknulo dijete da prihvati stvarni svijet, te da bi dijete počelo vjerovati drugima i prihvatiti mogućnost ostvarivanja objektnog odnosa.

Prognoza: samo 5-17% autistične djece u odrasloj dobi relativno se dobro prilagodi i vodi samostalan život, uz neke probleme, poput socijalne neprilagođenosti. Većina drugih je veoma ograničena, a gotovo pola ih je potpuno nesamostalno i institucionalizirano (Bujas-Petković, Taradi)

2. /RETTOV SINDROM – javlja se samo kod djevojčica: encefalopatija, stereotipije, retardacija...

3. /DJEČJI DEZINTEGRATIVNI POREMEĆAJ (dječja demencija, dezintegrativna psihoza)

4. /ASPERGEROV SINDROM (shizoidni poremećaj u djetinjstvu). Poremećaj sličan autizmu, ali postoji razlika na intelektualnoj razini (djeca s Aspergerovim poremećajem imaju višu razinu intelektualnog funkcioniranja).

II. POREMEĆAJI PONAŠANJA DJECE I ADOLESCENATA

A. Eksternalni poremećaji su nedovoljno kontrolirano ponašanje

HIPERAKTIVNI POREMEĆAJ (ADHD) – naziva se još i hiperkinetski poremećaj. (ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Osnovni problem je slaba pozornost i pojačana aktivnost; nemir, nesmotrenost, impulzivnost, dezorganizacija aktivnosti, slaba motivacija. Učestalost je 3-7% u populaciji školske dobi, a veća je u dječaka.

Postoje 3 oblika ADHD-a:1. u jednom obliku prevladava oslabljena pažnja (nemogućnost zadržavanja pažnje): ne posvećuje pažnju detaljima, ne prati upute, ne može organizirati svoje zadatke i aktivnosti, izbjegava zadatke koji zahtijevaju napor; često ih ometaju vanjski podražaji, često gube stvari i zaboravljaju na obveze.2. u drugom obliku prevladava hiperaktivnost i impulzivno ponašanje, a pažnja je očuvana. Ovakva djeca često tresu rukama ili nogama, ustaju u razredu, trče, često mnogo pričaju, nestrpljivi su, prekidaju druge u razgovoru i aktivnostima...3. u trećem obliku javlja se kombinacija simptoma i hiperaktivnosti i poremećene pažnje.

U svim oblicima ADHD-a mogu se pojaviti razdražljivost, emocionalna labilnost, depresivnost, anksioznost, oslabljena koncentracija, otežano zapamćivanje, smetnje učenja.

Etiologija:1.biološka objašnjenja: genetski utjecaj, patoanatomski, biokemijski i prenatalni čimbenici2.psihosocijalna tumačenja: autoritaran roditeljski odgoj, stresogeni događaji, emocionalna hladnoća... Anksioznost i depresija mogu biti i uzrok i posljedica deficita pažnje hiperaktivnog poremećaja.

Terapija: /Nikolić, Marangunić: Dječja i adolescentna psihijatrija/1. farmakoterapija!!!2. psihoterapija

56

– rješavanje bračnih sukoba, - liječenje depresije majke- uspostavljanje kućnih navika, obiteljski raspored obveza, stvaranje radnih navika djeteta. Svaki dan u obitelji mora biti isplaniran: vrijeme za šetnju, igru, pospremanje, kupnju, učenje... Tako zacrtane programe treba dosljedno provoditi! - tehnike modifikacije ponašanja, tehnika nagrade i kazne je vrlo djelotvorna, naravno ako se dosljedno provodi- povećanje samopouzdanja samih roditelja i smanjenje obiteljskog stresa- tretirati depresiju djeteta, nisko samopoštovanje i anksioznost

Prognoza: Oko 30% takvih osoba pokazuje „usporenje razvoja“. Važno je rano otkrivanje poremećaja (u predškolsko doba).

