UNIVERSITATEA BABES – BOLYAI CLUJ-NAPOCAFACULTATEA DE SOCIOLOGIE SI ASISTENTA SOCIALASECTIA DE ASISTENTA SOCIALA

INVATAMANT LA DISTANTAANUL IV, SEMESTRUL I

SUPORT DE CURS

PSIHOSOCIOLOGIA SANATATII SI SANATATE PUBLICA

CLUJ-NAPOCA,2003

Prezentarea generala a cursului

PSIHOSOCIOLOGIA SANATATII SI SANATATE PUBLICA

Scopul cursului este acela e a oferi studentilor o perspectiva coerenta si specifica asupra sanatatii publice si a dimensiunii psihosociale a sanatatii si bolii, privita prin prisma practicii de asistenta sociala, prezentandu-se astfel principalele modele de interventie ale asistentei sociale in domeniul sanatatii si bolii.

In acest sens se vor:- preciza conceptele de baza; - prezenta paradigmele active in cercetare si interventie;- explifica prin studii de caz;- contura principalele activitati si modele de interventie ale asistentei sociale.

Tipul cursului : obligatoriu

Durata cursului: un semestru

Programa analitica, cuprinsul:

Unitatea de curs nr. 1: Obiectul si problematica disciplinei “Psihosociologia sanatatii si Sanatate publica”

1.1.Principalele arii tematice 1.2.. Repere istorice

1.3.Principalele paradigme active in cercetare si interventie1.4 Tipuri de activitati si modele de interventie in asistenta sociala pe domeniul sanatatii si bolii

Unitatea de curs nr. 2:Sanatatea si boala in perspectiva istorica si transdisciplinara

2.1. Conceptele de sanatate si boala2.2. Modele ale sanatatii si bolii2.3 Somatic si psihic in definirea bolii2.4. Boala ca si construct social si profesional

Unitatea de curs nr. 3: Stilul de viata si sanatatea

3.1. Mod de viata si stil de viata3.2. Calitatea vietii si sanatatea. Calitatea subiectiva a vietii si calitatea relatiilor interpersonale in contextul maladiei3.3. Suportul social si sanatatea3.4. Comportament cu risc pentru sanatate si comportament prosanogen

Unitatea de curs nr. 4: Civilizatie si sanatate

4.1. Relatiile complexe dintre civilizatie si sanatate 4.2. Caracteristici de fond ale civilizatiei contemporane care influenteaza starea de sanatate a populatiei

2

4.3. Bolile civilizatiei contemporane si bolile sociale4.4 HIV/SIDA – problema sociomedicala globala a civilizatiei contemporane

Unitatea de curs nr. 5: Stress, sanatate si boala

5.1. Precizarea conceptelor5.2. Modele teoretice asupra stressului si mecanismelor sale

Unitatea de curs nr. 6: Sanatate publica si demografie

6.1. Tranzitia morbiditatii in societatea moderna in legaturile ei cu tranzitia demografica in societatea moderna6.2. Masurarea si analiza principalelor dimensiuni ale sanatatii publice; principalele concepte6.3. Starea de sanatate a populatiei Romaniei in context international

Unitatea de curs nr. 7: Sisteme institutionale de ingrijire a sanatatii in lumea contemporana

7.1. Sistemul institutiilor de ingrijire a sanatatii7.2. Spitalul ca organizatie sociala; evolutia si transfomarea sa7.3. Asigurarile de sanatate; evolutia si situatia actuala a functionalitatii sistemului de asigurari sociale de sanatate in Romania7.4. Perspective in evolutia sistemului institutional al ingrijirilor de sanatate

Unitatea de curs nr. 8: Comportamentul bolnavului

8.1. Rolul si statusul de bolnav8.2. Hospitalismul8.3. Relatia medic bolnav ca relatie sociala specifica8.4. Modele de relatie terapeutica si tipologia ingrijirilor de sanatate8.5. Stigmatizarea in contextul maladiei8.6. Viata clandestina a spitalelor

Unitatea de curs nr. 9: Programe transdisciplinare complexe in domeniul ingrijirilor de sanatate

9.1. Programul Hospice Care; specificul ingrijirilor paleative9.2. Programul Home Care9.3. Grupuri terapeutice si de suport mutual/autoajutorare9.4. Comunitatile terapeutice9.5. Programul Community Care; ingrijirile comunitare

Unitatea de curs nr. 10: Sanatatea si bioetica

10.1. Principalele probleme de bioetica in contemporaneitate10.2. Euthanasia10.3 Mamele de substitutie. Fecundatia in vitro10.4 Transplantul de organe si tesuturi

3

Unitatea de curs nr.11: Promovarea sociala a sanatatii, prevenirea imbolnavirilor si educatia pentru sanatate

11.1. Reprezentarea sociala si atitudinea sociala fata de boala11.2. Cultura medicala sociala11.3. Problematica sanatatii si bolii la omul sanatos11.4. Prevenirea imbolnavirilor si promovarea sociala a sanatatii11.5 Educatia pentru sanatate: principii, modele, mijloace

Bibliografia de baza recomandata studentilor

1. Baban, Adriana, Stress si personalitate, Cluj-Napoca, Editura Presa Universitara Clujeana, 1998

2. Bocsan, Ioan Stelian, (ed.) Asistenta primara a starii de sanatate, Cluj-Napoca,19963. Cosman, Doina, Sinuciderea, Cluj-Napoca, Editura Risoprint, 1999 4.Enachescu, Dan , Marcu, M.Gr. Sanatate publica si management sanitar, Bucuresti, Ed. Alternative, 1994 5. Goffman, Erving,Asylums. Essay on the social situation of Mental Patients and Other Inmates,. Chicago, Aldrine Publishing Company, 19616. Iamandescu, Ioan Bradu, Psihologia medicala, Bucuresti, Infomedica, 1997 7.Lupu, I.,Zanc I, Sociologie medicala , Teorie si aplicatii, Iasi, Editura Polirom 19998. Manual de Educatie pentru Santate, Fundatia Soros-Programul de Educatie pentru Sanatate, Cluj-Napoca, Design and Print Idea, f.a.9. Muresan Petru, Manual de statistica sanitara, Bucuresti, Editura Medicala, 198110. Radulescu, Sorin, Sociologia sanatatii si a bolii, Bucuresti, Ed. Nemira, 200211. Rebach, Howard&Bruhm, John (eds.), Clinical Sociology, Handbook of Clinical sociology, Plenum Press, New York, London, 199112. Sanatatea publica. Traditie si continuitate (colectiv), Bucuresti, A.R.S.P.S.M., 199113. Sontag Susan, Boala ca metafora, Cluj-Napoca, Dacia 1995, 14. Sheldon C., Leonard S. (eds.), Social Support and Healt, San Diego, N.Y. Academic Press, Incorporaded, 198515. Taylor R, Ford J. (eds), Social Work and Health Care, London, Jessica Kingsley Publishers, 1991

Evaluare :

- 1/3 examen final scris pe baza suportului de curs şi a întâlnirilor de curs şi tutoriale ; - 2/3 proiect de cercetare şi intervenţie socială sau referat ştiinţific pe o tematică la liberă alegere din substanţa disciplinei – obligatoriu , de predat cu o săptămână înainte de susţinerea examenului scris.

4

Unitatea de curs nr. 1: Obiectul si problematica disciplinei Psihosociologia Sanatatii si Sanatate Publica

Obiective specifice:

- cunoasterea tematicii disciplinei- intelegerea evolutiei istorice a disciplinei- cunoasterea principalelor paradigme active in cercetarea stiintifica si in interventie- cunoasterea principalelor aliniamente ale practicii de asistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii

Cuvinte cheie: psihosociologia sanatatii, sanatate publica, paradigme active in psihosociologia sanatatii si sanatate publica, asistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii

1.1. Principalele arii tematice

Psihosociologia sanatatii este o disciplina care se contureaza in spatiul de interactiune dintre pshihologia sanatatii si sociologia medicala.

In aceasta perspectiva preocuparile majore ale acestei discipline vizeaza: - intelegerea sanatatii si bolii in perspectica istorica si transdisciplinara; precizarea

raportului dintre modelul biomedical si modelul bio-psiho-socio-spiritual al sanatatii si bolii;- relatiile dintre sanatate pe de o parte, modul de viata, calitatea vietii, stilul de viata, pe

de alta parte;- sanatatea si boala ca si constructe sociale si profesionale;- relatiile dintre civilizatie si sanatate; bolile sociale si bolile de civilizatie;- patternurile sociale ale bolii;- rolul factorilor psihosociali in etiologia bolilor;- comportamentul bolnavului, rol statusul de bolnav, hospitalismul, stigmatizarea, modele

de relatie terapeutica;- modele de interventie complexa in domeniul ingrijirilor de sanatate;- educatia pentru sanatate si promovarea sociala a sanatatii.

Sanatatea publica s-a conturat ca disciplina autonoma incepand cu sec. al XIX-lea, centrandu-si preocuparile pe teme precum:

- masurarea si analiza starii de sanatate la nivelul comunitatilor si a societatilor ;- studiul influentei factorilor socio-economici asupra starii de sanatate a populatiei;- estimarea nevoilor de servicii de ingrijire a sanatatii;- cercetarea sistemului institutional al ingrijirilor de sanatate;- studiul metodelor de evaluare a performantei activitatii in institutiile de ingrijire a

sanatatii;- asigurarile de sanatate, politica sanatatii, promovarea sanatatii;- organizarea sistemelor de sanatate;- planificarea si organizarea sistemelor de sanatate .

(Lupu, Zanc, 1999).

5

1.2. Repere istorice

Sanatatea publica s-a conturat si s-a dezvoltat ca disciplina autonoma incepand cu sec. al XIX - lea, mai precis cu sfarsitul sec. al XIX - lea. Aceasta evolutie a fost posibila ca urmare, pe de o parte, a progreselor pe care medicina ca stiinta le-a realizat, pe de alta parte, a constientizarii din ce in ce mai clare a faptului ca sanatatea si boala nu este doar o problema de biologie umana ci si o importanta problema sociala. In acest sens in perioada de inceput a disciplinei Sanatate Publica, s-a realizat un prim pas in sensul fixarii interesului nu doar pe latura curativa ci si pe latura preventiva in materie de sanatate si boala. Ulterior disciplina s-a dezvoltat de o maniera spectaculoasa, mai ales in tarile occidentului, pe masura ce dimensiunea comunitara si sociala a sanatatii a fost tot mai bine inteleasa.

Pshihosociologia sanatatii, conturata cum spuneam in spatiul de interactiune dintre pshihologia sanatatii si sociologia medicala, s-a dezvoltat de o maniera specifica si in mod decisiv incepand cu jumatatea sec. XX. Ea este o disciplina hibrida care pune impreuna perspectivele stiintelor socioumane cu cele ale stiintelor biologice in intelegerea si abordarea sanatatii si bolii.

Astazi pshihosociologia sanatatii si sanatatea publica sunt bine reprezentate in arealul disciplinelor care abordeaza, in planul cercetarii si al interventiei, problematica sanatatii si bolii si se afla intr-o dezvoltare pe alocuri debordanta.

Iata citeva dintre evolutiile care au facut posibile aceste dezvoltari:- constientizarea tot mai clara a limitelor modelului traditional biomedical in

intelegerea si abordarea terapeutica a bolilor in favoarea unui model complex biopsihosocial;- modificarea semnificativa a tabloului morbiditatii si mortalitatii la nivelul sanatatii

publice indeosebi in a doua jumatate a sec. XX; astazi, conform estimarilor de specialitate, in societatile dezvoltate indeosebi, 50 % din cauzele de morbiditate si mortalitate se datoreaza unor factori care pot fi preveniti, care actioneaza in contextul stilului de viata, si doar 25 % dintre cauze tin de factori de ordin biologic, 15 % de factorii de mediu si 10 % de performanta sistemului medical.( Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), 1993);

- cresterea ponderii costurilor pentru asigurarea sanatatii si tratamentul bolilor, determinata pe de o parte de complexificarea ingrijirilor de sanatate, pe de alta parte de procesul de imbatranire a populatiei;

- cresterea de interes acordata nu doar laturii curative ci si laturilor preventivea si paleativa a bolii.

1.3. Cele mai importante paradigme active in domeniul pshihologiei sanatatii si sanatatii publice sunt:

a) paradigme de sorginte sociologica:

- paradigma structuralist-functionalista, legata initial de numele lui Talcott Parsons, cel care a formulat ideea ca boala reprezinta o forma de devianta legitima , acceptata de societate iar rolul de bolnav este un rol social institutionalizat;- paradigma conflictului social care se aseaza pe idea inegalitatii accesului la serviciile medicale si pe contradictia dintre orientarea spre profit a medicilor si scopurile umaniste ale profesiei lor;

6

- paradigma interactionalismului simbolic care subliniaza ideea ca sanatatea si boala sunt constructe sociale, care se contureaza in functie de semnificatiile acordate de indivizi sanatatii si bolii, respectiv ca normalul si patologicul sunt relative, respectiv ca boala apare/este repezentata si ca un produs al mecanismelor de etichetare;- paradigma antipsihiatriei care argumenteaza ideea ca boala psihica nu este decat un rol social, pe care sunt constransi indivizii care nu se supun presiunilor conformismului social sa-l adopte; - paradigma dezvoltarii comunitare care accentueaza pe rolul suportului social, privit in contextul grupului de apartenenta;- paradigma ecologica (sistemic-ecologica) ce priveste sanatatea si boala la nivel individual, dar si la nivel de grup, de comunitate, de societate, de mediu fizic/natural, de univers.

b) paradigme de sorginte psihologica:

- paradigma cognitivista, care argumenteaza asupra rolului jucat de factorii cognitivi in sanatate si boala;- paradigma comportamentalista, care accentueaza asupra rolului jucat de comportament in ce priveste sanatatea si boala ;- paradigma psihosomatica/psihofiziologica: interactiunea psihic – somatic;- paradigma dezvoltarii umane : rolul etapelor vietii in sanatate si boala.

In ceea ce priveste abordarile active in interventie, in campul sanatatii si bolii, de precizat ca acestea se diferentiaza in functie de centrarea pe individ, pe familie, pe grup de suport, pe comunitate, respectiv functie de centrarea pe sarcina, centrarea pe client, centrarea pe terapeut.

1.4. Tipuri de activitati si modele de interventie in asistenta sociala pe domeniul sanatatii si bolii

Psihosociologia sanatatii si Sanatatea publica fundamenteaza la nivel stiintific interventia specifica asistentei sociale in domeniul sanatatii si bolii. Trebuie precizat ca asistenta sociala in acest domeniu isi gaseste locul si se contureaza in contextul recunoasterii determinismului complex biopsihosocial a sanatatii si bolii, a abordarii holistice a persoanei sanatoase/bolnave respectiv a abordarii ecologice a sanatatii si bolii, astfel ca in multe situatii asistentul social isi promoveaza interventia in cadrul unor echipe complexe, alaturi de medic, psiholog, planificator de sanatate. Interventia specifica asistentei sociale focalizeaza pe dimensiunea psihosociala a sanatatii si a bolii, vazuta la nivelul individului, a familiei , a grupului de suport, a comunitatii.

