DEFINIREA PUERICULTURII SI PEDIATRIEI Puericultura si pediatria sunt domenii de activitate si totodata stiinte care au un obiect comun de preocupare si studiu: copilul de la nastere la adoles-centa (pana la varsta de 16-18ani). PUERICULTURA(lat.puercopil;culturacrestere) se ocupa de copilul sanatos;este alcatuita din ansamblul de mijloace prin care se asigura dezvoltarea somato-psihica normala si ocrotirea sanatatii prin masuri profilactice. .

Puericultura antenatala - se ocupa de dezvoltarea intrauterina normala a produsului de conceptie pana la nastere. PEDIATRIA(gr.pais,paidoscopil ; iatreiatratament).se ocupa cu descrierea, diagnosti-cul si tratamentul bolilor copilului de la nastere la 16-18ani.

Puericultura - alimentatie - igiena - buna dezvoltare psihica - stabilirea criteriilor de dezvoltare fizica si psihica - igiena mediului copilului - profilaxia imbolnavirilor si mentinerea sanatatii.

Pediatria - grupeaza bolile pe aparate si sisteme - exista boli caracteristice copilariei : malformatii congenitale, afectiuni legate de momentul nasterii, rahitismul carential si vitamino-rezistent, convulsii febrile, boli infecto-contagioase, etc. - sunt boli care se intalnesc si la varsta adulta insa la copil au uneori manifestari si evolutie diferite : bronsita, pneumonia, insuficienta cardiaca, hepatita cronica.

Perioadele copilariei impartirea pe perioade bine delimitate tine seama de particularitatile de dezvoltare, de ritmul in care se desfasoara acestea si de patologia specifica fiecarei perioade. - 1-28 zile nou-nascut - 1-12 luni sugar - 1-3 ani anteprescolar sau copil mic - 3- 6-7 ani prescolar - 6-7 -16 ani scolar - 16-18 ani adolescent.

Morbiditatea infantila reprezinta totalitatea imbolnavirilor la copii in decursul unei anumite perioade. Ea difera dupa grupele de varsta, astfel : > la nou-nascut ; afectiun legate de traumatisme obstetricale sau incompatibilitate feto-materna de Rh. > la sugar : boli acute ale aparatului respirator in sezonul rece si ale aparatului digestiv in sezonul cald. > la anteprescolar : cele de la sugar si boli infecto-contagioase de etiologie virala.

> la prescolar: creste incidenta bolilor infecto-contagioase caracteristice colectivitatilor, apar noi probleme legate de intoxicatii, accidente. Este varsta imprudentei. Cazurile de bronhopneumonie devin mai rare, crescand incidenta pneomoniilor ca urmare a imbunatatirii mecanismelor de aparare antiinfectioasa, procesele infectioase fiind mai bine delimitate.

la scolar : patologie mai complexa, incluzand afectiunile intalnite la adulti; persista incidenta bolilor infecto-contagioase, ca rezultat al contactului din colectivitati, apare R.A.A., sunt mai frecvente accidentele de circulatie, se contureaza mai bine bolile psihice. Mai bine reprezentata este patologia renala, hepatica, sangvina.

Mortalitatea infantila = nr.decese 0-1 an x 1000/ nr.total nascuti vii in aceeasi perioada. Cauzele mortalitatii infantile sunt, in principal, bolile acute grave ale aparatului respirator, digestiv, malfor-matiile congenitale incompatibile cu viata.

PUERICULTURA ANTENATALAFecundarea ovulului de catre spermatozoid Produs de conceptie( ou, zigot) diviziuni celulare succesive Embrion factori teratogeni- determina malformatii congenitale la nou-nascutFat(dupa 3 luni de viata intrauterina)Nou-nascutDaca factorii nocivi actioneaza in perioada de sarcina de la 3 la 9 luni, pot apare suferinta la nastere, nastere prematura, moartea fatului.

Factorii teratogeni : - tulburari utero-placentare si hormonale materne;- infectii virale : rubeola, gripa, hepatita B, polio-mielita, rujeola, herpes, citomegalovirus, HIV, TORCH.- infectii bacteriene : sifilis, TBC.-infectii parazitare : toxoplasmoza.- factori endocrini : diabetul zaharat- factori imuni : izoimunizarea Rh si ABO , boli autoimune.- factori mecanici - factori iatrogeni : tetracicline, iod, testosteron, progesteron.-factori chimici - radiatii X, U.V.

Durata totala a sarcinii: 280 zile. Eliminarea produsului de conceptie inainte de 6 luni = avort- 28-37 saptamani = nastere prematura- 37-40 saptamani = nastere la termen- dupa 280 zile = postmatur.

Factori care influenteaza evolutia fatului in viata intrauterina :Varsta mameiStarea de boala a mamei ( boli acute sau cronice decompensate )Eforturi fizice (trepidatiile repetate, ridica-rea de greutati )Alimentatia (subalimentatia, supraalimen-tatia, dezechilibrul in principii nutritive );

IradiereaUnele medicamente : tetraciclina, chininaConditiile de igiena ale sarciniiFactori psihici, stresul familial sau socialFactori de mediuEreditatea Incompatibilitatea feto-materna de Rh.

PUERICULTURA NEONATALA Definitie : Nou-nascutul se numeste copilul in primele 4 saptamani de viata. In aceasta perioada au loc transformari adaptative : trecerea de la temperatura intra-uterina, constanta, de aprox. 37,la temperatura mediului ambiant, mai scazuta si cu variatiuni;instalarea respiratiei pulmonare;modificarea circulatiei, cu inchiderea treptata a comunicarilor de la cord caracteristice circulatiei fetale si cresterea debitului circulatiei pulmonare;instituirea alimentatiei orale, ca urmare intrarea in functie a aparatului digestiv;aparitia mictiunilor ( in prima ora dupa nastere )incetarea functiei cordonului ombilical.

CARACTERE ANTROPOMETRICE:Greutatea nou-nascutului la termen normoponderal se situeaza intre 3000 si 3500 g. Intre 3000 si 2500 g. se vorbeste de nou-nascut subponderal.Peste 4000g. este macrosom sau gigant.Lungimea este intre 48-52 cm.Perimetrul cranian are in medie 34 cm., fiind cu 3 cm mai mare decat cel toracic, care masoara 31 cm.Raport lungime craniu-talie : 1/4 (la adult 1/8)

Caractere morfologice :Tegumentele au culoare rosiatica in primele doua, trei zile de viata pana apare icterul fiziologic neo-natal.(eritrodermie neo-natala).Vernix caseosa: este o substanta grasa de culoare alb-galbuie ce acopera tegumentele la nastere.Milium sebaceu :elemente punctiforme de culoare alb-galbuie situate pe tegumentele aripilor nazale si fetei.Lanugo : pilozitate fina, usor detasabila situata pe reg. dorsala, frunte si umeri. Dispare dupa prima saptamana de viata.Pata mongoliana : zona de hiperpigmentare a tegumentelor reg. fesiere si sacro-lombare. Este prezenta la populatiile hiperpigmentate, in special.Prezenta bontului ombilical dupa sectionarea si ligaturarea cordonului ombilical imediat dupa nastere. Ulterior se va forma cicatricea ombilicala.Tesutul adipos subcutanat este dezvoltat numai pe fata(bula luio Bichat).La craniu : - craniotabes fiziologic( 10-35% dintre nou-nascuti): oasele calotei sunt moi si elastice la presiune. -prezenta fontanelelor( zone neosificate la nastere, situate intre oasele calotei, pe liniile suturilor) sunt expresie a mineralizarii incomplete a tesutului osos. Fontanela anterioara( bregmatica) este prezenta la toti nou-nascutii, este larg deschisa si masoara 4x4 cm.Poate persista pana la maxim 18 luniFontanela posterioara(lambdoida) este prezenta la 25-33%dintre nou-nascuti si masoara 0,5-1 cm.Persista 1-2 luni.La baieti testiculii sunt coborati in scrot.La fetite labiile mari acopera pe cele mici.

Caracterele fiziologice :Rapid dupa nastere copilul tipa si se instaleaza respiratia pulmonara cu o frecventa de cca. 40/min. Tipatul este viguros.Ritmul cardiac este foarte rapid : 120-140 b/min.In prima ora dupa nastere copilul urineaza.In primele 24 ore are primul scaun numit meconiu care este o masa verzuie-negricioasa, lucioasa, semiconsistenta.Musculatura membrelor este hipertona.Somnul ocupa cea mai mare parte a zilei: 20-22 ore din 24.Activitatea cordonului ombilical inceteaza la cateva min. dupa nastere, cand si pulsatii;e lui se opresc. Toate functiile indeplinite de acesta in viata intra-uterina vor fi preluate de aparatele si organele nou-nascutului care intra in activitate.

Crizele fiziologice ale nou-nascutului : Involutia cordonului ombilical consta din uscarea treptata a bontului ombilical ligaturat care se detaseaza si cade singur dupa 7-10 zile de la nastere. Bontul va fi pansat cu comprese sterile muiate in alcool 70.Icterul fiziologic al nou-nascutului apare la 2 3 zile dupa nastere prin virarea culorii tegumentelor spre icter (coloratia galbena ). Urina si scaunele nu sunt modificate, nu apar tulburari digestive insotitoare, starea generala se mentine buna. Durata- 5-14 zile, max. 21 zile.Este un icter ce apare prin imaturitate hepatica functionala tranzitorie; este cu BI crescuta. Nu necesita tratament.Scadera fiziologica in greutate datorita aportului redus de lichide si calorii si a eliminarii de meconiu din primele ore si zile dupa nastere. Se pierde pana la max. 10% din greutatea de la nastere. Din ziua a 4-5a reincepe sa creasca, ajungand la greutatea initiala in ziua a 8-10a de la nastere.Criza genitala aparitia la fetite a unei secretii vulvare sero-sangvinolente si al baieti-tumefierea testiculelor. La ambele sexe- tumefierea glandelor mamare.Descuamatia fiziologica a nou-nascutului descuamatie fina, furfuracee ce are loc in prima saptamana dupa nastere.Febra tranzitorie a nou-nascutului datorita aportului scazut de lichide din primele zile de viata. Este o ascensiune termica de 1-3 zile, moderata, nedepasind 38. Ca tratament: adm. de ceai cu lingurita. Este rar intalnita azi.

Examenul clinic al nou-nascutului : Se vor nota in foaia de observatie: scorul Apgar in primele minute dupa nastere;starea generala ulterioara a nou-nascutului;aspectul cordonului ombilical;tegumentele: culoare, leziuni, modificari ( cianoza, echimoze, edeme, pete);craniul : suturile si fontanelele; leziuni posibile( bosa sero-sangvina,cefalhematomul);restul sistemului osos cu eventuale malformatii ( polidactilie , sindactilie, picior stramb congenital).toracele, respiratiile, ascultatia pulmonului;exam. cordului;exam. abdomenului, limitele ficatuluisi ale splinei;

eliminarea meconiului;exam. organelor genitale externe;exam. sistemului nervos : tipat, reactivitate, unele reflexe arhaice prezente in mod normal numai in primele luni de viata;exam. cavitatii bucale :malformatii, ulceratii ale mucoasei bucale;exam. ochilor si urechilor : malformatii, cataracta congenitala.

