Psychische Störungen und Psychotherapieeffekte in der funktionellen Bildgebung

M. E. Beutel · Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Psychische Störungen und Psychotherapieeffekte in der funktionellen BildgebungFunctional neuroimaging in psychotherapy research

Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -

Gesundheitsschutz 2006 · 49:749–758

DOI 10.1007/s00103-006-0005-9

Online publiziert: 27. Juli 2006

© Sprin ger Me di zin Ver lag 2006

Traditionell erfolgte die Behandlung

psychischer Erkrankungen in Deutschland

entweder mit psychotherapeutischen

Mitteln in der psychotherapeutischen

und psychosomatischen Versorgung

oder vorwiegend medikamentös in der

psychiatrischen Versorgung. Der Aufstieg

der biologischen Psychiatrie begann mit

der Entwicklung von Psychopharmaka,

die eine effektive Behandlung von Stö-

rungen ermöglichten, die mit psycho dy-

namischen Interventionen allein nicht

hin reichend zu therapieren waren (z. B.

Halluzinationen, schwere Depressionen).

Nach der Entdeckung von Neurotrans-

mittern, die das Interesse an den bio-

logischen Funktionsabläufen des Ge-

hirns weckte, herrschten lange Zeit

reduktionistische Modelle vor, die an-

nahmen, mentale Zustände könnten

durch die bloße Kenntnis der Transmitter

und ihrer Rezeptoren erklärt werden.

Eine weitere Einengung erfolgte mit

dem Versuch, die Ursache psychischer

Erkrankungen allein auf Basis genetischer

Anlagen oder physischer Schädigungen zu

erklären, ohne hier Umwelt- und vor allem

Beziehungserfahrungen zu beachten. Aber

auch die umgekehrte Sichtweise, dass

Umwelt- und Beziehungserfahrungen

mentale Zustände und psychische

Erkrankungen allein erklären können,

kann als reduktionistisch angesehen wer-

den. Es kam zu der heute noch fort-

wir kenden Spaltung zwischen sog. so-

matischen (meist medikamentösen)

Behandlungen, die direkt auf das Gehirn

wirken, und rein psychologischen Thera-

pien, die vermeintlich wenig greifbare

Effekte haben (dass sich der Patient

„bes ser fühlt“ etc.). Dies führte dazu,

dass psychotherapeutische Ansätze

weit gehend außerhalb der Psychiatrie

entwickelt wurden und biologische

Befunde wiederum kaum Eingang in

die psychotherapeutische Weiterbildung

fanden. Seit einigen Jahren beginnt

nun aber die Psychotherapie nicht nur

in der psychosomatischen, sondern

auch in der psychiatrischen Ausbildung

und Versorgung an Stellenwert zu

gewinnen [1].

Die kognitiven Neurowissenschaften

haben seit den 1990er-Jahren eine ein-

drucksvolle Palette an Forschungsansätzen

und -ergebnissen erbracht [2]. Die Grün -

de für ihre rasante Entwicklung lagen

in der Interdisziplinarität der Ansätze

(Neurobiologie, Psychologie, Genetik,

Molekularbiologie etc.) und der tech-

no logischen Entwicklung, v. a. in bild-

gebenden Verfahren (PET, MRT; s. [1]).

Die kognitiven Neurowissenschaften

verfolgen das ambitionierte Ziel, die

biologischen Mechanismen zu verstehen,

die mentaler Aktivität (Wahrnehmung,

Gedächtnis, Sprache, Affektregulation

etc.) zugrunde liegen, angefangen von der

molekularen Ebene bis hin zu größeren

neuronalen Netzwerken.

Die neuen neurowissenschaftlichen

Ansätze wecken zunehmend das Interesse

auch der Psychotherapeuten. Die Reak-

tionen variieren von Skepsis, etwa der

Befürchtung, es könne mit ihnen der

Reichtum psychoanalytischer Erkenntnis

verloren gehen, bis hin zur unkritischen

Akzeptanz, verbunden mit der Hoffnung,

endlich „harte“ wissenschaftliche Belege

für die eigenen therapeutischen Modelle

zu finden.

Der Nobelpreisträger Kandel [3, 4]

stellte folgende 4 Postulate zum Verständ-

nis des Zusammenspiels zwischen men-

talen Vorgängen, Hirnfunktionen sowie

genetischen und psychosozialen Einflüs-

sen auf:

1. Alle mentalen Prozesse leiten sich

aus Aktivitäten des Gehirns ab.

Ent sprechend können Verhaltens-

störungen auch als Störungen

der Hirnfunktionen angesehen

werden.

2. Gene und ihre Proteinprodukte

sind wichtige Determinanten

749Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 8 · 2006 |

Leit the ma: Körper, Psyche, Spiritualität

749_758_Beutel_0005.indd 749749_758_Beutel_0005.indd 749 27.07.2006 8:22:27 Uhr27.07.2006 8:22:27 Uhr

der Verbindungen zwischen den

Neuronen und ihren Funktionen.

3. Lernen ruft Veränderungen der

Genexpression (Ablesen von

Genen, Proteinsynthese) hervor.

Psychosoziale Erfahrungen und

genetische Anlagen sind daher

eng miteinander verknüpft: Da

stets nur ein kleiner Teil der Gene

abgelesen wird, hängt es von psycho-

sozialen Lernerfahrungen ab, wie

die genetische Ausstattung eines

Individuums letztlich wirksam

wird. Als Beispiel für die Plastizität

des Gehirns nennt er Studien, die

zeigen, dass bereits ein mehrwöchiges

motorisches Training bei Affen zu

Veränderungen der rezeptorischen

Felder in der Großhirnrinde führen.

4. Wenn Lernen einen messbaren

Einfluss auf das Gehirn hat, dann

führt auch eine erfolgreiche Psycho-

therapie zu messbarer Veränderung.

Daher postuliert er: „Soweit

Psychotherapie … effektiv ist und

Langzeitveränderungen im Verhalten

bewirkt, geschieht dies durch

Lernen, durch ... Beeinflussung

der Genexpression, die die Stärke

synaptischer Verbindungen

verändert, und durch strukturelle

Veränderungen, die das anatomische

Muster der Verbindungen zwischen

Nervenzellen des Gehirns verändern“

([3], S. 457, Übers. d. Verf.).

> Psychoanalytiker und Psychotherapeuten sollten sich in interdisziplinären Arbeitsgruppen mit neurobiologischen Methoden und Ergebnissen auseinander setzen

Kandel plädierte dafür, dass sich Psy -

choanalytiker und Psycho thera pe ten

innerhalb inter diszi pli närer Arbeits-

gruppen mit neurobiologischen Methoden

und Ergebnissen auseinander setzen.

Da er das psychoanalytische Modell

als „die kohärenteste und intellektuell

befriedigendste Sichtweise der Psyche“

erachtete, sah er eine wesentliche Rolle

psychoanalytischer Therapeuten darin, als

„kenntnisreicher Tutor“ das eigene Wissen

in die Erforschung der Beziehung zwischen

Psyche und Gehirn einzubringen. In der

Tat mehren sich Arbeiten, die versuchen,

die Kluft zwischen biologischen und

psychotherapeutischen Ansätzen zu

überbrücken (zusfd. [1], [3, 4, 5, 6]).

Es soll im Folgenden zunächst ein

Überblick über die bildgebenden Ver-

fahren, ihre methodischen Grundlagen

und über die für die Psychotherapie re-

le vanten Forschungsansätze gegeben

werden. Es werden aktuelle Studien

zur Veränderung von Hirnfunktionen

durch Psychotherapie dargestellt und

abschließend die Befunde im Hinblick

auf ihre Aussagekraft und den möglichen

Stellenwert bildgebender Verfahren in

der Psychotherapieforschung kritisch

diskutiert.

Techniken funktioneller Bildgebung (Neuroimaging)

In den vergangenen 2 Jahrzehnten wurde

ein breites Spektrum an Techniken

entwickelt, um die Beziehung zwischen

Psyche und Gehirn auf verschiedenen

Skalen räumlicher und zeitlicher Auflösung

zu untersuchen, d. h. von der molekularen

Ebene (z. B. Autoradiographie) bis zu einer

räumlichen Auflösung von mehreren

Millimetern (PET, MRT) bzw. von einer

zeitlichen Auflösung im Bereich von

Millisekunden (Elektroenzephalogramm,

EEG; Magnetenzephalogramm, MEG)

bis hin zu Sekunden (fMRT) oder länger

(PET) [7].

