1

PERIOADELE DEZVOLTĂRII CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA

Termenul de puericultură a fost folosit pentru prima dată de medicul francez Carron, în urmă cu 100 de ani. Acesta provine din limba latină: “puer”, care înseamnă copil şi “cultura”, care înseamnă creştere. Puericultura este considerată latura profilactică a medicinii copilului, în timp ce pediatria reprezintă latura curativă ce se ocupă de cunoaşterea şi tratarea bolilor copilului.

Definiţie: Puericultura urmăreşte dezvoltarea normală, fiziologică, armonioasă, a copilului prin asigurarea de condiţii optime de creştere şi prin prevenirea îmbolnăvirilor încă din perioada de concepţie.

Dezvoltarea puericulturii se datorează numeroaselor cercetări în domeniul fiziologiei şi metabolismului la diferite vârste, în mecanismul creşterii, în nutriţia şi alimentaţia copilului.

Puericultura vizează diferite etape ale vieţii: - Puericultura preconcepţională – cuprinde măsurile ce asigură starea de

sănătate a părinţilor; - Puericultura prenatală – se referă la supravegherea gravidei şi

dezvoltarea intrauterină a produsului de concepţie; - Puericultura postnatală – cuprinde măsurile de îngrijire, alimentaţie şi

supraveghere, necesare unei creşteri şi dezvoltări armonioase a copilului.

PUERICULTURA PRENATALĂ

Se ocupă cu : 1. Igiena, supravegherea medicală a femeii gravide, factorii şi condiţiile

care influenţează sarcina; 2. dezvoltarea intrauterină a produsului de concepţie.

1. Monitorizarea sarcinii Începe odată cu efectuarea cu grijă a unei anamneze complete în ceea ce

priveşte antecedentele personale şi heredo-colaterale ale viitoarei mame care pot permite medicului să suspecteze şi ulterior să depisteze antenatal afecţiunile care pot influenţa dezvoltarea normală a produsului de concepţie. Vârsta gestaţională (VG) se va calcula în funcţie de data ultimului ciclu menstrual (prima zi a ultimei menstruaţii), dar în prezent, din ce în ce mai frecvent, se foloseşte examenul echografic. Acesta precizează poziţia fetală, eventualele malformaţii, date despre placentă şi lichidul amniotic.

Supravegherea gravidei va cuprinde de asemenea efectuarea unor examene paraclinice: hemoleucograma, determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului (în vederea depistării unei posibile incompatibilităţi de grup sau Rh), eventual testarea anticorpilor anti-Rh, sumarul de urină, testarea pentru sifilis

2

(RBW), infecţia HIV (ELISA, Western blot), infecţia cu virusul hepatitic B, toxoplasmoză.

Gravida va fi examinată lunar până în ultimul trimestru de sarcină, când se va începe examinarea de două ori pe lună, iar în ultima lună se va efectua săptămânal.

Gravida va fi sfătuită şi în ceea ce priveşte regimul alimentar deoarece atât supraalimentaţia care determină obezitate cât şi subalimentaţia pot influenţa negativ produsul de concepţie (sporul ponderal pe durata sarcinii să nu depăşească 10 kg). Regimul alimentar va fi echilibrat în principii alimentare maximale, bogat în vitamine şi săruri minerale.

Gravidele cu risc (vârsta înaintată a mamei, avorturi spontane în antecedente, incompatibilitate Rh sau ABO, categorie socială defavorizată) necesită un ritm de supraveghere mai susţinut.

2. Dezvoltarea intrauterină a produsului de concepţie

În timpul vieţii intrauterine se pot produce în orice moment agresiuni ce determină boli care se pot exprima antenatal, după naştere sau după un interval de la naştere, boli care alcătuiesc patologia perinatală.

Factorii cu efect nociv asupra produsului de concepţie denumiţi şi agenţi teratogeni pot determina: embriopatii şi/sau malformaţii atunci când acţionează asupra produsului de concepţie până în săptămâna a-12-a de viaţă intrauterină fetopatii când acţionează între luna a-IV-a de sarcină şi naştere.

