107
Probleme de somn în copilăria timpurie Există două stadii distincte ale somnului: somnul REM (rapid eye movement – mişcări oculare rapide) şi somnul NREM (non-rapid eye movement – mişcări oculare non-rapide). În stadiu REM patternul EEG este asemnător cu cel din starea de veghe (trezire). Ochii, chiar dacă închişi, înregistrează mişcări rapide şi continue, apare un tonus muscular scăzut, iar dacă individul este trezit va putea raporta foarte acurat visul pe care l-a trăit. Se disting 4 faze în somnul NREM: fazele 1 şi 2 sunt asociate cu somnul uşor, iar fazele 3 şi 4 cu somnul adânc, din care trezirea este mai dificilă. Ultimele stadii sunt denumite somnul cu unde lente (slow-wave sleep - SWS), care este considerat somnul de refacere. Studiile au demonstrat faptul că pe parcursul nopţii există o alternanţă ciclică între somnul REM şi NREM (arhitectura somnului), această cicilicitate survenind la fiecare 50 de minute pentru copii şi 90 de minute pentru adulţi. Perioadele de somn REM cresc spre dimineaţă. Până la vârsta de 3 luni copiii intră direct în somnul REM. După 3 luni, somnul începe cu stadiul 1 al somnului NREM. Somnul REM ocupă 90% din somnul nou-născuţilor, 50% în primul an de viaţă, pentru ca apoi să reprezinte doar 20% din somnul adulţilor. Hormonul de creştere este activat în somnul SWS. Cantitatea de timp pe care copiii o petrec dormind scade odată cu vârsta. Astfel, nou-născutul doarme 16 ore şi 30 de minute pe zi, la 6 luni copiii dorm 14 ore şi 30 de minute pe zi, la un an 13 ore şi 45 de minute, la 2 ani dorm 13 ore pe zi, la 3 ani 12 ore, la 4 ani, 11 ore şi 30 de minute, la 6 ani

psihoterapia copilului si adolescentului

Embed Size (px)

DESCRIPTION

psihoterapia copilului si adolescentului

Citation preview

Page 1: psihoterapia copilului si adolescentului

Probleme de somn în copilăria timpurie

Există două stadii distincte ale somnului: somnul REM (rapid eye movement – mişcări

oculare rapide) şi somnul NREM (non-rapid eye movement – mişcări oculare non-rapide). În

stadiu REM patternul EEG este asemnător cu cel din starea de veghe (trezire). Ochii, chiar

dacă închişi, înregistrează mişcări rapide şi continue, apare un tonus muscular scăzut, iar dacă

individul este trezit va putea raporta foarte acurat visul pe care l-a trăit. Se disting 4 faze în

somnul NREM: fazele 1 şi 2 sunt asociate cu somnul uşor, iar fazele 3 şi 4 cu somnul adânc,

din care trezirea este mai dificilă. Ultimele stadii sunt denumite somnul cu unde lente (slow-

wave sleep - SWS), care este considerat somnul de refacere. Studiile au demonstrat faptul că

pe parcursul nopţii există o alternanţă ciclică între somnul REM şi NREM (arhitectura

somnului), această cicilicitate survenind la fiecare 50 de minute pentru copii şi 90 de minute

pentru adulţi. Perioadele de somn REM cresc spre dimineaţă. Până la vârsta de 3 luni copiii

intră direct în somnul REM. După 3 luni, somnul începe cu stadiul 1 al somnului NREM.

Somnul REM ocupă 90% din somnul nou-născuţilor, 50% în primul an de viaţă, pentru ca

apoi să reprezinte doar 20% din somnul adulţilor. Hormonul de creştere este activat în somnul

SWS.

Cantitatea de timp pe care copiii o petrec dormind scade odată cu vârsta. Astfel, nou-

născutul doarme 16 ore şi 30 de minute pe zi, la 6 luni copiii dorm 14 ore şi 30 de minute pe

zi, la un an 13 ore şi 45 de minute, la 2 ani dorm 13 ore pe zi, la 3 ani 12 ore, la 4 ani, 11 ore

şi 30 de minute, la 6 ani dorm 10 ore şi 45 de minute, la 8 ani 10 şi 15 minute, la 10 ani dorm

9 ore şi 45 de minute, la 12 ani 9 ore şi 15 minute, la 14 ani dorm 9 ore, iar la 16 ani 8 ore şi

30 de minute (Ferber, 1985).

Clasificare

Conform DSM IV TR, Tulburările de somn primare cuprind Dissomniile şi

Parasomniile.

În categoria Dissomniilor intră: Insomnia primară, Hipersomnia primară, Narcolepsia,

Tulburarea de somn în legătură cu probleme respiratorii şi Tulburarea ritmului circadian al

somnului.

Criterii de diagnostic pentru Insomnia primară

A. Acuza predominantă o constituie dificultatea în iniţierea sau menţinerea somnului

ori somnul nereconfortant, pentru cel puţin o lună

Page 2: psihoterapia copilului si adolescentului

B. Perturbarea de somn (sau fatigabilitatea asociată din timpul zilei) cauzează o

detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte

domenii importante de funcţionare

C. Perturbarea somnului nu survine exclusiv în cursul narcolepsiei, tulburării de somn

în legătură cu respiraţia, tulburării ritmului circadian de somn sau al unei parasomnii.

D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul altei tulburări mentale (de ex. tulburarea

depresivă majoră)

E. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale

unei condiţii medicale generale

Criterii de diagnostic pentru Hipersomnia primară

A. Acuza predominantă o constituie somnolenţa excesivă pentru cel puţin o lună (sau

mai puţin dacă este recurentă), evidenţiată, fie prin episoade prelingite de somn, fie prin

epiosoade de somn diurn care survin aproape zilnic.

B. Somnolenţa excesivă cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în

domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare

C. Somnolenţa excesivă nu este explicată mai bine de insomnie şi nu survine exclusiv

în cursul evoluţiei altei tulburări de somn (ex. narcolepsia) şi nu poate fi explicată printr-o

cantitate inadecvată de somn

D. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei alte tulburări mentale

E. Perturbarea nu se datorează exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substanţe

sau ale unei condişii medicale generale

Recurentă: dacă există perioade de somnolenţă excesivă ce durează cel puţin 3 zile,

survenind de mai multe ori într-un an, timp de cel puţin 2 ani.

Criterii de diagnostic pentru Narcolepsie

A. Atacuri irezistibile de somn reconfortant survenind zilnic, timp de cel puţin 3 luni

B. Prezenţa uneia sau ambelor, din cele ce urmează:

(1) cataplexie (scurte episoade de pierdere bilaterală a tonusului muscular, cel mai

adesea în asociere cu o emoţie intensă)

(2) intruziuni recurente de elemente ale somnului cu mişcări oculare rapide în tranziţia

de la somn la vigilenţă, manifestate fie prin halucinaţii hipnopompice (halucinaţii legate de

vis imediat după deşteptarea din somn) sau hipnagogice (halucinaţii legate de vis înainte de a

adormi), ori paralizie de somn, la începutul sau la terminarea episoadelor de somn

C. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau ale

altei condiţii medicale generale.

Page 3: psihoterapia copilului si adolescentului

Una din cauzele narcolepsiei este considerată a fi nivelul scăzut al hipocretinei, un

mediator chimic important care reglează ritmul somn-veghe şi momentul apariţiei perioadelor

de somn de tip REM. În narcolepsie celulele care produc hipocretina sunt distruse, ceea ce

determină scăderea nivelului hipocretinei la persoanele ce suferă de narcolepsie. Cauza exactă

a distrugerii celulelor respective nu este cunoscută, dar se bănuieşte că ar fi vorba despre o

infecţie cu un răspuns imun anormal care ar sta la baza alterărilor celulare. Mai mult, anumiţi

markeri genetici sunt mai des întâlniţi la narcoleptici, motiv pentru care rudele celor care

suferă de narcolepsie au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta afecţiunea.

Criterii de diagnostic pentru Tulburarea de somn în legătură cu respiraţia

A. Întrerupere a somnului, ducând la somnolenţă excesivă sau insomnie, care este

considerată a fi datorată unei condiţii respiratorii în legătură cu somnul

B. Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală şi nu se datorează

efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale altei condiţii medicale generale

Criterii de diagnostic pentru Tulburarea ritmului circadian de somn

A. Un pattern de dereglare persistentă sau recurentă a somnului, ducând la somnolenţă

excesivă sau la insomnie, care se datorează unei inadecvări între orarul de somn-veghe cerut

de ambianţa persoanei şi patternul său circadian somn-veghe

B. Perturbarea somnului cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în

domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare

C. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul evoluţiei altei tulburări de somn sau al

altei tulburări mentale

D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale

unei condiţii medicale generale

De specificat tipul

Tip de fază de somn întârziat: un pattern persistent de debut tardiv al somnului şi ore

de deşteptare târzie, cu incapacitatea de a adormi şi de a se deştepta la o oră dorită, mai

matinală

Tip de schimbare de fus orar: somnolenţă şi vigilitate care apar la o oră inadecvată a

zilei în raport cu ora locală, survenind după călătorii repetate peste mai mult decât un fus orar

Tip de lucru în ture: insomnie în timpul perioadei de somn major, asociată cu lucrul în

tură de noapte ori cu schimbări frecvente ale turei de lucru.

În categoria Parasomniilor intră: Coşmarul, Teroarea de somn şi Somnambulismul.

Criterii de diagnostic pentru Coşmar

Page 4: psihoterapia copilului si adolescentului

A. Deşteptări repetate din perioada de somn major sau din aţipeli, cu evocarea

imediată a unor vise întinse şi extrem de terifiante implicând de regulă ameninţări la

supravieţuire, securitate sau stimă de sine. Deşteptările survin în general în cursul celei de-a

doua jumătăţi a perioadei de somn.

B. La deşteptarea din visele terifiante, persoana devine rapid orientată şi alertă (în

contrast cu confuzia şi dezorientarea observate în teroarea de somn şi unele forme de

epilepsie)

C. Experimentarea visului sau perturbarea de somn care rezultă din deşteptarea

cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în

alte domenii importante de funcţionare.

D. Coşmarurile nu apar exclusiv în cursul altei tulburări mentale (PTSD) şi nu sunt

datorate efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau o condiţie medicală generală

Criterii de diagnostic pentru Teroarea de somn

A. Episoade recurente de deşteptare bruscă din somn, survenind de regulă în cursul

primei treimi a episodului de somn major şi începând cu un strigăt de panică

B. Frică intensă şi semne de excitaţie vegetativă, cum ar fi tahicardia, respiraţia rapidă

şi transpiraţia, în cursul fiecărui episod

C. Lipsa relativă de reactivitate la eforturile altora de a calma persoana în timpul

episodului

D. Nici un vis nu este evocat în detaliu şi există amnezie pentru episod

E. Episoadele cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social,

profesional sau în alte domenii importante de funcţionare

F. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau ale

unei condiţii medicale generale

Criterii de diagnostic pentru Somnambulism

A. Episoade repetate de sculat din pat în timpul somnului şi mers împrejur, survenind

de regulă în prima treime a episodului de somn major

B. În timp ce somnambulează, persoana are o faţă rigidă, inexpresivă, este relativ

nonreactivă la eforturile altora de a comunica cu ea şi poate fi deşteptată numai cu mare

dificultate

C. La deşteptare (fie din episodul de somnambulism, fie dimineaţa următoare),

persoana are amnezie pentru episod

Page 5: psihoterapia copilului si adolescentului

D. Timp de mai multe minute după deşteptarea din episodul de somnambulism, nu

există nici o deteriorare a activităţii mentale sau a comportamentului (deşi iniţial poate exista

o scurtă perioadă de confuzie sau dezorientare)

E. Somnambulismul cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul

social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare

F. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau unei

condiţii medicale generale

Trăsături clinice şi factori etiologici

Probleme de adormire şi trezirea în timpul nopţii

Dificultăţile în adormire şi trezirea în timpul nopţii sunt cele mai comune probleme ale

copiilor de vârstă preşcolară. Insomnia definită de DSM nu este aplicabilă copiilor de vârstă

preşcolară, aceştia neexperimentând distres semnificativ clinic. Acest distres este

experimentat de părinţi în încercarea de a face faţă dificultăţilor copiilor în a iniţia şi menţine

somnul. Aceste probleme tind sa scadă cu vârsta la copii.

Criterii de diagnostic pentru iniţierea somnului (după Goodlin-Jones şi Anders, 2004).

Copii între 12 şi 24 luni

1. Durează mai mult de 30 de minute până adorm

2. Părinţii rămân în camera copilului până adorm

3. Survin mai mult de 3 încercări (proteste, negocieri, eforturi/lupte)

Copii mai mari de 24 luni

4. Durează mai mult de 20 de minute până adorm

5. Părinţii rămân în camera copilului până adorm

6. Survin mai mult de 3 încercări (proteste, negocieri, eforturi/lupte)

Un episod este diagnosticat dacă sunt îndeplinite 2 din 3 criterii.

Severitatea este dată de numărul de episoade timp de cel puţin o lună: un episod pe

săptămână – perturbare, 2 până la 4 episoade pe săptămână – dezechilibru, 5 până la 7

episoade pe săptămână – tulburare.

Criterii de diagnostic pentru trezirea în timpul nopţii (după Goodlin-Jones şi Anders,

2004)

Pentru copii între 12 şi 24 de luni, mai mult de trei treziri însumând mai mult de 30 de

minute.

Pentru copii între 24 şi 36 de luni, două sau mai multe treziri însumând mai mult de 20

de minute.

Page 6: psihoterapia copilului si adolescentului

Pentru copii mai mari de 36 de luni, mai mult de trei treziri însumând mai mult de 10

de minute.

Copilul trebuie să fi adormit de mai mult de 10 minute înainte de trezire şi să

semnalizeze prin plâns sau strigare

Severitatea este dată de numărul de episoade pe o perioadă de mai mult de o lună: un

episod pe săptămână – perturbare, 2 până la 4 episoade pe săptămână – dezechilibru, 5 până la

7 episoade pe săptămână – tulburare.

Coşmarurile

Coşmarurile apar în somnul REM, de regulă în a doua parte a nopţii. Copilul se

trezeşte brusc după un vis înfricoşător pe care şi-l reaminteşte foarte acurat, experimentând o

stare de anxietate ridicată. Pot fi însoţite de paralizia de somn (lipsa tonusului muscular şi

inhibiţie motorize specifice somnului REM). Ele pot să apară ca şi tulburare distinctă, dar în

practica clinică apare ca şi simptom al tulburărilor anxioase. Acestea sunt menţinute de

tendinţele de hipervigilenţă ale copilului, acesta interpretând stimulii interni sau externi ca

fiind periculoşi sau sunt menţinute de interacţiunile părinte-copil caracterizate de un nivel

ridicat de anxietate (părinţii anxioşi) sau de interacţiunile non-suportive din partea părinţilor,

în care copiii nu pot să îşi exprime temerile.

Teroarea de somn şi somnambulismul

Teroarea de somn se produce în somnul SWS. Distincţia dintre coşmaruri şi teroarea

de somn este că în cazul ultimei, copilul strigă şi se ridică din pat şi se mişcă frenetic ca şi

cum ar încerca să scape. Este terifiat, foarte agitat şi nu răspunde la încercările părinţilor de a-

l linişti. După trezire nu îşi aminteşte detalii. Aceste episoade survin în prima treime a

somnului.

Episoadele de somnambulism durează în mod normal 20 de minute. În această

perioadă copilul se ridică din pat, se poate îmbrăca şi se plimbă, răspunzând foarte greu la

încercările părinţilor de a-l trezi. Pericolul cel mai mare în somnambulism îl constituie

posibilitatea de a se răni.

Evaluarea

Rutina somnului

Rutina de culcare

Este foarte important să se investigheze factorii care contribuie la dezvoltarea unor

obiceiuri sănătoase de somn şi cei care menţin un pattern de somn defectuos: când a mâncat

ultima dată copilui, când a fost schimbat, cine pune copilul la somn, unde face acest lucru şi la

ce oră, ce fac părinţii în timp ce copilul adoarme şi cât durează până adoarme. De asemenea,

Page 7: psihoterapia copilului si adolescentului

este important de ştiut în ce măsură părinţii permit copilului să utilizeze sau să îşi formeze

deprinderi de auto-liniştire sau dacă aceştia intervin să îl liniştească (îl hrănesc sau îl leagănă).

Rutina de trezire în timpul nopţii

Întrebările vizează momentul în care apare trezirea, cât de des apare, cât timp rămâne

copilul treaz şi cum este gestionată readormirea copilului. Este important de ştiut dacă

teroarea de somn, coşmarurile, bruxismul, etc. conduc la trezire. Din nou, părinţii trebuie

întrebaţi dacă permit copilului să utilizeze deprinderi de auto-liniştire pentru a readormi.

Rutina somnului din timpul zilei

Sunt investigate obiceiurile legate de somnul din timpul zilei: numărul lor, la ce oră se

realizează, durata lor, dacă sunt iniţiate şi întrerupte de copil sau părinte.

Jurnale de somn

Acestea sunt întocmite de către părinţi pentru a urmări evoluţia somnului la copil.

Factori predispozanţi

Aceştia includ: dificultăţi perinatale, alergii, astm, intoleranţa la alimente, colicile,

sensibilitatea crescută la stimuli externi, temperamental dificil. Aceştia îngreunează formarea

deprinderilor de auto-liniştire la copil. Problemele de ataşament (un ataşamenr insecurizant nu

va permite mamei să lase copilul singur o perioadă de timp înainte de culcare sau la trezirea

din timpul nopţii) şi anxietatea sau depresia părinţilor pot comporomite capacitatea părinţilor

de a crea un context social în care copilul să îşi dezvolte o viziune securizantă asupra lumii.

Factori precipitanţi

Factorii precipitanţi biologici sunt: boli, răni sau dezvoltarea alergiilor. Evenimentele

de viaţă stresante, în special separarea de figura de ataşament (sau de ambii părinţi) sau

evenimente care pun în pericol securitatea familiei sau a copilului (intrarea unui hoţ în casă)

constituie factori psihosociali ce contribuie la apariţia acestor probleme. De asemenea,

începerea şcolii sau orice formă de abuz pot precipita declanşarea problemelor de somn.

Factori de menţinere

Factorii biologici ce menţin problemele de somn sunt imaturitatea SNC, problemele de

respiraţie datorate unor afecţiuni

Un alt factor de menţinere îl constituie lipsa abilităţilor de auto-liniştire. Copilul nu

reuşeşte să dezvolte aceste deprinderi deoarece părinţii nu îi oferă posibilitatea să realizeze

acest lucru. La rândul său, copilul implică părintele în procesul de auto-liniştire (prin episoade

de plâns excesiv, etc.). De asemenea, prezenţa altor tulburări psihice (anxietate, depresie,

ADHD) constituie un alt factor de menţinere.

Page 8: psihoterapia copilului si adolescentului

Factori contextuali: factori ce ţin de sistemul de tratament (familia neagă existenţa

problemei, familia este ambivalentă în ceea ce priveşte rezolvarea problemei, familia nu a

avut de-a face cu astfel de probleme până acum, familia refuză conceptualizarea şi planul de

tratament, lipsa de coordonare între specialiştii implicaţi în tratament), factori ce ţin de familie

(interacţiunea părinte-copil în care acestuia din urmă nu i se dă posibilitatea de a dezvolta

abilităţi de auto-liniştire, întărirea de către părinţi a cogniţiilor legate de ameninţări, familii

haotice, absenţa tatălui, problemele maritale), factori parentali (epuizarea părinţilor,

anxietatea, depresia şi problemele de somn ale părinţilor, aşteptări nerealiste cu privire la

dezvoltarea patternului de somn al copilului, stima de sine scăzută a părinţilor, stil atribuţional

disfuncţional, mecanisme defensive imature, strategii de coping disfuncţionale, distorsiuni

cognitive). Problemele de somn ale copilului conduc la epuizarea psihică a părinţilor.