Der Begriff der funktionellen Bild-

gebung vereint verschiedene Techniken,

die die Hirnaktivität einer untersuchten

Person während einer kognitiven,

emotionalen oder Verhaltensaktivität er-

fassen. Ihnen zugrunde liegt die Tatsache,

dass mentale Aktivität mit neuronaler

Aktivität und regionaler Hirnperfusion

korreliert. Diese ist wiederum eng mit einer

Zu- oder Abnahme der metabolischen

Aktivität in den betreffenden Hirnregionen

verknüpft.

PET. PET (Positronen-Emis sions to mo-

graphie) beruht auf einer Besonderheit des

radioaktiven Zerfalls bestimmter Isotope,

bei dem schließlich der Zusammenprall

eines Elektrons und eines Positrons zu

deren Auslöschung (Annihilation) und

zur Aussendung zweier Gammaquanten

führt. Diese werden exakt in einem Winkel

von 180° emittiert, so dass Detektoren,

die einander genau gegenüberliegend

auf einem kreisförmigen Rahmen be-

festigt sind, das Zerfallsereignis bei Ko-

inzidenzschaltung orten können. Mit tels

aufwändiger Algorithmen ent stehen auf

diese Weise Kartographien der Hirn regio-

nen mit quantitativ erfassten Messwerten

der jeweiligen Tracerkonzentrationen.

Da diese Technik quantitative Messwerte

der Gehirnaktivität liefert, wurde sie als

Goldstandard der funktionellen Bild-

gebung angesehen. Ihre Anwendung wird

jedoch durch den Gebrauch radioaktiver

Substanzen, hohe Kosten (Notwendigkeit

eines Zyklotrons und eines Isotopenlabors)

und eine begrenzte zeitliche Auflösung (in

der Spanne von Sekunden bis Minuten)

eingeschränkt. PET kann auch genutzt

werden, um chemische/molekulare Hirn-

charakteristika (z. B. Rezeptordichte und

Bindung von Pharmaka) zu messen [8].

Dies kann z. B. für die Entwicklung neuer

pharmakologischer Ansätze nützlich

sein.

fMRT. Die funktionelle Kern spin to mo -

graphie/Magnetresonanztomo gra phie

(fMRT) beruht darauf, dass Protonen der

Körperflüssigkeit entlang der Längsachse

eines starken magnetischen Feldes an-

geordnet werden. Radiofrequenzsignale

lenken diese Anordnungen aus und er-

zeugen Signale, die von den magne ti-

schen Eigenschaften des spezi fi schen

Zielgewebes abhängen. Da Körper struk-

turen unterschiedliche magnetische

Eigenschaften aufweisen (z. B. abhängig

vom Wasser- oder Fettgehalt), kann

die strukturelle MRT hoch aufgelöste

Bilder des Gehirns erzeugen, die in der

klinischen Routine genutzt werden, um

Abnormalitäten festzustellen. Die häufig

eingesetzten funktionellen Techniken

der BOLD- (Blood Oxygen Level Depen-

dent-)Bildgebung beruhen darauf, dass

sich die magnetischen Eigenschaften

sauerstoffreichen und sauerstoffarmen

Blutes voneinander unterscheiden: Wird

eine bestimmte Region des Gehirns

aktiviert, erhöht sich dort der Blutfluss, es

kommt lokal zu einem vorübergehenden

Anstieg des sauerstoffreichen und einem

Abfall des sauerstoffarmen Blutes (da die

Zufuhr höher ist als der Verbrauch). Die


750 | Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 8 · 2006


Zusammenfassung · Abstract

Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2006 · 49:749–758

DOI 10.1007/s00103-006-0005-9

© Sprin ger Me di zin Ver lag 2006

M. E. Beutel

Psychische Störungen und Psychotherapieeffekte in der funktionellen Bildgebung

Zu sam men fas sung

Erst in jüngster Zeit werden zunehmend

funktionelle bildgebende Verfahren in der

Psychotherapieforschung ein gesetzt.

Es soll ein Überblick über die Verfahren,

methodischen Grundlagen und für die

Psychotherapie relevanten Forschungs-

ansätze der Bildgebung mit funktioneller

Kernspintomographie (fMRT) und Posi-

tro nen-Emissionstomographie (PET)

gegeben werden. Aktuelle Befunde zu

Veränderungen von Hirnfunktionen durch

Psychotherapie werden dargestellt und

im Hinblick auf ihre Aussagekraft und

den möglichen Stellenwert bildgebender

Verfahren in der Psychotherapieforschung

kritisch diskutiert. Nachgewiesen wurden

systematische Veränderungen der Aktivie-

rung bestimmter Hirnregionen nach erfolg-

reicher psychotherapeutischer, kognitiv-

behavioraler und psychodynamischer

Behandlung von Zwangsstörungen,

Depressionen, Phobien, Panik und Border -

line-Persönlichkeitsstörungen, die teils

Veränderungen nach psychopharmakolo-

gi scher Therapie ähnelten, sich teils aber

auch deutlich unterschieden. Damit ist

die traditionelle Trennung zwischen

pharmakologischen Verfahren, die „auf

das Gehirn wirken“, und psychologischen

Verfahren, die bewirken, dass sich „der

Patient besser fühlt“, obsolet. Verfah ren der

funktionellen Bildgebung haben sich so

weit entwickelt, dass sie genutzt werden

kön nen, um Fragen zu untersuchen, die

von großer Bedeutung für Psychothera-

pien sind, v. a. Fragen zu den biologischen

Grundlagen psychischer Störungen, zur

Plastizität neuronaler Netzwerke sowie

zu Veränderungsmechanismen und

Prognosefaktoren von Psychotherapie etc.

Schlüs sel wör ter

Psychotherapieforschung · Funktionelle

Kernspintomographie (fMRT) · Positronen-

Emissionstomographie (PET) · Wirksamkeit

Functional neuroimaging in psychotherapy research

Abstract

Only recently has functional neuroimaging

been used increasingly in the context

of psychotherapy research. Based

on a literature survey, procedures,

methodological underpinnings and

paradigms relevant for psychotherapy

research are explored regarding functional

magnetic resonance imaging (fMRI) and

positron emission tomography (PET).

Current studies on changes of brain

functions and potential mechanisms

are presented based on obsessive-

compulsive disorders, depression,

phobia, panic and borderline personality

disorders. Findings and implications are

discussed regarding the use of functional

neuroimaging in psychotherapy research.

Systematic changes of brain activation

were demonstrated following successful

psychotherapy, partially resembling and

partially differing from those induced

by psychopharmacological treatments.

Thus the traditional split between

pharmacological procedures „acting on

the brain“ and psychological procedures

making the patient „feel better“ has been

rendered obsolete. Procedures of functional

neuroimaging have been developed to such

an extent that they can be used to study

issues of great relevance for psychotherapy,

e. g. biological underpinnings of psychiatric

disorders, plasticity of neural networks,

mechanisms of change and prognostic

factors of psychotherapy, etc.

Keywords

Psychotherapy research · Functional

magnetic resonance imaging (fMRI) ·

Positron emission tomography (PET) ·

Effectiveness

hämodynamische Reaktion signalisiert

mit einer Verzögerung von 4–6 Sekunden

nach Stimulation einen Anstieg der

neuronalen Aktivität [1].

> Bildgebende Verfahren können genutzt werden, um z. B. biologische Ursachen psychischer Störungen zu untersuchen

Die fMRT ist für den Einsatz in Psycho-

therapiestudien sehr vielversprechend.

Da sie nicht-invasiv ist und keine radio-

aktiven Substanzen benötigt, ist eine

wiederholte Anwendung möglich, was

Vergleiche von Hirnfunktionen vor und

nach Psychotherapie ermöglicht. Beim

Einsatz der fMRT ist jedoch eine Reihe

von Einschränkungen zu berücksichtigen.

Sie betreffen das Verfahren selbst,

die Auswahl der Probanden und das

experimentelle Design [1] und sind im

Folgenden aufgeführt:

F Der Scanner ist sehr laut, was z. B.

den Einsatz auditorischer Reize

begrenzt,

F die Notwendigkeit, völlig still

in einer engen Röhre zu liegen,

kann den Einsatz bei bestimmten

Patientengruppen limitieren

(Klaustrophobie, agitierte Patienten),

F um Kopfbewegungen zu begrenzen,

dürfen die untersuchten Personen

nicht sprechen. Dies begrenzt die

Spanne möglicher Reaktionen und

die Kommunikation während der

Untersuchung,

F aus Sicherheitsgründen werden alle

Personen ausgeschlossen, die Metall

an oder in ihrem Körper tragen.

