PSYCHOTHERAPIE EN PSYCHIATRIE

Psychotherapie bij specifieke, psychiatrische ziektebeelden

R.W. Trijsburg

Steeds meer hulpverleners pleiten voor specifiek op

psychiatrische ziektebeelden toegesneden vormen van

psychotherapie. Rationalisering van de indicatiestelling

op basis van psychiatrische diagnostiek, in het bijzonder

classificerende diagnostiek conform het DSM–systeem,

is niet alleen aantrekkelijk omdat indicaties voor psycho-

therapie dan zoveel eenvoudiger te stellen zouden zijn.

Op dat moment behoort ook een rationele en doelmatige

toedeling van zorg tot de mogelijkheden en in tijden van

schaarste is dat nuttig en zinvol. Maar onproblematisch

is het niet. Enkele aspecten van de problematiek die

samenhangt met het pleidooi voor rationele indicatiestel-

ling komen aan de orde.

Uitgangspunt

Het DSM–systeem, dat teruggaat op een oude traditie

van symptoomclassificatie, ontstond in de jaren vijftig.

De diverse edities van de DSM hebben uiteindelijk tot

een multiaxiaal systeem geleid waarmee onder andere

psychiatrische stoornissen (As–I), persoonlijkheidsstoor-

nissen (As–II) en stressoren (As–IV) kunnen worden

vastgesteld. Het systeem is a–theoretisch. Het voorziet

in een lijst van diagnostische criteria en is hierarchisch

geordend. De voordelen van classificatie zijn bekend: de

communicatie tussen professionals wordt vergemakke-

lijkt; de wetenschappelijke discussie wordt geordend; en

er wordt in principe een relatie vastgelegd tussen dia-

gnose enerzijds en etiologie en behandeling anderzijds.

Het DSM–systeem heeft zijn populariteit zeker ten dele

te danken aan het verlangen van beleidmakers en finan-

ciers naar gesystematiseerde informatie. Maar het DSM

–systeem bewijst pas echt zijn waarde indien de aard van

de in te stellen behandeling uit de diagnose voortvloeit en

de gang van zaken tijdens behandeling en het eindresul-

taat ervan kunnen worden voorzien (Auerbach &

Childress, 1987; Karasu & Skodol, 1980).

Enkele bezwaren van classificerende diagnostiek

Als belangrijk bezwaar tegen de indicatiestelling op basis

van diagnose kan de onbetrouwbaarheid van classifica-

ties worden aangevoerd. Ook ontbreekt er een duidelijke

samenhang tussen ziektebeelden en etiologische, in het

bijzonder psychologische, theorieen en, nauw met het

voorgaande verbonden, is er een gebrekkige samenhang

tussen nosologie en therapie–indicaties.

Onbetrouwbaarheid van classificaties

Hoewel diagnosen binnen DSM–III–R, tegenwoordig

DSM–IV, soms de indruk wekken betrouwbaarder te

zijn dan DSM–III–diagnosen, lijkt op dit punt nog veel

werk verricht te moeten worden (Rosenhan & Seligman,

1989). Interessant is dat interviewers nogal eens het

gevoel kunnen hebben dat hun beoordelingen arbitrair

zijn. ‘Echte mensen passen slecht bij onze indelingen’,

zegt Strauss (1992). In het kader van classificatieonder-

zoekmet behulp van diagnostische interviews trof hij veel

personen aan die niet goed waren in te delen. Hij wijst op

het arbitraire van beslissingen over aan– en afwezigheid

van een symptoom en op het arbitraire van de uiteinde-

lijke diagnose. Auerbach en Childress (1987) vonden bij

een groep van dertig patienten dat 80% van hen redelijk

tot goed kon worden toegewezen aan een (hoofd)dia-

gnose binnen DSM–III. De meesten van de overige

20% vielen in de categorie levensproblemen. Volgens de

Tijdschrift voor Psychotherapie (1995) 21:295–298

DOI 10.1007/BF03079263

13

auteurs houdt dit niet in dat het hier om kleine of onbe-

langrijke problemen gaat. Het is onduidelijk hoeveel,

maar een aantal andere patienten bleek wel goed te clas-

sificeren, al gold voor hen dat de DSM–III–diagnose niet

het probleem was waarvoor behandeling werd gezocht.