Capacitatea acestora de a întreţine relaţii maritale satisfăcătoare se va deteriora deoarece vor

apărea neînţelegeri cu privire la modul în care să fie gestionate problemele de somn. De

asemenea, relaţiile părinte-copil se vor deteriora în cazul în care problemele persistă în timp.

În cazul în care mai există un copil în familie, care nu are probleme de somn, părintele va

avea tendinţa de a-i percepe diferit şi de a-i evalua global ca fiind cu probleme sau nu. Faptul

că nu reuşesc să gestioneze aceste probleme poate conduce la evaluări negative cu privire la ei

ca părinţi sau ca persoane.

Factori de protecţie

Factori biologici: stare de sănătate bună

Factori psihologici: locus al controlului intern, autoeficacitate crescută, abilităţi de

auto-liniştire eficiente.

Factori contextuali: factori ce ţin de sistemul de tratament (familia acceptă existenţa

problemei, familia este implicată în rezolvarea problemei, familia a mai avut de-a face cu

astfel de probleme până acum, familia acceptă conceptualizarea şi planul de tratament, o bună

de coordonare între specialiştii implicaţi în tratament), factori ce ţin de familie (ataşament

securizant, părinţi democraţi, bună comunicare în familie, flexibilitate în organizarea familiei,

implicarea tatălui, satisfacţie maritală), factori parentali (adaptarea părinţilor, aşteptări realiste

cu privire la rezolvarea problemelor de somn, locus al controlului intern, autoeficacitate

crescută, stimă de sine crescută, stil atribuţional funcţional, mecanisme defensive mature,

strategii de coping funcţionale), factori ce ţin de reţeaua socială (suport social bun, stres

familial scăzut, statut economico-social crescut).

Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare a problemelor de somn (după Carr, 2006)

Page 9: psihoterapia copilului si adolescentului

Construct evaluat Instrument Publicaţie Comportamente legate de somn

Chestionarul pediatric cu privire la somn – Paediatric Sleep Questionnaire

Chervin, R., Hedger, K., Dillon, J. & Pituch, K. (2000). Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness and behavioural problems. Sleep Medicine, I, 21-32

Scala tulburărilor de somn pentru copii – The Sleep Disturbance Scale for Children

Bruni, O., Ottaviano, S., Guidetti, V., Romoli, M., Innocenzi, M., Cortesi, F. & Giannotti, F. (1996). The Sleep Disturbance Scae for Children (SDSC). Construction and validation of an instrument to evaluate sleep disturbances in childhood and adolescence. Journal of Sleep Research, 5, 251-261

Chestionarul somnului – Sleep Questionnaire

Simmonds, J. & Parraga, H. (1982). Prevalence of sleep disorder and sleep behaviours in children and adolescents. Journal of the Academy of Child Psychiatry, 21, 383-388

Chestionarul obiceiurilor legate de somn pentru copii – Children’s Sleep Habits Questionnaire

Owens, J., Spirito, A. & McGuinn, M. (2000). The Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ): psychometric properties of a survey instrument for school-aged children. Sleep, 23, 1043-1051

Somnolenţa din timpul zilei

Scala de somnolenţă Epworth – Epworth Sleepiness Scale

Johns, M. (1999). A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 14, 540-545

Strategii de coping din timpul nopţii

Inventarul copingului din timpul nopţii – Night-time Coping Inventory

Mooney, K. (1985). Children’s night-time fears: Ratings of content and coping behaviours. Cognitive Therapy and Research, 9, 309-319

Exemplu de caz (Carr, 2006)

Martin este un băiat de 3 ani care are probleme atât cu adormirea seara, cât şi cu

adormirea după ce se trezeşte în timpul nopţii. Are nevoie de aproximativ 30 de minute pentru

a adormi seara şi de obicei o face în timp ce este ţinut în braţe de mama sa şi este hrănit cu

lapte de soia din sticlă (este alergic la laptele de vacă). În fiecare noapte se trezeşte o dată sau

de două ori (în jurul orei 1 şi 4) şi adoarme în patul părinţilor, unde în mod obişnuit îşi petrece

a doua parte a nopţii, doar după ce este schimbat şi hrănit.

A fost predispus la dezvoltarea acestor probleme datorită intoleranţei la lapte şi a

astmului. In plus, are un temperament dificil cu multe neregularităţi în dezvoltarea rutinelor şi

Page 10: psihoterapia copilului si adolescentului

este foarte sensibil la stimuli de intensitate scăzută. Astmul a condus la câteva atacuri serioase

pentru care a fost şi spitalizat.

Problemele de somn sunt menţinute deoarece Martin nu a avut oportunitatea de a-şi

dezvolta deprinderi de liniştire, deprinderi ce nu implică hrănirea. Hrănirea de dinaintea

somnului şi faptul că este ţinut în braţe de mama sa la adormire l-au împiedicat să îşi dezvolte

propriile mecanisme de liniştire. Un alt factor de menţinere pentru trezirile din timpul nopţii îl

constituie cantitatea mare de mâncare de dinaintea somnului, ceea ce îi creează mai târziu

disconfort deoarece se udă în timpul nopţii. Un al treilea factor îl constituie lungimea

somnului din timpul zilei.

Somnul din timpul zilei, masa de dinaintea somnului de seară, ţinutul în braţe şi

prezenţa lui Martin în patul părinţilor în a doua parte a nopţii apar datorită unei combinaţii

între anxietatea şi oboseala părinţilor. Ambii părinţi sunt epuizaţi datorită somnului întrerupt

din ultimii trei ani. După apariţia astmului, părinţii, în special mama, a dezvoltat anxietate în

legătură cu starea de bine a copilului. Această anxietate a creat tensiune şi în relaţiile maritale,

managementul acestei probleme devenind în mare măsură responsabilitatea mamei. De multe

ori, tatăl preferă să doarmă singur.

Page 11: psihoterapia copilului si adolescentului

Jurnal de somn

Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică Ora la care a fost pus copilul la somnDurata de timp până la adormireCe au făcut părinţi până a adormit copilulNumărul de treziri de-a lungul nopţiiDurata fiecărei treziriCe a făcut copilul în încercarea de a adormiCe au făcut părinţii în timp ce copilul încerca să adoarmăOra la care s-a trezit copilul dimineaţaCât timp a petrecut copilul în patul părinţilor pe parcursul nopţiiDe câte ori a dormit copilul pe parcursul zileiDurata somnului din timpul zileiEvenimentele anterioare somnului din timpul zileiEvenimentele ce au urmat somnului din timpul zilei

Page 12: psihoterapia copilului si adolescentului

Tulburări de eliminare - Enurezis şi encoprezis

Controlul sfincterian şi controlul vezicii urinare intervin în primii 5 ani de viaţă ai

copilului. În primele luni copilul este incontinent. În mod gradat, copilul dobândeşte controlul

sfincterian în timpul nopţii, apoi în timpul zilei. Mai târziu, copilul reuşeşte să controleze

vezica în timpul zilei, iar în final în timpul nopţii până la 5 ani. Majoritatea copiilor parcurg

aceste secvenţe, însă apar şi diferenţe. Până la 4 ani majoritatea copiilor dobândesc controlul

sfincterian. Fetele dobândesc controlul sfincterian şi al vezicii mai repede decât băieţii.

În ceea ce priveşte tulburările de eliminare este importantă clarificarea anumitor

aspecte. În primul rând, enurezisul şi encoprezisul pot să fie diurne sau nocturne. De

asemenea, în enurezisul sau encoprezisul primar, incontinenţa a fost prezentă de la naştere,

dar în enurezisul sau encoprezisul secundar a existat o perioadă în care s-a realizat controlul

pentru ca apoi să se producă schimbarea. În al treilea rând, în cazul enurezisului şi

encoprezisului secundar este necesară să se realizeze distincţia dintre eliminarea intenţionată

şi neintenţionată. În ceea ce priveşte encoprezisul, eliminarea poate fi însoţită sau nu de

constipaţie şi incontinenţă prin preaplin.

Criterii de diagnostic Enurezis

A. Emisiune repetată de urină în pat sau în pantaloni (fie involuntar, fie intenţionat)

B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestându-se printr-o frecvenţă de

două ori pe săptămână, timp de cel puţin 3 luni consecutive, ori prin prezenţa unei detrese sau

deteriorări semnificative clinic în domeniul social, şcolar sau profesional ori în alte domenii

importante de funcţionare

C. Etatea cronologică este de cel puţin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent)

D. Comportamentul nu se datorează exclusiv efectului fiziologic direct al unei

substanţe ori unei condiţii medicale generale

Criterii de diagnostic Encoprezis

A. Eliminare repetată de fecale în locuri inadecvate (ex. în pantaloni sau pe jos), fie că

este involuntară sau intenţionată

B. Un astfel de eveniment cel puţin odată pe lună, timp de cel puţin 3 luni

C. Etatea cronologică este de cel puţin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent)

D. Comportamentul nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe

(ex. laxativelor) ori unei condiţii medicale generale, exceptând cazul unui mecanism care

implică constipaţia.

Page 13: psihoterapia copilului si adolescentului

Teoriile etiologice asupra tulburărilor de eliminare

Teoriile biologice susţin că problemele de eliminare se datorează factorilor genetici

sau anomaliilor structurale sau funcţionale ale organelor aferente. 70% din persoanele cu

enurezis au o rudă de gradul 1 sau 2 care a prezentat această problemă, ceea ce sugerează

importanţa factorului genetic. De asemenea, enurezisul a fost asociat cu infecţiile urinare,

anormalităţi ale tractului urinar, un volum scăzut al vezicii urinare şi constipaţie. Tratamentul

cu antibiotice ameliorează infecţiile urinare, dar nu au un impact asupra enurezisului. De

asemenea, intervenţiile chirurgicale la nivelul tractului urinar nu ameliorează enurezisul.

Tratarea constipaţiei, pare a fi eficientă în ameliorarea enurezisului, deoarece aceasta reduce

funcţionarea vezicii urinare. În ceea ce priveşte encoprezisul, anormalităţile la nivelul

funcţionarii tractului anorectal, megacolonul sau boala Hirschprung, spina bifida sau

disfunctiile cerebrale pot conduce la apariţia tulburării. Când vorbim despre anormalităţi la

nivelul sensibilităţii tractului anorectal, copilul nu este conştient de nevoia de defecare, aşadar

nu va reuşi să îşi dezvolte controlul sfincterian, iar în cazul în care apar anormalităţi în ceea ce

priveşte motricitatea tractului anorectal, copilul este conştient de nevoia de a controla

sfincterul, însă nu poate realiza acest lucru. În boala Hirschprung, inervaţia inadecvată a

intestinelor previne motilitatea masei fecale prin intestine, ceea ce conduce la constipaţie

cronică şi la incontinenţă prin preaplin. În cazul spinei bifida, apar anormalităţi severe în ceea

ce priveşte nervii senzoriali şi motori ai picioarelor, intestinului şi vezicii. În cazul

disfuncţiilor cerebrale, dezvoltarea controlului sfincterian şi al vezicii urinare este

împiedicată.

Teoriile de dezvoltare susţin că problemele de eliminare sunt parte a întârzierilor de

dezvoltare specifice sau generale. Tulburările de eliminare sunt mai des întâlnite la copiii cu

întârzieri în dezvoltarea motorie, a limbajului şi a abilităţilor sociale. Encoprezisul pare a fi

mai des întâlnit la copiii cu o greutate mică la naştere. Se pare că există o perioadă critică

pentru achiziţia deprinderilor de control al vezicii urinare, de aceea enurezisul se dezvoltă mai

mult la copiii care nu încep trainingul toaletei până la vârsta de 18 luni.

Teoriile psihopatologice consideră problemele de eliminare ca şi parte a unor tulburări

psihologice mai largi. Acestea susţin legătura dintre adaptarea psihologică şi problemele de

eliminare. O primă ipoteză susţine că o anumită psihopatologie conduce la dezvoltarea

problemelor de eliminare. O a doua ipoteză este aceea că problemele de eliminare constituie

un factor de stres şi conduc la apariţia problemelor psihologice.

Teoriile psihanalitice susţin că problemele de eliminare sunt o expresie a conflictelor

inconştiente ce îşi au rădăcinile în relaţiile inadecvate părinte-copil în stadiul de dezvoltare

Page 14: psihoterapia copilului si adolescentului

anal. Părinţii pot fi prea relaxaţi şi neglijenţi sau foarte punitivi şi controlatori în acest stadiu,

în care trainingul toaletei este un element central. Neglijenţa părinţilor poate conduce la

agresiune suprimată, care se poate exprima în probleme de eliminare. Controlul exagerat şi

comportamentul punitiv al părinţilor poate conduce la anxietate cu privire la defecare, apoi

constipaţie cu incontinenţă prin preaplin.

Teoriile comportamentale au subliniat rolul unui program nepotrivit de întăriri în

dezvoltarea enurezisului şi encoprezisului primar şi a condiţionării evitării în encoprezisul

secundar. În ceea ce priveşte enurezisul şi encoprezisul primar umplerea vezicii sau dilatarea

rectului şi relaxarea sfincterelor nu au devenit stimuli discriminativi pentru dobândirea unor

obiceiuri potrivite de toaletă. În plus, atunci când aceste obiceiuri au apărut acestea nu au fost

întărite în mod corespunzător. În cazul encoprezisului secundar, durerea sau alte evenimente

aversive au condus la evitarea defecării şi apoi la instalarea constipaţiei şi a incontinenţei prin

preaplin. De asemenea, atenţia din partea părinţilor în urma udării lenjeriei sau a defecării

nepotrivite ar putea întări problemele de eliminare. Eşecul în gestionarea acestor probleme

poate conduce la instalarea sentimentului de neajutorare şi a unei autoeficacităţi scăzute la

copil. Din acest motiv, este important ca in intrevenţie să se realizeze o delimitare clară între

problema pe care o are copilul şi persoana lui.

Teoriile sistemice de familie s-au focalizat asupra rolului patternurilor de interacţiune

din familie în menţinerea tulburărilor de eliminare. În momentul în care apar problemele de

eliminare, copiii pot fi triangulaţi în patternuri de interacţiune disfuncţionale cu părinţii sau

tutorii lor. În cadrul acestor interacţiuni, unul dintre părinţi interacţionează cu copilul într-o

manieră supraprotectoare, în timp ce celălalt adoptă o atitudine critică sau distantă faţă de

copil. Neînţelegerile dintre părinţi cu privire la modul în care să se gestioneze problema

copilului nu sunt exprimate în mod direct, ci prin intermediul copilului.

Evenimentele de viaţă stresante, precum naşterea unui/unei frate/surori, separarea

părinţilor, abandonul sau neglijenţa părinţilor, traume craniene, abuzul fizic sau sexual,

mediul familia haotic, neînţelegerile maritale, problemele financiare sau expunerea la

catastrofe naturale pot precipita instalarea enurezisului secundar, chiar al encoprezisului.

Evaluare

Factorii predispozanţi pentru enurezis sunt reprezentaţi de anormalităţile tractului

urinar, vulnerabilitatea genetică sau volumul scăzut al vezicii urinare. Întârzierile în

dezvoltare, eşecul în începerea trainingul pentru toaletă înaintea vârstei de 18 luni, precum şi

un mediu familial haotic pot constitui factori predispozanţi psihosociali. În ceea ce priveşte

encoprezisul, factorii predispozanţi biologici sunt vulnerabilitatea genetică, anormalităţile

Page 15: psihoterapia copilului si adolescentului

anorectale sau dimensiunile crescute ale rectului (megarect), iar factorii psihosociali sunt

reprezentaţi de mediul familial haotic sau întârzierile în dezvoltare.

Infecţiile urinare, constipaţia, bolile gastrointestinale sau constipaţia constituie factorii

precipitanţi în enurezis. În ceea ce priveşte encoprezisul factorii preciptanţi sunt reprezentaţi

de schimbările în dietă (hidratare necorespunzătoare, regim scăzut în fibre), fisurile anale şi

bolile gastrointestinale (precipita incontinenţa prin preaplin datorită procesului de evitare a

defecării). Un training pentru toaletă coercitiv, evenimentele de viaţă stresante, precum abuzul

sexual (acesta poate contribui la apariţia enurezisului în mod indirect prin precipitarea unei

infecţii urinare, iar al encoprezisului prin apariţia fisurilor anale) pot constitui factori

precipitanţi pentru ambele tulburări.

Stima de sine scăzută a copilului, afectivitatea negativă asociată (în special furia

asociată cu relaţiile părinte-copil coercitive sau anxietatea legată de interacţiunea intruzivă

legată de urinare sau defecare), evitatea defecării, factorii biologici (infectii urinare, volumul

vezicii urinare, megacolon) reprezintă factorii de menţinere pentru cele două tulburări.

Tabel Instrumente psihometrice de evaluare în enurezis

Instrument Publicaţie Scala de toleranţă pentru părinţi – Parental Tolerance Scale

Morgan, R. & Young, G. (1975). Parental attitudes and the conditioning treatment of childhood enuresis. Behaviour Research and Therapy, 13, 197-199

Scala valorii de neplăcere pentru părinţi – Parental Nuisance Value Scale

Morgan, R. & Young, G. (1975). Parental attitudes and the conditioning treatment of childhood enuresis. Behaviour Research and Therapy, 13, 197-199

Psihoeducaţia părinţilor în caz de encoprezis

Psihoeducaţia părinţilor şi a copilului reprezintă un element important în asigurarea

complianţei la tratament. Informarea celor două părţi vizează mai multe aspecte. În primul

rând, encoprezisul poate să apară în cazul în care sunt întârzieri în maturarea căilor

neurologice ce guvernează controlul sfincterian. Acestea pot fi explicate prin asemănarea cu

liniile telefonice, unii copii neprimind mesajul legat de nevoia de defecare. Aceste probleme

neurologice pot apărea ca şi rezultat al unei condiţii medicale specifice, al unei întârzieri

specifice în dezvoltare sau al unei întârzieri generale în dezvoltare. În al doilea rând, în cazul

în care copilul are un rect de dimensiuni mari, poate să depoziteze mai multe fecale, iar când

acest lucru apare, rectul se lărgeşte şi mai mult şi pereţii se îngroaşă. Pereţii groşi nu se

relaxează foarte uşor. Aceasta conduce la formarea de mase fecale tari. În scop explicativ, se

poate face analogia cu ambuteiajul din trafic. În al treilea rând, dacă sunt folosite laxativele

pentru a trata constipaţia cronică, apare fenomenul de înmuiere a masei fecale pe margini, iar

acestea pot să fie eliminate prin anus în mod inconştient, deoarece anusul devine insensibil la

Page 16: psihoterapia copilului si adolescentului

senzaţia dată de fecale moi, datorită prezenţei pe o durata foarte lungă a masei mari de fecale

tari; aceasta este incontinenţa prin preaplin. În al patrulea rând, atunci când o cantitate mare

de fecale tari este eliminată este experimentată o durere considerabilă şi în cel mai rău caz pot

să apară fisurile anale. Aceasta va conduce la evitarea defecării. De cele mai multe ori,

această evitare a defecării este involuntară. Astfel, copiii cărora le este frică de procesul de

defecare, însă totuşi au curajul de a face acest lucru vor considera inutilă încercarea deoarece

spasmele de durere vor conduce la contracţia sfincterului. Inhibiţia involuntară a defecaţiei

apare ca urmare a unei boli gastrointestinale. În al cincilea rând, distresul asociat constipaţiei

cronice, disconfortului anal şi al defecaţiei îi determină pe copii şi pe părinţii lor să fie furioşi,

să nu se înţeleagă reciproc şi să aibă conflicte în legătură cu acest aspect, dar şi cu altele.