Bildgebende Studien erlauben es z. B.,

spezifisch induzierte Affekte zu messen

oder kognitive Funktionen zu prüfen. Um

die neuronale Aktivität zu bestimmen,

die mit einer spezifischen Aufgabe ein-

her geht, wird gewöhnlich eine Akti vie-

rungsbedingung (Aufgabe) mit einer

Kontrollbedingung, die der Ruhezustand

sein kann, verglichen. Häufig wird eine

zusätzliche Aufgabe gestellt, die die glei -

chen, nicht-essenziellen sensomotorischen

Aspekte (z. B. visuelle Wahrnehmung,

Lesen, Knopfdruck) wie die Akti vie-



rungs aufgabe enthält, sodass diese nicht

relevanten Aspekte (durch ihre Subtrak-

tion von den Aktivierungen durch die

spezifische Aufgabe) kontrolliert werden

können.

Die methodischen Probleme werden

komplexer, wenn es um Vergleiche vor

und nach einer psychotherapeutischen

Behandlung geht. Vielfältige Störeinflüsse

betreffen u. a. Unterschiede im zere bra-

len Blutfluss allgemein (z. B. Ver än de-

rungen im Hämatokrit, im Verlauf des

menstruellen Zyklus). Die Wiederholung

einer experimentellen Aufgabe zu

einer späteren Gelegenheit mag nicht

vertretbar sein, nachdem Probanden

über das Experiment aufgeklärt worden

sind. Vergleiche von Scans vor und nach

Psychotherapie können auch durch die

Adaptation an die künstliche Scanner-

umgebung (enge Röhre, Lautstärke

etc.) und an die Aufgabe erschwert

wer den. Daher müssen vergleichbare

Kon troll personen ebenfalls zu beiden

Gelegenheiten untersucht werden. Da

die fMRT stets nur Momentaufnahmen

der Gehirnfunktion liefert, ist es nicht

einfach zu entscheiden, inwieweit diese

klinische Verbesserungen spiegeln und

ob daraus Schlussfolgerungen über Wirk-

mechanismen gezogen werden können.

Wie bei allen Studien zu den Ergebnissen

von Langzeitbehandlungen können im

Intervall zwischen den Messungen Ver -

än de rungen (z. B. Medikation, Gesund-

heitszustand) eintreten, die beobachtete

Unterschiede schwer interpretierbar

machen.

Farbaufnahmen des Gehirns aus

bild gebenden Studien können sehr

rea li täts getreu wirken; projiziert auf

hoch aufgelöste strukturelle Bilder des

Gehirns, können sie beim Betrachter

den Anschein der Objektivität und

Konkretheit hervorrufen, der schwerer

in Frage zu stellen sein mag als verbale

Symptombeschreibungen. Diese Bilder

sind jedoch keine detailgenaue Widergabe

dessen, was im Gehirn geschieht, sondern

„nur eine Visualisierung von wichtigen

mathematischen und statistischen

Ana lysen aufgrund einer großen Zahl

von Bildern …“ ([8], p 1). Im Prinzip

werden zahlreiche aufeinanderfolgende

Aufnahmen, nachdem sie korrigiert

worden sind (z. B. nach verschiedenen

Zeitpunkten der Aufnahme, Bewegungen

des Pro banden, Auflösung) gemittelt und

an hand eines Gehirnatlanten standar-

disiert. Die Gehirnaufnahmen wer-

den unter Aktivierungs- und Kontroll-

bedingungen und/oder zwischen Pa tien-

ten und Kontrollpersonen ver gli chen.

Die Erstellung von Aufnah men, ihre Ver-

arbeitung und Analyse ist eine kom plexe,

extrem zeit auf wän dige, kostenträchtige,

berechnungs inten sive Prozedur und

erfordert ein mu lti dis zi pli näres Team

aus Physi kern, Sta tis tikern, Psychologen,

Ärz ten, Neurowissenschaftlern etc. mit

spe zifischem Training in Phy sik, Elektro-

technik, Statistik, Neuro wissen schaften

und Neuroanatomie (cf. [8]).

Für die Psychotherapieforschung relevante Methoden der Erkundung affektiver und kognitiver Reaktionen in der funktionellen Bildgebung

Mit Hilfe der funktionellen Bildgebung

wurden und werden zahlreiche neuro-

psychologische Funktionen untersucht

und getestet. Stets wird hierbei zusätzlich

zur Testaufgabe eine Kontrollaufgabe

mit den gleichen sensomotorischen oder

kognitiven Anforderungen, die sich nur

bzgl. der Zielfunktion unterscheidet, als

Vergleichszustand genutzt. Die folgenden

Methoden haben sich für die Erkundung

affektiver Reaktionen mittels funktionel-

ler Bildgebung als nützlich erwiesen. Sie

werden gemeinsam mit ausgewählten

Ergebnissen zu psychischen Störungen,

die für Psychotherapieforschung wichtig

sind, vorgestellt.

Darbietung mimischer Affektausdrücke

Die sog. Primäraffekte Furcht, Freude,

Ärger etc. lassen sich nach be stimm-

ten, diskreten mimischen Ausdrucks-

merkmalen zu ver lässig unterscheiden.

Die meisten diesbezüglichen Studien

verwenden eine Serie standardisierter

Bilder, die durch Ekman und Friesen [9]

erstellt und in verschiedenen Kulturen

validiert wurden. Am konsistentesten

wurde die Aktivierung der Amygdala als

Reaktion auf furchtsame (und weniger

konsistent auf ärgerliche) Gesichter

demonstriert. Diese Befunde stimmen

mit Tierexperimenten über die zentrale

Rolle der Amygdala bei Furcht überein

sowie mit Beobachtungen bei Patienten,

die nach bilateralen Amygdalaläsionen

eine verminderte Fähigkeit besaßen,

Furcht zu erleben. Interessanterweise

zeigten psychophysiologische Studien bei

Psychopathen ebenfalls eine verminderte

Amygdalaaktivität gegenüber furchtsamen

Ge sichtern [10]. Diese Befunde aus

der funktionellen Bildgebung sind für

die Psychotherapie relevant, da eine

Affektdysregulation als Kernmerkmal

bestimmter psychopathologischer Stö-

rungen von einer verminderten Fähig-

keit begleitet sein kann, mimischen

Affektausdruck zu dekodieren. Mimischer

Affektausdruck spielt eine wesentliche

und weitgehend unbewusste Rolle bei

der Ausbildung des affektiven Austauschs

zwischen Patient und Therapeut [11].

Das International Affective Picture

System (IAPS) [12] liefert einen stan dar-

disierten Satz visueller Stimuli, die nach

den Dimensionen der Valenz und der

Aktivierung gut charakterisiert sind,

um Emotionen hervorzurufen. Andere

standardisierte Bilder (z. B. Adult Attach-

ment Projective Test) [13] eignet sich zur

Erfassung von Bindungsmustern. Videos

sind sehr starke Reize, um emotionale

Reaktionen wachzurufen. Mit wachsender

Komplexität der Reize wird es jedoch

zunehmend schwieriger, gemessene

Veränderungen der Hirnaktivierung

auf beobachtbare, spezifische Stimulus-

merkmale zu beziehen.

Guided Imagery

Der Gebrauch von Skripten mit ange-

leiteter Vorstellung (Guided Imagery)

ermöglicht es, idiosynkratische Reize

anzuwenden, die auf die spezifischen

biographischen Erfahrungen oder Ängste

des Probanden ausgerichtet sind, was auf

der anderen Seite aber Vergleiche zwischen

Probanden schwierig macht. Zum Beispiel

wurde in Studien zur posttraumatischen

Belastungsstörung (PTSD) vor der fMRT-

Untersuchung ein Skript entwickelt,

das traumabezogene Erfahrungen als

mentales Bild [14] oder Schilderung

präsentierte [15]. Verglichen mit nicht-

traumatischen Stimuli [14] und normalen




Kontrollpersonen [16] beobachteten diese

Autoren einen vermehrten Blutfluss in

limbischen Systemen (rechte Amygdala,

Zingulum) und im posterioren visuellen

Kortex (Visualisierung), aber eine ver min-

derte frontale Aktivierung (z. B. Brocas-

Region). Levin et al. [15] interpretierte

Letz teres als Hinweis darauf, dass trau-

ma tische Ereignisse bei PTSD als wie-

derkehrende sensorische oder affektive

Fragmente gespeichert werden, die nicht

symbolisiert und als verbal kohärente

Narrative repräsentiert wurden. Es ist

aber zu beachten, dass Skript- oder

vor stellungsgesteuerte Methoden der

Stimmungsinduktion weniger kontrolliert

und ihre Ergebnisse daher schwieriger

zu interpretieren sind, als dies für die

Darbietung mimischer Affektausdrücke

der Fall ist. Stimmungsinduktion [17, 18]

wurde nicht nur mit solchen individuellen,

sondern auch mit allgemeiner gefassten

Skripten mit einer spezifischen Valenz

erfasst.