Majoritatea bolilor apar datorită interferenţei dintre factorii genetici şi factorii de mediu dintre care amintim:

- tulburări uteroplacentare şi hormonale materne; - infecţii virale (rubeolă, gripă, hepatită epidemică, poliomielită, rujeolă,

herpes, citomegalovirus, HIV); - infecţii bacteriene (sifilis, listerioză, TBC); - infecţii parazitare (toxoplasmoză); - factori endocrini (diabet); - factori imuni (izoimunizare Rh şi ABO, boli autoimune); - factori mecanici (boală amniotică); - factori iatrogeni (aminopterina, talidomida, testosteronul, progestero-

nul, tetraciclinele, clorotiazina, iodul); - factori chimici; - factori actinici (raze X, ultraviolete).

PERIOADELE COPILĂRIEI Prima copilărie – este cuprinsă între naştere şi vârsta de 3 ani, când se încheie erupţia dentiţiei temporare. Această perioadă este cea mai importantă în ceea ce priveşte dezvoltarea, nutriţia şi patologia copilului.

3

Existenţa unor caracteristici morfo-funcţionale au determinat împărţirea primei copilării în următoarele perioade:

a) nou-născut; b) sugar; c) copil mic (antepreşcolar).

a) perioada de nou-născut – corespunde primele 28 zile de viaţă şi are

câteva particularităţi: - creştere rapidă staturo-ponderală; - existenţa unor fenomene caracteristice: scăderea fiziologică în

greutate, icterul fiziologic, criza genitală, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologică, meconiul;

- slaba dezvoltare a scoarţei cerebrale şi deci şi a funcţiilor de relaţie cu predominanţa centrilor subcorticali;

- importanţa imunităţii transmisă transplacentar; - deficienţa funcţiilor de barieră a pielii şi mucoaselor; - tendinţa infecţiilor de a îmbrăca aspect septicemic; - patologia dominată de malformaţii congenitale şi afecţiuni legate de

actul naşterii (traumatisme, infecţii); - nevoile de ocrotire şi de asistenţă medicală în această perioadă sunt

mari, ceea ce impune o supraveghere atentă a nou-născutului de către medic şi asistenta medicală imediat ce acesta ajunge la domiciliu de la maternitate.

b) perioada de sugar (28 zile – 1 an) cu următoarele particularităţi: - creşterea staturo-ponderală continuă în ritm rapid; - dezvoltarea treptată a funcţiilor de relaţie; - dezvoltarea funcţiei locomotorii care lărgeşte sfera de cunoaştere a

copilului; - apariţia primului sistem de semnalizare; - apariţia dentiţiei şi dezvoltarea funcţiei digestive care permit

diversificarea alimentaţiei; - dezvoltarea imunităţii active proprii cu reducerea rolului imunităţii

transplacentare; - patologia dominată de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale

urechii medii; - în această perioadă familia are un rol deosebit de important în

stimularea dezvoltării motricităţii , limbajului şi a afectivităţii; - se va continua o atentă supraveghere a copilului de către personalul

medico-sanitar, consultaţiile de puericultură fiind deosebit de necesare. c) perioada de copil mic (antepreşcolar) 1-3 ani se caracterizează prin: - încetinirea ritmului de creştere;

4

- modificarea proporţiilor dintre cap, trunchi şi membre; - completarea primei dentiţii; - alimentaţia va fi variată asemănătoare cu cea a adultului; - desăvârşirea funcţiei motorii; - formarea reflexelor condiţionate – cuvântul capătă valoarea unui nou

sistem de semnalizare; - imunitatea prezintă o dezvoltare progresivă susţinută prin vaccinări; - patologia este alcătuită de boli infecto-contagioase, intoxicaţii

accidentale, traumatisme; - climatul psiho-afectiv al familiei este deosebit de important în

dezvoltarea copilului.

Copilăria a-II-a – reprezintă din punct de vedere cronologic perioada între vârsta de 3 şi 7 ani, de aceea mai este denumită perioada preşcolară. Ea este limitată între încheierea apariţiei dentiţiei de lapte şi începerea apariţiei primilor dinţi definitivi. Această perioadă se caracterizează prin:

- dezvoltarea complexă a S.N.C. şi implicit a gândirii, vorbirii, locomoţiei, ceea ce duce la creşterea independenţei copilului;

- ritm de creştere mai lent; - alimentaţia este apropiată de cea a adultului; - patologia dominată de boli contagioase, apar unele boli noi ca

reumatismul articular acut, cardiopatiile câştigate, tuberculoza osteo-articulară.