Anxietatea şi furia asociate cu aceste conflicte poate conduce la înmuierea masei fecale şi la

eliminarea acesteia în mod involuntar. În al şaselea rând, situaţia poate fi agravată în cazul în

care copilul are o alimentaţie săracă în fibre şi nu face exerciţii fizice regulate. De obicei,

aceste probleme legate de dietă şi exerciţii fizice apar după ce se instalează constipaţia. Copiii

constipaţi nu doresc să mănânce alimente bogate în fibre sau să se angajeze în exerciţii fizice.

Exemplu de caz enuresis (Carr, 2006)

Noel are 7 ani şi nu a reuşit să îşi dezvolte controlul nocturn al vezicii cu o singură

excepţie. În vara de dinainte de a se prezenta pentru evaluare a fost într-o excursie cu mătuşa

lui şi o noapte nu s-a udat. Udarea aşternutului pe timpul nopţii după acest episod (când nu a

udat patul) a condus la conflicte puternice între Noel şi mama lui, acesta interpretând

recăderea lui ca fiind un gest deliberat de agresiune împotriva ei. De când Noel avea 4 ai,

părinţii au alternat în a avea o atitudine îngăduitoare sau punitivă în ceea ce priveşte problema

băiatului. Au avut probleme în a se pune de acord cu privire la modul în care ar trebui

gestionată problema, ceea ce a condus la deteriorarea relaţiilor dintre ei.

Istoricul de dezvoltare al lui Noel, exceptând enurezisul, a fost unul normal.

Performanţele academice şi adaptarea psihosocială au fost fără probleme. Singurele probleme

au fost cele legate de relaţionarea cu părinţii. Era foarte atent să se spele bine pentru a nu avea

miros de urină şi astfel să evite să fie batjocorit de covârstnici.

Noel este singurul băiat din familie şi cel mai mic dintre copii. Surorile lui mai mari

nu au avut probleme de eliminare şi sunt foarte bine adaptate. Există un istoric de enurezis în

familia tatălui. Tatăl lui Noel şi fratele acestuia au avut această problemă până în adolescenţă.

Page 17: psihoterapia copilului si adolescentului

Tulburările anxioase

Din perioada sugară şi până în adolescenţă, stimulii care activează frica se schimbă. În

primele 6 luni de viaţă, în care adaptarea sugarului este dominată de abilităţile senzoriale,

stimulii ce pot provoca frica sunt: zgomotele puternice, pierderea suportului şi stimulii

senzoriali puternici. Între 6 şi 12 luni, în stadiul senzoriomotor, când apare constanţa

obiectelor şi schemele cu privire la cauză-efect, frica este determinată de persoanele străine şi

separarea de persoanele de referinţă. Între 2 şi 4 ani, gândirea preoperaţională le oferă copiilor

capacitatea de a imagina, dar nu le dă capacitatea de a distinge între realitate şi fantezie. În

această perioadă, frica este declanşată de întuneric, creaturi imaginare sau potenţiali hoţi.

Tulburările ce se pot dezvolta în această perioadă sunt: anxietatea de separare şi mutismul

selectiv. În perioada 5-7 ani, a gândirii operaţionale, copiii au capacitatea de a gândi în

termeni concreţi şi logici. Acum, stimulii care declanşează frica sunt: catastrofele naturale

(tunete, fulgere, inundaţii), animalele, stimulii legaţi de mass-media (epidemii şi boli) şi

rănile. Tulburările specifice acestei perioade sunt fobiile specifice (de animale şi sânge). Între

8 şi 11 ani, stima de sine se centrează pe performanţele academice şi sportive din şcoală,

acestea fiind elementele care activează frica. De aici, pot apărea anxietatea de testare şi fobia

şcolară. Perioada adolescenţei, 12-18 ani, este caracterizată de capacitatea de a anticipa

pericolele, iar stima de sine este alimentată de relaţiile cu covârstnicii. În această perioadă

respingerea covârstnicilor este ceea ce provoacă frica. Tulburările specifice sunt fobia socială,

atacul de panică şi agorafobia. Instalarea acestor tulburări anxioase este determinată de

evaluarea inadecvată a stimulilor ca fiind ameninţători pentru starea de bine a persoanei (Carr,

2006).

Studiile au demonstrat faptul că instalarea fobiilor la copii este legată de sănătatea

mentală a mamelor (Feldman, Granat, Pariente, Kanety, Kuint şi Gilboa-Schechtman, 2009).

Mamele anxioase şi mamele depresive nu reuşesc să le dezvolte copiilor mecanisme de

autoreglare. Mamele anxioase sunt intrusive, nepermiţându-le copiilor să exploreze lumea, iar

comportamentul acestora, precum şi mesajele transmise pregătesc formarea unor scheme

ameninţătoare cu privire la lume şi oameni. Există studii care au evidenţiat faptul că cei doi

factori – comportamentul supraprotectiv, anxios al părinţilor şi anxietatea copiilor – se

influenţează reciproc. Pe de o parte, comportamentul anxios al părintelui poate conduce la

instalarea anxietăţii la copil. Pe de altă parte, comportamentul inhibat şi retras al copilului din

Page 18: psihoterapia copilului si adolescentului

primii ani de viaţă ai copilului, va conduce la un stil supraprotector din partea părintelui,

acesta precepându-şi copilul ca fiind vulnerabil.

Conform DSM IV TR tulburările anxioase sunt anxietatea de separare, mutismul

selectiv (acestea două sunt cuprinse în tulburările diagnosticate pentru prima dată în perioada

de sugar, copilărie sau adolescenţă), anxietatea generalizată, fobia specifică (de animale, de

injecţii), fobia socială, atacul de panică şi agorafobia şi tulburarea obsesiv-compulsivă, etc.

Anxietatea de separare şi mutismul selectiv

În ceea ce priveşte anxietatea de separare, frica nepotrivită este determinată de

separarea de figura de ataşament. Separarea este percepută ca fiind periculoasă. Copilul crede

că ceva rău i se va întâmpla lui sau părintelui în urma separării. La nivel emoţional apare o

frică intensă sau stare de furie atunci când este anticipată separarea, în momentul acesteia sau

după separare. De asemenea, sunt experimentate stări de agitaţie şi probleme de somn. În plan

comportamental, avem de-a face cu evitarea sau rezistenţa la separare, refuzul de a merge la

şcoală sau refuzul de a dormi singur. Atunci când este asociată cu refuzul de a frecventa

şcoala, prognosticul este unul nefavorabil în cazul în care copilul nu urmează un program de

tratament, iar şansele de a dezvolta tulburare de atac de panică şi agorafobie sunt mari. Sunt

deteriorate relaţiile cu covârstnicii şi performanţele academice.

Criterii de diagnostic pentru Anxietatea de separare

A. Anxietate excesivă şi inadecvată evolutiv referitoare la separarea de casă sau de cei

de care individul este ataşat, evidenţiată prin trei sau mai multe din următoarele:

(1) Detresă excesivă recurentă când survine sau este anticipată separarea de casă

sau de persoanele de ataşament major;

(2) Teamă excesivă şi persistentă în legătură cu pierderea sau posibila vătămare

care s-ar putea întâmpla persoanelor de ataşament major;

(3) Teama excesivă şi persostentă că un eveniment nefericit va duce la separarea

de o persoană de ataşament major (a fi răpit sau pierdut)

(4) Opoziţie sau refuz persistent de a merge la şcoală sau în altă parte din cauza

fricii de separare

(5) Teamă sau opoziţie excesivă şi persistentă la a rămâne acasă, singur sau fără

persoanele de ataşament major ori în alte situaţii fără adulţi importanţi

(6) Opoziţie sau refuz persistent de a merge la culcare fără să fie alături o persoană

de ataşament major ori de a adormi departe de casă,

(7) Coşmaruri repetate implicând tema separării;

Page 19: psihoterapia copilului si adolescentului

(8) Acuzarea repetată de simptome somatice (dureri de cap, de stomac, greaţă sau

vomă) când survine sau este anticipată separarea de persoanele de ataşament

major

B. Durata perturbării este de cel puţin 4 săptămâni

C. Debutul are loc înainte de etatea de 18 ani.

D. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea

socială, şcolară (profesională) sau în alte domenii de funcţionare importante

E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, al

schizofreniei ori al altei tulburări psihotice şi la adolescenţi şi la adulţi, nu este

justificată mai bine de panica cu agorafobie.

Spre deosebire de halucinaţiile din tulburările psihotice, experienţele perceptive

insolite din anxietatea de separare au legătură cu frica specifică (separarea de figura de

ataşament) a acestei tulburări. Copiii pot raporta prezenţa cuiva în cameră în timpul nopţii,

însă în prezenţa figurii de ataşament toate acestea dispar. De asemenea, anxietatea de

separare poate fi un element asociat al schizofreniei, altei tulburări psihotice sau tulburării de

dezvoltare pervasivă.

În cazul mutismului selectiv, considerată o formă primară a anxietăţii sociale, copilul

vorbeşte acasă sau cu prietenii apropiaţi, dar nu comunică la grădiniţă, la şcoală sau cu

persoane străine. Această tulburare se instalează în perioada preşcolară şi este asociată cu

anxietatea socială. Anumite situaţii sociale sunt percepute ca fiind periculoase (ex. şcoala).

Copilul crede că ceva periculos se va întâmpla dacă va vorbi în situaţii nefamiliare. În plan

emoţional, copilul resimte frică sau furie intense dacă este forţat să vorbească în astfel de

situaţii. De asemenea, emoţionalitatea este însoţită şi de o stare de agitaţie crescută în astfel de

cazuri. La nivel comportamental, pare refuzul de a vorbi. Datorită refuzului de a vorbi

dezvoltarea socială a copilului este restricţionată, iar acesta poate fi victima covârstnicilor,

care îl vor tachina pentru că îl consideră ciudat

Criterii de diagnostic pentru Mutismul selectiv

A. Incapacitatea considerabilă de a vorbi în anumite situaţii sociale (în care există

expectanţa de a vorbi – la şcoală) în ciuda faptului că persoana vorbeşte în alte

situaţii

B. Perturbarea interferează cu performanţa educaţională sau profesională ori cu

comunicarea socială

C. Durata perturbării este de cel puţin 1 lună (dar nu limitată la prima lună de şcoală)

Page 20: psihoterapia copilului si adolescentului

D. Incapacitatea de a vorbi nu se datorează lipsei de cunoaştere ori de acomodare cu

limba vorbită cerută în situaţia socială

E. Perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare de comunicare (balbismul) şi

nu survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervasivă, schizofreniei

ori al altei tulburări psihotice.

Este important să se facă distincţia dintre refuzul de vorbi din mutismul selectiv şi

restrângerea în fluenţa şi productivitatea limbajului din schizofrenie.

Fobia specifică

În cazul fobiei specifice frica este asociată cu animale, răniri (inclusiv injecţiile),

fenomene naturale (tunete, fulgere) sau situaţii particulare (zbor sau lift). Persoanele consideră

că expunerea la aceşti stimuli va conduce la o catastrofă. Atunci când persoana este expusă

sau anticipează expunerea la aceşti stimuli sunt experimentate nivele crescute de anxietate şi

furie. Sunt asociate probleme de somn si nivele crescute de agitaţie. În general, indivizii evită

confruntarea cu aceste situaţii.

Criterii de diagnostic pentru Fobia specifică

A. Frică marcată sau persistentă, excesivă sau nejustificată provocată de prezenţa sau

anticiparea unui obiect sau situaţii specifice (zbor, înălţimi, administrarea unei

injecţii)

B. Expunerea la stimulul fobic provoacă aproape în mod constant un răspuns anxios

imediat care poate lua forma unui atac de panică circumscris situaţional sau

predispus situaţional. Notă: la copii, anxietatea poate fi exprimată prin exclamaţii,

accese coleroase, stupefacţie sau agăţare de ceva.

C. Persoana recunoaşte că frica sa este excesivă sau nejustificată. Notă: la copii acest

element poate fi absent

D. Situaţia fobică este evitată sau îndurată cu anxietate sau detresă intensă

E. Evitarea, anticiparea anxioasă ori detresă în situaţia temută interferează

semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu activitatea profesională ori cu

activităţile sau relaţiile sociale ori există o detresă marcată în legătură cu faptul de

a avea fobia

F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puţin 6 luni.

G. Anxietatea, atacurile de panică sau evitarea fobică asociată cu obiectul sau situaţia

specifică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi tulburarea

obsesiv-compulsivă (frica de murdărie), stresul post-traumatic (evitarea situaţiilor

asociaţi cu un stresor sever), anxietatea de separare (evitarea şcolii), fobia socială

Page 21: psihoterapia copilului si adolescentului

(evitarea situaţiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus în dificultate), panica cu

sau fără agorafobie

Frica de moarte

Copiii conştientizează moartea la vârsta preşcolară. Aceştia consideră că moartea

apare doar în cazul anumitor persoane (bătrâni, persoane bolnave) şi că moartea poate fi

evitată dacă duci o viaţă sănătoasă şi sunt evitate situaţiile specifice fatale (accidente, etc.). Ei

consideră moartea ca fiind o stare alterată de viaţă care se desfăşoară în rai sau în mormânt, de

aceea uneori consideră că persoana care a murit mai are nevoie de oxigen, că aude sau

visează. Cercetările sugerează că există 5 aspecte principale în procesul de înţelegere a morţii

pentru copiii între 5 şi 10 ani (Slaughter & Griffiths, 2007):

1. Caracterul inevitabil – conştientizarea faptului că toate obiectele care au viaţă în cele

din urmă vor muri, nu se poate evita acest aspect

2. Universalitatea sau aplicabilitatea – înţelegerea faptului că moartea este un lucru care

li se întâmplă tuturor obiectelor care au viaţă

3. Ireversibilitatea sau finalitatea morţii – recunoaşterea faptului că morţii nu pot învia

4. Nonfuncţionalitatea sau căderea – înţelegerea faptului că moartea este caracterizată

prin faptul că procesele din interiorul corpului uman nu mai funcţionează, au cedat.

5. Cauzalitatea – înţelegerea faptului că moartea este cauzată de prăbuşirea funcţiilor

organismului.

Fobia socială

Fobia socială este caracterizată de frica şi de evitarea situaţiilor sociale sau de

performanţă. Este vorba de frica de a fi în centrul atenţiei, de a face sau a spune ceva penibil

şi de a fi perceput ca anxios. În centrul acestei tulburări se află tema fundamentală de

evaluarea negativă. Atât probabilitatea, cât şi consecinţele dăunătoare anticipate ale evaluării

negative sunt exagerate. Atunci când persoana este expusă sau anticipează expunerea la o

situaţie socială sau de evaluare sunt experimentate nivele crescute de anxietate şi furie. Sunt

asociate probleme de somn si nivele crescute de agitaţie. În general, indivizii evită

confruntarea cu aceste situaţii. Se poate ajunge până la instalarea agorafobiei.

Indivizilor cu anxietate socială le este frică de mai multe tipuri de interacţiuni sociale

şi situaţii de performanţă deoarece sunt preocupaţi de posibila umilire sau ruşinare în urma

unor performanţe neadecvate sau a afişării unor simptome anxioase în faţa celorlalţi. Tipuri de

situaţii sociale: vorbitul în public, a fi asertiv, întâlnirile, etc. Situaţii de performanţă: mâncat,

scris, cântatul la un instrument muzical în faţa altor persoane, participări la şedinţe, interviuri,

etc.

Page 22: psihoterapia copilului si adolescentului

Aceste persoane se văd ca fiind de neacceptat pentru ceilalţi. Ei se aşteaptă să se

comporte într-o manieră greşită, neatractivă social, iar studiile arată că îşi evaluează

comportamentul social mult mai critic decât ar face-o alte persoane (Stopa şi Clark, 1993). Se

tem de afişarea simptomelor anxioase ce pot fi observate de ceilalţi, considerând aceste

simptome ca o dovadă a unei boli mentale.

Au o serie de cogniţii negative legate de ceilalţi şi de relaţiile sociale. Îi percep pe

ceilalţi ca fiind inerent critici. De asemenea, cred că ceilalţi au aşteptări pe care ei nu le pot

atinge. Evaluarea celorlalţi este extrem de importantă. Toate aceste cogniţii îi determină să fie

foarte vigilenţi la primele indicii ale dezaprobării celorlalţi şi ale propriilor comportamente

sau aparenţe ce pot atrage evaluări negative din patea celorlalţi

Persoanele cu anxietate socială îşi construiesc o reprezentare mentală despre cum sunt

percepuţi de ceilalţi pe baza unor indicii interne (senzaţiile somatice) şi indicii externe

(expresiile faciale ale celorlalţi), ambele păstrate în memoria de lungă durată. Ei îşi formează

imagini despre ei înşişi în situaţii anxiogene ce reflectă o focalizare excesivă asupra sinelului

propriu. Acestea apar sub forma unor observaţii venite din exterior şi nu din interior (se vede

pe sine cu ochii unui observator - Coles şi colab, 1999; Wells şi colab, 1999). În contrast,

persoanele fără anxietate socială îşi amintesc experienţele sociale ameninţătoare din prisma

trăitorului, nu a observatorului.

Criterii de diagnostic pentru Fobia socială

A. Frică marcată sau persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performanţă,

în care persoana este expusă unor oameni nefamiliari sau unei posibile scrutări de

către alţii. Individul se teme că va acţiona într-un mod (sau va prezenta simptome

anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante. Notă: La copii, trebuie să existe proba

capacităţii de relaţii sociale corespunzătoare etăţii cu persoane familiare, iar anxietatea

trebuie să survină în situaţii cu egalii, nu doar în interacţiunile cu adulţii

B. Expunerea la situaţia socială temută provoacă aproape în mod constant anxietate, care

poate lua forma unui atac de panică circumscris situaţional sau predispus situaţional.

Notă: la copii, anxietatea poate fi exprimată prin exclamaţii, accese coleroase,

stupefacţie sau agăţare de ceva.

C. Persoana recunoaşte că frica sa este excesivă sau nejustificată. Notă: la copii acest

element poate fi absent

D. Situaţiile sociale sau de performanţă temute sunt evitate sau îndurate cu anxietate sau

detresă intensă

Page 23: psihoterapia copilului si adolescentului

E. Evitarea, anticiparea anxioasă ori detresa în situaţii sociale sau de performanţă temute

interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu activitatea profesională ori

cu activităţile sau relaţiile sociale ori există o detresă marcată în legătură cu faptul de a

avea fobia

F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puţin 6 luni.

G. Frica sau evitarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori

unei condiţii medicale generale şi nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală

H. Dacă este prezentă o condiţie medicală generală sau o altă tulburare mentală, frica de

la Crieriul A este fără legătură cu aceasta, ex. nu este frica de balbism, de tremor în

maladia Parkinson ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal în

anorexia sau bulimia nervoasă.

Teorii explicative

Teoriile biologice

Ipoteza genetică

Conform acestei teorii, anxietatea apare atunci când o persoană cu o vulnerabilitate

moştenită este expusă la stimuli ameninţători din mediu, la o vârstă la care este predispusă să

dezvolte anumite frici. Ipoteza genetică susţine şi faptul că un anumit factor biologic

responsabil de procesul de detectare rapidă a ameninţărilor, pericolului este transmis genetic

în familiile în care apar tulburări anxioase. Ipoteza genetică se aplică tuturor tulburărilor

anxioase, însă are o relevanţă limitată pentru stresul posttraumatic.