PARTICULARITATI FUNCTIONALE ALE NOU-NASCUTULUI Aparat respirator: n.n are ritm respirator neregulat,tahipnee(60 resp/min.),respiratii superficiale,face tulburari de ventilatie si insuficienta respiratorie. Aparat cardio-vascular: AV=130-150 b/min. TA=70-80 mmHg. Aparat digestiv:meconiul(VEZI CURSUL 1) Aparat urinar:prima mictiune-in primele 24 ore dupa nastere. Sistem hematologic: poliglobulie,leucocitoza. Termoreglarea: se face cu dificultate.

EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NASCUTULUI Cuprinde :Aprecierea starii de alertaExaminarea nervilor cranieniExaminarea motilitatiiExaminarea reflexelor primareExaminarea sensibilitatii. 1.Starea de alerta:arata integritatea anumitor segmente ale SNC. Este influentata de varsta gestatiei si de factori externi. N.n cu v.g. peste 37 saptamani prezinta alternanta somn-veghe. In perioada de veghe, n.n tipa viguros.2. Examinarea motilitatii:la n.n la termen- tonusul muscular al grupelor flexoare este crescut la toategrupele.

Examinarea reflexelor primare, tranzitorii: Sunt raspunsuri complet stereotipe, innascute. Se produc intotdeauna in acelasi fel. Ele informeaza despre functia generala a SN.Reflexe de pozitie si miscare: 1.Reflexul MORO: -se aseaza n.n in decubit dorsal pe masa de examinat.Se executa o miscare brusca scutecului pe care sta asezat n.n. Apare reflexul in 2 timpi: abductia bratelor,extensia antebratelor si degetelor; apoi adductia bratelor,flexia antebratelor.(REFLEX DE IMBRATISARE). La sfarsit copilul emite un tipat viguros. Este prezent la n.n la termen.Persista pana la 3luni. Prezenta lui peste 5luni- intarziere in dezvoltarea SN. Absenta lui la nastere- suferinta cerebrala. 2 .Reflexul de apucare palmara: se plaseaza un obiect in palma n.n. Acesta flecteaza degetele si cuprinde cu putere obiectul oferit. Poate ramane suspendat cateva minute. Absenta lui la nastere- leziune nervoasa periferica sau centrala.Presistenta peste 4luni-hemiplegie infantila.

3.Reflexul de apucare plantara:excitarea plantei duce la flexia tuturor degetelor. Dispare la aparitia mersului.4.Reflexul tonic al cefei:arata ca modificarea pozitiei capului fata de trunchi duce la deplasari sau variatii ale tonusului membrelor n.n. Reflexul este maxim la 2luni si dispare la 5-6 luni. Se executa astfel: copilul este culcat pe spate;umerii sunt fixati pe planul mesei de examinat. Examinatorul induce pasiv miscare de rotatie a capului n.n intr-o parte. Ca urmare se produce extensia bratului si membrului inferior de partea spre care e intoarsa fata copilului; flexia bratului si a membrului inferior de parte opusa.5.Reflexul de pasire: n.n se sustine de axile.Va schita miscari alternante de mers cand plantele ating planul mesei de examinat.Aceste miscari sunt reflexe.6.

6.Reflexul de sprijin: n.n se sustine de axile; fata dorsala a piciorului vine in contact cu marginea mesei de examinat. Copilul ridica piciorul, pune in contact fata plantara a piciorului cu planul mesei si are loc extensia membrului inferior. Este prezent in primele 2luni de viata. Absenta lui- leziuni senzitivo-motorii. 7.Reflexul LANDAU: copilul e asezat in decubit ventral, pe mana examinatorului: capul, trunchiul si picioarele sunt in extensie. Daca se flecteaza capul copilului acesta va flecta membrele inferioare.

B. Reflexe auditive: 1.Reflexul de clipire: nn clipeste la zgomot. 2. Reflexul de orientare: intoarcerea capului la zgomot.

C. Reflexe optice: Reflexul tonic optic: iluminarea brusca a ochilor nn determina aruncarea catre inapoi a capului, cu opistotonus. D. Reflexe alimentare: 1.Reflexul de suctiune: atingerea buzelor sau obrazului in apropierea gurii e urmata de declansarea miscarilor de supt. Este prezent la nastere si pana la 1an. Peste 1an-disfunctie corticala.Este absent la marii prematuri sau la nn cu suferinta de truchi cerebral. 2.Reflexul de fixare pentru supt: se atinge obrazul nn : acesta va intoarce capul in directia stimulului si va deschide gura. Este prezent de la nastere si pana la 7luni.

EVALUAREA NOU-NASCUTULUI LA NASTERE Cuprinde:evaluarea starii n.n la nastere;aprecierea gradului de maturitate in functie de durata gestatieiidentificarea n.n cu risc. Evaluarea starii n.n la nastere:Scorul APGARGreutatea la nastereGrad de maturitate (in functie de durata gestatiei)Elemente anamnestice si clinice care incadreaza copilul in categoria de n.n cu risc.

SCORUL APGARPrima evaluare medicala a n.n are loc la 60 de minute dupa expulzie chiar in sala de nasteri si cuprinde urmatorii parametrii:-respiratia spontana-frecventa cardiaca -culoarea tegumentelor-excitabilitatea reflexa-tonusul muscular.In functie de simptomatologia pe care o prezinta, n.n primeste o nota(scor).

SISTEMUL SCORULUI APGAR:Ritm cardiac: -absent = 0 -sub 100 b/min.= 1 -peste 100 b/min. = 2 Efort respirator: -absent = 0 -slab (neregulat) = 1 -respira spontan, tipa viguros = 2 Tonus muscular: -hipotonie = 0 -usoara flexie a extremitatilor = 1 -miscari active ale membrelor = 2 Excitabilitate reflexa: -lipsa de raspuns = 0 -grimasa = 1 -tuse, tipat = 2.Culoarea tegumentelor: -cianotice sau palide = 0 -corp rozat, extremitati cianotice = 1 -roz-generalizat = 2.

Scorul Apgar a fost propus de Virginia Apgar in 1953 ca o modalitate de evaluare masurabila a starii nn in sala de nastere. Scorul Apgar se apreciaza imediat dupa expulzie, la 5,10,15 min. dupa nastere daca este necesar ( pana depaseste nota 6 ).

In functie de valoarea scorului Apgar, nou-nascutii se impart in 4 grupe:Scor Apgar 8-10: -respira spontan -ritm cradiac peste 100 b/min. -tegumentele au curand culoarea roz-generalizat. Acest scor il au 90% din nn la nastere.Scor Apgar 5-7: -apnee primara, respiratia se reia doar dupa manevre tactile( frictiuni usoare pe plante sau regiunea interscapulara) -ritm cardiac peste 100b/min. - culoarea tegumentelor ramane cianotica.

4. Scor Apgar 3-4: -nn nu respira spontan in ciuda stimularii tactile -ritmul cardiac este sub 100 b/min.5. Scor Apgar 0-2: -nn care nu respira -nu are batai cardiace audibile -este hipoton -este cianotic -nu reactioneaza reflex la dezobstructia cailor aeriene.

Peste 50% din prematurii cu varsta gestationala cuprinsa intre 25-26 saptamani au scor Apgar 0-3, dar raspund foarte bine la resuscitare. Prelungirea unui scor Apgar cu valoare scazuta la 5-10-15 min.dupa nastere indica un viitor neurologic sumbru. Scor Apgar 0-3 la 10-15-20 min. indica risc de mortalitate crescuta,iar daca acesti copii supravietuiesc au risc de paralizie cerebrala.

NOU-NASCUTUL CU RISC Este acel nn care este in pericol de morbiditate si chiar mortalitate mai ridicat decat ceilalti copii de aceeasi varsta. Important:-anamneza corecta -masuri de supraveghere diferentiata a nasterii,inclusiv internarea mamei inainte de expulzie in serviciul cu posibilitati superioare de asistenta medicala(unitati medicale de tip tertiar). Exista o serie de conditii care pot pune in stare de alerta personalul medical de neonatologie si obstetrica asupra unor posibile evenimente patologice ce pot apare in evolutia acestei categorii de nn.

Cauze de aparitie a nn cu risc:Cauze materne: - varsta mamei: -peste 40 ani - sub 16 ani. - factori personali: -nivel socio-economic scazut -fumat -consum de alcool -consum de droguri -subalimentatie -traumatisme fizice. -activitate profesionala a mamei (stress, activitate fizica prelungita si grea).

- boli ale mamei: -diabet zaharat, boli renale,infectii urinare,boli cardiace, pulmonare, hta(eclampsie),anemie,izoimunizare,trombocitopenie,medicatie cronica(anticonvulsivanta), anamneza obstetricala patologica, infertilitate,hipertermie,sangerari in al 3-lea trimestru de sarcina,alte nasteri premature, ruptura prematura de membrane amniotice.

Cauze fetale: -gestatii multiple -sdr. de insuficienta placentara -macrosomie -pozitii fetale anormale -boli congenitale de cord -aritmii supraventriculare cu debut intrauterin sau la nastere -acidoza -polihidramnios(anencefalie, tulburari neuro-musculare, atrezie de esofag,chilotorax,hernie diafragmatica, omfalocel,anemie, hidrops,infectie intrauterina).

-oligohidramnios( postmaturitate,insuficienta placentara,agenezie renala,hipoplazie pulmonara). Conditii legate de nastere si expulzie: -prematuritate -febra,hipertensiune materna -travaliu precipitat -prolabare de cordon -prezentatie anormala -tetanie uterina -lichid amniotic contaminat cu meconiu -operatie cezariana

-analgezie obstetricala -anomalii de placenta(mica,mare,vase previa). Conditii imediate perinatale: -prematuritate,postmaturitate -scor Apgar mic la 1min. si la 5min. dupa nastere -paloare -soc neonatal -infectia lichidului amniotic.

In functie de varsta gestationala si greutatea la nastere, nn cu risc se clasifica astfel:

PREMATUR: este nn viu cu GN sub 2500g si varsta gestationala sub 37 saptamani. DISMATUR: nn viu cu GN sub 2500g dar nascut la termen. POSTMATUR: nn la o varsta a sarcinii peste 40 saptamani. MACROSOM: nn cu GN peste 4000g.

PREMATURITATEADefinitie: este acel nn viu cu GN mai mica sau egala cu 2500g si VG sub 37 saptamani.Clasificare: -gradul I - GN 2500-2000 g -gradul II GN 2000-1500 g -gradul III GN 1500-1000 g -gardul IV GN sub 1000 g.Etiologie: aceleasi cauze discutate la nn cu risc.

Caractere antropometrice ale prematurului:

-greutate: egala sau mai mica de 2500 g. -lungime: egala sau mai mica de 47 cm.-perimetrul cranian: cu aprox. 4 cm. mai mic decat cel toracic.-capul reprezinta 1/3 din lungimea totala a corpului.

