PSYCHIATRIE Plan du cours - afphb.be · PSYCHIATRIE Plan du cours 1. Troubles anxieux 2. Troubles affectifs 3. Troubles de l ’adaptation 4. Troubles somatoformes et factices 5

PSYCHIATRIE Plan du cours

1. Troubles anxieux

2. Troubles affectifs

3. Troubles de l ’adaptation

4. Troubles somatoformes et factices

5. Alcoolisme

6. Toxicomanies

7. Schizophrénie et autres psychoses

8. Troubles du contrôle des impulsions

9. Troubles alimentaires

ANXIETE

1. Affect

2. Symptôme

3. Syndrome

4. Caractéristique centrale troubles anxieux

TROUBLES ANXIEUX Epidémiologie Prévalence/vie

NCS

(USA, 1994)

Lg

(1998)

F/H

Trouble panique 3,5 3,1 2-3

Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3

Phobie sociale 13,3 3,9 2-3

TOC 2,5 2,7 1

Etat de stress post-traumatique ? 4,2 1-2

Etat de stress aigu ? ? ?

Anxiété généralisée 5,1 1,8 2

TROUBLE PANIQUE

• MG 3,6 % (USA), 2,8 % (B)

• Cardiologie ( 60 %), ORL, pneumo, neuro (10-30 %)

• Comorbidité très fréquente ( 91 %)

ATTAQUE DE PANIQUE

Période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum 4 symptômes sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes:

1. Palpitations

2. Transpiration

3. Tremblements

4. Sensation de « souffle coupé » ou impression d’étouffement

5. Sensation d’étranglement

6. Douleur ou gêne thoracique

7. Nausée ou gêne abdominale

8. Sensation de vertige

9. Paresthésie

10. Frissons ou bouffées de chaleur

11. Déréalisation ou dépersonnalisation

12. Peur de mourir

13. Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou

HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique

1. Première attaque de panique



2. Consultations médicales




3. Attaques de panique suivantes





4. Anxiété anticipatoire





4. Anxiété anticipatoire

5. Agoraphobie

AGORAPHOBIE

A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’attaque de panique

B. Les situations sont soit évitées, soit subies avec souffrance ou crainte d’avoir une attaque de panique ou nécessitent un accompagnant

TROUBLE PANIQUE

A. A la fois (1) et (2) :

(1) attaque de panique récurrente et inattendue

(2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant 1 mois d’au moins un :

a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques

b) préoccupation à propos des implications possibles de l’attaque

c) changement de comportement

B. Sans agoraphobie trouble panique sans agoraphobie

Présence d’agoraphobie trouble panique avec agoraphobie

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1. AFFECTIONS MEDICALES Endocriniennes : hyperthyroïdie,

hypothyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie, hyperparathyroïdie

Cardiaques : insuffisance coronarienne, trouble du rythme

Pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire

Neurologiques : épilepsie temporale

ORL : troubles vestibulaires


2. CAUSES MEDICAMENTEUSES/TOXIQUES

Intoxication à la caféine

Prise d’amphétamines/psychostimulants

Sevrage d’alcool ou de sédatifs


3. AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES

dépression

Autres troubles anxieux :

• Anxiété généralisée

• Phobie sociale

• Phobie simple

• TOC

• Etat de stress posttraumatique

Schizophrénie

Troubles somatoformes

PATHOGENIE

1. GENETIQUE

Population générale : 3 %

Parent 1er degré : 18 %

Concordance des jumeaux

MZ : 27 %

DZ : 6 %

PATHOGENIE

2. BIOLOGIQUE

• Hyperactivité noradrénergique (locus coeruleus)

• Hypoactivité sérotoninergique

• Hypersensibilité au lactate

PATHOGENIE

2. BIOLOGIQUE

• Hyperactivité noradrénergique (locus coeruleus)

• Hypoactivité sérotoninergique

• Hypersensibilité au lactate

PATHOGENIE

3. PSYCHODYNAMIQUE (Freud)

• Échec du refoulement

• Signal de danger

PATHOGENIE

4. COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

Théorie de l’apprentissage • conditionnement externe

• conditionnement intéroceptif

Interprétation catastrophique

PATHOGENIE

5. FACTEURS FAVORISANT

Angoisse de séparation de l’enfance : 20-50 %

Personnalité anxieuse

Accumulation de stress

Perte brutale de supports sociaux ou rupture brutale de relations interpersonnelles importantes

Prolapsus mitral ?