Activitatile specifice asistentei sociale in sfera sanatatii si bolii pot fi departajate pe urmatoarele nivele:

a) Asistenta sociala in sfera sanatatii si bolii la nivel comunitar.La acest nivel se realizeaza identificarea problemelor sociomedicale, individuale dar

si comunitare si se realizeaza capacitarea serviciilor de asistenta sociala specializata, de la caz la caz. Totodata la acest nivel sunt puse in rol, in echipe complexe, programele de preventie a imbolnavirilor prin masuri de educatie pentru sanatate si identificarea precoce a imbolnavirilor ( prin screening). Apoi, programe de promovare a sanatatii prin masuri de responsabilizare a comunitatii dar si prin derularea unor actiuni de lobby pe langa factorii de decizie in materie de politici de sanatate.

7

b) Asistenta sociala in spitaleIn sistemele de asistenta sociala dezvoltate in lumea contemporana, exista o

specializare a asistentilor sociali pe cele trei momente ale traseului de bolnav internat, anume: momentul internarii, faza de spitalizare si momentul externarii.

Pentru momentul internarii, responsabilitatile, activitatile pe care le asuma asistentul social vizeaza determinarea situatiei socio-medicale a bolnavului, printr-o ancheta psihosociala complexa, care lamureste statutul acestuia in raport cu sistemul de asigurari si posibilitatea internarii ca atare, precum si multitudinea de premise de ordin psihosocial ale situatiei de bolnav care sunt utile in procesul terapeutic.

Pe perioada internarii, asistentii sociali specializati asuma, la baza, ansamblul de interventii care sunt menite sa asigure un climat psihosocial optimal. Apoi, realizeaza consiliere individuala si de grup, conduc grupuri de suport, grupuri terapeutice, grupuri de dezvoltare personala, negociaza in numele clientului si reprezinta interesele acestuia cand este nevoie. O parte dintre aceste activitati sunt partajate de o maniera specifica cu psihologul.

In fine, pentru momentul/faza de externare, asistentii sociali specializati asuma determinarea elementelor de ordin psihosocial care intervin in evolutia bolnavului, ulterioara externarii, si interventia primara in raport cu acestea. Se are in vedere aici asigurarea acelor conditii socio-medicale care sa faciliteze vindecarea, respectiv recuperarea, pe mai departe si sa nu mineze progresele deja realizate . Aceste elemente sunt identificate in raport cu situatia familiala (materiala si psihosociala) a pacientului, cu disponibilitatea si accesibilitatea serviciilor de ingrijire a sanatatii in comunitatea in care va reveni bolnavul. Asistentul social este cel care daca este nevoie ghideaza pacientul spre institutia postcura, respectiv spre institutia de recuperare necesara.

De precizat ca in marile spitale occidentale, atat la internare cat si la externare, pe documentele aferente este obligatorie, alaturi de semnatura medicului, semnatura asistentului social.

c) Asistenta sociala in contextul unor programe speciale pe domeniul sanatatii si bolii. Exemple: Programul Hospice Care, Programul Home Care, Programele Day Center focalizate pe grupuri terapeutice, Programul Community Care.

Programul Hospice Care, dezvoltat initial in Marea Britanie, este astazi larg raspandit la nivel international. Focalizat in primul rand pe ingrijirea bolnavilor incurabili aflati in faza terminala (cancer, SIDA, s.a.), programul Hospice Care se particularizeaza printr-o abordare de fond de tip holistic. Astfel bolnavul este luat in ingrijire in toate sferele vietii sale (la domiciliu, in spital, in grupul de apartenenta si in comunitate) si in toate palierele definitorii pentru el ca persoana bolnava (ingrijire propriu-zis medicala, ingrijire/suport psihologic, ingrijire/suport social, ingrijire/suport instrumental/material, eventual si consiliere juridica/reprezentarea intereselor). Rezultatele obtinute prin ingrijirea de tip Hospice Care sunt absolut remarcabile, aceasta abordare fiind considerata astazi a fi una dintre cele mai performante pentru bolnavii terminali, unde evident, accentul cade pe ingrijirea paleativa. De precizat ca modelul Hospice Care, respectiv principiile care stau la baza lui, sunt transferate astazi si in programe de ingrijire care se adreseaza altor categorii de bolnavi decit bolnavii terminali.

Programul Home Care este astazi larg raspandit in lume. Implementarea unui astfel de program presupune interventia intr-o echipa complexa in care alaturi de asistenti sociali se gasesc asistente medicale, psihologi, s.a. Ideea de baza este aceea a furnizarii la domiciliu a serviciilor de ingrijire medicala si psihosociala. O asemenea abordare reduce costurile aferente spitalizarii, acolo unde aceasta poate fi inlocuita cu ingrijirea la domiciliu, si, in plus, in destule cazuri, permite asigurarea unui climat psihosocial mai bun la domiciu, in familie.

8

Serviciul furnizat presupune asistenta/ingrijire medicala propriu-zisa, inclusiv in sfera igienei personale in cazul bolnavilor cu autonomie redusa, consiliere si suport afectiv, consiliere si suport social, inclusiv suport de tip instrumental si de relationare, precum si mese la domiciliu, unde este nevoie.

Programele de tip Day Center focalizate pe grupuri terapeutice, grupuri de suport mutual, grupuri de dezvoltare personala, s.a., sunt astazi deosebit de larg raspandite in toata lumea, mai ales in cea occidentala. Ele se adreseaza multor categorii de bolnavi, de exemplu celor cu probleme in sfera sanatatii mentale, celor cu probleme in sfera comportamentelor adictive, celor cu probleme de sanatate care impun diminuarea autonomiei/participarii sociale, respectiv presupun un anume nivel de stigmatizare sociala. Organizarea si derularea activitatilor intr-un astfel de centru de zi pentru persoane cu probleme de sanatate este de resortul, in primul rand, a asistentilor sociali si psihologilor. Ampla raspandire a acestui tip de programe se datoreaza rezultatelor realmente deosebite obtinute, comparativ cu abordarile traditionale strict medicale (vezi spre exemplu performantele obtinute in recuperarea persoanelor cu comportament adictiv).

Programul Community Care este de asemenea unul dintre programele prestigioase, in baza rezultatelor obtinute, dezvoltat si furnizat pentru varstnici, dar nu numai. Un program de tip Community Care presupune un pachet de 6 tipuri de servicii :- servicii de baza, care includ consiliere individuala si familiala , servicii medicale curente, sevicii de locuire si loisir ;- servicii de preventie care vizeaza prevenirea, in cazul varstinicilor, a deteriorarii functiilor somatice, psihice si sociale, prin interventii inainte de eventualele momente critice, in toate cele 3 domenii mentionate anterior;- servicii de adaptare si de integrare, care urmaresc dezvoltarea mijloacelor care-i permit bolnavului cu autonomie diminuata sa-si fructifice potentialul intr-un mod dezirabil, si pe cat posibil optimal, si sa se adapteze noilor sale roluri in cadrul familiei si a comunitatii (servicii materiale si financiare, servicii recreative , asumarea unor roluri active, grupuri de suport mutual);- servicii de sprijin, care au drept scop sa ajute persoanele in cauza sa ramana in mediul familial si sa-si mentina nealterate conditiile de viata ( ajutor de intretretinere menajera, mese servite la domiciliu, escorte si vizite amicale);- servicii de ingrijiri institutionale, care vizeaza prevenirea riscurilor inerente unei vieti solitare si incapacitatii de a duce o viata independenta, datorita diminuarii autonomiei personale (servicii de ingrijire zilnica, ajutor financiar pentru locuinta, servicii de urgenta, s.a.);- servicii de protectie, care au drept scop protejarea drepturilor civile ale persoanelor dependente, protejarea contra neglijentei, abuzului sau exploatarii exercitate de rude, prieteni sau alte persoane si asigurarea unui nivel de bunastare adecvat. ( Bedard C., 1973 apud Radulescu S. 2002)

Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate sintetic tematica psihosociologiei sanatatii si sanatatii publice si evolutia istorica ce a dus la actuala configuratie tematica a disciplinei. Sunt enumerate si schitate principalele paradigme active in cercetarea stiintifica in aceasta disciplina precum si o clasificare a abordarilor utilizate in interventie pe domeniul sanatatii si bolii. Sunt apoi schitate principalele campuri si modalitati de interventie a asistentei sociale in domeniul sanatatii si bolii.

Exercitii si aplicatii

9

1. Asistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii este inca, in cea mai mare parte, un teritoriul profesional de cucerit in Romania. Presupunem ca Institutul Oncologic isi propune sa angajeze un asistent social si va prezentati la concurs. Argumentati utilitatea asistentului social intr-o asemenea clinica, enumerand principalele atributii/activitati care ar trebui sa fie surprinse in fisa postului.

Unitatea de curs 2: Sanatatea si boala in perspectiva istorica si transdisciplinara

Obiective specifice:

- precizarea semnficatiei conceptelor de sanatate si boala in perspectiva istorica si transdisciplinara;- specificarea modelelor active actualmente ale sanatatii si bolii;- explicitarea continuturilor dimensiunii psihosociale ale sanatatii si bolii;- discutarea raporturilor normal – patologic, si somatic - psihic , in ce priveste boala; - prezentarea perspectivei interactionalismului simbolic asupra bolii ca si construct social si profesional.

Cuvinte cheie : sanatate, boala, modelul biomedical, modelul complex biopsihosocial, normal si patologic, somatic si psihic, boala ca si construct social.

2.1. Conceptele de sanatate si boala

Multe sondaje de opinie realizate pe aceasta tema au aratat ca, la nivelul simtului comun, sanatatea este reprezentata ca lipsa a bolii, ca puterea de a rezista in fata amenintarilor la adresa sanatatii , ca posibilitate de a te bucura de viata, ca realizare de sine s.a. Si la nivelul preofesionistilor, o vreme sanatatea a fost privita reductionist, ca absenta a bolii (dar absenta bolii manifeste nu inseamna neaparat sanatate), ca stare de normalitate in raport cu care boala aparea ca stare patologica, anormala. Termenul de normal in raport cu cel de patologic are insa o excesiva conotatie morala si normativa ale carei disfunctii apar mai ales acolo unde stigmatizarea sociala este vizibila. Actualmente insa, incepand cu jumatatea secolului trecut, s-a instituit treptat o intelegere complexa a sanatatii si bolii. Astfel, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) defineste sanatatea nu doar ca absenta a bolii sau infirmitatii ci ca o conditie de bunastare completa in dimensiunile ei biologica, psihologica si sociala, respectiv ca intergritate anatomica si functionala, capacitate de confruntare cu stressul fizic, biologic si psihosocial, capacitate de aparare impotriva imbolnavirilor si mortii premature, confort fizic, psihic, social si spiritual, stare de bine in ansamblul ei.

In aceasta perspectiva sanatatea si boala nu apar ca stari intrutotul distincte, delimitarea intre sanatate si boala, nu este atat de ferma precum ar putea parea la o prima vedere, sanatatea si boala apar mai degraba ca si extreme ale unui continuum pe o axa, pe care la un pol avem sanatatea optima iar la celalalt pol disfunctia evidenta creata de boala, care se sfarseste in deces prematur.

Daca sanatatea, respectiv boala, sunt considerate in dimensiunile lor biologica, psihologica si sociala (socioprofesionala) atunci este de vazut care sunt continuturile acestor dimensiuni ale sanatatii. (Lupu, Zanc, 2001).

10

In general, prin dimensiunea biologica a sanatatatii se intelege buna functionare somatica, buna capacitate a organismului de a pune in rol functiile fiziologice, aceasta presupunand desigur si integritatea anatomica si functionalitatea biochimica.

La nivel psihologic sanatatea este privita ca acord intre comportamentul cotidian al persoanei si valorile si atitudinile care ii fundamenteaza viata, respectiv ca integritate congnitiva, emotionala si comportamentala a fiintei umane, ca stare subiectiva de bine determinata de atitudinea pozitiva fata de viata si de asumarea controlului asupra vietii proprii. Deseori este citat in acest context Abraham Maslow cu al sau model al personalitatii autorealizate care include 16 trasaturi, dintre care enumeram: orientarea realista in viata, acceptarea relaxata de sine si de altul, interes social evident, simtul umorului, potential creator.

La nivel social, socioprofesional, pe linia inaugurata de T. Parsons, sanatatea este vazuta ca si capacitate individuala necesara pentru a juca rolurile sociale curente in viata socioprofesionala. Pe langa roluri sunt avute in vedere si capacitatea de a intretine relatiile sociale functionale, de a promova aspiratii in raport cu viata sociala, de a evita sau a face fata stigmatizarii care poate afecta si starea de sanatate.

In ultima vreme celor 3 dimensiuni ale sanatatii enumerate anterior le este adaugata inca una, si anume dimensiunea spirituala, ce rezida in construirea unei conceptii asupra vietii si a unui ideal de viata capabile sa puna omul in acord cu fiinta divina, cu valorile si reperele ultime, cu Centrul existential.

In acest cadru de intelegere a lucrurilor sanatatea nu mai apare doar ca un dat, ci ca o cucerire permanenta care depinde in fond de tot ceea ce este si tot ceea ce face individul (vezi in acest sens Teoria Bolii ca Biografie a lui Ronald Grossarth Maticek).

In ce priveste conceptul de boala, boala, in acest cadru apare ca o realitate complexa si care, in spatiul continuumului sanatate – boala, apare multiplu ipostaziata, mergand de la simpla disatisfactie in raport cu viata, prin diverse forme ale disfunctiei, pana la boala ca atare, la sechelele disfunctionale succesive bolii si in extremis, la decesul datorat bolii.

De adaugat, in completare la cele deja aratate, ca sanatatea si boala apar in acest context ca si concepte evaluative, conditionate sociocultural. Ele surprind conditionarea socioculturala atit a reactiilor fata de boala, mai mult chiar, a simptomatologiei, inclusiv a durerii, cat si a valorii ce este acordata sanatatii, respectiv bolii ca fenomene sociale. Este deseori prezentata in literatura de specialitate situatia legata de prezenta endemica a malariei in secolul XIX la populatia de pe valea fluviului Mississippi care, ea insasi, nu considera malaria ca fiind boala, mai mult, cei care nu erai bolnavi de malarie erau considerati a fi “anormali” in acel cadru.

2.2. Modele ale sanatatii si bolii

In perioada moderna s-a produs o trecere de la modelul traditional, medical, al sanatatii si bolii la un model complex, bio-psiho-socio-spiritual, care este actualmente acceptat.

Modelul biomedical era unul de sorginte pozitivista, excesiv biologizant, si care lua in considerare factorii de ordin psihic si social doar ca epifenomene, fara rol determinant in ceea ce priveste sanatatea si boala. Noul model, cel complex bio-psiho-socio-spiritual, se edifica pe baza intelegerii sanatatii si bolii atat in dimensiunea ei biologica cat si in dimensiuna psihologica, cea sociala si cea spirituala . Acest model, cel care este acceptat astazi, s-a conturat din ce in ce mai puternic in ultima jumatate de secol ca reactie la cel biomedical, urmare a schimbarilor survenite in stiinta medicala ca atare, dar si a progreselor realizate de psihologia sanatatii, sociologia medicala s.a.

