Embed Size (px)
Citation preview
Pulmoner Nodüllü Hastaya Yaklaşım
Pınar Çelik
TTD Kış Okulu
14-17 Ocak 2016, Antalya
Soliter pulmoner nodül (SPN) - tanım
Çapı ≤ 3 cm, tek, sınırları belirli, yuvarlak lezyon
Tamamen AC parankimi ile çevrili
Eşlik eden lezyon yok (atelektazi, LAP, plörezi)
SPN özellikleri
Morfoloji
Boyut
Kenar özelllikleri
İç yapı özellikleri
Dansite
Kalsifikasyon
Kavitasyon
Büyüme hızı
SPN özellikleri - morfoloji
Boyut-malignite prevalansı
l <5 mm: %0-1
l 5-10 mm: %6-28
l 0-20 mm: %33-64
l 20-30 mm: %64-82
l > 30 mm: %93-97
Şekil-malignite prevalansı
l Düzgün sınırlı: %17-30
l Lobüle: %50-69
l Düzensiz spiküler kenar: %78-94
Wahidi et al. Chest 2007; 132; 94-107
İç yapı özellikleri-dansite
Homojen - Heterojen l Benign lezyonların %55’i homojen l Malign lezyonların %20’si homojen l Sıklıkla lezyon içinde farklı dansiteler
l buzlu cam l yumuşak doku l yağ veya kalsifikasyon l kavitasyon veya hava bronkogramı
Cardinale Radiol Med 2009; 114: 871
SPN özellikleri – buzlu cam
Buzlu cam özelliklerine göre malignite prevalansı
l Solid nodül: %7-9
l Pür buzlu cam: %18-59
l Mikst (buzlu cam + solid): % 49-73
Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107
diffüz santral katmanlı patlamış mısır
Kalsifikasyon
O’Keefe AJR 1957
eksantrik noktasal
Malign
Bütünüyle kalsifiye nodül à Granülom Yuvarlak, santral, hedef, konsantrik lamine kalsifikasyon à Tüberkülom Patlamış mısır kalsifikasyon à Hamartom Eksantrik, dağınık kalsifikasyon à Bronş CA
Benign
Kavitasyon / duvar kalınlığı ≤ 4 mm à benign 4 -16 mm à muhtemelen malign ≥ 16 mm à malign
OLGU 1
l 18 yaşında, erkek olgu
l İş başvurusu için çekilen akciğer grafisinde nodül saptanması üzerine
araştırılıyor
l Rutin kan tetkikleri olağan
l Özgeçmiş ve soygeçmişte özellik yok
Solid pulmoner nodül - ayırıcı tanı Malign tümörler l Primer akciğer kanseri
KHDAK KHAK Karsinoid
l Lenfoma l Soliter metastaz
Kolon Meme Böbrek Bas ve boyun Germ hücreli Sarkom Tiroid Melanom
Benign tümörler Hamartom AVM
İnfeksiyonlar Granülom Yuvarlak pnömoni Apse Septik emboli
Nonenfeksiyöz İntrapulmoner lenf bezi Romatoid nodül Wegener granülamatozu Amiloidoma Fokal skar Enfarkt
l Konjenital Bronkojenik kist Sekestrasyon Bronşiyal atrezi
Ne düşünürsünüz?
l Kistik / Solid?
l Benign / Malign?
l Bir sonraki basamakta hangi tetkik?
1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma
28/07/2014 01/07/2015
1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma
28/07/2014 01/07/2015
Büyüme hızı l Ortalama hacmin ikiye katlanma zamanı: 4.2 ile 7.3 ay
l Hacim olarak ikiye katlanma
l 30 günden kısa veya
l 450 günden uzun ise malignite olasılığı düşük
l 2 yıl ve üzerinde boyut artışı göstermeyen nodüller genellikle benign kabul edilirler.
l Karsinoid, eski BAC istisna olabileceği unutulmamalıdır
Ne düşünürsünüz?
l Benign / Malign?
l Bir sonraki basamakta hangi tetkik?
Kontrast tutulum özelliği
l Pre-kontrast ve 1., 2. 3., 4. dakika çekim
l 3 mm kesit kalınlığı
l Vücut ağırlığı göre kontrast
l 2 ml/saniye enjeksiyon hızı
Değerlendirme
• En yüksek nodül boyanması
• Zaman kontrast eğrisi
Sınır à 15 HU artış
Sensitivite % 98
Spesifite % 58
Doğruluk % 77
Kontrast tutulum özelliği
Swensen SJ et al. Radiology 2000; 214:73-80
Ne düşünürsünüz?
l Dinamik BT’de 20 HU dansite artımı
l Büyüme hızı: Bir yıl içinde ortaya çıkmış
Benign / Malign?
