Psychotherapie bij volwassenen met een lichte verstandelijke beperking

Psychotherapie bij volwassenen met eenlichte verstandelijke beperking

Richard Vuijk

c De geboden zorg aan mensen met een verstandelijke beperking endie aan mensen met een psychiatrische aandoening groeit weerlangzaam naar elkaar toe. Bijna honderd jaar werd deze zorg vooralin aparte circuits verleend. Er is steeds meer aandacht voor psychi-sche problemen en psychiatrische stoornissen bij mensen met eenverstandelijke beperking. Dit heeft onder meer geleid tot een groei-end aanbod van (psychotherapeutische) behandelingen en de op-richting van gespecialiseerde ggz-teams voor deze doelgroep. In ditartikel wordt een overzicht gegeven van een mogelijk psychothera-peutisch behandelaanbod voor volwassen cliënten met een lichteverstandelijke beperking (LVB). Tevens wordt beschreven hoe depsychotherapeut kan afstemmen op de cliënt met een LVB, dooruit te gaan van en rekening te houden met de specifieke cognitie-ve, sociale, emotionele en persoonlijkheidskenmerken, passend bijde ontwikkelingsleeftijd van de cliënt.

Inleiding

Mensenmet een verstandelijke beperking werden tot ver in de negentiendeeeuw beschouwd als onbruikbaar, gek of van de duivel bezeten. Een verstan-delijke beperking werd gelijk gesteld aan een psychiatrische stoornis. Vanaf1890 werd wat toen zwakzinnigenzorg heette, gescheiden van de krankzin-

R. VUIJK, klinisch psycholoog, is werkzaam bij Sarr Expertisecentrum Autisme te Rotterdam,

onderdeel van Parnassia Groep. Hij verzorgt vanuit zijn eigen praktijk AutismeSpectrum-

Nederland scholing, supervisie en consultatie op het gebied van autismespectrumstoornis-

sen en is als docent en cursusleider verbonden aan verschillende RINO’s en de Parnassia

Academie. E-mail: [email protected].

nigenzorg en vond er een geheel eigen ontwikkeling in die sector plaats (DeGraaff, 1999). In meer dan honderd jaar zorg voor mensenmet een verstan-delijke beperking onderscheidt Beijers (1997) vijf periodenmet een eigenmodel en visie op zorg. In de periode 1850-1945 was er het barmhartigheids-model: de jaren waarin zwakzinnigen (toen de benaming voor mensenmeteen verstandelijke beperking) werden opgeborgen en verzorgd. In 1945-1960waren zwakzinnigen, volgens het medisch model, patiënt en dus ziek; ver-zorgers werden nu verplegers genoemd. In de periode 1960-1970 werd van-uit het ontwikkelingsmodel het gelijkheidsideaal verkondigd. Zwakzinni-gen konden zich ontwikkelen en werden opgevoed door groepsleiding, psy-chologen en pedagogen. In 1970-1990 waren acceptatie en integratie in hetzogenaamde integratiemodel de uitgangspunten. Iemandmet een verstan-delijke beperkingmoest zo gewoonmogelijk kunnen wonen en leven, on-danks of met zijn beperkingen. Sinds 1990 domineert het ‘zorg opmaat’-model.Mensenmet een verstandelijke beperking hebben recht op hun indi-viduele keuzes. Kristeva (2003) spreekt van een volwaardig burgerschap vanmensenmet een verstandelijke beperking in deze tijd.

Zo zien we aan het einde van de negentiende eeuw een scheiding tussen dezorg voor mensenmet een verstandelijke beperking enmet een psychiatri-sche aandoening, terwijl aan het einde van de twintigste eeuw het omge-keerde plaatsvindt. Nu wordt steeds meer erkend dat mensenmet een ver-standelijke beperking ook kunnen lijden aan een psychische stoornis en datachter gedragsproblemen vaak intrapsychische problematiek schuilgaat(Menolascino, 1970; Szymanski, 1977; Došen, 1983; Dankers & Van der Lin-den, 1994; Didden e.a., 2008). Aangenomen wordt dat bij mensenmet eenverstandelijke beperking, en vooral bij degenenmet een lichte tot matigeverstandelijke beperking, het volledige spectrum aan psychopathologie opruwweg dezelfde wijze tot uiting komt als bij mensen zonder verstandelijkebeperking (Dekker e.a., 2006, p. 22; Borthwick-Duffy, 1994). Došen (2010)spreekt van een periode van therapeutisch nihilisme (tweede helft negen-tiende tot eerste helft twintigste eeuw) die is overgegaan naar een fase waar-in het besef is gegroeid dat ookmensenmet een verstandelijke beperkingprofijt kunnen hebben van het gebruikelijke behandelingspalet. Voorwaardehierbij is dat de behandelvormen worden aangepast aan de mogelijkheden,beperkingen en behoeften van deze mensen.

Met dit vernieuwde inzicht voor ogen wil de auteur met dit artikel eenhandreiking bieden aan de psychotherapeut die volwassen cliënten met eenlichte verstandelijke beperking behandelt of wil behandelen. Na een defini-tie van de (lichte) verstandelijke beperking volgt een bespreking van de wijzewaarop de therapeut kan afstemmen op de cliënt met een lichte verstandelij-ke beperking. Daarna wordt een aantal mogelijke therapieën en interventiesbij deze doelgroep beknopt uiteengezet.