Wortlisten

Wortlisten werden seltener als mimische

Affektausdrücke, Bilder oder Filme zur

Auslösung affektiver oder kognitiver

Reaktionen eingesetzt. In einer PET-

Studie zeigten Isenberg et al. [19] jedoch,

dass eine linguistische Bedrohung die

Amygdala beidseits aktiviert (negative

Wörter wie „Verfolgung“ verglichen mit

neutralen wie „Tabelle“). Der Gebrauch

von Wörtern hat den Vorteil, dass sie

präzise Stimuli sind: Sie sind für bestimmte

Störungen oder psychische Konflikte

spezifisch einsetzbar und erleichtern

damit den Vergleich zwischen Patienten

und Kontrollpersonen.

Klassische Konditionierung

Klassische Konditionierung ist ein

zentraler Mechanismus beim Lernen

von Furcht und Vermeidung (z. B. bei

Panikstörung, Phobie oder PTSD). Eine

Reihe von PET-Experimenten [20] ergab

eine Amygdalaaktivierung gegenüber

Gesichtern, die mit einem aversiven

Stimulus (lautem Lärm) präsentiert

wurden. Bei Gesichtern mit gleichem

Ausdruck, auf deren Darbietung aber

kein Lärm folgte, traf dieses nicht zu.

Interessanterweise kam es auch dann

zur Amygdalaaktivierung, wenn die je-

weiligen Gesichter nicht bewusst wahr-

genommen wurden (kurzzeitige Prä sen-

tation unterhalb der bewussten Wahr-

nehmungsschwelle). Dass zuvor gelernte

aversive Stimuli aufgrund direkter

neuronaler Verbindungen zwischen

Thalamus und Amygdala auch unbewusst

verarbeitet werden, öffnet den Zugang

für Studien zum unbewussten Lernen (cf.

[4]).

Damit eine Konditionierung eintritt, ist

es nicht einmal erforderlich, den aversiven

Stimulus auch wirklich zu erfahren;

allein seine Erwartung kann die oben

genannte Gehirnaktivität hervorrufen.

In fMRT-Studien zeigten Probanden

eine Amygdalaaktivierung als Reaktion

auf einen spezifischen Stimulus (z. B.

eine bestimmte farbige Form), von dem

sie erwarteten, dass ihm ein elektrischer

Schlag folgen würde – obgleich dieser

tatsächlich aber nicht auftrat [21].

Psychotherapie und Gehirn

Obgleich verschiedene psychobiologische

Ergebniskriterien in der Psycho thera-

pieforschung angewandt wurden (z. B.

Thyroxinspiegel [22], Veränderungen im

REM-Schlaf [23]), kamen hier Verfahren

der funktionellen Bildgebung bis heute

vergleichsweise wenig zum Einsatz. Im

Folgenden sollen entsprechende Studien

näher vorgestellt werden.

In einer häufig zitierten Studie be-

handelten Baxter et al. [24] jeweils 9 Pa-

tienten mit Zwangsstörungen (Obses-

sive Compulsive Disorder, OCD) mit

Fluoxetin (einem Serotonin-Wieder-

aufnahme-Hemmer, SSRI) bzw. mit Ver-

haltenstherapie (Expositions- und Re-

ak tionsverhinderungstechniken). Ein-

ge schlossen wurden auch 9 gesunde

Vergleichspersonen. PET-Analysen

wurden vor und nach der Therapie

im mittleren Abstand von 10 Wochen

durchgeführt. In ihren Hypothesen folgten

die Autoren der verbreiteten Annahme,

dass der Nucleus caudatus (N. caudatus)

bei OCD den „grüblerischen“ Output

des orbitofrontalen Kortex unzureichend

filtert. Die Aktivierung des N. caudatus

führt zu einer Hemmung anderer Teile

der Basalganglien (Globus pallidus), was

wiederum eine verminderte Hemmung

des Thalamus bedingt, der nicht nur

durch den orbitofrontalen Kortex akti-

viert wird, sondern umgekehrt auch

den frontalen Kortex aktiviert. Auf diese

Weise wird – laut Baxter et al. – ein sich

selbst verstärkender Kreislauf zwischen

orbitofrontalem Kortex, N. caudatus

und Thalamus geschaffen, der schwer zu

durchbrechen ist.

Tatsächlich verringerte sich die

Stoff wech selaktivität im rechten Kopf

des N. caudatus (gemessen mit radio-

aktiv markierter Glucose) sowohl nach

erfolgreicher Behandlung mit Fluoxe tin

als auch nach erfolgreicher Verhaltens-

therapie. Diese Aktivität war vor Be-

hand lungsbeginn bei den Personen mit

Zwangsstörungen höher als bei den

Kontrollpersonen. Bei Letzteren verän-

derte sie sich im Lauf der Studie nicht. Für

die Reliabilität der Befunde spricht, dass

eine Replikationsstudie in der gleichen

Arbeitsgruppe zu den gleichen Ergebnissen

kam [25]. Die Zusammenfassung der

Daten aus beiden Studien zeigte, dass

nach erfolgreicher Behandlung mit

Verhaltenstherapie oder Fluoxetin auch

eine verminderte Aktivierung des linken

N. caudatus festzustellen war.

In einer SPECT- (Single Photon Emis -

sion Computed Tomography, ähn lich

PET-)Studie fanden Martin et al. [26] bei

depressiv Erkrankten eine er höhte

Aktivierung der rechten Basalganglien

nach Behandlung mit interpersonaler

Psychotherapie oder Venlafaxin (ei nem

SSRI). Weitere Effekte unter schie den sich

aber zwischen den beiden Behandlungs-

regimen: Nach interpersonaler Therapie

kam es zur Zunahme der Aktivierung

im rechten posterioren Zingulum; nach

antidepressiver Medikation im rechten

temporalen Kortex.

Eine PET-Studie von Brody et al. [27]

zeigte metabolische Auffälligkeiten in

einer Gruppe von 24 schwer depressiven

Patienten (höherer präfrontaler und

geringerer temporaler Metabolismus,

verglichen mit der gleichen Zahl an

Kontrollpersonen). Diese Auffälligkeiten

normalisierten sich nach 12-wö chi ger

Behandlung (interpersonale Psycho-

therapie oder pharmakologische Behand-

lung).



> Ergebnisse bildgebender Verfahren stellen die traditionelle Trennung zwischen pharmakologischen und psychologischen Interventionen in Frage

In einer anderen PET-Studie verglichen

Furmark et al. [28] bei Sozialphobikern

Veränderungen des regionalen zerebralen

Blutflusses (rCBF) bei der Angst indu-

zierenden Aufgabe, eine öffentliche

Rede zu halten, jeweils vor und nach

Be handlung. 18 zuvor unbehandelte

Personen wurden zufällig entweder einer

9-wöchigen kognitiven Verhaltenstherapie

oder einer Medikation (SSRI-Citalopram)

bzw. einer Kontrollgruppe auf der Warte-

liste zugewiesen. Die Autoren fanden

nach der Behandlung eine signifikante

Abnahme der Aktivität in der Amygdala,

dem Hippokampus und benachbarten

Regionen sowie in Regionen, die kogni tive,

emotionale, behaviorale und physiolo-

gische Reaktionen auf Bedrohung

vermitteln. Zusätzlich zeigten Thera-

pie responder ausgeprägtere Blutfluss-

änderungen als Non-Responder, und

die Abnahme des limbischen Blut-

flus ses sagte auch die Besserung in

der Einjahreskatamnese voraus. Die

Interpretation der Befunde ist durch

die kleine Zahl an Probanden (6 pro

Bedingung) erschwert, was möglicherweise

nicht zuließ, unterschiedliche Wirkpfade

der Psychotherapie und Medikation zu

ermitteln.