EVOLUTION/COMPLICATIONS

1. Dépression secondaire : 33 – 75 %

2. Suicide : 20 %

3. Alcoolisme : 27 %

4. Dépendance pharmacologique

5. Maladies cardio-vasculaires ( décès 2-3 fois)

6. Perturbations sociales et familiales

TROUBLE PANIQUE

Principes généraux de traitement

1. Psychothérapie principes

cognitivo-comportementale

2. Médicaments SSRI

Tricycliques

BDZ

3. Association

TROUBLE PANIQUE Psychothérapie

Principes

Rassurer

Proposer un modèle explicatif

Ne pas nier l’aspect catastrophique

Améliorer la gestion du stress

Proposer des méthodes de relaxation

Fournir une psychothérapie de soutien

TROUBLE PANIQUE Psychothérapie

Cognitivo-comportementale

1. Information et hyperventilation

2. Techniques vagales

3. Thérapie cognitive

Remise en question des pensées automatiques

Exposition en imagination

Exposition in vivo

Psychothérapie analytique

TROUBLE PANIQUE

Traitement médicamenteux

1. SSRI

• Serlain et gén (50) 50 – 100 Seroxat et gén (10) 40 Cipramil et gén (10) 40 Sipralexa (5) 20 Floxyfral et gén (50) 100 – 200 Prozac et gén (5) 20

• Doses initiales très faibles sinon risque d’aggravation

• Latence 1 – 2 mois

• Durée 8 – 12 mois

TROUBLE PANIQUE Traitement médicamenteux

2. Tricycliques

• Anafranil : (10-25) 50-150 • Tofranil : (25) 150-250 • Latence : 1-2 mois • Durée : 8-12 mois

TROUBLE PANIQUE Traitement médicamenteux

3. BDZ

• Xanax : (0.75) 3-6

Rivotril : (0.75) 2-3

• Danger de dépendance

• Latence : 1 mois

• Durée : 8-12 mois

TROUBLE PANIQUE

Principes généraux de traitement

1. Psychothérapie principes

cognitivo-comportementale

2. Médicaments SSRI

Tricycliques

BDZ

3. Association


NCS

(USA, 1994)

Lg

(1998)

F/H




TOC 2,5 2,7 1




PHOBIE SPECIFIQUE

Types Début

1. Animal Enfance

2. Env. nat. (orage, hauteur, eau) Enfance (ad. Jeune)

3. Sang–injections-accidents Enfance

4. Situat. (transports, avion, voiture, tunnels, ponts, clos, ascenseurs)

Enfance/20-30

5. Autres (étouffer, vomir, maladies, espaces, bruits, personnes déguisées)

PHOBIES SPECIFIQUES Prévalence des types

6,8

8,8

6,3

4,8

0

5

10

animaux environnement sang situationnel

PHOBIES SPECIFIQUES Diagnostic

A. Peur persistante et intense irraisonnée ou excessive, déclenchée par la présence ou l'anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique

B. Exposition réaction anxieuse immédiate (Attaque de panique)

C. Sujet caractère excessif ou irrationnel

D. Situation(s) évitée(s) ou vécue(s) avec anxiété +++

E. Perturbations personnelles/professionnelles/ sociales

PHOBIES SPECIFIQUES Diagnostic différentiel

Autres troubles anxieux

Hypocondrie

Schizophrénie

PHOBIES SPECIFIQUES Pathogénie

1. Génétique : + sang-injections-accidents

o autres

2. Biologique

3. Psychodynamique

pulsions refoulées anx déplacement

4. Comportementale

conditionnement

théorie non associative

PHOBIE SPECIFIQUE Facteurs prédisposants

1. Événements traumatiques

2. Attaque de panique

3. Observation d ’autres personnes

4. Informations

PHOBIES SPECIFIQUES Principes de traitement

Psychothérapie cognitivo-comportementale

Désensibilisation systématique

• Liste

• Relaxation

• Exposition en imagination

• Exposition en réalité

Réalité virtuelle


NCS

(USA, 1994)