TijdschriftvoorPsychotherapie

2013[39]

02w

ww

.psychotherapie.bsl.nlPsychotherapie bij volwassenen met een lichte verstandelijke beperking 87

Definitie van de (lichte) verstandelijke beperking

De verstandelijke beperking wordt in de AAIDD (American Association onIntellectual and Developmental Disabilities, 2010), de DSM-IV-TR (AmericanPsychiatric Association, 2000) en de DSM-5 (www.dsm5.org) gekenmerktdoor beperkingen in het intellectuele functioneren (een IQ van ongeveer 70of lager bij een individueel toegepaste IQ-test), beperkingen in het adaptievegedrag (beperkte conceptuele, sociale en praktische vaardigheden) en eenontstaan in de ontwikkeling vóór het achttiende levensjaar (volgens deDSM-5 ontstaan gedurende de ontwikkelingsleeftijd). Vroeger lag de nadrukop het defect en de vertraging in de ontwikkeling (De Graaff, 1999); tegen-woordig spreken we van een beperking in de ontwikkeling, waarbij het IQsteeds minder als onderscheidend kenmerk gezien wordt en aspecten alsadaptief gedrag en behoefte aan ondersteuning een steeds grotere rol spelen(Ponsioen & Plas, 2008; Ponsioen, 2010; www.dsm5.org). Volgens Kraijer enPlas (2006) zou het correcter zijn te spreken van een (algemene) ontwikke-lingsbeperking, omdat het niet alleen gaat om een intelligentie- of cognitie-ve beperking,maar evenzeer om een beperking in de sociale redzaamheid.

In dit artikel gaat het over volwassenenmet een lichte verstandelijke be-perking ofwel LVB, overeenkomendmet een IQ tussen 50-55 en 70.

Afstemmen op volwassen cliënten met een LVB

Wanneer we als psychotherapeut het contact aangaanmet een volwassencliënt met een LVB, dan zullen we onze behandeling, bejegening en interac-tie op die cliënt moeten afstemmen op de specifieke cognitieve, sociale, emo-tionele en persoonlijkheidskenmerken, passend bij de ontwikkelingsleeftijd(Došen, 2010). Bij een volwassene met een IQ van 50-70 verwachten we eenontwikkelingsniveau overeenkomendmet dat van zeven- tot twaalfjarigenmet een normale ontwikkeling.

Afstemmen op de cognitieve ontwikkelingsleeftijd

Volgens Piaget (1953) bevindt iemandmet een LVB zich cognitief gezien inde concreet-operationele fase. Logisch oorzaak-gevolgdenken en symbolischdenken zijn mogelijk. In psychotherapie kunnen concrete situaties bespro-ken worden, door bijvoorbeeld te vragen naar concrete ervaringen en voor-beelden van wat iemand heeft meegemaakt in het dagelijks leven. Omdatverwacht wordt dat iemand kan lezen, schrijven en rekenen op het niveauvan tenminste groep 6 van de basisschool, kan in psychotherapie gebruikgemaakt worden van eenvoudige geschreven informatie. Daarbij houdt depsychotherapeut er rekeningmee dat het begrip van complexe boodschap-pen en het abstract denken beperkt zijn (Došen, 2010; Delfos, 2011; Vugts-deGroot, 2012). De gewetensontwikkeling is nog weinig uitgekristalliseerd.

Richard Vuijk88

Afstemmen op de sociale ontwikkelingsleeftijd

Sociaal is iemandmet een LVB gebonden aan voor hem belangrijke perso-nen. Hij is loyaal aan de ander en kan contacten met enige begeleiding zelfonderhouden. Hij conformeert zich aan regels en heeft een beperkt vermo-gen tot sociale verantwoordelijkheid. Door gebrek aan abstract denken enmoeite met het interpreteren van complexe informatie kan het moeilijk zijnom zich in sociale situaties of groepen staande te houden, terwijl hij wel so-ciaal geaccepteerd en competent wil zijn (Došen, 2010; Vugts-de Groot, 2012).Het afstemmen op en invoelen van intenties van de ander is beperkt, endaarmee ook het hanteren van een liefdesrelatie.

Van een psychotherapeut wordt dan een leidende dan wel coachende, steu-nende en betrokken houding verwacht, waarbij de therapeut bijvoorbeeld debeperkte reparenting - een begrip uit de schemagerichte therapie - kan toepas-sen in de vorm van het opbouwen van een vertrouwensrelatie, het biedenvan stabiliteit, het geven van emotionele koestering en het stimuleren vanzelfstandigheid (Young e.a., 2005). Is er sprake van naar buiten gericht ge-drag, bijvoorbeeld antisociaal gedrag zoals pesten en criminaliteit (Vonk &Hosmar, 2009), danmoet de psychotherapeut veiligheid in het contact bie-den, door duidelijke grenzen te stellen, ongewenst gedrag af te keuren, ge-wenst gedrag te belonen en de cliënt als persoon bij dit alles in zijn waarde telaten.

Afstemmen op de emotionele ontwikkelingsleeftijd

Emoties als verdriet, geluk, liefde, vertrouwen, boosheid en angst zijn vaakgoed herkenbaar bij en voor mensenmet een LVB. Vaak is er sprake van eendisharmonische ontwikkeling, waarbij de sociaal-emotionele ontwikkelingachterblijft bij de verstandelijke ontwikkeling: er is vaak een groot verschiltussen willen en kunnen (Došen, 2010; Vugts-de Groot, 2012). De cliënt kanbeseffen dat hij een LVB heeft en de acceptatie van dit ‘anders-zijn’ kan eenemotioneel moeilijk proces zijn, wat een terechte indicatie kan zijn voor psy-chotherapie. Een negatief zelfbeeld, extreme onzekerheid, faalangst en zichbedreigd of in paniek voelen, kunnen zich ontwikkelen als men naar binnengericht is (Vonk &Hosmar, 2009): de psychotherapeut sluit daarbij aan dooreen veilig therapeutisch klimaat te bieden, bijvoorbeeld door aan te sluitenbij het tempo van de cliënt, door het opbouwen van een vertrouwensrelatieen door valideren en complimenteren.

