Psychosomatische Klinik Windach GmbH & Co … · PsychosomatischeKlinikWindach 3von43 AnsprechpartnerPsychosomatischeKlinikWindach: Chefarzt: Prof.Dr.med.MichaelZaudig ArztfürPsychiatrieundPsychotherapie

Strukturierter Qualitätsberichtgem. § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

Psychosomatische Klinik Windach

Schützenstraße 10086949 Windach/Ammersee

Chefarzt: Prof. Dr. med. Michael Zaudig

Telefon: 08193 / 72-0

Fax: 08193 / 72 25 923www.klinik-windach.de

[email protected] sind nach ISO 9001 zertifiziert

Einleitung

Die Psychosomatische Klinik Windach ist eine der renommiertesten psychosomatischen Kliniken inDeutschland. Die Klinik Windach war die erste psychosomatische verhaltenstherapeutische Klinik inDeutschland und wurde bereits 1976 gegründet. Die hier entwickelten Therapiekonzepte hattenmaßgeblichen Einfluss auf die stationäre Verhaltenstherapie.

Wir zeichnen uns durch eine intensive, auf die individuelle Problematik abgestimmte Therapie aus.Unsere Patienten werden durch ein multiprofessionelles Team und einen festen Bezugstherapeutenbetreut. Für die häufigsten psychischen Problematiken und Störungsbilder entwickelten wir spezielleBehandlungssettings in Form von sogenannten indikativen Gruppen, die eine hoch spezialisierteTherapie ermöglichen.

Unser Behandlungsspektrum umfasst:

Mitte 2007 eröffneten wir die Tagklinik Westend in München zur teilstationären Behandlung. Damitverbesserten wir die diesbezügliche Versorgung des Raumes München deutlich. In der TagklinikWestend behandeln wir Patienten mit

Nicht behandelt werden können Patienten mit einer aktuellen Suchterkrankung, Demenz,Schizophrenie oder Manie, akuter Selbst- oder Fremdgefährdung.

Psychosomatische Klinik Windach 3 von 43

Ansprechpartner Psychosomatische Klinik Windach:Chefarzt:Prof. Dr. med. Michael ZaudigArzt für Psychiatrie und PsychotherapieArzt für Psychosomatische Medizin und [email protected]

Leitender Oberarzt:Dr. med. Götz BerberichArzt für Innere MedizinArzt für Psychosomatische Medizin und [email protected]

Leiter der Aufnahme:Dipl.-Psych. Stefan RuppertPsychologischer Psychotherapeutruppert@klinik-windach

Pflegedienstleiter:Hans [email protected]

Anmeldesekretariat:[email protected]

Ansprechpartner Tagklinik Westend München:Chefarzt:Prof. Dr. med. Michael ZaudigArzt für Psychiatrie und PsychotherapieArzt für Psychosomatische Medizin und [email protected]

Oberarzt:Dr. med. Igor TomnischekArzt für Psychotherapeutische [email protected]

Rezeption und Anmeldung:[email protected]

Qualitätsmanagementbeauftragter:Dr. phil. Dipl.-Psych. Jürgen KonermannPsychologischer [email protected]

Verantwortlicher für die Erstellung des Qualitätsberichts:Dr.phil.Dipl.-Psych.Jürgen [email protected]

Internet:www.klinik-windach.dewww.tagklinik-westend.de

Die Krankenhausleitung, vertreten durch Diplom-Betriebswirt Tono Suiter als Geschäftsführer, istverantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.


InhaltsverzeichnisEinleitung.................................................................................................................... 2

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses..................................................... 7A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses........................................................... 7A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses.............................................................. 7A-3 Standort(nummer)....................................................................................................... 7A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...................................................................... 7A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus................................................................................ 7A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses................................................................. 8A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie.............................................9A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses......... 9A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des

Krankenhauses............................................................................................................. 9A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses....................... 9A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses................................................................. 9

A-11.1 Forschungsschwerpunkte........................................................................................... 9A-11.2 Akademische Lehre.................................................................................................... 9A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen............................................................................. 9A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus..........................................................10A-13 Fallzahlen des Krankenhauses................................................................................. 10A-14 Personal des Krankenhauses................................................................................... 10

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen...................................................................................................10A-14.2 Pflegepersonal.......................................................................................................... 10A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal........................................................................ 10A-15 Apparative Ausstattung............................................................................................. 10

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen.......... 11B-1 Psychosomatische Klinik Windach............................................................................12

B-1.1 Name.........................................................................................................................12B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...................... 13B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /

Fachabteilung..............................................................................................................13B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...... 15B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung................................................ 16B-1.6 Diagnosen nach ICD................................................................................................. 16

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD........................................................................................ 16B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen.................................................................................. 16B-1.7 Prozeduren nach OPS.............................................................................................. 17

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS...................................................................... 17B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren................................................................................ 17B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten..................................................................... 17B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V........................................................... 17B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft....................17B-1.11 Personelle Ausstattung............................................................................................. 18

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen...................................................................................................18B-1.11.2 Pflegepersonal.......................................................................................................... 18B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal........................................................................ 18

B-2 Tagklinik Westend München..................................................................................... 20B-2.1 Name.........................................................................................................................20B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...................... 21B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /

Fachabteilung..............................................................................................................22B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...... 22B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung................................................ 22B-2.6 Diagnosen nach ICD................................................................................................. 22

B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD........................................................................................ 22B-2.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen.................................................................................. 23B-2.7 Prozeduren nach OPS.............................................................................................. 23

B-2.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS...................................................................... 23B-2.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren................................................................................ 23B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten..................................................................... 23


B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V........................................................... 23B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft....................23B-2.11 Personelle Ausstattung............................................................................................. 24

B-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen...................................................................................................24B-2.11.2 Pflegepersonal.......................................................................................................... 24B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal........................................................................ 24

C Qualitätssicherung.................................................................................................... 25C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

25C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V....................... 25C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)

nach § 137f SGB V..................................................................................................... 25C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

26C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V........................... 27C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach

§ 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")........................... 27C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V...27

D Qualitätsmanagement............................................................................................... 28D-1 Qualitätspolitik........................................................................................................... 28D-2 Qualitätsziele.............................................................................................................31D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements.........................................32D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements.................................................................. 34D-5 Qualitätsmanagement-Projekte.................................................................................37D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements.................................................................... 39

A Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName: Psychosomatische Klinik Windach GmbH & Co Windach / Ammersee

KGStraße: Schützenstraße 100PLZ / Ort: 86949 WindachTelefon: 08193 / 72 0Telefax: 08193 / 72 25 923E-Mail: [email protected]: www.klinik-windach.de

A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen: 260911455Weiteres IK: 260911455

A-3 Standort(nummer)Standort

Standortnummer: 00

00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen.Standort im Berichtsverbund

Name: Tagklinik WestendStraße: Westendstraße 193PLZ / Ort: 80686 MünchenTelefon: 089 / 2024448 0Telefax: 089 / 2024448 200E-Mail: [email protected]: www.tagklinik-westend.de

A-4 Name und Art des KrankenhausträgersTräger: Psychosomatische Klinik GmbH Co Windach / Ammersee KGArt: privatInternetadresse: www.klinik-windach.de

A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus: neinDie Zulassung als akademisches Lehrkrankenhaus ist beantragt.

mailto:[email protected]

http://www.klinik-windach.de


http://www.tagklinik-westend.de



A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

Organisationsstruktur Tagklinik Westend München


A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieVerpflichtung besteht: nein

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte desKrankenhauses

Die Psychosomatische Klinik Windach ist eine verhaltenstherapeutische Fachklinik. Daher gibt eskeine fachübergreifenden Versorgungsschwerpunkte im Sinne der Vorgaben zur Erstellung diesesBerichtes.

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerischeLeistungsangebote des Krankenhauses

Zu den medizinisch-pflegerischen Leistungsangeboten unseres Hauses siehe Punkt B-1.3 und PunktB-2.3.

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote desKrankenhauses

Zu den nicht-medizinischen Serviceangeboten des Krankenhauses sihe Punkt B-1.4 und Punkt B-2.4.