Bei Spinnenphobikern [29] kam es

bei der Präsentation von Spinnen im

fMRT (jeweils im Vergleich zu „neu-

tralen“ Schmetterlingen) nach einer

erfolgreichen Behandlung nicht mehr zu

der anfänglichen Aktivierung lateraler

präfrontaler Areale. Dies werteten die

Autoren als Indiz dafür, dass die intensive

gedankliche Auseinandersetzung mit

dem gefürchteten Objekt und die damit

verbundenen Vorstellungen, Phantasien

und Erinnerungen ausblieben.

Eine PET-Studie von Mayberg et al.

[30] zeigte, dass Patienten mit einer Major

Depression, die auf Fluoxetin oder Placebo

ansprachen, eine vermehrte Aktivierung

des posterioren Zingulums und des

präfrontalen Kortex aufwiesen. Die

Patienten, die auf Fluoxetin respondierten,

zeigten zusätzliche Aktivierungen in

limbischen und Hirnstammstrukturen

(nach vs. vor Behandlung). Die Autoren

spekulierten, dass Placebo den Kortex

beeinflussen kann (top down), während

Fluoxetin spezifisch auf limbische und

Hirnstammstrukturen (bottom up) wirk-

te. Das Placebo bestand in dieser Studie

aus der Aufnahme auf eine Station ohne

eine spezifische pharmakologische oder

psychotherapeutische Behandlung und

kann daher eher als eine supportive

Behandlung betrachtet werden.

Auch die aktuellste PET-Studie aus

der Arbeitsgruppe um Mayberg [31]

zeigte unterschiedliche Veränderungen

der Gehirnaktivierung je nachdem,

ob depressive Patienten mit kognitiver

Verhaltenstherapie oder mit Antidepressiva

(SSRI) behandelt wurden: Das Ansprechen

auf eine Verhaltenstherapie war mit

einer Zunahme des Metabolismus im

Hippokampus und dorsalen Zingulum

sowie mit einer verminderten Aktivierung

in dorsalen, medialen und ventralen

Bereichen des Frontalhirns assoziiert. Ein

Ansprechen auf Fluoxetin ging hingegen

mit einer Zunahme der Aktivierung

im Frontalhirn und einer Abnahme im

Hippokampus und subgenualen Zingulum

einher. Diese Befunde interpretierten

die Autoren als Indiz für spezifische

Veränderungen zerebraler Pfade durch

eine kognitive Verhaltenstherapie oder

Medikation.

In den oben berichteten Studien wur -

den vorwiegend die Effekte einer Ver-

hal tenstherapie untersucht. Ähn liche

Effekte sind aber auch nach psy cho dy-

namischen Behandlungen vergleichbarer

Wirksamkeit zu erwarten. In der Arbeits-

gruppe von Silbersweig (Cornell University,

Weil Medical College) wird gegenwärtig

eine Studie zur affektiven und behavioralen

Dysfunktion und den damit assoziierten

neuronalen Netzwerken bei Patienten

mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen

durchgeführt. Zur Behandlung bedienen

sie sich der psychodynamischen oder der

dialektisch-behavioralen Psychotherapie

(in Kollaboration u. a. mit Kernberg und

Clarkin).

Mit Hilfe des oben beschriebenen

Wortparadigmas untersuchten wir die

Affektverarbeitung bei Borderline-Pa-

tienten. Worte mit negativen Kon no-

tationen wurden spezifisch ausgewählt,

um Themen und Konflikte zu reprä sen-

tie ren, die für die Borderline-Psycho-

pathologie charakteristisch sind (z. B.

Verlassenwerden, Zurückweisung). Posi-

tive und neutrale Worte wurden sorg fältig

gematcht. Die Wörter wurden im Kontext

einer Aufgabe gezeigt, die intermittierend

eine Inhibition der Reaktionen erforderte.

In einer sog. Go-Nogo-Aufgabe wurden

Probanden instruiert, jedes Wort zu lesen

und eine Taste zu drücken, außer wenn

die Worte in Kursivschrift erschienen.

Dieses Design ermöglichte es, präfrontale

Verhaltenssysteme, Verhaltensreaktionen

sowie die limbische emotionale

Responsivität und ihre Interaktionen zu

prüfen. Es erlaubt, folgende Hypothesen

zu prüfen:

a. Bestimmte Bedeutungen sind bei

den Patienten im Vergleich zu

Kontrollpersonen mit einer erhöhten

limbischen Aktivierung (in Regionen,

die Reaktionen auf Bedrohung

vermitteln) assoziiert.

b. Die Inhibition von Impulsen ist

bei den Patienten am stärksten

beeinträchtigt, wenn ein negativer

Affekt hervorgerufen wird (längere

Reaktionszeiten, höhere Anteile von

Fehlern, höhere Hirnaktivitätsmaße

in bestimmten Regionen der

Mittellinie des Frontalhirns, die der

Selbstregulation dienen).

Mit fMRT zeigte sich in einer vorläufigen

Auswertung bei den Patienten im Ver-

gleich zu den Kontrollpersonen ent-

sprechend den Hypothesen eine ver-

min derte frontale hemmende Netz-

werk aktivität während der Verhaltens-

inhibitionsaufgabe und eine vermehrte

Amygdalaaktivierung verbunden mit

einer affektiven Dysregulation [32].

In einer weiteren fMRT-Studie in

Zusammenarbeit mit Silbersweig und

Stark (Bender Institute of Neuroimaging,

Gießen) wurden Panikpatienten mit einem

ähnlichen Design vor und nach einer 4-

wöchigen stationären psychodynamischen

Kurzpsychotherapie untersucht (im

Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen).

Erste Auswertungen zeigten bei den Pa-

tienten hypothesenkonform eine ver-

mehrte limbische Aktivität bei be droh-

lichen Wörtern, die sich aber nach erfolg-




reicher Therapie zurückbildete (zusfd.

[32]).

Im Unterschied zu den aktuellen

fMRT-Aktivierungsstudien verglichen

die vorliegenden PET-Studien in der

Regel den Ruhemetabolismus von

Psy cho therapiepatienten mit dem

Metabolismus medikamentös be han-

delter Patienten. Dass sich hierbei nicht

durchgängig – wie bei Goldapple et

al. [31] – systematische Unterschiede

zwischen pharmakologischen und

psychotherapeutischen Behandlungen

fanden, könnte als Hinweis auf eine „ge-

meinsame Endstrecke“ der induzierten

Veränderung interpretiert werden. Es

ist aber ebenso vorstellbar, dass phar ma-

kologische Behandlungen und Psycho-

therapie ähnliche neuronale Netze auf

unterschiedlichen Pfaden ansprechen.

Die meisten der oben zitierten Studien

haben eine Reihe methodischer Be schrän-

kungen, die diese Vergleiche in ihrer

Aussagekraft beschränken: Grup pen-

zuweisung wurde durch Behand lungs-

präferenzen der Patienten bestimmt

[31], und schwerere Fälle fanden sich in

der Psychotherapiegruppe [27]. In einer

weiteren Studie gab es keine gesunde

Kontrollgruppe [26]. Die implementierte

Psychotherapie war für eine angemessene

Behandlung zu kurz (z. B. 6 Sitzungen

IPT für MDD) [26].

Zusammengefasst zeigen die bis he-

rigen Studien, dass nach einer pharma-

kologischen Behandlung (SSRI) oder nach

einer Psychotherapie Veränderungen im

Hirnstoffwechsel und in verschiedenen

Transmittersystemen zu beobachten

sind. Die Veränderungsmuster sind je-

doch im Vergleich der Studien nur zum

Teil konsistent. Durchgängig wurden

aber größere Veränderungen bei den

Respondern als bei Patienten, die nicht auf

die Behandlung ansprachen, beobachtet.

Mögliche Konsequenzen für die Psychotherapie

Zeiträume

Wie könnte man sich Veränderungen

von Hirnaktivierungsmustern durch

Psychotherapie vorstellen? Nach dem

Modell von Posner [33] liegen diesen

Veränderungen Vorgänge zugrunde, die

zeitlich innerhalb von Millisekunden

ablaufen, aber auch bis zu Jahren umfassen

können. So benötigen Verschiebungen

der Aufmerksamkeit nur wenige Milli-

sekunden; die beachteten Funktionen

werden – zum Nachteil der nicht beach-

teten – verstärkt aktiviert. Beispiel ist

die Verschiebung von Aufmerksamkeit

zu negativen Affektzuständen, die bei

Depressiven automatisch geschieht.

