PUBLIC SUMMARY

(Resume Hasil Verifikasi)

HASIL AUDIT PENILIKAN IV SERTIFIKASI VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

CV AMIDA NUSANTARA

(Pemegang IUIPHHK dan IUI)

PROVINSI JAWA TIMUR

Oleh

LVLK PT TUV RHEINLAND INDONESIA

1

IDENTITAS LV-LK PT TUV Rheinland Indonesia

1. Nama Lembaga : PT TÜV Rheinland Indonesia

2. Nomor Akreditasi : LVLK-005-IDN

3. Alamat : Menara Karya 10th Floor, Block X-5

Jl. HR. Rasuna Said Kav. 1-2, Jakarta

Telp. 021-579 44 579

Fax. 021-579 44 575

E-mail: forestry@tuv.com

4. Nomor Telepon/Faks/E-mail

: Akta Pendirian : No. 3 tanggal 11 September 1996 oleh Notaris Siti Mariam Muchtar Widodo SH, yang disahkan oleh Menteri Kehakiman RI tanggal 30 Oktober 1998 nomor 02-23576 HT.01.01.Th.98.

Akta No. 04 tanggal 10 Agustus 2016 Notaris Anesta Chrisanti, S.H.,M.Kn.pdf. Pengesahan Menteri Menkum-ham RI Nomor AHU-AH.01.03-0071862 Tanggal 15 Agustus 2016.

5. Pengurus Lembaga VLK : Komisaris Utama:

Ralf Scheller

Komisaris: Andreas Hoefer

DR. Indaryati Swarna Dewi Motik, MBA

Muhammad Bascharul Asana

Direktur Utama: I Nyoman Susila

Direktur: Edmundus Wiharyono

Abdul Qohar

General Manager Sustainability Assurance: Dian S. Soeminta, S.Hut

6. Standar Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Lampiran 2.5. tentang Standar Verifikasi Legalitas Kayu Pada Pemegang IUIPHHK Kapasitas > 6.000 M3/Tahun dan IUI Dengan Nilai Investasi > 500 Juta (di luar tanah dan bangunan).

6 Tim Auditor VLK : 1. I.G.A.K. Sumantri, S.Hut (Lead Auditor) 2. Sari Wahyuni, SE (Auditor)

7 Pengambil Keputusan : Dian Susanty Soeminta, S.Hut

2

IDENTITAS PERUSAHAAN CV AMIDA NUSANTARA

1. Organisasi / Auditee : CV Amida Nusantara

2. Lokasi : JL.Raya By Pass Gempol Kabupaten Pasuruan Jawa Timur – Indonesia.

3. Kategori Industri : Industri Primer, Lanjutan dan Tempat Penampungan Terdaftar.

4. Nomor & Tanggal SK : Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu :

- Surat Keputusan Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Nomor 522/453/424.052/2007 tanggal 31 Mei 2007.

- Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa Timur Nomor P2T/8/14.03/VI/2011 tanggal 14 Juni 2011.

Izin Usaha Industri :

- Surat Keputusan Kepala Dinas Perijinan Dan Penanaman Modal Kabupaten Pasuruan Nomor 530/57/424.061/2003 tanggal 6 Oktober 2003.

- Surat Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perijinan Dan Penanaman Modal Kabupaten Pasuruan Nomor 530/22/424.077/2016 tanggal 9 Juni 2016.

Tempat Penampungan Terdaftar

- SK Kepala Dinas Perkebunan dan Kehutanan Kabupaten Pasuruan No. 522/011/424.065/2015 tanggal 5 Januari 2015.

5. Kapasitas : Kayu Gergajian : 18.000 m3/tahun

Panel (Veneer) : 1.000 m3/tahun

Laminated, Floring, FJLB : 4.000 m3/tahun

Moulding : 6.000 m3/tahun

Furniture : 8.000 m3/tahun

TPT : 12.000 m3.

6. Management Representative : Lilik Maf’ulah

3

RINGKASAN TAHAPAN

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Pertemuan Pembukaan 18 Februari 2019

Ruang Pertemuan Kantor

CV Amida Nusantara.

Pertemuan pembukaan dihadiri yang

terdiri dari MR, Staff Administrasi Data

dan Tim Auditor Lembaga Sertifikasi

PT TUV Rheinland Indonesia.