Caractere morfologice:Pielea este rosiatica, subtire si lasa sa se vada prin transparenta venele superficiale; lanugo abundent.Tesut adipos subcutanat neformat;Fontanelele larg deschise si suturile craniene dehiscenteUnghiile nu ajung la marginea libera a falangelorLa baieti, testiculele nu sunt coborate in scrotLa fetite, labiile mari nu le acopera pe cele miciFrecvent- hernii ombilicale si inghino-scrotale.

Pavilioanele urechilor au aspect si structura membranoasa; sunt aproape plisabile (nu au scheletul cartilaginos format).La prematurii gravi, datorita absentei bulei lui Bichat, faciesul este triunghiular, cu fruntea incretita (aspect de batran).

MARILE DEFICIENTE FUNCTIONALE ALE PREMATURULUI:Respiratorii: -hipoventilatie pulmonara din cauza capacitatii vitale scazute, a musculaturii respiratorii slabe si ineficiente, a imaturitatii centrului respirator - tendinta la colabare alveolara datorita deficitului de surfactant - lipsa reflexului de tuse, ducand la aspiratii de alimente si secretii si, astfel, la bronhopneumonie de aspiratie - crize de apnee si cianoza datorita imaturitatii centrului respirator.

2. Circulatorii: -tendinta la insuficienta circulatorie periferica (colaps) - tendinta la insuficienta cardiaca -fragilitate capilara crescuta cu risc de hemoragii.3. Digestive: - capacitate gastrica redusa ( nrmal 7 ml in prima zi, crescand apoi de 10 ori pana in a 10 zi), impunand mese mici cantitativ si la intervale mai dese. -reflex de supt redus sau absent ( in functie de gradul prematuritatii) reflex de deglutitie slab sau absent, impunand alimentatia prin gavaj -deficit de lipaza gastrica si pancreatica, facand dificila digestia lipidelor.

4. Hepatice: - deficit constant si prelungit de glucuronil-transferaza hepatica, ceea ce face ca icterul fiziologic la prematuri sa fie mai intens si mai prelungit - deficit in excretia sarurilor biliare, ceea ce duce la diminuarea saponificarii si emulsionarii grasimilor alimentare, contribuind la digestia dificila a lor. 5.Renale: - capacitatea de concentrare a rinichilor este scazuta, ducand la retentie cloruro-sodica si la aparitia de edeme.

6. Hematologice: - anemie instalata la cateva saptamani dupa nastere, datorita depozitelor de fier scazute la nastere. - deficit de factori de coagulare sintetizati in ficat cu ajutorul vitaminei K (deficitara la prematur): fact. II, VII,X. 7. De termoreglare: - mare instabilitate termica (poikiloterm) - centrul termic imatur - termogeneza este slaba datorita regimului sarac in calorii in primele zile de viata si slabei activitati musculare - protectia contra frigului este redusa datorita tesutului adipos subcutanat slab dezvoltat, care, in mod normal, functioneaza ca un manson. - suprafata cutanata de iradiere este relativ mare.

8. Metabolice: -hipoproteinemie ce duce la producerea edemelor prin scaderea presiunii coloid-osmotice - hipoglicemie - hipocalcemie - poate determina tetania neonatala.9. Imunitare: - bariere tegumentare si mucoase subtiri si permeabile - prezenta plagii ombilicale, cu poarta de intrare pentru germeni - imaturitatea sistemului limfatic, cu rol major in functiile de aparare - activitate fagocitara slaba a leucocitelor - deficit al factorilor imunitatii mediate umoral: anticorpi, complement seric, properdina - tendinta la diseminare a focarelor infectioase - lipsa febrei in majoritatea infectiilor.

10.Ale sistemului nervos: - reactivitate foarte scazuta - tipat slab, urmat uneori de criza de apnee si cianoza - hipotonie musculara marcata - reflexe slabe, abia schitate sau absente.

DISMATURUL Definitie: Este copilul nascut la termen, dar care are greutatea la nastere egala sau mai mica de 2500 grame. (SGL= small for gestational age). Dismaturii reprezinta 1/3 dintre nn cu GN mica. Factorii materni si sindromul insuficientei placentare reprezinta cauzele determinante ale dismaturitatii.

Dintre factorii fetali: boli genetice anomalii cromozomiale malformatii (SN, schelet) infectii intrauterine (rubeola, boala incluziilor citomegalice).

Dismaturul se deosebeste de prematur prin: durata normala a sarcinii la dismatur lungime peste 47cm. la nastere la dismatur. nu are caracterele morfologice pregnante ale prematurului.

POSTMATURUL Este nn care a depasit 287 zile de varsta gestationala. Are aspect caracteristic: pielea de pe palme incretita (miini de spalatoreasa) vernix caseosa redus lanugo absent prezenta descuamatiei fiziologice

Daca depasirea varstei sarcinii este peste 300 de zile atunci prognos-ticul devine sever. Se recomanda ca dupa scurgerea celor 42 saptamani de gestatie sa se efectueze operatia cezariana.

MACROSOMUL DEFINITIE: Este nn cu GN peste 4000 grame.Greutatea mare la nastere constitu-ie factor de risc atat pentru mama cat si pentru fat. Cauzele macrosomiei: primitive: transpozitia de vase mari secundare: - anom.metab.glucozei(diabet insulino-dependent la mama,diabet gestational) - mame obeze - volum mare al placentei in caz de anasarca.

Risc fetal si complicatii: risc crescut de traumatism obstetrical (hemoragie intracraniana, hematom cranian,fractura de clavicula, paralizie de plex brahial) creste riscul de mortalita- te perinatala si neonatala asfixie severa hipoglicemie postnatal (acesti copii nu rezista regimului hipocaloric tranzitoriu care urmeaza pensarii cordonului ombilical).

RESUSCITAREA NOU-NASCUTULUI IN SALA DE NASTERE Resuscitarea nn este initiata in sala de nastere de catre o echipa de personal medico-sanitar antrenat special in acest scop. Se porneste de la ideea ca, potential, orice nn poate avea nevoie de resuscitare la nastere.De aceea, pentru orice nastere, trebuie sa fie pregatite atat echipamentul cat si personalul medical capabil sa intervina eficient. Orice nastere este o expectativa armata.

Se parcurg 3 etape (in maxim 30 secunde),intotdeauna succesiv in aceasta ordine: A. Permeabilizarea cailor aeriene superioare; B. Initierea respiratiei; C. Mentinerea circulatiei. Nu in toate cazurile este necesara parcurgerea celor 3 etape, dar succesiunea lor este obligatorie.

A. Permeabilizarea cailor respiratorii: pozitionarea nn: imediat dupa expulzie, nn este plasat sub o sursa de caldura radianta si se va sterge de lichid amniotic cu un scutec cald, steril, pentru prevenirea pierderilor de caldura. Dupa folosire, scutecul se va schimba cu unul uscat si cald. Aceasta reprezinta o manevra tactila care poate declansa prima respiratie. Nou-nascutul se va pozitiona in decubit dorsal si cu capul in usoara extensie.Dezobstructia gurii, nasului si chiar a traheei: prin aspiratia CRS.Introducerea sondei endo-traheale (neobligatoriu).

B. Initierea respiratiei:Stimulare tactila- cu gesturi blande: -lovirea usoara a talpilor cu palma sau degetul; -frecarea blanda a spatelui nn de catre mana examinatorului.Ventilatie cu presiune pozitiva: se foloseste echipament pregatit dinaintea nasterii: -balon cu masca; -balon si sonda endotraheala. Sursa de oxigen 100% este obligatorie. Ventilarea nn se va face cu o frecventa de 40 respiratii/minut.

C. Mentinerea circulatiei:Masaj cardiac externMedicamente. Aplicarea intarziata sau inadecvata a acestor masuri de reanimare le va scadea eficienta, hipoxia prelungita fiind la originea leziunilor cerebrale.

Indicatiile ventilatiei cu presiune pozitiva:In orice apnee care nu raspunde la stimulare tactila;La frecventa cardiaca sub 100/min. Ventilatia asistata cu presiune pozitiva se intrerupe cand:Nn respira spontanNn are frecventa cardiaca peste 100/min. Daca in ciuda ventilatiei, frecventa cardiaca se mentine in jurul valorii de 80/min,se trece si la C.(mentinerea circulatiei).

Masajul cardiac extern se va aplica totdeauna unui nn care este deja ventilat (de circa 15-30secunde) si nu raspunde adecvat la aceasta manevra. RITMUL:120 compresii/min. Daca nn nu raspunde adecvat la ventilatie+masaj cardiac extern, se vor administra medicamente. Scopul administrarii de medicamente:Stimulare cardiacaAmeliorarea perfuziei tisulareRestabilirea echilibrului acido-bazic.

Cai de administrare:Vene perifericeVena ombilicala (cea mai folosita cale de administrare a medicamentelor).Instilare endotraheala. Indicatiile medicatiei pentru resuscitare neonatala:- daca frecv.card.este sub 80/min. in ciuda ventilatiei cu oxigen 100% si a masajului cardiac extern efectuat timp de 1 minut.- daca zgomotele cerdiace nu sunt perceptibile.

Medicamente utilizate: adrenalina(epinefrina) Bicarbonat de sodiu la nn cu acidoza metabolica demonstrata ( pH sub 7,3) Volum expanderiin caz de semne de hipovolemie (paloare, puls slab batut + frecventa cardiaca inadecvata),raspuns nesatisfacator la manevrele de resuscitare: - sange integral OI,Rh; -albumina umana; -ser fiziologic ; -sol. Ringer-lactat. Efectul clinic anticipatcresterea frecventei cardiace la minin 100/min, la 30 secunde dupa intreruperea administrarii.

CRESTEREA SI DEZVOLTAREA Elementul esential ce deosebeste copilul de adult este procesul de crestere si dezvoltare. Copilul nu este un adult in miniatura. Spre deosebire de adult,copilul reprezinta un grup biologic complex si in rapida transformare: nn, sugar, prescolar, scolar, puber, adolescent.Fiecare etapa prezinta particularitati morfo-functionale, imunologice, patologice.

La sfarsitul adolescentei cresterea este incheiata. Individul este considerat adult. Studuil cresterii si dezvoltarii se numeste auxologie. Starea de deplina sanatate a copilului rezulta din suma: organism sanatos + minte cercetatoare + perso-nalitate stabila.

CRESTEREA cunoaste 3 sigmoide (accelerari de ritm):intrauterinpostnatal, astfel: - la inceput, o scurta perioada de crestere si dezvoltare accelerata; -urmeaza un ritm mai lent dar continuu, de-a lungul intregii copilarii.o faza finala de accelerare- la pubertate. urmeaza apoi o incetinire progresiva pana la oprirea cresterii.

La fel,fiecare organ si sistem isi urmeaza propria rata a cresterii. Exista 4 tipuri de crestere a organelor si sistemelor.Cele care urmeaza tipul cresterii staturale: muschi,cord,ficat,rinichi.Creierul are propria curba de crestere si dezvoltare: creste rapid in primii 2 ani de viata cand atinge aproape dimensiunile adulte, NU insa si maturitatea.Tesutul limfatic- atinge apogeul in perioada prepubertara, scade apoi progresiv.Aparatul reproducator atinge apogeul cresterii la debutul pubertatii.