11

De precizat ca in perioada istorica de dinaintea impunerii modelului reductionist, biomedical, intelegerea complexa a sanatatii si bolii in dimensiunea ei biologica ,dar si in cele psihologica, sociala si spirituala, era de la sine inteleasa, in contextele socioculturale proprii multor momente din epocile arhaica, antica, medievala, desigur insa ca la nivelul de intelegere limitat propriu acelor vremi.

Actualul model bio-psiho-socio-spiritual se caraterizeaza prin :- atentia expresa acordata nu doar bolii ci si sanatatii;- deplasarea accentului exclusiv de pe individ inspre comunitate in abordarea sanatatii si bolii;- luarea in atentie atat a laturii curative cat si a laturii preventive si paleative a bolii;- intelegerea bolii si sanatatii in contextul multifactorial al stilului de viata si in legatura cu calitatea vietii;- trecerea de la relatia pasiva medic – bolnav, in care medicul este responsabil de tratarea bolii, la relatia participavativa, cooperanta, in care personalul de ingrijire impreuna cu persoana in cauza, dar si cu comunitatea, are responsabilitatea;- abordarea concomitenta a laturii somatice si a laturii psihice a bolii; - integrarea dimensiunii spirituale (mai cuprinzatoare decat cea strict religioasa) in intelegerea si abordarea problematicii sanatatii si bolii

In acest fel modelul complex bio-psiho-socio-spiritual a produs treptat modificari in clasificarea, in tipologia patologiei umane , astazi fiind acceptate noi incadrari precum boli de civilizatie, boli de familie, tulburari comportamentale si altele, pe langa incadrarile traditionale.

2.3. Somatic si psihic in definirea bolii

In mod traditional, somaticul si psihicul erau vazute si abordate separat in ce priveste sanatatea si boala. Datorita acestui fapt, in clasificarea patologiei umane, cea mai generala incadrare diferentia intre boli somatice in intelesul foarte general al termenului si boli psihice. Pe la jumatatea secolului XX s-a impus viziunea psihosomatica asupra sanatatii si bolii care intr-o prima faza acredita o noua departajare in patologia umana, cea care includea bolile psihosomatice. Astazi viziunea psihanalitica s-a dezvoltat pana la nivelul unei reconceptualizari novatoare a sanatatii si bolii, chiar daca termenul ca atare a ramas marcat de legatura prea stransa cu psihanaliza pe care s-a bazat de la inceput .

Viziunea psihosomatica aduce oricum o mutatie de fond si anume aceea ca somaticul nu mai poate fi abordat separat de psihic si nici invers. In acest sens, este astazi acceptata ideea ca orice boala somatica are concretizari in plan psihic si invers, cu diferite accente desigur. Astfel, si in ce priveste raportul somatic – psihic acesta trebuieste vazut ca un continuum pe o axa, in care cei doi termeni ai raportului contureaza extremele acestui continuum.

2.4. Boala ca si contruct social si profesional.

Acesta intelegere a sanatatii si bolii constituie contributia pe care paradigma interactionismului simbolic o aduce. Ideea de baza aici este aceea ca atat sanatatea cit si boala reprezinta constructe sociale, rezultate ale interactiunilor dintre indivizi, a atitudinilor si valorilor acordate de societate sanatatii si bolii. Desigur se recunoaste ca sanatatea si boala reprezinta o problema biologica, dar se adauga ca ele repezinta si o conventie culturala. In acest fel este vizibila relativitatea normalului si a patologicului in perspectiva interactionismului simbolic.

12

O importanta aparte prezinta argumentatia despre boala ca produs al mecanismelor de etichetare, de stigmatizare, cu toate implicatiile acesteia, in ce priveste acceptarea/excluderea sociala a unor intregi categorii de bolnavi, aceasta avand rasunet si in contextul procesului terapeutic (vezi in acest sens contributiile lui Erving Goffman).

Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate, desfasurat, conceptele de sanatate si boala, in continuturile lor actualmente acceptate, dar si in perspectiva evolutiei istorice. Un accent particular se pune pe prezentarea dimensiunilor psihologica si sociala a sanatatii si bolii si pe felul in care acestea se conjuga cu dimensiunea biologica in conturarea modelului complex, bio-psiho-socio-spiritual al sanatatii si bolii. Este apoi argumentata noua viziunea asupra raportului dintre somatic si psihic si este prezentata perspectiva interactionismului simbolic asupra sanatatii si bolii ca si constructe sociale.

Exercitii si aplicatii:

1. Exemplificati cele 4 componente ale sanatatii/bolii pe cazul HIV/SIDA.2. Aplicati paradigma interactionismului simbolic in descrierea nevrozei.

13

Unitatea de curs nr 3: Stilul de viata si sanatatea

Obiective specifice:

- conturarea intelegerii actuale a sanatatii si bolii, vazute ca rezultat a tot ceea ce este si tot ceea ce face individul si comunitatea;- precizarea conceptelor de mod de viata si stil de viata in legatura cu sanatatea ;- precizarea conceptului de calitatea vietii in acest cadru;- argumentarea rolului pe care il joaca suportul social in sanatate si boala; - prezentarea conceptelor de comportament cu risc pentru sanatate, respectiv comportament prosanogen.

Cuvinte cheie: mod de viata , stil de viata, calitatea vietii, suportul social, comportament cu risc pentru sanatate, comportament prosanogen.

Analiza starilor de sanatate si boala in contextul stilurilor de viata este o intreprindere care a capatat prestanta din ce in ce mai mare in ultimele decenii, pe masura ce s-a constietizat tot mai clar ca tabloul morbiditatii umane s-a modificat semnificativ pe parcursul secolului XX. La inceputul secolului, bolile infectioase si parazitare reprezentau primele cauze de deces, in ordinea ponderii: pneumonia, tuberculoza si gastroenterita. Astazi primele cauze de deces sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, cancer si respectiv accidente. Desigur aceasta schimbare se datoreaza im parte performantelor pe care le-a obtinut medicina moderna in terapia bolilor infectioase, insa in mare masura se datoreaza schimbarilor care s-au produs in ceea ce priveste stilurile de viata.

Stilul de viata, incadrat in modul de viata al unei macrosocietati, reflecta modul de organizare a vietii individului si grupurilor, in virtutea valorilor si normelor acceptate si asumate care se manifesta prin decizii si actiuni voluntare. Desigur, stilul de viata este in legatura cu multe alte lucruri decat sanatatea si boala, insa, asa cum argumentam anterior, astazi din ce in ce mai mult , sanatatea si boala sunt vazute in contextul a tot ceea ce este si tot ceea ce face individul.

In a doua jumatate a secolului XX au survenit modificari ample si rapide in ce priveste stilurile de viata, determinate de schimbarile civilizatiei contemporane la nivel economic dar si la nivel sociocultural.

Confortul suplimentar obtinut de omul contemporan ca urmare a cresterii standardului de viata s-a insotit cu cresterea de pondere a sedentarismului, cu cresterea de pondere a comportamentelor adictive si cu sporirea varietatii acestora, cu supraalimentatia, cu automedicatia si supramedicatia, cu expunerea pe scara larga la violenta simbolica in contextul consumului de mass-media.

Toate acestea se reflecta de o maniera ampla in schimbarea profilului patologiei umane la omul contemporan, se reflecta in cresterea ponderii bolilor de civilizatie, in a caror etiologie stilul de viata si comportamentul persoanei sunt factori determinanti hotaratori.

14

Astfel conform evaluarilor realizate de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), ponderea celor patru varibile generale ale sanatatii si bolii in ceea ce priveste cauzele de deces in tarile dezvoltate, sunt urmatoarele:

- biologia umana (factorii de ordin biologic): 25 %;- mediul de viata (factorii de mediu): 15%;- stilul de viata: 50 %;- asistenta medicala (resurse si acces la resurse): 10%.

Stilul de viata isi pune amprenta de o maniera specifica asupra sanatatii si bolii prin intermediul comportamentelor cu risc pentru sanatate, respectiv a comportamentelor prosanogene pe care le comporta.

Comportamentele cu risc pot fi evitate sau cel putin diminuate iar comportamentele prosanogene pot fi invatate si asumate.

3.2 Calitatea vietii si sanatatea

Calitatea vietii vazuta intr-o calitate stransa cu sanatatea si boala este astazi un fapt comun.

Concept complex si multidimensional, calitatea vietii vizeaza spatiul de convergenta dintre elementele obiective ale vietii vazute in legatura cu nevoile si autoevaluarea subiectiva a satisfacerii acestor nevoie.

Calitatea vietii se refera astfel la factorii care configureaza viata la nivel de sanatate, de conditii economice, de climat sociocultural, de satisfactie la nivel psihologic si spiritual, de calitate a mediului natural. Toate acestea isi pun amprenta de o maniera complexa si asupra starii de sanatate.

Din acest continut complex al conceptului de calitate a vietii pot fi insa desprinse cateva dimensiuni care vizeaza in mod direct sanatatea si boala. Acestea sunt:

- dimensiuniea fizica/somatica ce se concretizeaza in autonomia fizica si capacitatea anatomo-functionala curenta, vitalitatea necesara unei vieti normale, absenta disconfortului si a durerii, satisfacerea nevoilor biologice legate de alimentatie, odihna, sexualitate, s.a;

- dimensiunea psihica ce se concretizeaza intr-o stare de adaptare psihologica la mediu, gratie unei capacitati cognitive si a unei vieti emotionale adecvate;

- dimensiunea sociala ce se concretizeaza in capacitatea de a juca rolurile sociale/ socioprofesionale curente, in capacitatea de relationare interpersonala adecvata, in integrarea sociala si promovarea de aspiratii sociale;

-dimensiunea economica ce se concretizeaza in disponibilitatea resurselor de baza necesare in plan material – financiar;

- dimensiunea cultural – spirituala concretizata in acordul de fond cu Lumea, in existenta/nonexistenta unui tel structurat in viata, a unui scop si sens in viata, in promovarea nevoilor culturale prin activitati de hobby si loisir, in sentimentul existentei unei dezvoltari personale in ansamblul vietii.

Subdiviziuni utilizate astazi ale conceptului de calitate a vietii sunt cele de calitate subiectiva a vietii si repsectiv calitate a realtiilor interpersonale, ambele cu relevanta directa pentru sanatate si boala. Conceptul de calitate subiectiva a vietii a fost introdus de R.G. Maticek in contextul teoriei sale despre Boala ca Biografie, cu care a adus nu doar o explicatie redutabila pentru imbolnavirea de cancer ci si un model de interventie pentru prevenirea acestei imbolnaviri. Conceptul de calitate a relatiilor interpesonale se dezvolta in

15

proximitatea modelului explicativ al lui Maticek si trimite direct spre rolul suportului social in sanatate si boala.

16

3.3 Suportul social in sanatate si boala

Despre suportul social se vorbeste astazi in termeni de rol de tampon in raport cu actiunea factorilor stresori. Suportul social intervine astfel ca factor de interpunere intre stress si boala. Conceptul de suport social ca atare vizeaza rezultatul de protectie in raport cu factorii stresori pe care il are existenta si functionarea retelei sociale, retelei de relatii interpersonale a unei persoane. Aceasta retea sociala ofera individului ajutor mutual, posibilitate de comunicare si descarcare emotionala prin impartasirea problemelor si trairilor cu ceilalti, confera sentimentul de integrare, apartenenta si sens, face posibila compasiunea, acceptarea si iubirea precum si existenta stimei de sine prin feed-back-ul existent in relatiile interpersonale. Suportul social este activ in toate dimensiunile sale dintre care cele mai importante sunt:

- suportul emotional; - suportul informational;- suportul prin valorizare; - suportul instrumental/material.

Se face distinctia intre aspectul cantitativ si cel calitativ al suportului social. Aspectul cantitativ este in directa legatura cu marimea retelei sociale si implicit cu sansa mai mare a disponibilitatii acestuia in termeni de spatiu si timp, pe cand suportul calitativ este in directa legatura cu densitatea si gradul de adecvare a suportului primit, chiar daca dimensiunile retelei sociale sunt reduse.

Cele mai importante surse de suport social sunt:- familia; - microgrupul de prieteni;- microgrupul socioprofesional;- microgrupul de vecinantate;- grupurile de apartenenta (ex: biserica, clubul, s.a.);- specialistii care furnizeaza servicii de ingrijirea sanatatii.

De precizat in ceea ce priveste personalul care ofera servicii de ingrijire a sanatatii, ca medicii sunt surse de suport social, dar pot fi in acelasi timp surse de stres in cazuri specifice.

Exista astazi multe cercetari disponibile despre rolul pozitiv al suportului social, atat in prevenirea imbolnavirilor, cat si in procesul terapeutic si recuperator. Sunt frecvent citate, spre exemplu, cercetarile care atesta faptul ca femeile care trec printr-un stress sever, dar au un confesor, au un risc a se imbolnavi de depresie de cateva ori mai redus decat cele care trec printr-o asemenea situatie dar nu au confesor.

In asistenta sociala, utilizarea pe scara larga a grupurilor terapeutice de suport mutual, a grupurilor terapeutice in general, reprezinta si o fructificare a rezultatelor pozitive, constatate ale suportului social.

3.4. Comportament cu risc pentru sanatate si comportament prosanogen

Dupa cum am aratat mai inainte, stilurile de viata afecteaza starea de sanatate, respectiv boala, prin intermediul modelelor, patternurilor, comportamentale pe care ele le presupun. Acestea sunt legate de cultura dominanta, dar si de subculturi si contraculturi; atat unele cat si altele implica, la diferite nivele, comportamente cu risc pentru sanatate, dar si

17

comportamente prosanogene. Comportamentele cu risc pentru sanatate pot fi evitate sau diminuate, dupa cum comportamentele prosanogene pot fi invatate si asumate.

Cele mai mult discutate pachete comportamentale in contextul comportamentului cu risc pentru sanatate sunt:

- comportamentul alimentar, (interesand aici aportul caloric, balanta dietei, regularitatea meselor, calitatea prepararii);

- comportamentele adictive, respectiv cu risc pentru instalarea adictiei (interesand alcoolul, tutunul, alte droguri, jocurile de noroc, tulburarile de comportament alimentar, adictiile afectiv-sexuale, s.a.);

- comportamentele sexuale (evitarea bolilor cu transmisie sexuala, evitarea sarcinilor nedorite si a avorturilor);

- activitate fizica (evitarea sedentarismului, mentinerea greutatii corporale potrivite);- comportamente cu risc in sfera igienei mentale, insclusiv balanta efort – relaxare

(7-8 ore de somn zilnic, exersarea hobby-urilor, loisir, ponderea efortului);- comportamente de depistare precoce a imbolnavirilor, respectiv practicarea

imunizarilor/vaccinarilor.La nivel international astazi se pune un accent deosebit pe rolul pozitiv accentuat

asupra sanatatii pe care l-ar avea in contextul stilului de viata, evitarea fumatului si respectiv a obezitatii.

Evitarea, respectiv diminuarea comportamentelor cu risc pentru sanatate si promovarea comportamentelor prosanogene se poate realiza si se realizeaza astazi prin programe ample si complexe de prevenire a imbolnavirilor si de educatie pentru sanatate.