Verifikasi Dokumen dan

Observasi Lapangan

18-19 Februari 2019

Kantor dan Pabrik CV Amida

Nusantara

Verifikasi dokumen dan observasi lapangan dilakukan sesuai dengan prinsip, kriteria, indikator dan verifier yang telah ditetapkan dalam Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 Jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31 Agustus 2016 Lampiran 2.5. tentang Standar Verifikasi Legalitas Kayu Pada Pemegang IUIPHHK Kapasitas > 6,000 M3/Tahun dan IUI Dengan Nilai Investasi > Rp. 500 Juta..

Pertemuan Penutupan 19 Februari 2019

Ruang Pertemuan Kantor

CV Amida Nusantara

Pertemuan penutupan dihadiri oleh

MR, Staff Administrasi Data dan Tim

Auditor Lembaga Sertifikasi PT TUV

Rheinland Indonesia.

Pengambilan Keputusan 11 Maret 2019

Ruang Meeting PT TUV

Rheinland Indonesia

Dilakukan sesuai dengan ketentuan Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 Jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31 Agustus 2016 Lampiran 3.4. tentang Pedoman Pelaksanaan Verifikasi Legalitas Kayu Pada Pemegang IUIPHHK dan IUI.

4

RINGKASAN HASIL PENILAIAN

Prinsip Kriteria Indikator Verifier Pemenuhan Ringkasan Justifikasi

Prinsip 1

K1.1 1.1.1 a. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah memiliki Akta Pendirian No. 1 tanggal 05 Desember 2001 yang disusun dan dibuat oleh Notaris Ny. Sukarini, SH. Akte Pendirian CV Amida Nusantara telah didaftarkan dan dicatat dalam buku register di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kabupaten Pasuruan dengan No. 23/2002 tanggal 23 Januari 2002, sampai dengan audit Penilikan IV ini akte pendirian CV Amida Nusantara belum ada perubahan.

b. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan yang masih berlaku yang ditrebitkan oleh Badan Pelayanan Perijinan dan Penanaman Modal Kabupaten Pasuruan.

c. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah memiliki Izin Gangguan (HO) yang diterbitkan oleh Kepala Badan Pelayanan Perijinan dan Penanaman Modal Kabupaten Pasuruan berdasarkan SK No. 008/424.077/2015 tanggal 27 Januari 2015 tentang Tanda Daftar Ulang Izin Gangguan, yang berlaku sampai dengan tanggal 5 Oktober 2018. Sesuai peraturan terbaru tentang Ijin Gangguan (Peraturan Menteri Dalam Negeri no. 19 tahun 2017 maka Ijin Gangguan ini tidak diperlukan lagi, sehingga ijin gangguan yang ada tidak diperpanjang lagi.

d. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah memiliki dokumen Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku dan sesuai dengan

5

Prinsip Kriteria Indikator Verifier Pemenuhan Ringkasan Justifikasi

lingkup usahanya.

e. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah memiliki NPWP dan SPPKP yang diterbitkan oleh instansi terkait. Seluruh informasi dari data tersebut sudah sesuai dengan dokumen perijinan lainnya termasuk kesesuaian 9 digit awal NPWP.

f. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah menyusun dokumen UKL-UPL dan telah mendapatkan persetujuan dari instansi berwenang. Pelaporan UKL-UPL Semester I & II Tahun 2018 telah dilaksanakan oleh CV Amida Nusantara.

g. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah memiliki dokumen IUIPHHK, IUI dan TPT yang diterbitkan oleh instansi berwenang dengan jenis usaha yang dijalankan sesuai izin yang diberikan, sementara untuk dokumen IUIPHHK sedang dalam proses permohonan perluasan di instansi berwenang.

h. Memenuhi

Dokumen RPBBI terakhir (tahun berjalan) yang telah dilaporkan ke instansi yang berwenang. Data realisasi pemenuhan bahan baku tahun berjalan (sesuai dengan RPBBI terakhir).

K1.2 1.2.1 Tidak

Diterapkan Selama periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 CV Amida Nusantara tidak melakukan pembelian bahan baku kayu atau produk kayu secara impor

1.2.2 Tidak

Diterapkan

K1.3 1.3.1 Tidak

Diterapkan CV Amida Nusantara merupakan Perusahaan Pesero Komanditer yang berdiri berdasarkan Akta Pendirian No. 1 tanggal 5 Desember 2001 yang dibuat oleh Notaris

Tidak

Diterapkan

6

Prinsip Kriteria Indikator Verifier Pemenuhan Ringkasan Justifikasi

Ny. Sukarini, SH.