Afstemmen op de persoonlijkheidskenmerken bij deze ontwikkelingsleeftijd

Došen (2010) gaat ervan uit dat mensenmet een LVB geen complete persoon-lijkheid kunnen ontwikkelen, aangezien deze ontwikkeling geblokkeerdraakt door een achterstand in de cognitieve ontwikkeling. Zo zien Zigler e.a.(2002) bij mensenmet een lichte of matige verstandelijke beperking een aan-tal karakteristieke persoonlijkheidsaspecten: a een hoge motivatie tot inter-actie met belangrijke anderen en afhankelijkheid van anderen, b voorzich-


2013[39]

02w

ww


tigheid in het begin van een interactie met onbekenden, c geringe verwach-tingen van positief resultaat bij opdrachten, d gerichtheid op hoe anderenhet doen bij het zoeken van een oplossing voor een probleem, e plezierige(overdreven) opwinding bij een succesvolle oplossing van het probleem,f geen andere dan de geleerde oplossingen weten voor het probleem, eng weinig nieuwsgierigheid en creativiteit (Došen, 2010).

Met een LVB bevindt iemand zich in de ego-ontwikkeling op het niveauvan productiviteit: zo neemt hij graag actief deel aan arbeid, maar bijvoor-beeld ook aan een psychotherapie, die gezien kan worden als een productiefproces voor de cliënt waarbij aan ‘iets’ wordt gewerkt (Erikson, 1959). Eenmoreel ego krijgt vorm en het eigen geweten raakt geïnternaliseerd (Kohl-berg, 1976). Iemandmet een LVB wil een goedmens zijn en goedgekeurdworden door en gehoorzamen aan de gemeenschap. Zo zien we dat ook vaakterug in psychotherapie: de cliënt behoeft goedkeuring, heeft het nodig omte horen dat hij het goed doet en probeert loyaal te zijn aan zijn therapeut,door deze te volgen in het contact en te voldoen aan de gestelde verwachtin-gen (zie ook Delfos, 2011).

Aandachtspunten bij behandeling en bejegening

Peters (2009) geeft psychotherapeuten een aantal aandachtspunten voor debehandeling van cliënten met een verstandelijke beperking. Bij het opbou-wen van een goede werkrelatie bij deze doelgroep is een receptieve in plaatsvan een initiatiefnemende houding van de psychotherapeut vereist en wordtveel inzet gevraagd omweerstand of angst te verminderen. Soms wordt eennon-verbale handeling, zoals het vastpakken van de hand bij veel verdriet,als positief beleefd. Het is belangrijk om rustig te blijven en deze rust ookuit te stralen, zowel bij een enorme contactbehoefte als bij contactafweer vande cliënt. Grenzen dient de psychotherapeut zo aan te geven, dat dit geenangst oproept.

Een vaste tijd en ruimte voor de behandeling verdienen de voorkeur, meteen tijdsduur vanmaximaal 20-30 minuten. Door het lage niveau zijn hetspreken en het taalbegrip (ernstig) beperkt, zodat de psychotherapeut in zijnempathisch reageren een beperkte woordenschat moet gebruiken. De psy-chotherapeut zal duidelijk moeten maken dat niet op alles een antwoordgegeven hoeft te worden en dat er niet altijd gepraat hoeft te worden. Indienaangewezen kan de psychotherapeut gebruik maken van bijvoorbeeld spel-vormen of lichaamsgerichte therapie.

Twint en Van Kouwen (2011) introduceren de Affectief Bewuste Benade-ring als begeleidingsmethode. Het uitgangspunt bij deze methode is datmen zich als begeleider (en dus ook als psychotherapeut) bewust is van hetcognitieve en emotionele niveau van de cliënt en van zichzelf. Het is belang-rijk dat de psychotherapeut een goede balans houdt in emotionele afstanden nabijheid, dat hij in het contact met de cliënt een rogeriaanse grondhou-ding heeft van echtheid, empathie en acceptatie, en dat hij, voor een beterbegrip van de cliënt, een beeld heeft van diens sociale steunsysteem.

Richard Vuijk90

De genoemde aandachtspunten van Peters (2009) zijn grotendeels in de Af-fectief Bewuste Benadering vervat. Deze benaderingswijze c.q. houding vande psychotherapeut kan dienen als uitgangspunt bij alle hierna te besprekentherapievormen.

Psychotherapeutische mogelijkheden bij volwassen cliënten meteen LVB

Een psychotherapeut die werkt met volwassen cliënten met een LVB heefteen variatie aan therapiemogelijkheden waarvan hij gebruik kanmaken.Een behandeling als psychotherapie bij deze cliënten staat bijna nooit opzichzelf, maar zal altijd ingebed zijn in bredere contextuele aandacht vooralledaagse problemen (bijvoorbeeld van financiële en huishoudelijke aard),met veel aandacht voor alledaagse belastende en stressvolle factoren (Diddene.a., 2012) en met aandacht voor de verbondenheid met belangrijke hech-tingspersonen. Zonder hierin volledig te willen zijn, zijn de mogelijkhedengebaseerd op de in de praktijk uitgevoerde en/of in de literatuur beschreventherapieën: cliëntgerichte therapie, cognitieve gedragstherapie, oplossings-gerichte therapie, systeemtherapie en psychoanalytische therapie.