Ipoteza neurotransmiţătorilor

Dezechilibrele la nivelul sistemului noradrenergic (responsabil de noradrenalina, care

pregăteşte organismul pentru acţiune, prin afectarea funcţiei cardiovasculare, a motilităţii şi

secreţiei gastrointestinal, metabolizarea glucozei, etc. Noradrenalina este asociată cu somnul,

memoria, emoţiile şi învăţarea), sistemul acidului gamma-amniobutyric (neurotransmităţor cu

rol inhibitor asupra sistemului nervos, modulează funcţionarea acestuia) şi sistemul

serotoninergic (serotonina este un neurotransmităţor care reglează somnul, dipoziţia şi

apetitul, memoria şi învăţarea) sunt considerate a fi un factor important în tulburările

anxioase. Tratamentele medicamentoase ce vizează aceste sisteme s-au demonstrat a fi

eficiente, însă cercetările actuale sunt focalizate pe felul în care acestea acţionează

Ipoteza temperamentului inhibat comportamental

Această ipoteză atribuie vulnerabilitatea către tulburările anxioase unei predispoziţii

temperamentale către un comportament inhibat în situaţii nefamiliare. Copiii cu

comportament inhibat manifestă frică, reticenţă, reţinere şi izolare social în situaţii noi

Page 24: psihoterapia copilului si adolescentului

(persoane, obiecte sau locuri nefamiliare). Există cercetări care susţin idea de moştenire

genetic moderată pentru comportamentul inhibat şi care indică faptul că în cazul copiilor cu

acest tip de comportament au un prag scăzut pentru arousal-ul sistemului nervos simpatic şi a

sistemului limbic şi că acest tip de comportament este factor de risc pentru anxietate

(Hirshfeld-Becker, Biederman & Rosebaum, 2004; Oosterlaan, 2001). Tratamentul presupune

identificarea timpurie a copiilor cu comportament inhibat şi includerea lor în programe ce

presupun managementul situaţiilor nefamiliare.

Teoriile psihologice

Teoriile psihanalitice

Teoria psihanalitică susţine că, în tulburările anxioase, mecanismele defensive sunt

utilizate pentru a ţine impulsurile inacceptabile sau emoţiile (furie, impulsuri sexuale, tristeţe),

precum şi anxietatea morală cu privire la exprimarea lor în afara sferei conştiinţei. Toate

acestea sunt transformate în anxietate nevrotică şi este exprimată în tulburările anxioase.

Mecanismul defensiv cheie este comutarea (transferul emoţiilor negative faţă de o persoană

către o altă persoană, percepută a fi mai puţin ameninţătoare; ex. mama care îşi varsă furia

faţă de soţ asupra copilului).

Acest mecanism este util în practica clinică cu copii, deoarece uneori copiii pot spune

că sunt îngrijoraţi cu privire la un lucru, însă în realitate obiectul fricii este unul diferit. Totusi,

nu există multe dovezi ştiinţifice care să susţină ideea că toate tulburările anxioase reprezintă

o comutare a anxietăţii asociate cu conflictele sexuale din diferite stadii de dezvoltare. Există

însă dovezi care susţin eficienţa terapiei psihodinamice a tulburărilor anxioase la copii

(Fonagy şi colab., 2002).

Teoria cognitivă a lui Beck

Beck susţine că anxietatea apare atunci când anumite evenimente ameninţătoare

activează schemele cognitive orientate către ameninţări, care ai fost formate în copilăria

timpurie în cadrul unor experienţe stresante şi ameninţătoare. Aceste scheme conţin asumpţii

cu privire la natura periculoasă a mediului sau a sănătăţii unie persoane: “Lumea este

periculoasă, aşadar trebuie să fiu mereu în gardă”, “Sănătatea mea este şubredă, deci orice

senzaţie somatic inconfortabilă reflectă o problem de sănătate gravă”. De asemenea, ei

minimalizează evenimentele legate de siguranţă şi maximizează evenimentele ameninţătoare.

Ipoteza sistemelor de familie

Chiar dacă nu există o teorie integrativă cu privire la rolul familiei şi a procesului de

socializare în etiologia anxietăţii, sunt mai multe ipoteze din diverse surse care ar putea oferi

o explicaţie (Barret & Shortt, 2003; Boer & Lindhout, 2001). Copiii pot dezvolta probleme de

Page 25: psihoterapia copilului si adolescentului

anxietate atunci când sunt crescuţi şi socializează în familii în care un membru semnificativ

expune, modelează şi întăreşte cogniţii şi comportamente anxiogene. Aceste probleme sunt

menţinute de patternuri de intercaţiune familială ce întăresc cogniţii de natură anxiogenă şi

comportamentele de evitare.

Trăsături clinice

La nivel perceptiv stimulii diferă în cazul acestor tulburări. Pentru anxietatea de

separare, stimulul este separarea de persoana de ataşament. În cazul mutismului selectiv,

stimulul este reprezentat de situaţiile sociale ameninţătoare. Pentru fobii, situaţii sau obiecte

specifice.

În toate cazurile, cogniţiile au ca şi temă centrală detectarea şi/sau evitarea pericolului.

În anxietatea de separare, copiii cred că lor sau părinţilor li se va întâmpla ceva rău dacă vor fi

separaţi. Copiii cu mutism selectiv cred că se va întâmpla ceva ameninţător daca vor vorbi în

situaţiile în care apare mutismul selectiv. În fobii, copiii cred că vor fi răniţi sau li se va

întâmpla ceva rău dacă se vor confrunta cu obiectul fricii (în cazul fobiei specific – ex. vor fi

muşcaţi de câine) sau dacă vor fi expuşi situaţiei de care le este frică (vor fi evaluaţi negativ

de persoane străine în cazul fobiei sociale).

Toate aceste cogniţii sunt însoţite de stări afective caracterizate de tensiune, agitaţie. În

confruntarea cu obiectul fricii copilul poate manifesta furie. De exemplu, copii cu anxietate de

separare pot devein agresivi atunci când dunt lăsaţi la şcoală, iar mama pleacă. În cazul

mutismului selectiv, copiii manifestă un comportament opozant dacă sunt obligaţi să

vorbească la şcoală sau în alte situaţii ameninţătoare.

Comportamentele de evitare caracterizează toate tulburările anxioase. În cazul fobiilor

specifice, stilul de viaţă este doar moderat restricţionat, în sensul că vor fi evitate mai puţine

situaţii. În contrast, restricţionarea este mult mai mare în cazul anxietăţii de separare şi a celei

sociale, copiii refuzând să părăsescă locuinţa sau persoanele de ataşament în cazurile extreme.

Relaţiile interpersonale sunt afectate diferit pentru tulburările anxioase. În ceea ce

priveşte fobiile simple, relaţiile nu sunt foarte mult afectate. Pot apărea conflicte cu părinţii

sau covârstnicii atunci când copilul refuză să se implice în activităţi de rutină deoarece evită

contactul cu obiectul fricii. În cazul anxietăţii de separare, a mutismului selective şi anxietăţii

sociale, poate să apară izolarea social totală.

Evaluare

Un istoric de anxietate în familie, temperamentul dificil, stima de sine scăzută şi un

locus al controlului extern constituie factori predispozanţi pentru tulburările anxioase.

Factorii contextuali ce pot predispune sunt ataşamentul anxios faţă de părinţi, expunerea la

Page 26: psihoterapia copilului si adolescentului

anxietatea părinţilor sau o cultură familial anxiogenă, în care evenimentele capătă o

interpretare ameninţătoare sau periculoasă.

Rănirile sau bolile personale sau ale membrilor familiei pot precipita apariţia

tulburărilor anxioase, ele fiind interpretate ca şi ameninţări la adresa securităţii şi sănătăţii.

Evenimentele de viaţă pot, de asemenea, constitui factori precipitanţi: şcolarizarea, plecarea

de acasă a unui frate, separarea părinţilor, mutarea într-o altă localitate, schimbarea şcolii,

problemele financiare, separarea pentru o perioadă mai lungă de figura de ataşament. În ceea

ce priveşte şcoala, hărţuirea (bullying) de către covârstnici sau victimizarea de către profesori

pot constitui factori precipitanţi.

Evitarea stimuluilor care provoacă anxietate sau încercările nereuşite de a se confrunta

cu aceştia pot menţine sau exacerba anxietatea, deoarece aceste comportamente împiedică

habituarea cu stimuli anxiogeni. Schemele cognitive orientate către interpretările

ameninţătoare sau de periculozitate constituie factori de menţinere. Un aspect important în

acest sens îl constituie hipervigilenţa şi interpretarea eronată a stimulilor non-ameninţători. La

nivel biologic, disfuncţiile în nivelul serotoninei şi noradrenalinei menţin anxietatea.

Comportamentul părinţilor poate constitui un factor de menţinere. Interpretarea situaţiilor

ambigue ca fiind ameninţătoare în cadrul conversaţiilor pe care părinţii le au cu copiii, vor

întări comportamentul de evitare al acestora. Insistenţa părinţilor de a face multiple evaluări

medicale în urma plângerilor copiilor cu privire la simptomele somatice legate de anxietate

menţin această tulburare. Neînţelegerile maritale constituie un alt factor de menţinere

deoarece părinţii nu se pot pune de accord cu privire la modul în care problema copilului ar

trebui rezolvată sau datorită faptului că se concentrează prea mult asupra acestei probleme

(din dorinţa de a evita confruntarea cu propriile probleme) şi îi întăresc copilului cogniţiile şi

comportamentele de evitare. Lipsa suportului social sau nivele ridicate ale stresului vor

împiedica părinţii şi copiii să gestioneze problema eficient.

Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare a tulburărilor anxioase (după Carr, 2006)

Construct evaluat Instrument Publicaţie Anxietate generalizată Scala multidimensional de

evaluare a anxietăţii pentru copii – Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC)

March, J. (1998). Multidimensional anxiety scale for children (MASC). Toronto: Multihealth Systems

Scala revizuită de evaluare a anxietăţii manifeste pentru copii – Revised Children’s Manifest Anxiety Scale

Reynolds, C. & Richmond, B. (1978). What I think and feel: a revised measure of children’s manifest anxiety. Journal of

Page 27: psihoterapia copilului si adolescentului

Abnormal Child Psychology, 6, 271-280

Inventarul de anxietate ca stare şi trăsătură pentru copii – The State Trait Anxiety Inventory for Children

Spielberger, C. (1973). Manual For The State Trait Anxiety Inventory For Children. Palo Alto, CA. Consulting Psychologists Press

Scala de evaluare a anxietăţii Hamilton – Hamilton Anxiety Rating Scale

Clark, D. & Donovan, J. (1994). Reliability and validity of the Hamilton Anxiety Rating Scale in an Adolescent Sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 354-360

Anxietate de separare Scala de evaluare a refuzului şcolar – School Refusal Assessement Scale

Kearney, C. & Silverman, W. (1993). Measuring the function of school refusal behavior: The school refusal assessement scale (SRAS). Journal of Clinical Child Psychology, 22, 85-96

Fobii specific Chestionarul de frici – forma revizuită – The Revised Fear Survey Schedule

Gullone, E. & King, N. (1992). Psychometric evaluation of a revised fear survey schedule for children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33, 987-998

Fobie socială Inventarul de fobie social şi anxietate pentru copii – Social Phobia and Anxiety Inventory for Children

Beidel, S., Turner, S. & Fink, C. (1996). Assessement of Childhood Social Phobia: Construct, convergent and discriminative validity of the Social Phobia Anxiety Inventory for Children (SPAI-C). Psychological Assessement, 8, 235-240

Scala de anxietate socială pentru copii – forma revizuită – Social Anxiety Scale for Children – Revised (SASC-R)

LaGreca, A. & Stone, W. (1998). Social Anxiety Scales for Children and Adolescents: Manual and Instructions for the SASC, SASC-R, SAS-A. Miami, FL: University of Miami, Psychology Department

Inventarul de fobie socială şi anxietate pentru adolescenţi – Social Phobia and Anxiety Inventory for Adolescents

Clark, D., Turner, S., Beidel, D., Donovan, J., Kirisci, L. & Jacob, R. (1994). Reliability of the social phobia and anxiety inventory for adolescents. Psychological Assessement. 6, 135-140

Simptome şi cogniţii legate de panică

Indexul pentru sensibilitatea faţă de anxietate în copilărie – Childhood Anxiety Sensitivity Index

Silverman, W., Fleisig, W., Rabian, B. & Peterson, R. (1991). Childhood anxiety sensitivity index. Journal of Child Psychology, 20, 162-168

Chestionarul simptomelor şi cogniţiilor în atacul de

Clum, G., Broyles, S., Borden, J. & Watkins, P. (1990). Validity and

Page 28: psihoterapia copilului si adolescentului

panică – Panick Attack Symptoms and Cognitions Questionnaire

reliability of the Panic attack Symptoms and Cognitions Questionnaire. Journal of Psychopathology and Behavioural Assessement, 12, 233-245

Agorafobie Scala de agorafobie – Agoraphobia Scale

Ost, L. (1990). The Agoraphobia Scale: An evaluation of its reliability and validity. Behaviour Research and Therapy, 28, 697-708

Chestionarul cogniţiilor legate de agorafobie – Agoraphobia Cognitions Questionnaire

Chambless, D., Caputo, C., Bright, P. & Gallagher, R. (1984). Assessement of fear in agoraphobics: the Body Sensation Questionnaire and the Agoraphobia Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1090-1097

Anxietatea legată de stresul posttraumatic

Interviul pentru stresul posttraumatic din copilarie – forma pentur copii – Childhood PTSD Interview-Child Form

Fletcher, K. (1997). Childhood PTSD interview – child form. In Carlson E. (Ed.), Trauma Assessements: A Clinician’s Guide, New York: Guilford, 248-250

Scala de stres posttraumatic pentru copii – forma pentru clinician – Clinician Administered PTSD Scale for Children (CAPS-C)

Nader, K., Blakem, D., Kriegler, J. & Pynoos, R. (1994). Clinician Administered PTSD Scale for Children (CAPS-C). Los Angeles: UCLA Neuropsychiatric Institute and National Center for PTSD

Chestionatul de traumă pentru copii şi adolescenţi – Chils and Adolescent Trauma Survey (CATS)

March, J. (1999). Assessement of paedriatic posttraumatic stress disorder. In Saigh, P. Bremner, D. (EDS.), Posttraumatic Stress Disorder. Washington, DC: American Psychological Press, 199-218

Scala de simptome pentru stresul posttraumatic sensibilă la schimbare – Change –sensitive PTSD Symptom Scale

March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M. & Schulte, A. (1998). Cognitive behavioural psychotherapy for children and adolescents with posttraumatic stress disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 585-593

Scala de evaluare a impactului evenimentelor – Impact of Events Scale

Horrowitz, M., Wilner, N. & Alvarez, W. (1979). Impact of events scale. A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218

Inventarul pentru tulburarea Saigh, P. (1989). The development

Page 29: psihoterapia copilului si adolescentului

de stres posttraumatic la copii – Children’s Posttraumatic Stress Disorder Inventory

and validation of the Children’s Post Traumatic Stress Disorder Inventory. International Journal of Special Education. 4, 75-84

Scala simptomelor de stres posttraumatic pentru copii – Child PTSD Symptom Scale

Foa, E., Johnson, K., Feeney, N., Treadwell, K. (2001). The Child PTSD Symprom Scale: A Preliminary examination of its psychometric properties. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 376-384

Indexul reacţiilor la tulburarea de stres posttraumatic pentru copii – Child Post-Traumatic Stress Disorder Reaction Index

Fredrick, C., Pynooss, R. & Nader, K. (1992). The Child Post-Traumatic Stress Disorder Reaction Index. Los Angeles, CA: UCLA Dept of Psychiatry and behavioural Sciences, 760 Westwood Plaza, LA, CA 90024

Interviul pentru tulburarea de stres posttraumatic pentru copii – Child PTSD Interview

Pynoos, R. & Eth, S. (1986). Witness to violence: The child interview. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25, 306-319

Exemplu de caz fobie specific – formă subclinică

Nora are 9 ani şi a fost adusă la evaluare datorită faptului că îi este frică de întuneric.

A vrut să meargă într-o excursie cu cortul împreună cu familia unor prieteni, însă i-a fost frică

de faptul că va trebui să doarmă în întuneric total. Acesta este un lucru pe care nu l-a făcut

niciodată. Întotdeauna a dormit cu lumina aprinsă în cameră, cu uşa deschisă şi cu lumina de

serviciu aprinsă. Nu a avut o dezvoltare neobişnuită şi nici nu a avut incidente traumatice în

întuneric. Părinţii ei au încercat să o convingă să doarmă cu lumina stinsă, dar devenea atât de

agitată în acele situaţii încât au încetat să mai încerce să o convingă crezând că va creşte şi va

depăşi problema. Nora este un copil singur la părinţi şi nu există în familie un istoric legat de

problemele de anxietate sau adaptare şi nu au existat nici probleme de dezvoltare sau

incidente traumatice particulare.

Exemplu de caz anxietate de separare

Barry are 9 ani şi a fost adus la evaluare datorită faptului că nu a frecventat şcoala timp

de 2 luni după vacanţa de Paşti, în anul dinaintea intrării în ciclul gimnazial. Medicul de

familie nu a depistat nici o cauză organică pentru durerile abdominale şi de cap pe care le

acuza băiatul. Acestea apărea frecvent, în special dimineaţa atunci când mama (Lilly) îl

întreba cum se simte. Prietenii lui îl vizitau la sfârşit de săptămână şi mergea deseori cu ei cu

Page 30: psihoterapia copilului si adolescentului

bicicleta. Însă, lunea dimineaţa nu era capabil să meargă la şcoală atât din cauza durerilor

abdominale, cât şi datorită unui presentiment ce prevestea că ceva rău i se va întâmpla mamei.

Dacă era forţat să meargă la şcoală devenea agresiv sau plângea în hohote. Cu toate că nu

existau ameninţări serioase în ceea ce priveşte starea de sănătate a mamei, (Lilly) aceasta se

plângea cu privire la reumatismul şi epilepsia de care suferea şi care i-au compromis starea de

bine. Epilepsia era bine controlată în cea mai mare parte a timpului, însă în ultimele şase luni

a avut câteva crize. Barry este unul din cei patru copii din familie şi toţi au avut un istoric în

ceea ce priveşte refuzul şcolar. Fraţii lui, de 20, 25 şi 30 de ani locuiesc cu familia şi nu au

foarte mulţi prieteni sau cunoştinţe. Cel mai mare dintre fraţi are o afacere de software pe care

o conduce din camera proprie. Toţi băieţii au o relaţie foarte apropiată cu mama şi una mai

distanţă cu tatăl. Tatăl este un om sănătos şi are un magazin în care a petrecut foarte mult

timp. Pleca dimineaţa devreme la muncă şi se întorcea seara târziu. Era foarte preocupat de

starea de bine a lui Barry şi credea că soţia lui îl cocoloşea foarte mult, însă nu o confrunta în

acest sens deoarece nu dorea să o supere. Părinţii au un istoric în ceea ce priveşte

neînţelegerile maritale, iar în anul dinainte de prezentarea băiatului la evaluare au avut

neînţelegeri puternice cu privire la felul în care să gestioneze anxietatea de separare a

băiatului. Doi dintre unchii băiatului au avut dificultăţi în adaptare psihologică şi ambii au

urmat tratament medicamentos, însă nu sunt foarte multe detalii cu privire la acest fapt.

Unchii lui au locuit cu mama lor până la moartea acesteia, iar împreună cu surorile lui (una

dintre acestea era mama lui Barry, Lilly) au avut o relaţie foarte apropiată cu mama lor şi una

distantă cu tatăl. Părinţii lui Lilly se certau cu privire la felul în care să educe copiii, mama

fiind mai permisivă, iar tatăl mai strict. Aşadar relaţiile de familie aveau un pattern

asemănător în familia de origine a lui Lilly şi în cea a lui Barry.

La şcoală Barry era foarte popular în special pentru că le dădea colegilor dulciuri de la

magazinul familiei. S-a plâns de câteva ori că este hărţuit de ceilalţi elevi şi odată de faptul că

profesorul de sport a râs de el.

