Pulpar y Periapical Definitiva

7/30/2019 Pulpar y Periapical Definitiva

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PATOLOGA

PULPAR Y PERIAPICAL

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD

GUA

DEPRCTICA

CLNICA

EN

SALUD

ORAL-

PATOLOGA

PULPAR

Y

PERIAPICAL

GUA DE PRCTICA CLNICA

EN SALUD ORAL


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Alcalde Mayor de Bogot, D.C.Samuel Moreno Rojas

Secretario Distrital de SaludHctor Zambrano Rodrguez

Subsecretario de SaludJ uan Varela Beltrn

Direccin de Salud PblicaLiliana Sofa Cepeda Amars

rea de Acciones en SaludGuillermo Alfonso Urquijo Vega

Coordinacin General - Direccin de Salud Pblica, S.D.S.Adriana Constanza Padilla Castaeda

Elaborada por:Marjoorie Castro CaicedoVctor J avier Chamorro MicoltaJ avier Laureano Nio Barrera

Direccin GeneralSofa J come LivanoAsociacin Colombiana de Facultades de Odontologa - ACFO -

Pares expertos:NacionalesMartha Luca RincnJ orge ForeroInternacionalesPaul AbbotGua basada en la nomenclatura publicada por el Dr. Abbot, y presentada en el Congreso dela Asociacin Americana de Endodoncia, realizado en Tampa Fl. Abril de 2009.

Coordinacion EditorialOficina Asesora de ComunicacionesAlejandra Maldonado RiveraCorreccin de Estilo PreliminarDiseo y Diagramacinlex Bonilla NioFotografaDiego Bautista Mancilla

Secretara Distrital de Salud

Carrera 32 No. 12 - 81www.saludcapital.gov.coISBN: 978-958-99314-0-0

Bogot, D.C. 2009


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ASOCIACIN COLOMBIANA DE FACULTADESDE ODONTOLOGA

CONSEJ O DIRECTIVO 2009

Presidenta

MARTHA LILIANA RINCN RODRGUEZ

Vicepresidenta

GLORIA ELENA PREZ TRESPALACIOS

J ESS ALBERTO HERNNDEZ SILVAMARA BEATRIZ FERRO CAMARGO

J ULIN EMILIO VLEZ ROSVCTOR HUGO VILLOTA ALVARADO

J ORGE EDUARDO RESTREPO PELEZLUISA LEONOR ARVALO TOVARMARA CLARA RANGEL GALVIS

CARMENZA MACAS GUTIRREZCARLOS MARIO URIBE SOTO

ALFREDO J OS DE LA CRUZ VILLAMARIO SERRATO HUERTAS

SCAR ARMANDO HORMIGA LEN

CLEMENCIA RODRGUEZ GACHARNJ OS ALBERTO ACOSTA RUEDACARLOS EMIRO TASAM MEJ A

CLAUDIA MEJ A LPEZPILAR PATRICIA MESA OCHOA

MARA J OS VILLALOBOS CASTROLUIS ARMANDO VILA SIERRAJ AIRO FORERO FONSECA

GINA CAROLINA CASTRO BARIZNSOFA J COME LIVANO

LINA MARA GARCA ZAPATAFARITH GONZLEZ MARTNEZ


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PRESENTACIN.

INTRODUCCIN.

CAPTULO 1.

TAB LA 1. EXAMEN Y DIAGNSTICO.TAB LA 2. GRADOS DE DIFICULTAD DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO.TAB LA 3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.TAB LA 4. DIAGNSTICO PULPAR.TAB LA 5. DIAGNSTICO PERIAPICAL.TAB LA 6. TRAUMA DENTO-ALVEOLAR.

TAB LA 7. MANEJO DE URGENCIAS ENDODNTICAS PREOPERATORIAS.

CAPTULO 2. SOPORTE TEMTICO PARA LA GUA DE ATENCIN PARA EXAMEN

2.1. MARCO NORMATIVO.2.2. ASPECTOS CLNICOS DE LA MORFOLOGA CORONAL Y RADICULAR.2.3. GUA DE MORFOLOGA CORONO-RADICULAR Y REALIZACIN DE APERTURAS.

TAB LA 1. TRATAMIENTO ENDODNTICO.TAB LA 2. MANEJO FARMACOLGICO.TAB LA 3. APEXIFICAC IN.TAB LA 4. APEXOGNESIS.

ANEXOS

GUA DE MANEJO DE ENFERMEDAD PULPAR.

TAB LA 8. MANEJO DE URGENCIAS ENDODNTICAS POSTOPERATORIAS.TAB LA 9. MANEJO DE ACCIDENTE CON HIPOCLORITO DE SODIO.

BIBL IOGRAFA

CONTENIDO

11

13

17

172324252730

394142

45

454550

57626365

6977

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDADPULPAR Y PERIAPICAL .


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PRESENTACIN

Bogot cuenta con una Poltica Pblica en Salud Oral con participacin social,ratificada con diferentes actores a travs de un pacto por la Salud Oral, enoctubre de 2004. Esta poltica plantea la necesidad de redimensionar la accin ensalud oral en la ciudad para garantizar el derecho a la salud. Para lograrlo, se hapropuesto garantizar el acceso a la atencin para la proteccin y recuperacin dela salud oral de los habitantes del Distrito Capital, lo cual requiere reorganizar laprestacin de los servicios de salud oral.

En este sentido, la Poltica Distrital de Salud Oral plantea como una de susprincipales tareas, reorganizar los servicios de salud oral para que estosrespondan de manera eficaz y equitativa a los problemas actuales. Uno de los

aspectos ms importantes al hablar de equidad en los servicios de salud, ademsde los relacionados con acceso y financiamiento es el de la calidad, en donde lostrabajadores de la salud y la estructura de los sistemas de salud deben prestariguales esfuerzos y cuidados para los distintos grupos de una sociedad, de talmanera que cada individuo pueda esperar el mismo alto nivel de atencin ensalud.

De esta forma, las Guas de Prctica Clnica se constituyen en una herramientafundamental para garantizar equidad en la atencin en salud oral ante

necesidades especficas, pues permiten consolidar las mejores alternativas dedecisin clnica que debern emplearse segn las necesidades y caractersticasespecficas de cada caso.

Las Guas orientarn la toma de decisiones clnicas gracias a la combinacin dela mejor evidencia cientfica disponible, las experiencias exitosas en la ciudad,las consideraciones sobre las caractersticas actuales de la prcticaodontolgica y las condiciones de salud oral de la poblacin en la ciudad.