Doordat de ontwikkelingsleeftijd van een volwassen cliënt met een LVBdikwijls nauwer aansluit bij het veld van de kinderen jeugdpsychiatrie danbij de volwassenenpsychiatrie, kanmen als psychotherapeut ‘creatief’ inste-ken bij de cliënt door gebruik te maken van kinderen jeugdpsychothera-peutische interventies: creatief in de zin van aansluiten bij de ontwikke-lingsleeftijd (kindniveau) en er tevens rekeningmee houden dat men alspsychotherapeut contact heeft met een volwassene (Grootenboer, 1998).

Cliëntgerichte therapie

Pörtner (1990) doet verslag van individuele therapie met twee vrouwelijkecliënten met een verstandelijke beperking (vermoedelijk LVB). Op basis vande rogeriaanse therapeutische grondhouding van echtheid, empathie en ac-ceptatie die Pörtner aanneemt, noemt zij deze therapieën cliëntgericht. Vaneen cliëntgerichte psychotherapie met focusing- of procesexperiëntiële ele-menten is echter geen sprake (Lietaer, 2010). Pörtner (1990) stelt dat het inieder geval uiteindelijk van belang is voor cliënten met een verstandelijkebeperking dat zij volledig begrepen kunnen worden door de therapeut enzich bewust worden van hunmogelijkheden. De therapeut moet daarvoorruimte bieden en voorwaarden scheppen. De therapieën resulteerden in eenbescheiden verandering in zelfperceptie, vooral op gedragsniveau.

Maaike (39) heeft een LVB en voelt zich haar hele leven al onzeker en min-derwaardig, op basis van een affectieve verwaarlozing door ouders en eenpestverleden. Regelmatig zijn contacten stuk gelopen doordat zij zich ver-


2013[39]

02w

ww


stikkend vastklampte aan de ander, waarna zij vaak letterlijk aan de kantwerd gezet. Zij heeft het gevoel dat iedereen altijd kritiek op haar heeft endat zij niets goed kan doen.

Maaike krijgt een cliëntgerichte psychotherapie aangeboden. In de the-rapie krijgt zij alle ruimte en tijd voor haar verhaal en wordt zij door de the-rapeut geaccepteerd zoals zij is. Al in de tweede sessie laat Maaike wetendat het contact met de therapeut als thuiskomen voelt. Ze geeft aan dat ereindelijk eens iemand is die echt naar haar luistert, haar serieus neem enhaar niet afkeurt. Gaandeweg de therapie ontstaat bij Maaike voorzichtighet gevoel dat ze ertoe doet, dat ze er mag zijn. Onzekerheid maakt steedsmeer plaats voor wat meer zelfvertrouwen en durf in het contact met an-deren.

Na dertig sessies individuele therapie durft Maaike het met steun vanhaar woonbegeleider aan om de gesprekken met de therapeut af te ron-den. Bij het afscheid krijgt Maaike een kaart mee van de therapeut metdaarop een zonnebloem - omdat Maaike daarvan houdt - en een aantalwaarderende woorden, zodat wat ze heeft ervaren en bereikt in het thera-peutisch contact, nog kan doorwerken na afsluiting van de therapie.

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt bij cliëntenmet een LVB ingezetom inzicht te krijgen in zichzelf, in eigenmeningen, overtuigingen en emo-ties, om controle te krijgen over boosheid en woede en om te leren ontspan-nen (Došen, 2010). De meest ingezette CGT-technieken bij deze doelgroepzijn de gedragsinterventies,met name anger management training die effectiefkan zijn in het doen verminderen van ervaren arousal en boosheid (Didden,2006b). Ook socialevaardigheidstraining en assertiviteitstraining wordeningezet (Didden, 2006b). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)is oorspronkelijk bedoeld voor de behandeling van trauma’s, maar wordtsteeds breder toegepast (bijvoorbeeld bij posttraumatische stressstoornis enverwante angststoornissen die samenhangenmet nare ervaringen (Shapiro,1989; Tharner, 2006)). Veel cliënten met een LVB zijn getraumatiseerd ofhebben in hun leven negatieve ervaringen opgedaan, zoals gepest zijn.EMDR als een concrete en niet-talige methode kan dan goed toegepast wor-den (Dijkstra, 2011).

Belangrijk is om de CGT-technieken aan te passen aan het niveau van decliënt en te werkenmet bijvoorbeeld pictogrammen, rollenspel en het stel-len van eenvoudige vragen (Bhaumik e.a., 2011). Als de basisprotocollen teingewikkeld zijn, kan gebruik gemaakt worden vanmiddelen die bij kinde-ren en adolescenten worden gebruikt, zoals tekeningen en foto’s (Tharner,2006; Engelhard e.a., 2008).

Richard Vuijk92

Marianne (28) heeft een LVB. Zij vindt het moeilijk om emoties bij zichzelfen de ander te herkennen en te benoemen. In CGT krijgt zij affectieve edu-catie. Samen met de psychotherapeut maakt zij een ‘emotiemap’, waarinper pagina emoties als blij, boos, bang en bedroefd genoteerd staan. Zijplakt er plaatjes uit tijdschriften bij, die voor haar symbool staan voor debetreffende emotie. Zo plakt ze bij ‘blij’ de zon, een strand, lachende ge-zichten en een taart. Bij ‘verdriet’ plakt ze tranen, een droevig gezicht meteen zakdoek, donkere wolken en een dode boom.