Dit soort onderzoeksgegevens duidt erop dat aan de

betrouwbaarheid van diagnosen nog veel gewerkt moet

worden. Bij gebleken onbetrouwbaarheid van een classi-

ficatie dienen zich vervolgens problemenmet de validiteit

aan. Vooral de relatie tussen diagnose en behandelings-

variabelen (proces, uitkomst) wordt door onbetrouw-

bare classificatie ondermijnd.

De gebrekkige samenhang tussen ziektebeelden,

etiologische theorieen en psychotherapie–indicaties

‘Het ongelukkige van het DSM–III–R–systeem is dat het

de klassieke neurotische (angst)stoornissen en het psy-

chodynamische model dat daaraan ten grondslag ligt

opoffert aan de nosologische benadering’, zegt Gabbard

(1990). De nosologische indeling zou wel beter bij de

huidige biologische kennis kunnen passen, maar brengt

de clinicus in de verleiding te denken dat angst een ziekte

is, in plaats van een al dan niet overgedetermineerd

symptoom van een onderliggend conflict. Deze gedach-

tengang van Gabbard is een voorbeeld van het span-

ningsveld dat ontstaat als een benadering, die gestuurd

wordt vanuit een psychologische theorie over psychopa-

thologie, wordt verruild voor de classificerende benade-

ring. Een ander voorbeeld is de voortgaande discussie

over de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen.

Vooral psychoanalytisch georienteerde onderzoekers

hebben ernstige twijfels over de bruikbaarheid van As–

II–diagnostiek voor de indicatiestelling voor psychothe-

rapie (Hummelen, 1990; Vaillant, 1984).

Zelfs in het DSM–III–RCasebook of treatment selec-

tionwordt ervoor gepleit de DSM–diagnose aan te vullen

met zaken als ‘probleembeschrijving, karaktertrekken,

premorbide niveau van functioneren, motivatie, het kun-

nen leggen van psychologische verbanden, socio–econo-

mische status, gezinssituatie en ik–sterkte’. De

beoordeling hiervan dient mede bij te dragen aan de

uiteindelijke indicatie (Perry, Frances & Clarkin, 1990).

Volgt men de gevalsbeschrijvingen in dit boek dan dringt

zich bij herhaling de gedachte op dat een behandelings-

voorstel net zo goed anders had kunnen luiden.

Feit is dat clinici gewend zijn, ook als zij het DSM–

systeem toepassen, een evaluatieve psychotherapeutische

formulering van een probleem te construeren. Hierbij

gaat het om een samenvattende beschrijving van uiteen-

lopende verschijnselen, klachten en symptomen,

een standpunt over mogelijke psychotherapeutische

behandeling en een prognose. Deze omvattende beschrij-

ving wordt gestuurd vanuit klinisch–theoretische

overwegingen.

De verschillen met de classificerende diagnostiek zijn

de volgende. Ten eerste: psychotherapeutische diagnos-

tiek is theorie–gestuurd (psychodynamisch, systemisch,

leertheoretisch enzovoort). Ten tweede: mede daardoor

valt het accent op een beschouwing over klachten en

symptomen in relatie tot de unieke levensgeschiedenis

en de actuele, eveneens unieke levensomstandigheden

en het huidige interpersoonlijk functioneren. Ten derde

draagt ook de inschatting van de behandelingswens en de

motivatie bij aan de diagnostische formulering, overigens

mede op basis van een beoordeling van het contact met

de patient. Dit is van groot belang voor de uiteindelijke

indicatiestelling, omdat de kwaliteit van de samenwer-

kingsrelatie met de patient er in sterkemate door bepaald

wordt (Lazare & Eisenthal, 1979). Ten slotte, maar dit

geldt vooral voor psychodynamisch georienteerde clinici,

is een taxatie van het functioneren van het ego aan de

orde; bijvoorbeeld de angst– en frustratietolerantie, het

vermogen realiteit te onderscheiden van fantasie, het

introspectief vermogen, masochistische instelling en der-

gelijke. De overwegingen op dit punt zijn vooral belang-

rijk om te beoordelen in hoeverre een behandeling meer

inzichtgevend of meer steunend dient te zijn.

Deze werkwijze impliceert een in principe onuitputte-

lijke reeks psychotherapie–indicaties, waardoor de idee

verworpen dreigt te worden dat bij een bepaalde psychi-

atrische diagnose een eenduidig psychotherapeutisch

behandelingsprogramma past.