Se busca de igual forma, que impulsen cambios en los servicios de salud oral que

permitan el mejoramiento de la calidad de los mismos. Para ello es necesaria laparticipacin activa de todos los actores involucrados en el proceso. Las guas seconstituyen en herramienta de trabajo acadmico, administrativo y poltico en elmarco de la renovacin de compromisos del Pacto por la Salud Oral,reconociendo nuevamente que slo con el esfuerzo compartido lograremos queBogot sea una ciudad protectora de la salud oral.

Para la elaboracin de esta Gua, bajo la direccin de la Asociacin Colombianade Facultades de Odontologa ACFO-, se cont con un grupo de docentes

expertos en el tema y se desarrollaron distintos mecanismos de participacin delos profesionales vinculados a los hospitales de la Red Pblica de Bogot.


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INTRODUCCIN

La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la EnfermedadPulpar y Periapical, ofrece a odontlogos, equipos de salud y usuarios en general,

unos parmetros que unifican criterios, facilitan el logro de objetivos y buscanmejorar la salud oral de la poblacin en general, a partir de la implementacin deestrategias efectivas para diagnosticar y tratar dicha enfermedad, traumas dentales,as como del manejo de urgencias. Establece estndares, teniendo en cuenta laflexibilidad propia a su aplicacin en los diferentes grupos poblacionales y lascaractersticas de los prestadores de servicios:

- Ofrece un formato que permite su continua utilizacin dinamizando suconsulta y estimulando al usuario a actualizarse en los nuevos desarrollostecnolgicos y cientficos en endodoncia.

- Su construccin se dio a partir de los principios de la endodoncia, utilizandopara este anlisis una bsqueda bibliogrfica exhaustiva, teniendo encuenta los niveles de evidencia cientfica y las recomendaciones con suconsecuente contextualizacin en el Sistema de Salud del pas. Esto en elmarco de la Poltica Pblica de Salud Oral y con la participacin de loshospitales de la Red Pblica de la ciudad.

- La metodologa y estrategias de bsqueda contemplaron:- Bsqueda bibliogrfica en base de datos Medline utilizando como

palabras clave (en ingls): Diagnstico pulpar, diagnsticoperiapical y pruebas sensibilidad.- Revisin de documentos relevantes como:

- ENSAB III (1998).- Polticas de salud de la Secretara Distrital de Salud deBogot D.C.- Documentos legislativos referentes a la Ley 100.- Patologa Pulpar y Periapical Guas de Practica ClnicaBasadas en la Evidencia, A.C.F.O. Seguro Social, 1998.- Metas globales de salud oral para el ao 2020 (OMS, FDI,IADR).-Gua de diagnstico, prevencin y tratamiento de la cariesdental. 2006. A.C.F.O.- Secretara Distrital de Salud deBogot.-Guas Odontolgicas Hospital de Pablo VI Bosa. 2003.-Guas de atencin. Servicio de Salud Oral. HospitalFontibn.- Guas de manejo Odontolgico. Hospital San Cristbal.2005.

- Pares Acadmicos:Dr. J orge Forero. Director Postgrado de EndodonciaUniversidad El Bosque Bogot D.C.Dra. Marta Liliana Rincn. Decana Facultad deOdontologa Universidad Santo Toms de Aquino.


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- La presente gua se estructura en dos captulos principales:1. Gua de atencin en diagnstico y tratamiento de la enfermedadpulpar y periapical, trauma dental y manejo de urgencias.

2. Fundamentacin terica.

Esta Gua debe considerarse como tal, razn por la cual, losestndares de cuidado se determinan sobre la base de todos los datosclnicos disponibles para un caso individual estarn sujetos a cambio en lamedida que el conocimiento cientfico y la tecnologa avancen y los patrones decuidado evolucionen. La adherencia a las recomendaciones de la gua no as eguraun resultado exitoso en cada caso, y tampoco debe ser considerada como lainterpretacin de todos los mtodos apropiados de cuidado o la exclusin de otros

mtodos aceptables de cuidado que pretenden los mismos resultados. El juicio finalconcerniente al procedimiento clnico o plan de tratamiento particular debe serrealizado por el odontlogo, discutiendo las opciones viables con el paciente cuandolo amerite. Se aconseja, sin embargo, que cuando se tomen decisiones que se alejande la Gua, stas sean consignadas en la historia clnica del paciente y/o en ladocumentacin del sitio de atencin.

Las recomendaciones que se anuncian en esta gua responden a la Poltica Pblicade Salud Oral; son generales y requieren de una adecuacin en cada uno de losescenarios. El mejoramiento en la calidad de los servicios se logra, en gran medida, a

travs de la adherencia de los profesionales de la salud responsables de ejecutarla.

Las dificultades que puedan surgir para su aplicacin requieren de la toma dedecisiones, tanto a nivel distrital, como a nivel local y particular.

La Gua es tambin un aporte de la Secretara Distrital de Salud para que losprestadores del servicio de salud oral cumplan con la normatividad vigente. ElSistema Obligatorio de Garanta de la Calidad establecido en el Decreto 1011 de2006 y la Resolucin 1043 de 2006, determina para el estndar de ProcesosPrioritarios Asistenciales que los prestadores de servicios de salud, tanto las IPScomo los profesionales independientes, deben tener documentados los principalesprocesos asistenciales y guas de prctica clnica.

Esta Gua requiere de una revisin peridica posterior a su implementacin y acordecon los cambios epidemiolgicos, cientficos, tecnolgicos y normativos. Serecomienda en una primera fase evaluar su efectividad en diferentes espacios deatencin y en los diferentes grupos de edad y 3 aos despus de su evaluacininicial, realizar una revaluacin de la misma para introducir los ajustes pertinentes.

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Gua de Prctica Clnica - Patologa pulpar y periapical


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CAPTULO 1.GUA DE MANEJ O DE ENFERMEDAD

PULPAR Y PERIAPICAL

TABLA 1.EXAMEN Y DIAGNSTICO

Llegar a un diagnstico correcto no es tarea fcil, requiere de conocimiento cientfico, experienciaclnica, intuicin y sentido comn. El proceso para el diagnstico requiere de:

Recopilacin de hechos: Historia Clnica Mdica y Odontolgica.

Interpretacin de la informacin.

Diagnstico diferencial.

Comparacin de signos, sntomas y ayudas diagnsticas (1).

La anamnesis o recordatorio es el primer paso para realizar un buendiagnstico (1). Es de suma importancia diligenciar la historia clnicamdica en su totalidad y aunque las nicas contraindicacionessistmicas para la endodoncia son la diabetes no controlada y un infartodel miocardio reciente (6 meses), slo la historia mdica que registrecompromiso sistmico podra variar el tratamiento o presentar lanecesidad de una interconsulta previa o posterior al tratamiento.