De psychotherapeut en begeleiders van Marianne merken dat ze steedsmeer woorden krijgt om haar gevoelens te benoemen. Het vervolg is deel-name aan een groepstraining, waarin ze emoties van zichzelf naar anderenleert aangeven en emoties bij anderen leert herkennen.

Oplossingsgerichte therapie

Oplossingsgerichte therapie werkt volgens Bannink (2009a) bij cliënten uitlagere sociaal-economische milieus beter dan andere vormen van psychothe-rapie. Successen zijn ook beschreven bij mensenmet een verstandelijke be-perking. Teggelaar e.a. (2008) zien oplossingsgericht werken als een benade-ring waarin de kwaliteiten van de cliënt met een verstandelijke beperkingoptimaal worden ingezet. De cliënt wordt in zijn kracht gezet door interven-ties als complimenteren, probleemgedrag externaliseren, zelfbeeld verster-ken, van klacht- naar wensdenken gaan, naar uitzonderingen zoeken en op-lossingen construeren. Problemen worden gezien als uitdagingen en zo wer-ken cliënt en therapeut samen aan de gewenste situatie in de toekomst enaan het vinden van oplossingen. De oplossingsgerichte therapeut heeft eenniet-pathologische en positieve kijk opmensen: hij ziet niet alleen beperkin-gen, tekorten en stoornissen, maar juist ook hulpbronnen,mogelijkhedenen competenties (Roeden & Bannink, 2007; Bannink, 2009b).

Jan (57) heeft een licht verstandelijk beperkte tot zwakbegaafde intelligen-tie. Hij woont bij zijn hoogbejaarde moeder en doet dagelijks boodschap-pen en klusjes in huis. Hij kan niet lezen en schrijven. Hij meldt zich aan bijde eerstelijns-ggz op advies van de persoonlijk verzorgster van moeder. Janis altijd al een ‘zenuwpees’ geweest en heeft vooral last van paniekver-schijnselen als hij boodschappen doet. Hij ‘raast’ door de winkel en overstraat, om maar niet aangesproken te worden door bekenden uit de buurt.Jan spreekt de therapeut met ‘dokter’ aan en verwacht dat hij een receptkan krijgen waardoor de paniek verdwijnt.

De psychotherapeut bedenkt een creatieve oplossing: hij schrijft een‘recept’ uit waarop staat dat Jan minder snel moet gaan lopen (ofwelracen), waardoor de paniekverschijnselen zullen verminderen. Omdat Janniet kan lezen, slaat hij het ‘recept’ tijdens het gesprek al in zijn hoofd op.Het wordt geoefend in de kamer van de psychotherapeut en Jan gaat er


2013[39]

02w

ww


thuis mee aan de slag. Na een week merkt hij dat hij minder is gaat trans-pireren en minder hartkloppingen krijgt op straat en in de winkel. Dat het‘recept’ werkt, lucht Jan zichtbaar op.

De therapie wordt na zes sessies afgerond. Jan heeft zich het ‘recept’compleet eigen gemaakt.

Systeemtherapie

Het is in de zorg voor mensenmet een verstandelijke beperking niet de ge-woonte om problemen samenmet de cliënt (en vaak ook de familie) te be-spreken.Meestal wordt er door hulpverleners en familie gesproken over decliënt in zijn afwezigheid. Bij systeemtherapie wordt de cliënt betrokken bijde therapie, hetgeen vraagt om een concrete wijze van communiceren vantherapeut, begeleiders en familie (Bom, 2008). De Bode en Bom (2008) be-schrijven een therapie die gemiddeld anderhalf jaar duurt en bestaat uit on-geveer vijftien systeemtherapiesessies, enkele teamtrainingen en coachingvan leiding en staf. In het gehele traject krijgt de cliënt met een verstandelij-ke beperking de ruimte ommee te helpen oplossingen te vinden voor zijnproblemen en de afstemming op anderen te verbeteren. Systeemtherapie isheel goedmogelijk en kan soms nodig zijn voor een radicale verbetering vande kwaliteit van leven van alle bij de LVB-cliënt betrokkenen (Bom, 2008).

Bram (40) heeft een totaal IQ van 75 en heeft een stoornis in het autisme-spectrum. Hij woont sinds een paar maanden begeleid zelfstandig. Bramheeft erg uitgekeken naar ‘zijn eigen plekje’. Hij vindt zijn woonbegeleidersaardig maar ook verwarrend; ze hebben allemaal hun eigen manier vanomgaan met Bram. Daarnaast heeft moeder moeite om de zorg voorBram los te laten en is zij dagelijks in zijn woning aanwezig. Ze kookt, doetde was, houdt het huis schoon en zegt wat hij wel en niet moet doen. Ditstaat haaks op de begeleidingsafspraken die gemaakt zijn. Al snel begintBram dwangmatig gedrag te vertonen en verwaarloost hij zijn persoonlijkeverzorging. De woonbegeleiders besluiten, in overleg met moeder, hulp tezoeken bij een systeemtherapeut die verbonden is aan de organisatie waarBram woont.

De systeemtherapeut nodigt Bram, moeder en de drie woonbegeleidersuit. Hij laat Bram aan het woord, die meteen aangeeft dat hij te veel men-sen om zich heen heeft, die van alles van hem willen: hij raakt dan hetoverzicht kwijt. Door oplopende stress en spanning gaat hij dwangmatiggedrag vertonen. Moeder en woonbegeleiders hebben niet eerder bedachtom Bram te laten meepraten en -denken. Het valt hen op dat Bram meeraankan dan zij dachten.

