Psychische und psychosomatische Störungen bei HIV: … · • Intrusionen Flash backs –Alpträume • Konstriktion Vermeidung traumaassoziierter Stimuli Sozialer Rückzug Numbness

Psychische und psychosomatische Störungen bei HIV: Wie erkennen, wie behandeln?

Dr. Ute Engelbach

Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Aidshilfe Frankfurt 16.02.2016Ute Engelbach

ICD-10 : Psychische und Verhaltensstörungen

F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

F30-F39 Affektive Störungen

F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

F70-F79 Intelligenzstörung

F80-F89 Entwicklungsstörungen

F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend


Stigma

HIV-Patienten erleben oft doppelte Diskriminierung:

• wegen ihrer Krankheit,

• wegen der Zugehörigkeit zu einer Bevölkerungsgruppe, die gesellschaftlich häufig diskriminiert wird,

geschichtetes oder kumulatives Stigma (layeredstigma)


Charakteristika, die die Stigmatisierung eines Merkmals wahrscheinlich machen

• Wahrnehmung, dass der Träger für die eigene Erkrankung verantwortlich ist

• Wahrnehmung der Krankheit als tödlich oder degenerativ

• Wahrnehmung der Krankheit als ansteckend

• Vorhandensein körperlicher Veränderungen, die sichtbar sind und als unangenehm wahrgenommen werden.

Herek (1999)


Diskriminierung Depressivität

erlebte Diskriminierung

wahrgenommenes Stigma

internalisiertes Stigma

negativen Effektauf die Gesundheits-entwicklung

Vanable et al. 2006Rao et al. 2012Vierneisel 2012


Komorbidität: psych. Erkrankung und HIV

Ca. 50 % mit psychiatrischer Diagnose, Depression (36%) und Generalisierte Angststörung (16%) häufigste auftretende Komorbiditäten (Bing 2001)

39% affektive oder Angststörungen (Pence et al. 2006)

psychische Komorbiditäten deutlich unterdiagnostiziert, für Depression gezeigt (Asch et al. 2003)

HIV-infizierte Patienten mit unbehandelter psychischer Erkrankung (v.a. Depression) nach 12 Jahren deutlich höhere Mortalität als mit entsprechender Behandlung (De Lorenze et al. 2010)


Depression

Affektiven Störungen

Murray & Lopez 1997


Epidemiologie

Prävalenz: 20% Lebenszeit, Tendenz steigend (Beesdo&Wittchen 2006)

Punktprävalenz 5-10% der deutschen Bevölkerung

Rezidivierend ca 80%, chronisch 12%, Dauer Episode: ca 6 Monate (unbehandelt, Angaben streuen)Verhältnis M:F 1:2-3

Unterschicht

Junge Erwachsene

Unterschiede Kultur/Länder (Taiwan 2%, Beirut 19%)

3. Häufigste Störung in der Bevölkerung

2. Häufigste Störung in der Allgemeinmedizin vs. diagn Defizit: nur 54% von Primärärzten erkannt


Verlauf der Major Depression

Rezidivierender Verlauf

• 40% Rezidiv nach 2 J.

• 60% nach 5 J.

• 75% nach 10 J.

• 87% nach 15 J.

Lebenszeitrisiko nach Erstmanifestation MDE:

• 4 Episoden

• Dauer: 4-5 Mo.

Keller & Boland, 1998


"Zuerst hatte ich das Gefühl, heimtückisch von irgendeinem Übel überfallen worden zu sein. Ich hatte keine Ahnung, dass ich unter einer Depression, das heißt unter einer seelischen Störung, litt. Ich wusste wohl, dass ich mich nicht gut fühlte, dass ich gedrückter Stimmung war. Ich wusste, dass ich weder zu der Arbeit, mit der ich mich gerade befasste, noch zu den Menschen, mit denen ich arbeitete, rechtes Vertrauen hatte, aber ich kam nicht auf den Gedanken, dass ich krank sein könnte. Morgens fiel es mir furchtbar schwer aufzustehen, und abends konnte ich es gar nicht erwarten, wieder ins Bett zu kommen,

Snyder 1994, S. 98


obgleich ich auch nicht mehr gut schlief. ... Ich dachte, mit mir sei alles ganz in Ordnung, meine gedrückte Stimmung sei lediglich Ausfluss irgendeiner unbewussten persönlichen Enttäuschung, eines Umstandes, über den ich mir selbst nicht recht klar werden konnte.