Sumar : Unitatea de curs nr. 3 se constituie, in ansamblu, intr-o argumentare a rolului deosebit de amplu pe care il joaca stilul de viata in sanatate si boala in societatea contemporana. Este precizat conceptul de stil de viata iar apoi conceptul de calitate a vietii cu un accent deosebit pe continuturile ei psihosociale. Este prezentata apoi problematica suportului social in contextul sanatatii si bolii. In fine sunt discutate comportamentul cu risc pentru sanatate, repectiv comportamentul prosanogen ca elemente concrete prin care stilul de viata isi pune amprenta starii de sanatate sau boala.

Exercitii si aplicatii: Schitati un program de diminuare a comportamentui cu risc in contextul consumului de alcool si alte droguri, respectiv a vietii sexuale, cu referire la categoria sociala a studentilor.

18

Unitatea de curs nr 4 : Civilizatie si sanatate

Obiective specifice : - precizarea relatiilor complexe care se stabilesc intre modelul de civilizatie, pe de o

parte , starea de sanatate, respectiv boala, pe de alta parte; - analiza principalelor caracteristici de fond proprii civilizatiei contemporane care

afecteaza starea de sanatate a populatie;- enuntarea principalelor boli ale civilizatiei contemporane si punerea lor in legatura

cu bolile sociale; - exemplificarea bolilor civilizatiei contemporane prin analiza HIV/SIDA ca problema

sociomedicala globala.

Cuvinte cheie : civilizatie si sanatate, boli de civilizatie, boli sociale , HIV/SIDA

4.1. Relatiile complexe dintre civilizatie si sanatate

Am aratat faptul ca pe parcursul secolului XX tabloul principalelor cauze de mortalitate s-a schimbat radical , trecandu-se de la prevalenta bolilor infectioase, la prevalenta bolilor cronice degenerative. Acestea din urma sunt in fond boli de civilizatie, mai precis boli ale civilizatiei contemporane. Am aratat totodata ca astazi, in tarile dezvoltate, cauzele de mortalitate sunt datorate in proportie de 50 % stilului de viata. Toate aceste aspecte se constituie intr-un argument pentru faptul mult subliniat ca in perioada contemporana ponderea comparativa a bolilor de civilizatie a crescut de o maniera spectaculoasa.

De precizat apoi ca bolile civilizatiei conteporane, spre deosebire de bolile civilizatiilor anterioare, au o dimensiune psihosociala mai pregnanta. In acelasi timp in contextul civilizatiei contemporane alterarea mediului natural, de catre om, contribuie de o maniera importanta la tabloul actual al patologiei umane. Cu alte cuvinte modelul de civilizatia contemporana isi pune amprenta asupra starii de sanatate, respectiv boala, intr-o mai mare masura prin intermediul modului de viata, respectiv stilurilor de viata corespondente, care promoveaza diferite comportamente cu risc penru sanatate.

4.2.Caracteristici de fond ale civilizatiei comtemporane care influenteaza starea de sanatate a populatiei

Relatiile civilizatie – sanatate/ boala sunt deosebit de complexe, de ample si de profunde. Caracteristicile de fond ale civilizatiei contemporane care greveaza asupra sanatatii publice sunt foarte multe si este o intreprindere dificila daca nu imposibila aceea de a incerca o prezentare exhaustiva a lor. In aceste conditii vom opta pentru luarea in atentie a unui numar de asemenea caracteristici de fond pe care le vom grupa in noua categorii sau pachete de caracteristici, pe care le vom prezenta in cele ce urmeaza. Acestea sunt:

a) atomizarea sociala si massificarea sociala;

19

b) accentuarea si amplificarea proceselor de urbanizare si industrializare, dezvoltarea turismului mondial si a comertului mondial;

c) ponderea insemnata a unor fenomene socioculturale cu potential patogen;d) accelerarea schimbarii sociale si cresterea continua a ritmului de viata;e) modelele de saracie, respectiv bunastare specifice civilizatiei conteporane; f) schimbarea rolurilor si statusurilor de baza de tip gender; g) cresterea impactului unor implicatii secundare, de ordin negativ, ale progreselor

medicinei moderne; h) existenta unor atitudini sociale inadecvate, contraproductive, fata de unele categorii

ale populatiei; i) implicatiile de fond ale schimbarilor climatice de amploare asupra sanatatii publice.

a) Atomizarea sociala este procesul de structurare sociala specific civilizatiei de tip modern, occidental indeosebi, fundamentata pe baze liberaliste, individualiste. Ea se concretizeaza in diminuarea integrarii sociale a indivizilor, in slabirea sentimentului de apartenenta si sens, in insingurarea acestora, slabirea legaturilor cu ceilalti. Asta inseamna implicit o diminuare a suportului social de care indivizii beneficiaza, si astfel o diminuare a calitatii relatiilor interpersonale.

Ceea ce se intimpla nou in societatea contemporana este ca aceasta structurare sociala cu accent atomizant se intalneste cu un proces de accentuata massificare sociala, specifica locuirii in mari comunitati urbane la aceasta adaugandu-se interdependetele tot mai mari datorate complexificarii vietii si procesului de globalizare.

Intilnirea acestor procese genereaza un efect de tip inflationar care afecteaza edificiul social in intregul lui, inclusiv la nivelul sanatatii publice. Cum anume? Prin diminuarea drastica a suportului social precum si a sentimentului de apartenenta si sens se inregistreaza o sporire a frecventei tulburarilor psihoafective. Franz Alexander, parintele psihosomaticii, considera ca retentia emotionala este boala secolului XX. Intr-un context apropiat se discuta azi despre ponderea insemnata a alexitimiei, ce rezida in incapacitatea indivizilor de cunoastere adecvate a propriei dispozitii subiective si in incapacitatea de comunicare a acesteia. Survin astfel afectari in sfera sanatatii mentale, precum si a patologiei psihosomatice.

Efectul inflationar pomenit face posibila apoi amplificarea deosebita a agresivitatii structurale a societatii. Cercetarile realizate in etologia umana au argumentat ca, etologic, omul nu este facut sa traiasca nici in stil robinsonist, dar nici in mase aglomerate, ci in structuri sociale de tip comunitar, care astazi sunt puse in dificulatate in contextul atomizarii sociale si massificarii sociale. Sindromul de semiadaptare rezultat duce la acea crestere a agresivitatii structurale manifestate atat direct, prin violenta fizica, cu implicatiile ei in ceea ce priveste sanatatea publica, cat si indirect, prin rasfrangerile la nivel psihosomatic si de sanatate mentala .

Astfel, concluziv vorbind, atomizarea sociala si massificarea sociala afecteaza tabloul sanatatii publice in sfera sanatatii mentale, dar si in sfera patologiei psihosomatice.

b) Desigur, urbanizarea si industrializarea sunt fenomene sociale definitorii pentru civilizatia moderna si contemporana, iar inlesnirile pe care ele le-au adus pentru viata omului contemporan sunt deosebit de importante.In acelasi timp, insa, sunt de avut in atentie si implicatiile de ordin negativ ale acestor fenomene, in speta asupra sanatatii populatiei.

Ele marcheaza, prin continuturile lor, tendinta indivizilor de indepartare de mediul natural si de artificializare a vietii. Asta inseamna o defazare si indepartare de ritmurile naturale si implicit o vulnerabilitate mai mare in raport cu schimbarile mai rapide si mai accentuate a parametrilor mediului, ceea ce este vizibil in sindromul de meteodependenta, atat de raspandit la omul modern.

20

Tendinta de artificializare a vietii se manifesta in multe planuri.Este de avut in atentie odata, artificializarea alimentatiei, manifestata prin cresterea deosebita a ponderii produselor rafinate in alimentatia omului modern dar si prin chimizarea excesiva a produselor alimentare, prin utilizarea preparatelor hormonale de stimulare a cresterii in productia animala, mai nou prin introducerea speciilor transgenice. Apoi, artificializarea habitatului manifestata prin asocierea locuirii moderne cu o multitudine de artefacte, care dau confort vietii,dar, in acelasi timp, intre altele, creeaza un adevarat ocean electromagnetic in care traiesc oameni si ale carui efecte de adancime inca nu sunt suficient precizate.

Trebuie sa avem in vedere, apoi, cresterea ponderii patologiei datorate poluarii, alterarii continue a mediului natural, concretizata in foarte multe afectiuni. Categoria bolilor profesionale de asemenea a cunoscut o evolutie semnificativa in contextul ponderii importante a locurilor de munca ce implica medii toxice, respetiv a standardizarii activitatilor in munca industriala, care duce la saracirea repertoriului comportamental si diminuarea capacitatii adaptative in raport cu presiunile mediului.

Apoi, aglomerarile urbane au favorizat intodeauna, dar mai ales in civilizatia conteporana , circulatia rapida si extinsa a germenilor patogeni, care astfel prolifereaza si dezvolta tulpini noi, mai rezistente si mai greu de combatut cu medicatia existenta. De altfel OMS, in ultimul timp, tot mai insistent trage un semnal de alarma in legatura cu pericolul ca in perioada urmatoare sa apara o epidemie catastrofala intr-unul din marile orase ale lumii a treia, cel mai probabil in sfera respiratorie, eventual digestiva.

Circulatia rapida si extinsa a germenilor patogeni este favorizata astazi si de alte dezvoltari in acest cadru. Este vorba despre dezvoltarea turismului mondial care permite vehicularea la scara planetara a gemenilor patogeni , in speta a celor epidemici, practic intr-o singura zi. De asemenea, dezvoltarea comertului mondial, transportul de marfuri, in particular de marfuri alimentare la nivel international, face posibila aceeasi mutare a gemenilor patogeni in arealuri diferite.

Sintetizand, se poate spune ca amplificarea urbanizarii si a industrializarii, turismul si comertul mondial, au asupra sanatatii efecte secundare de ordin negativ directe, care vizeaza bolile datorate poluarii,bolile datorate artificializarii alimentatiei si habitatului, bolile virulente datorate dezvoltarii unor tulpini, respectiv serotipuri de germeni patogeni, rezistenti la tratamente.Au apoi implicatii indirecte care vizeaza afectarea la nivelul fondului genetic al speciei, in particular a capacitatii reproductive, dar si implicatii care tin de depresia imunitara respectiv activarea imunitara disfunctionala.

c) Fenomenele socioculturale cu potential patogen care sunt vizate sunt dintre cele definitorii pentru civilizatia contemporana. Intai, de precizat ca acestea trebuie vazute in contextul valorilor de fond care definesc civilizatia de tip modern si anume: mentalitatea materialista, psihoza performantei, hedonismul contemporan.

Avem in vedere, la un prim nivel, unele miscari sociale, socioculturale, cu evidente implicatii si in sfera sanatatii publice. Spre exemplu, miscarea hippy/flower power si revolutia sexuala a anilor ’60, alte miscari de tineret asociate cu unele diviziuni ale muzicii rock, precum punk-ul in anii ‘80, heavy metal-ul apoi, dar si altele mai recente. Apoi, unele implicatii ale miscarii feministe, conflictele interculturale si eruptia curentelor fundamentaliste, conflictele majoritati – minoritati (inclusiv de ordin sexual).

Cum afecteaza aceste miscari socioculturale sanatatea publica? Prin comportamentele cu risc pentru sanatate pe care le promoveaza, in contextul valorilor, atitudinilor, practicilor specifice. Se poate exemplifica in acest sens cu implicatiile revolutiei sexuale a anilor ’60 in planul sanatatii publice.

Efecte patogene sunt apoi de vazut in legatura cu mass-media contemporana fenomen definitoriu pentru civilizatia contemporana si care promoveaza si comportamente sanogene,

21

nu doar comportamente cu risc pentru sanatate.. Aici se discuta indeosebi despre nelinistea, teama si agitatia intretinute de mass-media conteporana, care promoveaza pe scara larga senzationalul si violenta simbolica, in randul anumitor categorii de populatie , precum sunt: persoanele insigurate, copiii si varstinicii. Pe termen mai lung, acestea pot duce la probleme de sanatate in aria sanatatii mentale, respectiv a tulburarilor psihosomatice.

Despre violenta simbolica promovata de mass-media contemporana, s-a discutat mult, si nu numai in lumea specialistilor. Astazi este acceptata o perspectiva explicativa echilibrata asupra acestui fenomen. Astfel, impregnarea cu pulsiuni violente, se poate concretiza atat in comportament violent ca atare, cat si in tulburari de sanatate mediate prin mecanisme psihoneuroendocrinologice, la unele categorii de populatie vulnerabile. La persoanele mature si echilibrate se poate produce consumul de tip cathartic al violentei simbolice asimilate din mass media. De altfel trebuie semnalata aici diferenta dintre a invata despre violenta si a invata sa fii violent.

De mentionat aici, apoi, cresterea ponderii si varietatii comportamentelor adictive vazute in contextul aculturatiei crescande si a proliferarii diverselor subculturi si contraculturi in civilizatia contemporana. Precum si cresterea frecventei sindromului de anxietate sociala manifestata prin fuga de viata sociala si retragerea din orice competitie. Atat comportamentele adictive cat si anxietatea sociala sunt in fond puse pe seama cresterii insatisfactiei pe care indivizii o resimt in raport cu viata sociala.

d) Accelerarea schimbarilor sociale si cresterea continua a ritmului de viata sunt fenomene evidente, cu care se confrunta mai mult sau mai putin fiecare individ. Ele induc o nesiguranta accentuata si dificultati in ceea ce priveste adaptarea la viata sociala, in ceea ce priveste posibilitatea de stapanire a multiplelor participari pe care le are individul la viata sociala. Ele se concretizeaza in sindromul de semiadaptare, care se asociaza cu stress cronic accentuat. De asemenea in sindromul de anxietata sociala De adaugat apoi ca accelerarea schimbarilor sociale se insoteste cu o complexificare permanenta a vietii sociale si cu o crestere a frecventei si amplorii schimbarilor sociopolitice si culturale dramatice. De mentionat in context, si implicatiile mediasferei in care traieste omul contemporan, in ce priveste cresterea ritmului vietii.

Sindromul de semiadaptare si amplificarea pe aceasta baza a insatisfactiilor pe care le traiesc indivizii in raport cu viata sociala, creeaza o apetenta crescuta pentu diverse misticisme si fundamentalisme care deseori promoveaza comportamente cu risc pentru sanatate. In acelasi context se manifesta ceea ce multi specialisti discuta ca fiind labilitatea psihica accentuata a unui segment important de populatie.

Toate acestea se rasfrang asupra sanatatii la nivel somatic, dar si psihic, prin intermediul mecanismelor stresului.

e) Ca saracia isi pune amprenta de o maniera specifica si dramatica asupra starii de sanatate a populatiei este o chestiune de domeniul evidentei. De altfel, un intreg capitol al patologiei umane, si anume bolile sociale, a fost pus in legatura cu saracia. Se au in vedere aici bolile datorate malnutritiei, igienei precare si sanitatiei deficitare si accesului diminuat la sistemul ingrijirilor de sanatate. Boli precum TBC-ul, sifilisul, alte maladii infectioase si parazitare, rahitismul, au inca pondere alarmanta in categoriile sarace ale populatiei.