In systeemtherapie wordt vervolgens gewerkt aan het verwerven vanmeer autonomie door Bram, krijgt moeder psycho-educatie over begeleidwonen en leert zij tevens stapje voor stapje te accepteren dat haar zoon

Richard Vuijk94

volwassen is en minder behoefte aan haar zorg heeft. Er wordt een week-schema gemaakt met afspraken, waarbij Bram, moeder en de woonbege-leiders inspraak hebben. Bram krijgt ten slotte de ruimte om te laten wetenhoe hij graag benaderd wil worden. Daarop worden voor moeder en woon-begeleiders overzichtelijke aandachtspunten opgesteld.

De systeemtherapie wordt na tien contacten beëindigd, op het momentdat er voor alle partijen duidelijkheid, uitzicht en overzicht is.

Psychoanalytische therapie

Psychoanalytische therapie is mogelijk voor mensenmet een verstandelijkebeperking,mits de methodische en technische hulpmiddelen worden aange-past (Vandeweerdt e.a., 2007). Daarbij moet gedacht worden aan pictogram-men, beeldmateriaal en eenvoudige taal. De therapeut dient heel wat tijd tebesteden aan het opbouwen van een afgestemd en veilig contact. De thera-peut is actiever tijdens de sessie, die doorgaans korter van duur is gezien decognitieve beperkingen van de cliënt. Interpretatieve voorzichtigheid is eenvereiste en het sociale steunsysteem zal betrokkenmoeten worden.

Beail (2003) en Beail en Jackson (2009) tonen in outcome-studies aan datmensenmet een verstandelijke beperking baat hebben bij een langere enintensieve psychoanalytische psychotherapie die het trauma van het hebbenvan de handicap erkent. Het psychoanalytisch referentiekader geeft tijd enplaats aan wat niet-beheersbaar, niet-maakbaar of niet-herstelbaar is (zoalslevenmet een niet te veranderen verstandelijke beperking; De Groef, 2011).Het specifieke van de psychoanalytische psychotherapie bij deze doelgroepis volgens Geyskens (2012) misschien wel de aandacht voor de rechtmatigeeigenaardigheid waarop iemand existentiële beproevingen (zoals een con-frontatie met scheiding en verlies) heeft doorstaan.

Tot slot

Een psychotherapeut behandelt bij cliënten met een LVB niet de verstande-lijke beperking zelf. Het zijn vaak de acceptatieproblematiek en de sociaal-emotionele, communicatieve en interactionele beperkingen - veelal als ge-volg van de verstandelijke beperking - waarvoor behandeling gevraagdwordt (Hassiotis e.a., 2011). Onderzoek naar de effectiviteit van behandelingvan cliënten met een LVB is schaars. Verreweg het meeste onderzoek is uitge-voerd naar gedragsanalytische en cognitief-gedragstherapeutische interven-ties (Beail, 2003; Sturmey, 2004; Willner, 2005).

Didden e.a. (2006), Bhaumik e.a. (2011) en Hassiotis e.a. (2011) concluderenop basis van onder meer eenmeta-analyse dat in de periode 1980-2005 rela-tief weinig wetenschappelijk onderzoek betreffende psychotherapie bijmensenmet een LVB verschenen is. Deze onderzoeken tonen aan dat ge-dragsanalytische en psychotherapeutische interventies in meer of mindere


2013[39]

02w

ww


mate effectief zijn in het reduceren van gedragsproblemen bij kinderen envolwassenenmet een LVB,maar tevens zwak genoemdmoeten worden van-wege de methodologische beperkingen (Didden e.a., 2006).

Op een aantal gedragstherapeutische publicaties na, blijven veel behande-lingen en interventies bij mensenmet een verstandelijke beperking nogsteeds beschrijvend van aard, zonder kwantitatieve toetsing van effectiviteit(Peters, 2009). Došen (2010) spreekt van een ernstig tekort aan wetenschappe-lijk onderzoek naar de problemenmet de psychische gezondheid van dezedoelgroep. Dat de effectiviteit van psychotherapie bij cliënten met een LVBnog weinig empirisch is onderzocht, betekent echter niet dat er geen empiri-sche ondersteuning van effectiviteit mogelijk zou zijn (Beail, 2003).

Wat in dit artikel van toepassing is op mensenmet een LVB, kan in navol-ging van Didden (2006a) ook gelden voor mensenmet een borderline-IQtussen 70-75 en 80 ofwel zwakbegaafdheid (volgens de DSM-IV-TR gedefini-eerd als een IQ van 70-85; American Psychiatric Association, 2000). Didden(2006a) ziet bij mensenmet een borderline-IQ sterke overeenkomsten in hetfunctioneren met dat vanmensenmet een LVB. Soms wordt de groepmeteen IQ van 70 tot 80-85 eveneens tot LVB gerekend (Landelijk Kenniscen-trum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, 2012).

Als afsluiting geef ik vanuit mijn eigen praktijkervaring mee, dat je alspsychotherapeut feeling en oprechte zin en belangstelling moet hebben ommet deze doelgroep te werken en vooral die therapievormenmoet aanbiedenwaarin je het meest bekwaam bent en waarbij je je het prettigst voelt.Mijnervaring is dat psychotherapie bij cliëntenmet een LVB integratief en crea-tief kan enmoet zijn, uitgaande van de kennis, kunde, ervaring en voorkeurvan de psychotherapeut.

