Pubertas Prekoks, Diagnosis & Pubertas Prekoks, Diagnosis & TatalaksanaTatalaksana

OLEHOLEHDr. H. Dr. H. HakimiHakimi SpASpAKK

Dr. Dr. MeldaMelda DelianaDeliana SpASpAKKDr. Siska Mayasari Lubis SpADr. Siska Mayasari Lubis SpA

DivisiDivisi EndokrinologiEndokrinologi AnakAnak FakultasFakultas KedokteranKedokteranUSU/RSUP H. Adam USU/RSUP H. Adam MalikMalik

MedanMedan

Fisiologi poros GnRHFisiologi poros GnRH--LH/FSHLH/FSH--EstrogenEstrogen

Fisiologi poros GnRHFisiologi poros GnRH--LH/FSHLH/FSH--TestosteronTestosteron

Stadium TannerStadium Tanner

DefinisiDefinisi

�� Timbulnya tandaTimbulnya tanda--tanda seks tanda seks sekunder sebelumsekunder sebelum

�� lelakilelaki 9 tahun9 tahun�� lelakilelaki 9 tahun9 tahun

�� perempuanperempuan 8 8

tahuntahun

epidemiologiepidemiologi

Kasus Pubertas Prekoks di RS Middlesex (1975 Kasus Pubertas Prekoks di RS Middlesex (1975 --1990)1990)

197197197197

150150150150

200200200200

250250250250

JumlahJumlahJumlahJumlah

16161616

0000

50505050

100100100100

seksseksseksseks

JumlahJumlahJumlahJumlah

PerempuanPerempuanPerempuanPerempuan LelakiLelakiLelakiLelaki

Pubertas Prekoks Pria (N=16)Pubertas Prekoks Pria (N=16)di RS Middlesexdi RS Middlesex

GDPPGDPPGDPPGDPP

25%25%25%25%

AdrenarcheAdrenarcheAdrenarcheAdrenarche

49%49%49%49%25%25%25%25%

GIPPGIPPGIPPGIPP

13%13%13%13%

CAHCAHCAHCAH

13%13%13%13%Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia

Kasus pubertas prekoks di RS Saint Vincent Kasus pubertas prekoks di RS Saint Vincent (1971(1971--1977)1977)

75757575

40404040

50505050

60606060

70707070

80808080

JumlahJumlahJumlahJumlah

18181818

0000

10101010

20202020

30303030

40404040

seksseksseksseks

JumlahJumlahJumlahJumlah

PerempuanPerempuanPerempuanPerempuan LelakiLelakiLelakiLelaki

Pubertas Prekoks Pria (N=18)Pubertas Prekoks Pria (N=18)di RS St Vincentdi RS St Vincent

GIPPGIPPGIPPGIPP

CAHCAHCAHCAH

11%11%11%11%

GDPPGDPPGDPPGDPP

78%78%78%78%

GIPPGIPPGIPPGIPP

11%11%11%11%

Catatan: GDPP = Gonadotropin Dependent Precocious Puberty; GIPP = Gonadotropin Independent Precocious Puberty; CAH = Congenital Adrenal Hyperplasia

EpidemiologiEpidemiologi

�� Lebih sering pada perempuanLebih sering pada perempuan

�� Perempuan Perempuan

�� etiologi terbanyak idiopatiketiologi terbanyak idiopatik

LelakiLelaki�� LelakiLelaki

�� etiologi sebagai akibat kelainan pada SSP etiologi sebagai akibat kelainan pada SSP signifikansignifikan

Klasifikasi Pubertas PrekoksKlasifikasi Pubertas Prekoks

�� GnRH dependentGnRH dependent (sentral) : reaktivasi dini (sentral) : reaktivasi dini poros hipotalamusporos hipotalamus--hipofisishipofisis--gonadgonad

�� GnRH independentGnRH independent (perifer): sumber seks (perifer): sumber seks steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi steroid bersifat otonom, tidak dipengaruhi oleh poros hipotalamusoleh poros hipotalamus--hipofisishipofisis--gonadgonad

�� VarianVarian�� thelarche prematurthelarche prematur

�� adrenarche prematuradrenarche prematur

Etiologi Pubertas PrekoksEtiologi Pubertas Prekoks

�� GnRH dependentGnRH dependent (sentral)(sentral)

�� idiopatikidiopatik

�� kelainan SSPkelainan SSP

�� tumortumor�� tumortumor

��nonnon--tumor: pasca infeksi, radiasi, trauma, tumor: pasca infeksi, radiasi, trauma, kongenitalkongenital