POREMEĆAJI PONAŠANJA – agresivnost, nedruštvenost i prkosno ponašanje; nepriznavanje društvenih normi i potreba drugih ljudi; kao da nemaju razvijenu moralnu svijest; zlostavljaju drugu djecu, tuku se, oštećuju imovinu, podmeću požare, kradu, lažu, obmanjuju druge. Takvim ponašanjem ulaze u krug delinkvencije. Ova djeca ranije počnu konzumirati alkohol, pušiti, eksperimentirati s drogama... Vidljivo je pogoršanje simptoma u situacijama stresa, napetosti i straha.

B. Internalni poremećaji su pretjerano kontrolirano ponašanje: dječja depresivnost, dječja anksioznost, konverzija, opsesivno-kompulzivna neuroza, socijalno povlačenje, tikovi, enureza i enkopreza, psihosomatske bolesti, poremećaj u uzimanju hrane, poremećaji spavanje...

Žalovanje nakon gubitka voljene osobe/Nikolić, Marangunić: Dječja i adolescentna psihijatrija/Djetetu je važno objasniti što je to smrt i što se zbiva s pokojnikom nakon smrti. Dijete treba zadržati u obitelji, a ne ga odvesti k prijatelju ili rodbini. Djetetu treba ne samo dopustiti, nego ga i poticati da govori o svojim emocijama prema pokojniku. Često puta djeca pokazuju somatske smetnje te su konfuzna, dekoncentrirana, teško svladavaju školsko gradivo, pate od nesanice... S djetetom je bolje otvoreno porazgovarati o smrti i o njegovim osjećajima, nego prelaziti preko problema ili ga zataškavati i prikrivati. Važno je i da dijete ode na sprovod. S djetetom treba razgovarati o umrloj osobi te podijeliti sjećanja na njega.

PSIHOTERAPIJA U DJEČJOJ I ADOLESCENTNOJ DOBIPsihoterapija je prilagođena razvojnim potrebama djeteta ili adolescenta i specifičnoj grupi problema zbog kojih se pomoć zahtijeva. Najvažnije je da se djetetu pokaže da razumijemo njegove poteškoće i anksioznosti, da je terapeut osoba koja ne samo da razumije što se s njim događa, već mu ujedno želi pomoći, poštujući pri tome djetetovu slobodu izbora i prava ličnosti. INDIVIDUALNA PSIHOTERAPIJA (suportivna, analitički orijentirana ili psihoanaliza) primjenjuje se u djeteta koje je dosegnulo takav stupanj odvojenosti od majke da može ostati samo s terapeutom. Osniva se na igri, crtanju ili pak razgovoru. Potrebna je roditeljska podrška i stalne terapijske konzultacije s roditeljima (kako bi se i oni oslobodili vlastitih anksioznosti ili osjećaja krivnje i sami svom djetetu pružili podršku u liječenju). Potreban je vrlo pažljiv postupak i prema roditeljima. PSIHOTERAPIJA OBITELJI: motiviranost obitelji da pomogne bolesniku, da mu budu podrška, terapija disfunkcionalne obitelji, manipulacije...

57

SCENSKO-EKSPRESIVNA ANALITIČKA PSIHOTERAPIJA (analitička psihodrama), osobito kod djece koja imaju jače izražene poteškoće u verbalnom komuniciranju, bilo zbog inhibicija u izražavanju osjećaja i sl. Bolesniku se nudi da se odigra situacija prema njegovom vlastitom izboru i da pri tome bolesnik sam preuzme ulogu po svom izboru. U igri dolaze do izražaja brojni nesvjesni fantazmi koji postaju dostupni interpretaciji od strane terapeuta-voditelja psihodrame (koji ne sudjeluje u igri ali predstavlja ključnu transfernu figuru). Specifičnost transfera u psihodrami vidi se u bolesnikovoj sklonosti da pojedinim terapeutima daje određene iste ili slične uloge. U individualnoj psihodrami koriste se posebni postupci kao što su zrcalna igra, igra dvojnika ili pak obrat uloga. Novo osjećajno iskustvo koje bolesnik stiče u igri, te pozitivni osjećajni odnos prema članovima terapijskog tima omogućuju da bolesnik tijekom terapije ojača ego pomoću jačanja unutrašnjeg dobrog objekta iskustvom da su njegove anksioznosti sadržane u grupi i da je glavna transferna figura. Kontraindikacije su samo pojedini oblici paranoidnih stanja ili perverzija s ekshibicionističkim crtama, ali to je vrlo rijetko kod djece i adolescenata. PSIHOTERAPIJA PARA MAJKA-DIJETE osobito kod anksioznosti i depresije majke, kod loših ranih iskustava majka-dijete, kod rane odvojenosti djeteta od majke... kod nedonoščadi... BIHEVIORALNI PRISTUP PSIHIČKIM TEGOBAMA U DJECE I ADOLESCENATA, npr. kod školskih fobija, poteškoća u učenju, uklanjanje poremećaja navika... Terapiju provodimo treningom i stimuliranjem poželjnog ponašanja

