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antécédent d’accident initial assez aigu qui a souvent permis aujoueur de continuer son activité sur le coup, mais qui a été suivid’une gêne régulière lors de l’entraînement. La douleur était sou-vent inguinale et 3 des 6 patients de cette série ont même étéopérés pour hernie, sans succès !La sévérité des lésions cartilagineuses semble augmenter ladurée de la réadaptation.A signaler que l’IRM a permis le diagnostic dans 5 des 6 cas,mais qu’elle était faussement négative dans le 6e.Ces lésions du labrum ont souvent été rapportées dans la littéra-ture à la présence de dysplasie du cotyle ou du fémur, ce quin’est pas le cas de cette série.La pathologie du bourrelet acétabulaire devrait être incluse dansle diagnostic différentiel chez les footballeurs qui présentent unedouleur de hanche ou de l’aine. L’arthroscopie de hanche est uneméthode appropriée de diagnostic et de traitement et permet deréduire la longueur de la réadaptation.Footballer’s hipT. SAW, R. VILLAR

J Bone Joint Surg (Br), 2004, 86, 655-658.

Le drainage après PTH et PTG a-t-il un intérêt ? Lesréponses d’une méta-analyseCet article est une méta-analyse sur l’intérêt du drainage dans lesarthroplasties de hanche et du genou. Les auteurs ont ainsirecensé 18 études randomisées valables à partir d’une recherchebibliographique étendue. Au total, 3 495 patients ont été inclusdans cette analyse. La durée du drainage a été en moyenne de24 à 48 heures, avec un système d’aspiration. En ce qui concerneles infections postopératoires, il n’a pas été mis en évidence dedifférences significatives si un drainage avait ou non été utilisé.Ce critère a été étudié dans 17 des 18 études. Le taux d’infectionétait de 1,6 % (29 sur 1 175) dans le groupe avec drainage, et de2,4 % (42 sur 1 765) dans le groupe sans drainage. Le tauxd’infection profonde était de 0,2 % avec drainage, et de 0,5 %sans drainage. Là encore, la différence n’était pas significative.La survenue d’éventuel hématome a été rapportée dans cetteétude, le taux d’hématome était de 1,7 % (12 sur 707) avec drai-nage, et de 0,8 % (8 sur 707) dans le groupe sans drainage. Lesdifférences constatées n’étaient pas significatives.En revanche, la nécessité de renforcer le pansement en postopé-ratoire a été significativement plus fréquente en l’absence dedrainage. Il n’a pas été mis en évidence de différence entre lesdeux groupes sur l’augmentation localisée du volume du mem-bre, sur le taux de réintervention, sur la mobilité articulaire et surles douleurs. Les transfusions ont été plus fréquentes pour lespatients ayant eu un drainage postopératoire : 40 % de transfu-sion (179 sur 444) avec drainage, et 28 % (126 sur 449) sansdrainage. Une seule étude a constaté une augmentation des per-tes sanguines après une prothèse de genou lorsqu’un drainagen’avait pas été effectué.Au total, le seul bénéfice qui semble avoir été démontré avecl’utilisation d’un drainage postopératoire est la diminution desréfections de pansements précoces. L’utilisation du drainageaugmente le nombre de transfusions. En l’absence de drainage, ilexiste une très légère tendance à l’augmentation du taux d’infec-tion, mais ceci n’est pas significatif et nécessite de nouveauxessais contrôlés et randomisés.

Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty: a meta-analysisM.J. PARKER, C.P. ROBERTS, D. HAY

J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 1146-1152.