Page 31: psihoterapia copilului si adolescentului

Tulburarea obsesiv-compulsivă

Tulburarea obsesiv-compulsivă, sindromul Tourette, tricotilomania (smulgerea

părului), ticurile vocale şi motorii simple sunt afecţiuni în care adaptarea este compromisă

datorită execuţiei repetitive a unor acţiuni.

Tulburarea obsesiv-compulsivă este caracterizată prin obsesii şi/sau compulsii

recurente ce interferează în mod semnificativ cu funcţionarea zilnică a individului. Persoanele

care suferă de tulburare obsesiv-compulsivă au fost împărţite în trei mari grupe. Cele care

manifestă atât obsesii, cât şi compulsii, reprezintă majoritatea; cele care manifestă numai

gânduri obsesive sunt mai puţine la număr; cele care se angajează în comportamente

repetitive, fără a avea obsesii, sunt foarte rare. Tipurile de obsesii şi compulsii sunt

asemănătoare, indiferent de cultura din care provin pacienţii.

Criterii de diagnostic pentru Tulburarea obsesiv-compulsivă

A. Fie obsesii sau compulsii:

• Obsesii aşa cum sunt denumite de 1,2,3,4.

– 1. Gânduri, impulsuri sau imagini persistente şi recurente care sunt

experienţiate la un moment dat în cursul tulburării, ca intruzive şi inadecvate şi

care cauzează o anxietate sau o detresă considerabilă

– 2. Gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur şi simplu preocupări

excesive în legătură cu probleme reale de viaţă

– 3. Persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau

imagini, ori să le neutralizeze cu alte gânduri sau acţiuni

– 4. Persoana recunoaşte că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt

un produs al propriei minţi

• Compulsii aşa cum sunt denumite de 1 şi 2:

– 1. Comportamente repetitive (spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte

mentale (rugatul, calculatul, repetare de cuvinte în gând) pe care persoana se

simte constrânsă să le efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor

reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid.

– 2. Comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă

detresa ori să prevină un eveniment sau o situaţie temută oarecare, însă acestea

nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să neutralizeze sau să

prevină, ori sunt clar excesive.

Page 32: psihoterapia copilului si adolescentului

B. La un moment dat în cursul tulburării persoana a recunoscut că obsesiile sau

compulsiile sunt excesive sau iraţionale.

C. Obsesiile sau compulsiile creează o detresă considerabilă, sunt consumatoare de

timp sau interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu funcţionarea profesională

sau şcolară şi cu activităţile sau relaţiile sociale uzuale.

D. Dacă este prezentă o altă tulburare pe axa I, conţinutul obsesiilor sau compulsiilor

nu este restrâns la aceasta (preocuparea pentru mâncare în tulburări alimentare, preocupare în

a avea o tulburare severă în hipocondrie, ruminaţiile în depresie majoră)

E. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale

unei condiţii medicale generale.

Cele două trăsături centrale ale tulburării obsesiv-compulsive sunt gândurile obsesive

ce provoacă anxietate şi ritualurile compulsive ce reduc anxietatea. Obsesiile sunt

acompaniate şi de alte afecte, precum dezgustul, îndoiala şi depresia.

În practica clinică cele mai frecvente forme de obsesii sunt:

- frica de mizerie şi contaminare şi ritualurile de spălare asociate (ex. frica de a atinge

anumite obiecte deoarece acestea ar putea determina boala, ceea ce va conduce la spălarea

mâinilor sau hainelor pentru a evita contaminarea)

- catastrofe, precum incendii, boli sau moarte

- simetria, ordinea sau exactitatea

- scrupulozitatea religioasă

- dezgustul faţă de secreţiile corporale, cum ar fi urina, fecale sau salivă

- numerele norocoase sau care aduc ghinion

- idei sau pulsiuni agresive inacceptabile

- gânduri de natură sexuală interzise

- nevoia de a spune, a întreba sau a se confesa.

Ritualurile cele mai frecvente sunt: spălatul, repetarea unei acţiuni, verificarea,

îndepărtarea factorilor de contaminare, atingerea, aranjarea, colectarea, numărarea sau

rugăciunea.

Tulburarea obsesiv-compulsivă este diferită de ritualurile normale din copilărie, care

sunt întâlnite mai des în perioada preşcolară (între 2 şi 4 ani) şi apoi la vârsta de 9-10 ani când

hobby-urile ce implică colecţionare şi ordonarea obiectelor, jucăriilor etc. le ia locul. De

asemenea, trebuie să fie făcută distincţia dintre OCD şi ticuri, în cazul ultimelor obsesia

nefiind prezentă, chiar dacă apare un impuls premonitoriu.

Teorii explicative

Page 33: psihoterapia copilului si adolescentului

Ipoteza genetică susţine că predispoziţia către această tulburare este moştenită, ea

apărând atunci când copilul este expus la anumite condiţii de mediu, cum ar fi stiluri parentale

speciale, evenimente stresante de viaţă sau infecţii.

Ipoteza serotoninei asociază apariţia tulburării obsesiv-compulsive la persoane cu o

deficienţă în ceea ce priveşte nivelul serotoninei (un nivel scăzut) sau un sistem serotonergic

deficitar.

Ipoteza tulburării autoimune susţine că infecţiile cu un streptococ are ca efect

producerea unor anticorpi ce interacţionează cu ţesutul neuronal pentru a produce o reacţie

autoimună în ganglionul bazal, ceea ce va rezulta în obsesii, compulsii şi ticuri.

Teoria comportamentală

Conform acestei teorii (Mowrer, 1960, apud Carr, 2006) un stimul neutru (mizeria) se

asociază cu frica prin asocierea lui cu un stimul care în mod natural provoacă anxietate,

disconfort. Prin condiţionare, obiectele, gândurile şi imaginile vor genera anxietate.

În al doilea stadiu, compulsia (spălatul) este dezvoltată pentru a reduce anxietatea şi

disconfortul asociate obsesiilor şi sunt menţinute tocmai prin reuşita lor în a face acest lucru

(întărire negativă).

Teoria cognitiv-comportamentală

Conceptualizarea cognitiv-comportamentală susţine că anumite gânduri activate prin

expunerea la situaţii speciale sunt evaluate greşit, iar copiii sau adolescenţii cred că vor fi

responsabili pentru răul produs lor sau altor persoane dacă nu se angajează în realizarea

anumitor ritualuri. Angajarea în aceste ritualuri ameliorează anxietatea sau distresul, aşadar

vor continua să facă asta (Salkovskis, Forrester & Richards, 1998).

Există mai mulţi factori ce pot contribui la vulnerabilitatea către TOC: un arousal

ridicat determinat genetic, dispoziţia depresivă, experienţele de socializare care ar fi putut

conduce la formarea unor standarde morale exagerate, anumite scheme cognitive ce fac

referire la legătura dintre gând-acţiune, control şi responsabilitate, precum şi autoeficacitatea

scăzută (Rachman, 2002).

Tinerii cu o vulnerabilitate către TOC cred că gândurile obsesive imorale se vor

transforma în acţiuni concrete şi că sunt responsabili pentru apariţia gândurilor şi acţiunilor

(fuziunea gând-acţiune). De asemenea, cred că ar trebui să poată controla aceste gânduri şi

impulsuri, precum şi că pot fi traşi la răspundere pentru faptul că au aceste gânduri ce conduc

la fapte care ar putea cauza rău altora. Efectuarea/repetarea compulsiilor este determinată şi

de faptul că nu au încredere în forţele proprii, ceea ce va conduce la dubii cu privire eficienţa

acestora.

Page 34: psihoterapia copilului si adolescentului

Conform acestei teorii, TOC este precipitată de evenimente de viaţă stresante, boli sau

probleme în familie (separare, divorţ, etc)

Salkovskis a oferit o analiză mai comprehensivă asupra tulburării obsesiv-compulsive.

El susţine că gândurile obsesive sunt stimuli ce pot provoca gândurile automate. Anxietatea

apare numai dacă aceste gânduri intruzive activează gândurile automate prin interacţiunea lor

cu sistemul de convingeri al persoanei (ex. doar oamenii răi pot avea gânduri sexuale). În

opinia lui Salkovskis, asumarea exagerată a responsabilităţii şi auto-blamarea sunt

centrale în tulburarea obsesiv-compulsivă, iar ritualurile comportamentale reprezintă o

încercare de a reduce responsabilizarea şi a preveni blamarea.

Distorsiuni cognitive care diferenţiază persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă de

cele fără tulburare obsesiv-compulsivă:

– a gândi asupra acţiunii este ca şi cum ai realiza acţiunea respectivă

– eşecul prevenirii sau eşecul încercării de a prevenii răul cauzat sieşi sau altora este

echivalent cu răul în sine

– responsabilitatea nu este atenuată de alţi factori (probabilitatea mică de apariţie a

evenimentului)

– a nu neutraliza gândurile intruzive este echivalent cu a căuta sau a dori să se întâmple

răul prezis de acele gânduri

– trebuie să ne controlăm gândurile

Evaluare

Factorii predispozanţi specifici sunt factorii genetici (istoric de OCD, sindrom

Tourette, ticuri în familie), vulnerabilitatea genetică ce poate include anormalităţi în ceea ce

priveşte neurotransmiţătorii sau ganglionii bazali. Convingerile legate de o responsabilitate

exagerată, o stimă de sine scăzută sau depresia pot constitui factori predispozanţi, precum şi

părinţii cu standarde morale rigide (exagerarea responsabilităţii).

Evenimentele de viaţă stresante sau ciclurile familiale pot precipita apariţia tulburării

obsesiv-compulsive. Până la 50% din cazurile de debut al OCD în copilărie pot fi atribuite

evenimentelor traumatizante, având drept rezultat simptome organizate în jurul unor

preocupări legate de boli grave, pierderea unui membru al familiei sau stresul şcolar, precum

admiterea la liceu (Geller et al., 1998, apud Wilmhurst, 2007) La nivel biologic,

traumatismele craniene cu leziuni frontale sau temporale constituie factori precipitanţi.

Datorită prezenţei ritualurilor ce reduc anxietatea provocată de obsesii, această

tulburare se menţine singură. Reasigurările din partea părinţilor după realizarea unui ritual

constituie o întărire pozitivă nepotrivită, ce menţine tulburarea. Criticile părinţilor pe de altă

Page 35: psihoterapia copilului si adolescentului

parte menţin OCD prin activarea obsesiilor. Un alt factor de menţinere îl constituie

neînţelegerile maritale, care îi împiedică pe părinţi să discute despre problema copilului şi să

se pună de acord cu privire la modalităţile de gestionare a acesteia. OCD-ul părinţilor, de

asemenea, poate menţine tulburarea copilului., deoarece ritualurile lor vor valida copilului

simptomatologia.

Tabel Instrumente psihometrice utilizate în TOC

Instrument Publicaţie Scala de evaluare a tulburării obsesiv-compulsive pentru copii Yale-Brown – Children‘s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale

Scahill, L., Riddle, M.A., McSwiggin-Hardin, M., Ort, S.I., King, R.A., Goodman, W.K, Cicchetti, D. & Leckman, J.F. (1997). Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: Reliability and validity. Journal of the American Academy of Child & and Adolescent Psychiatry, 36, 844-852. Reprinted in March, J. & Mulle, K. (1998). OCD in Children and Adolescents: A Cognitive Behavioural Treatment Manual. New York: Guilford

Inventarul obsesiilor Leyton, versiunea pentru copii – Leyton Obsessional Inventory, Child Version

Berg, C., Whitaker, A., Davies, M., Flament, M., Rapoport, J. (1998). The survey form of the Leyton Obsessional Inventory-Child Version: Norms from an epidemiological study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 759-763. Reprinted in March, J. & Mulle, K. (1998). OCD in Children and Adolescents: A Cognitive Behavioural Treatment Manual. New York: Guilford

Scala impactului TOC pentru copii – Child OCD Impact Scale (COIS)

Piacentini, J., Jaffer, M., Bergman, R., McCracken, J. & Keller, M. (2001). Measuring impairment in childhood OCD. Psychometric properties of the COIS. Proceedings of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Meeting, 48, 146

Scala de acomodare pentru familie şi fraţi – Family and Sibling Accommodation Scale

Barret, P., Rasmussen, P. & Healy, L. (2001). The effect of obsessive compulsive disorder on sibling relationships in late childhood and early adolescence. Preliminary findings. The Australian Educational and Developmental Psychologists, 17, 82-102

Tricotilomania

Această tulburare are câteva trăsături comune cu ticurile, dar şi cu tulburarea obsesiv-

compulsivă. În tricotilomanie nu apar obsesiile, însă apare impulsul premonitoriu, care este

descărcat prin smulgerea părului. Părul este smuls din diferite părţi ale corpului: scalp,

sprâncene sau zona pubiană. În DSM IV tricotilomania este definită ca „smulgerea recurentă a

propriului păr pentru plăcere, gratificare sau eliminarea tensiunii care conduce la o pierdere

considerabilă a părului”. Hanna (1997) a evidenţiat câteva caracteristici ale unor copii şi

adolescenţi (11) diagnosticaţi cu tricotilomanie. Jumătate dintre aceştia au identificat un

anumit eveniment (începerea anului şcolar, accident rutier etc.) asociat cu debutul tulburării. 6

dintre subiecţi îşi smulgeau păr din două sau mai multe părţi ale corpului. 3 dintre ei îşi

smulgeau părul exclusiv de pe scalp, iar 2 exclusiv din sprâncene. Aproape 45% dintre

Page 36: psihoterapia copilului si adolescentului

subiecţi descriau o rutină sau un ritual ce implica părul smuls (analizarea, numărarea,

păstrarea, ascunderea, mirosirea sau ingerarea). Majoritatea au declarat că îşi smulgeau părul

mai mult acasă decât la şcoală. Cei care conştientizau această problemă au declarat că

manifestau acest comportament în anumite situaţii: erau obosiţi, singuri, plictisiţi sau implicaţi

în ceva (în curs de adormire, lectură, efectuarea temelor pentru acasă, vizionare TV).

Între 3 şi 15-18 luni părul este smuls doar de pe scalp (începe prin răsucirea firului de

păr). Ca şi obicei coexistent poate să se remarce sugerea degetului. Situaţiile de risc pentru

manifestarea acestui comportament sunt: oboseala, plictiseala (călătorie lungă cu maşina,

vizionarea TV o perioadă mai lungă de timp), momentul de dinaintea adormirii. Semnificaţia

acestui comportament este nevoia de atingere şi căutarea confortului.

Între 15-18 luni şi 4 ani părul este smuls în general de pe scalp (răsucire şi smulgere).

Apar crizele de furie ca şi obicei coexistent. Situaţiile de risc pentru manifestarea acestui

comportament sunt: oboseala, plictiseala (călătorie lungă cu maşina, vizionarea TV o perioadă

mai lungă de timp), momentul de dinaintea adormirii, momentele de frustrare şi tristeţe.

Semnificaţia comportamentului este protestul, autonomia, căutarea confortului, dorinţa de joc.

Între 4 şi 8 ani părul este smuls în mod obişnuit din zona sprâncenelor, genelor, dar şi

a scalpului. Ca şi ritual coexistent apare muşcarea unghiilor. Situaţiile de risc pentru

manifestarea comportamentului sunt schimbările impredictibile, adaptarea la şcoală, separarea

părinţilor. La această vârstă manifestarea acestui comportament poate reprezenta o formă de

comunicare, o reacţie la stres îngrijorare sau anxietate.

Între 8 şi 12 ani părul este smuls din zona scalpului în mod obişnuit, dar poate apărea

smulgerea şi din zona sprâncenelor şi genelor. Situaţiile de risc pentru manifestarea acestui

comportament îl constituie activităţile secrete, iar comportamentul se manifestă în majoritatea

cazurilor în intimitate. Comportamentul este rezultatul unui stres puternic (hărţuirea/bullying,

abuz, tulburări de învăţare, etc.), neîncrederea părinţilor în natura volitivă a acestuia.

În adolescenţă (după 12 ani) smulgerea părului se realizează din zona scalpului, dar

poate apărea şi smulgerea părului din zona pubiană. Sunt asociate o serie de ritualuri de

spălare sau curăţare. Situaţiile de risc în care acest comportament se poate manifesta sunt

variate şi sunt asociate cu ritualuri şi gânduri rigide. Semnificaţia comportamentului poate fi

una de autonomie sau luptă pentru independenţă.

Exemplu de caz

Trevor este un băiat singur la părinţi de 10 ani. Este extrem de nefericit deoarece la

şcoală este ridiculizat şi respins de covârstnici. Ei îşi băteau joc de el pentru că este

supraponderal, nu este foarte bun la sport şi pentru faptul că era foarte isteţ. Acestea erau

Page 37: psihoterapia copilului si adolescentului

caracteristicile prin care se asemăna cu tatăl său. Mai era batjocorit şi pentru mirosul hainelor

sale, care erau pline de salivă. Hainele lui arătau aşa deoarece simţea nevoia să scuipe în

palmă şi să şteargă saliva de haine.

Nevoia de a scuipa apărea atunci când se gândea la excremente, mucus, sânge,

material seminal sau alte substanţe ce semănau cu aceste produse ale corpului sau la înjurături

asociate cu aceste produse ale corpului (rahat, etc.). O serie de stimuli îl făceau să se

gândească la aceste produse şi la înjurături. De exemplu, excrementele de câine pe trotuar,

sângele de pe mâna sa, gelatina din răcituri (preferatele tatălui), îi aminteau de produsele

corpului şi înjurături, cu toate că excrementele de câine produceau imagini şi gânduri mai vii

decât alţi stimuli. Imaginile şi gândurile ce implicau aceste substanţe ale corpului sau

înjurăturile asociate îi produceau lui Trevor anxietate. Anxietatea apărea datorită următorului

conflict. Trevor se mândrea că este un băiat bun, iar aceste imagini şi gânduri erau pline de

rău şi în concordanţă cu gândirea lui magică îl făceau un băiat rău. Anxietatea era parţial

ameliorată prin scuipat deoarece, pentru Trevor, răutatea gîndurilor şi imaginilor era în salivă,

iar scuipatul reprezenta o purificare a corpului. Scuipatul oferea o cale prin care răutatea era

eliminată.

Obsesiile lui Trevor cu privire la produsele corpului şi înjurături şi compulsiile legate

de scuipat şi de a şterge saliva s-au înrăutăţit în ultimii doi ani. Problemele au apărut după un

incident când a căzut de pe bicicletă la sfârşitul vacanţei de vară când urma să intre într-un

colectiv nou, la vârsta de 8 ani. Mama lui a fost foarte empatică cu privire la situaţia lui şi i-a

oferit mult suport şi asigurări că totul va fi bine. Tatăl lui oscila între a-i oferi asigurări şi

încercarea de a elimina comportamentul compulsiv al lui Trevor criticându-l pentru faptul că

se angajează în astfel de comportamente sau îndepărtându-se de el. Trevor a realizat că atunci

când tatăl său era prezent el anticipa criticile şi avea gânduri intruzive.

Dezvoltarea lui Trevor a fost una normală. Ambii părinţi erau moderat de stricţi cu el

în educaţie, iar el a fost un copil obedient. În familie a existat un unchi cu OCD care avea ca

ritual spălatul mâinilor. Erau cîteva neînţelegeri maritale legate de gestionarea problemelor lui

Trevor, dra şi de felul în care părinţii se percepeau reciproc. Fiecare considera că celălalt nu s-

a ridicat la aşteptările sale.

Page 38: psihoterapia copilului si adolescentului

Depresia

Depresia în copilărie şi adolescenţă poate constitui o experienţă neplăcută atât pentru

copil sau adolescent, cât şi pentru ceilalţi membri ai familiei.