Copilăria a-III-a – durează de la vârsta de 6-7 ani până la sfârşitul

pubertăţii. Existenţa unor particularităţi morfo-funcţionale a determinat împărţirea acestei perioade în două subdiviziuni: şcolarul mic şi şcolarul mare.

a) perioada de şcolar mic începe de la vârsta de 6-7 ani şi durează până la pubertate (până la vârsta de 10-11 ani la fete şi 12-13 ani la băieţi). Această perioadă prezintă următoarele caracteristici:

- maturizarea zonelor corticale ale creierului; - încetinirea creşterii în prima parte a perioadei urmată de o accelerare în

perioada prepuberă; - au loc modificări ale ritmului de creştere a segmentelor corpului,

procesul fiind mai accelerat la torace şi membrele superioare; - dentiţia definitivă înlocuieşte progresiv dentiţia de lapte; - alimentaţia este similară cu cea a adultului; - patologia este redusă reprezentată prin apariţia de infecţii acute de căi

respiratorii superioare, afecţiuni cutanate, hepatita virală, tuberculoză, hemopatii maligne, bolile contagioase sunt rare datorită imunizării spontane (îmbolnăvire) sau provocate (vaccinări).

b) perioada de şcolar mare (pubertatea) – are o durată variabilă în raport cu sexul. Ea corespunde apariţiei menarhei la fete şi este cuprinsă între 11 şi 14

5

ani şi dezvoltării funcţiei sexuale la băieţi între 13 şi 16 ani. În această perioadă au loc transformări de maturare fizică, cognitivă, psiho-socială. Caracteristicile acestei perioade sunt:

- se încetineşte ritmul creşterii staturale; - se accelerează creşterea în greutate; - se modifică dimensiunile unor segmente – înfăţişarea este armonioasă

apropiată de cea a adultului; - dezvoltarea intelectuală este intensă, dar prezintă o mare labilitate

psihică şi vegetativă; - apărarea imunitară suferă o deprimare tranzitorie ce are ca rezultat o

sensibilitate şi rezistenţă mică la infecţiile curente; - patologia acestei perioade cuprinde tulburările stării de nutriţie de la

subnutriţie la obezitate, deformări osoase apărute datorită creşterii rapide şi poziţiilor vicioase, tulburări de comportament, boli maligne.

Trecerea de la pubertate la adolescenţă se făcea clasic pe aprecierea maturaţiei osoase, a creşterii în greutate şi lungime, a modificărilor de dentiţie.

Toţi aceşti parametri s-au dovedit a fi destul de imprecişi şi s-a propus pentru evaluare ca fiind un criteriu mai precis aprecierea maturizării sexuale care are o corelaţie mai bună cu dezvoltarea taliei şi greutăţii.

Maturizarea sexuală este apreciată pe cronologia apariţiei caracterelor sexuale secundare şi anume aprecierea dezvoltării organelor genitale externe, apariţia pilozităţii pubiene, axilare, faciale pentru băieţi iar pentru fete dezvoltarea sânilor şi pilozitatea pubiană (stadiile Tanner). Insidios apar modificări comportamentale care vor defini temperamentul tânărului. Este perioada din dezvoltare când efortul educaţional trebuie să fie maxim.

CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA Creşterea şi dezvoltarea reprezintă cele mai importante fenomene ale

copilăriei, creşterea fiind reprezentată de mărirea cantitativă a celulelor, ţesuturilor şi organelor, iar dezvoltarea fiind fenomenul de modificare a organelor şi aparatelor în vederea adaptării la condiţiile de viaţă. Cele două procese se desfăşoară concomitent, într-un ritm propriu.

Creşterea şi dezvoltarea cuprind: 1. mecanismul creşterii şi dezvoltării; 2. legile creşterii; 3. factorii care influenţează creşterea.