Mogelijkheden voor een relatie tussen classificerende

diagnostiek en psychotherapie

Ten opzichte van het smalle diagnose= indicatie–model,

zou de multiaxiale benadering wel enige verbetering kun-

nen geven, maar het verandert weinig aan het probleem

dat de bestaande classificatie onvoldoende informatief is

voor een eenduidige behandelingsindicatie (Longabaugh,

Fowler, Stout & Kriebel, 1983). Deze stand van zaken

heeft ertoe geleid dat sommige auteurs ervoor hebben

gepleit een As–VI toe te voegen aan het DSM–systeem.

As–VI wordt dan gezien als een structuurdiagnose, geba-

seerd op het psychodynamische model. Dit komt overeen

met een meer gesystematiseerde, psychotherapeutische

evaluatie, zoals hiervoor werd beschreven.

Een voorbeeld hiervan is de studie van Karasu en Sko-

dol (1980) die drie casus beschreven, alle drie met dezelfde

kenmerken op de bekende vijf assen: As–I (stemmings-

stoornis), As–II(gemengde trekken: obsessief–compulsief

en narcistisch), As–III (geen), As–IV (geen stressoren) en

296 Tijdschrift voor Psychotherapie (1995) 21:295–298

13

As–V (goed). Er bleken echter aanzienlijke verschillen

tussen de drie casus in de aard van bewuste en/of onbe-

wuste conflicten, afweer– en copingstijlen en ego–functies.

Deze verschillen zouden aanleiding geven tot uiteenlo-

pende behandelingsindicaties.

Een aspect van de As–VI van Karasu en Skodol is de

evaluatie van de afweer. Vaillant en Drake (1985) menen

dat de taxatie van de afweer correspondeert met As–II–

diagnostiek. Voor de evaluatie van de afweer zou een

aparte as in het DSM –systeem gecreeerd kunnen worden

(Skodol & Perry, 1993) en inmiddels is in deDSM–IV een

voorgestelde As voor nadere studie, de zogenoemde

defensive functioning scale, opgenomen.

Tegelijkertijd, en in tegenstelling tot het voorgaande,

lijkt het erop dat psychotherapeuten zich weinig aantrek-

ken van onderzoeksbevindingen die aantonen dat

bepaalde vormen van psychotherapie bij sommige psy-

chiatrische aandoeningen beter werken dan andere (Kasi

& Trijsburg, 1993). De onderzoekers, die voornamelijk

uit de gedragstherapeutische traditie voortkomen, zijn

daarin wel heel consequent. Als aangetoond is dat expo-

sure, eventueel gecombineerd met cognitieve therapie, bij

fobieen de ‘treatment of choice’ is, of bijvoorbeeld res-

ponspreventie bij obsessief–compulsieve stoornissen, of

een combinatie van gedragstherapie en paniekremmende

medicatie bij de paniekstoornis, dan dient de patient de

betreffende en geen andere behandeling te krijgen. Vast-

houden aan het eigen schoolse denken zou bij niet–

gedragstherapeuten verantwoordelijk kunnen zijn voor

de nodige vertraging bij het opvolgen van researchbevin-

dingen. De gebrekkige samenhang tussen diagnose en

behandelingsindicatie wordt hier veroorzaakt door de

eigenaardigheden van de beroepsbeoefenaars en niet

zozeer door gebrek aan wetenschappelijke onderbou-

wing van de relatie diagnose–behandelingsindicatie.

Uit het voorafgaande kan geconcludeerd worden dat

psychotherapie bij specifieke psychiatrische stoornissen

overwogen kan worden op basis van een combinatie van

formeel–diagnostische overwegingen en een psychothe-

rapeutische formulering van het probleem. Dit is een

werkwijze die door verschillende auteurs wordt voorge-

staan. Zo bepleit Gabbard (1990) naast de formulering

van een descriptieve (DSM–)diagnose het tot stand bren-

gen van een psychodynamische diagnose, gebaseerd op

een inzicht in het ontstaan en het in stand houden van

klachten en problemen, het functioneren van het ego, de

kwaliteit van de objectrelaties en de kenmerken van de

zelforganisatie. De descriptieve diagnose zou in dit kader

van belang zijn voor het plannen van de farmacothera-

pie. Het inzicht in de psychologische ‘make–up’ van de

persoon kan helpen de interactie tussen de assen te begrij-

pen. Daarnaast kan het leiden tot een afgewogen oordeel

over de toepasbaarheid van (een bepaalde vorm van)

psychotherapie en over de relatie tussen psychothera-

peutische en andere, bijvoorbeeld farmacologische,

behandelingsvormen.