Met dank aan dr. P.F.A. de Nijs (kinderen jeugdpsychiater bij Erasmus MC,Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam en Sarr Expertisecentrum Autisme,Rotterdam) voor het kritisch lezen van het artikel en de tekstuelesuggesties.

Literatuur

American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (2010). Intellectual

disability: definition, classification and systems of supports (11th ed.).Washington: AAIDD.

American Psychiatric Association (2000).Diagnostic and statistical manual of mental disorders

(DSM-IV-TR).Washington, DC: APA.

Bannink, F. (2009a). Oplossingsgerichte therapie. In S. Colijn, H. Snijders,M.Thunissen,

S. Bögels &W.Trijsburg (red.), Leerboek psychotherapie (pp. 763-773). Utrecht: de Tijd-

stroom.

Bannink, F. (2009b). Positieve psychologie in de praktijk. Amsterdam:Hogrefe.

Richard Vuijk96

Beail, N. (2003).WhatWorks for people withmental retardation? Critical commentary on

cognitive-behavioral and psychodynamic psychotherapy research.Mental Retardation, 41,

468-472.

Beail, N. & Jackson, T. (2009). Psychodynamic formulation. In P. Sturme (red.), Clinical case

formulation: varieties in approaches. NewYork:Wiley.

Beijers,M. (1997).Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Leiden: SMD.

Bhaumik, S., Gangadharan, S. & Russell, P.S.S. (2011). Psychological treatments in intellec-

tual disability: the challenges of building a good evidence base. British Journal of Psychia-

try, 198, 428-430.

Bode, C. de & Bom,H. (2008).Gewoon leven met ongewone handicaps. Effectief begeleiden van

mensen met een verstandelijke handicap met de B2 methodiek. Soest: Nelissen.

Bom,H. (2008). Verstandelijke handicap. In A. Savenije,M.J. van Lawick & E.T.M. Reij-

mers (red.),Handboek systeemtherapie (pp. 599-607). Utrecht: de Tijdstroom.

Borthwick-Duffy, S.A. (1994). Epidemiology and prevalence of psychopathology in people

withmental retardation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 17-27.

Dankers, J.J. & Linden,A.A.M. van der (1994).Om het geluk van de zwakzinnige. De geschiedenis

van Dennendal 1969-1994. DenDolder: Dennendal.

Dekker,M., Douma, J., Ruiter, K. de & Koot, H. (2006). Aard, ernst, comorbiditeit en be-

loop van gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen bij kinderen en jeugdigen

met een verstandelijke beperking. In R.Didden (red.), In perspectief. Gedragsproblemen,

psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking (pp. 21-40).Houten: Bohn Stafleu

van Loghum.

Delfos,M.F. (2011).Ontwikkeling in vogelvlucht. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten (5e

dr.). Amsterdam: Pearson.

Didden, R. (2006a). Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke

beperking: een inleiding. In R.Didden (red.), In perspectief. Gedragsproblemen, psychiatrische

stoornissen en lichte verstandelijke beperking (pp. 3-20).Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Didden, R. (2006b). Gedragsanalyse en cognitieve gedragstherapie bij mensenmet een

verstandelijke beperking: een tussenbalans. In R.Didden (red.), In perspectief. Gedrags-

problemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking (pp. 101-126).Houten:

Bohn Stafleu van Loghum.

Didden, R., Collin, P. & Curfs, L. (2008). Psychopathologie bij mensenmet een verstandelij-

ke beperking. InW. Vandereycken, K.Hoogduin & P. Emmelkamp (red.), Handboek psy-

chopathologie, deel 1. Basisbegrippen (4e dr., pp. 613-637). Houten: Bohn Stafleu van Log-

hum.

Didden, R., Oorsouw,W. van & Korzilius, H. (2006). Psychotherapeutische en gedrags-

analytische interventies bij kinderen en volwassenenmet een lichte verstandelijke be-

perking: eenmeta-analyse. In R.Didden (red.), In perspectief. Gedragsproblemen, psychiatri-

sche stoornissen en lichte verstandelijke beperking (pp. 249-262).Houten: Bohn Stafleu van

Loghum.

Didden, R., Stolker, J.J. & Hazel, T. van den (2012). Verstandelijk beperkten. In T. Ingen-

hoven,A. van Reekum, B. van Luyn & P. Luyten (red.),Handboek borderline persoonlijkheids-

stoornis (pp. 443-449). Utrecht: de Tijdstroom.

Dijkstra, I. (2011). Pionieren in de zorg voor licht verstandelijk gehandicapten. Interview

Frans-Joris Esmeijer.GZ-psychologie, 1, 6-9.

Došen,A. (1983). Psychische stoornissen bij zwakzinnige kinderen. Lisse: Swets & Zeitlinger.


2013[39]

02w

ww


Došen,A. (2010). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Een integra-

tieve benadering bij kinderen en volwassenen. Assen: VanGorcum.

Engelhard, I., Rapee, R. & Vincken,M. (2008). Behandeling van een acute stressstoornis na

een eenmalige traumatische ervaring. In C. Braet & S. Bögels (red.), Protocollaire behande-

lingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 369-386).Amsterdam: Boom.

Erikson, E. (1959). Identity and the life cycle. NewYork: International University Press.

Geyskens, T. (2012). Verstandelijke handicap en basale driftproblematiek. Een casus. Tijd-

schrift voor Psychoanalyse, 18, 177-186.

Graaff, F. de (1999).Mensen met een (zeer) ernstige verstandelijke handicap. Houten/Diegem:

Bohn Stafleu van Loghum.