Das Priming, d. h. die Einstimmung auf

bestimmte Reizkonstellationen und die

Aktivierung assoziativer Netzwerke (was

die Verarbeitung von Reizen beschleunigt),

erfolgt in einem Zeitraum von Sekunden

bis Minuten. Neuronale Pfade verändern

sich durch Übungen innerhalb von Minu-

ten bis Tagen; beispielsweise entwickelt

sich eine kontrollierte Verarbeitung, die

Aufmerksamkeit und kortikale Akti vie-

rung beansprucht, hin zu einer auto ma -

ti sie rten Bearbeitung, die weniger Auf-

merk samkeit beansprucht und an andere

(subkortikale) Hirn regionen gebunden ist.

Wochen bis Monate erfordert die Bildung

neuer Assoziationen. Beispiel sind die

Veränderungen sensorischer Areale

durch den verstärkten oder verminderten

Gebrauch von Extremitäten. Wochen bis

Monate werden auch für das Regellernen

und damit für Veränderungen von

Strukturen, d. h. beispielsweise mentaler

Repräsentanzen von Objektbeziehungen,

benötigt. Persönlichkeitsmerkmale reifen

und verändern sich innerhalb von Jahren

in der Entwicklung.

> Man wird zunehmend verstehen, welche therapeutischen Interventionen auf welcher Strukturebene des Gehirns erfolgreich sind

Vermutlich erfordern daher auch ein-

greifende Veränderungen durch eine

Psychotherapie längere Zeiträume. Hin-

zu kommt, dass (wie schon aus der

Gedächtnisforschung bekannt) zahlreiche

funktionelle zerebrale Systeme, ähnlich

wie in konstruktivistischen Theorien

vorhergesagt, auf „Neuartiges“ in der

Wahr nehmung mit einer gewissen

Träg heit und „Zurückhaltung“ reagie-

ren und bekannte bzw. gewohnte und

da mit weitgehend angstfreie Wahrneh-

mungs invarianten bevorzugen. Dies

geschieht so lange, bis – vermutlich mit

einem Aufwand an affektiver Beteiligung

– eine Erweiterung des Erfahrungsraumes

hingenommen wird [6]. Wird Neuartiges

jedoch in überwältigender, traumatischer

Weise erfahren, so sind die zerebralen

Funktionen in ihrer Adaptationsfähigkeit

und -bereitschaft überfordert. Es kommt

zum Rückzug aus der Beziehung und zur

Aufgabe der Exploration der Umwelt. Eine

Erweiterung der Wahrnehmungsfähigkeit

hinsichtlich der eigenen Person und der

Möglichkeiten, mit anderen in Beziehung

zu treten, erfordert daher ein fein

abgestimmtes therapeutisches Vorgehen,

das sowohl die Unterforderung der

Aufmerksamkeitsleistung als auch die

traumatische Überflutung mit neuen

Reizen vermeidet.

Wirkmechanismen

Man wird zunehmend unterscheiden

lernen, welche therapeutischen Inter-

ven tionsmöglichkeiten auf welcher

funktionell-anatomischen Strukturebene

erfolgreich sind. So spricht einiges für

die Annahme [31], dass Psychopharmaka

Prozesse in phylogenetisch alten mit-

tel liniennahen Strukturen, wie z. B. im

Hirnstamm und Mittelhirn, günstig

und nachhaltig beeinflussen können,

was Veränderungen in biologischen

Grundmustern der Hirnfunktion bewirkt

(z. B. Veränderung der Angstbereitschaft,

der Fluchtreflexe, des Schlafverhaltens,

der Intentionalität, des affektiven

Grund tonus, im „Belohnungssystem“

usw.). Die psychodynamische Psy cho-

thera pie und lerntheoretisch orien tier-

te The ra pieverfahren können hinge-

gen vor allem (frontal) kortikale über-

grei fen de Mechanismen von Hem-

mung, Disinhibition und Steuerung

beeinflussen.

Informationsverarbeitung

Oft als unwissenschaftlich abgetan,

haben auch unbewusste Prozesse neue

Aufmerksamkeit gefunden [34]. Viele

Neurowissenschaftler [33, 35] kommen

– in Analogie zur psychoanalytischen

Auffassung – zu dem Ergebnis, dass ein

Großteil des mentalen Lebens außerhalb des

Bewusstseins stattfindet; der intentionalen



Steuerung unterliegt somit der kleinere

Teil des Psychischen. Allerdings umfasste

Freuds Konzeption des Unbewussten

nicht nur die abgewehrten oder ver-

dräng ten Anteile sowie unbewusste

Triebimpulse, sondern auch unbewusste

Anteile des Ich, die seine Arbeitsweise

ausmachen, und vorbewusste Anteile,

die durch Aufmerksamkeit bewusst

werden können. Die abgewehrten Anteile

folgen nach der klassischen Konzeption

dem Primärprozess, der am Lustprinzip

orientiert ist, die vorbewussten Anteile

hingegen dem Sekundärprozess, der das

Realitätsprinzip repräsentiert.

Diese Auffassungen sind aber nur

zum Teil mit neurowissenschaftlichen

Konzeptionen kompatibel. Wir wis sen

aus zahlreichen Studien, dass kogni tive

Verarbeitungsschritte (z. B. Hand lungs-

planung) teilweise unbewusst verlaufen.

Wir können die Arbeitsschritte unseres

Gehirns nicht bewusst nachvollziehen;

dennoch entwerfen bewusste Prozesse

häufig eine nachträgliche Begründung, die

uns das Gefühl von Handlungskontrolle

gibt. Dies mag im Sinne des Primär-

prozesses als wunschbestimmt gedeutet

werden. Andererseits zeigt beispielsweise

das vielfach experimentell bestätigte

Modell von Le Doux [36], dass die un-

bewusste Informationsverarbeitung we-

sent liche adaptive Funktionen besitzt

und trotz ihrer Ungenauigkeit und

mangelnden Beeinflussbarkeit eine

Ge fah renerkennung und -abwehr er-

möglicht, die auf bewusstem Wege erst

stark verzögert stattfinden würde. So

erfolgt die Erkennung und Abwehr

von Gefahren unbewusst direkt über

sensorische Informationen, die die

Amygdala erreichen, bevor eine bewusste

Bewertung (durch die Großhirnrinde)

durchgeführt werden kann. Bei sehr

kurzen (unterschwelligen) Reizen lässt

sich sogar eine emotionale Reaktion ohne

bewusste Wahrnehmung des aversiven

oder Gefahrenreizes nachweisen. Von

neurobiologischer Seite werden inzwischen

verschiedene unbewusste Prozesse

unterschieden, die an die Intaktheit sehr

spezifischer Hirnstrukturen gebunden

sind. Nimmt man die Anregungen von

Kandel [4] auf, so ergeben sich vielfältige

Ansätze zur Differenzierung unbewusster

Prozesse.

Behandlungskonzepte

Nach psychodynamischen Behandlungs-

konzepten erfolgt ein Zugang zu un-

bewussten Konflikten durch freie Asso-

ziation. Diese Sichtweise ist mit neuro-

biologischen Modellen neuronaler

Netz werke kompatibel. Diese stellen

ein Potenzial für die Reaktivierung

bereit. Einige moderne Theorien, z. B.

die Chaostheorie und die Synergetik,

veranschaulichen die oft für das Be-

wusst sein nicht nachvollziehbaren

Vektoren und „Anziehungskräfte“ in

den neuronalen Potenziallandschaften

[6]. Da implizite Beziehungsmuster dem

bewussten Erinnern und Erleben nicht

direkt zugänglich sind, ist ihre Aktivierung

Voraussetzung für die Modifikation. In

psychoanalytischen Therapien liegt ein

wesentlicher Fokus auf der Reaktivierung

von Objektbeziehungsmustern in der

Übertragung. Aus dieser Sicht sind das

Enactment (früher mit dem negativ kon-

no tierten Begriff des Agierens bezeichnet)

von Patienten und der therapeutische

Umgang damit wichtige Motoren des

therapeutischen Fortschrittes. Die Be to-

nung der Wichtigkeit der thera peutischen

Beziehung entspricht neueren Befunden

zur Bedeutung von Beziehungen für

die Selbstregulation. Das Phänomen

der Übertragung als zentrales Axiom

psychoanalytischer Metapsychologie ist

mit neurobiologischen Vorstellungen

durchaus vereinbar, wenn man es

approximativ definiert als Beeinflussung

der aktuellen Wahrnehmung (von Be-

ziehungen) durch Erwartungen, die

aus Erfahrungen (in früheren Bezie-

hungen) generiert werden. Gemäß

diesem projektiven Grundmuster der

erfahrungsbasierten „Vereinfachung“

(„Man sieht nur, was man kennt“) arbeitet

auch unser Sensorium, z. B. das visuelle

System.