Para poder realizar una consulta ordenada y clara usted debeformular ciertas preguntas que lo orienten y lo lleven a undiagnstico adecuado. (2)

1. Cund o c om enz el do lor?

Si el dolor comenz: Hace 1 o 2 das: Es un procesoagudo. Hace 4 a 8 semanas o ms: Es un procesocrnicoque puede

estar en proceso de agudizacin.

2. El dol or es c on ti nuo o in term it en te?

Si el dolor es continuo y constante: se puede pensar en unapulpitis irreversible aguda.

Si el dolor es Intermitente: la pulpa est en proceso dedegeneracin.

3 . E l do lo r es suave, moderado o in tenso?

Dependiendo del dolor que manifieste el paciente usted puededeterminar que tan aguda o crnica es la patologa o si es deorigen pulpar o periodontal. Recuerde que las enfermedadesde origen periodontal presentan dolores suaves a moderados yque las patologas de origen pulpar presentan dolores agudosen la mayora de los casos.

4 . Le duele a l acos tar s e o a l i ncl inar se?

Las patologas pulpares en proceso de necrosis producendolores que aumentan al acostarse.

5 . E l do lo r es en fo rma de p inchazos o pu lst i l?

Este tipo de dolor es caracterstico de una patologa periapicalen proceso de agudizacin.

HISTORIA CLNICAMDICA

HISTORIA CLNICAODONTOLGICA


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6. Sealeconundedo eld ientequele duele.

Si el paciente seala con un solo dedo el diente, usted puededeterminar con exactitud el diente afectado pero si el paciente

nopuedeapuntaraunsolodientesinoadiferenteszonas,ustedse encuentra frente a un dolor difuso que requiere de mspruebas parapoderdeterminarel origen del dolor.

7. El dolores producido por un est imu loo esespontneo ?

Existen factores que inducen, intensifican o modifican el dolorque siente el paciente (calor, fro, dulce, cido, oclusin,cepillado, cambiosdeposturaentreotros).

8. El calor, elfro, el du lce, elmorderle cau sando lor?

Si larespuesta espositivaa:

Calor:se asociaconpatologapulpar. Fri:seasociaconpatologa pulpar. Dulce: se asocia con Filtracin porrestauracin desadaptada o

exposicindedentina. Morder:-seasociaconInflamacindel ligamentoperiodontal,

Fracturavertical odeunacspide. Lesinperiapical.

9. El do lor cau sad o por d iferentes estmulos des aparec erpidamenteo contina?

Si el dolor desaparece rpidamente despus de retirado elestimulo: la patologapodraser pulparreversible.

Si el dolor perdura despus de retirar el estimulo: la patologapodra ser pulpar e irreversible.

Si el dolor es causado al morder oal realizar las pruebas depercusin y de palpacin: la patologa esperiapical. (Descartefractura vertical o restauraciones desadaptadas).

10. Hayalgoquele alivieeldolor?

Sielpacientereportaque el dolor cededespusde:

- Tomar analgsico: lapatologapulparoperiapicalestestablecida.

- Si siente aliviocon fro: el paciente est sufriendo una pulpitisirreversible aguda.

- Si el dolor desaparece: sin necesidadde aplicar ningn agente delos mencionados anteriormente: usted puede diagnosticar unapulpitis reversible.

Es importante diferenciar claramente questmulo produce el dolor. Paraunamejorcomprensinconsulteelsiguientecuadro.

HISTORIA CLNICAODONTOLGICA



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DIAGNSTICO

PULPAR

+

++

++++

+++

-

N/A

-

-

-

-

+

-

++++

+++

-

N/A

-

-

-

-

N/A

-

+

+

-

SENSIBILIDAD PULPAR

FRIOFRO FROCALOR CALOR ANALGSICO

QU ALIVIA EL DOLOR?

Pulpa Clnicamente

Sana

Pulpitis Reversible

Necrosis Pulpar

Pulpitis Irreversible

Aguda

Pulpitis Irreversible

Crnica

+:respuesta positiva (Intensidad proporcional al nmero de (+).-:respuesta negativa.

N/A: no aplica.

Este cuadro slo se aplica a diagnsticos pulpares.Si usted observa que el dolor es al morder, a la prueba de percusin y a la prueba de palpacinmuy probablemente la patologa es de origen periapical.

Examen visual extraoral: es lo primero que el profesional debe hacer ya queste le permite identificar asimetras o presencia de lesiones en piel que lo llevena determinar el origen del dolor. Ej. Lesiones que siguen el camino del nerviotrigmino o la salida de un tracto fistuloso por piel.

Examen intraoral: teniendo en cuenta que las anomalas, cambios de coloretc., se observan mejor con el campo seco. Busque cuidadosamente:

Tejidos blandos inflamados. Signos de caries. Cambios de color. Dientes con abrasin, atricin, erosiones cervicales etc. Restauraciones grandes o desadaptadas. Fstulas activas o inactivas.

Mediante la palpacin de los tejidos usted puede ubicar zonas dolorosas quepueden indicarle el origen de dolor.

En ocasiones el paciente puede reportar dolor facial en una zona determinada, alafeitarse o maquillarse; esto puede guiarlo con respecto al diente afectado.

La percusinpuede ser muy til para llegar a un diagnstico en una patologa deorigen periapical.Es importante hacer la prueba primero en un diente sano para que el pacientepueda diferenciar la respuesta y proporcione una informacin correcta sobre lasensacin.

La prueba la debe realizar dando golpes suaves pero firmes con elmango de un espejo en las caras vestibular,oclusaly lingual.

El grado de respuesta dolorosa al la percusin es directamenteproporcional a la inflamacin del ligamento periodontal. (2).

Lamovilidadde un diente indica el grado de integridad del sistema del ligamentoperiodontal o la extensin de la inflamacin del ligamento periodontal derivadade la degeneracin o inflamacin pulpar. (1, 2).Con elsondaje usted puede hallar un absceso periodontal, una fractura verticalo una relacin endo-perio. No olvidesondear siempre el diente.

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EXAMENCLNICO


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PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR

Uno de los motivos ms comunes por los que un paciente consulta es por eldolor desencadenado por los cambios trmicos. A menudo la respuesta delpaciente a los cambios trmicos proporciona al profesional informacin

valiosa a cerca del estado de la pulpa ya sea que est sana, inflamada,necrtica o esclerosada. (3, 4, 5). Tambin pueden ayudar a localizar lamolestia cuando el paciente tiene un dolor difuso.