�� iatrogenikiatrogenik

�� keterlambatan diagnosis pada GIPP keterlambatan diagnosis pada GIPP

Etiologi Pubertas PrekoksEtiologi Pubertas Prekoks

�� GnRH independentGnRH independent (perifer)(perifer)

�� lelaki (isoseksual)lelaki (isoseksual)��adrenal: tumor, CAHadrenal: tumor, CAH

�� testes : tumor sel Leydig, familial testotoksikosistestes : tumor sel Leydig, familial testotoksikosis

��gonadotropingonadotropin--secreting tumor: secreting tumor: ��gonadotropingonadotropin--secreting tumor: secreting tumor: �� non SSP: hepatoma, germinoma, teratomanon SSP: hepatoma, germinoma, teratoma

�� SSP: germinoma, adenoma (LH secreting)SSP: germinoma, adenoma (LH secreting)

�� heteroseksual heteroseksual ��peningkatan aromatisasi periferpeningkatan aromatisasi perifer

Etiologi Pubertas PrekoksEtiologi Pubertas Prekoks

�� GnRH independentGnRH independent(perifer)(perifer)

�� perempuan perempuan (isoseksual)(isoseksual)�� McCune AlbrightMcCune Albright

Hipotiroid beratHipotiroid berat�� Hipotiroid beratHipotiroid berat

�� heteroseksualheteroseksual�� adrenal: tumor, CAHadrenal: tumor, CAH

�� Tumor Tumor ovarium:arrhenoblastoovarium:arrhenoblastomama

PatofisiologiPatofisiologiPatofisiologiPatofisiologi

Hipotalamus

Hipofisis

GnRH

LH/FSH

(-)

LESILESI

PRIMERPRIMER

Gonad

LH/FSH

E2 atau T

Poros H-H-G pada Pubertas Prekoks GDPP

Gejala klinis GDPPGejala klinis GDPP

�� Selalu isoseksualSelalu isoseksual

�� perkembangan tandaperkembangan tanda--tanda pubertas tanda pubertas mengikuti pola stadium pubertas normalmengikuti pola stadium pubertas normal

�� gambaran hormonal: peningkatan aktivitas gambaran hormonal: peningkatan aktivitas �� gambaran hormonal: peningkatan aktivitas gambaran hormonal: peningkatan aktivitas hormonal di seluruh poroshormonal di seluruh poros

Hipotalamus

Hipofisis

GnRH

LH/FSH

(-)

LESILESI

PRIMERPRIMER

Gonad

LH/FSH

E2 atau T

Ekstra Gonadal

Poros H-H-G pada Pubertas Prekoks GIPP

T

Gejala Klinis GIPPGejala Klinis GIPP

�� Isoseksual atau heteroseksual (late onset Isoseksual atau heteroseksual (late onset CAH, tumor adrenal)CAH, tumor adrenal)

�� perkembangan seks sekunder tidak perkembangan seks sekunder tidak sinkron (volume testes tidak sesuai sinkron (volume testes tidak sesuai sinkron (volume testes tidak sesuai sinkron (volume testes tidak sesuai dengan stadium pubertas dengan stadium pubertas -- lebih kecil) lebih kecil)

�� peningkatan kadar seks steroid tanpa peningkatan kadar seks steroid tanpa disertai peningkatan kadar GnRH dan disertai peningkatan kadar GnRH dan LH/FSHLH/FSH

Gejala klinis akibat peningkatan Gejala klinis akibat peningkatan hormon seks steroid hormon seks steroid

�� Efek estrogen Efek estrogen →→�� ””ttall child but short adultall child but short adult” ” -- karena penutupan karena penutupan

epifisis tulang diniepifisis tulang dini

�� ginekomastiaginekomastia

�� Efek testosteronEfek testosteron�� hirsutismhirsutism

�� acneacne

�� male habitusmale habitus

Gejala klinis akibat peningkatan Gejala klinis akibat peningkatan hormon seks steroid hormon seks steroid

�� Efek umum Efek umum

�� sexual behaviorsexual behavior

�� agresifagresif

Varian Varian

�� Thelarche prematureThelarche premature

�� pembesaran mammae sajapembesaran mammae saja

�� gambaran hormonal normalgambaran hormonal normal

�� akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap �� akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap akibat sensitivitas jaringan lokal terhadap estrogen meningkatestrogen meningkat

�� umumnya benigna, timbul usia < 4 tahun, umumnya benigna, timbul usia < 4 tahun, sebagian besar regresi spontansebagian besar regresi spontan