Criterii de diagnostic Episod depresiv

A: Cel puţin cinci din următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi perioade de

două săptămâni şi reprezintă o schimbare faţă de funcţionarea anterioară; cel puţin unul

dintre simptome este fie (1) dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau a plăcerii

(1) Dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin

relatare personală (de ex. se simte trist sau inutil) sau prin observaţie făcută de alţii (de ex.

pare înlăcrimată). Notă: la copii sau adolescenţi, dispoziţia poate fi iritabilă

(2) Diminuarea marcată a interesului sau a plăcerii pentru toate sau aproape toate

activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (după cum este indicat fie prin

relatare personală, fie prin observaţii făcute de alţii)

(3) Pierderea semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, sau luare în greutate (de ex. o

modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creştere a

apetitului aproape în fiecare zi. Notă: la copii se ia în considerare incapacitatea de a atinge

plusurile ponderale aşteptate

(4) Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi

(5) Agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă de către alţii, nu

numai senzaţiile subiective de nelinişte sau lentoare). Notă: se ia în considerare

comportamentul din timpul interviului

(6) Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi

(7) Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă sau inadecvată

(8) Diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare

zi (fie prin relatare personală, fie observată de alţii)

(9) Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă,

fără un plan anume sau tentativă de suicid ori un plan anume pentru suicidului.

B. Simptomele cauzează distres sau o deteriorare clinică semnificativă în domeniul social,

ocupaţional sau în alte arii importante de funcţionare

C. Nu se datorează efectelor directe ale unei substanţe (de ex. abuz de droguri, medicamente)

sau ale unei condiţii medicale generale (de ex. hipertiroidism).

Page 39: psihoterapia copilului si adolescentului

D. Nu apare pe parcursul a două luni de la pierderea cuiva drag (cu excepţia situaţiei în care

este asociată cu o deteriorare semnificativă a funcţionării, cu o preocupare morbidă faţă de

inutilitate, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie).

Trăsături clinice

În ceea ce priveşte percepţia, în cazul în care au suferit o pierdere, adolescenţii

depresivi au tendinţa de a percepe lumea ca şi cum va urma să aibă loc o nouă pierdere în ceea

ce îi priveşte. Copiii depresivi vor selecte aspctele negative ale mediului ambient, ceea ce va

determina angajarea lor în interpretări distorsionate şi comportamente care nu le va aduce nici

un fel de recompensă, astfel întreţinându-se dispoziţia depresivă. În cazurile severe de

depresie, adolescenţii pot raporta halucinaţii auditive, acestea având mesaje de critică la

adresa lor sau mesaje cu conţinut depresiv.

Din punct de vedere cognitiv, copiii deprimaţi se descriu pe ei, lumea şi viitorul în

termeni negativi. Se evaluează ca fiind fară nicio valoare şi sunt foarte critici cu privire la

realizările lor academice, atletice, muzicale sau sociale. De cele mai multe ori aceste evaluări

negative se exprimă sub forma vinovăţiei pentru faptul că nu au reuşit să se ridice la anumite

standarde sau pentru că i-au dezamăgit pe ceilalţi. Ei percep lumea, inclusiv familia, prietenii,

şcoala ca fiind critică, nerecompensatorie şi ostilă sau apatică. Viitorul îl descriu în termeni

negativi şi nu speră în schimbări pozitive. Atunci când gândurile legate de neajutorare sunt

foarte pronunţate şi sunt asociate cu o vină în exces pentru care cred că ar trebui să fie

pedepsiţi, ideile sau intenţiile suicidare pot să apară. Gândurile negative cu privire la sine,

lume sau viitor duse în extreme pot fi legate într-un sistem delirant în cazurile severe. Apar

erorile în gândire şi problemele de concentare. Erorile în gândire sunt legate de tendinţa de a

maximizeze semnificaţia şi implicaţiile evenimentelor negative şi minimizarea celor pozitive.

Concentrarea şi dificultăţile de atenţie pot conduce la problemele în gestionarea sarcinilor

şcolare sau a activităţilot de timp liber ce necesită atenţie susţinută.

În ceea ce priveşte afectivitatea, dispoziţia depresivă reprezintă caracteristica

principală. Aceasta este raportată ca tristeţe, însingurare şi disperare şi incapacitatea de a

resimţi plăcere. De asemenea, iritabilitatea, anxietatea şi agresivitatea pot caracteriza depresia.

Acest fapt nu este surprinzător, deoarece doliul normal este caracterizat de tristeţe în absenţa

persoanei sau lucrului pierdut, furie faţă persoana sau obiectul pierdut pentru că a abandonat

persoana în doliu şi anxietate cu privire la pierderi viitoare.

La nivel comportamental, copiii şi adolescenţii deprimaţi pot prezenta lentoare

psihomotrică sau agitaţie psihomotrică (dar ineficientă). Nu se implică în activităţi care le-ar

putea produce plăcere, un sentiment că au realizat ceva sau care i-ar conecta cu familia sai

Page 40: psihoterapia copilului si adolescentului

prietenii. Atunci când devin inerţi, imobili, vorbim despre stupoare depresivă, însă aceste

cazuri sunt rare.

Trăsăturile somatic sau vegetative, precum pierderea energiei, tulburări ale somnului

sau apetitului, pierderea în greutate, dureri de cap sau abdominal sau variaţii ale dispoziţiei pe

parcursul zilei sunt asociate cu forme severe ale depresiei. Adolescenţii prezintă şi un interes

scăzut faţă de sex.

La nivel interpersonal, copiii şi adolescenţii depresivi, prezintă o deteriorare a

relaţiilor cu familia, prietenii, profesorii sau alte persoane semmificative din viaţa lor. Se

descriu ca fiind singuri, însă nici nu cred că sunt capabili sau chiar că ei nu ar merita să intre

în contact cu ceilalţi.

Teorii etiologice (Carr, 2006)

Teoriile genetice

Studiile realizate pe gemeni sugerează că o predispoziţie către tulburările afective

poate fi transmisă genetic (Harrington, 1993, apud Carr, 2006), însă nu sunt foarte bine

cunoscute caracteristicile biologice transmise genetic şi nici mecanismele de transmitere. Cel

mai probabil vulnerabilitatea este transmisă poligenetic.

Teoriile de desincronizare a ritmului circadian

Aceste teorii susţin că depresia apare atunci când este prezentă o desincronizare sau

neregularitate in ritmul circadian, care guvernează ciclul somn-veghe. Studiile legate de somn

realizate cu persoane diagnosticate cu depresie au evidenţiat un ritm circadian anormal

caracterizat prin scurtarea intervalului dintre momentul instalarăă somnului şi trecerea la

somnul REM, somn întrerupt, trezirea dimineaţa devreme şi probleme cu instalarea somnului

(adormirea) (Kupfer and Reynolds, 1992, apud Carr, 2006).

Teoriile cognitive

Teoriile cognitive ale lui Beck şi Seligman sunt cele mai importante şi influente în

domeniu. Cei doi autori au realizat o multitudine de studii care au vizat procesele psihice

implicate în depresie, precum şi eficienţa terapiei cognitive.

Teoria cognitivă a lui Beck

Conform teoriei lui Beck (1976), depresia apare atunci când apar evenimente de viaţă

ce implică pierderea şi activează schemele cognitive formate timpuriu în copilărie ca urmare a

unor experienţe timpurii de pierdere. Aceste scheme negative implică asumpţii negative

precum, „Sunt valoros doar dacă mă place toată lumea”. Când sunt activate, ele stau la baza

gândurilre automate negative precum „Nimeni nu mă place” şi distorsiuni cognitive precum

totul sau nimic. Schemele negative îşi au rădăcinile în experienţe de pierdere ce includ:

Page 41: psihoterapia copilului si adolescentului

- Pierdearea părinţilor sau a membrilor familiei prin moarte, boală sau separare

- Pierderea unei îngrijiri parentale pozitive prin respingerea parentală, critici, pedepse

severe, supraprotecţie, neglijenţă sau abuz

- Pierderea sănătăţii proprii

- Pierderea sau lipsa unor relaţii pozitive cu covârstnicii prin fenomenul de bullying sau

excluderea din grupul de covârstnici

- Expectanţa pierderii, de exemplu când un părinte are o boală cronică şi se aşteaptă ca

acesta să moară

Beck susţine că două scheme negative au o importanţă crescută în depresie. Prima face

trimitere la relaţiile interpersonale, iar cea de-a doua la realizările personale. El le-a denumit

sociotropie şi autonomie. Persoanele care au scheme negative în care sociotropia este tema

centrală se definesc în termeni negativi atunci când percep că ar eşua în menţinerea relaţiilor

pozitive. Astfel, asumpţia lor de bază cu privire la sine ar fi „Dacă nu sunt plăcut de toată

lumea, atunci sunt fără valoare”

. Persoanele care au scheme negative în care autonomia este tema centrală se definesc în

termeni negativi dacă percep că eşuează în atingerea obiectivelor legate de muncă. Asumpţia

lor de bază cu privire la sine este „Dacă nu am succes şi control total, sunt fără valoare”. În

momentul în care se confruntă cu situaţii stresante de viaţă, indivizii vulnerabili la depresie,

datorită experienţelor timpurii de pierdere şi a dezvoltării unor scheme negative, interpretează

situaţiile ambigue într-o manieră negativă, deprimantă. Erorile de gândire pe care le fac aceste

persoane pot fi:

- gândirea totul sau nimic: gândirea în termeni extremi: Ori am succes, ori sunt un ratat

- abstractizare selectivă: focalizarea selectivă asupra unor aspecte minore ale unei situaţii

şi formularea unor concluzii din acestea: Am făcut o greşeală, deci tot ce am făcut este

greşit

- suprageneralizarea: generalizarea asupra tuturor situaţiilor pornind de la o singură

situaţie: Nu m-a salutat, deci mă urăşte

- maximizarea: exagerarea semnificaţiei unui eveniment: El a spus că ea nu mă place, deci

probabil mă urăşte'

- personalizarea: atribuirea emoţiilor negative ale celorlalţi propriei persoane: Părea furios

când a intrat în cameră, deci am făcut ceva greşit

- gândirea emoţională: considerearea emoţiilor ca fiind fapte: Simt că viitorul este negru,

deci viitorul este fără speranţă.

Teoria neajutorării învăţate a lui Seligman

Page 42: psihoterapia copilului si adolescentului

Seligman susţine că depresia survine atunci când o persoană, în mod repetat, nu

reuşeşte să controleze apariţia unor stimuli aversivi sau a eşecului şi face atribuiri interne,

globale şi stabile cu privire la aceste eşecuri şi atribuiri externe, specific şi instabile cu privire

la succese.

Evaluare

În managementul problemelor afective, prima prioritate o constituie evaluarea riscului

suicidar. După gestionarea acestuia se poate realiza o evaluare mai aprofundată. O a doua

prioritate este stabilirea unei legături între depresie şi un eventual abuz, care necesită

intervenţia Protecţiei copilului. A treia prioritate este clarificarea naturii şi intensitatea

simptomatologiei. A patra prioritate o constituie stabilirea contextului în care a apărut

depresia.

Factori predispozanţi

Vulnerabilitatea genetică ce transpare din istoricul familial, experienţele timpurii

legate de pierdere, expunerea la un stil parental defectuos şi depresia parentală sunt cei mai

importanţi factori predispozanţi pentru depresie. Experienţele de pierdere vizează pierderea

stării de sănătate, cum ar fi problemele prenatale sau perinatale sau bolile sau rănile timpurii.

Pierderile psihosociale pot include doliul, separarea, instituţionalizarea, dezavantajele sociale

sau pierderea unei relaţii de încredere prin abuz. Un stil parental punitiv, critic si autoritar, în

care părinţii de focalizează mai mult pe eşecurile decât pe succesele copilului, poate accentua

vulnerabilitatea copilului pentru depresie. Ca urmare a unui astel de stil parental poate fi

foarte sensibil la experienţele de eşec şi la ameninţările la propria autonomie. Parentingul

neglijent îl poate sensibiliza pe copil faţă de pierderea relaţiilor şi ameninţările cu privire la

abandon. Niciunul dintre aceste stiluri parentale nu încurajează ataşamentul securizant sau

formarea unor modele interne de lucru pentru relaţii intime de încredere. Depresia şi abuzul

de alcool sau droguri la părinţi susţin aceste stiluri parentale. Neînţelegerile maritale şi

dezorganizarea familială pot crea un context propice pentru exprimarea acestor stiluri

parentale problematice. Caracteristicile personale ale adolescentului, cum ar fi IQ scăzut,

temperament dificil, stimă de sine scăzută şi un locus al controlului extern, îl pot predispune

la dezvoltarea depresiei, Un IQ scăzut este asociat cu eşecul în atingerea obiectivelor

academic valorizate de şcoală. Temperamental dificil poate compromite capacitatea copilului

de a-şi regla emoţiile, iar aceasta interferează cu dezvoltarea unor relaţii suportive. Auto-

evaluările negative şi credinţa că sursele cele mai importante de recompensare sunt în afara

controlului personal îi pot face pe copii să fie vulnerabili la auto-critică şi lipsa de speranţă.

Factori precipitanţi

Page 43: psihoterapia copilului si adolescentului

Experienţele de pierdere asociate cu întreruperea unor relaţii semnificative şi

experienţele de pierdere asociate cu eşecul în atingerea obiectivelor pot precipita apariţia unui

episod depresiv la copii şi adolescenţi. Relaţiile pot fi întrerupte datorită unei boli, a separării

părinte-copil, divorţ, mutarea într-o altă localitate, mutarea la o altă şcoală, abuzul sau

hărţuirea (bullying). Eşecul în atingerea obiectivelor şi ameninţările cu privire la autonomie

apar în cazul rezultatelor foarte slabe la examene sau a bolilor sau rănirilor care împiedică

succesul în sport sau activităţile de timp liber.

Factori de menţinere

Factorii cognitivi personali care pot menţine depresia includ gândurile automate

negative şi distorsiunile cognitive ce provin din schemele cognitive negative, în special cele

asociate cu ameninţările la adresa autonomiei şi ataşamentului. Un stil atribuţional derpresiv,

în care individul face atribuiri interne, globale şi stabile în situaţii de eşec şi externe, specific

şi instabile în situaţii de success poate menţine depresia. Monitorizarea aspectelor negative ale

acţiunilor unei persoane, angajarea în auto-critică şi pedepsire şi mai puţin în auto-

recompensare şi feedback pozitiv pot constitui un alt factor de menţinere.

În ceea ce priveşte contextual familial şi şcolar, o serie de factori pot menţine

problemele afective. Aceştia includ abuzul, hărţuirea (bullying) sau pedepsele repetate în

absenţa unui suport. Interacţiunile excesiv de critice, neglijente sau supraprotective cu părinţii

pot menţine depresia, la fel ca şi contextele familiale în care copilul este împiedicat să atingă

sarcinile specific de dezvoltare, cum ar fi autonomia. Aceste patternuri parentale sunt

întreţinute de comunicarea familială deficitară, dezorganizarea familială şi triangulare. Aceste

dificultăţi apar în context în care părinţii experimentează nivele ridicate de stres, incluzînd

aici probleme sociale; suport social scăzut; neînţelegeri maritale; neimplicarea tatălui; boli

fizice; probleme psihice.

Întrebări pentru interviul în caz de ideaţie suicidară

Te-ai gândit vreodată să îţi faci rău?

Cât de puternic este impulsul de a-ţi face rău?

Ai vreun plan în acest sens?

Ce fel de pregătiri ai facut pentru a-ţi face rău?

Să presupunem că ţi-ai făcut rău şi ai murit, ce ţi-ai dori ca familia/mama ta/tatăl

tău/fratele tău/ sora ta să gândească/facă/simtă?

Să presupunem că ţi-ai făcut rău dar nu ai murit, ce ţi-ai dori ca familia/mama ta/tatăl

tău/fratele tău/ sora ta să gândească/facă/simtă?

Îţi doreşti să scapi de ceva anume?

Page 44: psihoterapia copilului si adolescentului

Doreşti să pedepseşti pe cineva prin faptul că îţi faci rău?

Instrumente de evaluare

Tabel nr. Instrumente psihometrice utilizate în evaluarea depresiei la copii şi adolescenţi

Construct Instrument Publicare

Depresia raportată de copil

Inventarul de depresie în copilărie – Childhood Depression Inventory

Kovacs, M. & Beck, A. (1977). An empirical clinical approach toward definition of childhood depression. In J.Schulterbrandt et al (Eds.) Depression in Children (p 1-25). New York:Raven

Scala de auto-evaluare a depresiei – Depression Self-Rating Scale

Birelson, P. (1981). The validity of depressive disorder in childhood and the development of a self-rating scale: A research report. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 22, 73-88Birelson, P., Hudson, I., Buchanan, D.&Wolff, S. (1987). Clinical evaluation of a self-rating scale for depressive disorder in childhood (Depression Self-Rating Scale). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 28, 43-60

Depresia raportată de părinte

Scala de evaluare a depresiei copilului – Children’s Depression Rating Scale

Polanski et al. (1984). Preliminary studies of the reliability and validity of the Children’s depression rating scale. Journal of the American Acadeny of Child Psychiatry, 23, 191-197

Distorsiuni cognitive

Chestionarul erorilor cognitive negative pentru copii – Children’s Negative Cognitive Errors Questionnaire

Leitenberg, H., Tost, L., Carrol-Wilson, M. (1986). Negative cognitive errors in children: Questionnaire development, normative data, and comparison between children with and without self-reported symptoms of depression, low self-esteem and evaluation anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 528-536

Stil atribuţional depresiv

Chestionarul stilului atribuţional pentru copii – Children’s Attributional Style Questionnaire

Seligman, M., Peterson, C., Kaslow, N., Tanenbaum, R., Alloy, L.&Abramson, L. (1984). Atributional style and depressive symptoms among children. Journal of Abnormal Psychology, 93, 235-238

Stima de sine Inventarul stimei de sine independentă cultural a lui Battle – Battle Culture-free Self-esteem Inventory

Battle, J. (1992). Culture-Free Self-Esteem Inventories. Examiner’s Manual, Austin, TX:Pro-ed

Lipsa de speranţă

Scala lipsei de speranţă pentru copii –

Kazdin, A., French, N. et al. (1983). Hooplessness, depression and suicidal intent among psychiatrically disturbed inpatient children. Journal of Consulting

Page 45: psihoterapia copilului si adolescentului

Hoplessness Scale for Children

and Clinical Psychology, 51, 504-510Kazdin, A., Colbus, D., Rogers, A. (1986). Assessement of depression and diagnosis of depressive disorder among psychiatrically disturbed children. Journal of Abnormal Psychology, 14, 499-515

Deprinderile sociale

Evaluarea deprinderilor sociale la tineri a lui Matson – Matson Evaluation of Social Skills

Matson, J., Rotatori, A. & Helsel, W. (1983). Development of a rating scale to measure social skills in children: The Matson evaluation of social skills for youths (MESSY). Behavioural Research and Therapy, 41, 335-340

Ideaţia suicidară

Scala ideaţiei suicidare a lui Beck – Beck’s Suicidal Ideation Scale

Beck, A. & Ster, R. (1991). Beck Scale for Sucide Ideation. New York: The Psychological Corporation

Intenţia suicidară

Interviul pentru suicid – Suicide Interview Schedule

Reynolds, W. (1991). Development of a semistructured clinical interview for suicidal behavior in adolescents. Psychological Assessement: A Journal of Counsulting and Clinical Psychology, 2, 382-390

Mania Scala de evaluare a maniei la tineri – Young Mania Rating Scale

Gracoius, B., Youngstrom, E., Findling, R. & Calabrese, J. (2002). Discriminative validity of a parent version of Young Mania Rating Scale. Journal of the American Acadeny of Child Psychiatry, 41, 1350-1359 http://www.bpkids.org/learning/reference/articles/08-20-03.htm

Exemplu de caz

Maire are 14 ani şi a fost adusă de părinţii ei după ce aceasta a recunoscut că a furat

din magazin, a minţit şi a lipsit de la şcoală. Tatăl a declarat că fata a pierdut controlul. Mama

Mairei, în timp ce făcea curăţenie în camera fetei a găsit câteva sticle de parfum şi a

confruntat-o. Maire a recunoscut că le-a furat. După câteva zile directorul şcolii a sunat să se

intereseze de ea, iar părinţii au concluzionat că lipseşte de la şcoală. Când a fost confruntată

de tatăl său a recunoscut că a chiulit împreună cu o fată, Julie, care face probleme la şcoală.