A-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-11.1 ForschungsschwerpunkteEnge Kooperation zu wissenschaftlichen Enrichtungen sind uns ein besonderes Anliegen. DerChefarzt ist zugleich Lehrbeauftragter an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU),Psychiatrische Abteilung. Der Leitende Oberarzt, ein weiterer Oberarzt und der oberärztliche Leiterder Tagklinik sind Lehrbeauftragte an der LMU München im Fach Psychosomatische Medizin undPsychotherapie. Es bestehen Kooperationen mit der Psychiatrischen Klinik und Poliklinik der LMU(Professor Möller), zur Psychologischen Fakultät der LMU (Professor Butollo) und zurPsychologischen Fakultät der Universität Bamberg (Professor Reinecker), darüber hinaus auch zumMax-Planck-Institut für Psychiatrie in München (Professor Holsboer). Die Kooperationen mit denUniversitäten zeichnen sich durch Forschungsprojekte, Ausbildung von Doktoranden undPublikationen sowie Mitorganisation von Kongressen aus. Entsprechend ist auch unsere Bibliothek mitüber 2.000 Fachbüchern ausgestattet. Darüber hinaus werden 35 wissenschaftliche Zeitschriftenvorgehalten.

Die Mitarbeiter der Psychosomatischen Klinik Windach zeichnen sich durch zahlreiche Publikationenin Zeitschriften, Büchern und Herausgabe von Büchern aus.

A-11.2 Akademische Lehre

Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewähltewissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar / Erläuterung

FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen anHochschulen und Universitäten

siehe A-11.1

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / PraktischesJahr)

Famulatur

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mitHochschulen und Universitäten

Studien

FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicherJournale/Lehrbücher

Mitherausgeberschaften

FL09 Doktorandenbetreuung

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / ErläuterungHB00 Gestaltungstherapeut/in PraktikaHB00 Psychologischer Psychotherapeut/in Praktika


A-12 Anzahl der Betten im gesamten KrankenhausBettenzahl: 177

A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:Vollstationäre Fälle: 1.278Teilstationäre Fälle: 257Ambulante Fälle:- Patientenzählweise: 23

A-14 Personal des KrankenhausesA-14.1 Ärzte und Ärztinnen

AnzahlÄrztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 20,5- davon Fachärztinnen/ -ärzte 10Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121 SGB V) 0Zuzsätzlich:30 Psychologendavon Psychologische Psychotherapeuten: 11

A-14.2 Pflegepersonal

Anzahl AusbildungsdauerGesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 32,5 3 JahreKrankenpflegehelfer/ –innen 1 1 Jahr

A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal AnzahlSP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,8SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin /

Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut undBibliotherapeutin

3,0

SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / MedizinischeBademeisterin

2,0

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin /Funktionspersonal

4,0

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4SP23 Psychologe und Psychologin 19,0SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 11SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,8

A-15 Apparative AusstattungNr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung ———²AA29 Sonographiegerät /

Dopplersonographiegerät /Duplexsonographiegerät

Ultraschallgerät / mit Nutzung desDopplereffekts / farbkodierter Ultraschall

¨

AA58 24h-Blutdruck-Messung ———²AA00 AED - Automatischer externer Defibrillator þ

¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben)

B Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten / Fachabteilungen1 Psychosomatische Klinik Windach............................................................................122 Tagklinik Westend München..................................................................................... 20

B-1 Psychosomatische Klinik WindachB-1.1 Name Organisationseinheit / FachabteilungName: Psychosomatische Klinik WindachSchlüssel: Psychosomatik/Psychotherapie (3100)Art: HauptabteilungChefarzt Prof. Dr. med. Michael ZaudigLtd. Oberarzt Dr. med. Götz BerberichStraße: Schützenstraße 100PLZ / Ort: 86949 WindachTelefon: 08193 / 72 0Telefax: 08193 / 72 25 923E-Mail: [email protected]: www.klinik-windach.de




B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / ErläuterungVI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und

VerhaltensstörungenDie Psychosomatische KlinikWindach behandelt nach § 39 SGB Vund umfasst die Versorgung allerpsychischen Störungen imErwachsenenalter, die mitVerhaltenstherapie und/oderMedikation behandelt werdenkönnen.

VI39 Physikalische TherapieVI40 SchmerztherapieNr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie,

PsychosomatikKommentar / Erläuterung

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen undVerhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

Nur Diagnostik, eine Behandlungmanifester Abhängigkeiten ist inunserem Hause nicht möglich.

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,schizotypen und wahnhaften Störungen

Keine Akutbehandlung: inausgewählten Fällen könnenPatienten mit Schizophrenieverhaltenstherapeutisch behandeltwerden. Darüber hinaus Patientenmit schizoaffektiver Psychose in derdepressiven Phase bzw. unter demGesichtspunkt derKrankheitsverarbeitung undStressbewältigung im freien Intervall.

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven StörungenVP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs-

und somatoformen StörungenVP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten

mit körperlichen Störungen und FaktorenVP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und

VerhaltensstörungenVP13 Psychosomatische KomplexbehandlungNr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie Kommentar / ErläuterungVR02 Ultraschalluntersuchungen: Native SonographieVR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale

DopplersonographieVR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie PW Dopplersonographie

Duplex Sonographie mitSpektralanalyse

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit /Fachabteilung

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP00 AchtsamkeitsgruppeMP00 AdipositasgruppeMP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare im Rahmen von Paar- und

Familiengesprächen.MP00 AngstbewältigungstrainingMP00 Angstgruppen für Agoraphobie und soziale PhobieMP04 Atemgymnastik / -therapie


Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP00 Basisprogamm Sport (evidenzbasiertes Programm zur

Verbesserung von Stoffwechsel, Herz-Kreislauf- undImmunsystem)

MP00 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter undSozialarbeiterinnen im Ramen der Sozialtherapie

im Rahmen der Sozialtherapie

MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung im Rahmen der SozialtherapieMP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik im Rahmen der SporttherapieMP11 Bewegungstherapie im Rahmen der SporttherapieMP57 Biofeedback-TherapieMP00 Burn-out-BehandlungMP14 Diät- und Ernährungsberatung im Einzel- und GruppensettingMP00 EinzelpsychotherapieMP00 Elektrotherapie / UltraschallMP00 ErgometertrainingMP00 EssstörungsgruppeMP00 ExpositionsverfahrenMP00 GenussgruppeMP00 Gruppe emotionale KommunikationMP00 Gruppe für Posttraumatische BelastungsstörungenMP00 GruppenpsychotherapieMP00 KochgruppenMP00 KonditionstrainingMP00 Körpertherapie im Einzel- und GruppensettingMP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie /

BibliotherapieMP00 KreislaufgymnastikMP00 LaufenMP24 Manuelle LymphdrainageMP25 MassageMP31 Physikalische Therapie / BädertherapieMP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und /

oder GruppentherapieMP00 ProblemlösegruppenMP00 PsychoedukationMP34 Psychologisches / psychotherapeutisches

Leistungsangebot / PsychosozialdienstMP00 QiGongMP35 Rückenschule / Haltungsschulung /

WirbelsäulengymnastikMP00 SchlafentzugstherapieMP00 SchmerzgruppeMP00 Schwimmen, Wassergewöhung und SchwimmkursMP00 SelbstsicherheitsgruppeMP00 SelbstverteidigungMP00 SozialtherapieMP40 Spezielle Entspannungstherapie


Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot im Rahmen der co-therapeutischen

BehandlungMP00 Wahrnehmungstraining im Einzel- und GruppensettingMP00 Walking / Nordic WalkingMP48 Wärme- und KälteanwendungenMP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen z. B. DGZ (Deutsche Gesellschaft

Zwangserkrankungen e.V.), MASH(Münchener Angst-Selbsthilfe)

MP00 Zwangsgruppen (inklusive Gruppe für jüngereZwangspatienten)

B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit /Fachabteilung

Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungSA01 Räumlichkeiten: AufenthaltsräumeSA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener NasszelleSA04 Räumlichkeiten: FernsehraumSA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte NasszellenSA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener

NasszelleSA12 Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / TerrasseSA18 Ausstattung der Patientenzimmer: TelefonSA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am

Bett / im ZimmerSA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung

(Komponentenwahl)SA21 Verpflegung: Kostenlose GetränkebereitstellungSA45 Verpflegung: Frühstücks-/AbendbuffetSA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: BibliothekSA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: CafeteriaSA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Faxempfang für Patienten undPatientinnen

SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Internetzugang

SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten

SA29 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen

Meditationsraum

SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Die Parkplätze stellen wir kostenloszur Verfügung

SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Parkanlage

SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus

SA35 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Sauna


Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungSA36 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Schwimmbad / BewegungsbadSA52 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: PostdienstSA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: TageszeitungsangebotSA55 Persönliche Betreuung: BeschwerdemanagementSA40 Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst

für Patienten und Patientinnen sowie Besucher undBesucherinnen

SA00 Wahlleistung Zimmer: Die Wahlleistungszimmer beinhaltenbesondere Service- undKomfortleistungen.