... So zwang ich mich denn monatelang dazu, ein tristes, hoffnungsloses Leben weiterzuführen, bis meine düstere Stimmung sich wieder aufhellte. Aber selbst dann wusste ich noch nicht, dass ich krank gewesen war."

Joshua Logan, Theaterproduzent und Regisseur (Snyder, 1994, S. 98)


Metaanalyse: signifikanter Zusammenhang zwischen Depressionen und Non-Adherence bei HIV-infizierten Patienten (Gonzalez et al. 2011) → Empfehlung auch subklinische depressive Zustände behandeln

Im Verlauf symptomatisch gewordene HIV-infizierte Patienten hatten ein höheres Risiko für Depression, Vorhandensein von Depressionen wurde häufig vor Serokonversion berichtet oder für die Progression der HIV-Infektion diskutiert wird (Atkinson et al. 2008, Rabkin et al. 2004, Lyketsos et al. 1996a, 1996b, Leserman et al. 1999).


European AIDS Clinical Society Guidelines (EACS) 2014, p.59


AlgoithmusS3-LeitlinieDepression

DGPPN 2012


S3-Leitlinie zur Behandlung der Depression

Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktivabwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. Hält die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über die Einleitung einer spezifischen Therapie entschieden werden.

Zur Behandlung akuter leichter- bis mittelschwerer depressiver Episoden soll eine Psychotherapie angeboten werden.

DGPPN 2012


S3-Leitlinie zur Behandlung der Depression

Bei akuten schweren Depressionen soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden.

Wenn ein alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogen wird, soll bei ambulant behandelbaren Patienten mit akuten mittelschweren- bis schweren depressiven Episoden eine alleinige Psychotherapie gleichwertig zu einer alleinigen medikamentösen Therapie angeboten werden.

Depressive Patienten mit psychotischen Merkmalen sollten in jedem Falle eine medikamentöse Therapie erhalten.

DGPPN 2012


Bei der akuten Depression PTH und AD etwa gleich wirksam. Ebenso alle wissenschaftlich begründeten Therapieverfahren.

Kein sicherer Vorteil für primäre Kombinationsbehandlung (AD+PTH)

Beste Ergebnisse für sequentielle Strategien: bei leichten und mittelschweren Depressionen erst Psychotherapie und bei Nichtwirksamkeit nach 6-8 Wochen zusätzlich AD

Indikation für Medikation:- schwere Symptome (Angst, Schlafstörung etc.)- längere Depressivität unter Psychotherapie- Chronische D., höheres Alter- evtl. Prophylaxe bei rezidiv. depressiven Episoden

DGPPN 2012


Suizidalität

HIV-Patienten sind gefährdeter für Suizide, insb:

• ältere Patienten

• Patienten mit i.v. Drogenkonsum

• fortgeschrittenen Krankheitsstadium

• Patienten mit familiärer Belastung bezüglich Suiziden

• Patienten mit depressiven Störungen

• Patienten mit vermehrten Verlusten von HIV-infizierten Bekannten oder Freunden

• sozialer Isolierung

• Verlust von Arbeitsplatz

• finanziellen Sorgen

• Angewiesenheit auf staatliche UnterstützungKelly et al. 1998, Goldblum & Moulton 1989, Houston-Vega & Ward 1998.


European AIDS Clinical Society Guidelines 2014, p.62


Psychotherapeutische Ansätze

• Psychodynamische Therapie

• Verhaltenstherapie

• (interpersonelle Therapie)

• (Psychoanalyse)


Differenzial-/Komorbiditätsdiagnose zuweiteren psychischen Störungen

❃ bipolare Störungen❃ demenzielle Erkrankungen❃ Abhängigkeitserkrankungen❃ Schizophrenie und andere psychotische Erkrankungen❃ Angst- und Zwangsstörungen❃ somatoforme Störungen❃ Essstörungen❃ Persönlichkeitsstörungen


Angst-erkrankungen


AngststörungenTrauma- und belastungsbezogene Störungen

Zwangsstörung und verwandte Störungen

Dissoziative Störungen

F93.0 Störung mit Trennungsangst F94.1 Reaktive Bindungsstörung F42 Zwangsstörung F44.81Dissoziative Identitätsstörung

F94.0 Selektiver Mutismus F94.2Beziehungsstörung mit Enthemmung

F45.22 Körperdysmorphe Störung F44.0 Dissoziative Amnesie

F40.2xx Spezifische Phobie F43.10Posttraumatische Belastungsstörung

F42 Pathologisches Horten F48.1Depersonalisations-/Derealisationsstörung

F40.10 Soziale Angststörung F43.0 Akute Belastungsstörung F63.2 Trichotillomanie

F41.0 Panikstörung F43.2x Anpassungsstörungen L98.1 Dermatillomanie

(Verbalkodierung)