*** DUHOVNOST KAO PRISTUP LIJEČENJU PSIHIČKIH POREMEĆAJA U DJECE I ADOLESCENATA

Pozitivno obiteljsko ozračje u kojem djeca odrastaju najvažniji je čimbenik za promicanje njihova normalnog psihofizičkog zdravlja. Podizanjem svijesti o postojanju Boga čovjek nadilazi osjećaje egzistencijalne nesigurnosti, što je naročito prisutno u adolescenata. Religija, kao apsolutna i neprolazna vrijednost, uči čovjeka vezati se za ono što nikada neće izgubiti, ukoliko njegovo vjerovanje bude ispravno i ukoliko se bude ponašao prema kodeksu po kojemu to vjerovanje od njega zahtijeva.

Kod mladih oboljelih od depresije vrlo je bitno tijekom liječenja raditi na jačanju vjerovanja u sebe, u Boga, u obitelj i zajednicu, ali i na jačanju ostalih duhovnih vrijednosti. Kod mladih oboljelih od depresije u vjerskom kontekstu nedostaje osjećaj oprosta, smatraju da su napušteni ili kažnjeni od Boga, bez podrške od strane roditelja i vjerske zajednice.

Sposobnost oporavka djeteta od posljedica zapuštanja i zlostavljanja ovisi o temperamentu, inteligenciji, smislu za humor, o sposobnosti rješavanja problema, optimizmu, o samopouzdanju i samopoštovanju. Upravo su to ciljevi prema kojima treba usmjeriti rad dobro educiranog dušobrižnika. S obzirom da su počinitelji uglavnom roditelji, žrtve se vrlo često bore s krivnjom, odnosno uvjerenjem da su one krive za događaje. Djetetu treba vratiti vjeru u sebe, svoju nevinost i omogućiti da vrati osmjeh na lice i opet se bezbrižno igra sa svojim čistim osjećajima. Dušobrižnik treba biti podrška djetetu tijekom cijelog procesa iscjeljivanja njegove duše kako bi jednoga dana mogao oprostiti svom nasilniku.

58

INTELEKTUALNE TEŠKOĆE F70-F79(duševna zaostalost, mentalna retardacija)

Intelektualne teškoće su stanja zaustavljenog ili nedovršenog psihičkog razvitka koja se očituju smanjenom inteligencijom i nedostatkom adoptivnog ponašanja (briga o sebi, odgovornost...), a javljaju se prije 18.godine života. Osobe s intelektualnim teškoćama zaostaju u kognitivnom razvitku u odnosu na osobe iste kronološke dobi. Razina kognitivnog razvitka određuje se testovima inteligencije (prosječna vrijednost je 100, a osobe s rezultatom nižim od 70 svrstavaju se u kategoriju intelektualnih teškoća). Od 30-60% osoba s intelektualnim teškoćama pokazuje poremećaje ponašanja i psihičke simptome. Etiologija: u oko 75% svih osoba s intelektualnim teškoćama ne znamo uzrok tome stanju. Preostalih 25% intelektualnih teškoća može se objasniti genskim anomalijama (npr.Downov sindrom), metaboličkim bolestima, upalama, ozljedama, intoksikacijama, bolestima u trudnoći, preranim rođenjem, oštećenjima pri porođaju... Postoji i psihosocijalna podloga javljanju intelektualnih teškoća. Ona se odnosi na socijalno, emocionalno i odgojno zanemarivanje i zapuštenost.