Klarifikation, Konfrontation und

Deutung werden als zentrale Mittel und

Techniken psychoanalytischer Therapien

angesehen. Neurowissenschaftlich kommt

damit die Interaktion zwischen dem

impliziten und expliziten Gedächtnis

ins Spiel mit der Möglichkeit zur

Modifikation von Reaktionen des lim-

bischen Systems durch höhere kortikale

Regionen. Inwieweit der Mensch, wie

einige Neurowissenschaftler glauben

belegen zu können, seinen früh erwor-

benen limbisch verankerten durch und

durch emotional motivierten Verhal-

tens- und Erlebensgrundmustern ausge-

lie fert ist, ist aus psychoanalytischer

Perspek tive wohl noch nicht entschieden.

Gerade die neurobiologisch orientierten

Forschungsansätze der letzten Jahre

haben aber gezeigt (z. B. durch die Ent-

deckung der Neubildung kortikaler

Neurone im Erwachsenenalter), dass das

Gehirn in einer Weise über Plastizität

und funktionelle Variabilität verfügt, die

bislang nicht vermutet worden war.

Fazit

Die Verfahren der funktionellen Bild-

gebung sind so weit entwickelt, dass sie

zur Untersuchung und Beantwortung

von Fragen, die für Psychotherapien von

großer Bedeutung sind, genutzt werden

können. Die Neurowissenschaften haben

subjektive Erfahrungen als legitimes

Forschungsgebiet etabliert, und die

neueren neurobiologischen Ansätze

gewinnen durch die Integration kognitiver

und biologischer Zugangswege, durch die

vermehrte Beachtung von Emotionen

und auch durch die spektakulären

technologischen Entwicklungen für

Psychotherapeuten an Attraktivität.

Die hier nur skizzierte Umsetzung

neurobiologischer Ergebnisse in psycho-

therapeutische Ansätze sowie die von

Kandel empfohlene Anregung neurobio-

logischer Studien durch Psychoanalytiker

und Psychotherapeuten erfordern

einen intensiven inter dis ziplinären

Dialog. Dieser sollte Psycho therapeuten

motivieren, Modelle und Hypothesen

beizusteuern, die mit den im vorliegenden

Beitrag beschriebenen Methoden getestet

werden können.

Die Beachtung und Assimilation

neurowissenschaftlicher Ergebnisse

könnte Psychotherapeuten helfen, Be-

hand lungsentscheidungen, Strategien und

Zielsetzungen zu reflektieren, die bislang

als gesichert angenommen worden sind.

Ein umfassenderes Bild der biologischen

Grundlagen von Krankheitsbildern

könnte Behandlungsperspektiven und

Entscheidungen beeinflussen (z. B. die

Wahl der Behandlungsansätze, d. h. z. B.




ob Psychoanalyse, psychodynamischer

oder behavioraler Behandlungsansatz).

Zur Behandlung von Folgen psychischer

Traumata ist es bspw. wichtig zu wissen,

dass sie dauerhafte Veränderungen

bewirken können, nicht nur bzgl.

psychologischer Funktionen (z. B. bzgl.

Bindungsstilen), sondern auch im Hinblick

auf Hirnfunktionen und -strukturen.

Tierstudien in der neuro wissen-

schaftlichen Grundlagen forschung haben

gezeigt, dass Nager und andere Säugetiere

Bindungssysteme besitzen, die denen des

Menschen vergleichbar sind. Negative

Lebenserfahrungen in der frühen Ent-

wicklung (besonders vorzeitiges Ab-

stillen und Trennung) können bei

ihnen lebenslange Veränderungen

der Hirnstrukturen und -funktionen

hervorrufen. Diese Tiere zeigen ihr

gesamtes Leben über eine erhöhte

Vulnerabilität gegenüber allen Arten von

Stressoren, die durch eine permanente

Hypersensitivität der Hypothalamus-

Hypophysen-Nebennnierenrinden-Achse

und durch strukturelle Veränderungen des

limbischen Systems (z. B. vermindertes

Volumen des Hippokampus) vermittelt

wird. Obgleich Untersuchungen am

Menschen meist retrospektiv sind,

scheint es plausibel zu erwarten, dass

nach negativen infantilen Erlebnissen

und einem anhaltenden und massiven

Trauma im späteren Leben vergleichbare

Veränderungen im menschlichen Gehirn

eintreten. Die Unfähigkeit, traumatische

Ereignisse in ein kohärentes Narrativ

zu integrieren, kann als Folge einer

anhaltenden Stressreaktion außerhalb der

Kontrolle des Opfers angesehen werden

(vgl. [37]). Die Beziehungen zwischen

traumatischer Erfahrung, Kortisolfunktion

und Hippokampusvolumen werden

gegenwärtig eingehend untersucht [38].

Auch deuten neurophysiologische

Studien bei bestimmten Erkrankungen

auf ein Neurotransmitterungleichge wicht

hin, das einen kombinierten psy cho-

thera peu tischen und pharma kolo gi-

schen Ansatz rechtfertigt (z. B. bei OCD,

schwerer Depression, Impuls kontroll-

störung etc.). In vielen Fällen kann eine

pharmakologische Behandlung die

Psychotherapie erst ermöglichen oder

fördern [39]. Neurowissenschaftliche

Perspektiven können zur Behand lungs-

planung beitragen und Gelegenheit bieten,

psychotherapeutische (psychodynamische

und behaviorale) Hypothesen und Verän-

derungsprozesse zu überprüfen.

Einige grundlegende psychoanalytische

Annahmen wurden durch neuere neuro-

wissenschaftliche Befunde gestützt (z. B.

Ein fluss früher Erfahrung auf die Ent-

wicklung, unbewusste Verarbeitung).

Die funktionelle Bildgebung ermöglicht

es, den Einfluss negativer Erfahrungen

auf definierte Hirnstrukturen (z. B.

im limbischen System) darzustellen,

und eröffnet neue Wege zur Prüfung

psychotherapeutischer Hypothesen und

Modelle.

Zu den Problemen und Konflikt fel-

dern zählen vor allem die starre Grenz-

ziehung zwischen der biolo gi schen und

psychodynamischen Psychia trie (be-

züglich Institutionen, Forschungs finan-

zierung oder auch Berufs bio graphien).

Es besteht die Gefahr eines neuen Re-

duktionismus von mehreren Seiten:

Die Vorstellung, die Wirksamkeit von

Psychotherapie durch bildgebende und

andere neurowissenschaftliche Ver fah-

ren zu „beweisen“, erscheint ange sichts

der aktuellen, zunehmend reichen und

mehrdimensionalen psy cho thera peuti-

schen Prozess- und Ergebnis forschung

recht einseitig [5]. Brockman [40]

schreibt: „nachdem man eingeschätzt

hat, welcher Teil des Gehirns zugänglich

ist, kann man stärker biologisch infor-

mierte Interventionen machen … So

kann Psychotherapie … wissenschaftlich

sein“. Ottowitz et al. [41] empfehlen z. B.

„Veränderungen neuraler Netzwerke“

als geeigneten „Goldstandard“ für die

psychiatrische Diagnose, verbunden

mit der Hoffnung, die „unreliablen“

sub jektiven Angaben der Erkrankten

und ihrer Angehörigen nicht mehr als

Kernmerkmale der Diagnosestellung und

Behandlung verwenden zu müssen. Die

Autoren des Manifestes der Hirnforschung

im Heft „Geist und Gesundheit“ (6/2004)

sprechen die Hoffnung aus, dass die

Behandlung psychiatrischer Störungen

durch Medikamente, die selektiv auf

spezifische Nervenzellrezeptoren in spe-

zifischen Regionen des Gehirns zielen,

revolutioniert wird. Dies erinnert sehr

an das übliche Vorgehen in der Psycho-

therapie, d. h., die Konflikte werden

möglichst genau gemeinsam mit dem

Patienten ergründet und bearbeitet –

nur dass in dieser Vision ein gezielter

pharmakologischer Eingriff an die Stelle

der Psychotherapie und Beziehung zum

Patienten tritt. Bestehen bleibt auch das

Problem, die verschiedenen Ebenen

(molekular, intrapsychisch, interpersonal)

zu verknüpfen.