�� DD/ awal pubertas prekoksDD/ awal pubertas prekoks

LANGKAH DIAGNOSTIKLANGKAH DIAGNOSTIKLANGKAH DIAGNOSTIKLANGKAH DIAGNOSTIK

ANAMNESISANAMNESIS

�� Awitan, progresifitas (DD/ tumor adrenal), Awitan, progresifitas (DD/ tumor adrenal), tandatanda--tanda seks sekunder yang timbul (varian tanda seks sekunder yang timbul (varian atau bukan), atau bukan),

�� gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas gejala neurologis (tumor SSP) dan gejala khas tumor (hamartoma tumor (hamartoma -- gelactic laughtergelactic laughter))

�� riwayat keluarga (testoksikosis riwayat keluarga (testoksikosis -- hanya pada hanya pada lelaki, hiperplasia adrenal kongenital )lelaki, hiperplasia adrenal kongenital )

ANAMNESISANAMNESIS

�� Pemakaian obatPemakaian obat--obatan (hormon, non obatan (hormon, non hormon)hormon)

�� riwayat pertumbuhan linierriwayat pertumbuhan linier

�� penyakitpenyakit--penyakit SSP : ensefalitis, penyakit SSP : ensefalitis, �� penyakitpenyakit--penyakit SSP : ensefalitis, penyakit SSP : ensefalitis, meningitis meningitis

PEMERIKSAAN FISISPEMERIKSAAN FISIS

�� Antropometri (“Antropometri (“tall staturetall stature”, obesitas) dan ”, obesitas) dan keadaan umum lainnya (retardasi mental, keadaan umum lainnya (retardasi mental, tekanan darah)tekanan darah)

�� tandatanda--tanda ekses hormonal ( acne, tanda ekses hormonal ( acne, �� tandatanda--tanda ekses hormonal ( acne, tanda ekses hormonal ( acne, hirsutism, hirsutism, moon facemoon face))

�� status pubertas (volume testes status pubertas (volume testes -- pada pada GIPP tetap kecil; isoseksual atau GIPP tetap kecil; isoseksual atau heteroseksual)heteroseksual)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

�� Kadar LH/FSH: basal, Kadar LH/FSH: basal, stimulatedstimulated -- uji uji GnRHGnRH

�� Kadar estrogen / testosteron serumKadar estrogen / testosteron serum

�� Kadar Kadar ββ--HCG serum (germinoma) HCG serum (germinoma) -- lakilaki�� Kadar Kadar ββ--HCG serum (germinoma) HCG serum (germinoma) -- lakilaki

�� atas indikasi : 17atas indikasi : 17--OH progesteron dllOH progesteron dll

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

�� PencitraanPencitraan

�� USG pelvis, adrenalUSG pelvis, adrenal

�� CT / MRI kepalaCT / MRI kepala

�� Bone AgeBone Age�� Bone AgeBone Age

�� Bone survey (McCune Albright)Bone survey (McCune Albright)

PENGOBATANPENGOBATAN

�� Sesuai etiologiSesuai etiologi

�� GDPP idiopatik: GnRH agonisGDPP idiopatik: GnRH agonis

�� GIPP : medroksiGIPP : medroksi--progesteron, progesteron, ketokonazole, dllketokonazole, dllketokonazole, dllketokonazole, dll

�� tipe varian: observasitipe varian: observasi

PrognosisPrognosis

�� Sesuai etiologiSesuai etiologi

�� GDPP idiopatik: dengan GnRH agonisGDPP idiopatik: dengan GnRH agonis

�� Tinggi badan akhir sesuai potensi genetikTinggi badan akhir sesuai potensi genetik

�� fertilitas tidak terganggufertilitas tidak terganggu

�� gangguan psikososial minimal, tandagangguan psikososial minimal, tanda--tanda seks tanda seks sekunder regresisekunder regresi

�� GIPP : terapi medisGIPP : terapi medis

�� potensi tinggi genetik potensi tinggi genetik ↓↓

�� regresi tanda seks sekunder regresi tanda seks sekunder ±± ↓↓

KesimpulanKesimpulan

�� Tidak semua gangguan pubertas Tidak semua gangguan pubertas patologispatologis

�� Bekerjanya jaras secara lebih awal Bekerjanya jaras secara lebih awal harus ditangani secara aktifharus ditangani secara aktifharus ditangani secara aktifharus ditangani secara aktif

�� GnRH agonis adalah drug of choice GnRH agonis adalah drug of choice untuk GDPP untuk GDPP