Osobe s lakim intelektualnim teškoćama (s lakom mentalnom retardacijom, IQ 50-70) odgovaraju mentalnoj dobi od 7-12 godina. Mogu završiti posebne školske programe. Mnogi postignu potpunu samostalnost i skrb o sebi, sposobni su za rad. Briga drugih nije im nužna, ali omogućuje njihovo bolje i sigurnije funkcioniranje. Od psihičkih poremećaja, kod njih se najčešće pojavljuju depresija, anksiozna stanja i psihotični fenomeni (jednako kao kod osoba prosječnog intelektualnog razvitka).

Osobe s umjerenim intelektualnim teškoćama (s umjerenom mentalnom retardacijom, IQ 35-50) odgovaraju mentalnoj dobi od 4-7 godina. Ne mogu ići u školu, ne mogu se sami brinuti o sebi, trebaju pomoć druge osobe. Mogu postići određeni stupanj brige o sebi, a mogu se osposobiti i za obavljanje jednostavnih zadataka, te sudjelovati u jednostavnim socijalnim aktivnostima. Od psihičkih poremećaja, javljaju se specifična psihotična stanja, anksiozni poremećaji, poremećaji raspoloženja, autizam i eksternalni poremećaji ponašanja.

Osobe s teškim intelektualnim teškoćama (s težom mentalnom retardacijom, IQ 20-35) odgovaraju mentalnoj dobi od 2-4 godine. Mogu obavljati sasvim jednostavne zadatke uz stalan nadzor.

59

Potrebna im je stalna skrb i pomoć drugih osoba. U osoba s teškim i dubokim intelektualnim teškoćama najčešće se razvijaju psihički simptomi. Oni odgovaraju psihotičnim stanjima, depresiji, stanjima koja su slična autizmu, hiperaktivnosti i destruktivnom ponašanju.

Osobe s dubokim stupnjem intelektualnih teškoća (s dubokom mentalnom retardacijom, IQ <20) odgovaraju mentalnoj dobi manjoj od 2 godine. Većina ih je nepokretna ili ograničena u pokretljivosti; oni ne nauče govoriti, samostalno jesti, štititi se od opasnosti. Njima je nužna stalna pomoć, posebna njega i nadzor drugih osoba.

Terapija duševne zaostalosti:1.farmakoterapija2. psihoterapija kod lakše i srednje zaostalih osoba3. rehabilitacija bolesnika je najvažnija terapija

SUICIDALNOST

Stopa suicida izražava se brojem učinjenih samoubojstava na 100 000 stanovnika u jednoj godini. Podaci Svjetske zdravstvene organizacije iz 2008.godine pokazuju slijedeće stope: Najveću stopu ima Litva (40), potom Rusija i Bjelorusija (35), Mađarska (27), Slovenija (25), Japan (24), Finska i Estonija (20), Hrvatska (19), Francuska (18), Austrija (17), Kina (14), Njemačka (13), Švedska (13), Bugarska (13), SAD (12), Kanada (11), Italija (10), Portugal (6), Egipat (5).

Etiologija:1.biološka objašnjenja: genetski, biokemijski (neurotransmitorski) čimbenici2.psihološki koncept: - agresija prema drugima usmjeruje se na sebe- snažna želja za bijegom od negativne slike o sebi- bespomoćnost i osjećaj beznađa u sustavu vjerovanja u negativnu sliku o sebi, o okolini i o budućnosti- s jedne strane osoba želi pobjeći od svega, nestati, umrijeti, dok s druge strani očajnički poručuje da želi živjeti, ali da ne može izdržati situaciju u kojoj je živjela do sada, nego je mora mijenjati, a za to treba pomoć i razumijevanje drugih osoba (Muačević: Psihijatrija)- na nesvjesnoj razini nalazi se intenzivna želja za ponovnim sjedinjenjem s izgubljenim objektom, ili pak agresivno-osvetnička dimenzija usmjerena na kažnjavanje objekta (kada se ubilačka agresija ne može rasteretiti na osobi koja ju je izazvala, ona se okreće prema sebi) (Muačević: Psihijatrija)

Rizični čimbenici: postojanje psihijatrijskog poremećaja, raniji pokušaj suicida, suicid u obitelji ili bližoj okolini, izravne ili neizravne prijetnje suicidom, osjećaj manje vrijednosti, osjećaj beznađa, tjeskobna uznemirenost, traumatski događaji u djetinjstvu, izostanak emocionalne podrške, bračni problemi, nezaposlenost, intenzivni osjećaji krivnje i insuficijentnosti, teške kronične bolesti, bolni sindrom, maligne bolesti...