Mai putin evident este insa faptul ca si bunastarea contemporana are implicatii negative in planul sanatatii publice, prin mijlocirea stilurilor de viata aferente. In cea mai mare masura se are in vedere problema supraalimentatiei, asociata cu artificializarea hranei. In legatura cu asta, apare problema obezitatii, problema de mare amploare la nivelul civilizatiei moderne. De mentionat aici ca, din populatia SUA, peste 50% sufera de

22

obezitate sau exces de greutate corporala. Trebuie semnalata si cresterea de pondere a tulburarilor de comportament alimentar: bulimia si anorexia. Apoi sedentarismul, cu implicatiile lui in planul patologiei cardiovasculare, dear si in alte planuri. De asemenea, fenomenul automedicatiei si, respectiv, a supramedicatiei. Existenta deseori a unor mode, la nivelul categoriilor sociale instarite, care sunt vazute ca si expresii ale rafinamentului si ale bunului gust, dar care promoveaza comportamente cu risc pentru sanatate, creeaza de asemenea probleme specifice la nivelul sanatatii publice. De ilustrat in acest cadru ca, inca istoric vorbind, primul val de dependenta de heroina si de cocaina la nivel international s-a inregistrat in mediile artistice pariziene, la sfarsitul sec. XIX – inceputul sec. XX. In ce priveste automedicatia si supramedicatia de punctat situatia in care s-a ajuns prin excesul utilizarii antibioticelor, care a facut ca astazi sa existe o adevarata cursa intre producatorii de antibiotice din ce in ce mai puternice si germenii patogeni, care au ajuns sa dezvolte rezistenta la tratament.

f) Schimbarea rolurilor si statusurilor de tip gender este o realitate in contextul evolutiilor proprii societatii democratice moderne dar si in legatura cu dezvoltarile prilejuite de miscarea feminista. Un istoric al mentalitatilor precum Georges Duby vede aceste schimbari la nivelul rolurilor si statusurilor de tip gender ca fiind radacina schimbarilor sociopolitice si socioculturale de ansamblu in lumea moderna si conteporana. Era imposibil ca schimbarile pomenite sa nu aiba repercursiuni si la nivelul sanatatii publice. In acest context, de pomenit rezultatele unei cercetari longitudinale, realizata in Germania pe parcursul ultimei jumatati a sec. XX, care a determinat schimbari semnificative in ceea ce priveste organismul femeii, anume s-a constatat o crestere semnificativa a nivelului de hormonizare masculina a organismului femeii, o crestere a nivelului de pilozitate, precum si modificari de acelasi sens la nivelul osteomuscular. Aceste modificari au fost vazute de multi specialisti ca o expresie la nivel biologic a rolurilor sociale nou asumate, respectiv a modificarilor la nivelului stilurilor de viata aferente.

Consecintele acestor schimbari de ordin biologic, sunt vazute in planul sporirii dificultatilor relatiilor de cuplu, cu intregul set de consecinte in planul sanatatii, atat in ce-i priveste pe adulti, cit si in ce ii priveste pe copii. In speta proliferarea unui intreg set de stiluri de viata care implica elemente proprii comportamentelor cu risc pentru sanatate.

De mentionat in context, o judecata acreditata astazi conform careia generatia anilor ’60 a dorit sa faca dragoste nu razboi, dar ceea ce a reusit cu adevarata este ca a facut viata greu de suportat pentru adolescentii de azi ( printr-o diminuare specifica a atentiei acordate acestora, ca si copii, de catre parintii lor, in conditiile accentului pus pe propriile nevoi).

Specific, problemele de sanatate determinate de schimbarea rolurilor si statusurilor de tip gender vizeaza patologia asociata cmportamentelor cu risc in sfera sanatatii mentale, in sfera sexuala si reproductiva, in sfera alimentara, cu deosebire la adolescentii tineri, dar si la generatia matura.

g) Progresele pe care medicina moderna le-a realizat, incepand mai ales cu jumatatea sec. XX, sunt definitorii nu numai pentru profilul civilizatiei contemporane dar si pentru tabloul morbiditatii si mortalitatii in societatea conteporana. Ele au facut posibila schimbarea spectaculoasa a primelor trei cauze de mortalitate, ca pondere, de la bolile infectioase si parazitare spre bolile cronice degenerative. De mentionat, in context, ca pneumonia, o afectiune care astazi este bine controlata de sistemul medical, a facut in anii de dupa sfarsitul primului razboi mondial mai multe victime decat razboiul mondial insasi.

Aceste performante ale medicinei moderne au facut posibila supravietuirea multor persoane care inainte nu aveau nici o sansa. In particular, medicina moderna a facut posibila

23

supravietuirea pe scara larga a acelor persoane care sunt purtatoare ale unor deficiente la nivel genetic, ori implicatia care este discutata aici de catre specialisti este cea care vizeaza crestere deosebita a amplorii mutatiilor genetice la specia umana actualmente. Amploarea mutatiilor genetice este mai mare in ultima jumatate de secol decat in multe secole de dinainte. Unii specialisti ai OMS vorbesc despre posibilitatea ca aceste mutatii genetice transmise la urmasi sa faca la un moment dat un fel de masa critica ce sa creeze un nou prag de dificultati pentru sanatatea publica contemporana. Aceasta este problema de fond, discutata azi, in legatura cu implicatiile negative de ordin secundar ale progreselor medicinei moderne.

De mentionat, in context, si capitolul iatrogenozelor in patologia umana, determinate de implicatiile secundare ale metodelor de investigatie si ale tratamentelor moderne. Apoi, pe fondul eradicarii prin imunizare si terapie a unor boli majore in secolele trecute, reaparitia prin mecanisme complexe de tip epidemiologic a altor boli majore, respectiv emergenta unora noi, dramatice, in nisa ecologic/epidemiologica ramasa descoperita. Una dintre ipotezele privind HIV/SIDA se contureaza in acest cadru explicativ.

h) Doua sunt categoriile de populatie in legatura cu care se poate vorbi cu deosebire de atitudini sociale inadecvate, care se rasfrang ca rezultate si asupra sanatatii publice.

Intii, varsta a III-a in raport cu care trebuie din start avut in atentie fenomenul de imbatranire a populatiei in lumea conteporana. In societatile premoderne, dupa cum argumenteaza si C.G.Jung, in mai multe dintre lucrarile sale, varstnicilor le erau rezervate roluri sociale majore in ceea ce priveste conducerea strategica a comunitatii si decizia in situatii de criza ( vezi institutia “sfatul batranilor”) precum si in ceea ce priveste educarea si formarea tinerei generatii. In societate contemporana, varstnicii au pierdut aceste roluri sociale. In aceasta situatie ei se percep pe ei insisi cu intensitate sporita ca un balast social. De adaugat la aceasta situatie, fenomenul de insingurare, prezent in multe cazuri, si de pus in legatura cu evolutiile degenerative proprii varstei, oricum, pentru a contura implicatiile dramatice in ce priveste sanatatea la aceasta categorie de populatie. Este vorba in fond de boli cronice degenerative cardiovasculare, digestive, de tumori, de degenerescenta la nivel psihic, de raspunsuri imune diminuate.

Cealalta categorie de populatie care intereseaza cu deosebire in ce priveste atitudinile sociale inadecvate fata de ea, este categoria adolescentilor si tinerilor. In contextul orientarii valorice si actionale proprii civilizatiei conteporane, societatea are fata de aceasta categorie de populatie, o atitudine schizoida. Pe de o parte le reclama o maturizare si o viata autonoma precoce, pe de alta parte le interzice mijloacele necesare pentru aceasta.

La nivel biologic, pubertatea se instaleaza mai repede si maturizarea se produce astazi mai repede decat cu citeva generatii in urma. La nivel psihologic si social, socioprofesional, maturizarea este astazi mult amanata de complexificarea crescanda a vietii sociale. Sa avem in vedere maturizarea psihologica atat in plan cognitiv cat mai ales in plan afectiv. Imaturitatea afectiva este actualmente reclamata in legatura cu ponderea crescanda a comportamentelor adictive. Apoi maturizarea si autonomizarea sociala si profesionala, care este si mai mult amanata, in conditiile in care durata unui stagiu de pregatire profesionala complet, la nivel superior mai ales, este de foarte multi ani. Iar in plan social castigarea autonomiei materiale, financiara si locativa si intemeierea familiei, este in tot mai multe societati impinsa pana pe la 30 de ani si dupa aceasta varsta.

Aceasta atitudine schizoida a societatii fata de adolesenti si tineri creaza dificultati suplimentare de adaptare care au implicatii asupra sanatatii, fie direct, fie prin apetenta pentru stiluri de viata care promoveaza comportamente cu risc pentru sanatate.

24

i) Schimbarile climatice globale care sunt constatate in ultimele decenii reprezinta desigur un fenomen natural, care este insa, pus intr-o puternica legatura de continut cu activitatile umane din societatea urbanizata si industrializata.

Dincolo de implicatiile directe asupra sanatatii publice,schimbarile climatice globale trebuiesc vazute prin prisma unor implicatii mai subtile, indirecte. Astfel, modificarile globale ale climei fac posibila migrarea si instalarea in arealuri de locuire noi a unor categorii de germeni patogeni care nu erau specifice pentru acele zone ale planetei si in raport cu care populatia care locuieste acolo nu are imunitate specifica. Asta poate crea momente de o periculozitate aparte in planul sanatatii publice, prin posibilitatea aparitiei unor noi focare epidemice sau endemice, nespecifice.

4.3.Bolile de civilizatie conteporana

Daca bolile de civilizatie in perioadele anteriorare celei contemporane se conturau in spatiul patologiei infectioase (virotice, mirobiene sau parazitare) in perioada contemporana, acestea se contureaza in spatiul patologiei cronice degenerative. Cele cu pondere mare in acest cadru sunt urmatoarele:

- boli cardiovasculare cronice degenerative: ateroscleroza, cardipatia ischemica, hipertensiunea arteriala; reamintim ca prima cauza de mortalitate in perioada contemorana este reprezentata de bolile cardiovasculare;

- neoplaziile maligne, cancerele in diferitele lor forme; cancerul reprezinta a doua cauza de mortalitate la nivel mondial in momentul de fata; in Romania, o problema suplimentara este reprezentata de lipsa instrumentelor si organizarii necesare pentru diagnosticul precoce in forme de cancer care abordate in prima faza prezinta mari sanse de vindecare (ex. cancerul mamar);

- dependenta de substante, comportamentele adictive in ansamblul lor si in marea lor varietate, in speta cele care apar in contextul mass-media contemporana si a cumputerelor si internetului;

- boli metabolice cronice degenerative: obezitatea, diabetul zaharat;- boli de civilizatie in sfera digestiva: problematica gastritelor acute si cronice, a

ulcerelor, frecventa mare a cariilor dentare la omul contemporan, colonul iritabil;- boli de civilizatie in sfera respiratorie: bronhopneumopatia cronica obstructiva;- patologia geriatrica: afectiuni degenerative specifice varstei precum prevalenta

crescuta a suferintelor cardiovasculare, a cancerului, tulburari ale functiilor psihice, raspunsuri imune diminuate, toate acestea amplificate de atitudinea sociala inadecvata fata de aceasta categorie de populatie;

- accidentele, sub multiplele lor forme, specific contemporane: intoxicatii accidentale sau in intentie suicidara, accidente profesionale, abuz de medicamente, accidente rutiere, agresiuni fizice; precizam ca accidentele reprezinta a treia cauza majora de mortalitate la nivel international actualmente;

- iatrogenozele, prin interventie diagnostica , terapeutica sau chirurgicala.- sanatatea mentala contemporana: unii specialisti OMS vad depresia ca marea

problema de sanatate publica a secolului XXI.

4.4. HIV/SIDA – problema globala de sanatate a civilizatie conteporane

Problematica HIV/SIDA a erupt de o maniera dramatica in atentia publica si in tabloul patologiei conteporane la inceputul anilor ‘80 ai secolului trecut odata cu punerea in evidenta a virusului HIV de catre dr. Luc Montagnier de la Institutul Pasteur din Paris.

25

Actualmente infectia HIV si boala SIDA au o prevalenta si o incidenta deosebit de mare, la nivel mondial.Conform ultimelor date comunicate de OMS in 2003, la nivel mondial exista 45 de milioane de persoane infectate cu HIV, pana acum s-au inregistrat la nivel mondial 26 milioane de decese datorate SIDA si zilnic se inregistreaza 10 mii noi decese datorate SIDA.

In Romania, estimarile realizate releva peste 8 mii de cazuri HIV/SIDA la adulti, respectiv peste 6 mii cazuri HIV/SIDA la copii. Romania se particularizeaza printr-o pondere foarte mare a cazurilor de SIDA la copii (cel mai mare numar de infectii HIV si boala SIDA din toata Europa) cu precizarea ca cea mai mare parte a acestor infectii s-a produs intre anii 1987-1989, in conditii intraspitalicesti, de o maniera inca nelamurita.

Etiologia acestei maladii este inca insuficient elucidata, exista trei ipoteze majore: - ipoteza ca virusul HIV ar apartine categoriei asa numitilor virusi lenti, specifici

primatelor, si care, la capatul unei evolutii lente de mii de ani, ar fi reusit sa ajunga la specia umana, in conditiile cresterii spatiului de intalnire dintre om si primate, datorita expansiunii habitatului uman;

- ipoteza ca virusul HIV exista de mii de ani la om dar ca acesta ar fi devenit virulent doar in conditiile contemporane, in legatura cu schimbarile majore in modul de viata si mediul de viata;

- ipoteza ca virusul HIV ar fi fost produs in laborator, accidental (campania de vaccinare impotriva poliomelitei in Africa Ecuatoriala, in anii ’50, a doctorului Kaprowski), sau intentionat.

Cert este ca HIV/SIDA reprezinta astazi o problema globala atat la nivel medical cat si la nivel social. Este o problema globala pentru ca afecteaza specia umana la nivel planetar. Este o problema globala apoi pentru ca problematica HIV/SIDA este un revelator si un incitator la numeroase schimbari globale. Exemplu: reproblematizarile semnificative in sfera comportamentului sexual, in sfera fidelitatii relatiei de cuplu, in directia stimularii actiunii globale la nivelul sanatatii publice (vezi programele The Global Fund), in sensul catalizarii unei constiintei planetare.

Problematica HIV/SIDA are numeroase implicatii sociale, psihosociale majore: - se asociaza in multe cazuri cu saracia si cu nivelul redus de instruire;- comunitatile marginalizeaza, mai mult sau mai putin, persoanele infectate si

familile lor;- exista cazuri in care persoanelor cu HIV/SIDA le sunt refuzate interventiile

chirurgicale , stomatologice sau alte tipuri de ingrijire; - exista cazuri de limitare a accesului copiilor in cauza la frecventarea unor scoli;- la nivelul comportamentelor cu risc, problematica HIV/SIDA se asociaza cu

consumul de alcool si alte droguri si cu prostitutia.

Sumar: In aceasta unitate de curs sunt argumentate interdependetele complexe care exista intre civilizatie si sanatate . Sunt prezentate apoi 9 pachete de caracteristici de fond ale civilizatiei conteporane care afecteaza de o maniera mai accentuata sanatatea publica. Sunt punctate apoi principalele boli de civilizatie contemporana. In fine sunt schitate elementele care fac din problematica HIV/SIDA o problema globala .

Exercitii si aplicatii : Enuntati un plan de interventie psihosociala vis-à-vis de cazurile de refuzare a accesului unor copii infectati HIV in unele scoli.