Zusatzkodierung Panikattacke

F40.00 Agoraphobie

F41.1 Generalisierte Angststörung

Fxx.xxxSubstanz-/medikamenteninduzierte Angststörung

Fxx.x88

Substanz-/medikamenteninduzierte Zwangsstörung oder verwandte Störung

aus: Wittchen et al. 2014, S.250

F06.4Angststörung aufgrund eines anderen medizinischen Krankheitsfaktors

F06.8

Zwangsstörung oder verwandte Störung aufgrund eines anderen medizinischen Krankheitsfaktors

F41.8Andere näher bezeichnete Angststörung

F43.8

Andere näher bezeichnete trauma- und belastungsbezogene Störung

F42Andere näher bezeichnete Zwangsstörung oder verwandte Störung

F44.89Andere näher Bezeichnete Dissoziative Störung

F41.9Nicht näher bezeichnete Angststörung

F43.9

Nicht näher bezeichnete trauma- und belastungsbezogene Störung

F42Nicht näher bezeichnete Zwangsstörung oder verwandte Störung

F44.9Nicht näher bezeichnete dissoziative Störung


PTBS Posttraumatische Belastungsstörung

• IntrusionenFlash backs – Alpträume

• KonstriktionVermeidung traumaassoziierter StimuliSozialer RückzugNumbness (emotionale Taubheit)

• HyperarousalSchreckhaftigkeit - HypervigilanzSchlafstörungen - Reizbarkeit


Epidemiologie

Die Häufigkeit von PTBS ist abhängig von der Art des Traumas.

• Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung

• Ca. 25% Prävalenz nach anderen Gewaltverbrechen

• Ca. 20% bei Kriegs- und 15% bei Verkehrsunfallopfern

• Ca. 15% bei schweren Organerkrankungen, (Herzinfarkt, Malignome)

• Die Lebenszeitprävalenz für PTSD in der Allgemeinbevölkerung liegt zwischen 1% und 7%.

vs. HIV: 7-74% (Sherr et al. 2011) oder 10-90% (Brezing et al. 2015)

• Die Prävalenz subsyndromaler Störungsbilder ist wesentlich höher.

• Es besteht eine hohe Chronifizierungsneigung.


Syndemieeffekte

Zusammenhang: sexueller Missbrauch/Gewalt in der Kindheit und einem riskanten Sexualverhalten bzw. erhöhter Reviktimisierung im Erwachsenenalter (z.B. Wyatt et al. 2002, Arriola et al. 2005).

Vorausgegangene Traumatisierungen wirken sich auf riskantes (Sexual-)Verhalten und haben Einfluss auf die psychische Gesundheit bzw. Vulnerabilität einer Person, nachdem es zu einer Serokonversion gekommen ist.

Traumafolgestörungen und insbesondere PTBS war mit einem größeren Abfall der CD4/CD8-Ratio assoziiert (Kimerling u.a. 1999) .


Syndemieeffekte

„Syndemie“ beschreibt das gleichzeitige Auftreten verschiedener Krankheiten und/oder sozialer Probleme, die zusammen einen starken negativen Einfluss auf die Gesundheit ausüben. (Singer 1994)


Prospektive Längsschnittstudie von homosexuellen Männern in

Bezug auf ihr Infektionsrisiko, zu Beginn der Untersuchung:

• 47 % Symptome einer Depression

• 39 % sexuellen Missbrauch in ihrer Kindheit

• 25 % Konsum stimulierender Drogen (Crack, Kokain oder Crystal Meth)

• 14 % gaben polyvalenten Drogenkonsum

• 11 % starken Alkoholkonsum.

Nur ein Viertel der Männer aus der Kohorte berichtete zu Beginn der

Befragung von keinem dieser Probleme.

Signifikant erhöhtes Risiko, sich mit HIV zu infizieren bei mindestens:

• eines dieser Probleme 1,7-fach,

• bei zwei Problemen 2,4-fach

• bei drei Problemen 5,3-fach

• vier oder fünf Probleme 8,7-fach erhöhtes Risiko

Mimiaga et al. 2015


Gonzalez et al. 2011, p.16


S3-Leitlinie Traumatherapie

trauma-fokussierte kognitiv-behaviorale Therapie/Expositionsbehandlung oder EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).