Postoje i zaštitni čimbenici koji smanjuju rizik od pojave suicida. To su: nepostojanje psihičke bolesti, sklad u obitelji i braku, negativno psihijatrijsko naslijeđe, odsustvo suicida u obitelji, religioznost, stalan posao i ekonomska neovisnost (Ljubičić, 2010.)

60

Terapija: Suicidalni poriv treba „otvoriti“, ali jednako je važno znati ga i „zatvoriti“. Osobu treba opustiti, reći kako će možda već sutra gledati drukčije na vlastitu situaciju, kako treba dopustiti drugima da joj pomognu o tom trenutku. Treba joj omogućiti da upravlja svojom situacijom, pa i vezajući je za obećanje da ništa neće sebi učiniti (makar u idućih nekoliko sati). Tomu može poslužiti i formalni čin, tzv. Antisuicidalni ugovor.

Suicidalnu osobu treba podsjetiti na što više stvari koje će ju, barem kratkotrajno, učiniti kritičnijom prema suicidalnim porivima. Tako se vjerniku može usputno reći da je suicid grijeh. Roditeljima treba reći da i samim pokušajem suicida djecu predisponiraju za taj isti čin i pred njih postavljaju veliki teret cijeli život. Naime, djeca čiji su roditelji pokušali suicid će češće pokušati samoubojstvo od svojih vršnjaka. Osim toga, treba se zapitati kako će djeca živjeti bez roditelja, kako će se osjećati, koliko će im objektivno biti teže. A i odrasli koji ostaju nakon nečijeg suicida mogu imati brojne negativne posljedice zbog samoubojstva člana obitelji.

I na kraju, da bi zaštitili suicidalnu osobu od same sebe ponekad se pribjegava prisilnoj hospitalizaciji. Taj se postupak provodi krajnje oprezno, ali energično.

*** PREVENCIJA SAMOUBOJSTVAPrevencija je usmjerena na savjetovališta s telefonskom službom, na ograničenu dostupnost opasnih i štetnih sredstava koja uzrokuju ovisnosti, ograničeno objavljivanje izvješća o samoubojstvima, edukacija zdravstvenih djelatnika...

Psihijatrijski su poremećaji podloga za samoubojstvo u 90% slučajeva. Najčešće je riječ o depresivnim poremećajima. Čest je uzrok i alkoholizam i narkomanija. Uz to, stresne okolnosti, socijalna izolacija te različite neizlječive somatske bolesti mogu biti okidačem osjećaja beznađa i donošenja odluke za samoubojstvo.

Dokazano je da u religioznoj populaciji postoji manja incidencija samoubojstava. Duhovnost je proces koji nam pomaže otkriti značenje i svrhu života, čak i usred osobne tragedije, krize, bolesti, boli i patnje.

POKUŠAJ SAMOUBOJSTVA

Pokušaj samoubojstva je čin autoagresije, svjesno učinjen predoziranjem ili samoozljeđivanjem, bez fatalnog ishoda. Obično je 10 puta češći nego samoubojstvo. U 50-60% slučajeva uzrok je depresivni poremećaj, potom slijedi alkoholizam, poremećaj osobnosti i ostale psihičke bolesti. Bez obzira što je u pozadini psihički poremećaj, u 90% slučajeva zapravo se radi o vapaju za pomoći, odnosno želji za promjenom života i skretanju pozornosti na sebe.

Liječenje se provodi u bolnici do poboljšanja psihofizičkog zdravstvenog stanja pacijenta. Oko 20% njih ponovno pokuša samoubojstvo u razdoblju od godine dana, i to treba imati na umu.

Potrebno je poznavati rane pokazatelje samoubojstva: raniji pokušaji samoubojstva, samoubojstvo u obitelji, jasne prijetnje samaoubojstvom.