B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / FachabteilungVollstationäre Fallzahl: 1.278Teilstationäre Fallzahl: 257

B-1.6 Diagnosen nach ICDB-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 5002 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2943 F42 Zwangsstörung 1304 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 745 F50 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech-

Sucht (Bulimie)60

6 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperlicheBeschwerden äußert - Somatoforme Störung

52

7 F41 Sonstige Angststörung 448 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw.

besondere Veränderungen im Leben41

9 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit undübermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit

26

10 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit unddes Verhaltens, z.B. paranoide, zwanghafte oder ängstlichePersönlichkeitsstörung

25

11 F61 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und desVerhaltens

10

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD Bezeichnung AnzahlF33.1 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 459F32.1 Mittelgradige depressive Episode 317F33.2 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode 163E66 Fettleibigkeit, schweres Übergewicht 139G44 Kopfschmerz, z. B. Spannungskopfschmerz 137F42.2 Zwangsstörung, Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt 122G43 Migräne 113F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung 109


ICD Bezeichnung AnzahlF41.0 Panikstörung 99F40.0 Agoraphobie 93F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung 91F32.2 Schwere depressive Episode 78F34.1 Dysthymia 78F40.1 Soziale Phobie 72F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung 55F50.4 Essattacken bei anderen psychischen Störungen 54F60.3 emotional instabile Persönlichkeitsstörung 41F50.2 Bulimia nervosa 40F42.1 Zwangsstörung, vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale) 36F42.0 Zwangsstörung, vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang 30F45.0 Somatisierungsstörung 25F60.8 sonstige Persönlichkeitsstörung 23F60.6 ängstliche Persönlichkeitsstörung 22F50.0 Anorexia nervosa 21F60.7 abhängige Persönlichkeitsstörung 15F50.1 atypische Anorexia nervosa 13F60.5 anankastische Persönlichkeitsstörung 13F50.3 atypische Bulimia nervosa 10

B-1.7 Prozeduren nach OPSB-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Trifft nicht zu bzw. entfällt.

B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren


B-1.8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenPrivatambulanz der Psychosomatischen Klinik Windach und Tagklinik Westend München

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene LeistungDiagnostik und Therapie von affektiven StörungenDiagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen StörungenDiagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und FaktorenDiagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VTrifft nicht zu bzw. entfällt.

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassungþ nicht vorhanden


B-1.11 Personelle AusstattungB-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl¹ Kommentar / ErläuterungÄrztinnen/ Ärzte insgesamt (außerBelegärzte)

17 25 Psychologendavon Psychologische Psychotherapeuten: 10

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 8

¹ Anzahl der VollkräfteÄrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

Facharztbezeichnung Kommentar / ErläuterungAllgemeinmedizinInnere MedizinPsychiatrie und Psychotherapie VerhaltenstherapiePsychosomatische Medizin und Psychotherapie Verhaltenstherapie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-WeiterbildungÄrztliches QualitätsmanagementPsychoanalysePsychotherapie

B-1.11.2 Pflegepersonal

Anzahl AusbildungsdauerGesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 28 3 JahreKrankenpflegehelfer/ –innen 1 1 Jahr

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzlicheakademische Abschlüsse


PQ05 Leitung von Stationen oderFunktionseinheiten

PQ10 Psychiatrische Pflege 8,3 Stellen

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. ZusatzqualifikationenZP13 QualitätsmanagementZP14 Schmerzmanagement

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal AnzahlSP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2,7SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,8SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin /


2,2

SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / MedizinischeBademeisterin

2,0

SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin /Funktionspersonal

4,0

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4,0


Nr. Spezielles therapeutisches Personal AnzahlSP23 Psychologe und Psychologin 15,0SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 10,0SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,8

B-2 Tagklinik Westend MünchenB-2.1 Name Organisationseinheit / FachabteilungName: Tagklinik Westend MünchenSchlüssel: Psychosomatik/Psychotherapie (3100)Chefarzt Prof. Dr. med. Michael ZaudigOberarzt undLeiter derTagklinik

Dr. med. Igor Tominschek

Straße: Westendstraße 193PLZ / Ort: 80686 MünchenTelefon: 089 / 2024448 0Telefax: 089 / 2024448 200E-Mail: [email protected]: www.tagklinik-westend.de


http://www.tagklinik-westend.de


B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / ErläuterungVI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und

VerhaltensstörungenDie Tagklinik Westend Münchenbehandelt nach § 39 SGB V undumfasst die Versorgung allerpsychischen Störungen imErwachsenenalter, die mitVerhaltenstherapie und/oderMedikation behandelt werdenkönnen.

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie,Psychosomatik


VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen undVerhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

Nur Diagnostik, eine Behandlung vonmanifesten Abhängigkeiten ist in derTagklinik nicht möglich.

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,schizotypen und wahnhaften Störungen

Keine Akutbehandlung: inausgewählten Fällen könnenPatienten mit Schizophrenieverhaltenstherapeutisch behandeltwerden. Darüber hinaus Patientenmit schizoaffektiver Psychose in derdepressiven Phase bzw. unter demGesichtspunkt derKrankheitsverarbeitung undStressbewältigung im freien Intervall.

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven StörungenVP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs-

und somatoformen StörungenVP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten

mit körperlichen Störungen und FaktorenVP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und

VerhaltensstörungenVP13 Psychosomatische KomplexbehandlungVP16 Psychosomatische Tagesklinik


B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit /Fachabteilung

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / ErläuterungMP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung im Rahmen der SozialtherapieMP23 Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie /

BibliotherapieKunsttherapie und Theatertherapie

MP34 Psychologisches / psychotherapeutischesLeistungsangebot / Psychosozialdienst

MP63 Sozialdienst SozialtherapieMP40 Spezielle EntspannungstherapieMP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen SHZ-München, MASH, ANADMP00 DepressionsgruppeMP00 ZwangsgruppeMP00 EssstörungsgruppeMP00 AngstgruppeMP00 Expositionsbehandlung/Flooding

B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit /Fachabteilung

Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungSA01 Räumlichkeiten: AufenthaltsräumeSA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am

Bett / im ZimmerWertfach, Tresor

SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung(Komponentenwahl)

SA45 Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet FühstücksbuffetSA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: InternetzugangSA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des

Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus

SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote desKrankenhauses: Tageszeitungsangebot

SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement

B-2.5 Fallzahlen Organisationseinheit / FachabteilungVollstationäre Fallzahl: 0Teilstationäre Fallzahl: 257

B-2.6 Diagnosen nach ICDB-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD Bezeichnung Fallzahl1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 542 F42 Zwangsstörung 493 F50 Essstörungen, inkl. Magersucht (Anorexie) und Ess-Brech-

Sucht (Bulimie)47

4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 375 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 32


Rang ICD Bezeichnung Fallzahl6 F41 Sonstige Angststörung 137 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche

Beschwerden äußert - Somatoforme Störung9

8 F60 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit unddes Verhaltens, z.B. paranoide, zwanghafte oder ängstlichePersönlichkeitsstörung

≤ 5

9 F34 Anhaltende (chronische) Stimmungs- und Gefühlsstörung ≤ 510 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und

übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit≤ 5

B-2.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD Bezeichnung AnzahlF33.1 rezidivierende depressie Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 70F32.1 Mittelgradige depressive Episode 57F42.2 Zwangsstörung, Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt 39F41.0 Panikstörung 22F50.2 Bulimia nervosa 22F40.0 Agoraphobie 19F40.1 Soziale Phobie 17F61 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 14F50.0 Anorexia nervosa 11

B-2.7 Prozeduren nach OPSB-2.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS


B-2.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren


B-2.8 Ambulante BehandlungsmöglichkeitenPrivatambulanz der Psychosomatischen Klinik Windach und der Tagklinik Westend München

Art der Ambulanz: Privatambulanz

Angebotene LeistungDiagnostik und Therapie von affektiven StörungenDiagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen StörungenDiagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und FaktorenDiagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VTrifft nicht zu bzw. entfällt.

B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft¨ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden¨ stationäre BG-Zulassungþ nicht vorhanden


B-2.11 Personelle AusstattungB-2.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Anzahl¹ Kommentar / ErläuterungÄrztinnen/ Ärzte insgesamt (außerBelegärzte)

3,5 5 Psychologendavon Psychologischer Psychotherapeut: 1

Davon Fachärztinnen/ -ärzte 2Belegärztinnen/ -ärzte (nach § 121SGB V)

0

¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der VollkräfteangegebenÄrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen

FacharztbezeichnungPsychiatrie und PsychotherapiePsychosomatische Medizin und Psychotherapie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen

Zusatz-WeiterbildungÄrztliches Qualitätsmanagement

B-2.11.2 Pflegepersonal

Anzahl AusbildungsdauerGesundheits- und Krankenpfleger/ –innen 4,5 3 Jahre

Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische AbschlüssePQ10 Psychiatrische Pflege

Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen

Nr. ZusatzqualifikationenZP13 Qualitätsmanagement

B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal AnzahlSP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin /


0,8

SP23 Psychologe und Psychologin 4,0SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1,0

C QualitätssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden

Qualitätssicherung nach § 137 SGB VDie Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrechtgemäß § 112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil.


