PSIKIATRI GERIATRIOleh:Prof.dr.H.M.Joesoef Simbolon, SpKJ(K)

Pendahuluan

•Psikiatri Geriatri (PG) adalah cabang ilmu kedokteran yang bergerak dalam prevensi, diagnosis dan terapi gangguan fisik dan psikologik pada lanjut usia serta melakukan promosi untuk umur panjang.

• Diagnosis dan terapi pasien lanjut usia dengan gangguan jiwa memerlukan pengetahuan khusus karena adanya perbedaan manifestasi klinis, patogenesis dan patofisiologi gangguan jiwa pada lanjut usia. Faktor-faktor komplikasi pada lanjut usia perlu dipertimbangkan, antara lain sering munculnya gangguan ikutan dari penyakit medis kronis dan disabilitas, polifarmasi, dan meningkatnya perburukan fungsi kognitif.

Pengkajian Psikiatrik Pada Pasien Lanjut Usia•Pada pemeriksaan status mental individu

lanjut usia harus diperhatikan fungsi kognitifnya dan adakah mereka memerlukan alat bantu seperti kaca mata dan alat bantu dengar.

Pemeriksaan Status Mental

•Pemeriksaan status mental memberikan gambaran bagaimana pasien berpikir, berperasaan dan berperilaku selama pemeriksaan. Pada pasien lanjut usia, dokter tidak dapat hanya bersandar pada satu pemeriksaan untuk menjawab seluruh pemeriksaan diagnostik. Pemeriksaan status mental ulangan diperlukan karena perubahan fluktuatif pasien, keluarga serta caregiver.

Deskripsi Umum• Terdiri atas penampilan, aktivitas psikomotor,

sikap terhadap pemeriksa dan pembicaraan. Gangguan motorik (contoh gaya berjalan menyeret, sikap tubuh bungkuk, gerakan jari “memilin pil”, tremor, dan tubuh asimetris) dicatat. Gerakan involunter mulut atau lidah mungkin merupakan efek samping obat yang dikonsumsi. Kebanyakan pasien depresi tampak lambat dalam berbicara dan bergerak. Muka topeng terjadi pada penyakit Parkinson.

Penilaian Fungsi

•Pasien berusia lebih dari 65 tahun harus dievaluasi kapasitasnya untuk tetap mandiri dan melakukan kegiatan sehari-hari termasuk ke toilet, mempersiapkan makanan, berpakaian, berdandan dan makan. Derajat kompetensi fungsional dalam perilaku sehari-hari adalah pertimbangan penting untuk membuat rencana tata laksana pasien.

Mood Dan Afek• Perasaan kesepian, tidak berharga, tidak

berdaya dan tidak ada harapan adalah gejala depresi, yang mengakibatkan risiko tinggi untuk bunuh diri. Bunuh diri merupakan penyebab kematian lanjut usia di AS, sedangkan di Indonesia jarang terjadi. Bunuh diri secara pasif juga harus diperhatikan, misalnya menolak makan. Kesepian adalah alasan paling sering pada lanjut usia yang mempertimbangkan bunuh diri.

•Gangguan mood, terutama depresi dan anksietas akan mengganggu fungsi daya ingat. Mood yang luas atau mood euforia menunjukkan episode manik atau mungkin merupakan tanda gangguan demensia. Disfungsi lobus frontal sering mengakibatkan witzelsucht, yaitu cenderung membuat permainan kata dan gurauan kemudian tertawa keras-keras.

•Afek pasien mungkin datar, tumpul, terbatas, dangkal atau tidak serasi. Afek merupakan penanda psikopatologi yang penting, walaupun tidak patognomonik. Disfungsi lobus yang dominan menyebabkan disprosodi yaitu ketidakmampuan mengekspresikan perasaan melalui intonasi suara.