Usted debe suponer que las pruebas trmicas van a exacerbar el dolor yesto puede crear una situacin incomoda entre usted y su paciente. Paraevitar una situacin difcil de manejar siga los pasos que se explican acontinuacin:

Explique al paciente la necesidad de las pruebas trmicas y suimportancia para encontrar el origen del dolor.

Antes de hacer la prueba en el diente comprometido explique el

procedimiento y realcelo en el lado contra lateral. En un dientesano para conocer el tiempo normal en el que el pacienteresponde a la prueba para que el paciente sepa qu esperar y led una informacin ms certera sobre el resultado de la prueba.(83).

Seque los dientes que va a probar con una gasa o algodn. Nouse el aire de la jeringa triple porque puede estimular el dolor yel paciente puede ponerse ansioso.

Mantenga la zona seca con aislamiento relativo con algodonesy eyector. (2).

PRUEBA TRMICA CON FRO

Las sustancias utilizadas para esta prueba son: Barra de hielo , Cloruro deetilo o fluorometano .(2,3,7).Para interpretar bien las respuestas a las pruebas refirase a la tabla #1.

Barra de hielo: este mtodo es muy conveniente y econmico. Ustedpuede hacer las barras llenando crpulas de anestesia con agua ycongelndolas. La temperatura de estas barras de Hielo es de -5 gradoscentgrados Conviene poner un palillo en el interior par facilitar sumanipulacin. (6) Debido a que el hielo se derrite y escurre, el diente debeser aislado completamente.Diclorodifluorometano o el Tetrafluoretano: se recomienda su uso parahacer la prueba de sensibilidad al fro. Es una prueba segura, fcil de

manipular, de bajo costo y no afecta al diente. stos manejan temperaturasde -40 grados y -50 grados centgrados.Slo aplique una pequea cantidad sobre una torunda de algodn y pngalasobre la superficie vestibular del diente por uno o dos segundos o hasta que

PRUEBA TRMICA CON CALORSe realiza con Gutapercha caliente (2, 6).Barra de gutapercha caliente: para proteger el diente delsobrecalentamiento, aplique una delgada capa de vaselina sobre lasuperficie vestibular del diente que va a probar. Caliente al fuego de un

mechero la barra de gutapercha hasta que se ponga vidriosa, slo tarda unossegundos. Llvela a la superficie del diente y espere unos cinco segundos, ohasta que el paciente responda (2). Una temperatura superior a 65,5 gradoscentgrados es suficiente para causar una reaccin positiva (85).


PRUEBAS

DIAGNSTICAS



PRUEBASDIAGNSTICAS

PRUEBA ELCTRICA

Esta prueba se realizar cuando las otras pruebas no sean concluyentes. Laprueba elctrica no proporciona ninguna informacin sobre la integridad pulpar,

slo indica que hay fibras sensitivas en la pulpa. (5).

El Vitalmetro es un aparato que funciona con bateras, produce una corrientedirecta de alta frecuencia que puede ser variable (12).

Explique al paciente cmo va a ser la prueba y que puede tenersensacin de cosquilleo o calor en el diente.

Asle los dientes que va a probar y squelos con una gasa. Mantengael campo seco.Realice la prueba en un diente contra lateral sano, esto da el tiempoexacto de respuesta normal para ese paciente en particular y serapatrn de comparacin para el diente enfermo.

El electrodo debe aplicarse con un medio conductor (flor o cremadental) sobre la superficie media vestibular del diente.

Aumente lentamente el flujo de corriente para que el paciente pueda

advertir antes de que la sensacin de cosquilleo se convierta en dolor. No aplique el electrodo sobre restauraciones metlicas, puede dar un

falso positivo. La prueba est contraindicada en pacientes con marcapasos,

puede producir interferencias.(15).

PRUEBAS PARA IDENTIFICAR FRACTURAS VERTICALES

El trauma dental es la causa ms comn de las fracturas verticales radiculares (9).Los siguientes son procedimientos que ayudarn al profesional a diagnosticaresta patologa. (2).

Historia dental minuciosa: usted puede hacer que el pacienterecuerde que mordiendo algo duro tuvo un dolor muy fuerte y que

desde ese momento el dolor al masticar no ha desaparecido, o quesiente dolor despus de dejar de apretar los dientes o que el diente encuestin ha sufrido varias endodoncias y que est restaurado conncleo y corona que ha tenido que ser repetida porque sin razn sedespeg. (2).

Defecto periodontal persistente: cuando un defecto periodontalest ubicado en una o dos superficies del diente y el sondajeperiodontal le da un patrn como el siguiente: 3,5 - 7,0 - 3,5 ustedpuede sospechar de una fractura vertical. (2).

Transiluminacin:esta prueba puede ayudarlo a identificar la lneade fractura. Puede realizarla con el inserto de luz blanca de la lmparade fotocurado o con la fibra ptica de la pieza de mano. (2).

Acuamiento: hacer morder al paciente un copito de algodn o unpalo de paleta puede inducir el dolor por el desplazamiento de losfragmentos. Pdale al paciente que deslice lateralmente la mordida

mientras presiona fuertemente el palo de paleta o el copito entre losdientes.(2).

Tincin: la tincin del diente con azul de metileno puede resaltar lalnea de fractura y as podr identificarla claramente. Aplquelo en eldiente con una pequea mota de algodn espere 30 segundos ylvelo; luego observe cuidadosamente. (2).

EXAMEN PERIODONTAL

El examen del diente slo est completo cuando la integridad del surco gingivalhaya sido verificada mediante el sondaje. (2).

Use para el sondaje una sonda calibrada de punta redonda, roma, como la sondaWHO. (14), los hallazgos deben ser registrarlos en la historia clnica.

Encontrar un diente con una enfermedad periodontal puede indicarle que la pulpapuede estar afectada debido a un conducto radicular lateral, (2) o si encuentra unabolsa en ausencia de enfermedad periodontal, podra tratarse de una fracturavertical.




EXAMEN RADIOGRFICO

El examen radiogrfico es una ayuda imagenolgica. No debe basarse eldiagnstico solamente en la imagen.

Es indispensable una alta calidad en la radiografa y para lograrlo serequiere de una buena tcnica, una placa radiogrfica de calidad, unaexposicin adecuada y un procesamiento apropiado. (2).

Es conveniente tomar radiografas en diferentes angulaciones para teneruna imagen bidimensional ms completa del diente.