Als obsolet gilt:• Anwendung nicht traumaadaptiver Therapien(z.B. unmodifiziertes psychoanalytisches Verfahren,unkontrollierbare Reizüberflutung, unkontrollierteregressionsfördernde Therapien)• Alleinige Pharmakotherapie• Traumatherapie ohne Gesamtbehandlungsplan

DeGPT-LL Flatten et al. 2011


Angststörungen im ICD-10

• Fallen unter F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

• Unterschieden werden:– Phobische Störungen (F40.0):

• Agoraphobie mit/ohne Panikstörung• Soziale Phobie• Spezifische Phobien

– Sonstige Angststörungen (F41)• Panikstörung• Generalisierte Angststörung• Angst und depressive Störung gemischt


Epidemiologie

Gesamt Männer Frauen

Irgendeine Angststörung

15,3 9,4 21,3

Panikstörung mit / ohne Agoraphobie

2,0 1,2 2,8

Agoraphobie 4,0 2,3 5,6

Soziale Phobie

2,7 1,9 3,6

GAS 2,2 1,5 2,9

Spezifische Phobie

10,3 5,1 15,4

Jacobi et al., 2014

12-Monats-Prävalenzvon Angststörungen

20.3%

12.3%

2.8%

Population vonbehandelten HIV-infizierten PatientenVitiello et al. 2003


Panikstörung (F41.0)

Wiederkehrende schwere Angstattacken, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken lassen

Körperliche Symptome: Atemnot, Schwindel, beschleunigter Herzschlag, Zittern, Erstickungsgefühle, Schwitzen, Übelkeit, Gefühl der Unwirklichkeit, Taubheitsgefühle, Hitzewallungen oder Kälteschauer, Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust, Angst zu sterben, Beherrschung zu verlieren oder verrückt zu werden

DD Phobie: Symptome setzen scheinbar spontan ein


Agoraphobie (F40.0)

Vermeiden oder nur mit starker Angst zu ertragene Vielzahl von Situationen, öffentlicher Orte und Menschenansammlungen, in denen eine schnelle Flucht nicht möglich ist oder keine Hilfe vorhanden ist oder es peinlich wäre die Situation zu verlassen


Soziale Phobien (F40.1 )

Die Angst muss auf bestimmte soziale Situationen beschränkt sein oder darin überwiegen.

Wenn möglich, Vermeidung der phobischen Situation.

Die psychischen, Verhaltens- oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen der Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn und Zwangsgedanken beruhen.


Generalisierte Angststörung (F41.1 )

Primäre Symptome von Angst an den meisten Tagen, mindestens mehrere Wochen lang, meist mehrere Monate.

In der Regel sind folgende Einzelsymptome festzustellen:

Befürchtungen (Sorge über zukünftiges Unglück, Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten usw), motorische Spannung (körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit, sich zu entspannen); vegetative Übererregbarkeit (Benommenheit, Schwitzen, Tachykardie oder Tachypnoe, Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit etc).


Angststörung Fragen

Panikstörung/Agoraphobie

Haben Sie plötzliche Anfälle, bei denen Sie in Angst und Schrecken versetzt werden, und bei denen Sie unter Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot, Todesangst u.a. leiden? Haben Sie in den folgenden Situationen Angst oder Beklemmungsgefühle: Menschenmengen, enge Räume, öffentliche Verkehrsmittel? Vermeiden Sie solche Situationen aus Angst?

Generalisierte Angststörung

Fühlen Sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen? Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben? Befürchten Sie oft, dass ein Unglück passieren könnte?

Soziale Phobie Haben Sie Angst in Situationen, in denen Sie befürchten, dass andere Leute negativ über Sie urteilen könnten, Ihr Aussehen kritisieren könnten oder Ihr Verhalten als dumm, peinlich oder ungeschickt ansehen könnten?

Spezifische Phobie Haben Sie starke Angst vor bestimmten Dingen oder Situationen, wie Insekten, Spinnen, Hunden, Katzen, Naturgewalten (Gewitter, tiefes Wasser), Blut, Verletzungen, Spritzen oder Höhen?