Maire a fost de acord să respecte regulile şcolii şi cele de acasă şi aparent nu au fost probleme

în săptămâna următoare, dar a fost surprinsă de mama sa fumând împreună cu Julie şi încă

câţiva băieţi mai mari. După ce a fost pedepsită pentru acest incident, s-a închis în camera ei

pentru 24 de ore şi se plângea sau plângea periodic, chiar a ameninţat că îşi va face rău.

Maire s-a mutat cu familia într-un alt oraş înainte cu un an de prezentarea la evaluare.

Naşterea ei a fost fără complicaţii, însă mama ei a suferit de depresie post-partum 6 luni după

Page 46: psihoterapia copilului si adolescentului

naştere. În această perioadă, mătuşa ei a avut grijă de Maire, una dintre surorile căsătorite din

partea tatălui. Dezvoltarea Mairei în perioada preşcolară a fost fără probleme mari, însă a avut

probleme cu adaptarea la şcoală şi era foarte anxioasă când mama o lăsa la şcoală dimineaţa.

Uneori nu vroia să intre în clasă până mama nu o pleznea. Ocazional a avut coşmaruri în

această perioadă. În ciclul primar a fost în prima jumătate a clasamentului clasei şi era în

echipa de hochei. Avea două prietene apropiate şi mai multe cunoştinţe. Tranziţia către

gimnaziu a fost fără evenimente speciale. Maire i-a mărturisit mamei anxietatea cu privire la

adaptarea la noua şcoală. Faptul că cele două prietene ale ei au mers la aceeaşi şcoală a făcut

procesul de adaptare mai uşor. Totuşi, a simţit că se maturizează fizic mai rapid decât cele

două prietene şi se simţea ciudat.

În primii doi ani de gimnaziu, a dezvoltat o relaţie de prietenie strânsă cu o fată mai

mare şi foarte rebelă. Această fată era crescută doar de mama ei şi îşi petrecea foarte mult

timp nesupravegheată deoarece mama ei muncea în schimburi şi era la muncă sau dormea

când fetele erau acasă. Maire a intrat în câteva conflicte cu mama ei datoriră relaţiei cu

această fată, datorită faptului că stătea mai mult decât i se permitea acasă la această fată şi

pentru că începuse să fumeze.

După mutare mama a crezut că prăpastia ce s-a creat între ea şi fiica ei se va remedia şi

lucrurile au început să se contureze în primele luni după mutare. Maire a mărturisit că are

puţini prieteni apropiaţi la şcoală şi se simţea exclusă de colegii de clasă. Plângea şi se simţea

foarte singură, stătea foarte mult în pat la sfârşit de săptămână şi avea probleme cu somnul.

Spunea că are un somn dificil şi că uneori se trezeşte în jurul orei cinci dimineaţa şi nu

reuşeşte să adoarmă. Însă, a cunoscut-o pe Julie, iar prăpastia dintre ea şi mama ei s-a mărit.

Era foarte nervoasă când era acasă

Mama a experimentat depresie post-partum după fiecare naştere, însă cea de după

naşterea Mairei a fost cea mai severă. Familia soţului a fost foarte suportivă cu ea.

În noul oraş mama s-a simţit izolată datorită absenţei familiei soţului şi a soţului care

muncea mult. Această izolare a condus la reapariţia depresiei şi era sub medicaţie în perioada

în care Maire a fost adusă la evaluare. Mama a fost nevoită să gestioneze criza fiicei de una

singură. Comportamentul ei se împărţea între criticile la adresa fiicei şi un comportament

excesiv de tolerant şi empatic. Soţul o critica pentru adoptarea comportamentului ambivalent.

Page 47: psihoterapia copilului si adolescentului

Tulburarea de deficit de atenţie şi hiperactivitate

ADHD-ul este considerată o problemă serioasă deoarece copiii cu dificultăţi de

atenţie, hiperactivitate şi impulsivitate pot dezvolta probleme secundare (academice, de

relaţionare). Deficitul atenţional conduce la rezultate şcolare scăzute. Impulsivitatea şi

agresivitatea pot conduce la dificultăţi în iniţierea şi menţinerea unor relaţii adecvate cu

covârstnicii sau crearea unui grup de suport. Inatenţia, impulsivitatea şi hiperactivitatea le

îngreunează copiilor relaţia cu părinţii, conformarea la aşteptările acestora. În adolescenţă,

impulsivitatea poate conduce la adoptarea unor comportamente de risc (abuz de substanţă,

accidente rutiere, abandon şcolar). Pe măsură ce adolescenţii devin conştienţi de toate aceste

dificultăţi, ei vor experimenta depresia şi vor avea un nivel scăzut al stimei de sine.

Criterii de diagnostic

A. Fie (1) sau (2)

(1) şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de inatenţie au persistat cel

puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în raport cu nivelul de

dezvoltare:

Inatenţia

(a) incapabil adesea de a da atenţia cuvenită detaliilor ori face erori prin neglijenţă în

efectuarea temelor şcolare, la serviciu sau în alte activităţi

(b) adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau activităţilor de joc

(c) adesea pare a nu asculta atunci când i se vorbeşte direct

(d) adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi termine temele

pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la locul de muncă (nedatorate

comportamentului opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile)

(e) adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor

(f) adesea evită, are aversiune, nu este dispus să se angajeze în sarcini care necesită un

efort mintal susţinut

(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi

(h) adesea este uşor distras de stimuli irelevanţi

(i) adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene

(2) şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate

au persistat cel puţin 6 luni într-un grad care este dezadaptativ şi discrepant în

raport cu nivelul de dezvoltare:

Page 48: psihoterapia copilului si adolescentului

Hiperactivitate

(a) adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se foieşte pe loc

(b) adesea îşi lasă locul în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit să rămână

aşezat

(c) adesea aleargă în jur sau se caţără excesiv de mult, în situaţii în care acest lucru

este inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la sentimentul subiectiv

de nelinişte)

(d) adesea are dificultăţi în a se juca sau a se angaja în activităţi distractive în linişte

(e) adesea este „în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum „ar fi împins de un

motor”

(f) adesea vorbeşte excesiv de mult

Impulsivitate

(a) adesea „trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet formulate

(b) adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul

(c) adesea întrerupe sau deranjează pe alţii

B. Unele simptome de inatenţie sau hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat

deteriorarea erau prezente înainte de etatea de 7 ani

C. O anumită deteriorare din cauza simptomelor este prezentă în unul sau mai multe

situaţii

D. Trebuie să fie clară proba deteriorării semnificative clinic în funcţionarea socială,

şcolară sau profesională

E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări pervasive de dezvoltare,al

schizofreniei ori al altei tulburări psihice şi nu sunt explicate mai bine de altă

tulburare mentală

A se lua în calcul tipul: combinat, predominant de inatenţie sau predominant de

hiperactivitate-impulsivitate

Comportamentul hiperactiv trebuie diferenţiat de comportamentul dezorganizat din

schizofrenie. De asemenea, simptomele de inatenţie şi hiperactivitate sunt prezente şi în

tulburarea autistă.

Trăsături clinice

În plan cognitiv, elementele specifice vizează menţinerea atenţiei pe o perioadă foarte

scurtă de timp, distractibilitate, incapacitatea de a întrezări consecinţele propriului

comportament, estimare deficitară a timpului, depinderi de planificare deficitare, întârzieri în

dezvoltarea limbajului, decalaj în internalizarea limbajului, dificultăţi de învăţare, deficit de

Page 49: psihoterapia copilului si adolescentului

memorie şi rezultate şcolare slabe. Se poate constata o slabă internalizare a regulilor sociale.

precum şi o stimă de sine scăzută.

În plan afectiv, starea emoţională dominată este excitabilitatea asociată cu dificultăţi în

autoreglare şi controlul impulsivităţii. Acestea pot fi legate cu dispoziţia depresivă. De

asemenea, furia asociată toleranţei scăzută la frustrare poate o constitui o trăsătură clinică

importantă.

La nivel comportamental apare o rată crescută a activării, întârzieri în dezvoltarea

motrică şi o coordonare deficitară, condiţionare scăzută, o rată crescută în adoptarea

comportamentelor de risc, comportamente adaptative foarte slab dezvoltate.

În plan fizic se pot constata alergii, infecţii respiratorii frecvente şi otite, predispoziţia

către accidente şi o rată crescută de vătămare corporală.

Eşecul copiilor în internalizarea regulilor sociale, acasă şi la şcoală, conduc la relaţii

conflictuale cu ceilalţi. Aceasta reprezintă principala problemă în ADHD. Faptul că nu ştiu să

îşi aştepte rândul datorită impulsivităţii le va crea problem de relaţionare cu covârstnicii.

Problemele în internalizarea regulilor sociale acasă şi incapacitatea de a se plia pe aşteptările

părinţilor cu privire la performanţele şcolare şi comportamentul social va crea concficte cu

aceştia. Problemele legate de managementul clasei si conformarea la regulile clasei îi va

împidica să aibă relaţii armonioase cu profesorii, dar totodată îi va împiedica să beneficieze de

actul educaţional.

Teorii explicative

Teoriile biologice

Ipotezele genetice

Conform acestor ipoteze simptomatologia şi predispoziţia către ADHD este moştenită.

Aceste ipoteze sunt susţinute de studiile realizate pe gemeni, pe copii adoptaţi şi studiile

realizate în familii. Este important faptul că factorii de mediu explică 20% din varianţa acestei

simptomatologii.

Ipotezele deficitelor organice

Acestea atribuie simptomatologia ADHD-ului unor anormalităţi structurale sau

funcţionale ale creierului, în special a celor cu funcţii executive. Studiile neurologice au arătat

că acestea sunt situate în structurile prefrontale şi structurile ganglionare din emisfera dreaptă.

Acestea pot fi moştenite sau pot fi cauzate de evenimente traumatizante din perioada pre sau

perinatală (fumatul şi consumul de alcool în perioada sarcinii, prematuritatea, greutate scăzută

la naştere, complicaţii la naştere, o rată scăzută a bătăilor inimii în timpul naşterii).

Ipoteza dezechilibrului neurotransmiţătorilor

Page 50: psihoterapia copilului si adolescentului

Această ipoteză face trimitere la dezechilibrul în ceea ce priveşte dopamina şi

noradrenalina. În acest sens, medicaţia ce echilibrează sistemul dopaminergic şi noradrenergic

va conduce la o scădere a hiperactivităţii şi inatenţiei.

Ipoteza activării reduse

Conform acestei ipoteze copiii cu ADHD prezintă receptivitate scăzută (măsurată la

nivelul EEG sau la nivelul pielii) la stimuli noi cu o intensitate normală. Această teorie

explică hiperactivitatea şi inatenţia ca fiind incapacitatea de a fi activat de stimuli şi de a

reacţiona acestora pentru a regla nivelul de activare. În contextul acestei teorii,

hiperactivitatea explică şi comportamentele de căutare de stimuli. Totuși, receptivitatea

scăzută îi caracterizează şi pe copiii cu tulburări de comportament sau cu tulburări de învăţare,

de aceea aceasta nu este un factor unic în ADHD.

Ipoteza alergiilor

În acest caz simptomele ADHD sunt atribuite reacţiilor la dieta zilnică a copiilor.

Feingold (1975) considera că aditivii din produsele alimentare contribuie la simptomatologie.

Teoriile sistemice

Acestea susţin că rolul sistemului de familie este foarte important în apariţia şi

menţinerea simptomatologiei. Un nivel ridicat al distresului în cadrul familiei, problemele

psihologice ale părinţilor (depresia, agresivitatea, abuzul de alcool), problemele maritale sau

un parenting coercitiv se asociază cu simptomatologia ADHD. Şi factorii sociali pot fi

asociaţi cu problemele de ADHD: statutul socio-economic scăzut, problemele de relaţionare

cu covârstnicii şi cu administraţia şcolii. Una dintre dificultăţi o reprezintă distincţia dintre

factorii familiali şi sociali predispozanţi şi de menţinere.

Evaluare

Factori predispozanţi

Factorii predispozanţi personali biologici sunt: vulnerabilitatea genetică, dificultăţile

prenatale, consumul de alcool sau fumatul mamei în perioada de sarcină, o rată scăzută a

bătăilor inimii bebeluşului în timpul travaliului, o circumferinţă craniană mică la naştere,

anoxia, o greutate scăzută la naştere. Temperamentul dificil poate predispune la ADHD

datorită incapacitaţii de auto-reglare. De asemenea, psihopatologia părinţilor, mediul familial

haotic/dezorganizat, neînţelegerile maritale şi un statut economico-social scăzut sunt factori

predipozanţi contextuali.

Factori de menţinere

Comorbiditatea constituie un factor important de menţinere a simptomatologiei în

ADHD. Astfel, întârzierile în dezvoltarea şi interiorizarea limbajului, problemele emoţionale,

Page 51: psihoterapia copilului si adolescentului

dificultăţile în învăţare şi tulburările de comportament menţin simptomatologia prin

diminuarea resurselor personale. Stima de sine şi autoeficacitatea scăzute, strategiile de

coping reduse nu îi permit copilului să îşi acceseze resursele personale.

La nivel contextual, factorii ce ţin de stilul parental coercitiv, inconsistent, precum şi

problemele psihice ale părinţilor menţin simptomatologia în ADHD. Simptomatologia

persistă în cazul în care copilul este triangulat într-o familie haotică, în care comunicarea este

confuză, sunt probleme de comunicare, iar tatăl nu este foarte implicat. Un alt factor

important îl constituie atitudinea familiei faţă de problema copilului. Negarea existenţei unei

probleme sau neimplicarea familiei în tratament conduc la menţinerea simptomatologiei. De

asemenea, situaţia în care familia nu este de acord cu sau nu înţelege în mod corect

modalitatea de intervenţie poate constitui un factor de menţinere.

Tabel 1. Instrumente psihometrice de evaluare în ADHD (după Carr, 2006)

Construct evaluat Instrument Publicaţie Simptomatologia ADHD

Testul ADHD – Attention Defcit Hyperactivity Disorder Test

Gilliam, J. (1996). Attention Deficit Hyperactivity Test. Odessa, FL: PAR. www.parinc.com

Scala de evaluare pentru părinţi Conners – Conners’ Parent Rating Scale

Conners, C. (1997). Conners rating Scales. Revised Technical Manual. North Tonawanda, New York. Multihealth Systems http://www.mhs.com

Situaţii în care apare simptomatologia

Chestionarul situaţiilor de acasă – Home Situations Questionnaire (HSQ)

Barkley, R. (1997). Defiant Children: A Clinician’s manual for Parent Training (Second Edition). New York: Guilford Press

Chestionarul situaţiilor de la şcoală – School Situations Questionnaire (SSQ)

Barkley, R. (1997). Defiant Children: A Clinician’s manual for Parent Training (Second Edition). New York: Guilford Press

Exemplu de caz

Timmy are 6 ani şi a fost adus la evaluare deoarece învăţătoarea sa nu îl mai poate

controla. Nu este capabil să stea liniştit la şcoală şi să se concentreze asupra sarcinilor şcolare.

Îşi părăsea în mod frecvent locul în clasă şi fugea prin clasă făcând gălăgie. Acest

comportament deranja colegii şi învăţătoarea. Chiar dacă se lucra cu el individual, nu reuşea

să se concentreze asupra sarcinilor. Avea probleme în relaţionarea cu ceilalţi copii. Aceştia nu

îl plăceau deoarece le distrugea jocurile. Nu îşi aştepta aproape niciodată rândul şi deseori

încălca regulile. Acasă, era obraznic şi sfidător şi era în continuă mişcare de când se trezea şi

până se culca. Deseori se urca pe mobilierul din casă şi în cele mai multe cazuri ţipa atunci

când vorbea cu cineva.

Page 52: psihoterapia copilului si adolescentului

Timmy provine dintr-o familie funcţională. Părinţii au o căsnicie stabilă şi

satisfăcătoare şi au o afacere prosperă. Mai au o fiică, Amanda, de 8 ani, adaptată şi cu

performanţe şcolare bune. Părinţii au fost întotdeauna atenţi să nu o avantajeze pe fiică sau să

nu îl pedepsească excesiv pe băiat pentru că o deranja pe sora lui în activităţi. Totuşi, a existat

o tensiune crescândă între părinţi şi Timmy. Cu toate că erau foarte ataşaţi de el, îşi reprimau

toată iritarea legată de activitatea lui frenetică, de faptul că nu asculta şi problemele şcolare. În

familia extinsă au existat foarte puţine resurse pe care părinţii să le poată utiliza pentru a face

faţă situaţiei. Bunicii, mătuşile şi unchii stăteau la ţară şi nu puteau să asigure un sprijin

regulat. Mai mult, ei considerau comportamentul lui Timmy nepotrivit şi s-au îndepărtat.

Există câteva elemente importante în evoluţia lui Timmy. La naştere a suferit de

anoxie şi convulsii febrile în copilărie. Nivelul ridicat de activare şi nevoia lui permanentă de

atenţie au fost prezente încă de la naştere. A manifestat un temperament dificil, cu un program

de somn şi masă neregulat; emoţii negative intense la stimuli noi; se calma foarte greu după

episoade de emoţii negative intense.

Page 53: psihoterapia copilului si adolescentului

Tulburările de comportament disruptiv

Tulburările de comportament disruptiv, mai specific opoziţionismul provocator şi

tulburarea de conduită, constituie cele mai costisitoare tulburări ale copilăriei deoarece nu

răspund foarte bine la tratament şi au un prognostic scăzut.

Criterii de diagnostic pentru Opoziţionism provocator

A. Un pattern de comportament negativist, ostil şi provocator care durează cel puţin 6

luni în timpul căruia sunt prezente patru (sau mai multe) dintre următoarele:

(1) Adesea îşi pierde cumpătul

(2) Adesea se ceartă cu adulţii

(3) Adesea sfidează sau refuză în mod activ să se conformeze cererilor sau

regulilor adulţilor

(4) Adesea enervează în mod deliberat pe alţii

(5) Adesea blamează pe alţii pentru propriilor sale erori sau purtare rea

(6) Adesea este susceptibil ori uşor de enervat de către alţii

(7) Adesea este coleros şi plin de resentimente

(8) Adesea este ranch iunos şi vindicativ

Notă: un criteriu este satisfăcut numai dacă comportamentul survine mai frecvent

decât se observă de regulă la indivizii de etate şi nivel de dezvoltare comparabil

B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în

funcţionarea socială, şcolară şi profesională

C. Comportamentele nu survin exclusiv în cursul evoluţiei unei tulburări psihotice sau

afective

D. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de conduită, iar dacă individul este

în vârstă de 18 ani sau mai mult nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea de

personalitate antisocială

Criterii de diagnostic pentru Tulburarea de conduită

A. Un pattern repetitiv şi persistent de comportament în care drepturile fundamentale

ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzătoare etăţii sunt violate,

manifestat prin prezenţa a trei (sau mai multe) dintre următoarele criterii în

ultimele 12 luni, cu cel puţin un criteriu prezent în ultimele 6 luni:

Agresiune faţă de oameni şi animale

(1) Adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe alţii

Page 54: psihoterapia copilului si adolescentului

(2) Iniţiază adesea bătăi

(3) A făcut uz de armă care poate cauza o vătămare corporală serioasă altora (sticlă

spartă, cuţit, cărămidă, etc.)