CRESTEREA este:Cantitativa prin hiperplazia (multipli- carea) celulara; - prin hipertrofia celulara( este legata de sinteze proteice)=cresterea de volum celular.Calitativa diferentiere celulara(speciali-zare celulara pentru o anumita functie).

LEGILE CRESTERII:LEGEA ALTERNANTEI: segmentele corpului nu cresc toate in acelasi timp, ci alternativ (mem-brele superioare nu cresc in acelasi timp cu cele inferioare).LEGEA PROPORTIILOR: pentru fiecare perioada a copilariei exista un anumit ritm de crestere (mai accelerata la 0-3 ani, mai lenta intre 5-7 ani).

LEGEA ANTAGONISMULUI MORFOLOGIC SI PONDERAL: in perioada de crestere acumulativa, diferentierea celulara este redusa si, la fel, si invers.LEGEA CRESTERII INEGALE: fiecare segment al corpului are propriul sau ritm de crestere.

FACTORII CARE INFLUENTEAZA CRESTEREA SI DEZVOLTAREA FACTORI GENETICI: Fiecare din cele 100.000 de gene (mostenite de la cei 2 parinti) influen-teaza o anumita parte a embrionului si fatului. Nu toate genele sunt active de la nastere. Patologia acestor gene determina o serie de afectiuni: aneu-ploidii,deletii, translocatii, inversiuni.

Ereditatea conditioneaza partial talia definitiva si dimensiunile copiilor la diferite varste, ca si ritmul menstruatiei si momentul instalarii ei. Copii cu talie mare provin din parinti care au si ei talie mare. Factorii genetici au rol in deter-minarea inteligentei.

FACTORII DE MEDIU:PRENATAL: pot modifica planul genetic al viitorului organism. Ei actioneaza din momentul fertilizarii:NUTRITIA: - deficite vitaminice - carente alimentare Influenteaza negativ cresterea si dezvol-tarea.2. FACTORII MECANICI: anom. de implantare,oligohidramnios,bride amnio-tice.

3. FACTORI CHIMICI: alcool, nicotina, citostatice,antitiroidiene.4. FACTORI ENDOCRINI: DZ matern, sdr. adrenigenital.5. FACTORI ACTINICI: raze X, radium.6. FACTORI INFECTIOSI: lues conge-nital,toxoplasmoza(in primele 3 luni).7. FACTORI IMUNOLOGICI: incompa-tibilitate de grup sangvin si Rh.8. ALTI FACTORI: variatii regionale si sezoniere, rangul nasterii, rasa.

POSTNATAL: sunt, in parte, aceeasi care actioneaza si intrauterin:FACTORII RASIALI SI ECOLOGICI: Sezonul influenteaza cresterea si dezvoltarea:- primavara-crestere staturala - toamna-crestere ponderala.2. NUTRITIA: subnutritia cronica are cele mai nocive consecinte.

3. FACTORII SOCIO-ECONOMICI, CULTURALI,POLITICI: actioneaza prin nutritie, igiena, asistenta medica-la, conditii de locuit, educatie.4. EXERCITIUL FIZIC: rol favorabil asupra cresterii si dezvoltarii prin tonifierea musculaturii, intarirea articulatiilor, ameliorarea oxigenarii, facilitarea termogenezei.

5. FACTORII HORMONALI: -h. somatotrop STH- act. anabolizanta -h. tiroidieni- intervin in osteogeneza; -glucocorticoizii - au act. Inhibitorie asupra cresterii; -insulina - h. anabolizant; -glucagonul - h. catabolizant; -parathormon- intervine in mineraliza-rea sheletului; -h. sexuali au act. anabolizanta.

EVALUAREA CRESTERII SI DEZVOLTARII Se face prin compararea parametrilor fizici ai copilului cu cei ai altor copii sanatosi de aceeasi varsta, sex si din aceeasi zona geografica. Masuratorile au stabilit curbe dinamice derivate matematic si numite percentile sau deviatii standard. Curbele au aspect gaussian (de clopot). Media va grupa cel mai mare numar de copii, iar extremele reprezinta limitele normalului.

Cele mai folosite modalitati de evaluare a cresterii si dezvoltarii sunt: maturitatea scheletica si dentara, talia,greutatea,perimetrul cefalic, starea de nutritie,fontanelele. VARSTA OSOASA: este cel mai fidel indicator al cresterii. Evaluarea ei foloseste radiografii ale mainii: se determina nr. si dimensiunile centrilor epifizari la varste cronologice date.

Important! Osificarea boltii craniene! La nastere raman neosificate fontanelele: FA (fontanela mare): - intre osul frontal si oasele parietale - prezenta la toti nn. - la nastere- dimensiuni: 3x4 cm. - in cond.normale se inchide pana la varsta de 18 luni. - forma de romb.

FP (fontanela mica): -intre oasele parietale si occipital - prezenta la nastere la 1/3 din nn. - forma triunghiulara - dimensiuni: 7/8 mm. - se inchide inaintea varstei de 4 luni.

DENTITIA: Calcificarea dentitiei primare incepe din a 7-a luna de sarcina. Primii dinti erup, de regula, la 6-8 luni de viata (incisivii mediani inferiori). Apoi - in medie, cate un dinte/luna(cei mandibulari ii preced pe cei maxilari). La 1 an cca. 8 dinti. La 12-18 luni apare primul premolar La 18-24 luni - caninii. La 2ani si 6 luni-3 ani:- al 2-lea premolar; se completeaza cei 20 dinti ai dentitiei primare ( de lapte).

DENTITIA DEFINITIVA: incepe cu molarul de 6 ani, fundatie a intregii dentitii. Cel de-al 2-lea molar apare la aprox.12 ani. Intre aceste 2 etape se schimba progresiv dintii de lapte. Molarul al 3-lea (de minte) apare dupa pubertate, la orice varsta, uneori niciodata. ERUPTIA DENTARA este fenomen normal.Este precedata de hipersalivatie, prurit local,indispozitie. Rar - eruptii dificile, cu agitatie, inapeten-ta, ascensiuni febrile, scaune diareice.

LUNGIMEA: se masoara cu pediometrul pana la 6-8 luni, apoi in pozitie verticala. Lungimea - la nastere: 50 cm.(47-55cm) apoi adauga 4 cm. in prima luna - cate 3 cm. in lunile II-III. - 2 cm. in luna a IV-a. - apoi 1 cm./luna, a.i. la 1 an copilul masoara 70-75cm. In al 2-lea an- creste cca.12 cm( 1cm/luna) Talia adulta va fi reprezentata de 2xlung.de la 2 ani.

Formule pt. estimarea lungimii la diferite varste: Form. Geldrich ( pt. copii peste 2 ani): L= 80+5XV(varsta in ani). Cresterea staturala scade rapid in intensitate dupa varsta de 13 ani la fete si 15 ani la baieti si inceteaza la 17-19 la fete, iar la baieti poate continua f. lent, chiar dupa 20 de ani. Capul reprezinta din lung. Nn,1/3 la copil de 2 ani,1/8 la copil de 8 ani.

GREUTATEA: - reflecta cresterea tuturor dimensiunilor; - este un indicator valoros al cresterii. GN-2,5-3,5 kg. Scaderea fiziologica in greutate dupa nastere 5-10% din GN. Cresterea in greutate: - -- -750 g./luna in primele 4 luni - 500 g./luna in urmatoarele 4 luni - 250 g./ luna in ultimele 4 luni din 1-ul an.

In al 2-lea an spor mediu lunar de 200-250 g. Dupa varsta de 2 ani, sporul ponderal este de aprox. 2-2,5kg/an. Debutul exploziei cresterii ponderale pubertare coincide cu cel al cresterii in lungime. Formule de evaluare a cresterii in greutate: form. Herman( pt. copilul peste 1 an): G=9+2XV (varsta in ani).

Perimetrul cranian(PC) reflecta, in primii 2-3 ani, cresterea encefalului. PC la nastere = 34-37 cm Se adauga 10-12 cm in primul an, si 10 cm in urmatorii 17 ani. Perimetrul toracic(PT) - este cu 1-4 cm. mai mic decat PC la nastere.( 31-34 cm.) - egaleaza PC la 1 an(47 cm.) - apoi creste mai rapid decat PC.

Perimetrul abdominal(PA) - 38 cm la nastere - 44 cm la 1 an - 46 cm la 2 ani. Suprafata corporala(SC)- este importanta pt. posologia medicamentelor. Alte date somato(antropo)metrice: - plica cutanata - circumferinta gambei si ma bratului - grosimea tricepsului brahial - diam. pelvin. - diam. biacromial.

PUBERTATEA: - este perioada dezvoltarii caracterelor sexuale secundare si a maturizarii biologice a organelor sexuale. Sfarsitul ei marcheaza debutul in adolescenta (aici cresterea in lungime inceteaza). - incepe la 11 la fete si la 12-13 ani la baieti. - debutul e influentat de factori genetici( modelul parintilor), de fact. climatici( latitudine), de nutritie.

Debutul pubertatii este marcat de aparitia menarhei la fete si a pilozitatii pubiene la baieti. Apoi apar succesiv: - la fete: se dezvolta sanii, pilozitatea pubiana, apoi axilara,apar menstrele,se modifica morfologic coapsele si trunchiul. - la baieti: se dezvolta pilozitatea pubiana, axilara, faciala; se dezvolta testicolele; se pigmenteaza scrotul, se schimba vocea, se dezvolta musculatura.

Fenomenele complexe neuro-endocrine din timpul pubertatii sunt determinate de axul hipotalamo-hipofizo-gonadal care va determina acea sexualizare psihica, proces care va determina intregul comportament sexual al individului. Cresterea si dezvoltarea in adolescen-ta: implica o serie de modificari fizice, sexuale, la care se adauga adaptari cogni-tive,emotionale, socioculturale.(cresterea treptata a independentei,noi motivatii si comportamente, apar simtul datoriei si al responsabilitatii).

DEZVOLTAREAPSIHOMOTORIE Cuprinde: comportamentul motor+ comportamentul cog nitiv+ comporta-mentul verbal+comportamentul social-afectiv. PRINCIPALELE ACHIZITII LA SUGAR: la 1 luna: usoara hipertonie a muschilor flexori; reflexul de apucare prezent; reactioneaza global la stimuli; urmareste cu privirea jucaria in miscare.

La 2 luni: reactioneaza la sunete; zambeste persoanelor familiare; gangureste; urmareste cu privirea.La 3 luni: isi tine capul ridicat; isi recunoaste mama;se joaca cu miinile; emite sunete voioase.La 4 luni: sade sprijinit perioade scurte;intoarce capul spre persoana care vorbeste; rade in hohote daca e stimulat.