1. Mecanismul creşterii şi dezvoltării Creşterea are două componente: - creşterea cantitativă; - creşterea calitativă.

6

Creşterea cantitativă se efectuează la rândul său prin două mecanisme: - hiperplazie – proliferare celulară; - hipertrofie celulară – creşterea de volum celular. Hiperplazia – proliferarea celulară constă din diviziunea celulară în care

se realizează o distribuire a materialului genetic la celulele fiice. Celulele somatice se înmulţesc prin mitoză (se realizează distribuirea

egală a fondului genetic). Celulele sexuale se multiplică prin meioză (celula fiică va avea jumătate

din numărul cromosomilor din celula mamă). Hipertrofia celulară – mărirea în volum a celulelor se produce prin

sinteza proteică. Creşterea calitativă – presupune diferenţiere celulară. Din punct de vedere genetic, diferenţierea semnifică represarea unui

număr variabil de gene în funcţie de tipul de celulă specializată. Biochimic, diferenţierea constă în acumularea unei substanţe specifice

(ex: acumularea de hemoglobină în eritrocit, de miozină şi actină în celula musculară).

Rezultatul diferenţierii celulare constă în apariţia unor funcţii specifice fiecărui tip celular constituit (ex: eritrocitul leagă şi transportă gazele în sânge, celula musculară este contractilă).

2. Legile creşterii Creşterea organismului se desfăşoară conform următoarelor legi: a) legea alternanţei – creşterea şi dezvoltarea nu se fac simultan în

aceleaşi proporţii în întregul organism, segmentele corpului nu cresc toate în acelaşi timp, ci alternativ (ex: membrele superioare nu cresc în acelaşi timp cu cele inferioare);

b) legea proporţiilor – fiecare perioadă a copilăriei are un anumit ritm de creştere (mai accelerat în primii doi ani de viaţă, scade ulterior, se accentuează prepubertar şi scade din nou la stabilirea maturităţii sexuale);

c) legea creşterii inegale – creşterea şi dezvoltarea nu se fac în aceleaşi proporţii, fiecare segment al corpului are propriul său ritm de creştere;

d) legea antagonismului morfologic şi ponderal – pe durata perioadei de creştere acumulativă diferenţierea este redusă şi invers.

3. Factorii care influenţează creşterea Factorii care influenţează creşterea şi dezvoltarea copilului sunt exogeni, endogeni şi patologici. Mecanismul prin care aceştia acţionează este deosebit de complex.

7

I. Factorii exogeni cei mai importanţi sunt: alimentaţia, mediul

geografic, factorii socio-economici, factorii afectiv-educativi, exerciţiile fizice, noxele chimice şi radiaţiile, factorii culturali.

Alimentaţia – îşi exercită influenţa asupra creşterii chiar din viaţa intrauterină. O alimentaţie deficitară a femeii gravide duce la naşterea unor copii cu greutate mică. De asemenea severitatea şi durata întârzierii în creşterea intrauterină determină o reducere a ritmului de creştere postnatală.

Alimentaţia cu lapte uman accelerează creşterea staturo-ponderală în primele 6 luni de viaţă. Această creştere este justificată prin faptul că lapte uman conţine o serie de modulatori ai creşterii cum sunt: factorul epidermal, factorul de creştere al nervilor, de stimulare a limfocitelor B şi taurina, cu rol important în dezvoltarea sugarului.

Existenţa unor carenţe alimentare determină tulburări însemnate în perioadele de creştere accelerată la sugar şi înainte de pubertate. Carenţa alimentară influenţează în primul rând creşterea ponderală.

Carenţa de proteine determină reducerea sintezei de proteine şi a volumului celulelor, dar nu interesează multiplicarea celulară în cazul unui aport energetic adecvat.

Carenţa de minerale are repercursiuni asupra mineralizării scheletului şi asupra enzimelor celulare.

Carenţa de vitamine, în special a celor liposolubile afectează multiplicarea şi diferenţierea celulelor.

În acelaşi timp o supraalimentaţie precoce produce hipertrofia şi uneori hiperplazia adipocitelor, rezultând obezitatea.

Mediul geografic influenţează creşterea prin condiţiile de microclimat: aer, soare, lumină, temperatură, umiditate, presiune atmosferică, raze ultraviolete. Efectele lor sunt mai importante în primii 5 ani de viaţă.