Prinsip 2

K2.1 2.1.1 a. Tidak

Diterapkan

CV Amida Nusantara tidak melakukan pembelian bahan baku karena hanya menjalankan kegiatan penjasaan. Proses pembelian bahan baku dilakukan oleh pemilik kayu yang menjasakan prosesnya kepada CV Amida Nusantara.

b. Memenuhi

Seluruh penerimaan kayu bulat CV Amida Nusantara yang berasal dari hutan Negara telah dicetak dan ditandatangani oleh yang berwenang dan sesuai dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah (SKSHH) serta terdapat identitas nomor batang berupa palu tok yang dibuat pada masing-masing batang.

c. Memenuhi

Seluruh penerimaan bahan baku kayu CV Amida Nusantara yang berasal dari selain hutan negara (hutan rakyat) telah dilengkapi dengan bukti serah terima kayu dan dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa SKAU dan Nota Angkutan.

d. Memenuhi

Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat dan kayu gergajian di CV Amida Nusantara telah didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah (SKSHH, Nota Angkutan). Hasil uji petik di lokasi penyimpanan bahan baku CV Amida Nusantara menunjukkan bahwa jumlah batang dan volume di dalam dokumen angkutan hasil hutan yang sah sesuai dengan stock/LMKB/LMKO pada periode yang sama. CV Amida Nusantara tidak menggunakan bahan baku kayu yang

7

Prinsip Kriteria Indikator Verifier Pemenuhan Ringkasan Justifikasi

merupakan kayu hasil lelang.

e. Tidak

Diterapkan

Selama periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 CV Amida Nusantara tidak pernah melakukan pembelian atau menerima bahan baku kayu bekas/hasil bongkaran.

f. Tidak

Diterapkan

Selama periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 CV Amida Nusantara tidak pernah melakukan pembelian atau menerima bahan baku kayu limbah industri.

g. Tidak

Diterapkan

Selama periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 CV Amida Nusantara tidak melakukan pembelian bahan baku kayu. CV Amida Nusantara hanya melakukan kegiatan sebagai penyedia jasa dan tempat untuk pengolahan kayu saja untuk PT Sonokeling Indah yang memiliki S-LK dari LS Sucofindo.

h. Tidak

Diterapkan

Seluruh pemilik kayu yang dijasakan di CV Amida Nusantara periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 telah dilengkapi dengan S-LK/S-PHPL/DKP.

i. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah menyusun dan melakukan pelaporan RPBBI Tahun 2018 dan 2019 kepada instansi secara online dan dokumen RPBBI telah didukung dokumen sumber bahan baku yang lengkap sesuai dengan sumber bahan baku

2.1.2 a. Tidak

Diterapkan Selama periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 CV Amida Nusantara tidak melakukan pembelian bahan b.

Tidak Diterapkan

8

Prinsip Kriteria Indikator Verifier Pemenuhan Ringkasan Justifikasi

c. Tidak

Diterapkan

baku kayu atau produk kayu secara impor, seluruh bahan baku diperoleh dari perusahaan pemilik kayu (dalam negeri/lokal) yang menjasakan proses penggergajian, pengeringan dan pengolahan kayu kepada CV Amida Nusantara.

d. Tidak

Diterapkan

e. Tidak

Diterapkan

f. Tidak

Diterapkan

g. Tidak

Diterapkan

h. Tidak

Diterapkan

2.1.3 a. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah membuat dan menerapkan prosedur ketelusuran produksi melalui penggunaan tally sheet dari bahan baku sampai dengan barang jadi. Tally sheet yang digunakan dapat menelusuri asal bahan baku.

b. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah membuat dan menyusun laporan produksi (LMHHOK) berdasarkan jenis produk, pada laporan produksi terdapat hubungan yang logis antara input-output dan rendemen setiap jenis produk yang dihasilkan.

c. Memenuhi

Berdasarkan hasil verifikasi, terdapat ketidaksesuaian antara realisasi produksi dengan kapasitas izin usaha, untuk produk kayu gergajian. Sehingga perusahaan harus melakukan perluasan izin untuk IUIPHHK dan IUI Lanjutan. Perusahaan telah melakukan pemenuhan terhadap izin tersebut yang dibuktikan dengan bukti pengurusan perluasan izin usaha.

d. Tidak

Diterapkan

Selama periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 CV Amida Nusantara tidak pernah melakukan pembelian atau

9

Prinsip Kriteria Indikator Verifier Pemenuhan Ringkasan Justifikasi

menerima bahan baku kayu lelang.

e. Memenuhi

Dokumen LMKB dan LMHHOK yang telah disusun oleh CV Amida Nusantara sesuai dengan dokumen pendukung lainnya seperti laporan penerimaan bahan baku dan laporan produksi.