Een geheel andere benadering van het probleem van de

afstemming van de therapie op de diagnose werd voorge-

steld door auteurs als Cummings en Folette (Cummings,

1977; Folette & Cummings, 1967). Deze benadering is

gericht op vergroting van de kosteneffectiviteit en de toe-

gankelijkheid van psychotherapeutische voorzieningen in

een schaarstesituatie. Het lijkt erop dat drempelverlaging

vooral bevorderd wordt door een kortere enminder belas-

tende onderzoeksfase. Deze visie kan gebruikt worden ter

aanvulling op die van onder anderen Gabbard en Karasu.

Ook in ons land zijn experimenten met verkorting van de

onderzoeksperiode op gang gekomen. Gevoegd bij de

vooral door de gedragstherapeutische beroepsbeoefena-

ren aanvaarde behandelingsmethoden voor in omvang

en focus duidelijk afgrensbare problematiek, kunnen

deze experimenten op den duur mogelijk leiden tot een

eenduidiger afstemming van de descriptieve diagnose op

het behandelings– beleid. Dit geldt vermoedelijk vooral

voor stoornissen die vroeger met het begrip symptoom-

neurose werden aangeduid. Voor veel andere stoornissen

zal deze afstemming vooralsnog een utopie blijven.

Literatuur

Auerbach, A.H., & Childress, A.R. (1987). The value of DSM–IIIfor psychotherapy. A feasibility study. Journal of Nervous andMental Disease, 175, 138–142.

Cummings, N.A. (1977). Prolonged (ideal) versus short–term(realistic) psychotherapy. Professional Psychology, 491–501.

Follette, W., & Cummings, N.A. (1967). Psychiatric services andmedical utilization in a prepaid health plan setting. MedicalCare, 5, 25–35.

Gabbard, G.O. (1990). Psychodynamic psychiatry in clinical prac-tice. Washington: American Psychiatric Press.

Hummelen, J.W. (1990). De bruikbaarheid van de diagnose bor-derline. Tijdschrift voor Psychiatrie, 32, 147–160.

Karasu, T.B., & Skodol, A.E. (1980). VIth Axis for DSM–III:Psychodynamic evalutation. American Journal of Psychiatry,137, 607–610.

Kasi, K., & Trijsburg, R.W. (1993). Verslag van het symposium‘recente inzichten in de ontstaanswijze en behandeling vanpaniek en dwang’, 23 oktober 1992, Amsterdam. Tijdschriftvoor Psychotherapie, 19, 182–184.

Lazare, A., & Eisenthal, S. (1979). A negotiated approach to theclinical encounter. In A. Lazare (Ed.), Outpatient psychiatry:Diagnosis and treatment. Baltimore: Williams & Wilkins.

Longabaugh, R., Fowler, D., Stout, R., & Kriebel, G. Jr. (1983).Validation of a problem–focused nomenclature. Archives ofGeneral Psychiatry , 40, 453–461.

Perry, S., Frances, A., & Clarkin J. (1990). ADSM–III–RCasebookof treatment selection. New York: Bruner Mazel.

Rosenhan, D.L., & Seligman, M.E.P. (1989). Abnormal psychology(2nd ed.). New York/London: Norton.

Skodol, A.E., & Perry, J.C. (1993). Should an axis for defensemechanisms be included in DSM–IV? Comprehesive Psychi-atry , 34, 108–119.

Tijdschrift voor Psychotherapie (1995) 21:295–298 297

13

Strauss, J.S. (1992). The person – Key to understanding mentalillness: Toward a new dynamic psychiatry, III. British Journalof Psychiatry, 161, 19–26 (suppl.).

Valliant, G.E. (1984). The disadvantages of DSM–III outweigh itsadvantages. In G.L. Klerman, G.E. Vaillant, R.L. Spitzer &R. Michels, A debate on DSM–III. American Journal ofPsychiatry, 141, 539–553.

Vaillant, G.E., & Drake, R.E. (1985). Maturity of ego defenses inrelation to DSM–III axis–II personality disorders. Journal ofPersonality Disorders, 1, 146–156.

Dit artikel is gebaseerd op een lezing, gehouden op 8 maart 1995tijdens een cursus van het Post–Academisch OnderwijsGeneeskunde (PAOG–Heyendael), Nijmegen.

298 Tijdschrift voor Psychotherapie (1995) 21:295–298

13