Hangi tetkiki istersiniz?
SUVmax: 18
PET-BT’nin tanı değeri Sensitivite: % 80-100
Spesifite: % 40-100
Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107
Olası tanılarınız nelerdir?
Bir sonraki tanısal basamak?
Olası Tanılar
l Soliter metastaz
l Primer akciğer malignitesi
l Tüberküloz
l Vaskülit
l …
Tetkikler
l Dermatolojik muayene: N
l Genitoüriner sistem muayenesi ve USG: N
l Hastanın babası ile görüşme
ACCP 2013
Gould MK et al. Chest 2013;143(5) suppl: 93S-120S
Operasyon
İNFLAMATUAR PSÖDOTÜMÖR
ACCP 2013
Gould MK et al. Chest 2013;143(5) suppl: 93S-120S
OLGU 2
l 60 yaşında, erkek hasta
l 40 paket-yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor.
l Tesadüfen çekilen AC grafisinde nodül saptanıyor.
1 mm lik kesit / buzlu cam şeklinde 2 cm’ lik nodül
Mediasten penceresinde nodül görülmüyor
PET-‐BT’de nodül 3.3 mm kesit kalınlığı ile çekiliyor ve solid görünümde ayrıca FDG tutmuyor
1 mm lik kesit
3.3 mm lik kesit
Subsolid pulmoner nodül - ayırıcı tanı
Malign tümörler
l AC adenokarsinomu
Preinvaziv lezyon
AAH
Adenokarsinoma insitu
l Metastaz
l Melanom
l RCC
l Pankreas, meme, GIS adenokarsinomu
l Lenfoproliferatif hast.
Benign tümörler
l OP
l Fokal interstisyel fibrozis
l Endometriozis
l Fokal hemoraji
l Aspergillozis
l Fokal enflamatuar lezyon
Buzlu Cam Dansitesi - Malignite kriterleri
l Büyük çapta olması (>15 mm)
l Spiküle kenar
l Sabun köpüğü şeklinde lusensi oluşu
l Nodülün şekil ve dansite değiştirmesi
Park CM et al. Radiograpics 2007; 27: 391-408
Adeno CA AAH
Mikst (buzlu cam+solid), Adeno Ca Beigelman-Aubry. Eur Radiol 2007; 17: 449–466
Solid nodul, Adeno Ca Beigelman-Aubry. Eur Radiol 2007; 17: 449–466
Pür buzlu cam, Adeno Ca Brandman, J Cardinale, Radiol Med 2009; 114:871
Fokal interstisyel fibrozis
Park CM et al. Radiographics 2007; 27: 391-‐408
Fokal enflamatuar lezyon
Kim HY et al Radiology 2007; 245:267-‐275
Risk Hesaplama
l İleri yaş (odds ratio [OR], 1.04 her yıl için)
l Aktif smoker ya da ex-smoker (OR, 2.2)
l Nodül saptanmasından >5 yıl önce toraks dışı kanser öyküsü (OR, 3.8)
l Nodül çapı (OR, 1.14 her mm için)
l Spikülasyon (OR, 2.8)
l Üst lob lokalizasyonu (OR, 2.2)
Ne düşünürsünüz?
Tanı nedir?
Tedavi kararı?
Buzlu Cam Fleischner algoritması
Operasyon
ADENOKARSİNOM
Buzlu Cam Dansitesi
l Görülebilmesi için mutlaka ince kesit ve tanısal doz çekim yapılmalıdır.
l 3 mm’den kalın kesitlerde ve düşük doz BT çekimlerinde solid görülebilir.
l Geçici / kalıcı ayrımı için 3 ay sonra kontrol BT çekilmelidir.
Buzlu Cam Nodülleri
l Çok yavaş büyürler.
l Uzun zaman stabil kalırlar.
l Buzlu cam büyüyor ise
l Solid komponent içeriyor ve solid komponent büyüyor ise
l Saf buzlu cam içinde solid komponent gelişiyor ise malign olma olasılığı çok yüksektir.
l Saf buzlu cam nodüllerinin yaklaşık % 20’si
l Kısmi solid buzlu cam nodüllerinin % 40’ı büyür veya solid komponentleri artar. Diğerleri
yıllarca değişmeden kalır.
Sonuç
l Risk faktörleri degerlendirilmeli
l Büyüme özelliklerine bakılmalı
l Solid nodüller için ileri tetkik dinamik BT ya da PET-BT olmalı
l Subsolid nodüller için ileri tetkik olarak dinamik BT ya da PET-BT önerilmemekte
l Subsolid nodüller için adeno Ca olasılığı nedeniyle en az 3 yıl izlem ve/veya doku tanısı
elde edilmesi önerilmekte