Gangguan Persepsi• Halusinasi dan ilusi pada lanjut usia mungkin

merupakan fenomena sementara akibat penurunan ketajaman sensoris. Pemeriksa harus melihat apakah pasien bingung dengan waktu atau tempat selama episode halusinasi. Kebingungan dapat menunjukkan adanya kondisi organik. Halusinasi dapat disebabkan oleh tumor otak dan patologi fokal lainnya sehingga pemeriksaan diagnostik mungkin diindikasikan.

•Penyakit otak menyebabkan gangguan persepsi seperti agnosia; tidak mampu mengenal dan menginterpretasikan arti sensorik yang penting. Pemeriksa harus mencatat tipe agnosia, penyangkalan penyakit (anosognosia), penyangkalan bagian tubuh (atopognosia), atau ketidakmampuan mengenal objek (visual agnosis) atau wajah (prosopagnosia).

Bahasa

•Pemeriksaan status mental pada pasien lanjut usia meliputi ada atau tidaknya afasia. Afasia adalah gangguan berbahasa yang berhubungan dengan lesi organik otak, terdiri atas afasia nonfluent (afasia Broca), afasia fluent (afasia Wernicke) dan afasia umum yaitu gabungan afasia fluent dan nonfluent. Pada afasia Broca, pasien mengerti akan kata-kata, namun kemampuan berbicara terganggu.

• Pasien tidak dapat mengucapkan kata yang ingin diucapkan. Bicara umumnya salah dan mungkin telegrafik. Pemeriksaan sederhana untuk afasia Wernicke adalah menunjukkan beberapa objek yang umum seperti pensil, gagang pintu, tombol lampu dan meminta pasien menyebutkan namanya. Pasien juga tidak mampu menunjukkan penggunaan objek sederhana, seperti kunci dan korek api (ideomotor apraxia).

Fungsi Visuospasial

•Penurunan kemampuan visuospasial merupakan proses yang normal pada usia tua. Fungsi visuospasial diperiksa dengan meminta pasien untuk meniru bentuk atau gambar. Pemeriksaan neuropsikologis dilakukan bila fungsi visuospasial jelas terganggu.

Pikiran

•Gangguan dalam berpikir termasuk neologisme, word salad, sirkumstansial, tangensial, asosiasi longgar, flight of ideas, clang associations, dan blocking. Kehilangan kemampuan untuk mengerti nuansa arti (pikiran abstrak) mungkin merupakan tanda awal demensia. Berpikir digambarkan sebagai konkrit atau harafiah.

• Isi pikir harus diperiksa seperti apakah ada fobia, obsesi, preokupasi somatik, dan kompulsi. Juga adanya ide bunuh diri atau keinginan untuk membunuh. Pemeriksa harus menentukan apakah terdapat waham dan bagaimana waham tersebut mempengaruhi kehidupan pasien. Ideas of reference atau influence harus ditelusuri. Pasien yang sulit mendengar mungkin diklasifikasi secara salah sebagai paranoid atau curiga.

Sensorium dan Kognisi

•Sensorium merupakan fungsi indera tertentu sedangkan kognisi merupakan proses informasi dan intelektual. Pemeriksaan kedua bidang tersebut, dikenal sebagai pemeriksaan neuropsikiatri, terdiri atas pemeriksaan oleh dokter dan tes psikologis.

Kesadaran

•Indikator yang sensitif untuk disfungsi otak adalah perubahan kesadaran, yaitu pasien tidak tampak siaga penuh, menunjukkan fluktuasi kesadaran, atau tampak letargi. Pada kasus berat, kesadaran pasien somnolen atau stupor.

Orientasi

•Gangguan orientasi waktu, tempat dan orang dapat dihubungkan dengan gangguan kognitif. Gangguan kognitif sering tampak pada gangguan mood, gangguan cemas, gangguan buatan, gangguan konversi, dan gangguan kepribadian, terutama pada waktu terdapat stres fisik atau stres lingkungan yang berat.