Lg

(1998)

F/H




TOC 2,5 2,7 1




PHOBIE SOCIALE Caractéristiques (1)

Peur de situations sociales - parler en public

- manger/boire en public

- écrire en public

- démarrer/soutenir conversation

- être présenté

- participer à de petits groupes

- avoir des rendez-vous

- parler à des supérieurs

- se rendre à des soirées

- téléphoner

- utiliser urinoirs/toilettes publics

Type généralisé


Crainte d’être mal jugé

échec, humiliation, incapacité

symptômes anxieux

• tremblements mains/voix

• rougeur

Anxiété anticipatoire

Anxiété situationnelle

Evitement


Début 10-20 ans

PHOBIE SOCIALE Diagnostic

A. Peur persistante et intense de situations sociales/de performance où contact avec des gens non familiers ou observation attentive d'autrui. Crainte d'agir de façon embarrassante ou humiliante

B. Exposition anxiété (Attaque de panique)

C. Sujet caractère excessif ou irraisonné

D. Situations évitées ou vécues avec anxiété +++

E. Perturbations personnelles/professionnelles/sociales

PHOBIE SOCIALE Diagnostic différentiel

• Autre trouble anxieux

• Personnalité évitante

• Personnalité schizoïde

• Schizophrénie

PHOBIE SOCIALE Pathogénie

• Vulnérabilité familiale : génétique/rôle des parents

• Biologique : déficit sérotoninergique

• Psychodynamique : réémergence de désirs sexuels refoulés et évitement des rencontres potentielles

• Cognitivo-comportementale : apprentissage : échec lors des premières expériences

PHOBIE SOCIALE Evolution - Complications

1. Chronicité

2. Niveau d ’études <

3. Niveau professionnel <

4. Mariages <

5. Dépression, TS, S

6. Alcoolisme

PHOBIE SOCIALE Psychothérapie

Cognitivo-comportementale

Entraînement aux compétences sociales

• restructuration cognitive

• jeu de rôle

• exposition

• groupe

Affirmation de soi

Psychodynamique

PHOBIE SOCIALE Traitement médicamenteux

1. SSRI Seroxat et gén 20-50 mg/j

Floxyfral et gén 250 mg/j

2. RIM-A Aurorix et gén 300-900 mg/j

3. IMAO classique Nardelzine 60-90 mg/j

4. Bêta-bloquants Indéral et gén


NCS

(USA, 1994)

Lg

(1998)

F/H




TOC 2,5 2,7 1




TOC

Obsessions : idées, pensées, impulsions intrusives anxiété

Compulsions : comportements/actes mentaux répétitifs diminuer l’anxiété

TOC Types

Obsessions Compulsions

Laveurs contamination

propreté

lavage

Vérificateurs doute

indécision

vérification

Obsessionnels-impulsifs

pensées/images/ pulsions interdites avec crainte de commettre l’acte

vérification

toucher

comptage

Lenteur primaire rites pour s’habiller/actes courants

Collectionneurs Conserver choses inutiles

Groupe moteur Symétrie/ perfectionnisme

ordre

TOC Caractéristiques

Distribution/sexe ~ 1/1 mais 2 M/1F chez enfants & adolescents

Age de début hommes : 6-15

femmes : 20-29 (grossesse/accouchement)

Situation conjugale Perturbations plus fréquentes

Intelligence Supérieure ?

Position dans la fratrie Plus fréquent chez l’aîné ?

TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF

A. Obsessions et/ou compulsions : Obsessions

(1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives et inappropriées anxiété +++

(2) pas simplement des préoccupations excessives concernant la vie réelle

(3) efforts pour les ignorer, les réprimer ou les neutraliser

(4) propre activité mentale

Compulsions

(1) comportements ou actes mentaux répétitifs en réponse à une obsession ou selon des règles inflexibles

(2) destinés à neutraliser/diminuer la détresse ou à empêcher un événement mais sans relation réaliste ou excessifs