C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externenvergleichenden Qualitätssicherung

Der Gesetzgeber hat in den entsprechenden Paragraphen des Sozialgesetzbuches (§ 137 SGB V)hinsichtlich einer externen Qualitätssicherung nur einen verbindlichen Datensatz für somatischeKliniken definiert. Für diese besteht eine Verpflichtung zu einem entsprechenden Vergleich und zurVeröffentlichung der Daten. Für den Bereich Psychiatrie und Psychosomatik besteht keine Möglichkeitder Teilnahme.

Dennoch ist für unsere Klinik bereits seit 1995 ein Vergleich mit anderen psychosomatischen Klinikenbezüglich zahlreicher Parameter der Prozess- und Ergebnisqualität eine Selbstverständlichkeit. Da essich um eine rein freiwillige Maßnahme handelt, ist in Übereinkunft mit den anderen beteiligtenKliniken beschlossen worden, dass die Vergleichergebnisse nur für den internen Gebrauch derKlinken bestimmt sind, sodass im folgenden nur das Prozedere beschrieben werden kann. Zu einigenErgebnissen unserer internen Qualitätssicherung siehe Gliederungspunkte D-4 bis D-6.

Für die externe Qualitätssicherung wurde im Verbund mit anderen psychosomatischen Kliniken eineigenes umfangreiches Basisdokumentationssystem entwickelt (Psy-BaDo-PTM, von Heymann et al.2003, Tritt et al. 2003). Im Berichtszeitraum nahmen 15 psychosomatische Kliniken an dieser externenQualitätssicherungsmaßnahme teil.

Inhaltlich decken die erfassten Psy-BaDo-PTM-Daten vor allem die Bereiche der Prozess- undErgebnisqualität ab. Im Folgenden findet sich eine Übersicht über die erfassten Parameter:

Die Daten werden durch eine zentrale Stelle (Basisdokumentation) erfasst, wobei die Patienten eineAufnahme- bzw. Entlassuntersuchung absolvieren. Die Angaben des therapeutischen Personalswerden in besonderen Dokumentationsformularen per EDV erfasst. Selbstverständlich werdensämtliche Datenschutzbestimmungen eingehalten. Die Daten werden durch den Leiter derBasisdokumentation aggregiert und innerhalb eines definierten und anonymisierten Variablensets demInstitut für Qualitätsentwicklung in der Psychotherapie und Psychosomatik übermittelt (IQP,Werdenfelsstr. 81, 81377 München, www.iqp-online.de). Die Klinik erhält im Rahmen einerumfangreichen Auswertung Rückmeldung über ihre eigenen Ergebnisse im Vergleich zum Mittelwertder anderen am Verfahren beteiligten Kliniken. Zudem existiert für zahlreiche Variablen ein Ranking,anhand dessen der Platz innerhalb einer Reihenfolge der Kliniken bezüglich einer Erhebungsvariable(z.B. Ergebnisvariable) ersehen werden kann.


C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungnach § 137 SGB V

Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungenerbracht.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherungnach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V("Strukturqualitätsvereinbarung")

Für den Bereich Psychosomatik existiert keine Mindestmengenvereinbarung, insofern trifft dieseStrukturierungsvorgabe für unser Haus nicht zu.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhausnach § 137 SGB V

Anzahl³1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und

Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen

10

2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einenFünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit derNachweispflicht unterliegen

0

3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3der G-BA-Regelungen erbracht haben²

0

¹ nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnenund Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder-und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassungvom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de)² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraumsein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgendenZeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.³ Anzahl der Personen

D QualitätsmanagementD-1 QualitätspolitikUnternehmensleitbild:

"Unsere Selbstmanagement-Therapie geht davon aus, dass das menschliche Streben nachSelbstbestimmung, Eigenverantwortung, Selbstregulation und Selbstständigkeit ein legitimes Zieldarstellt, welchem wir uns mittels unserer Art von Therapie annähern möchten.

Therapie ist ein Vorhaben, das eine relativ klare Veränderung im Verhalten, den Gefühlen und denEinstellungen eines Klienten beabsichtigt, weil diese Bereiche für ihn oder seine Umgebunggegenwärtig zum Problem geworden sind.

Therapie ist zielgerichtet, problemorientiert, nicht immer kurz, aber doch zeitlich klar begrenzt"(Frederick Kanfer).

• Unser Menschenbild zeichnet sich durch ein hohes Maß an Akzeptanz und Wertschätzungsowohl gegenüber den Patienten wie auch untereinander aus. Patienten und Mitarbeiter sollensich bei uns angenommen fühlen.

• Wir freuen uns, die Patienten vom Erstkontakt bis zur Entlassung begleiten zu dürfen. IhreIndividualität steht im Mittelpunkt. Wir bieten den Patienten einen sicheren Rahmen für ihrepersönliche Veränderung.

• Im achtsamen Miteinander gestalten wir durch unser multidisziplinäres Team eine positiveArbeitsatmosphäre, in der sich Patienten und Mitarbeiter wohlfühlen.

• Unsere Arbeitsweise wird bestimmt von Professionalität, wissenschaftlicher Fundierung undkritischer Selbstreflexion. Dadurch sorgen wir für eine ständige Verbesserung derBehandlungsqualität, von der unsere Patienten profitieren.

• Wir verstehen uns als wirtschaftliches Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen. Dieim Begriff enthaltenen Verben - dienen, leisten, unternehmen - machen wir uns seit Gründungder Klinik zu Eigen.

• Wir verpflichten uns zur ständigen Überprüfung und Verbesserung unseres Handelns. Das inunserem Hause implementierte Rückmeldungs- und Bewertungssystem gibt uns dieMöglichkeit, die wesentlichen Prozesse Hauses im Rahmen eines so genannten PDCA-Zyklus(Planen, Umsetzen, Überprüfen, Verbessern) im Sinne unserer Patienten zu optimieren

Mitarbeiter

• Unsere Mitarbeiter identifizieren sich mit den Kliniken in Windach und München. Im Gegenzugist die Psychosomatische Klinik GmbH & Co KG eine Arbeitgeberin, die um Fairness bemüht istund der das Wohlergehen und die Zufriedenheit am Arbeitsplatz jedes einzelnen Mitarbeitersam Herzen liegt. Von höchster Bedeutung ist für uns die Kontinuität der Arbeit, die nur durchlangjährige, erfahrene Mitarbeiter gewährleistet wird.

• Vielfach werden in anderen Kliniken einzelne Arbeitsbereiche wie z.B. Reinigung und Küche anexterne Firmen vergeben (Outsourcing). In der Klinik Windach ist dies kein Thema. Wir legenWert darauf, dass alle Mitarbeiter das Konzept der Klinik mittragen. Wünsche der Patientenkönnen so schnell, unbürokratisch und unter Berücksichtigung der Therapieziele erfüllt werden.

• Beteiligung unserer Mitarbeiter an der Organisation und Weiterentwicklung der Prozesse ist unsein besonderes Anliegen. Wir gehen davon aus, dass die an den Prozessen direkt Beteiligtenein ausgeprägtes Interesse haben, ihre Arbeit sinnvoll und effizient zu gestalten. Dies fördernwir im Rahmen der in unser Qualitätsmanagementsystem implementiertenBeteiligungsprozesse (z.B. Verbesserungsvorschlagswesen).

Fortbildung

• Hohen Stellenwert nimmt die kontinuierliche Weiterbildung aller Mitarbeiter ein. Fortbildungensind für uns ein sehr wichtiges Element, vorhandene Kompetenz zu sichern und neues Wissenzu erwerben. Unsere Mitarbeiter haben so die Möglichkeit, sich fachlich ständigweiterzuentwickeln. Hierzu finden wöchentlich Weiterbildungen in unserer Klinik statt. Imweiteren Sinnen sind auch die regelmäßige Einzel- und Gruppensupervisionen wichtigeFortbildungsinstrumente. Zudem dienen diese der Unterstützung des therapeutischenProzesses und zur Qualitätskontrolle der Therapien.