Clima temperată este considerată ca având acţiunea cea mai favorabilă asupra creşterii în timp ce climatul excesiv se asociază cu o talie mică.

Altitudinea de peste 1500 m determină un ritm de creştere mai mic, atât pe durata vieţii intrauterine, dar şi postnatal datorită hipoxiei cronice.

În ceea ce priveşte anotimpul, creşterea în lungime este mai mare primăvara, iar în greutate mai accelerată toamna. Razele ultraviolete şi X în doze mici au rolul de a stimula creşterea, în timp ce dozele mari o opresc.

Factorii socio-economici care influenţează creşterea staturo-ponderală sunt: condiţiile sanitare, morbiditatea infecţioasă şi parazitară, locuinţa, profesia părinţilor, dinamica socială, situaţia financiară, stress-ul.

Situaţia materială şi socială a părinţilor se reflectă în calitatea alimentaţiei, condiţiile de igienă, accesul la facilităţile civilizaţiei. Existenţa unei camere individuale a copilului, însorită, cu confort termic şi umiditate adecvată asigură condiţii optime de creştere.

8

Astfel copiii unici au statură mai mare decât cei din familii cu mulţi copii, iar copiii din mediul urban au o medie a taliei şi greutăţii mai mare decât a celor din mediul rural.

Stress-ul psihic provocat de mediul ambiant nefavorabil influenţează negativ procesul creşterii ajungându-se până la starea de “nanism psiho-social”.

Factorii afectiv-educativi influenţează dezvoltarea psiho-intelectuală a copilului în special în primii 3 ani de viaţă. Un mediu familial calm, care oferă dragoste favorizează dezvoltarea acestuia, în timp ce o familie în care există stări conflictuale va contribui la un ritm de dezvoltare întârziat şi la apariţia dificultăţilor de adaptare socială.

Dezvoltarea intelectuală a copiilor este mai rapidă în familiile unde preocuparea educativă este mai mare şi mai susţinută. În mediul urban unde exigenţele educaţionale sunt mai mari, performanţele şcolare sunt superioare.

Familia are rolul major de a modela şi de a evidenţia calităţile fizice şi psihice ale copilului.

Exerciţiile fizice aplicate din primul an de viaţă, la început sub forma masajelor apoi a gimnasticii pentru sugar favorizează dezvoltarea somatică şi motorie a copilului. Pe măsură ce copilul creşte, practicarea unui sport adaptat posibilităţilor lui, are un rol favorabil de stimulare a creşterii şi dezvoltării, prin tonifierea musculaturii, întărirea articulaţiilor, ameliorarea oxigenării ţesuturilor.

Noxele chimice, radiaţiile, diverse traumatisme pot influenţa negativ creşterea şi dezvoltarea.

Factorii culturali pot avea efecte limitative în dezvoltarea copilului. II. Factorii endogeni cuprind: - factorii genetici; - factorii hormonali. Factorii genetici sunt responsabili de caracterele constituţionale, indi-

viduale ale produsului de concepţie şi de dinamica creşterii până la maturizare, după tipul morfologic familial. Factorii ce acţionează ulterior pot devia într-un mod mai mult sau mai puţin reversibil creşterea şi dezvoltarea determinate genetic. Transmiterea caracterelor părinţilor asupra creşterii staturale a copiilor apare evidentă numai dacă se raportează la aceeaşi vârstă. Astfel copii se aseamănă cu părinţii în perioada în care fenotipul este manifest. Studiul anomaliilor cromosomice arată că toate modificările numerice ale cromosomilor autosomali se însoţesc de diminuarea taliei şi deficit intelectual.

Influenţa factorilor genetici este evidentă în cadrul pubertăţii mai precoce la fete. Apariţia diferenţelor de creştere la pubertate sunt rezultatul sensibilităţii mai mari a cartilajelor de creştere la estrogeni faţă de androgeni.

Factorii hormonali intervin atât în timpul vieţii intrauterine cât şi

postnatal.

9

Funcţiile endocrine ale embrionului şi fătului sunt mai puţin dezvoltate. Hormonii fetali au rol minor în multiplicarea celulară.