La 5 luni: deosebeste persoanele straine de cele cunoscute.La 6 luni: se intoarce de pe spate pe abdomen; trece jucaria dintr-o mana in alta; sta mult timp in sezut usor sprijinit.La 7 luni: sta in sezut nesprijinit; se uita dupa jucaria care i-a scapat; emite silabe sporadice; cauta contactul familial.

La 8 luni: isi recunoaste numele; exprima bucurie; plange cand e certat.La 9 luni: sustinut de axile face miscari de mers; se ridica singur in picioare; apuca obiectele cu 2 degete.La 10 luni: umbla in 4 labe; intelege interdictia.La 11 luni: merge tinandu-se de mobila;intelege ordine simple(per. co-municarii preverbale);primul cuvant.

La 12 luni: merge tinut de o mana; arata parti de corp;are vocabularul format din 2 cuvinte cu sens. DUPA VARSTA DE 1 AN:La 15 luni: merge bine; se asaza si se ridica singur de pe podea;are vocabular activ format din 4-6 cuv.; solicita atentia.La 18 luni: incepe sa alerge; urca si coboara trepte sustinut; aduce, la cerere, un obiect familiar; spune 8-10 cuvinte; cere olita la timp.

La 21 luni: merge inapoi; form. propo-zitii din 2 cuvinte.La 24 luni: urca si coboara singur scari; propozitii din 2-3 cuv.; executa treburi casnice mici.La 27 luni: pune intrebari; stie si-si pronunta prenumele; isi vorbeste singur cand se joaca.La 30 luni: prinde si arunca mingea; cunoaste sensul pluralului.

La 36 luni: foloseste alternativ picioa-rele la urcat; pedaleaza; pune intrebari; se apropie de alti copii.La 4 ani: numara corect 4-5 obiecte; executa miscari cu dificultate crescan- da(sarit, catarat); se adapteaza la programul zilnic fixat de adulti. catre 6 ani: functiile motorii sunt sta-panite fara dificultate; apare gandirea logica.

In per.scolara: odata cu detasarea de familie copilul incepe sa-si petreaca mai mult timp in afara acesteia, la scoala sau la joaca; apar situatii conflictuale intre parinti si copii.La pubertate si adolescenta: insidios, apar modificari comportamentale, ce vor defini comportamentul tanarului; efect.actiuni independente, creste spiritul de initiativa, se dezvolta capacitatea de sinteza si abstractizare;apare interesul pt.sexul opus Este per. de efort educational maxim, cu imprimarea unei discipline in munca si gandire.

NUTRITIE SI ALIMENTATIE PEDIATRICA NUTRITIA = totalitatea proceselor fizico-chimice de asimilare si dez-asimilare a alimentelor in orgs. prin care se asigura nevoile de crestere si dezvoltare corespunza-toare varstei, o activitate fizica si intelectuala adecvata, promovand o buna stare de sanatate.

NECESITATILE ENERGETICE(CALORICE): Valoarea energetica a alimente-lor se exprima in kilojouli(kj) sau kilocalorii(kcal). O kilocal.reprez.cant de caldura necesara pt.a creste temp. unui litru de apa de la 14,5C la 15,5C 1 kcal = 4,184 kj.

Surse de energie principale pt. orgs. sunt: glucidele si lipidele. 1g.proteine furniz. aprox. 4 kcal. 1g.lipide furniz. aprox. 9 kcal. 1g.glucide furniz. aprox. 4 kcal. Necesitatile energetice la copil treb. sa acopere cheltuielile zilnice necesare pt.: metab. de intretinere+pt. proc. de termoreglare+pt. activitatile fizice +pt.nevoile de crestere.

METAB. DE INTRETINERE= METAB. BAZAL+ NEVOI DE FUNCTIONARE

NECESITATI ENERGETICE GLOBALE - nn. - 80 kcal/kg/zi - 1-3 luni - 120 kcal/kg/zi - 3-6 luni 110 kcal/kg/zi - 6-12 luni 100 kcal/kg/zi - copil mic 90 kcal/kg/zi - prescolar 80 kcal/kg/zi - scolar 50-60 kcal/kg/zi

APORTUL ENERGETIC GLOBAL: - 1-3 ani 1300 kcal/zi - 4-6 ani 1700 kcal/zi - 7-9 ani 2200 kcal/zi - 10-12 ani baieti 2700 kcal/zi - fete 2300 kcal/zi - 13-15 ani - baieti 3100 kcal/zi - fete 2600 kcal/zi - 16-19 ani baieti 3600 kcal/zi - fete 2800 kcal/zi.

Accelerarea cresterii in per. prepu-bertara necesita un aport caloric supli-mentar. La un aport caloric de 40 kcal/kg/zi cresterea ponderala se opreste. Ratia alim. hipercalorica la sugar det. stimularea sistemului enzimatic al lipido-genezei, ceea ce va duce la hipertrofia si hiperplazia celulelor adipoase in perioada de sugar. Aceasta va determina obezitate precoce, cu prognostic nefavorabil.

Ratia alim. hipocalorica va deprima sistemul nervos simpatic, copilul va economisi energia pt. nevoile de intretinere si termoge-neza. Aceasta va fi urmata de diminuarea pana la oprire a cresterii ponderale si staturale cu aparitia malnutritiei.

NECESARUL DE APA: Cantitatea de apa din orgs. este invers proportionala cu varsta: - la embrion apa reprez. 90% din greutatea corporala - la copil 70-75% - la adult 60-65%. Turnover-ul apei la sugar este mai rapid decat la adult. Ca urmare, si necesarul de apa/ unitate de greutate este mult mai mare ca la adult( de cca. 3 ori mai mare).

Nevoile de lichide depind de varsta si de continutul caloric al alimentelor. La sugar, consumul de lichide se realizeaza prin: - pierderi insensibile care se raporteaza la suprafata corporala mare a sugarului; - incapacitatea de concentrare a urinei cu pierderi urinare care depasesc 40-50% din vol. de lichide ingerat; - temp. ambianta crescuta/fototerapie; - cond. patologice( pierderi digestive, lipsa de aport).

ROLUL APEI IN ORGANISM:intra in compozitia celulelor si tesuturilor;reprez. mediul intern in care se desfasoa-ra reactiile biologice;intervine in reactiile de cataliza, hidroliza, tamponare;realizeaza solutii;reprez. calea de transport a numeroase substante;intervine in termoreglare;face leg. intre mediul intern si cel inconju-rator.

NECESARUL DE PROTEINE: Sursa de proteine in primele luni de viata este exclusiv lactata. Alimentatia naturala ofera sugarului un aport proteic ideal d.p.d.v. cantitativ si calitativ. Laptele de vaca are un aport proteic crescut dar utilizare digestiva scazuta.

In alimentatia diversificata se recom. ca 50% din prot. din alim. sa fie de orig. animala( lapte, carne,oua,branza,peste). Nevoile de proteine:La sugarul alim. exclusiv la san(in primele 6 luni) : 1,8-2,3 g/kg/zi.Sugar alim. artificial : 3-3,5 g/kg/zi.Peste 6 luni : 1,5-2 g/kg/zi.

Rolul proteinelor in organism:constituenti ai tuturor celulelor;asigura reinnoirea tuturor celulelor si tesuturilor;intra in compozitia hormonilor si enzi-melor;asigura forta fizica si intelectuala;intra in compozitia anticorpilor, asigu-rand apararea orgs. impotriva infectiilor;mentine pres. coloid-osmotica si echilbrul acido-bazic;

rol de transportor pt. unii ioni (Cu, Co, Ca, Fe, I, Zn), sau al unor pigmenti (bilirubina).pot deveni sursa energetica (neeconomica insa). Deficitul aportului proteic: - incetinirea cresterii; - scade sinteza de enz.,h.,Ig. - apar edeme hipoproteice si malnutritia proteica.

Excesul de aport proteic: - tulb. digestive( diaree de putrefactie); - suprasolicitarea functiei renale(cata-bolismul proteic crescut va det. form. de uree in cantitate mare ce treb. eliminata renal, solicitand ,astfel, rinichiul); - amoniul rezulta din catabolismul proteic si este neurotoxic in cant. mare; daca amoniemia este crescuta timp indelungat va determina un coeficient de inteligenta scazut la acel copil; - se formeaza celule mari care se vor incarca, ulterior, cu grasimi.

NECESARUL DE LIPIDE Surse de lipide pt. orgs.: alim. de orig. animala si vegetala. Lipidele alimentare sunt reprezentate de trigliceride, fosfolipide, colesterol, derivati metabolizati ai grasimilor (AG saturati, AG nesaturati, glicerol, corpi cetonici). AG polinesaturati de tipul acid linoleic, acid arahidonic sunt esentiali, adica nu pot fi sintetizati de catre orgs., sursa lor fiind exogena.

Trigliceridele pot fi: - cu lant scurt (au putere calorica scazuta 5,3 kcal/g) - cu lant mediu (cu putere calorica medie - 8,3 kcal/g) - cu lant lung (cu putere cal. mare 9 kcal/g). TG cu lant scurt si mediu se absorb usor digestiv. De aceea intra in compozitia unor preparate dietetice pentru sugari.

Rolul lipidelor in organism:principala sursa de energie pt. orgs.participa la formarea unor celule si tesuturi (membrane celulare, tes. nervos);intra in structura unor hormoni, prostaglandine, leucotriene,anticorpi;rol in mentinerea integritatii tegumentelor si fanerelor;transporta taurina care este absolut necesara integritatii fotoreceptorilor;favoriz. absorbtia vitaminelor liposolubile;rol antitoxic.

Minimum de lipide in ratia alimentara: 1,5 g/kg/zi.Lipidele acopera 35% din ratia calorica. Nu se suprima colesterolul alimentar in perioada de sugar pt. ca este nece-sar pt. dezvoltarea SN. Carenta de lipide in alimentatie determina: oprirea cresterii;lez.trofice ale pielii,fanerelor si mucoaselor,lez. oculare; creste adezivit. plachetara.

Excesul de lipide in alimentatie determina: obezitate; steatoza hepatica; diaree.Excesul de AG nesaturati carenta de vitamina E si hemoliza.Excesul de AG esentiali formare de calculi biliari.

NECESARUL DE GLUCIDE Glucidele trebuie sa asigure 25-55% din aportul caloric total. Glucidele sunt reprez. de: - monozaharide( glucoza, fructoza, galactoza) - polimeri ai glucozei, dizaharide (mal-toza,lactoza, zaharoza) - polizaharide(amidon, glicogen, fibre alimentare). Lactoza este principalul glucid din lapte.

Fibrele alimentare sunt reprezentate de celuloza, hemiceluloza, pectine, lignina. Ele intra in alimentatia sugarului de la varsta de 4-5 luni. Aportul scazut de fibre alimentare favorizeaza o serie de boli ca: ateroscleroza, dislipidemii, litiaza biliara, diabet, obezitate,cardiopatie ischemica,apendicita, diverticulita, cc. de colon.

ROLUL glucidelor in orgs.:principala sursa de energie;rol plastic: intra in structura glicoprot., glicolip.,participa la procesul de mielinizare si dezvoltare a creierului;sursa de caldura pt. organism; sustinerea activitatii musculare. Excesul de glucide determina: obezi-tate, diabet zaharat, carii dentare.