B. Excessives ou irraisonnées

C. Sujet sentiments de détresse, perte de temps considérable ou interférences significatives

TOC Diagnostic différentiel

• Autres troubles anxieux • Troubles du contrôle des impulsions

• jeu • kleptomanie • pyromanie

• Dépression • Schizophrénie • Maladie des tics de Gilles de la Tourette • Troubles somatoformes

hypocondrie • Troubles alimentaires • Alcoolisme • Personnalité obsessionnelle-compulsive

TOC Pathogénie

Modèles biologiques

génétique

imagerie cérébrale

déficit 5-HT

TOC Génétique

Etudes familiales

incidence chez parents au 1° degré

Etude de jumeaux

concordance chez monozygotes > dizygotes

TOC Pathogénie


génétique


déficit 5-HT

TOC Pathogénie


génétique


déficit 5-HT

TOC Pathogénie

Modèle comportemental

Théorie de l’apprentissage : absence d’habituation

TOC Pathogénie

Modèle psychodynamique Fixation au stade sadique-anal

Pulsions refoulées conscience angoisse formation réactionnelle : personnalité obsessionnelle-compulsive avec propreté, méticulosité, … déséquilibre obsessions/compulsions

TOC Evolution/complications

1. Chronification/aggravation

2. Dépression (fréquente)

3. Alcoolisme, toxicomanies

TOC Principes de traitement

1. Psychothérapie comportementale

2. Médicaments

Anafranil

SSRI

3. Association

TOC Traitement comportemental

Exposition et prévention de la réponse ritualisée

en imagination

in vivo

tâches à domicile

Durée ~ 6 mois (1-2/sem)

Résultats + : 50-70 % des traitements complets

Refus/interruption ~ 25 %

Rechute ~ 20 %

TOC Traitement pharmacologique

ADP SEROTONINERGIQUES Dose (mg/j)

SSRI Serlain et gén 100 – 200

Seroxat et gén 40 – 60

Prozac et gén 40 – 80

Floxyfral et gén 200 – 300

Cipramil et gén 20 – 60

Sipralexa 10 – 30

Anafranil 150 - 300

TOC Traitement pharmacologique

Latence de l ’effet max 10-12 sem

Durée du traitement : prolongé (> 1 an)

TOC Principes de traitement

1. Psychothérapie comportementale

2. Médicaments Anafranil

SSRI

3. Association


NCS

(USA, 1994)

Lg

(1998)

F/H




TOC 2,5 2,7 1




ETAT DE STRESS AIGU/POSTTRAUMATIQUE

Evénement hors du commun

(risque de) mort/blessures graves

peur, impuissance, horreur

ETAT DE STRESS AIGU/POSTTRAUMATIQUE

Evénement hors du commun

1. Catastrophe

naturelle (tremblement de terre, inondation…)

humaine (incendie …)

2. Guerre, prise d ’otages, attentat, torture

3. Agression, viol

4. Accident

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic (1)

A. Evénement traumatique B. Reviviscence

1. Souvenirs 2. Rêves 3. « Comme si » 4. Indices détresse 5. Indices physiol

C. Evitement/émoussement réactivité 1. Pensées 2. Activ 3. Rappel 4. Intérêt 5. Détachement 6. Affects 7. Avenir bouché

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic (2)

D. Activation neurovégétative 1. Insomnie

2. Irritabilité

3. Conc

4. Hypervigilance

5. Sursaut

E. Durée > 1 mois (aigu : 2 j – 1 mois)

F. Souffrance/altération fct

Types

Aigu : < 3 mois

Chronique : > 3 mois

Survenue différée : > 6 mois après stress

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic différentiel

1. Autre trouble anxieux

2. Trouble dépressif

3. Trouble de l ’adaptation

4. Trouble psychotique bref

5. Troubles factices

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Pathogénie

1. Psychodynamique

blessure narcissique irréparable

2. Cognitive

stress aigu sans décharge émotionnelle

ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

Facteurs de risques (nat 10-20 %, attentats 20-40 %)

1. Traumatisme • violent

• intentionnel

2. Individu • épuisement physique

• personnalité pathologique

• antécédents psychiatriques

3. Environnement • circonstances insécurisantes

• conditions matérielles <

• Foi dans combat <

• hiérarchie <

• soutien <

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Evolution - complications

1. Chronicité/aggravation

2. Dépression

3. Alcoolisme/toxicomanie

4. Agressivité/délinquance

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Traitement

Préventif debriefing ?