La interpretacin radiogrfica debe realizarse de forma ordenada:

Observe sistemticamente:

Corona.Raz.Sistema de conductos.Zona periapical.Dientes adyacentes.

Hgase las siguientes preguntas:

Est la lmina dura intacta o hay prdida de la misma?

Est la estructura sea normal o hay evidencia de desmineralizacin?

Est el sistema del conducto radicular dentro de los parmetrosnormales o parece haber reabsorcin o calcificacin?

Qu detalles anatmicos son normales en esta rea?

Esta radiografa resulta obvia o se requiere de otras imgenes?

Hay continuidad del espacio del ligamento periodontal?

Las imgenes radiogrficas son susceptibles de ser interpretadas de

muchas diferentes maneras, por ejemplo;Radiolucidez en el pice: con frecuencia una radiolucidez en el picede un premolar inferior puede confundirse con la salida del nerviomontonero. Por esta razn deben tenerse en cuenta todos los signos ysntomas para no errar en el diagnstico.(2).

PRUEBASDIAGNSTICAS




TABLA 2.GRADO DE DIFICULTAD DEL TRATAMIENTO

ENDODNTICO

El objetivo de esta tabla es establecer medidas que puedan guiar al odontlogo a identificar sus fortalezas y debilidadespara que de esta manera pueda determinar hasta qu punto llegar en el tratamiento, teniendo siempre presente laintegridad del paciente y la prestacin de un servicio de excelente calidad. (6)Los criterios a tener en cuenta en esta tabla son:

1. El paciente: necesidad de tratamiento, expectativas, cooperacin y estado de salud general.2. Diente: anatoma, curvatura, orientacin, accesibilidad, restauraciones presentes, tratamiento

endodntico previo, fallas en el tratamiento y posibilidad de restauracin.3. Nivel de formacin del profesional :

a. Clasificacin I: odontlogo general.b. Clasificacin II: especialista en Endodoncia.

PACIENTE DIENTE NIVEL DE FORMACIN

Sin ningn compromiso sistmico, ocomprometido sistmicamente perocontrolado.

Sin ningn compromiso sistmico, ocomprometido sistmicamente perocontrolado.

Dientes anteriores y premolares uniradiculares con las siguientescaractersticas:

? Curvatura no mayor a 15 grados.? Longitud que no exceda los 25 mm.? Conductos amplios visibles radiogrficamente.? Cmara pulpar sin calcificaciones.? Dientes con pice completamente formado.? Dientes con estructura remanente que permitan un

adecuado aislamiento absoluto.

ClasificacinI y II

Dientes anteriores y premolares uniradiculares que

presenten tratamiento endodntico previo obturado congutapercha con deficiencias de condensacinDientes premolares y molares multirradiculares con lassiguientes caractersticas:

? Curvaturas mayores a 15 grados.? Dientes con longitud mayor de 25 mm.? Conductos estrechos radiogrficamente.? Dientes con pice inmaduro.? Diagnstico de reabsorcin radicular externa o

interna a cualquier nive.l

Clasificacin

Clasificacin

II

II

BAJ A DIFICULTAD

MEDIA

ALTA

DIFICULTAD

DIFICULTAD

Pacientes con condiciones sistmicasimportantes como:

Diabetes.Quimioterapia.Hemofilia.Inmunosuprimidos.VIH SIDA.Antecedentes alrgicos.Prtesis valvulares entre otros.

Dientes premolares y molares multirradiculares con las

siguientes caractersticas : Taurodontismo y races fusionadas. Conductos estrechos radiogrficamente. Cmara pulpar y conductos con calcificaciones difusas

generalizadas. Dientes con poca estructura remanente que dificulte el

aislamiento. Malas posiciones dentarias severas. Dientes con restauraciones metlicas coladas Iatrognicas (perforaciones, escalones, instrumentos

fracturados). Infecciones persistentes. Diagnsticos inciertos (lesin endo-periopatologa no

endodntica). Retratamientos (conos de plata, pasta FS, gutapercha que se

extruye del pice).

Independientemente de esta clasificacin el odontlogo debe estar en capacidad de:

1. Brindar un tratamiento de urgencia. 3. Efectuar un tratamiento endodntico ptimo.2. Establecer un diagnstico inicial. 4. Facilitar la remisin en caso de que as se requiera, de

acuerdo al anexo. Para remisin y/o nterconsulta deHistoria Clnica.




TABLA 3.INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

Una pulpa daadairreversiblemente onecrtica, con o sinhallazgos clnicos yr a d i o g r f i c o s d eperiodontitis apical.

E n d o d o n c i apreprotsica, para proveerespacio para un poste o unncleo, previa a laconstruccin de una sobredentadura, pulpa con saluddental dudosa previa ap r o c e d i m i e n t o sr e s t a u r a t i v o s c o nprobabilidad de exposicinpulpar y previa a unarecesin radicular ohemiseccin.

Dientes que nopueden ser funcionalesni restaurados. D i e n t e s c o ninsuficiente soportesperiodontal.Dientes con pobrepronstico, pacientesno cooperadores opacientes donde losprocedimientos de

tratamiento dental nopuedan ser realizados.Dientes de pacientescon condiciones dehigiene oral deficientesy que no pueden sermejoradas en unrazonable periodo.

Dientes con obturacinendodntica inadecuadac o n h a l l a z g o sr a d i o g r f i c o s d eperiodontit is apicalpersistente, o desarrollo deuna lesin apical y / osintomatologa asociada.

Dientes con obturacinendodntica inadecuadacuando la restauracinc o r o n a l r e q u i e r ereemplazo del tejido dentalcoronal para llevar a caboblanqueamiento.

Dientes que no puedenser funcionales nirestaurados. D i e n t e s c o ninsuficiente soporteperiodontal. Dientes con pobrepronstico, pacientes noc o o p e r a d o r e s opacientes donde losprocedimientos de

tratamiento dental nopuedan ser realizados.Dientes de pacientescon condiciones dehigiene oral deficientes yque no pueden sermejoradas en unrazonable periodo.

Hallazgos radiogrficos de periodontitisapical y / o sntomas asociados con un canalobstruido.

La obstruccin no es removible, eldesplazamiento no es posible o el riesgo dedao es demasiado alto.

Material obturador extruido con hallazgosclnicos o radiogrficos de periodontitis apicaly / o sintomatologa a travs de un periodoprolongado de tiempo.

Persistencia de patologa posterior a untratamiento de endodoncia cuando elretratamiento de endodoncia es inapropiado.