Externe Kommunikation und Kooperation

• Ein Hauptanliegen ist uns eine gute Kommunikation mit den einweisenden Kolleginnen undKollegen. In der Regel kontaktieren unsere Therapeuten die Einweiser zu Beginn einerBehandlung, um die Therapieplanung abzustimmen. Darüber hinaus halten wir engen Kontaktzu anderen psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken, Sozialdiensten und anderenwichtigen Institutionen. Ein Teil unserer klinikinternen Weiterbildungsveranstaltungen ist für dieinteressierte Fachwelt offen.

• Selbstverständlich ist für uns eine gute Kooperation mit dem zuständigen Medizinischen Dienstder Krankenkassen (MDK). Die Psychosomatische Klinik Windach bietet jährlich einFortbildungsseminar „Psychosomatik“ für MDK/MDS-Mitarbeiter an, das von den Teilnehmernmit sehr gut bewertet wird.

Wirtschaftlichkeit

• Die Basis unserer Arbeit als privater Krankenhausträger ist wirtschaftliches Handeln. ImGegensatz zu zahlreichen öffentlichen Krankenhäusern werden Defizite nicht durch dieAllgemeinheit ausgeglichen. Besonders in der heutigen Zeit, geprägt von Einsparungen imGesundheitswesen und angespannter Finanzlage der Kostenträger ist es unerlässlich, eineeffiziente Behandlung durchzuführen. Den zunehmenden Anforderungen, trotz erheblicherKürzungen der Kostenträger, unseren hohen Qualitätsstandard zu erhalten und darüber hinauszu verbessern, wird unser qualifiziertes und motiviertes Team in großer Leistungsbereitschaftgerecht.

Prozessorientierung

• Die bestehenden Primär- und Sekundärprozesse werden systematisch gestaltet und gemanagt.Prozesse werden nach Bedarf und unter Nutzung von Innovationen verbessert. Im Rahmenunserer Prozesse werden unsere Dienstleistungen auf Basis der Bedürfnisse und Erwartungender Kunden entworfen und entwickelt, um Kunden und andere Interessensgruppen vollzufrieden zu stellen und die Wertschöpfung zu steigern.

• Uns ist es ein besonderes Anliegen, dass die Klinik Windach und auch die Tagklinik Westendkeine Prozesse ausgelagert haben, sondern dass auch alle sog. Sekundärprozesse von unsselbst gemanagt werden.

• Lediglich Laboruntersuchungen und die Reinigung von Textilien erfolgen durch externeDienstleister. Entsprechende Zertifikate zum Nachweis der Qualität liegen vor.

Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern

• Das Streben nach Fehlerfreiheit von Beginn der Behandlung sowie ein professioneller Umgangmit möglicherweise auftretenden Fehlern während bzw. in der Behandlung, hat insbesondere imGesundheitswesen eine extrem wichtige Bedeutung, um Schaden vom Patienten, der Klinik undihren Mitarbeitern fernzuhalten.

• Daher werden Maßnahmen ergriffen, um zum einen im Sinne einer vorsorglichenFehlerverhütung durch ein strukturiertes Verbesserungswesen Fehler von vornherein zuvermeiden, zum anderen aus bereits eingetretenen oder beinahe eingetretenen Fehlern undkritischen Zwischenfällen Konsequenzen zu ziehen und zu lernen. Hierdurch soll eineEntwicklung weg von einer Schuldkultur über eine Fehlerkultur hin zu einer SicherheitskulturVorschub geleistet werden.

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess

• Grundgedanke des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) ist die Annahme, dass eskeine Leistung, keinen Zustand, keine Organisation gibt, die nicht verbesserungsfähig ist. HinterKVP steht eine Unternehmensphilosophie und -kultur, bei der jeder Mitarbeiter seine Ideen undseine Kreativität einbringen soll. Aufgabe des Managements und der Führungskräfte ist es,dieses Potential zu nutzen.


• Ziel des KVP ist es, durch ständigesHinterfragen der eigenen Leistung in kleinenSchritten ständig Verbesserungen zuerzielen.

• Grundlage hierfür bilden gemeinsamerarbeitete Ziele, welche erreichbar,motivierend, herausfordernd, messbar unddamit überprüfbar sind. Jeder Mitarbeiter sollauf diese Weise in seinemVerantwortungsbereich zumunternehmerischen Denken und Handelnangehalten werden.


D-2 QualitätszieleAlle Mitarbeiter der Psychosomatischen Klinik Windach machen es sich zum Ziel,

• hochprofessionell zu arbeiten,

• unseren Patienten das Gefühl von Geborgenheit zu vermitteln und in einer schwierigenLebenssituation aufzufangen,

• auf der Grundlage des bio-psycho-sozialen Therapieansatzes unseren Patienten eine qualitativhochwertige Verhaltenstherapie zu bieten,

• auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse die Therapiekonzepte unseres Hausesweiterzuentwickeln,

• unserern guten Ruf durch Transparenz und Dienstleistung bei den Einweisern undKostenträgern zu festigen und weiter auszubauen.

Die gesamte Klinikleitung ist bestrebt

• den Mitarbeitern durch Weiterbildungsangebote, Arbeitsumfeld und Betriebsklima einenattraktiven Arbeitsplatz zu bieten,

• die wirtschaftlichen Grundlagen zu sichern, um so den Standort der Klinik Windach als Klinik imPrivatbesitz langfristig zu erhalten.

Es werden zu Anfang eines jeden Jahres Qualitätsziele von der Krankenhausleitung für ihrenjeweiligen Bereich erarbeitet. Insofern bestehen übergreifende Qualitätsziele für den therapeutisch-ärztlichen Bereich, den Verwaltungsbereich und den Pflege-(Co-therapeutischen) Bereich. DieQualitätsziele des therapeutisch-ärztlichen Bereichs gliedern sich auf in Qualtätsziele für die KlinikWindach und für die Tagklinik Westend. Die Ersteller verpflichten sich zur klaren undnachvollziehbaren Formulierung. Die Qualitätsziele werden den Stations- resp. Abteilungsleitern inpersönlichen Gesprächen vermittelt. Darüber hinaus sind sie im Intranet für jeden Mitarbeiter desHauses einsehbar. Größtmögliche Transparenz hinsichtlich der von der Klinikleitung vorgegebenenZiele ist uns ein besonderes Anliegen. Die Maßnahmen zur Zielerreichnung werden mithilfestatistischer Kennzahlen oder anderer Informationsquellen (Qualitätskontrollen) überwacht, ggf.werden Korrektur- oder Vorbeugungsmaßnahmen durchgeführt.


D-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualitätsmanagementsDer Aufbau eines umfassenden QM-Systems sowohl für die Klinik Windach als auch für die TagklinikWestend hatte oberste Priorität. Bei der Etablierung und Weiterentwicklung des QM-Systems wurdedie Klinikleitung und das bestehende Qualitätsteam durch eine externe QM-Beratungsfirma (PensanaBeteiligungsverwaltungs GmbH; www.pensana.at http://www.pensana.at) unterstützt.

Neben dem zusammenfassenden Qualitätsmanagement-Handbuch (QMH) wurden Konzepte,Funktionsbeschreibungen, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Checklisten usw. erstellt, geprüft,freigegeben und den Mitarbeitern via Intranet zur Verfügung gestellt. Somit können allequalitätsrelevanten Abläufe dargestellt werden. Die QM-Dokumente enthalten die Bestimmungen zurDienstleistungsqualität. Sie geben den Rahmen vor für die Leistungserbringung und sind Grundlagedes QMS, das auf der Basis der Elemente der Norm DIN EN ISO 9001:2008, entworfen wurde.

Die Kernprozesse sind entsprechend ihrer Relevanz für die Qualität der Leistungserbringung mehroder weniger detailliert festgelegt. Dabei werden die Wechselwirkungen und Abhängigkeiten derProzesse berücksichtigt; insbesondere wird in Verfahrensanweisungen auf angrenzende Prozesseverwiesen.

Das QMS der Klinik soll gewährleisten, dass die Mitarbeiter in den kontinuierlichenVerbesserungsprozess (KVP) einbezogen werden. Dieses geschieht durch regelmäßigeInformationen über das Qualitätsmanagement-System, Leitbild und Qualitätsziele sowie beiVeränderung von für den Mitarbeiter relevanten Regelungen. Außerdem sind die Mitarbeiterangehalten, Verbesserungsvorschläge einzubringen und an der Erarbeitung von Lösungsvorschlägenaktiv mitzuwirken.

Interne und externe Faktoren haben sowohl Einfluss auf die schriftlichen Festlegungen als auch aufdie Umsetzung in die Praxis. Das QMS wird daher regelmäßig überprüft und den neuenGegebenheiten angepasst.