Postoji nekoliko načela u liječenju osoba sklonih samoubojstvu:- razgovarati o suicidalnim mislima- postavljati pitanja kako prebroditi krizu- raditi na stalnom jačanju međusobnog pozitivnog odnosa

61

- biti u suradnji s članovima obitelji i prijateljima bliskim pacijentu- u akutnoj fazi organizirati razgovore u što kraćim razmacima- poticati hospitalizaciju u akutnoj fazi bolesti

Rad s depresivnim osobama vrlo je težak i dušobrižnik se ponekad može osjećati bespomoćno. No, trebamo znati da pomoć možemo pružiti samo onome tko je na to spreman i tko je otvoren za pozitivnu i neograničenu Božju energiju.

*** ETIČKI POGLED NA DUHOVNOST I MENTALNO ZDRAVLJE

Iako postoje sigurne razlike između vjere i psihijatrije, očito je da se interesi vjere i psihijatrije križaju u znatnoj mjeri.

Svaki čovjek stvara svoj svjetonazor. Postoje samo dvije osnovne pretpostavke:1. ili vjerujemo da je naše postojanje stvar slučajnosti2. ili vjerujemo da naše postojanje ima svrhu u okviru svevišnje inteligencije.Važno je uočiti da se oba ova svjetonazora temelje na pretpostavkama koje trebaju vjeru.

Praktične upute Američkog udruženja psihologa iz 1993.godine ističu važnost vjerskih uvjerenja i vrijednosti kod samog pacijenta. Jedan od razloga za to jesu brojna istraživanja koja su dokazala da vjerske aktivnosti imaju pozitivno djelovanje na fizičko i psihičko zdravlje. Naravno, ne preporučuje se nametanje duhovnosti u pacijentov misaoni tijek ako pacijent nije tome sklon.

Terapeuti i njihovi pacijenti mogu imati potpuno različita vjerska stajališta o pitanju relevantnom u određenom problemu. (npr.o pitanju morala, o svjetonazoru, pravu na smrt, pobačaju, vjeri, upotrebi narkotika, o različitim vrstama seksualnog ponašanja...). Kod suočavanja s takvim velikim razlikama u stavovima, profesionalac treba otvoreno iskazati svoje mišljenje i suočiti se s mišljenjem pacijenta i dati mu pravo za isto bez izravnog osuđivanja, no istovremeno treba voditi računa da ova otvorena neslaganja ne ugroze povjerenje pacijenta prema profesionalcu. Preporučuje se da terapeut mora poštovati vjerovanja pacijenta i ne smije ih suprotstaviti svojima, koja mogu biti posve oprečna.

Iako treba poštivati pacijentova vjerska stajališta, nije poželjno poticati i odobravati destruktivna vjerska stajališta, već ih je potrebno mijenjati, i to na način da se konzultiramo s pacijentovim vjerskim autoritetom. Druga je mogućnost da iskusan i vjerski obrazovan kliničar postupno i oprezno mijenja štetna vjerska stajališta pacijenta.

Vrlo rijetko, ali postoje neki kliničari koji mole zajedno sa svojim pacijentom. U tom je slučaju moguće da se izgube granice u odnosu pacijent – kliničar. Također može doći do nezdravog transfera,

62

naročito kod pacijenata koji nisu riješili svoj unutarnji bijes ili ovisnost o Bogu i vjerskim autoritetima i stoga te osjećaje mogu projicirati na terapeuta.

***Određeni psihijatrijski poremećaji mogu imati očite religijske komponente. Ovi elementi uključuju opsesije u opsesivnom-kompulzivnom poremećaju, osjećaje utjecaja božanske snage u shizofreniji, religijske obmane veličine u maniji...

Zbog mogućih razlika u svjetonazorima pacijenta i terapeuta informirani je pristanak od iznimne važnosti. Sam terapeut predstavlja terapeutski instrument. Stoga terapeutove temeljne misaone postavke o bitnim pitanjima (identitet, nada, značenje i svrha, moralnost, autonomija prema autoritetima) moraju pacijentu biti transparentne!

63