Groef, J. de (2011). Psychoanalyse en handicap. In J. Dirkx,M.Hebbrecht, A.W.M.Mooij &

R.Vermote (red.),Handboek psychodynamiek. Een verdiepende kijk op psychiatrie en psychothera-

pie (pp. 549-555). Utrecht: de Tijdstroom.

Grootenboer, J. (1998). De doelgroep. In S.Windemuller, B.E.B.M.Huskens, J. Grooten-

boer & J.M.Teeuwisse (red.), Psychotherapie bij licht verstandelijk gehandicapte kinderen en

jongeren (pp. 5-11). Assen: Van Gorcum.

Hassiotis, A., Serfaty,M., Azam, K., Strydom,A.,Martin, S., Parkes, C., e.a. (2011). Cognitive

behaviour therapy (CBT) for anxiety and depression in adults withmild intellectual

disabilities (ID): a pilot randomised controlled trial. Internet: www.trialsjournal.com/

content/12/1/95.

Kohlberg, L. (1976).Collected papers on moral development and moral education. Cambridge,MA:

Centre forMoral Education.

Kraijer, D. & Plas, J. (2006).Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid. Amsterdam:

Harcourt Assessment.

Kristeva, J. (2003). Lettre au président de la République sur les citoyens en situation de handicap, à

l’usage de ceux qui le sont et de ceux qui ne le sont pas. Parijs: Fayard.

Landelijk KenniscentrumKinder- en Jeugdpsychiatrie (2012).Website:

www.kenniscentrum-kjp.nl/nl/professionals/themas/lvb/inleiding/licht-

verstandelijke-beperking-inleiding.html.

Lietaer, G. (2010). Contouren van het cliëntgericht-experiëntiële paradigma. In G. Lietaer,

G. Vanaerschot, J.A. Snijders & R.J. Takens (red.), Handboek gesprekstherapie. De persoons-

gerichte experiëntiële benadering (pp.11-24). Utrecht: de Tijdstroom.

Menolascino, F.J. (1970). Psychiatric approach to the mental retardation. NewYork: Basic Books.

Peters, H. (2009). Psychotherapie bij verstandelijk gehandicapten. In S. Colijn, H. Snijders,

M.Thunissen, S. Bögels &W.Trijsburg (red.), Leerboek psychotherapie (pp. 853-864).

Utrecht: de Tijdstroom.

Piaget, J. (1953).The child’s Construction of reality. London: Routledge .

Ponsioen,A. (2010).Een kind met mogelijkheden. Een andere kijk op LVG-kinderen. Houten: Bohn

Stafleu van Loghum.

Ponsioen, A. & Plas, J. (2008). Verstandelijke beperking. In P. Prins & C. Braet (red.), Hand-

boek klinische ontwikkelingspsychologie (449-475). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Pörtner,M. (1990). Client-centered therapy withmentally retarded persons: Catherine and

Ruth. In G. Lietaer, J. Rombouts & R. van Balen (Eds.), Client-centered and experiential psy-

chotherapy in the nineties (pp. 659-669). Leuven: University Press.

Roeden, J. & Bannink, F. (2007).Handboek oplossingsgericht werken met licht verstandelijk beperk-

te cliënten. Amsterdam: Pearson.

Richard Vuijk98

Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eyemovement desensitization procedure in the treat-

ment of traumaticmemories. Journal of Traumatic Stress, 10, 523-526.

Sturmey, P. (2004). Cognitive therapy with people with intellectual disabilities: A selective

review and critique.Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 222-232.

Szymanski, L.S. (1977). Psychiatric diagnostic evaluation of mentally retarded individuals.

Journal of American Academy of Child Psychiatry, 16, 67-87.

Teggelaar, J., Bosch, J. van den &Monster, T. (2008).Oplossingsgericht werken met mensen met

een verstandelijke handicap. Barneveld: Nelissen.

Tharner, G. (2006). Over de toepassing van EMDRbij de behandeling vanmensenmet een

lichte verstandelijke beperking. In R.Didden (red.), In perspectief. Gedragsproblemen, psy-

chiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking (pp. 145-168).Houten: Bohn Stafleu

van Loghum.

Twint, B. & Kouwen, B. van (2011).De Affectief Bewuste Benadering. Het op maat begeleiden van

mensen met een verstandelijke beperking. Amsterdam: Boom/Nelissen.

Vandeweerdt,M., Travers, E. & Bauwens, A. (2007).Kom binnen. Therapeutische ontmoetingen

met mensen met een verstandelijke handicap. Een praktijkboek voor hulpverleners en therapeuten.

Antwerpen: Garant.

Vonk, J. &Hosmar,A. (2009).Emotionele ontwikkeling bij mensen met een beperking. Een denken

handelingskader voor de praktijk. Leuven: Acco.

Vugts-de Groot, B. (2012).Werken met ontwikkelingsleeftijden. Afstemmen op mensen met een ver-

standelijke beperking. Amsterdam: Boom/Nelissen.

Willner, P. (2005). The effectiveness of psychotherapeutic interventions for people with

learning disabilities: a critical review. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 73-85.

Young, J.E., Klosko, J.S. &Weishaar, J.E. (2005). Schemagerichte therapie. Handboek voor thera-

peuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Zigler, E., Bennett-Gates, D., Hodapp, R. &Henrich, C.C. (2002). Assessing personality

traits of individuals withmental retardation.American Journal of Mental Retardation, 107,

181-193.


2013[39]

02w

ww


Documents

Psychotherapie bij volwassenen met een lichte verstandelijke beperking