Mittels sog. interner Audits werden die Soll-Vorgaben in den schriftlichen Unterlagen mit der Ist-Situation verglichen. Schwachstellen können somit aufgedeckt, Verbesserungsvorschlägeaufgenommen und Mitarbeiter für das QMS sensibilisiert werden. Die Feststellungen aus den Auditsführen zu weiteren Maßnahmen, die sich auf die praktische Umsetzung und/oder die Festlegungenzur Dienstleistungsqualität beziehen können.

Folgende Abbildungen verdeutlichen den Regelkreis sowie die Organisation der Verantwortlichkeitenunseres Qualitätsmanagmentsystems.

http://www.pensana.at


Das Qualitätsteam, bestehend aus dem Qualitätsmanagementbeauftragten und je einem Mitglied destherapeutisch-ärztlichen Bereichs, des Co-therapeutischen Bereichs, der Verwaltung und einer zeitlichfür QM-Belange freigestellten Sekretärin koordiniert die Qualitätsmangementaktivitäten. Das Teamarbeitet eng mit den Leitern der verschiedenen im Hause bestehenden Abteilungen sowie derKlinkleitung zusammen. Unterstützt wird das QM-Team durch einen Kreis interessierter Mitarbeiter,die z.T. als Promotoren auf den Stationen tätig sind, z.T. als geschulte interne Auditoren die jährlichstattfindenden internen Audits mit durchführen.


D-4 Instrumente des QualitätsmanagementsQualitätssicherungsmaßnahmen

Wie bereits unter Gliederungspunkt C-4 dieses Berichtes dargelegt, werden pro Behandlungsfallzahlreiche Parameter für die externe Qualitätssicherung erhoben (Soziodemographische Daten,störungsbezogene Daten, prozessbezogene Daten, sowie ergebnisbezogene Daten). Diese Datenwerden selbstverständlich auch im Rahmen des QM-Systems zur internen Qualitätssicherungverwendet.

Darüber hinaus sichert die Klinik Windach ihren Qualitätsstandard in Form routinemäßigerPatientenbefragungen zur Zufriedenheit mit den therapeutischen Leistungen und mit dem Struktur-und Serviceangebote der Klinik. Diese Befragungen werden zentral durch die neutrale Stelle derBasisdokumentation (also nicht vom Behandlungsteam selbst) durchgeführt.

Wie bereits unter Gliederungspunkt C-4 dieses Berichtes dargelegt, werden pro Behandlungsfallzahlreiche Parameter für die externe Qualitätssicherung erhoben (Soziodemographische Daten,störungsbezogene Daten, prozessbezogene Daten, sowie ergebnisbezogene Daten). Diese Datenwerden selbstverständlich auch im Rahmen des QM-Systems zur internen Qualitätssicherungverwendet.

Darüber hinaus sichert die Klinik Windach ihren Qualitätsstandard in Form routinemäßigerPatientenbefragungen zur Zufriedenheit mit den therapeutischen Leistungen und mit dem Struktur-und Serviceangebote der Klinik. Diese Befragungen werden zentral durch die neutrale Stelle derBasisdokumentation (also nicht vom Behandlungsteam selbst) durchgeführt.

Die soziodemographischen und störungsbezogenen Daten werden jährlich dem therapeutischenLeitungsteam präsentiert. Dort dienen sie unter anderem zur Unterstützung von strategischenEntscheidungen hinsichtlich z.B. der Art des Therapieangebotes zur Anpassung der therapeutischenStrukturen an die Erfordernisse des Patientenklientels. Ebenso werden diese Auswertungen danndem gesamten Therapeutenteam dargelegt, um auch die Mitarbeiter in die entsprechendenEntscheidungen mit einzubeziehen. Während dieses Termins werden ebenso die über das ganzeHaus zusammengefassten Gesamtdaten zur Prozess- und Ergebnisqualität den Therapeutenpräsentiert, wobei insbesondere auch die Vergleichsdaten mit den anderen Kliniken herangezogenwerden.

Die Auswertungen zur Ergebnisqualität und die Patientenzufriedenheitsangaben hinsichtlich dertherapeutischen Leistungen werden in halbjährlichen Abständen für das therapeutischeLeitungsteam aufbereitet, sowie den Mitarbeitern auf den Stationen und der Funktionsabteilungenzugänglich gemacht. Es besteht ein ausdifferenziertes Vergleichssystem der Stationen undFunktionsabteilungen untereinander, sowie im Bezug auf einen Vergleich der verschiedenen


therapeutischen Gruppen untereinander, was eine mehrdimensionale Qualitätsbewertung möglichmacht.

Die Ergebnisse zur Patientenzufriedenheit hinsichtlich der Struktur- und Servicequalität desHauses werden ebenfalls in halbjährlichen Abständen der Verwaltungsleitung übermittelt. DieVerwaltungsleitung bringt die Ergebnisse in die regelmäßig stattfindenden Besprechungen mit denAbteilungsleitern ein, wo unmittelbar notwendige Veränderungen besprochen und verabschiedetwerden können. Die anonymen Rückmeldungen per Freitext werden mit Hilfe einesKategoriensystems ausgewertet und geben wertvolle Hinweise bezüglich Verbesserungen beiNeuanschaffungen, Gestaltung der Räumlichkeiten, Service- und sonstigen Angeboten des Hauses.

Interne Audits

Mit Hilfe regelmäßiger, systematischer und unabhängiger Qualitätsuntersuchungen (Audits) sollfestgestellt werden, ob die qualitätsbezogenen Tätigkeiten und die damit zusammenhängendenErgebnisse den geplanten Vorgaben entsprechen und ob diese Vorgaben effizient verwirklicht undgeeignet sind, die Ziele zu erreichen.

Interne Audits werden mindestens einmal jährlich oder aus gegebenem Anlass (z.B. beiBeschwerden, Auftreten von Problemen, Änderung der Abläufe) durchgeführt. Dabei wird dieUmsetzung sämtlicher Festlegungen im QMH und den weiteren Unterlagen untersucht.

Im Rahmen einer internen Qualitätsuntersuchung werden insbesondere

• der Ist-Zustand der Aufbau- und Ablauforganisation festgestellt,

• Schwachstellen aufgedeckt und Korrekturmaßnahmen eingeleitet,

• die Mitarbeiter/innen für die Umsetzung der Qualitätsziele sensibilisiert.

Die jeweiligen Bereichsleitungen (Oberärzte, Stationsleitungen, Abteilungsleitungen) sindverantwortlich für die effektive und ehrliche Zusammenarbeit mit den Auditoren sowie für die zeitnaheUmsetzung der Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen.

Beschwerdemanagement

Eine entsprechende Verfahrensanweisung legt den Prozess und die Verantwortlichkeiten beiauftretenden Beschwerden von Patienten und auch externer Stellen (z.B. Einweiser etc.) fest.Beschwerden von Patienten werden von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern freundlichentgegengenommen und wenn möglich unverzüglich abgestellt oder zur weiteren Veranlassung andie zuständige Stelle weitergeleitet. Im Rahmen des bestehenden QM-Dokumentationssystemswerden die Beschwerden erfasst, vom zuständigen Stations- oder Abteilungsleiter einervorgegebenen Analyse unterzogen und ggf. entsprechende Maßnahmen eingeleitet.


Vorbeugemaßnahmen, Fehlermanagement und Critical Incident Reporting System (CIRS)

Das Streben nach Fehlerfreiheit von Beginn der Behandlung sowie ein professioneller Umgang mitmöglicherweise auftretenden Fehlern während bzw. in der Behandlung, hat insbesondere imGesundheitswesen eine extrem wichtige Bedeutung, um Schaden vom Patienten, der Klinik und ihrenMitarbeitern fernzuhalten.

Daher werden Maßnahmen ergriffen, um zum einen im Sinne einer vorsorglichen Fehlerverhütungdurch ein strukturiertes Verbesserungswesen Fehler von vornherein zu vermeiden, zum anderen ausbereits eingetretenen oder beinahe eingetretenen Fehlern und kritischen ZwischenfällenKonsequenzen zu ziehen und zu lernen. Hierdurch soll eine Entwicklung weg von einer Schuldkulturüber eine Fehlerkultur hin zu einer Sicherheitskultur Vorschub geleistet werden.

Der Vermeidung von Fehlern und der Überprüfung des Untersuchungs- und Behandlungsverlaufesdienen insbesondere

• Chefarztvisiten

• Kontrollen im Rahmen der (Kurven)Visiten

• tägliche und wöchentliche Teambesprechungen

• Einzel- und Gruppensupervisionen

• Auswertung von internen und externen Audits

• Auswertung von Patientenbefragungen und Beschwerden

Nach Erkennen eines Fehlers wird dieser in seiner Entstehung analysiert und eine Strategie zurVermeidung von künftigen, ähnlich gelagerten Fällen entwickelt. In erster Linie kommen hierfürSchulungsmaßnahmen und das Erstellen von Handlungsanweisungen in Frage.