26

Unitatea 5: Stress, sanatate si boala

5.1. Precizarea conceptelor

Stressul este un concept cheie in modele explicative ale sanatatii si bolii astazi. Aceasta pentru ca in contextul stilului de viata care este astazi considerat responsabil in mare parte de bolile de civilizatie, stresul joaca un rol preponderent.

Conceptul de stres ca atare este legat initial de cercetarile lui Walter Cannon si Hans Selye. Ulterior s-a dezvoltat un intreg camp de cercetari si preocupari care vizau stresul. Stresul este definit ca raspuns al organismului la stimularile externe, ca stare in care se gaseste un organism, o persoana amenintata de dezechilibru sub actiunea unor factori care pun in pericol mecanismele sale homeostatice. In general se face distinctie intre trei mari categorii de factori stresori: stresori fizici, stresori psihici, stresori sociali.

Avand in vedere faptul ca in viata cotidiana, aceste trei categorii de stresori se regasesc in multe cazuri in forme combinate, datorate interactiunilor dintre ele, Adriana Baban (Baban, A.,1998) propune urmatoarea clasificare a stresorilor:

- evenimente majore de viata (deces, boli fizice, divort, emigrare, pensionare);- tracasari cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolare sociala, aglomerare sociala,

conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afectiune, afiliere, lipsuri financiare);- experiente traumatice si catastrofale (dezastre, calamitati, amenintarea integritatii

fizice, razboaie, accidente aviatice sau feroviare).Este larg utilizata azi scala lui Holmes si Rahe pentru masurarea nivelului de stres in

functie de evenimentele de viata. O distinctie utila este aceea dintre stressul acut legat de evenimentele critice de viata, si stresul cronic legat de tracasarile cotidiene.

In lagatura cu experientele traumatice s-a dezvoltat la nivel explicativ conceptul de sindrom de stress post traumatic.

Astazi o atentie deosebita este acordata stresului psihosocial legat de viata sociala, relationala si care trebuie vazut in contextului stilului de viata al persoanei. Stresorii psihosociali se origineaza in context individual, familial, de grup de apartenenta, de grup profesional, de comunitate si de societate.

Se face distinctia intre:- eustress, acea manifestare care face posibila mobilizarea resurselor organismului, a

persoanei, face posibila adaptarea; - distress, acea manifesare a stresului care apare ca urmare a solicitarii excesive sau a

suprastimularii si conduce la dezadaptare.Exista mai multe modele asupra stresului si mecanimelor sale, respectiv a relatiei

dintre stress si imbolnavire. Pe linia modelului fiziopatologic, inca de pe la inceputul sec. XX, W. Osler argumenta ca angina pectorala este o boala caracteristica oamenilor de afaceri, intens absorbiti de munca lor. Astazi cei mai multi dintre cercetatori accepta rolul predispozant al stresului in diverse boli. In particular cercetarile de psihoneuroendocrinologie si psihoneuroimunologie contureaza mecanismul prin care stresul intervine in imbolnavire. In general in contextul mecanismului de actiune a stresului se face distinctia intre trei momente, trei faze:

- faza de actiune a factorilor stresori;- faza de evaluare;- faza de ajustare (coping) si raspuns la stress.

27

Prima faza este acea in care organismul, persoana suporta actiunea stresorilor , in diferitele lor forme. Exista diferente in modul de actiune a stresorilor, functie de continutul lor preponderent, fizic respectiv psihosocial.

Cea de a doua faza, cea de evaluare a situatiei de stres, respectiv a impactului factorilor de stres, comporta, dupa Lazarus, unul dintre cercetatorii redutabili ai fenomenului, doua tipuri de evaluari: evaluarea primara si evaluarea secundara. In cadrul evaluarii primare, situatia data este definita prin semnificatia pe care o are sau nu o are pentru confortul si homeostazia persoanei. Intervin aici, trei tipuri de informatii cu emotiile lor aferente:

- informatii care vizeaza pierderile deja produse;- informatii care vizeaza anticiparea unei amenintari viitoare;- informatii care contureaza provocarea pe care o resimte persoana in sensul de

amenintare care poate fi cotrolata.Evaluarea secundare merge mai departe, identificand solutiile, alternativele adaptative

disponibile. In raport cu evaluarea primara, evaluarea secundara poate sa confirme amenintarea, sa o amplifice sau sa o diminueze.

Doua categorii de factori intervin in procesul de evaluare. Factori personali pe de o parte, care vizeaza stilul cognitiv, emotional si volitional al persoanei, factori situationali pe de alta parte care se refera la specificul situatiei vazuta in lumina iminentei, a noutatii, a gravitatii, a predictibilitatii.

Evaluarea, pregateste si face posibila, ajustarea (coping) si raspunsul la stress. Conceptul de (coping) ajustare, unul dintre cele mai importante in explicarea mecanismului stresului este definit, in general, ca efort cognitiv si comportamental de a reduce, stapani sau tolera solicitarile interne sau externe care depasesc resursele personale (Lazarus si Folkman). Procesul de ajustare implica trei faze:

- faza I de anticipare, avertizare, cand persoana se pregateste pentru confruntare, estimand costul acesteia;

- faza a II de confruntare, resectiv impact, cand se raspunde situatiei survenite si se reevalueaza apoi situatia noua;

- faza de postconfruntare in care se analizeaza si se estimeaza situatia personala in raport cu ceea ce s-a intamplat.

In general se face distinctia intre ajustarea instrumentala, care este orientata direct spre rezolvarea problemei si ajustarea emotionala care este focalizata pe reducerea sau controlarea raspunsului emotional la stres. In acest din urma caz sunt discutate sau sunt incluse si solutiile paleative, precum consumul de alcool sau alte droguri sau tehnicile de relaxare.

Copingul ca atare nu inseamna 100% succes respectiv 100 % insucces mai ales daca analizam problema pe o durata mai lunga. Copingul poate surveni succesiv si el semnaleaza caracterul complex si dinamic al raspunsului la stress (Baban, A., 1998), semnaleaza de asemenea consecintele complete si diferentiate ale stressului, pe termen scurt si pe termen lung, la nivel fiziologic, la nivel cognitiv, la nivel emotional, la nivel comportamental. De asemenea la nivel acut, respectiv la nivel cronic, unde sindromul Burn-out (sindromul de epuizare) este mult discutat astazi.

Sumar: In aceasta unitate de curs este argumentata relatia complexa dintre stress, sanatate si boala si este definit conceptul de stres. Este schitat apoi mecanismul de actiune al stresului in legatura cu sanatatea si boala.

Exercitii si aplicatii: Schitati o analiza a starii de sanatate a studentilor prin prisma conceptului de stres, vazut in contextul stilului de viata specific.

28

Unitatea de curs nr. 6: Sanatate publica si demografie

Obiective specifice:

- precizarea felului in care sanatatea publica si structura/dinamica demografica se interconditioneaza reciproc;

- definirea conceptelor de tranzitia morbiditatii in societatea moderna, respectiv tranzitia demografica moderna;.

- prezentarea principaleleor concepte ultilizate in analiza si masurarea dimensiunilor sanatatii publice;

- schitarea situatiei sanatatii publice in Romania in context international.

Cuvinte cheie: tranzitia morbiditatii in societatea moderna, tranzitia demografica in societatea moderna, analiza si masurarea sanatatii publice, sanatatea publica in Romania in context international.

6.1. Tranzitia morbiditatii in societatea moderna si trazitia demografica in societatea moderna

Interdependenta dintre tabloul morbiditatii intr-o societate si structurile, respectiv evolutiile demografice din aceasta societate este aproape de domeniul evidentei. In perioada contemporana aceasta interdependenta a fost analizata, a fost privita in contextul a doua procese de tranzitie care marcheaza ambele campuri.

Astfel, a fost definit un proces de tranzitie a morbiditatii in societatea moderna. Acesta consta, in esenta, in trecerea de la morbiditatea de tip primitiv la morbiditatea de tip evoluat. Prima dintre ele este caracterizata de ponderea mare, de prevalenta bolilor infectioase, parazitare si a malnutritiei, pe cand cea de a doua este definita de ponderea mare, de prevalenta bolilor cronice cardiovasculare, a cancerului, a diabetului si obezitatii. s.a.

Se poate constata usor ca morbiditatea de tip primitv este specifica societatilor premoderne si primei perioade a societatii moderne, respectiv tarilor sarace, pe cand morbiditatea evoluata este specifica segmentului contemporan al societatii moderne si tarilor bogate. Tarile occidentale sunt primele care au parcurs tranzitia morbiditatii in societatea moderna si s-au stabilizat dupa aceastea tranzitie. Tarile est-europene au parcurs mai tarziu acest proces dar se afla la finalul lui, cu un oarecare recul datorat deterioarii conditiilor de viata si implicit a starii de sanatate in anii tranzitiei sociale de dupa 1990. Alte tari din continentele si zonele sarace ale lumii sunt, la diferite nivele, in cursul procesului de tranzitie a morbiditatii in societatea moderna.

Celalalt concept, respectiv proces tranzitoriu discutat in acest capitol, anume tranzitia demografica in societatea moderna, consta in trecerea populatiilor de la regimul demografic traditional, caracterizat prin niveluri inalte ale natalitatii si mortalitatii, la regimul demografic modern caracterizat de niveluri scazute ale natalitatii si mortalitatii, dar si, implicit, de cresterea sperantei de viata si de cresterea ponderii populatiei varstnice.

In general se disting trei faze in procesul de tranzitie demografica:

29

- in prima faza se produce o scadere a indicilor de mortalitate, intai a mortalitatii generale si apoi a mortalitatii infantile, concomitent cu o crestere a excedentului natural al populatiei;

- in cea de a doua faza se produce o scadere si a indicelui de fertilitate si implicit a natalitatii, concomitent cu scaderea excedentului natural al populatiei;

- in a treia faza se inregistreaza o crestere a ponderii populatiei varstnice (pe fondul natalitatii scazute) concomitent cu o stabilizare a cresterii naturale a populatiei.

Si tranzitia demografica in societatea moderna a fost parcursa intai in tarile de tip european, in cele occidentale intai de toate. In continentele si zonele mai sarace ale planetei si care au parcurs mai tarziu sau nu au parcurs pana la capat procesul de mornizare sociala, tranzitia demografica moderna s-a produs mai tarziu, mai incet, sau este in curs de parcurgere.

Astazi unii specialisti vorbesc despre a doua tranzitie demografica, ce s-ar afla in faza ei de inceput. A doua tranzitie demografica (vezi D.J. van de Kaa, 1987, apud Muresan, Cornelia, 1999) ar face ca, in loc ca procesul de crestere a populatiei, care este consecinta directa a tranzitiei demografice propriu-zise, sa fie stopat si astfel volumul populatiei sa se stabilizeze, sa se declanseze un proces de scadere a volumului populatiilor. Aceasta scadere a volumului populatiilor ar fi determinata de : un oarecare declin a familiei in general, in special a familiei numeroase in raport cu familia restransa, de cresterea divortialitatii, de eficacitatea la nivel social a contraceptiei moderne care duce la scaderea fertilitatii, de recurgerea la avort, de descresterea nuptialitatii si cresterea ponderii coabitarii consensuale.

Se poate astfel constata ca cele doua procese tranzitorii, tranzitia demografica in societatea moderna si tranzitia morbiditatii in societatea moderna, avanseaza concomitent si se interconditioneaza, fiind determinate in adancime de schimbarile de fond proprii civilizatiei moderne, la nivel economic, sociocultural, medical.

6.2. Masurarea si analiza principalelor dimensiunii ale sanatatii publice.

Principalele concepte utilizate in masurarea si analiza starii de sanatate a populatiei, de fapt clase de concepte pentru ca au multiple diviziuni, sunt conceptele de morbiditate si mortalitate.

Conceptul de morbiditate, in definitia sa cea mai succinta, desemneaza fenomenul imbolnavirilor intr-o populatie. Desigur fenomenul imbolnavirilor nu este unul omogen, este unul complex si exista multiple clasificari ale imbolnavirilor ca fenomen. Pe moment vom face aici distinctia, in categoria imbolnavirilor cu caracter de masa intre: epidemie (o boala de massa care se propaga in populatie si se stinge intr-o perioada relativ scurta:categoria bolilor acute), endemie (boala care se instaleaza intr-o populatie de o maniera permanenta: categoria bolilor cronice) si pandemie (o boala care atinge populatii foarte mari, intreaga populatie a planetei, la limita: ex. HIV/SIDA astazi).

In contextul conceptului de morbiditate, o prima varietate a acestuia, utilizata in masurarea si analiza starii de sanatate, este morbiditatea generala. Morbiditatea generala suprinde de o maniera sintetica fenomenul imbolnavirilor intr-o populatie dar nu permite o analiza de finete, in particular nu este lamuritor la nivelul comparatiilor facute intre diverse populatii, pentru ca nu tine seama de structura populatiei functie de diversele criterii.

Morbiditatea generala poate fi raportata functie de incidenta, (cazurile de imbolnaviri nou aparute) si, respectiv, functie de prevalenta (totalitatea imbolnavirilor care exista intr-o populatie la un moment dat, respectiv intr-o anumita perioada).

Conceptul de morbiditate generala prin incidenta este astfel util in masurarea fenomenului imbolnavirilor acute (cele mai frecvente fiind bolile aparatului respirator si bolile aparatului digestiv). Conceptul de morbiditate prin prevalenta, de moment si de

30

perioada, este util in studierea si masurarea imbolnavirilor cronice. La bolile cronice cu perioada scurta de la imbolnavire la diagnosticare se calculeaza si incidenta si prevalenta.

Pe linga conceptul de morbiditate generala, in analiza starii de sanatate a populatiei este utilizat conceptul de morbiditate specifica, pe grupe de varste, pe sexe, pe medii de resendinta si altele. Acest concept permite masurari si analize de finete, respectiv comparari relevante. In Romania conform masuratorilor si analizelor facute de Petru Muresan, (Muresan,P.,1989), unul dintre cei mai redutabili specialisti in analiza starii de sanatate a populatiei in Romania, in ultima jumatate de secol exista cateva regularitati, valabile in mod direct pana la inceputul anilor 90, dar care isi pastreaza valabilitatea intr-o masura insemnata si dupa 1990:

- in mediul urban, morbiditatea este mai mare decat in mediul rural si este mai mare la sexul feminin, comparativ cu cel masculin;

- in raport cu varsta, la grupa de varsta 30-34 de ani indicele morbiditatii este corespunzator indicelui mediu pe tara;

- la grupa de varsta 0-14 ani, indicii de morbiditate ai mediului urban sunt mai coborati decat in mediul rural; de la 15 ani in sus, sensul compararii se inverseaza;

- indicii minimi de morbiditate se inregistreaza la grupa de varsta 15-19 ani si sunt semnificativ mai scazuti la populatia masculina;

- la sexul feminin, morbiditatea este mai mare la toate grupele de varsta cu exceptia grupelor 1-9 ani si peste 80 de ani.

O alta subdiviziune a conceptului de morbiditate, mult utilizata, este aceea de morbiditate cu incapacitate temporara de munca. Acest concept este util in raportare la sistemul asigurarilor sociale. Intr-un sens de utilitate apropiat este folosit conceptul de morbiditate cu spitalizare, acesta interesand planificarea si organizarea sistemului de sanatate, ca amploare si ca structura.