Faible intérêt de l’apport martial dans l’anémiepostopératoire après prothèse

La prescription de fer par voie orale aux patients anémiquesaprès une prothèse de hanche ou de genou a-t-elle une influencesur le taux d’hémoglobine ?À partir d’une série de 230 patients opérés de prothèse totale dehanche ou de genou dont seulement 6,5 % présentaient un déficiten fer près opératoire, 72 patients ont été retenus pour cetteétude. Ils ont été divisés de manière aléatoire en deux groupes :35 ont reçu des capsules de sulfate ferreux et les 37 autres unplacebo.Le taux d’hémoglobine au bout de 48 jours était comparabledans les deux groupes avec un léger avantage de 0,31 g par déci-litre pour le groupe traité par du sulfate ferreux, cette différencen’étant pas statistiquement significative.Huit patients dans chaque groupe se sont plaints de troublesintestinaux mineurs.En conclusion, le déficit en fer ne touche que 6,5 % des patients.L’apport de fer en postopératoire pour traiter une anémie aprèsprothèse de hanche ou prothèse de genou ne pourrait éventuelle-ment bénéficier qu’à ce faible nombre de patients.La prescription systématique de fer en postopératoire doit êtreévitée.Treatment of anaemia after joint replacementP.M. SUTTON, T. CRESSWELL, J.P. LIVESEY, K. SPEED, T. BAGGA

J Bone Joint Surg (Br), 2004, 86, 31-33.

PTG + cirrhose = 50 % de complications

Les auteurs de Taiwan n’ont pas trouvé d’articles en anglais con-sacrés au risque de la chirurgie orthopédique chez le cirrhotique.La classification de Child définit trois classes de gravitécroissante : A, B et C de la cirrhose compensée à la cirrhosedécompensée.Tous les patients faisaient partie de la classe Child A, sauf un dela classe Child B. Quarante-deux patients, soit 51 genoux opérésentre 1992 et 2000 de prothèse totale de genou, ont été suivispendant 42 mois en moyenne. Il s’agissait de 26 femmes et16 hommes de 67 ans en moyenne, pour la plupart (35 sur 42)porteurs d’une cirrhose post-hépatique B ou C.Un groupe homogène comparable de patients sains opérés demême pendant la même période a servi de groupe de contrôle.Les patients cirrhotiques ont saigné significativement plus, ladurée opératoire et la durée d’hospitalisation ont été plus lon-gues. Surtout, le taux de complications représente 50 % des opé-rés cirrhotiques. Trois prothèses ont du être changées pour uneinfection, une usure précoce, une douleur très vive. Douze autrespatients avaient un mauvais résultat par : descellement aseptique(1), septique (2), gonflements (4), raideur (2), douleur (3).

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Par comparaison, seulement 3 patients ont eu des complicationsdans le groupe de contrôle. La mortalité a été également trèsforte chez les cirrhotiques : 15 sur 42 alors qu’il y en a eu 2 dansle groupe de contrôle.L’infection a été la complication la plus fréquente chez les cir-rhotiques. Le germe en cause est le plus souvent le staphyloco-que doré.Les facteurs de risque sont : l’âge, l’hypoplaquettose et l’hépa-tite B. Dans ces cas, la probabilité d’infection est de 60 %. Lescauses de décès sont liées à la cirrhose. Les sept patients quiavaient déjà fait une décompensation de leur cirrhose avantl’intervention ont eu au moins une complication postopératoire,quatre sont morts avant deux ans et les autres sont ré-hospitalisésfréquemment pour des complications.Les auteurs pensent que la prothèse de genou a considérablementdiminué la qualité de leur survie et a été nuisible aux cirrhotiquesayant déjà fait une décompensation.Les auteurs concluent que la prothèse totale de genou ne peutêtre raisonnablement envisagée chez les patients porteurs d’unecirrhose post-hépatitique que s’ils sont jeunes, sans épisode dedécompensation, de classe Child A, évoluant depuis peu sanstumeur hépatique.Total knee arthroplasty in patients with liver cirrhosisL.Y. SHIH, C.Y. CHENG, C.H. CHANG, K.Y. HSU,R. WEN-WEI HSU, H.N. SHIH

J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 335-341.