Fehler oder Beinahe-Fehler, die zu einem kritischen Ereignis geführt haben oder beinahe geführthätten, werden erfasst, indem sie anonym (oder wenn gewünscht auch mit Namensnennung)gemeldet werden. Durch die sanktionsfreie Meldung und anschließende Analyse dieser (Beinahe-)Fehler können geeignete Maßnahmen festgelegt und umgesetzt werden, um ein nochmaligesAuftreten dieser Fehler und der damit verbundenen kritischen Ereignisse zu vermeiden. DiesesVorgehen entspricht einem critical incident reporting system (CIRS). Die Voraussetzungen hierfür sinddie Sanktionsfreiheit der Meldung, die vertrauliche und anonyme Behandlung der Meldungen, diefreiwillige Teilnahme, die Unabhängigkeit in der Handhabung der Meldungen, die Analyse durch (inder Regel hausinterne) Experten und ein Feedback an alle potentiell Beteiligten.

Maßnahmen zur Patienteninformation und Aufklärung

Patienteninformation und Aufklärung ist uns ein wichtiges Anliegen. Schon während desAnmeldungsprozesses und bei der Aufnahme erhalten unsere Patienten wichtige Informationen.

Die Aufklärung über die Therapie findet individuell im Gespräch mit dem Bezugstherapeuten statt,wobei die therapeutischen Rahmenbedingungen, unser Therapiekonzept aber auch möglicheunerwünschte Wirkungen, die jeder wirksamen Therapie inhärent sind, thematisiert werden. DieInhalte dieser Aufklärung werden gemäß unserer QM-Vorgabe dokumentiert.

Darüber hinaus finden selbstverständlich Aufklärungsmaßnahmen bei besonderen diagnostischenMaßnahmen, besonderen psychotherapeutischen Interventionen (z.B. Reizüberflutungsmaßnahmenetc.) oder Medikamentenverordnungen gemäß den Regeln der ärztlich-therapeutischen Tätigkeitenstatt.

Hygienemanagement

In der Klinik Windach wird ein systematisches Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle vonInfektionen eingesetzt. Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematischdurchgeführt. Die gesetzlichen Vorgaben der Hygienesicherung werden sorgfältig und unverzüglichumgesetzt. Die erforderlichen Unterlagen (Hygienehandbuch) werden in Zusammenarbeit mit einemexternen Hygieneinstitut erarbeitet, die vorgeschriebenen Hygienebelehrungen werden ebenfalls vondem externen Hygieneinstitut durchgeführt und die Teilnahme dokumentiert. Die Überprüfung erfolgtin regelhaft stattfindenden Hygienebegehungen (im Sinne extern durchgeführter Audits) undQualtätsuntersuchungen.


D-5 Qualitätsmanagement-ProjekteUm eine erfolgreiche Umsetzung der an eine moderne Klinik gestellten Anforderungen zugewährleisten, werden die Grundsätze des Projektmanagements angewandt.

Die sorgfältige Planung, genaue Dokumentation sowie eine gründliche Prüfung desEntwicklungsprozesses bei klinikinternen Projekten zur

• Neuentwicklung von Dienstleistungen (Diagnostik und Therapie),

• Erweiterung des Dienstleistungsangebots,

• Modifizierung von Dienstleistungen,

• rechtzeitigen Erkennung und Behandlung von Risiken

werden durch die Festlegungen in der entsprechenden Verfahrensanweisung gewährleistet.

Die Vergabe von Projekten, die Festlegung von Zielen und Rahmenbedingungen und dieEntscheidung über die Umsetzung des Ergebnisses liegen in der Verantwortung der Klinikleitung (VL,CA, PDL). Die Projektsteuerung und -dokumentation liegt in der Verantwortung des benanntenProjektleiters. Einen aktuellen Überblick über sämtliche laufende Projekte im Haus hat derQualitätsmanagement-Beauftragte (QMB).

Projekt Revision Gruppenplan

Da unser Therapiekonzept besonderen Wert auf die individuelle Behandlung unserer Patienten legt,existiert eine standardisierte Festlegung der vom Patienten indizierten Therapiegruppen nur innerhalbder diagnosehomogenen Schwerpunktbehandlungen. Konzeptionelle Weiterentwicklungen innerhalbder letzten Jahre hatten zur Folge, dass die Pläne der in unserem Haus bestehendenTherapiegruppen neu aufeinander abgestimmt werden mussten. Die Ziele im Einzelnen waren:

• Entwicklung eines stationsübergreifenden Gesamtgruppenplanes

• Umstellung der Gruppentherapiezeiten auf 25 Minuten-Taktung

• Vermeidung von Überschneidungen von sich ergänzenden Gruppentherapien

• Für Patienten und therapeutische Mitarbeiter „besser“ durchschaubare Strukturen

• Reduzierung der durch Gruppenüberschneidung entstehenden Um- bzw. Abmeldungen

• Schaffung günstiger Strukturen zur Leistungserbringung

Innerhalb der Projektgruppentreffen wurden alle therapeutisch Tätigen in die Arbeit integriert.Zahlreiche konzeptionell erforderliche sowie arbeitstechnisch bedingte Abstimmungen musstendurchgeführt werden. Nach Erarbeitung der grundlegenden Struktur mussten sämtlicheAnmeldungsverfahren entsprechend modifiziert werden und das EDV-Programm zur quantitativenDokumentation angepasst werden. Die Umsetzung erfolgte zu Beginn des Jahres 2011. DieRückmeldungen sind positiv, eine detaillierte Evaluation wird zum Zeitpunkt dieser Berichterstellungdurchgeführt.

Projekt Elektronisches Archiv

Durch die Einhaltung der vorgeschriebenen Dokumentations- und Aufbewahrungspflichtenpatientenbezogener Unterlagen wurde von der Geschäftsleitung die Anschaffung eines Programmszur elektronischen Archivierung beschlossen. Zielsetzungen des entsprechenden Projektes waren:

• Einscannen der nur in Papierform vorliegenden Dokumente der Patientenakte nach Entlassung

• Sofortige und ständige Verfügbarkeit der Patientenakten

• Kürzere Transportzeiten durch elektronische Weitergabe von Dokumenten

• Verringerung der Suchzeiten nach Patientenakten

• Gleichzeitiger Zugriff auf Dokumente durch mehrere Personen


Die zunächst anstehende Maßnahme der Sichtung, Prüfung und Anschaffung eines geeignetenProgramms, sowie die Integration in unser bestehendes KIS wurde von unserer IT Abteilungdurchgeführt. Die unter Anwendergesichtspunkten notwendige Stimmigkeit der inhaltlichen Strukturwurde durch die Mitarbeit der chefärztlichen Leitung und der Basisdokumentation gewährleistet. Nur inSchriftform vorliegende Dokumente wurden mit einer Kennzeichnung versehen, die eine korrekte undrasche automatisierte Zuordnung ermöglicht.

Projekt Neuorganisation der bislang von Zivildienstleistenden unterstützten Tätigkeiten

Der Wegfall des Zivildienstes stellt alle Krankenhäuser vor Herausforderungen. Die Geschäftleitunginitiierte ein bereichsübergreifendes Projekt zur Neustrukturierung aller Tätigkeiten, bei denenZivildienstleistende involviert waren. Allgemeine Ziele des Projektes:

• Erhaltung mit der Tätigkeit der Zivildienstleistenden verbundenen internen Dienstleistungen,

• Eindeutige Festlegung der Verantwortlichkeiten

• Regelung der Anforderungsprozesse

Diese bislang zentral von der Pflegedienstleitung gemanagten diesbezüglichen Prozesse wurdenanalysiert und verschiednen Stellen (Pflegedienst, Haustechnik, Verwaltung) neu zugeordnet. FürTätigkeiten, die durch die neue Zuordnung personaltechnisch nicht weiter bedient werden konnten,wurden Teilzeitstellen ausgeschrieben und geeignetes Personal eingestellt. Nur so konnte esgelingen, die internen Dienstleistungen in gewohnter Qualität aufrecht zu erhalten. Die bisherigenErfahrungen mit der Neustrukturierung sind bislang durchgehend positiv.