Perforacin de la raz o del piso de lacmara pulpar donde es imposible tratarladesde adentro de la cavidad pulpar (30).

Factores anatmicos como unpice radicular inaccesible.

Dientes con soporteperiodontal inadecuado.

Paciente no cooperador. Pacientes con compromiso

sistmico no controlado (30).

Tratamiento deEndodoncia

Tratamiento de

Endodoncia

Retratamiento deEndodoncia

Retratamiento de

Endodoncia

Ciruga Endodntica

Ciruga Endodntica




TABLA 4.DIAGNSTICO PULPAR

Pulpa vital, sini n f l a m a c i n ,asintomtica.

N o h a yantecedentes dedolor espontneo.Respuesta rpida

y a g u d aespecialmente alf r o , l a c u a ldesaparece alretirar el estmulo.

Estado Inicial:Espontneo demoderado as e v e r o ,irradiado, varacon los cambiosposturales. Losc a m b i o st r m i c o sp r o v o c a ne s t a d o sprolongados ded o l o r q u epersiste despusde retirado elestmulo (2, 6).

E s t a d oAvanzado: Dolorc o n s t a n t e ,

pe rs i s ten te ,i n t e n s o ,localizado por elp a c i e n t e .Aumenta con elc a l o r , ydisminuye alaplicar fro (2 , 6,7).

Dolor ocasionallocalizado deleve a moderado,de corta duracin

que aumenta conc a m b i o strmicos opresin sobre eltejido pulparexpuesto (2).

Signos ySntomas

No hay presencia de caries.Restauraciones adaptadas.No hay cambio de color.Respuesta positiva normal apruebas de sensibilidad,como calor, fro y pruebaelctrica (vtalmetro).

Obturaciones fracturadas odesadaptadas respuestahipersensible a las pruebasde sensibilidad pulpar (3).

Tratamiento de restauracin

reciente con sensibilidadpostoperatoria, cariesprimaria o secundaria,a b r a s i n , t r a u ma ,retracciones gingivales ocualquiera de los factoresetiolgicos de patologapulpar.

Pruebas de sensibilidadpulpar positiva, puedehaber dolor a la percusin(3, 13).

Caries activa secundaria,o b t u r a c i o n e sdesadaptadas, extensas oprofundas. Enfermedadesendoper iodonta les ,antecedentes de traumaoclusal como atricin,recubrimiento pulpard i r e c t o . C a u s a siatrognicas comodesecacin de la cavidad(2), materiales irritantes yrestauraciones maladaptadas (8). Uso de

a n e s t e s i a c o nvasoconstrictor con tcnicainfiltrativa o intraligamentaria (1, 2, 10, 12,1 9 ) , m o v i m i e n t o sortodnticos (20, 21).Evolucin de pulpitisreversible.

Caries de larga evolucin,exposicin pulpar por caries,pruebas de sensibilidad pulparpos i t iva que puededesencadenar dolor sordo severo,historia de trauma, recubrimientopulpar directo, restauracionesprofundas, ortodoncia, cariesprofundas sin exposicin pulparaparente, evolucin de pulpitisreversible, con persistencia de unaagresin de baja intensidad y largaduracin (2, 3).

No se observanc a m b i o sp e r i a p i c a l e sradiogrficamente.(6).

No se observanc a m b i o sp e r i a p i c a l e s

radiogrficamente.C a r i e s yrestauracionesprofundas sinc o m p r o m i s opulpar.

Se observap o s i b l eengrosamientodel espacio dell i g a m e n t operiodontal.

Radiolucidezde la coronacompatible conc a r i e sprofunda concompromiso

pulpar. (2, 3).

Generalmenteno se observancambios en el

peripice (6).S e p u e d eobservar Ostetiscondensanteasociada.

Puede estar indicado eltratamiento endodntico (versoporte temtico, Tabla 1) porc a u s a s r e s t a u r a t i v a sprostodnticas.

Eliminar la causa, colocarproteccin pulpar indirecta, sesugiere el uso de anestsicosin vasoconstrictor al realizarprocedimientos de operatoria

dental porque se reduce elflujo sanguneo pulparponiendo en riesgo la vitalidadpulpar, si la causa no seelimina puede evolucionar aun estado irreversible (1, 3)(en este ltimo caso, versoporte temtico. Tabla 7).

Diente con pice abierto: versoporte temtico. Tabla 4.

Diente con pice cerrado:Endodoncia convencional.Ver soporte temtico. Tabla 1.

Diente con pice abierto: Versoporte temtico. Tabla 4.

Diente con pice cerrado:Endodoncia Convencional. Versoporte temtico. Tabla 1.

Examen Clnico HallazgosRadiogrficos

Tratamiento

PULPACLNICAMENTE

SANA

PULPITISREVERSIBLE

CIE 10 : K04.00

PULPITISIRREVERSIBLE

AGUDACIE 10 : K04.01

PULPITIS

IRREVERSIBLECRNICACIE10 : K04.03




Dolor nulo oleve por presin

sobre el plipo(16). Posibleh e m o r r a g i adurante lamasticacin.

In ic ia lmente

asintomtica, esd e t e c t a d aaccidentalmenteen un examenradiogrfico derutina , si no esdetectada atiempo puedeavanzar hastaproducir unaperforacin casoen el cual puedepresentar dolor(2, 3, 5, 20).

Asintomtica,detectada pore x m e n e sradiogrficos der u t i n a .Generalmenteel motivo deconsulta del

paciente esesttico (1, 2,

Asintomtica oleve dolor a lamasticacin,el motivo deconsulta delp a c i e n t e

generalmentees esttico. (2,6, 11, 16).

Signos ySntomas

Se presenta en dientes conpulpas jvenes (86).Crecimiento del tejidopulpar en forma de coliflor

(17) alrededor de unaexposicin cariosa de largadurac in (18) . E ldiagnstico diferencial eshiperplasia gingival ogranuloma pigeno (2, 18).Pruebas de sensibilidadpulpar positivas.

En estados avanzados sepuede observar una mancharosada en el diente. Pruebasde sensibilidad pulpar positiva.Inicialmente, al avanzar anecrosis estas pruebas sernnegativas (4)

La etiologa puede ser:bacteriana, traumtica y/oiatrognica causadaprincipalmente por la falta derefrigeracin adecuada en eluso de la pieza de mano de altavelocidad, al llevar a caboprocedimientos operatorios orestaurativos (2, 4, 26).

Cambio de color hacia eltono marfil, pruebas desensibilidad positivas conrespuesta retardada, puedeser causada por lasobrecarga fsica quesuponen los procedimientosr e s t a u r a t i v o s o e l

tratamiento periodontal, laatricin, la abrasin, eltrauma dentoalveolar oenvejecimiento fisiolgicopulpar y ortodoncia (2, 3).