Se calculeaza de asemenea indicii morbiditatii functie de statusul economic. In functie de statusul economic, precum si de nivelul de instruire, respectiv statusul sociocultural, se contruiesc la nivel conceptual pattenurile sociale ale bolii.

Un set de distinctii care sunt utile in proximitatea morbiditatii sunt cele dintre deficienta, incapacitate, handicap si boala.

Al doilea set de concepte utilizate in analiza starii de sanatate a populatiei este cel care vizeaza mortalitatea. In aceasta familie conceptuala, care surprinde in esenta fenomenul deceselor intr-o populatie, in speta intensitatea deceselor , este utilizat la un prim nivel ca indicator global de mortalitate, rata bruta a mortalitatii care rezulta raportand numarul deceselor la populatia medie si inmultind cu o mie (de obicei se raporteaza la un an). Si in acest caz, mortalitatea generala nu permite analiza de finete si comparabilitatea intrucat nu tine seama de structurile populatiei, nu tine seama de asemenea pe parcurul unui an de variabilitatea sezoniera a mortalitatii. Aceasta din urma in Romania spre exemplu, conform analizelor realizate de Petru Muresan (Muresan, Petru, 1989) este semnificativ mai mare in lunile de la sfarsitul iernii si inceputul primaverii si relativ mai mica in lunile de la sfarsitul verii si inceputul de toamna, Coeficientii sezonieri de mortalitate calculati pe 5 ani, sunt in Romania in ordine descrescatoare: martie, februarie, ianuarie, aprilie, decembrie, noiembrie, octombrie, iunie, mai, iulie, august, septembrie. De notat ca exista o mare variabilitate a morbiditatii si pe parcursul unei zile: cea mai inalta rata a mortalitatii, in raport cu moartea naturala ,se inregistreaza la orele 3 si 4 dimineata.

Este utilizat apoi un indice sintetic al mortalitatii si anume cel de speranta de viata la nastere sau de durata medie a vietii.

Conform datelor furnizate de OMS la nivel international, in jur de 60% dintre decese se datoreaza bolilor cardiovasculare. De asemenea bolile cardiovasculare, cancerul, bolile pulmonare si digestive, detin o pondere de cca 80% in totalul cauzelor de deces. Conform

31

datelor communicate de Ministerul Sanatatii si Familiei din Romania, in ultimul trimestru al anului 2003, pe primele locuri intre cauzele de deces, la nivel national se situau:

- bolile cardiovasculare: 62 %;- tumorile: 16%;- bolile respiratorii: 5,7 %;- accidentele, traumatismele, otravirile: 5,4 %. Pentru analize de finete in sfera mortalitatii este utilizat conceptul de mortalitate

specifica, functie de sex, de varsta, de mediu de resedinta, de cauze de deces si altele. Cea mai relevanta analiza a mortalitatii este mortalitatea pe cauze de deces, corelat cu sexul si varsta. Exista si aici cateva regularitati care au fost constatate la nivelul populatiei Romaniei (Muresan Petru, 1991):

- la sexul masculin mortalitatea este mai mare prin cauze care vizeaza bolile infectioase si parazitare, bolile aparatului respirator, bolile perinatale, bolile cardiovasculare;

- la sexul feminin, mortalitatea este mai mare prin bolile sarcinii, nasterii si lauziei, prin bolile aparatului circulator (la varsta inaintata), neoplazii;

- functie de grupele de varsta si cauzele de deces, la varsta I-a si varsta a III-a, (copii respectiv varstnici), indicele mortalitatii este ridicat, pe cand la varsta a II-a (adultii), indicele mortalitatii este mai scazut;

- la copii prevaleaza intre cauzele de deces, bolile acute infectioase, bolile aparatului respirator si digestiv, decesele perinatale si anomaliile congenitale;

- la varstinici, prevaleaza ca si cauze de deces, bolile aparatului circulator, neoplaziile maligne, bolile cronice degenerative in general.

Sintetic se poate afirma ca in cazul copiilor, precum si in cazul tarilor mai sarace, prevaleaza tipul de mortalitate primar, pe cand in cazul varstnicilor si a tarilor dezvoltate, prevaleaza tipul de mortalitate evoluat. Romania inregistreaza inca un tip de mortalitate intermediar dar care balanseaza puternic spre mortalitatea evoluata. In tarile sarace reprezentarea grafica a mortalitatii in functie de varsta ia forma literei U (mortalitate mare si aproximativ egala la varstele a I-a si a III-a), iar in tarile bogate ia forma literei J.

Un indice foarte expresiv al mortalitatii in general, este rata mortalitatii infantile care rezulta din raportarea decedatilor de varsta sub un an, la nascutii vii din anul respectiv inmultit cu 1000. Acest indice este vazut ca o expresie sintetica a starii de sanatate a unei populatii si implicit a standardului de viata si a performantei sistemului de sanatate. La nivel international mortalitatea infantila variaza de la indici de 6 %o, cum este in Finlanda in ultimele decenii, la 200 %o precum era in anii ’80 in Siera Leone. De notat aici ca mortalitatea infantila este semnificativ mai mare la sexul masculin, decat la sexul feminin, ca de altfel si mortalitatea urmatoarelor segmente ale copilariei.

Avem, apoi, indicele de mortalitate a primei copilarii, perioada de varsta 1-4 ani. Masuratorile si analizele efectuate in Romania, in ultimele decenii ale secolului XX (Muresan, P.,1989), au relevat ca principalele cauze de deces la aceasta grupa de varsta sunt urmatoarele:

- bolile aparatului respirator (cca o treime din total);- accidentele;- anomaliile congenitale;- bolile infectioase (altele decat ale aparatului respirator) si parazitare;- tumori.In ordinea varstei este utilizat apoi conceptul de mortalitate juvenila, corespondent

varstei 5 –14 ani. Cele mai importante cauze de deces la aceasta grupa de varsta sunt:- leziuni traumatice (accidente);- bolile aparatului respirator;- tumori;

32

- anomalii congenitale;- bolile sistemului nervos.Intr-o lumina asemanatoare este vazut conceptul de mortalitate materna care vizeaza

decesele in cursul sarcinii sau intr-o perioada de 42 de zile de la terminarea sarcinii, prin orice cauza determinata de sarcina sau agravate de sarcina, respectiv de ingrijirile de sanatate pe care aceasta le-a solicitat. Un segment al acestui concept vizeaza mortalitatea prin risc obstetrical si respectiv prin avort.

Un alt concept utilizat este cel de morbiditate functie de mediul de resedinta, urban/rural. Aici, in tari precum Romania, de avut in atentie este diferenta de accesibilitate si de performanta a sistemului de sanatate in mediile urban/rural.

6.3. Starea de sanatate a populatiei Romaniei in context international

Intr-o analiza succinta trebuie scos in evidenta, intai, faptul ca Romania a parcurs relativ mai tarziu tranzitia de la modelul de morbiditate, respectiv mortalitate, primar la modelul de morbiditate, respectiv mortalitate, evoluat, la fel cum s-a intimplat si in alte tari din aceasta parte a Europei. Apoi trebuie remarcat faptul ca sistemul de sanatate din Romania a fost si a rams unul cu un nivel de performanta scazuta, comparativ cu cele existente in tarile dezvoltate. In al treilea rand trebuie precizat ca standardul de viata in Romania a fost unul cel mult modest in ultima jumatate de secol, iar in anii care au trecut dupa 1990 s-a inregistrat chiar o deteriorare semnificativa a acestuia.

Toate acestea fac ca starea de sanatate a populatiei in Romania per ansamblu sa fie una problematica, in comparatie cu cea din tarile dezvoltate. Aceasta diferenta se mentine si atunci cand starea de sanatate este analizata in diferite elemente ale ei, caz in care apar cateva situatii care particularizeaza Romania.

Astfel, Romania a fost si ramane si dupa 1990 pe unul dintre cele mai defavorizate locuri intr-un clasament european la capitolele avort, mortalitate materna, mortalitate infantila. In ce priveste avortul, la inceputul anilor ’90, in Romania se inregistrau de departe cele mai multe avorturi din Europa, raportate la numarul de nasteri. Anume 3,1 avorturi la o nastere. Astazi, dupa 10 ani s-a ajuns ca rata avorturilor sa fie de aproximativ 1 la 1 ceea ce reprezinta inca o rata ridicata a avortului la nivel european. Apoi atat mortalitatea infantila cat si mortalitatea materna se situeaza in Romania sensibil peste 10 %o, ceea ce iarasi plaseaza tara pe unul dintre cele mai dezavantajoase locuri intr-un clasament european (ex. mortalitatea infantila – 17 %o).

Un alt capitol la care Romania iese dezavantajos intr-o comparatie internationala este cel al problematicii HIV/SIDA. Romania inregistreaza in ultimii 14-15 ani cel mai mare de copii infectati HIV, respectiv copii bolnavi de SIDA, din intreaga Europa, mult peste nivelul oricarei alte tari. Este de precizat ca marea majoritate a acestor copii, au contractat infectia in conditii intraspitalicesti, intre anii 1987-1989, situatie neelucidata in fond nici astazi. In ultimii ani, problematica HIV/SIDA a revenit in atentie cu o noua domensiune, si anume cea care vizeaza rata inalta a transmiterii infectiei in ansamblul populatiei. Datele recente estimeaza un numar de peste 8.000 cazuri HIV/SIDA la adulti , respectiv peste 6.000 cazuri HIV/SIDA la copii, cu precizarea ca alte estimari sustin ca segmentul ascuns al infectarilor ar putea face ca numarul total de infectati sa fie de cateva ori mai mare. Unii specialisti afirma ca ar fi chiar de 10 ori mai mare, ceea ce pare totusi exagerat. De enuntat aici si semnalul de alarma pe care OMS l-a tras in toamna anului 2003, aratand ca , cea mai inalta rata de infectare HIV in momentul de fata se inregistreaza in tarile Europei de Est si a Asiei Centrale.

Un alt capitol al sanatatii publice la care Romania se particularizeaza in sens negativ, este cel al revenirii in actualitate ca problema de sanatate publica a unor maladii care in deceniile precedente erau tinute sub control, ca incidenta si prevalenta. Este vorba astfel

33

despre boala TBC, despre sifilis, despre hepatite, despre infectii virotice sexuale precum herpesul genital si papiloma virusul. TBC-ul si sifilisul spre exemplu sunt scapate de sub controlul sistemului de sanatate actualmente,in contextul evolutiilor socio-economice, dar si de organizare si performanta a sistemului de sanatate, proprii tranzitiei sociale.

O problema de sanatate mare in Romania o reprezinta de asemenea patologia prin boli neoplazice. Aici Romania se particularizeaza prin incidenta si prevalenta mare a unor forme de cancer, precum cancerul mamar si cancerul uterin la femei, cancerul pulmonar si colorectal la barbati, in contextul in care depistarea precoce si tratamentul in primele faze ale bolii sunt cu totul deficitare, comparativ cu ceea ce se intampla in tarile dezvoltate.

De mentionat faptul ca, aceste probleme de relief la nivelul tabloului de sanatate publica marcheaza de o maniera mai accentuata anumite categorii de populatie, cu un standard de viata deosebit de redus si cu acces limitat sau lipsa accesului la sistemul ingrijirilor de sanatate. Un exemplu in acest sens il reprezinta populatia rroma dar si populatia saraca in general.

Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate interdependetele dintre sanatatea publica si demografie, in planul structurii si dinamicii. Sunt de asemenea discutate tranzitia morbiditatii si tranzitia demografica in societatea moderna. Sunt prezentate apoi principalele concepte utilizate in masurarea si analiza sanatatii publice. In final este schitata o succinta analiza a sanatatii publice de Romania in context international.

Exercitii si aplicatii : Dezvoltati o argumentatie asupra revenirii in atentie in Romania, ca probleme scapate de sub control, a TBC-ului si sifilisului.

34

Unitatea de curs nr 7: Sisteme institutionale de ingrijire a sanatatii in lumea contemporana

Obiective specifice: - conturarea institutiilor componente ale sistemului de sanatate in societatea moderna; - caracterizarea spitalului ca organizatie sociala; evolutia si transformarea sa.; - prezentarea tipurilor de sisteme de asigurari de sanatate ;- prezentarea evolutiei si situatiei actuale a functionalitatii sistemului de asigurari de

sanatate in Romania; - conturarea perspectivelor in evolutia sistemelor de sanatate .

Cuvinte cheie: sistem de sanatate, sistem institutional de ingrijire a sanatatii, spitalul, asigurarile de sanatate, asigurarile sociale de sanatate

7.1. Sistemul institutional al ingrijirilor de sanatate

Sistemele institutionale ale ingrijirilor de sanatate in societatea moderna se edifica in jurul spitalului, care functioneaza ca unitate centrala de raportare. Desigur insa ca spitalul nu este singura institutie in cadrul sistemelor de sanatate, exista o varietate de alte institutii, care pot fi clasificate, intre altele, functie de focalizarea pe unul sau altul dintre cele trei faze ale abordarii problematicii sanatatii si bolii si anume :

- faza de preventie a imbolnavirilor; - faza curativa/terapeutica; - faza de recuperare si de reintegrare socioprofesionala.

In segmentul de preventie, de la tara la tara in societatile moderne, actioneaza o serie de institutii care deruleaza programe de promovare a sanatatii, educatie pentru sanatate, prevenire a imbolnavirilor. In Romania spre exemplu in acest cadru actioneaza laboratoarele de educatie pentru sanatate in sfera guvernamentala, respectiv o multitudine de organisme nonguvernamentala sau parteneriate nonguvernamental – guvernamental. Exista in toate tarile programe nationale de sanatate pe segmentul preventiei.

Un rol special pe segmentul preventiei il joaca institutia medicului de familie, cu precizarea ca medicul de familie joaca roluri importante si pe urmatoarele doua segmente. Pe segmentul preventiei insa, medicul de familie are atributii sporite in ce priveste asistenta primara a starii de sanatate, careia in utimele decenii i se acorda o importanta tot mai mare.

Pe segmentul curativ/terapeutic, institutia fanion este spitalul. In spital se deruleaza in cea mai mare masura activitatile curative. Exista insa pe linga spital centre de diagnostic si tratament. Exista apoi centre de zi focalizate pe segmentul terapeutic, in cazul acelor maladii in care dimensiunea comportamentala este mai puternic reprezentata, respectiv acolo unde tratamentul se poate realiza si este mai avantajos din punct de vedere economic si din punct de vedere psihosocial in regim ambulatoriu.

Pe segmentul de recuperare si reinsertie socioprofesionala, functioneaza o varietate aparte a spitalului , anume spitalul de recuperare. Exista apoi o multitudine de centre de zi focalizate pe recuperare. Spre exemplu, in toata sfera comportamentelor adictive, respectiv a sanatatii mentale. O alta institutie emblematica pentru segmentul de recuperare si de reinsertie este comunitatea terapeutica, de asemenea foarte utila in cazul acelor maladii in care dimensiunea comportamentala este importanta. In fine enuntam aici o alcatuire institutionala

35

care cunoaste o crestere de atentie in ultima vreme, asa numita retea institutionala pentru ingrijiri comunitare, care se adreseaza varstinicilor si altor persoane cu un nivel de autonomie personala diminuat, respectiv cu dependeta sociala si/sau medicala accentuata.