Projekt Evaluation der Patientenaufklärung

Gemäß unseres Selbstmanagementansatzes sind uns Transparenz und Aufklärung wichtige Anliegen.Die Aufklärung über die Therapie findet individuell im Gespräch mit dem Bezugstherapeuten statt,wobei die therapeutischen Rahmenbedingungen, unser Therapiekonzept aber auch möglicheunerwünschte Wirkungen, die jeder wirksamen Therapie inhärent sind, thematisiert werden. Diesgeschieht mit Hilfe eines Aufklärungsbogens. Ziel des Projektes war die Evaluation der „Informationenzum Therapiekonzept in der Psychosomatischen Klinik Windach“ einschließlich der dazugehörigenAufklärungsblätter hinsichtlich Praktikabilität, Verständlichkeit, Akzeptanz und Einfluss auf dieTherapie von Therapeuten- und Patientenseite. Es wurden zwei kurze Evaluationsfragebögenentwickelt und an alle im Haus tätigen Therapeuten sowie an 100 konsekutiv aufgenommenePatienten ausgegeben. Zusammenfassend wird der in unserer Klinik entwickelte Aufklärungsbogen„Informationen zum Therapiekonzept“ gut angenommen. Die Evaluation zeigt eine hohe Akzeptanzund eine gute Verständlichkeit. Der Bogen wird von vielen Patienten und Therapeuten als Hilfe beimEinstieg in die Therapie beurteilt.


D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

a) Externe Bewertungen

a.1) Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2009

Wichtigstes Instrument der Beurteilung des Qualitätsmanagements sind von neutralen Institutionendurchgeführte externe Begutachtungen, die die Konformität des Qualitätsmanagementsystems mitdefinierten Vorgaben prüfen (Zertifizierung). Das Qualitätsmanagementsystem der Klinken Windachund München wurde nach den Nomen der DIN EN ISO 9001:2008 gestaltet. Im August und November2010 fanden die beim TÜV SÜD in Auftrag gegeben Zertifizierungsaudits statt, wobei keinewesentlichen Abweichungen von der ISO-Norm festgestellt werden konnten. Im Rahmen der in derentsprechenden europäischen Norm festgelegten Regelungen werden 2011 und 2012 sogenannteÜberwachungsaudits stattfinden, bevor im Jahr 2013 das Rezertifizierungsaudit ansteht.

a.2) Externe Qualitätssicherung

Wie bereits in diesem Bericht ausgeführt (Punkt C-4) nimmt die Psychosomatische Klinik Windach unddie Tagklinik Westend an freiwilligen Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung teil. Die Ergebnissedes Klinikvergleichs werden der Klinik von einem neutralen Institut (Institut für Qualitätsentwicklung inder Psychotherapie und Psychosomatik) jährlich übermittelt. Hinweise für die Qualität der Behandlungim Vergleich zu den anderen beteiligten psychosomatischen Kliniken anhand von sog. Rankingslassen sich z.B. anhand folgender Indikationen ableiten:

• Diagnosenprofil der Klinik

• Prä/Post-Vergleich der Symptomausprägung

• Prä/Post-Vergleich der vom Patienten erlebten Beeinträchtigungen

• Einschätzung der erlebten Veränderungen durch die Patienten

• Ausmaß der Zufriedenheit mit der Therapie

b) Interne Bewertungen

b.1) Managementbewertung

Die dem Qualitätsmanagement zu Grunde liegende DIN EN ISO Norm schreibt jährliche interneBewertungen des Qualitätsmanagements durch die gesamte Klinikleitung vor. Innerhalb dieser sog.Managementbewertung werden alle Qualitätsmanagementaspekte zusammengetragen und bewertet.Inhalte der Managementbewertung sind:

• Interne und externe Berichte von Qualitätsuntersuchungen/Audits

• Erarbeitung und Umsetzung von Qualitätszielen

• Anregungen und Hinweise der Bereiche

• Änderungen externer Vorschriften (Gesetze etc.)

• Auswertungen zum Beschwerde- und Verbesserungsmanagement

• Auswertungen von Befragungen (Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte etc.)

• Auswertungen der Lieferantenbewertung

• Ergebnisse von Qualitätsteams

• Ergebnisse externer Qualitätssicherungen

• betriebswirtschaftliche Daten, wie Fehlzeiten, Fluktuation von Mitarbeitern etc.

• Schulungsmaßnahmen und deren Effekte

Das Protokoll der Managementbewertung wurde während des Zertifizierungsaudits vorgelegt undunbeanstandet angenommen.


b.2) interne Qualitätssicherung

Symptombelastung

Ein wichtiger Indikator für die Qualität der Gesamtheit der Behandlungsmaßnahmen stellt Reduktionder Symptombelastung im Verlauf des Klinikaufenthaltes dar. Zur Erhebung der Symptombelastungbenutzen wir zwei Erhebungsinstrumente. Zum einen das ICD-10-Symptom-Rating (ISR; Tritt et al2008), zum anderen die Hamburger Module zur Erfassung allgemeiner Aspekte psychosozialerGesundheit für die therapeutische Praxis (HEALTH; Rabung et al 2006). Die Fragen der beidenSelbsteinschätzungsbögen werden Symptomgruppen (sog. Skalen) zugeordnet und es wird einSkalenmittelwert gebildet. Dargestellt ist der Mittelwert aller bei uns im Haus behandelter Patientenauf den zusammenfassenden Skalen beider Instrumente jeweils zum Aufnahmezeitpunkt und zumEntlassungszeitpunkt. Die aus der Abbildung ersichtliche Reduktion der Symptombelastung ist beibeiden Erhebungsinstrumenten ähnlich ausgeprägt. Die Differenz ist beträchtlich und im Rahmeneiner zeitlich begrenzten Behandlung innerhalb einer psychosomatischen Akutklinik sehrzufriedenstellend, was sich auch durch einen Vergleich mit anderen psychosomatischen Klinikenbelegt wird.


Veränderungseinschätzungen

Verbesserungen der Symptomatik stellen innerhalb einer psychotherapeutischen Behandlung lediglich„eine Seite der Medaille“ dar. Zum anderen sind konkrete Verbesserungen hinsichtlich verschiedenerwichtiger Befindlichkeiten und Einstellungen anzustreben. Um diese Verbesserungen zu erfassen,bitten wir unsere Patienten unter anderem um die Einschätzung des Ausmaßes der Veränderungenhinsichtlich

• der psychischen Symptomatik

• der Veränderungen ihres Selbstwerterlebens

• der Möglichkeiten zur Eigenaktivität und Verantwortungsübernahme

• des Verständnis ihrer Störung (Krankheitsverständnis)

• der Einstellung zur Zukunft

• des allgemeinen seelischen Wohlbefindens

• der Möglichkeiten, den Erfordernissen des Alltags besser gerecht zu werden.

Dabei haben die Patienten die Möglichkeit, die Veränderungen auf einer sechsstufigen Skala von„deutlich verschlechtert“ bis „sehr viel gebessert“ einzuschätzen. Dargestellt sind die prozentualenAnteile der Patienten, die eine Verbesserung angaben. Das Ergebnis mit einem Anteil von regelhaftmehr als 80% Patienten, die eine positive Veränderung angeben, ist im Rahmen einerAkutbehandlung äußerst zufriedenstellend.


Patientenzufriedenheit

Im Sinne der Kundenorientierung ist es unerlässlich, die Sichtweise der Patienten zum Tragenkommen zu lassen und sie hinsichtlich einer Bewertung der Qualität der therapeutischen Leistungenzu befragen. Diesen Aspekt erfassen wir dadurch, in dem wir unsere Patienten zum Ende desAufenthalts bitten, einen Fragebogen zur Patientenzufriedenheit zu bearbeiten, der mittels wenigerFragen unterschiedliche Qualitätsaspekte erfasst (ZUF 8; Schmidt & Nübling 2002). Exemplarisch sinddie mittleren Prozentangaben von zwei der acht Fragen dargestellt, wobei die sehr gute Bewertungkeines Kommentars bedarf.


Des Weiteren lassen wir unsere Patienten sehr differenziert die verschiedenen Therapiemaßnahmenund die Serviceleistungen, die räumlichen Bedingungen und die Qualität des Essens mittels„Schulnoten“ beurteilen. Zusammenfassend sollen exemplarisch die Gesamtbewertung dertherapeutischen Maßnahmen und die Gesamtbewertung der Hausbeurteilung dargestellt werden. Ausden Daten wird ersichtlich, dass im Rahmen eines psychosomatischen Akutkrankenhauses dieTherapien und nicht-therapeutischen Serviceleistungen sehr zufriedenstellend bewertet werden.

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Psychosomatische Klinik Windach GmbH & Co … · PsychosomatischeKlinikWindach 3von43 AnsprechpartnerPsychosomatischeKlinikWindach: Chefarzt: Prof.Dr.med.MichaelZaudig ArztfürPsychiatrieundPsychotherapie