Bandelow et al. 2014, S.15


Behandlung der Angsterkrankungen

• Psychotherapie, dabei sollte die Präferenz des informierten Pat. berücksichtigt werden

• KVT mit Exposition soll angeboten werden

• Wenn sich eine KVT nicht als wirksam erwiesen hat, nicht verfügbar ist oder wenn eine diesbezügliche Präferenz des informierten Pat. besteht sollte ein psychodynamische Psychotherapie angeboten werden

• Pharmakotherapie (Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin oder Venlafaxin)

• Wenn SSRIs oder SNRI Venlafaxin nicht wirksam war oder nicht vertragen wurde sollte Clomipramin angeboten werden

• HIV: psychotherapeutische Interventionen (KVT) rein medikamentösen Therapien überlegen (Clucas et al. 2011)

Bandelow et al. 2014


Severe Mental Illness (Schwere Psychische Erkrankungen)

• Delir

• Demenz

• Schizophrenie

• Bipolare Störungen

• schwere Depression

• Suchterkrankungen


Delir

Störungen des Bewusstseins, der Wahrnehmung, der Psychomotorik und des Schlafs, akuter Beginn und fluktuierender Verlauf.

Weitere Symptome: wie Halluzinationen, Wahnvorstellungen, nestelnde Bewegungen, Suggestibilität, affektive Störungen wie Depression, Euphorie oder Gereiztheit können hinzukommen. Das Delir ist ein medizinischer Notfall und bedarf einer psychiatrischen stationären Abklärung und Behandlung der Grundkrankheit.

Akutsituation: hochpotente Neuroleptika


Demenz

signifikante Abnahme HIV-assoziierter Demenzen seit HAART, mildere Formen/subklinische Bilder/Vorstufen der HIV-assoziierten Demenz haben zugenommen und präsentieren sich als Alzheimer-ähnliches Krankheitsbild:

Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet.

EACS (2014) neurokognitives Screening drei Fragen: vermehrte Vergesslichkeit, langsameres Denken und verminderte Aufmerksamkeit?


EACS 2014, p 63


Schizophrenie, akute vorübergehende psychotische Störungen und wahnhafte Störungen

Wahnsymptome, Halluzinationen, desorganisierte Sprache und desorganisiertes oder katatones Verhalten

Durch genetische und psychosoziale Faktoren eine Prädisposition bzw. erhöhte Vulnerabilität – Cave: HIV = neurotropes Virus

MRT und eine Liquor-Diagnostik, Medikamenten-Anamnese

Kombination aus medikamentöser Therapie, psychotherapeutischen, psychoedukativen und sozialpsychiatrischen Interventionen

Akutbehandlung medikamentöse Einstellung mit Neuroleptika

Cave: Wechselwirkungen/synergistische Effekte bzgl. der Nebenwirkungen wie z.B. des Dyslipidämierisikos


Bipolare Störung

Bipolare Störung gehört zu den Affektstörungen

phasenweise, extreme Auslenkung der Stimmung, der Aktivität und des Antriebs.

Manisches oder hypomanes Erleben: gesteigerter Antrieb, Rastlosigkeit und inadäquat gehobene Stimmung, vermehrte Gesprächigkeit oder vermindertem Schlaf, gesteigertes Kaufverhalten sowie einer deutlichen Selbstüberschätzung, gesteigerte Libido in Verbindung mit dem Verlust der gewissermaßen normalen sozialen Hemmung.

Die Behandlung erfolgt in erster Linie mit Stimmungsstabilisatoren wie Lithium, Valproat, Lamotrigin oder Carbamazepin.


Zusammenfassung

Psychische Störungen sind bei HIV-infizierten Patienten gehäuft zu beobachten

HIV-Schwerpunktärzte sollten wegen dieser erhöhten Prävalenzen hellhörig bezüglich psychischer Komorbiditäten sein und ein basales Verständnis der Diagnostik und Behandlung dieser Erkrankungen haben.

Günstig feste Kooperationen mit Psychiatern, Psychosomatikernund Psychologischen Psychotherapeuten.

Wenig systematische Erkenntnisse zu wahrscheinlichen Wechselwirkungen von antiretroviraler Medikation und Psychopharmaka, d.h. vorsichtiger Umgang bei der Eindosierung/Umstellung der Medikation mit eventuellem Therapeutischen Drug Monitoring.


Zusammenfassung

Nach besseren Behandlungsoptionen der HIV-Infektion ist es jetzt an der Zeit, sich auch den psychischen und anderen Komorbiditäten und deren Behandlung im Rahmen von Forschungsprojekten vermehrt zuzuwenden.Psychotherapeutische Behandlungen tragen wesentlich zur Reduktion von Risikoverhaltensweisen bei, verbessern die Adherence sowie Depressions- und Angstsymptomatikund steigern die Lebensqualität.

Behandlungsangebot ist nicht in gleicher Weise organisiert,wie dies von anderen chronischen somatischen Erkrankungen (z.B. Diabetes mel.) bekannt ist.

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