•Pemeriksa harus memeriksa orientasi tempat dengan meminta pasien menjelaskan lokasi pasien saat ini. Orientasi orang dapat diperiksa dengan menanyakan namanya. Orientasi waktu diperiksa dengan menanyakan tanggal, tahun, bulan, dan hari dalam seminggu.

•Dapat ditanyakan juga lama pasien berada di rumah sakit. Gangguan pada orientasi orang akan lebih bermakna daripada gangguan orientasi waktu dan tempat. Gangguan orientasi tempat lebih bermakna daripada gangguan orientasi waktu.

Daya Ingat

•Daya ingat yang dievaluasi terdiri atas daya ingat segera, jangka pendek dan jangka panjang. Retensi dan recall diperiksa dengan menyebutkan 6 digit dan mengulang maju dan mundur. Pemeriksa mencatat hasil kapasitas pasien untuk mengingat.

Membaca dan Menulis

•Klinisi seharusnya memeriksa kemampuan membaca dan menulis serta menentukan apakah pasien memiliki gangguan berbicara. Pemeriksa meminta pasien membaca cerita sederhana dengan keras atau menulis sebuah kalimat pendek untuk memeriksa gangguan membaca atau menulis. Apakah pasien menulis dengan tangan kanan atau kiri harus dicatat.

Daya Nilai

•Daya nilai adalah kemampuan untuk bertindak sesuai dalam berbagai keadaan. Adakah gangguan daya nilai? Apakah yang akan dilakukan pasien bila menemukan amplop tertutup dengan alamat jelas yang berperangko di jalan? Apa yang akan pasien lakukan jika mencium bau asap di bioskop saat ia menonton film?

Pengkajian Neuropsikologik• Pengkajian neuropsikologik yang komprehensif

meliputi tes yang berurutan untuk mengevaluasi perjalanan penyakit tertentu. Tes untuk menilai fungsi kognitif yang paling sering digunakan saat ini yaitu Mini Mental State Examintation (MMSE), yang menilai orientasi, perhatian, kalkulasi, daya ingat segera dan jangka pendek, bahasa dan kemampuan mengikuti perintah sederhana MMSE digunakan untuk mendeteksi gangguan, mengikuti perjalanan penyakit, dan mengevaluasi respons pasien terhadap terapi. MMSE tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis. Nilai MMSE maksimum 30. usia dan tingkat pendidikan mempengaruhi hasil pemeriksaan MMSE.

Gangguan Mental Pada Lanjut Usia•Program Epidemiological Catchment Area

(ECA) dari National Institue of Mental Health menemukan bahwa gangguan mental tersering pada lanjut usia adalah gangguan depresi, gangguan kognitif, fobia, dan gangguan penggunaan alkohol. Lanjut usia juga memiliki risiko tinggi untuk bunuh diri dan timbulnya gejala psikiatri akibat obat.

Gangguan Demensia

•Demensia menjadi penyebab kedua yang menimbulkan ketidakmampuan pada individu yang berusia lebih dari 65 tahun setelah artritis. Demensia merupakan gangguan intelektual yang bersifat progresif dan ireversibel. Prevalensi demensia bertambah seiring dengan bertambahnya usia.

Demensia Alzheimer

•Insiden demensia Alzheimer 50-60% dari semua jenis demensia. Lima persen dari individu yang berusia 65 tahun mengalami demensia Alzheimer, 15-25% individu yang berusia 85 tahun akan menderita demensia Alzheimer. Prevalensi demensia Alzheimer lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria.

Demensia Vaskuler• Demensia vaskular dapat disebabkan oleh stroke

yang multipel, iskemik otak dan seringkali berhubungan dengan infark lakunar subkortikal pada substasia nigra hemisfer otak. Demensia vaskular ditandai dengan sindrom demensia, tanda neurologikal fokal seperti refleks tendon berlebihan, respons plantar ekstensor, pseudobulbar palsy, gangguan cara berjalan, kelemahan ekstremitas, abnormalitas pada pencitraan otak, adanya hubungan waktu antara kejadian penyakit serebrovaskular dan adanya sindrom demensia.