Zu den Chancen im interdisziplinären

Dialog zählt vor allem die Überwindung

der Trennung zwischen Psyche und Gehirn

bzw. psychologischer und somatischer

Behandlung. Bildgebende Studien ha-

ben gezeigt, dass Psychotherapie, wenn

sie wirkt, auch zu messbaren Verän-

derungen im Gehirn führt. Diese Verände-

rungen sind mit denen nach einer psy-

cho pharmakologischen Behandlung

vergleichbar. Validiert wurden bio-

psycho soziale Modelle der Entstehung

psychischer und psychosomatischer

Er kran kungen. Denkbar wird die

Diagnostik und Behandlung des

Aus falls/der Einschränkung spe zifi-

scher neuropsychologischer Funk tio-

nen (z. B. durch kognitives Training,

Aufmerksamkeit). Weitere Themen

betreffen die Vorhersage des Behand-

lungserfolges sowie die Mechanismen

therapeutisch induzierter Veränderungen.

Hier geht es um die Frage, wie implizite

Netzwerke hinreichend aktiviert werden

können, um die Rolle „korrektiver

emotionaler Erfahrung“ innerhalb und

außerhalb der Behandlung, um die

Frage nach der Intensität und Dauer

der Behandlung, die erforderlich ist,

um dauerhafte Veränderungen her-

vor zubringen, und um die Testung

psychotherapeutischer Hypothesen und

Konzepte.

Kor re spon die ren der Au tor

M. E. Beutel

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Untere Zahlbacher Straße 8, 55131 MainzE-Mail: [email protected]



Literatur

1. Beutel ME, Stern E, Silbersweig DA (2003) The

emerging dialogue between psychoanalysis and

neuroscience: neuroimaging perspectives. J Am

Psychoanalytic Association 51: 773–801

2. Gazzaniga MS (2000) The new cognitive

neurosciences, 2nd edn. MIT Press, Cambridge

3. Kandel ER (1998) A new intellectual framework for

psychiatry. Am J Psychiatry 155: 457–469

4. Kandel ER (1999) Biology and the future of

psychoanalysis: a new intellectual framework for

psychiatry revisited. Am J Psychiatry 156: 505–524

5. Beutel ME (2002) Neurowissenschaften und

Psychotherapie. Neuere Entwicklungen, Metho-

den und Ergebnisse. Psychotherapeut 47: 1–10

6. Grawe K (2004) Neuropsychotherapie. Hogrefe,

Göttingen

7. Posner MI, Raichle M (1999) Images of mind.

Scientific American Library, New York

8. Stern E, Silbersweig DA (2001) Advances in

functional neuroimaging methodology for

the study of brain systems underlying human

neuropsychological function and dysfunction. J

Clin Experimental Neuropsychol 23: 3–18

9. Ekman P, Friesen WV (1975) Unmasking the face.

A guide to recognizing emotions based on facial

clues. Prentice Hall, New Jersey

10. Blair RJ, Jones L, Clark F, Smith M (1997) The

psychopathic individual: a lack of responsiveness

to distress cues? Psychophysiology 34: 192–198

11. Rasting M, Beutel ME (2005) Dyadic affective

interactive patterns in the intake interview as a

predictor of outcome. Psychother Res 15: 188–198

12. Lang PJ, Bradly M, Cuthbert B (1995) International

affective picture system. Gainsville, Florida, Center

for Research in Psychophysiology, University of

Florida

13. George C, West M (2001) The development and

preliminary validation of a new measure of adult

attachment: The adult attachment projective.

Attachment Human Development 3: 30–61

14. Rauch SL, van der Kolk B, Fisler R et al. (1996) A

symptom provocation study of posttraumatic

stress disorder using positron emission

tomography and script-driven imagery. Arch Gen

Psychiatry 53: 380–387

15. Levin P, Lazrove S, Van der Kolk B (1999) What

psychological testing and neuroimaging tell

us about the treatment of posttraumatic stress

disorder by eye movement desensitization and

reprocessing. J Anxiety Disorders 13: 159–172

16. Shin LM, Kosslyn SM, McNally RJ (1997) Visual

imagery and perception in posttraumatic stress

disorder. Arch Gen Psychiatry 54: 233–241

17. Mayberg HS, Liotti M, Branman SK et al. (1999)

Reciprocal limbic-cortical function and negative

mood: converging findings in depression and

normal sadness. Am J Psychiatry 156: 675–682

18. Drevets WC (2000) Neuroimaging studies of mood

disorders. Biol Psychiatry 48: 813–829

19. Isenberg N, Silbersweig D, Engelien A et al. (1999)

Linguistic threat activates the human amygdala.

Proceedings National Academy Sci 96:

10456–10459

20. Dolan RJ (2000) Emotional processing in the

human brain revealed through functional

neuroimaging. In: Gazzaniga MS (ed) The new

cognitive neurosciences, 2nd edn. MIT Press,

Cambridge, pp 1115–1131

21. LaBar KS, Gatenby JC, Gore JC et al. (1998) Human

amygdala activation during conditioned fear

acquisition and extinction: a mixed trial fMRI

study. Neuron 20: 937–945

22. Joffe R, Segal Z, Singer W (1996) Change in thyroid

hormone levels following response to cognitive

therapy for major depression. Am J Psychiatry 153:

411–413

23. Thase ME, Fasiczka AL, Berman SR (1998)

Electroencephalographic sleep profiles before and

after cognitive behavior therapy of depression.

Arch Gen Psychiatry 55: 138–144

24. Baxter LR, Schwartz JM, Bergmann KS et al. (1992)

Caudate glucose metabolic rate changes with

both drug and behavior therapy for obsessive-

compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 49:

681–689

25. Schwartz JM, Stoessel PW, Baxter LR et al. (1996)

Systematic changes in cerebral glucose metabolic

rate after successful behavior modification

treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch

Gen Psychiatry 53: 109–113

26. Martin SD, Martin E, Rai SS et al. (2001) Brain

blood flow changes in depressed patients treated

with interpersonal psychotherapy or venflafaxine

hydrochloride: preliminary findings. Arch Gen

Psychiatry 58: 641–648

27. Brody AL, Saxena S, Stoessel P et al. (2001)

Regional brain metabolic changes in patients with

major depression treated with either paroxetine

or interpersonal therapy. Arch Gen Psychiatry 58:

631–640

28. Furmark T, Tillfors M, Marteinsdottir I et al.

(2002). Common changes in cerebral blood

flow in patients with social phobia treated with

sitaprolam or cognitive-behavioral therapy. Arch

Gen Psychiatry 59: 425–433

29. Paquette V, Levesque J, Mensour B et al. (2003)

Change the mind and you change the brain:

effects of cognitive-behavioral therapy on the

neural correlates of spider phobia. NeuroImage 18:

401–409

30. Mayberg HS, Silva JA, Brannnan SK et al. (2002)

The functional neuroanatomy of the placebo

effect. Am J Psychiatry 159: 728–737

31. Goldapple K, Zindel S, Garson C et al. (2004)

Modulation of cortical-limbic pathways in major

depression. Arch Gen Psychiatry 61: 34–41

32. Beutel ME, Dietrich S, Stark R et al. (2004) Pursuit

of the emerging dialogue between psychoanalysis

and neuroscience. Int J Psychoanalysis 85:

1493–1496

33. Posner MI, Rothbart MK (2000) Developing

mechanisms of self-regulation. Development

Psychopathol 12: 427–441

34. Schüßler G (2002) Das Unbewusste. Z Psychosom

Med Psychother 48:192–214

35. Roth G (2001) Fühlen, Denken, Handeln. Wie

das Gehirn unser Verhalten steuert. Suhrkamp,

Frankfurt

36. LeDoux J (1998) Fear and the brain: where have

we been, and where are we going? Biol Psychiatry

44: 1229–1238

37. Francis DD, Meaney MJ (1999b) Maternal care and

the development of stress responses. Curr Opinion

Neurobiol 9: 128–134

38. Bremner JD (2001) Hypotheses and controversies

related to the effects of stress on the

hippocampus: an argument for stress-induced

damage to the hippocampus in patients with

posttraumatic stress disorder. Hippocampus 11:

75–81

39. Gabbard GO (2000) A neurobiologically informed

perspective of psychotherapy. Br J Psychiatry 177:

117–122

40. Brockman R (2000) Transference, affect, and

neurobiology. J Am Academy Psychoanalysis 28:

275–288

41. Ottowitz WE, Dougherty DD, Savage CR (2002) The

neural network basis for abnormalities of attention

and executive function in major depressive

disorder: implications for application of the

medical disease model to psychiatric disorders.

Harv Rev Psychiat 10: 86–99




Documents

Psychische Störungen und Psychotherapieeffekte in der funktionellen Bildgebung