Pruebas de sensibilidad pulparnegativas con posibilidad defalsos positivos en dientesmultirradiculares en los que nohay necrosis simultanea de todoslos conductos. Cambio de colorcoronal de matiz pardo, verdoso ogrisceo, dolor nulo o leve a lapercusin,(2, 6, 12) se puede

observar caries profunda,restauraciones desadaptadas oel conducto puede estar expuestoal medio oral. La etiologa puedeser bacteriana (caries),traumtica o iatrognica (31).

N o h a ycambios enel tejido desoporte perose observac a r i e sprofunda.

Se observaprdida de laa n a t o m aoriginal delc o n d u c t o ,

aprecindoseuna imagen enforma ovalada oredondeada demrgenes lisosdefinidos condistr ibucinsimtrica y av e c e sexcntrica. Estehal lazgo escaractersticod e e s t a

S e o b s e r vadisminucin deltamao de lacmara pulpar yde l conductoradicular (2, 3, 16,

20, 22, 27).

S e p u e d e no b s e r v a rrestauracionesprofundas , cariesprofundas, puedeh a b e r o n o

ensanchamientodel espacio dell i g a m e n t op e r i o d o n t a l(2,3,16,20,22,27).

Diente con pice Abierto: ver

soporte temtico. Tabla 4.Diente con pice Cerrado:endodoncia convencional. Versoporte temtico. Tabla 1.

Debido a que la reabsorcines resultado de una pulpitiscuyo suplemento sanguneoviene a travs del foramenapical , el tratamientoendodntico que interrumpael suplemento sanguneo serel adecuado. El tejidoreabsortivo restante se puedeeliminar por medio deirrigacin profusa conhipoclorito de sodio al 5,25 %,EDTA al 17 % (81) o segn elcaso se puede realizar terapiade hidrxido de calcio o lacolocacin de pastasantibiticas con corticoides;por ejemplo la pasta ledermix(82) . Pos te r io rmentetratamiento convencional deconductos. Ver soportetemtico. Tabla 1

Diente con pice Abierto:apexificacin. Ver soportetemtico. Tabla 3.

No requiere tratamientoendodntico; slo estaraindicado el tratamiento (versoporte temtico. Tabla 1).Como requ i s i to pa rarestauracin con corona yretenedor intrarradicular, o porrequerimiento esttico delpaciente, si existe patologa

periapical y no es posiblerealizar el tratamientoconvencional de conductosestara indicada la cirugaapical.

Diente con pice Abierto :ver soporte temtico. Tabla 3.

Diente con pice Cerrado :

Endodoncia Convencional.Ver soporte temtico. Tabla 1


Tratamiento

PULPITIS

HIPERPLSICACIE10 : K04.05

REABSORCININTERNACIE 10 : K03.31

DEGENERACINPULPAR CALCIFICANTE

PROGRESIVACIE 10 K04.2

NECROSIS

PULPARCIE 10: K04.1




TABLA 5.DIAGNSTICO PERIAPICAL

Est bien aceptado por los profesionales que es imposible diagnosticar clnicamente el estado histolgico de la pulpa yde los tejidos periapicales debido a que los sntomas pueden variar considerablemente. Varios estudios han intentadocorrelacionar los signos y sntomas con el estado histolgico pero estos estudios slo han terminado en confusin y endesacuerdo acerca de la terminologa usada. Adems investigacin reciente ha demostrado que las lesionesperiapicales pueden deberse a otras condiciones como infecciones extra-radiculares , reacciones a cuerpo extrao ,o tejido de cicatrizacin . Por tanto es tiempo de revisar y adaptar al cdigo CIE - 10 las clasificaciones usadas paralas enfermedades periapicales con el fin de incluir stas y otras condiciones periapicales relacionadas. ( 29).

Asintomtico, nopresenta signos ys n t o ma s d eenfermedad (29).

No hay dolor nisensibilidad a losestmulos trmicos.El motivo de consulta

est relacionado convaloracin de unt r a t a m i e n t oendodntico previo.(29).

Sintomtica, Doloragudo y severo alcontacto (29) laaparicin del dolores repentina einesperada. Elpaciente est

consiente de undolor considerable,al morder y al tocarel diente y de unaposible presin enla zona apical deldiente. (29).

Sintomtica, doloragudo y severo alcontacto (29) laaparicin del dolores repentina einesperada. Elpaciente est

consiente de undolor considerable,al morder y al tocarel diente y de unaposible presin enla zona apical deldiente. (29).

Signos ySntomas

No hay dolor a la percusin,

pruebas de sensibilidad pulparnegativas, puede haber cambio decolor, el diente puede estarrestaurado.Hallazgos clnicos compatibles consalud.(29).

Puede presentar dolor al serinducido en los tejidos periapicales,presenta tratamiento de conductos

expuesto al medio. Restauracionesdesadaptadas o fracturadas con osin tejido dental concomitante. (29).

Marcada sensibilidad a lapercusin y dolor cuando se aplicapresin al diente, movilidad

incrementada , pruebas desensibilidad pulpar negativas(29)

Marcada sensibilidad a lapercusin y dolor cuando se aplicapresin al diente, movilidad

incrementada. Pruebas desensibilidad pulpar negativas(29).

S e o b s e r v atratamiento de

conductos, no hayevidencia de lesinperiapical , espaciodel l igamentoperiodontal normalH a l l a z g o scompatibles consalud.(29)

Tratamiento dee n d o d o n c i aa d e c u a d o ,expuesto al mediooral.

N o p r e s e n t aradiolucidez apical(29).

El espacio dell i g a m e n t operiodontal y lal a m i n a d u r apueden parecernormales o ele s p a c i o d e ll i g a m e n t operiodontal estal i g e r a m e n t e

ensanchado yp u e d e h a b e ralguna perdida dela lamina duraalrededor deldiente. Puede o nohaber tratamientode endodoncia(29).

Habr prdida dela continuidad de lalmina dura y unar a d i o l u c i d e zalrededor delpice. El tamaod e l a l e s i ndepender deltiempo que lalesin lleva enformacin peroeste dato no esexacto.Puede o no habertratamiento deendodoncia ( 29).

No requiere tratamiento, control yseguimiento odontolgico cada ao.

Estara indicado el retratamientoendodntico en el caso en que laendodoncia est expuesta al mediooral por espacio de tiempo mayor a un

mes.,y asumiendo que el diente esrestaurable (ver soporte temtico.Tabla 1) en caso necesario cirugaapical , y en caso contrario seindicara exodoncia.