Le nettoyage arthroscopique pourrait sauver une PTG sansciment infectée

Le traitement des prothèses totales de genou infectées est demoins bon pronostic que celui des prothèses totales de hanche.Un taux de guérison de 27 % a été rapporté en cas de nettoyage àciel ouvert. Le traitement de choix paraît être le changement deprothèse en deux temps.Les auteurs australiens proposent leur méthode de nettoyagearthroscopique.L’existence d’une fistule ou d’un descellement radiologique estune contre-indication à la méthode. La technique est méticu-leuse, elle nécessite de nombreux points de ponction pour ne pasabîmer la prothèse. L’antibiothérapie postopératoire est adminis-trée pendant 14 jours par voie veineuse puis per os jusqu’à nor-malisation de la vitesse de sédimentation et de la C réactiveprotéine.Sur une série de trente deux prothèses totales de genou infectées,15 ont été opérées sous arthroscopie. Six patients ont dû ensuiteêtre réopérés pour changer leur prothèse mais les neuf autres ontconservé leur prothèse avec un recul moyen de 55 mois.La plupart des prothèses étaient sans ciment. Bon nombre depatients avaient subi une chirurgie intercurrente entre la pose dela prothèse et l’arthroscopie de nettoyage. Le délai moyen entrela chirurgie de première intention et le nettoyage arthroscopiqueétait de 35 mois.Dans leurs commentaires, les auteurs précisent leurs idées sur lesujet.Ils sont conscients du fait que le caractère rétrospectif de leurétude ne leur permet pas de vérifier si les critères d’exclusion ontété réellement appliqués à toutes les prothèses de genou infectées.

Ils considèrent que le nettoyage arthroscopique s’adresse essen-tiellement aux prothèses de genou sans ciment, car il laisse per-sister à un espace mort entre la prothèse et le ciment dans lequelpeuvent persister des germes. Mais ils peuvent aussi persisterentre le polyéthylène et l’assise métallique.Tous leurs échecs correspondaient à des infections par staphylo-coques. Pour leurs cas sélectionnés, leur pourcentage de réussiteest comparable aux autres méthodes.Arthroscopic debridement in the treatment of the infected totalknee replacementP. DIXON, E.N. PARISH, P.J. CROSS

J Bone Joint Surg (Br), 2004, 86, 39-42.

Des fiches proximales de jambe implantée sans risquenerveux : la zone de sécurité dite de Gerdy

Cette étude anatomique précise la localisation du passage du nerffibulaire à la face latérale du genou à proximité du tubercule deGerdy. Dans 31 cas, la dissection réalisée sur des cadavres frais apermis de préciser la distance entre le tubercule de Gerdy et leséléments nerveux dont le plus proche est la branche antérieurerécurrente du nerf fibulaire commun. Cette étude permet de définir une zone « de sécurité » de 45 mmde rayon autour du point le plus proéminent du tubercule deGerdy. Il est ainsi possible de placer de broches ou des fiches demanière percutanée sans risquer de léser une branche du nerffibulaire.Anatomic location of the peroneal nerve at the level of the proxi-mal aspect of the tibia: Gerdy’s safe zoneI.F. RUBEL, I. SCHWARZBARD, A. LEONARD, D. CECE

J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 1625-1628.

Chirurgie de Morton : que trouve la réintervention pouréchec clinique ?

Bien qu’il y ait quelques publications sur la section du ligamenttransverse métatarsien le traitement le plus courant du névromede Morton est la résection nerveuse.Les auteurs américains de Baltimore ont opéré 49 patients souf-frant de récidive douloureuse après résection d’un névrome deMorton.La majorité des patients (44) avait été opérée dans un autre hôpi-tal. Tous souffraient de symptômes récidivants et résistants autraitement médical. La plupart avaient déjà été réopérés avant.Un certain nombre avait de surcroît des symptômes dans unespace interdigital adjacent.Le bilan préopératoire a été à la fois clinique et échographique.L’IRM a été peu utilisée car elle est considérée comme peu fiable.Seuls deux patients ont été opérés par voie plantaire, les autrespar voie dorsale.Dans les cas où le nerf avait été réséqué sous le ligament trans-verse, il a été considéré comme intact.Le recul moyen est de 40 mois et le délai entre la première inter-vention et la récidive des symptômes est deux à un an enmoyenne. Le délai entre la première intervention est la reprisechirurgicale est de 28 mois en moyenne.