Hormonii materni: somatotrop, glucocorticoizii şi mineralocorticoizii traversează în cantitate suficientă placenta, în timp ce insulina şi hormonii tiroidieni în mică măsură. Prolactina elaborată de placentă acţionează asemănător hormonului somatotrop asupra creşterii şi dezvoltării fătului.

Hipotalamusul coordonează hipofiza cu ajutorul factorilor de eliberare hipofizotropi, care trec în sistemul port al glandei şi induc sinteza hormonilor specifici. Somatostatina inhibă hormonul de creştere hipofizar, insulina, glucagonul şi hormonii digestivi, realizând un echilibru hormonal.

Hipofiza intervine în creştere prin hormonul somatotrop (STH). Acesta produce proliferarea condrocitelor în cartilajul seriat şi creşterea în lungime a oaselor. Acţiunea sa asupra cartilajului seriat este mediată de somatomedine. Tiroida intervine prin hormonul tiroxina şi triiodotironina care acţionează sub control hipotalamo-hipofizar. Hormonii stimulează sinteza proteinelor, procesele oxidative tisulare, cresc activitatea enzimelor respiratorii, reglează glicogenoliza, produc lipoliza şi măresc metabolismul bazal.

Tiroida intervine în dezvoltarea creierului, în creşterea dinţilor şi în termogeneză. Tiroxina produce hipertrofia condrocitelor în cartilajul de creştere al osului şi mineralizarea scheletului.

Hormonii tiroidieni au rolul de a potenţa acţiunea STH-ului. Mixedemul congenital fiind astfel caracterizat prin nanism şi retard mintal.

Glandele suprarenale intervin în creştere prin hormonii glucocorticoizi şi mineralocorticoizi.

Hormonii glucocorticoizi inhibă creşterea, activează catabolismul proteinelor şi cresc eliminările de calciu şi potasiu. Ei inhibă acţiunea hormonului somatotrop hipofizar prin stimularea producerii în ficat a inhibitorilor somatomedinelor.

Hormonii mineralocorticoizi stimulează sinteza de ADN şi reabsorbţia tubulară de sodiu şi apă.

Timusul influenţează creşterea din primele luni de viaţă având acţiune sinergică cu STH-ul. El participă la sistemele de apărare specifică antiinfecţioasă având rol de maturare a limfocitelor T, timodependente.

Pancreasul endocrin influenţează creşterea prin insulină şi glucagon. Insulina este un hormon anabolizant, care favorizează pătrunderea

aminoacizilor în celule, participă la sinteza de ARN şi hipertrofia celulelor. Glucagonul inhibă creşterea, este un hormon catabolizant, măreşte

glicoliza şi inhibă gluconeogeneza. Paratiroidele prin intermediul parathormonului intervin în homeostazia

calciului şi în calcifierea scheletului. Acesta acţionează asupra celulelor intestinale, osoase şi renale.

Glandele sexuale acţionează prin intermediul hormonilor androgeni şi estrogeni.

10

Hormonii androgeni au efect anabolic. Ei stimulează proliferarea celulelor cartilaginoase şi participă la diferenţierea şi maturarea sexuală. La pubertate, androgenii determină inhibarea creşterii prin calcifierea cartilajului, cu încetarea creşterii staturale.

Hormonii estrogeni stimulează mai puţin creşterea, dar exercită un efect important în calcifierea cartilajului de creştere.

La pubertate estrogenii şi testosteronul au un rol important în determinarea aspectului fizic caracteristic: la fete - lărgirea bazinului, iar la băieţi - dezvoltarea umerilor.

III. Factorii patologici:

- endocrinopatii infantile: mixedem, nanism hipofizar; - factori care acţionează asupra gravidei:

- infecţii acute sau cronice (lues, malarie); - intoxicaţii cronice (alcoolism, tabagism, saturnism); - tulburări de nutriţie (subalimentaţie);

- factori care acţionează asupra copilului: - tulburări cronice de nutriţie şi digestie care pot determina “nanism intestinal”; - afecţiuni ale SNC; - boli congenitale de cord – “nanism cardiac”; - boli congenitale renale – “nanism renal”; - anomalii cromosomiale; - afecţiuni viscerale cu evoluţie prelungită (fibroza chistică).