Curatif psychothérapie cogn-comp

• relax

• reviviscence émotions

• correction distorsions

médicaments

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Traitement médicamenteux

Antidépresseurs efficacité modeste/partielle

reviviscence/évitement/hyperactivation

doses élevées

durée prolongée

1. SSRIs Serlain et gén (100-200)

Prozac et gén (40)

2. Tricycliques Redomex, Tofranil


NCS

(USA, 1994)

Lg

(1998)

F/H




TOC 2,5 2,7 1




TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Soucis

• Patients avec TAG passent ½ de leur journée à se tracasser excessivement au sujet de choses mineures

• 4 catégories principales de soucis : famille, finances, travail, maladie personnelle

• Une réponse négative à la question « Vous tracassez-vous excessivement au sujet de choses mineures » exclut virtuellement un diagnostic de TAG

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Diagnostic

A. Anxiété et soucis excessifs > 6 mois

B. Difficulté à contrôler

C. 3 ou + :

(1) agitation ou sensation d ’être survolté ou à bout

(2) fatigabilité

(3) difficultés de concentration ou trous de mémoire

(4) irritabilité

(5) tension musculaire

(6) perturbation du sommeil

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Diagnostic différentiel

1. Affections médicales

2. Intoxication par stimulants/sevrage de sédatifs

3. Affections psychiatriques autres troubles anxieux

trouble de l ’adaptation avec anxiété

troubles dépressifs

troubles somatoformes : hypocondrie

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Pathogénie (1)

1. Génétique

parents 1° degré : 2 , 2

jumeaux : 3 , 1

2. Facteurs biologiques


neurotransmetteurs N

réactivité physiologique tension musc

flexibilité

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Pathogénie (2)

3. Psychodynamique

pulsions refoulées conscience

4. Comportemental

absence de sécurisation

intolérance à l’incertitude

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Facteurs de risque

1. Sexe féminin (ratio 2/1)

2. Age > 45

3. Habiter une grande ville

4. Faibles revenus/dépendance financière

5. Faible statut professionnel/chômage/ménagère

6. Divorce

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Complications

1. Autres troubles anxieux

2. Dépression (NCS : 62 %)

3. Alcoolisme (NCS : 38 %)

4. Toxicomanie (BDZ) (NCS : 28 %)

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Principes de traitement

1. Psychothérapie

2. Traitement médicamenteux

3. Associations

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Psychothérapie

1. Relaxation

2. Cognitivo-comportementale

relaxation

flèche descendante

vérification

évitement

tolérance à l’incertitude

3. Psychodynamique

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Traitement médicamenteux

1. Benzodiazépines 2. Antidépresseurs

Efexor 75-225 mg/j SSRIs Tofranil 75-150 mg/j

3. Buspar : 10 - 30

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Principes de traitement

1. Psychothérapie

2. Traitement médicamenteux

3. Associations

BDZ BDZ anxiolytiques en Belgique

Akton cloxazolam

Calmday nordazepam

Clozan clotiazepam

Frisium clobazam

Lexotan bromazepam

Lysanxia prazepam

Seresta oxazepam

Solatran ketazolam

Temesta lorazepam

Tranxène clorazepate

Valium diazepam

Victan loflazepate

Xanax alprazolam

BDZ Avantages

1. Activité anxiolytique

puissante

rapide

confortable

2. Toxicité faible

chronique

aiguë

3. Peu d’interactions médicamenteuses significatives

BDZ Contre-indications

1. Myasthénie

2. Décompensations respiratoires

3. Détérioration intellectuelle

BDZ Effets indésirables

1. Somnolence

2. Troubles mnésiques

3. Réactions paradoxales

4. Induction d’un état dépressif

5. Potentialisation des effets de l’alcool

6. Dépendance

BDZ Facteurs de risques de dépendance

1. Puissance (affinité pour les récepteurs)

2. Rapidité de l ’effet

3. Demi-vie d ’élimination courte

BDZ Principes d ’utilisation

1. Dose faible

2. Durée limitée (< 3 mois)

BDZ Alternatives

• Simples

• Buspar

• Antihistaminiques (Atarax)

• Antidépresseurs

• Bêta-bloquants (Indéral)

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