2.1.4 a. Tidak

Diterapkan Selama periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 CV Amida Nusantara tidak pernah melakukan kerjasama atau kontrak proses pengolahan produk ataupun ekspor melalui jasa industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga (men-subkon-kan proses produksi ke pihak lain). Seluruh kegiatan produksi/pengolahan kayu dilakukan secara mandiri di lokasi industri sesuai dengan izin yang dimiliki.

b. Tidak

Diterapkan

c. Tidak

Diterapkan

d. Tidak

Diterapkan

e. Tidak

Diterapkan

Prinsip 3

K3.1 3.1.1 Memenuhi

CV Amida Nusantara dengan tujuan domestik berupa pengiriman kembali kayu kepada pemiliknya yang menjasakan (penggergajian, pengeringan dan pengolahan kayu) ke CV Amida Nusantara. Seluruh pemindahtangan hasil produksi telah dilengkapi dengan dokumen FAKO yang diterbitkan oleh Ganis PHPL PKG-R CV Amida Nusantara atas nama Lilik Maf’ulah yang memiliki nomor register : 00100-08/PKG-R/XVI/2013.

K3.2 3.2.1 a. Tidak

Diterapkan Selama periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 CV Amida Nusantara tidak pernah melakukan kegiatan ekspor, CV Amida Nusantara sampai saat ini hanya menjalankan kegiatan penjasaan.

b. Tidak

Diterapkan

c. Tidak

Diterapkan

d. Tidak

Diterapkan

e. Tidak

10

Prinsip Kriteria Indikator Verifier Pemenuhan Ringkasan Justifikasi

Diterapkan

f. Tidak

Diterapkan

g. Tidak

Diterapkan

h. Tidak

Diterapkan

i. Tidak

Diterapkan

K3.3 3.3.1 Memenuhi

CV Amida Nusantara telah membubuhkan tanda V-Legal pada dokumen Nota Perusahaan dalam setiap pengiriman produk kepada pemilik kayu yang menjasakan prosesnya kepada CV Amida Nusantara. Tidak ada produk yang menggunakan bahan baku kayu lelang.

Prinsip 4

K4.1 4.1.1 a. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah memiliki prosedur K3 dan struktur organisasi yang bertanggung jawab dalam implementasi pedoman K3 tersebut dalam kegiatan operasional di lapangan.

b. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah menyediakan peralatan Kesehatan dan Keselamatan Kerja sesuai dengan pedoman dan masih berfungsi dengan baik (tidak kadaluarsa) serta telah menerapkan penandaan jalur evakuasi.

c. Memenuhi

CV Amida Nusantara telah memiliki catatan kecelakaan kerja dan terdapat upaya penangannya dalam bentuk mengikutsertakan pegawainya dalam program BPJS.

K4.2 4.2.1 Memenuhi

CV Amida Nusantara telah membuat kebijakan yang memberikan kebebasan kepada seluruh karyawan untuk berkumpul dan berserikat berdasarkan surat pernyataan yang ditandatangani diatas materai 6.000 dan stempel

11

Prinsip Kriteria Indikator Verifier Pemenuhan Ringkasan Justifikasi

perusahaan oleh Management Representative (selaku kuasa Direktur) pada tanggal 1 Januari 2016.

4.2.2 Memenuhi

CV Amida Nusantara telah memiliki Peraturan Perusahaan yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi berwenang.

4.2.3 Memenuhi

CV Amida Nusantara dalam periode bulan Februari 2018 s.d. Januari 2019 tidak melakukan penerimaan pegawai yang berumur di bawah 18 tahun (di bawah umur), pegawai yang ada saat ini seluruhnya berada dalam usia di atas 18 tahun.