7.2. Spitalul ca organizatie sociala, evolutia si transformarea sa

Spitalul reprezinta deci institutia centrala in sistemele de sanatate moderne. Trebuie precizat ca spitalul reprezinta, in fond, o realizare a epocii moderne, el nefiind de regasit ca atare in epocile premoderne. Desigur ca el are anumite prefigurari in institutiile medico-sociale, proprii evului mediu crestin (vezi ,spre exemplu, bolnitele), dar numai prefigurari.

Spitalul este o organizatie sociala aparte. In perspectiva sociologica exista trei componente de baza care il definesc: - o structura socio-organizationala care presupune o diviziune specifica a muncii, tipuri de autoritate, responsabilitati pe fiecare nivel ierarhic si respectiv retele de comunicare;- o intreaga dotare tehnologica, materiala in general, care ofera mijloacele necesare pentru realizarea scopurilor;- un sistem de valori, functie de care se stabilesc functiile acestei institutii; in cazul spitalului, scopul fundamental vizat consta in ingrijirea bolnavului; trebuie insa precizat ca cel putin in spitalele clinice exista si alte scopuri institutionale, care vizeaza cercetarea medicala, respectiv formarea si dezvoltarea profesionala a medicilor (Radulescu, S.,2003).

Mai ales in deceniile din urma, dimensiunea economica a devenit tot mai vizibila si tot mai importanta. Aici intervine relatia cu modul de finantare a spitalului, care tine esentialmente de tipul de sistem de asigurari de sanatate.

Spitalul se particularizeaza apoi prin natura speciala a organizarii lui ierarhice, anume: ierarhia nu functioneaza dupa modelul organizatiei birocratice clasice de tip industrial, intrucat medicii nu sunt subordonati decat de o maniera formala administratiei spitalului, functioneaza mai degraba un control de tip colegial, manifestat printr-o supraveghere reciproca a performantelor in virtutea unor reguli nescrise si a unor standarde de comportament. Se poate spune astfel ca in cadrul spitalului, in corpul profesional al medicilor exista o dubla autoritate: cea reprezentata de ierarhia formala care presupune distribuirea functiilor si rolurilor profesionale si cea reprezentata de ierarhia informala constituita in contextul sistemului de supraveghere colegiala. In ce priveste administratia de varf, orientarea actuala merge tot mai mult spre angrenarea de manageri/adminsitratori de spital, care sunt din ce in ce mai putini medici, si din ce in ce mai mult manageri de profesie.

Autori precum Erving Goffman, vad spitalul ca pe o institutie”totala” , respectiv ca pe o subcultura aparte, in care pe langa rolurile jucate de personalul medical, o importanta deosebita o detin rolurile jucate de pacientii internati. Prin toate acestea, spitalul se constituie intr-un mediu al vietii cotidiene profesionale pentru personalul medical, viata cotidiana in totalitate pentru pacientii internati. In ceea ce-i priveste pe acestia din urma, survine, la diferite nivele, caracterul contrangator al spitalului, care determina manifestarea a cee ce Erving Goffmann numeste viata clandestina a spitalului, respectiv un intreg set de comportamente de adaptare secundara in conditiile unei contrangeri. In acest context se vorbeste in ultimele decenii de necesitatea “umanizarii spitalului”.

Prin toate acestea, spitalul se contureaza ca o instituie sociala cu caracteristici diferite de cele ale altor institutii.

36

7.3. Asisgurarile de sanatate; evolutia si situatia actuala a functionalitatii sistemului de asigurari sociale de sanatate in Romania

Asigurarile de sanatate constituie, intr-un fel, nucleul sistemului institutional al ingrijirilor de sanatate in lumea contemporana. Aceasta intrucat modalitatea de finantare a sistemului si implicit cuantumul finantarii conditioneaza sistemul de sanatate atat in ce priveste structura sa, cat si in ce priveste marimea sa. Pentru Romania o analiza pe aceasta tema prezinta o relevanta suplimentara in contextul trecerii recente la un nou tip de asigurari de sanatate.

Functioneaza astazi in lume, in esenta, patru tipuri de sisteme de asigurari de sanatate :1. Sistemul asigurarilor de sanatate private si optionale;2. Sistemul national de sanatate bazat pe redistribuire din impozitele si taxele generale;3. Sistemul asigurarilor sociale de sanatate bazat pe constituirea de fonduri autonome din

contributii obligatorii, paritar platite, de catre angajati si angajatori;4. Sistemele de sanatate de tip socialist.

1. Tara fanion pentru sistemul de asigurari private si optionale de sanatate este Statele Unite ale Americii, sistemul regasindu-se insa si in Africa de Sud si alte cateva tari. Caracteristica de baza este aceea ca nu exista nici un fel de asigurari obligatorii de sanatate si nu exista asigurari de stat. Sigur, in SUA, acest sistem se intemeiaza pe caracterul individualist funciar al societatii americane si pe atitudinea sociala de refuz a asistatilor . Sistemul are cateva avantaje importante, dintre care definitorii sunt: independenta fara de sistemul politic, caracterul inalt participativ al relatiei pacient – medic, calitatea ridicata a serviciilor de sanatate prestate. Are insa cateva dezavantaje la fel de semnificative intre care accesul limitat la serviciile de sanatate si costurile ridicate ale asigurarii.

In legatura cu dezavantajele mentionate marea problema a acestui tip de sistem de asigurari o constituie ramanerea in afara sistemului a unor mase mari de oameni, de ordinul milioanelor, chiar a zecilor de milioane in anumite perioade. Datorita acestei situatii, in SUA spre exemplu, sistemul a fost completat prin decizia de alocare a unor resurse guvernamentale menite sa asigure ingrijiri de baza pentru persoanele cu venituri reduse (sistemul “Medicaid”) respectiv pentru persoanele varstnice (sistemul “Medicare”) . Per ansamblu, nivelul cheltuielilor pentru sanatate intr-un astfel de sistem, precum cel american, merge spre 15 % din PIB.

2. Sistemul national de sanatate bazat pe redistribuiri din impozitele si texele generale (modelul Beveridge) functioneaza in tari precum Anglia, Canada, Italia, tarile Scandinave. El se bazeaza pe impozitele progresive in sistemul general de colectare a impozitelor. Aceasta presupune ca oricare cetatean care are venituri legale contribuie la finantarea sistemului si astfel este automat asigurat. Mai departe, sistemul de asigurari lucreaza cu furnizori de servicii de sanatate doar privati, respectiv privati si publici. Asiguratii beneficiaza de dreptul liberei alegeri de furnizorii de servicii. Acest sistem de asigurari de sanatate prezinta cateva avantaje notabile intre care: o acoperire larga cu servicii de sanatate ale populatiei, respectiv un bun control al resurselor, aceasta desigur in tarile in care sistemul este stabilizat, coerent si nu se confrunta cu mari probleme de coruptie. Sistemul national de sanatate prezinta insa si cateva dezavantaje notabile: faptul ca este dependent de factorul politic in ceea ce priveste nivelul alocarilor pentru sanatate din sistemul de colectare generala a taxelor si impozitelor si caracterul sau centralist, care creaza uneori inflexibilitati in adaptarea sistemului la nevoile locale. De precizat ca in cazul acestui sistem, nivelul alocarilor pentru sanatate, este in jur de 9% din produsul intern brut, pana spre 12 %.

37

3. Sistemul de sanatate de tip socialist, mai functioneaza azi doar in citeva tari la nivel mondial. El se bazeaza pe alocari de la bugetul centralizat al statului. Avantajul de principiu al acestui tip de sistem este acela ca, in principiu, toti cetatenii beneficiaza automat de ingrijiri de santate. In fapt insa, si acesta este marele dezavantaj, serviciile disponibile sunt deficitare si de slaba calitate, datorita subfinantarii cronice a sistemului, datorita managementului nonperformant si datorita lipsei de cointeresare a furnizorilor de servicii in contextul sistemului social de tip colectivist. Acesta este de altfel si motivul pentru care acest tip de sistem de sanatate a esuat in Romania si alte tari dupa 1990. 4. Sistemul asigurarilor sociale de sanatate, finantat dintr-un fond autonom constituit prin contributii obligatorii si paritar platite de catre angajati si angajatori, mai este numit si sistemul de tip Bismark, dupe numele cancelarului german care a pus bazele acestui tip de asigurari de sanatate in anii ’80 ai secolului XIX. El este astazi larg raspandit in Germania, Franta, Belgia, Australia, Japonia s.a. Romania a adoptat si ea acest sistem in cadrul reformei sanatatii demarata in 1997.

Esenta acestui tip de asigurari de sanatate este data de caracterul lui social. Acesta se bazeaza pe obligativitatea contributiilor nu doar pentru angajati ci si pentru angajatori. Intervine aici principiul redistribuirii. Contributiile sunt paritare intre angajati si angajatori, spre exemplu in Romania, atat unii cat si altii platesc cite 7 % raportat la cuantumul salariului. Contributiile acumulate se colecteaza conform cerintelor acestui model de asigurari intr-un fond autonom care este administrat de o institutie independenta fata de stat, nonguvernamentala. In Romania, aceasta este Casa Nationala de Asigurari de Sanatate ( de precizat ca in Romania, doua categorii profesionale au Case de Asigurari Sociale de Sanatate separate, anume este vorba despre Casa Nationala de Asigurari Sociale de Sanatate a Armatei si Justitiei, respectiv Casa Nationala de Asigurari Sociale ale Transporturilor).

Sistemul Asigurarilor Sociale de Sanatate se caracterizeaza astfel printr-un acces pe scara larga a populatiei la servicii de sanatate, printr-un grad inalt de acoperire. Practic raman in afara sistemului doar cei care nu sunt salariati, respectiv nu au nici o forma de alte venituri legale. Asemenea categorii de populatiei sunt, spre exemplu in Romania, o parte insemnate a populatiei rroma care in unele cazuri nu are nici acte de identitate, sau persoanele care au avut statutul de somer, au beneficiat apoi de ajutor social si dupa asta au iesit din orice sistem de prestatii sociale. Alte avantaje ale acestui tip de sistem de asigurari de sanatate, rezida in independenta sistemului fata de schimbarile politice, in masura in care sistemul este stabilizat si este respectata autonomia lui functionala. In ce priveste Romania, insa, de aici deriva cea mai mare problema a nefunctionalitatii sistemului. Anume, intrucat banii se colecteaza in Fond prin Trezoreria Statului, fondul de sanatate facand parte din bugetul consolidat al statului, ei sunt accesati printr-un control exercitat de Ministerului Finantelor, de Guvern. Ceea ce a facut ca doar in anii 2001-2002 sa se fi acumulat un excedent de 15 mii de miliarde lei pe care Casa Nationala de Asigurari nu l-a putut utiliza. In a doua jumatate a anului 2003 pe fondul unor disfunctii si presiuni puternice, s-a aprobat disponibilizarea a 9 mii de miliarde din excedentul de 15 mii de miliarde lei, pentru plata datoriilor acumulate.

Un alt avantaj principial al acestui sistem, consta in libera alegere a medicului de familie si a celorlati furnizori de servicii de sanatate si, prin asta, stimularea competitiei intre furnizori, ceea ce trebuie sa stimuleze imbunatatirea calitatii serviciilor. Promovarea drepturilor pacientilor este o caracteristica utila a sistemului.

In ce priveste dezavantajele sistemului, este de notat faptul ca eficacitatea acestui sistem depinde de rata somajului care exista la nivelului societatii, aceasta conditionand cuantumul acumularilor. Apoi, acest tip de sistem duce la cresterea costului cu forta de munca pentru angajatori, pentru care asigurarile de sanatate apar ca o forma de taxa pe munca, ca un cost aditional. Astfel exista tendinta firmelor de a introduce aceasta contributie in costul

38

produselor, ceea ce inseamna transferarea acestei contributii tot pe umerii consumatorilor, respectiv tendinta de a incuraja munca “la negru”.

Revenind la situatia functionala a sistemului asigurarilor sociale de sanatate in Romania, este de spus ca aceasta este deocamdata foarte problematica. Si asta in conditiile in care reforma sanatatii in Romania este cea mai intarziata reforma. Legea in cauza a fost adoptata in 1997, implementarea ei a debutat efectiv pe la jumatatea anului 1999 si cu toate acestea sistemul nu functioneaza nici astazi. O alta cauza majora a nefunctionalitatii pe langa cea care rezida in afectarea autonomiei in utilizarea fondurilor de sanatate, rezida in ineficienta cheltuirii resurselor in sistem, datorita incompetentei manageriale, respectiv in coruptia care exista in cheltuirea fondurilor. Aceasta cauza este incriminata de organismele de stat, vis-à-vis de nedisponibilizarea excedentului acumulat.

De precizat ca sistemul asigurarilor sociale de sanate functioneaza de mult timp cu bune rezultate in mai multe tari. In Romania functionarea deficitara a sistemului este determinata in fond de neaplicarea corespunzatoare a unor elemente definitorii pentru sistem.

7.4. Perspective in evolutia sistemului institutional al ingrijirilor de sanatate.

Una dintre schimbarile majore, de fond, este cea care vizeaza orientarea ferma a sistemelor de sanatate in ultimele decenii spre prevenirea imbolnavirilor dar si spre promovarea sanatatii, in conditiile in care acum o jumatate de secol, accentul era doar pe latura curativa, terapeutica. In acelasi timp o crestere de interes si de resurse alocate cunoaste latura respectiv faza paleativa, care de asemeni inainte era putin reprezentata. Aceste schimbari de accent se repercuteaza de o maniera specifica in structura si organizarea sistemelor de sanatate .

Apoi, spitalul, institutia centrala a sistemelor de sanatate, se afla in evolutie. In deceniile din urma, in mai multe tari au aparut asa numitele sisteme multispitalicesti, care semnaleaza o tendinta de corporatizare a ingrijirii sanatatii, de edificare a unor veritabile “complexe medicale”. Acestea comporta in opinia multor specialisti, avantaje in ce priveste gestionarea resurselor de maniera optimizata, respectiv in ce priveste integrarea organizationala a serviciilor.

Arhitectura sistemelor de sanatate cunoaste apoi o evolutie si in legatura cu ceea ce se numeste criza costurilor pentru ingrijirea sanatatii. Costurile pentru ingrijirea sanatatii au crescut constant in ultimele decenii, atat ca urmare a procesului de imbatranire a populatiei, cat si ca urmare a complexificarii serviciilor oferite. Acest din urma aspect determina o anumita stratificare a serviciilor oferite in raport cu pachetul minim de servicii.

In fine sa mai notam schimbarile determinate de evolutiile spre ceea ce se cheama umanizarea spitalului in raportare la tipul traditional de spital.

Sumar: In aceasta unitate de curs este discutat sistemul institutional al ingrijirilor de sanatate. Este prezentat apoi spitalul ca organizatie sociala. Sunt trecute in revista principalele tipuri de sisteme de asigurari de sanatate, pentru a se insista apoi pe situatia functionala a sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania.

Exercitii si aplicatii: Schitati o posibila implicare a asistentului social, ca rol profesional, in activitatile specifice Casei de Asigurari de Sanatate.

39