(4) A fost crud fizic cu alţi oameni

(5) A fost crud fizic cu animalele

(6) A furat cu confruntare cu victima (furt din poşetă etc.)

(7) A forţat pe cineva la activitate sexuală

Distrugerea proprietăţii

(8) S-a angajat deliberat în incendieri cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios

(9) A distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât prin incendiere)

Fraudă sau furt

(10) A intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau autoturismul cuiva

(11) Minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite

obligaţii

(12) A furat lucruri de valoare mare fără confruntare cu victima

Violări serioase ale regulilor

(13) Adesea lipseşte de acasă noaptea în ciuda interdicţiei părinţilor, începând

înainte de vârsta de 13 ani

(14) A fugit de acasă (noaptea) de cel puţin două ori în timp ce locuieşte cu

părinţii sau substitutul parental (sau o dată fără a reveni acasă o perioadă lungă

de timp)

(15) Chiuleşte adesea de la şcoală, începând cu vârsta de 13 ani

B. Perturbarea în comportament cauzează o deteriorare semnificativă clinic în

funcţionarea socială, şcolară sau profesională

C. Dacă individul este în etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfăcute criteriile

pentru tulburarea de personalitate antisocială

Cu toate că în opoziţionismul provocator apar elemente observate şi în tulburarea de

conduită, în prima dintre cele două nu apar formele mai severe de comportament, în care sunt

încălcate fie drepturile fundamentale ale altora, fie normele sociale. Aceeaşi distincţie se face

şi în ceea ce priveşte comportamentul hiperactiv şi tulburarea de conduită.

Iritabilitatea şi problemele de conduită apar adesea la copii şi adolescenţi cu depresie.

Acestea pot fi distinse de problemele comportamentale din tulburarea de conduită pe baza

evoluţiei episodice şi a simptomatologiei specifice depresiei.

Trăsături clinice

Page 55: psihoterapia copilului si adolescentului

În ceea ce priveşte latura cognitiva, în ambele tulburări se evidenţiază o internalizare

limitată a regulilor şi normelor sociale, precum şi atribuiri ostile. Copiii interpretează situaţiile

sociale ambigue ca fiind ameninţătoare şi răspund cu un comportament agresiv. Stările

afective predominante sunt furia şi iritabilitatea.

Sănătatea fizică a acestor copii poate fi alterată datorită comportamentelor de risc în

care ei se angajează (bătăi, abuz de substanţă, etc.).

În cazul acestor tulburări relaţiile cu ceilalţi sunt afectate. În Opoziţionismul

provocator relaţiile care sunt alterate sunt cele cu părinţii (acest pattern comportamental fiind

circumscris mediului familial). În Tulburarea de conduită, relaţiile afectate sunt cu părinţii,

profesorii (comportamentul sfidător), covârstnicii (hărţuirea acestora de către copil) sau

societatea în general, în cazul în care apar acte de vandalism.

Teorii explicative

Teorii biologice

Teoriile genetice susţin ideea conform căreia factorii biologici sunt cei care stau la

baza comportamentului antisocial. Este posibil ca factorii genetici asociaţi cu un temperament

dificil, cu dezechilibrul la nivelul unor neurotransmiţători, un arousal scăzut să contribuie la

dezvoltarea comportamentului antisocial.

Teoria temperamentului dificil susţine ideea conform căreia copiii cu temperament

dificil prezintă un risc crescut în dezvoltarea unei tulburări de comportament disruptiv.

Temperamentul dificil este asociat cu un deficit în auto-reglare, ceea ce va îngreuna

internalizarea şi conformarea la regulile şi normele sociale. Aceşti copiii vor primi răspunsuri

punitive din partea părinţilor şi, prin modelare, vor dezvolta un stil punitiv şi agresiv de

interacţiune cu ceilalţi.

Teoria activării (arousal-ului). Conform acestei teorii copii cu tulburări de

comportament disruptiv au nivele mai scăzute ale activării (ce sunt moştenite, Kazdin, 1995),

de aceea caută stimularea, sunt mai puţin fricoşi şi răspund mai greu la întăriri şi pedepse.

Sunt deficitari în a răspunde la întăririle ce urmează un comportament prosocial şi nu au

capacitatea de a evita pedepsele ce însoţesc un comportament antisocial, iar din acest motiv ei

nu reuşesc să îşi însuşească comportamentele prosociale sau să le evite pe cele antisociale.

Conform acestei ipoteze, întăririle pozitive şi negative folosite cu aceşti copii trebuie să fie

puternic valorizate de aceştia şi administrate imediat după manifestarea comportamentului

copilului. Orice încălcare a regulilor trebuie să fie urmată de anularea/retragerea oricărui

stimul pe care copilul şi-l doreşte. Respectarea regulilor trebuie întărită imediat la un interval

variabil, deoarece aceasta va conduce la învăţare, care la rândul ei este sensibilă la extincţie.

Page 56: psihoterapia copilului si adolescentului

Teorii psihodinamice

Teoria Super-ego-ului deficitar. Problemele legate de Super-Ego se presupune că apar

datorită unui parenting prea indulgent pe de o parte sau a unuia punitiv sau neglijent. În cazul

unui parenting indulgent copilul îşi va însuşi standarde lipsite de stricteţe, de aceea nu va

simţi vinovăţie atunci când încalcă regulile sau are un comportament imoral. În aceste cazuri,

orice comportament aparent moral, reprezintă o tentativă manipulativă de a-şi satisface

anumite nevoi. În cazul parentingului punitive sau neglijent, copilul va împărţi experienţa

părintelui în două: părintele bun şi grijuliu şi părintele rău, pedepsitor/părintele neglijent şi

îşi interiorizează ambele aspect privitoare la părinte separate, cu o foarte mică integrare a

celor două. Copilul, în interacţiunea cu părinţii, covârstnicii sau autoritatea, va fi ghidat de

una sau cealaltă dintre cele două aspect menţionate. Astfel, copiii vor identifica în reţeaua lor

social persoanele care intră în categoria bună sau rea. Ei vor avea un comportament moral faţă

de cei asupra cărora vor face transferul pozitiv şi îi va percepe ca fiind buni şi un

comportament imoral faţă de cei asupra cărora s-a realizat transferul negative şi pe care îi vor

percepe ca fiind răi.

Teoriile cognitive

Teoria procesării informaţiilor sociale – copiii cu tulburări de comportament disruptiv

fac de atribuiri ostile. În situaţii sociale în care intenţiile celorlalţi sunt ambigue, aceşti copii

fac atribuiri ostile, iar comportamentul lor agresiv are scop autoprotectiv. Agresiunea este

privită ca nejustificată de către ceilalţi ceea ce va conduce la relaţii disfuncţionale cu

covârstnicii. Reacţia covârstnciilor este privită de agresor ca o confirmare a ipotezei iniţiale

(intenţiile ostile ale celorlalţi).

Teoria deficienţelor în deprinderile sociale – conform acestei teorii copiii cu tulburări

de comportament disruptiv prezintă deficienţe în ceea ce priveşte deprinderile sociale. Ei nu

au abilitatea de a găsi alternative pentru problemele sociale (a face faţă unui covârstnic ostil)

ori de a implementa soluţii la astfel de probleme.

Teoriile învăţării sociale

Teoria modelării – Bandura şi Walters (1959) au considerat că agresivitatea

(caracteristică a copiilor cu tulburări de comportament disruptiv) este învăţată prin

intermediul unui proces de imitaţie sau modelare. În unele cazuri acest tip de comportament

poate fi afişat de părinţi. Taţii acestor copii de obicei sunt agresivi. Mamele acestora resping

sau descurajează exprimarea nevoii de dependenţă a copiilor.

Teoria proceselor familiale coercitive – susţine ideea conform căreia aceşti copii

învaţă comportamentul antisocial din interacţiunile coercitive cu părinţii, iar aceste

Page 57: psihoterapia copilului si adolescentului

comportamente sunt afişate la şcoală sau în comunitate. Stilul parental coercitiv presupune

lipsa interacţiunilor pozitive cu copilul, pedepsirea frecventă, inconsistentă şi ineficientă a

acestuia şi întărirea negativă a comportamentului antisocial al copilului prin confruntarea şi

pedepsirea copilului şi apoi retragerea confruntării şi a pedepsei atunci când copilul persistă în

comportamentul antisocial. Până în copilăria mijlocie, copiii expuşi la un astfel de stil parental

îşi dezvoltă un stil relaţional agresiv şi sunt respinşi de covârstnici. În adolescenţă,

respingerea de către covârsnicii fără probleme comportamentale şi problemele în sfera

academică îi determină pe adolescenţi să fie atraşi de grupurile delincvente.

Teoriile sistemelor

Teoria sistemelor structurale de familie – consideră că familiile copiilor cu probleme

de comportament disruptiv sunt mai dezorganizate decât alte familii. În aceste familii regulile,

rutinele şi rolurile nu sunt foarte clare. Comunicarea este indirectă, lipsită de empatie şi

confuză. Membrii acestor familii nu au deprinderi de rezolvare a problemelor. De asemenea,

membrii acestor familii nu sunt foarte implicaţi emoţional unul faţă de celălalt. Ierarhia în

aceste familii este diferită faţă de familiile cu copii fără aceste probleme. Într-o familie fără

copii cu probleme de comportament părinţii sunt pe aceeaşi poziţie în ierarhie, sunt parteneri,

iar copiii sunt într-o poziţie oarecum inferioară (adică ei se supun cerinţelor şi regulilor

normale ale părinţilor). În opoziţie, în familiile cu copii cu probleme de comportament această

ierarhie este diferită, în sensul că alianţa este făcută între unul dintre părinţi (de obicei mama)

şi copil, celălalt părinte fiind în polul opus.

Evaluarea

Factorii predispozanţi pentru acest tip de tulburare sunt factorii genetici (nivelul de

activare), temperamentul dificil sau prezenţa ADHD-ului în istoricul medical al copilului. În

acest caz, copiii au dificultăţi în a-şi controla şi regla stările emoţionale negative; dificultăţi în

reglarea nivelului de activare, ceea ce le va crea stări afective sau de impulsivitate care se vor

exprima comportamente de încălcare a regulilor. Aceste dificultăţi îi împiedică în procesul de

internalizare a regulilor sociale. Un locus al controlului extern şi o stimă de sine scăzută pot

predispune la tulburări de comportament disruptiv. Ideea că sursa majoră de recompensă este

în afara controlului unei persoane sau evaluările negative cu privire la propria persoană pot

provoca frustrare, care se va manifesta în comportamente agresive şi distructive.

Relaţiile părinte copil constituie un alt factor predispozant. Stilurile parentale

autoritare, permisive şi neglijente oferă modele inadecvate pentru copil. Separarea sau abuzul

nu permit dezvoltarea unui ataşament securizant, fără de care formarea unor relaţii

interpersonale şi comportamente prosociale este compromisă. Implicarea părinţilor în

Page 58: psihoterapia copilului si adolescentului

activităţi ilegale sau criminale oferă modele de rol deviante copilului. De asemenea,

problemele maritale, violenţa în familie influenţează negativ educaţia copilului. În primul

rând părinţii cu probleme maritale nu sunt capabili să se pună de acord cu privire la regulile

pe care copilul trebuie să le respecte sau modul în care să implementeze sistemul de reguli,

ceea ce va conduce la practici disciplinare inconsistente. Inconsistenţa părinţilor poate crea

copilului ideea că uneori pot scăpa uşor chiar dacă au afişat un comportament antisocial şi că

de fiecare ar putea verifica dacă e posibil să scape nepedepsiţi pentru un comportament

negativ. În al doilea rând, copiii care sunt martori la scene de violenţă maritală vor afişa astfel

ce comportamente în relaţiile cu ceilalţi.

Statutul socioeconomic scăzut şi sărăcia pot constitui factori ce contribuie la apariţia

problemelor de comportament. Lipsurile constituie un important factor de stres pentru părinţi

ceea ce conduce la comportamente şi reacţii inadecvate.

Factorii precipitanţi pentru problemele de comportament disruptiv pot fi evenimente

stresante de viaţă: probleme financiare, şomajul părinţilor, problemele de sănătate a

membrilor familiei, separarea părinţilor, apariţia unui nou membru în familie, etc. Este foarte

importantă percepţia copilului asupra acestor evenimente. În cazul în care copilul percepe

aceste evenimente ca fiind ameninţătoare la adresa siguranţei personale, problemele de

comportament au rolul de răzbunare sau reconfortant pentru copil.

Dificultăţile legate de învăţarea socială datorate unui arousal scăzut constituie factorii

de menţinere. De asemenea, absenţa unor modele interne de ataşament securizant, care să

ghideze comportamentul interpersonal moral, asociată cu slabe deprinderi sociale şi un stil

atribuţional ostil pot menţine aceste tulburări. Strategiile de coping disfuncţionale, cum ar fi

consumul de droguri în scopul reglării emoţiilor negative, pot întreţine comportamentele

disruptive, mai ales dacă se instalează dependenţa. Relaţiile părinte-copil deficitare, în care nu

se oferă sprijin copilului şi în care regulile nu sunt clare sau nu sunt foarte clar întărite pot

menţine aceste probleme.

Un alt factor de menţinere este reprezentat de problemele personale ale părintelui,

deoarece acestea îi vor compromite capacitatea de a oferi suport şi supervizare adecvată

copilului.

Tabel 1 Instrumente psihometrice de evaluare în tulburările de comportament disruptiv

(după Carr, 2006)

Instrument Publicaţie Lista problemelor de comportament revizuită – Revised Problem Checklist (RBCP)

Quay, H. & Peterson, D. (1996). Revised Behaviour Problem Checklist. Odessa. FL: Psychological Assessement Resources

Page 59: psihoterapia copilului si adolescentului

Inventarele comportamentelor copiilor a lui Eyberg – Eyberg Child Behaviour Inventories (ECBI)

Eyberg, S. & Pincus, D. (1999). ECBI: Eyberg Child Behaviour Inventory and SESBI-R Sutter-Eyberg Student Behaviour Inventory – Revised Proffesional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessement Resources

Exemplu caz tulburare de conduită

Bill are 11 ani şi a fost adus la evaluare ca urmare a unui incident în care el s-a urcat

pe acoperişul casei şi şi-a atacat vecinii aruncând cu pietre în ei. De asemenea, din spusele

învăţătoarei, are o serie de probleme, cum ar fi rezultate şcolare slabe, dificultăţi în

menţinerea relaţiilor de prietenie la şcoală şi absenteism ridicat. El a fumat, a consumat în

mod ocazional alcool şi a furat bani şi bunuri de la vecini. Problemele lui sunt de lungă

durată, dar s-au intensificat în ultimele 6 luni. La începutul celor 6 luni, tatăl lui a fost închis

pentru violarea unei fetiţe din satul în care locuiau.

Bill este unul din cei cinci băieţi care locuiesc cu mama lui. Familia trăia în

circumstanţe oarecum haotice. Înainte de încarcerarea tatălui, opoziţionismul şi încălcarea

regulilor de către băieţi era ţinută sub control datorită fricii cu privire la pedeapsa fizică

aplicată de tatăl lor. După încarcerarea tatălui au existat câteva reguli, însă acestea au fost

implementate în mod inconsistent, astfel încât toţi copiii au manifestat probleme de

comportament, însă cu Bill au fost problemele cele mai mari. Mama lor a dezvoltat patternuri

de interacţiune coercitive atât cu el, cât şi cu cel de-al doilea frate al lui. În plus, au existat

probleme financiare, probleme legate de îndeplinirea sarcinilor şcolare şi respectarea

programului de masă sau somn. Mama întreţinea familia din ajutorul social sau din munci

sezoniere. În ciuda haosului din familie, mama era foarte ataşată de copiii ei şi uneori îi ducea

cu ea la muncă în loc să îi trimită la şcoală.

Mama a declarat că este epuizată şi depăşită de evenimente şi că urmează un tratament

psihiatric. Ea are un istoric medical cu probleme de comportament şi probleme legate de

reglarea emoţională începând din adolescenţă. A avut relaţii conflictuale cu părinţii ei despre

care spune că era foarte duri şi o pedepseau. În şcoală a avut dificultăţi academice şi probleme

cu covârstnicii.

Şi tatăl are un trecut problematic. Problemele lui de comportament au apărut în

copilăria mijlocie. A fost cel mai mare dintre fraţi. Toţi fraţii au avut probleme de

comportament, însă ale lui au fost cele mai severe. Întotdeauna a avut un comportament

agresiv faţă de oameni. Interacţiunile cu mama sa au avut un pattern coercitiv, acelaşi pattern

Page 60: psihoterapia copilului si adolescentului

fiind manifestat şi de el în relaţia cu profesorii săi, cu colegii de muncă sau în relaţia cu soţia

sa. A avut o relaţie distantă cu tatăl său.

Rita a fost blamată de familia sa când s-a căsătorit cu Paul, familia ei considerându-l

un partener nepotrivit datorită condamnărilor sale anterioare pentru furt şi violenţă fizică.

Familia lui Paul nu a acceptat-o niciodată pe Rita deoarece credeau despre ea că are o

atitudine de superioritate. Părinţii acestora erau tot timpul în conflict şi dădeau vina unii pe

alţii pentru viaţa haotică pe care o duceau Rita şi Paul. De asemenea, Rita a fost blamată de

oamenii din sat, aceştia considerând-o vinovată pentru fapta lui Paul.

Bill a fost un copil dificil. Nu a reuşit să îşi formeze un program de somn şi masă

adecvat şi răspundea foarte intens şi negativ la situaţii noi. Şi-a însuşit limbajul cu întârziere şi

a avut dificultăţi academice tot timpul. Pe de altă parte, el este foarte loial familiei şi nu

doreşte să îşi vadă familia destrămată.

Page 61: psihoterapia copilului si adolescentului

BIBLIOGRAFIE

1. American Psychiatric Association (2000); Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM IV) 1994, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti;

2. Carr, A. (2006). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. A Contextual Approach. Second Edition, Routledge, New York

3. Chowdhury, U., Frampton, I., Heyman, I. (2004). Clinical Charateristics of Young People Reffered to an Obssesive Compulsive Disorder Clinic in the United Kingdom. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 9, 3, 395-401

4. Cole, D.A., Warren, D.E., Dallaire, D.H., Lagrange, B., Travis, R, Ciesla, J.A. (2007). Early Predictors of Helpless Thoughts and Behaviors in Children: Developmental Precursors to Depressive Cognitions. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 12, 2, 295-312

5. Dobrean, A. (2006). Sistemul Achenbach al evaluării bazate empiric, Cluj Napoca: RTS6. Feldman, R., Granat, A, Pariente, C., Kanety, H., Kuint, J., Gilboa-Schechtman (2009).

Maternal depression an danxiety across the postpartum year and infant social engagement, fear regulation and stress reactivity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 48, 9, 919-927

7. Hanna, G. (1997). Trichotilomania and Related Disorders in Children and Adolescents. Child Psychiatry and Human Development. 27(4), 255-268

8. Mash, J.E. şi Wolfe, A.D. (1999). Abnormal Child Psychology, Brooks/Cole Wadworth, Belmont

9. Rachman, S. (2002). Anxiety (Second Edition). Hove, UK: Psychology Press. 10. Salkovskis, P., Forrester, E. & Richards, C. (1998). Cognitive behavioural approach to

understanding obsessional thinking. British journal of Psychiatry, 173 (Suppl. 35), 53-6311. Santhanam, R., Fairley, M., Rogers, M. (2008). Is it Trichotilomania? Hair Pulling in

Childhood: Developmental Prespective. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 13, 3, 409-418

12. Slaughter, V., Griffiths, M. (2007). Death Understanding and Fear of Death in Young Children. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 12, 4, 525-535

13. Wilmshurst, L. (2007). Psihopatologia copilului. Ed. Polirom, Iaşi