NECESARUL DE SUBSTANTE MINERALE: Este mai mare in perioadele de crestere ale organismului,efort fizic, stari febrile. SODIU:-principal cation extracelular - nevoi pt.sugar:1-2mEq/kg/zi. -surse:lapte de vaca,lapte matern,legume, fructe, carne ,peste. -rol:in mentinerea echilibrului acido-bazic,a pres. coloid-osmotice.

CLOR:-este anion extracelular; -necesar: 0,3-0,5 g/zi.POTASIU:- principalul cation intrace-lular; - nevoi: 2,5 mmol/100cal. - surse:carne,lapte,cartofi, fructe. - rol: - in mentin. echilibrului acido-bazic,a pres. coloid-osmotice. - intervine in contractia musculara

CALCIU:- principal constituent al osului; -rol: - reglarea excitabilitatii neuro-musc.; - participa la procesele de coagulare; - activ. tripsina si lipaza pancreatica; - transmite influxul nervos; - mentine echilibrul acido-bazic; - realiz. contractia miocardului. - surse: - lapte si derivate de lapte; -oua,peste,carne,zarzavaturi,fructe - nevoi: 400-600mg/zi pt. sugar - deficit de calciu: rahitism, tetanie, osteo-poroza, mineraliz. deficitara a dintilor.

FOSFOR: - este constituent principal al oaselor si muschilor; - surse:lapte,carne,peste, viscere,galbenus de ou. Absorbtia si eliminarea fosforului din organism este dependenta de vitamina D. Raportul Ca/P in organism este de 1,7 la nastere si creste la 2 la adult, raport ce nu se regaseste in majoritatea surselor alimentare.

FIER: - intra in structura Hb,mioglobinei,a unor enzime celulare, citocrom C, ATP. - necesar: 8-15 mg/zi la prematuri; 5-9 mg/zi la sugar cu GN normala; peste 4 luni- 0,5-1 mg/kg/zi; la pubertate 12-24 mg/zi. ! Rezervele de Fe ale organismului se constituie in ultimele luni de sarcina. Ele acopera nevoile sugarului in primele 3-4luni de viata. De aceea prematurii nu au/ au rezerve reduse de fier la nastere. - surse:carne,ficat,galbenus de ou,lapte,legume,fructe.

Carenta de Fe anem. hipocroma, microcitara.Excesul de Fe in tesuturi hemosideroza.CUPRU: - rol in sinteza Hb; - stimuleaza cresterea; - surse: ficat,carne,peste,nuci,legume.FLUOR: - intra in structura dentara si osoasa. - deficitul de fluor carii dentare; - surse: alim. vegetale,apa de baut.

MAGNEZIU: - este cation intracelular; -surse: din abundenta in legume verzi; - rol: - in metabolismul Ca; - scade excitabilitatea neuro-musculara; - favoriz. patrunderea vitam.B6 in celula nervoasa; - are actiune trofica vasculara. - necesar: 60 mg/zi pt. sugar; 300-400 mg/zi la adolescent. - deficit de Mg: convulsii,osteoporoza, diaree.

ZINC: - constituent al unor metaloenzime si al unor depozite hepatice; - se gaseste in cantit. mare in colostru; - are efect protector impotriva acrodermatitei enteropatice descrisa la sugarii intarcati.IOD: - rol : in sinteza h. tiroidieni; in metab. energetic. - surse: sarea de bucatarie imbogatita cu iod; - absenta in alim.- gusa endemica.

NECESAR DE VITAMINE VITAMINA A (retinol):-rol: - la niv. celulei retiniene; - in troficitatea mucoaselor si tesuturilor; - in proc. de crestere ale oaselor si dintilor.- surse: lapte,untura de peste,ficat, galbenus de ou,morcov,spanac, varza,ardei.

VITAMINA D: - rol: in metab. fosfo-calcic, ca factor antirahitic. - surse: - exogene: ou,lapte,unt,ficat, ulei de peste. - endogene: sinteza in piele sub actiunea razelor UV. - nevoi: 400-800 UI/zi.VITAMINA E (tocoferolii): - rol:-antioxidant,in metab. si functia org. de reproducere, ale glendelor endocrine, muschi, SN, in procesele de crestere.-surse:plante verzi,orez,griu,drojdie de bere.

VITAMINA K (K1-7): - rol: - in proc. de coag. a sangelui; - in biosinteza colesterolului. - surse: - spanac,urzici,ficat de porc..VITAMINA C (acid ascorbic): - rol: - in formarea colagenului, substantei intercelulare. - favoriz. absorbtia fierului. - surse: citrice, fructe, legume verzi. Se distruge prin preparare termica a alim. Deficit scorbut. Excesul oxalurie.

VITAMINA B1: - rol in asigurarea functiei SN; rol in proc.de oxidoredu-cere. - surse: cereale,ficat,peste,carne,oua. VITAMINA B2: - rol: in proc. de oxidoreducere; in functionarea SNC, a aparat. vizual, a epidermei. - surse; lapte,oua,viscere, crustacee, fasole, mazare verde,spanac,rosii.

VITAMINA B6: - rol in proc. de oxido-reducere. - surse: cereale, legume verzi,carne,peste,galbenus de ou; - deficit de B6: convulsii,anem. hipo-croma. VITAMINA B 12: - rol in hematopoieza - surse: ficat, creier,splina, crustacee. - deficitul de B12 anem.pernicioasa.

ALIMENTATIA COPILULUI ALIMENTATIA SUGARULUI In primele 4 luni de viataalimentatia este exclusiv lactata. Dupa modul de alimentare a sugaru-lui se descriu 4 tipuri de alimentatie: ALIMENTATIE NATURALA: alim. cu lapte exclusiv matern in primele 4-6 luni de viata.

ALIMENTATIA ARTIFICIALA: alim. in primele 4 luni de viata cu laptele altei specii, de obicei un lapte adaptat, avand ca sursa laptele de vaca. ALIMENTATIA MIXTA: alim. in primele 4 luni de viata cu lapte de mama+ un preparat de lapte adaptat, atunci cand secretia lactata a mamei este insuficienta. ALIMENTATIA DIVERSIFICATA: trecerea terptata de la o alim. exclusiv lactata la o alim. variata. Sugarul primeste si alim. nelactate, de consistenta semisolida, ca o etapa de trecere spre o alim. completa.

ALIMENTATIA NATURALA Calitatile superioare ale laptelui de mama:Furnizeaza o ratie alim. echilibrata. Cuprinde toate principiile nutritive necesare dezvoltarii somatice si cerebrale a copilului.Asigura protectia antiinfectioasa si antialergica.Permite adaptarea automata la nevoile nutritionale ale copilului.

4. Creaza o legatura afectiva fundamentala(mama-copil).Are implicatii economice foarte importante.Asigura prevenirea malnutritiei protein-calorice.

Compozitia laptelui de mama: Laptele de mama se prezinta in 3 variante: colostru,lapte de tranzitie si lapte matur. COLOSTRUL: - este un lichid galbui; - este secretat din ultimul trim. de sarcina si cateva zile dupa nastere - este produs in cantitate de 10-100ml/zi. Secretia creste in fiecare zi progresiv. Compozitia se modifica treptat spre laptele de tranzitie si apoi matur.

Caracteristici(colostrul): - are densitate crescuta; - este bogat in proteine; - are continut scazut in lactoza,grasimi si vitamine hidrosolubile; - are vitamine liposolubile si Ig in cant. mai mare decat laptele matur; Ig.asig. aparare antiinfectioasa; - este laptele cel mai bine suportat in perioada neonatala de catre rinichiul imatur.

LAPTE DE TRANZITIE: - dureaza de la ziua 4-6-a pana la ziua 10-30-a de viata; - creste concentratia de lactoza, fosfor,vitamine din complexul B; - scade concentratia de proteine si saruri minerale.

LAPTE MATUR: - se formeaza intre a 10-30-a zi dupa nastere; - compozitia lui nu este constanta pe parcursul aceleiasi lactatii,in cadrul aceluiasi supt si intre cei doi sani ai mamei. Laptele de mama este mai apos la inceputul suptului(atenueaza senzatia de sete a sugarului) si mai bogat in grasimi la sfarsitul suptului (da senzatia de satietate sugarului).

Laptele matern contine: 87-95% apa 5-13% substanta uscata (proteine, glucide,lipide,saruri minerale). Laptele uman este un lapte de tip albuminos.

PROTEINELE din laptele de mama:- nu sunt influentate de variatiile aportului alim. al mamei. - reprezinta 9-13 g/l pt. laptele matur; - sunt alcat.din- cazeina 40% - prot.lactoserului 60% Acest raport(40/60) s-a demonstrat a fi variabil in functie de momentul lactatiei.

Cazeina: - este o fosfoproteina - este usor de digerat (este dispersata in micelii mici); - contine taurina (f. imp. in dezvoltarea creierului si meta-bolismul colesterolului). Proteinele lactoserului:Alfalactalbumina- intervine in digestia lactozei;

2. Lactoferina: - este o glicoprot. -are rol bacteriostatic - in absorbtia Feprotectia sugarului alimentat la san impo-triva anemiei feriprive in primele 6 luni de viata.3. Albuminele serice: conc. este max. in colostru.

4. Ig. din laptele de mama:IgA secretor, IgM,IgG,IgE. IgA secretor - este diferit de IgA seric - se gaseste in cant. foarte mare in colostru; - are rol in apararea antiinfectioasa a nn.,atat la nivelul mucoasei digestive cat si respiratorii; - nu impiedica colonizarea tub. dig.cu flora saprofita. In caz de deficit de IgA secretor in laptele matern este favoriz. aparitia inf. resp. si a diareilor cronice.

5. Enzimele din laptele matern: - rol in digestia laptelui si in apararea antiinfectioasa; - sunt: - lizozimul rol bactericid - alfa amilaza - lactoperoxidaza rol bactericid asupra E.coli si Salmonelei.

Glucidele (hidratii de carbon) din laptele uman: - in cant. de 70 g/l 60 g/l lactoza - 10 g/l oligozaharide Lactoza este un dizaharid (glucoza+galactoza). Reprezinta principalul constituent osmotic al laptelui. Oligozaharidele au rol in apararea antiinfectioasa. Reprez. factor de crestere pt. Lactobacilul bifidus.

Lipidele din laptele de mama: - in cant. de 38-40 g/l - sunt alcatuite din TG (98%), colesterol,fosfolipide,AGL. Laptele matern contine AG polinesaturati cu lanturi lungi in cantitate mare. Dintre AG din laptele matern cel mai imp. este acidul linoleic. Acesta este in cantitate de 5 ori mai mare decat in laptele de vaca.El intervine in maturarea SN a copilului.

Sarurile minerale din laptele matern: - 2 g/l(Na,Ca,P,Fe,Cu,Zn,Mg,Se,Mn,Mo); - Na este in cantitate mai mica in laptele matern. Ca urmare scade riscul de HTA. - Ca si P sunt in cant. de 3 ori mai mica decat in laptele de vaca, dar sunt in raport optim absorbtiei Ca. (Ca/P este2/1 in l.m. si 1,2/1 in l.v.). - Fe este in cant. mai redusa in l.m. fata de l.v., dar cu absorbtie foarte buna.

Vitaminele din laptele de mama: - variaza in raport cu aportul lor in alimentatia mamei. Vitamina A: 1000 ui/L- este cantitate suficienta pt. a proteja nn. de infectiile cutanate. Vitamina D:- D3-22UI/l-cantitate insuficienta pt. a proteja sugarul de aparitia rahitismului. - sulfat de vitamina D1 care este hidrosolubila; este in cant. de 850 UI/l cantitate suficienta pt. a proteja sugarul alim. natural impotriva rahitismului.

Vitamina K in cant. mica in colostru. De aceea se adm. Vit.K fiecarui nn., in doza de 0,5-1 mg, pt. a preveni aparitia bolii hemoragice a nn. Vitamine din grupul B: - B1,B3,B6 in cant. mica in l.m. - B2, B12 in cant. suficienta in l.m. Vitamina Cacopera nevoile sugarului. Alte substante ale l.m.: hormoni,PGE2 si F2; subst.exogene excretate prin lapte.

FACTORI DE PROTECTIE ANTIINFECTIOASA AI LAPTELUI MATERN: Factori celulari( macrofage, PMNn,limf.),Ig,lactoferina, lizozim, lactoperoxidaza,fractiunea C3,C4, factor antistafilococic( inhiba cresterea Staf. auriu); subst. cu rol antiviral; factori bifidus( favoriz. coloniz. intestin. gros al sugarului alim. la san cu lactobacilul bifidus).

Tehnica alimentatiei naturale Pregatirea pt.alim. naturala incepe inca din timpul sarcinii,prin pregatirea psihologi-ca a viitoarei mame. In primele 24 ore de la nastere nn va fi pus la san.Daca nasterea s-a produs pe cai naturale si nn este sanatos,atunci acesta va fi pus la san in primele 6 ore dupa nastere. Cu cat copilul este mai precoce pus la san cu atat va creste in timp durata alaptarii.

In prima zi nn va fi pus sa suga 5 min. la ambii sani, la interval de 3 ore(pt. a stimu-la secretia lactata), cu pauza de 6 ore in cursul noptii. NU se va lua nn de la sanul mamei dupa cele 5 min.(contact mama-copil). In a 2-a zi nn va suge 10 min. In zilele urmatoare durata suptului se va mari la 20-30 min. La inceput sugarul suge des,dupa meto-dala cerere.Se favorizeaza secretia lactata.Apoi sugarul isi regleaza mesele singur.

Nn cu GN sub 3000 g. va primi 7-8 mese/zi. Nn cu GN peste 3000 g. va primi 6-7 mese/zi. In primele 2 sapt. - 60-80 ml/masa. Intre - 1-2 luni 120-150 ml/masa; - 2-3 luni 150-170 ml/masa; Peste 4 luni 160-180 ml/masa. Dar cantitatea de lapte ingerata nu este aceeasi la toate mesele. De aceea, pt. aprecierea secretiei lactate a mamei se face media cant. de lapte primite/24 ore.

Pt. alaptare: - sugarul infasat in scutece curate; - mama spala miinile si sanul cu apa si sapun la fiecare supt. - in primele zile lehuza va alapta stand in pat, apoi in pozitie sezand cu picioarele sprijinite pe un scaunel. - pozitia sugarului: cu capul, gatul si spatele sprijinit pe antebratul mamei a.i.palma mamei sa cuprinda fesele sugarului.

Se stoarce putin sanul si se indepar-teaza primele picaturi ce pot fi conta-minate cu germeni.Se atinge obrazul copilului cu sanul - apare reflexul de orientare pt. supt - mama va introduce mamelonul in gura copilului. Sanul este tinut de mana libera a mamei intre index si medius pt. a nu se obstrua narinele sugarului.

Dupa supt sugarul este tinut in brate, in pozitie verticala, 5-10 min.,pt. a-l ajuta sa eructeze. Apoi va fi asezat culcat,in decubit lateral stang si apoi drept pt. a favori-za evacuarea stomacului si reaparitia senzatiei de foame. La suptul urmator se inverseaza ordinea sanilor pt. a realiza o evacua-re completa a lor si pt. a stimula secretia lactata.

Durata alimentatiei naturale Alimentatia naturala este obligatorie in primele 3 luni de viata si este optima daca dureaza pana la 6-9 luni. Ablactarea se poate face brusc sau treptat. Ablactarea treptata este ideala; - se va inlocui un supt cu cate o masa de diversificare; - dureaza saptamani sau luni; - este bine suportata si de catre copil si de catre mama.

Ablactarea brusca - este mai greu suportata - se face in caz de imbolnavire a mamei sau de deces al copilului; - necesita adm. de preparate medica-mentoase:antagonisti de prolactina (Bromcriptina- 2 cp/zi,15 zile).

CONTRAINDICATIILE alim. naturale: C.I. materne permanente: TBC pulmonar activ, septicemie,eclampsie, neoplazii,boli psihice grave, IRen.,IC, DZ decompensat, tireotoxicoza, sarcina peste 20 sapt., trat.cu citostatice,diazepine, anticoagulan-te; mama cu Ag HBs pozitiv, HIV pozitiv. C.I. materne tranzitorii: infectii ale sanilor, ragade mamelonare sangerande,inf.acute tratate ca antibiotice (cloranfenicol, tetraci-clina,metronidazol,sulfamide, nitrofurantoin).

C.I. permanente din partea copilului: galactozemie, intoleranta secundara la AG nesaturati. C.I. tranzitorii din partea copilului: sd. icteric cu BI crescuta.

ALIMENTATIA ARTIFICIALA COMPOZITIA LAPTELUI DE VACA: - apa 87,5% - substanta uscata 12,5% Este un lapte cazeinos precipita in flocoane mari; -necesita un timp mai mare pt. digestie.

PROTEINELE din l.v.: - 34 g/l; - l.v. este de 3 ori mai bogat in proteine decat l.m. Excesul de prot. este transformat la niv. ficatului determinand hipertrofie hepatica. - se solicita rinichiul pt. excretia incarcaturii osmotice mari(uree) determinand hipertrofie renala. - cazeina reprez. 80% din prot. l.v.

- Proteinele lactoserului: - imp.este lactoglobulina ea este puternic antigenica. Este incriminata in alergia la prot. l.v. - Lactoferina este in cant. Redusa in l.v.aparitia anemiei feriprive la sugarii alimentati cu .l.v. - Ig din l.v. sunt distruse de enzimele proteolitice ale sugarului. - Prot. ce nu se absorb din l.v. determina dezv. la nivelul colonului a unei flore de putrefactie bogata in E.coli.

GLUCIDELE din l.v. - sunt in cant. mai redusa decat in l.m. l.v. se va zahara 5% inainte de a fi administrat. LIPIDELE din l.v.- sunt reprez. de o cant. mai mare de AG saturati(74%), fata de AG nesaturati(26%). SARURILE MINERALE in cant. de 2 ori mai mare in l.v. determinand osmolaritatea crescuta a l.v. - raport Ca/P inadecvat ceea ce det. absorbtie intestinala redusa de Ca.

L.v. se va adm. sugarilor dupa fierbe-re-are un continut microbian crescut.Toate aceste deosebiri fata de l.m. fac din l.v. un aliment nerecoman-dabil sugarilor pana la 6 luni.Prematurul sau sugarul de prim trimestru,daca nu poate fi alimentat natural,va fi alimentat cu o formula de lapte adaptata pt. sugari (lapte dietetic pt. sugari).

FORMULE DE LAPTE: Se administreaza in urmatoarele situatii: - hipogalactia materna; - mame cu activ. socio-profesionala care nu-si pot permite o alaptare prelungita; - sugari din leagane. Desi sunt apropiate calitativ de compozitia l.m.(prin interventia com-plexa a producatorului),form. de lapte nu vor fi niciodata identice ca rezulta-te cu cele ale l.m.

Form. de lapte se prepara din l.v. care sufera importante transformari. Laptele adaptat se prezinta sub forma de pulbere (granule),se prepara instant (fara preparare termica),nu necesita nici un fel de adaos. Valoarea calorica e apropiata de a l.m. Prin indepartarea unei cant. de saruri minerale, are osmolaritatea mai mica decat a l.v.,protejand functia renala redusa a sugarului mic.

Glicidele sunt reprez. de lactoza.Lipidele animale sunt inlocuite cu lipide vegetale (floarea soarelui,soia, cocos,germeni de griu).Se adauga vitamine si oligoelemente in cant. egale cu necesarul zilnic al sugarului.

TIPURI DE FORMULE DIETETICEFORMULE DE START(de inceput): - pt. sugari 0-4 luni - pot fi adaptate: Humana1,Nutrilon, NAN1. - partial adaptate:difera de prep. adaptate prin compozitia in glucidese adauga polizaharide la lactoza(amidon sau dextrinmaltoza): Milumil1, Similac.

FORMULE DE CONTINUARE: - pt. sugari cu varsta peste 4 luni; - se adm. in paralel cu diversificarea alimentatiei pana la varsta de 1 an: Aptamil2,Bebelac2, Milumil2,NAN2.FORMULE SPECIALE(adevarate preparate medicament-se folosesc in diferite afectiuni): - formule cu continut redus in lactoza/fara lactoza:Milupa HN 25, Morinaga NL33.

- preparate din soia(lipsesc lactoza si prot. din l.v.):Alsoy, Nutricare-Soia. - formule hipoalergenice(sursa de proteine:hidrolizat proteic):NAN H.A. - formule speciale pt. prematuri: Alprem,Pre-aptamil,Humana-pre.

TEHNICA ALIMENTATIEI ARTIFICIALE PRINCIPII de introducere a alimentatiei artificiale: - noul aliment se introduce cand sugarul este in deplina stare de sanatate; - fiecare aliment nou se va introduce treptat,prin tatonarea tolerantei digestive.

Alimentatia artificiala a sugarului impune respectarea unor masuri de igiena suplimentara fata de alim. naturala, in ceea ce priveste pastrarea,prepararea si manipularea vaselor necesare prepararii laptelui praf (biberoane,tetine). Sugarul este pregatit ca si in cazul alim. naturale.Nu va fi alimentat culcat in pat pt. ca exista riscul aspirarii laptelui in caile respiratorii si exista posibilitatea aparitiei otitei. Biberonul se tine oblic a.i. tetina sa fie plina cu lapte.

La sugarul alimentat cu lapte de vaca:la sugarul mic NU se da lapte de vaca integral,ci diluat cu mucilagiu de orez: - in prima luna dilutia este de (o parte lapte,o parte apa de orez 2-3%, indulcit cu 5% zahar); - in a 2-a luna dilutia este de 2/3 (2 parti lapte,o parte M.O. + 5% zahar); - in luna a 3-a dilutia este de (3 parti lapte,o parte M.O.+ 5% zahar).- din luna a 4-a se poate da lapte de vaca integral ( cand nu se poate adm. un preparat de lapte adaptat).

ALIMENTATIA MIXTA Este acceptata in urmatoarele situatii: nn nu depaseste GN dupa 15-20 zile de viata. apoi sporul ponderal este sub 150 g/sapt.

Inainte de a trece la alim. mixta sau artificiala se elimina 3 posibilitati:Erori in tehnica alaptarii (aerofagie,mese administrate la intervale mari de timp).Factori materni de hipogalactie ce pot fi corectati (dieta saraca in lichide, program de odihna pt. mama,reducerea starii de incordare a mamei, negolirea sanilor dupa fiecare supt).Boli severe ale nn sau sugarului care nu este capabil sa suga la san.

In caz de hipogalactie reala se trece la alim. mixta. Alimentatia mixta poate fi: - complementara - alternativa. Metoda complementara: - copilul suge la ambii sani, apoi se completeaza masa cu lapte praf. - este o metoda fiziologica.

Metoda alternativa: se alterneaza o masa de san cu una de lapte praf. Dezavantaj: in timp scurt secretia lactata scade si mai mult ( laptele stagneaza mult in sani). Laptele nou introdus se adm. cu lingurita si nu cu biberonul, pt.a mentine secretia lactata.

ALIMENTATIA DIVERSIFICATA Diversificarea pt. sugarul eutrofic si alimentat la san se incepe la 6 luni. Pt. sugarul alimentat artificial, diversificarea se incepe la 3,5-4 luni.

Reguli pt.diversificarea alimentatiei: diversificarea incepe cu copilul in perfecta stare de sanatate; se introduce alimentul nou pro-gresiv,prin tatonarea tolerantei digestive; alimentul nou se adm. cu lingurita;

nu se adm. simultan 2 alimente noi; daca la introducerea unui aliment nou apar semne de intoleranta digestiva (diaree, varsaturi), atunci se suprima acel aliment 1- 2 saptamani, pana la refacerea digestiva si apoi se va incerca reintroducerea lui cu prudenta nu se insista cu introducerea unui aliment nou daca sugarul il refuza. Exista riscul anorexiei psihogene la sugar.

Alimente pt. diversificare: Fructe (citrice, mere, morcov) - bogate in vitamine, saruri minerale, continut hidric; - se adm. ca suc de fructe,de la 6 la 8 saptamani. - doza se creste treptat de la cateva picaturi la 30-60 ml/zi,in 2 prize. - dupa 4 luni:sucuri de rosii,struguri, caise. - dupa 6 luni: suc de pere pergamute.

- dupa 4 luni: pireuri de fructe (mere, banane, piersici). - dupa 6 luni: compoturi de fructe (zeama si pulpa de fructe pasata). - dupa 5 luni la pireul de fructe se poate adauga fie fainos indulcit cu zahar, fie 1-2 lingurite de branza de vaci. Ca urmare se va inlocui o masa de lapte cu una de fructe.

NU se dau copilului sub 1 an : zmeura, capsuni, fragi. Sunt alergizante. masa de fructe se adm. imediat ce este preparata. nu se incalzeste pt. ca se inactiveaza vitaminele.

Legumele: - se introduc in alimentatie de la 4 luni; - morcovi, cartofi, patrunjel, telina, pastarnac, spanac,dovlecei, rosii, ardei grasi, ceapa. - se adm.ca: - supa de zarzavat strecurata, apoi se adauga fainos si ulei vegetal; - piure de legume + unt si lapte (dupa varsta de 5 luni).

Fainoasele: - au valoare energetica mare. !!! Faina de griu, orz, secara contine gluten - o proteina alergizanta pt. mucoasa intestinala a sugarului (putand produce un sdr.celiachiform).De aceea se va introduce in alim. sugarului dupa varsta de 8 luni!!!

Carnea: - are continut crescut in aminoacizi esentiali, saruri minerale, vitamine. - carnea de pui sau vita se adm de la 5 luni, in supa de zarzavat sau piureul de legume, de 3-4 ori pe saptamana (sub forma de carne fiarta si fin tocata sau mixata). - dupa 6 luni ficat de pasare; - dupa 8-9 luni perisoare de carne, ciorba acrita cu bors sau lamiie.

- dupa 10 luni peste alb: salau, pastrav,stiuca. - dupa 1 an chiftelute de carne preparate in ulei. - dupa 3 ani carne de porc sau oaie. - dupa 6 luni galbenus de ou fiert tare ( de 2 - 3 ori/saptamana). - dupa 1 an albusul de ou (este alrgizant). - dupa 5 luni branza de vaci ( in piureul de legume sau OP+BV).

- dupa 8-9 luni mamaliguta cu branza de vaci. - dupa 5 luni iaurt preparat in casa si zaharat 5%. - dupa 8 luni se adauga si biscuiti. Diversificarea este ablactarea in trepte.

PROBLEME ALE ALIMENTATIEI SUGARULUI IN PRIMUL AN DE VIATAINCIDENTE IN ALIMENTATIA NATURALA:INCIDENTE DATORATE MAMEI:Engorjarea sanilor : apare in primele zile dupa nastere cand se produce furia laptelui. Sanii se maresc mult de volum,devin grei si durerosi,subfebrilitate. Sugarul nu mai poate apuca mamelonul in gura; se form. un cerc vicios.

Se recomanda golirea manuala a sanilor; - comprese calde pe san; - adm. de ocitocina.Mastita: este produsa de stafilococul auriu. Se recomanda trat. cu antibiotice.Mamelonul ombilicat sau scurt: - poate determina abandonarea alaptarii; - se datoreaza faptului ca sanul nu a fost pregatit in timpul sarcinii.4. Hipogalactia se verifica daca e reala prin proba suptului. Se va accepta ca fiind reala numai daca se coreleaza cu o curba ponderala nesatisfacatoare.

Incidente din partea sugarului:Malformatii ale cavitatii bucale a copilului: vor determina supt imposibil. Se va adm. lapte de mama cu biberonul sau cu lingurita.Prematurii care nu au reflex de supt sau de deglutitie vor fi hraniti prin gavaj sau cu biberonul cu lapte de mama ( este cel mai bun lapte pt.prematuri, fiind f. bogat in proteine).

Regurgitatiile sunt eliminari in cantitati mici de lapte nemodificat( aprox. 10 ml) in timpul eructatiilor. Apare la sugarii lacomi, care inghit aer in timpul suptului.Varsaturile apar tot la sugarii lacomi cu reflux gastro-esofagian; - apar intr-o ora dupa alaptare; - sunt diferite de varsaturile de origine organica; - tratament: - pozitia sugarului pe plan inclinat la 30; antispastice.

Colicile abdominale: - sunt dureri abdominale aparute brusc si insotite de agitatia sugarului, cu tipat strident, congestia fetei, emisie de gaze. -apar in primele 4 luni de viata.6. Diareea postprandiala (diareea de san): sunt scaune moi,de culoare galben-verzuie, emise in jet,cu zgomot,in timpul mesei sau imediat dupa supt +/- eritem fesier.Apare numai la sugarii alimentati natural.Curba ponderala este ascendenta.

INCIDENTE IN ALIMENTATIA ARTIFICIALA SI MIXTA:Anorexia: este consecinta concentratiei uniforme de lipide in laptele praf.Subalimentatia: apare datorita diluarii necorespunzatoare a laptelui de vaca sau a prepararii inadecvate a laptelui praf.Supraalimentatia: se prepara l.p. in concentratii mai mari decat cele corespunzatoare.

4. Colicile abdominale: se datoreaza prezentei lactoglobulinei in laptele de vaca.Constipatia: se datoreaza digestiei defectuoase a cazeinei din laptele de vaca.Scaune de fermentatie: datorita excesului de fainoase.Diareea acuta infectioasa: apare prin suprainfectia laptelui.Alergia la proteinele laptelui de vaca.

ALIMENTATIA COPILULUI 1-3 ANI Nevoile energetice in aceasta perioada sunt: 90 kcal/kg/zi + nevoile necesare activitatii fizice. Nevoile de lichide: 90-100ml/kg/zi. Ratia de proteine: 2g/kg/zi. Surse de proteine: lapte(500ml/zi); 1 ou la 2-3 zile; 50 g carne de pasare,vita,peste; ficat,creier; proteine vegetale.

Lipide: 4-5 g/kg/zi. Surse: unt, ulei vegetal,smantana,frisca, margarina. Glucide: 12 g/kg/zi. Surse: paste fainoase, gris,piine,mamaliga,orez,biscuiti,fructe, legume, produse zaharoase. Legume: cartofi,fasole verde,dovlecei, mazare,radacinoase,spanac,conopida,rosii. Sub 2 ani NU se dau : fasole uscata,varza. Copilul va prima 3 mese principale si 2 gustari/zi.

ALIMENTATIA COPILULUI PRESCOLAR Se vor asigura zilnic prin alimentatie: - 80 kcal/kg/zi ( 15-18% proteine, 25-30% lipide, 55-60%glucide); - lichide 80 ml/kg/zi; - proteine : 2 g/kg/zi din care 2/3 prot. de orig. animala si 1/3 prot. de orig. vegetala. Surse de proteine: lapte si produse lactate, carne (de pasare,vita,porc, peste,mezeluri), oua(1 ou la 2 zile) fierte sau ochiuri.

Lipide: - 2-3 g/kg/zi. Surse: unt, smantana, margarina,frisca,uleiuri vegetale. Glucide: - 10 g/kg/zi. Surse: piine,produse de panificatie,paste fainoase,prajituri,fructe, legume. Zilnic va primi 3 mese principale si 2 gustari.

ALIMENTATIA COPILULUI SCOLAR - 50-60 kcal/kg/zi din care 15% proteine, 30% lipide, 55% glucide. - lichide 60 ml/kg/zi - 3 mese/zi si 1-2 gustari zilnice. Din alimentatia copilului nu trebuie sa lipseasca carnea,ouale,lactatele si cruditatile.

ALIMENTATIA ADOLESCENTULUI Ratia calorica a adolescentului difera in functie de sex si activitatea fizica depusa. In medie pt. baieti 2800-3000 kcal/zi; - pt. fete 2100-2400 kcal/zi. Necesar de lichide: - 50-60ml/kg/zi pt.fete; - 60-85 ml/kg/zi pt.baieti. Lipide: - vor acoperi 50% din ratia calorica zilnica; - unt,uleiuri vegetale.

Proteine: -asigura 13-16% din ratia calorica zilnica. - sunt reprezentate de 70% prot. animale si 30% prot. vegetale. - surse: carne ( aprox. 200g/zi); lapte (500ml/zi); branza (50g/zi); oua (1 ou/zi). Glucide: piine,derivate de cereale, cartofi, alte legume,fructe,zaharuri rafinate (in proportie mica).

Se va respecta un program fix de servire a meselor, cu atmosfera calma, fara discutii in timpul meselor.Vor fi 3 mese principale/zi si 1-2 gustari zilnice. Sunt interzise la aceasta varsta: consumul de alcool, tutun, cafea, condimente.

*>