Tratamiento inicial de urgencia. VerTabla 7 de manejo de urgenciaspreoperatorias.

Posteriormente en Diente con piceAbierto: ver soporte temtico. Tabla 3.Diente con pice Cerrado:endodoncia convencional. Ver soportetemtico. Tabla 1.

Tratamiento inicial de urgencia: verTabla 7.Posteriormente en Diente con pice

Abierto: ver soporte temtico. Tabla 3.Diente con pice cerrado: EndodonciaConvencional. Ver soporte temtico.Tabla 1.


Tratamiento

PERIODONTOAPICAL

SANO

PERIODONTO

APICAL SANO

CON TRATAMIENTO

ENDODNTICO

CONTAMINADO

CIE 10 : K04.9

PERIODONTITIS

APICAL AGUDA

PRIMARIACIE 10 : K04.4

PERIODONTITIS

APICAL AGUDASECUNDARIA

C IE 10 : K04.7




A s i n t o m t i c a,Generalmente lospacientes no estnenterados de ningnsntoma asociadocon la lesin yusualmente sonnotificados duranteun examen derutina.(29).

Se deriva de

u n aperiodontitisapical agudap r i m a r i a ,sintomtica.Dolor intenso,agudo a lapresin ligera, ala masticacin,a la palpacin ;caracterizadopor una intensas e n s a c i npulstil, puedehaber malestargeneral , fiebre

y evidencia den d u l o slinfticos .(29).

Se deriva de unaper iodont i t isapical agudas e c u n d a r i a ,s in tomt ica .Dolor intenso,a g u d o a l apresin ligera, ala masticacin ,ala palpacin ,caracterizado poruna i n t e nsa

s e n s a c i npulstil ,puedehaber malestargeneral , fiebre yevidencia den d u l o slinfticos.(29).

Signos ySntomas

Signos ySntomas

La pulpa estar necrtica einfectada o el conducto puede

estar despulpado e infectado opuede estar obturado einfectado. No habr respuestapositiva a los test de vitalidad.El diente no es sensible a lapercusin ni a la palpacin perose puede sentir diferente enlas pruebas y puede presentaruna pequea movilidad. Si haytratamiento de endodonciaprevio adecuadamenterealizado y el paciente esta librede sntomas se debe tener encuenta que esta lesin puedees ta r en p ro c eso decicatrizacin por lo cual esnec esa r io un c o n t ro lradiogrfico con nuevaevaluacin a los 4 meses (29)

Inflamacin intra o extraoral confluctuacin tambin sensible ala palpacin y presin. El dienteresponsable estar necrticocon la pulpa infectada. Odespulpado con el conductoinfectado o con endodonciaprevia infectada.(29).

Inflamacin intra o extraoralcon fluctuacin tambinsensible a la palpacin yp r e s i n . E l d i e n t eresponsab le es ta rnecrtico con la pulpainfectada. O despulpadocon el conducto infectado ocon endodoncia previainfectada.(29).

Radiogrficamente se observarau n r e ar a d i o l c i d aperiapical. Puedeo n o h a b e rtratamiento deEndodoncia(29).

E l A b s c e s oapical Agudoprimario puedeno presentarc a m b i o sradiogrficosa p i c a l e sevidentes opuede haber unligero aumentodel espacio dell i g a m e n t odebido a laformacin dep u s y e laumento depresin lo que

hace que eldiente sufraextrusin (29).

E l A b s c e s oApical AgudoS e c u n d a r i osiempre va at e n e r u n aradiolucidez enel rea periapicala l s e r u n as e c u e l a d eperiodontitisapical agudasecundaria oporque es unaagudizacin deuna periodontitisapical crnica.(29).

Diente con pice Abierto: ver soportetemtico. Tabla 3.

Diente con pice cerrado: EndodonciaConvencional. Ver soporte temtico.Tabla 1.

Tratamiento inicial de urgencia.Ver Tabla 7.

Posteriormente en Diente conpice Abierto: ver soportetemtico. Tabla 3.Diente con pice Cerrado:Endodoncia Convencional. Versoporte temtico. Tabla 1.

Tratamiento inicial deurgencia. Ver Tabla 7.

Posteriormente en Diente conpice Abierto: Ver soportetemtico. Tabla 3.

Diente con pice cerrado:Endodoncia Convencional versoporte temtico. Tabla 1.

Examen Clnico

Examen Clnico

HallazgosRadiogrficos


Tratamiento

Tratamiento

PERIODONTITISAPICAL

CRNICACIE 10 : K04.5

ABSCESO PERIAPICALSe define como una coleccin localizada de pus y este trmino slo debe ser usado si hay evidenciade formacin y coleccin de material purulento. El absceso apical puede ser agudo o crnico y a suvez el agudo puede ser primario o secundario.

ABSCESOPERIAPICAL

AGUDO PRIMARIOCIE 10 : K04.7

ABSCESOPERIAPICAL

AGUDOSECUNDARIOCIE 10 : K04.7




Dependiendode su etiologap u e d e s e rasintomtica oasociada condolor (2).

Ocurre cuando lai n f e c c i n s eesparce a travs delos planos facialesd e b i d o a l acapacidad dedisolver tejidos demicroorganismosextra virulentos.

U s u a l m e n t ecomienza como unabsceso apical sinembargo pudo nohaber sntomasprevios.(29).La diseminacind e l m a t e r i a lpurulento sigue lava de menorresistencia queusualmente implicalos planos facialesentre los msculosde la cara, cabezay c u e l l o . L adifusin de lainfeccin puedecausar ser iosproblemas quecomprometen lavida si no estratado, por tantouna inmediata yagresiva terapiaantibit ica esi n d i ca d a . ( 4 2 ,43,44,45,46,47,48,49,50 , 51).

Signos ySntomas

Se caracteriza por la presenciade tracto sinuoso (3) en lamucosa o en la piel facial, al

presionar la zona apical el puses liberado drenando a travsdel tracto sinuoso. Pruebas desensibilidad pulpar negativas.Puede estar asociado afracaso endodntico, fracturasverticales o sndrome de dienteagrietado (2, 31, 32, 33, 34).

El tejido pulpar puede estarcrnicamente inflamadopor un largo periodo detiempo (pulpitis irreversiblecrnica) en cuyo casoresponder positivo a lostest de sensibilidad pulpar.Alternativamente la pulpapuede haber estadoinflamada por largo tiempopero pudo habersenecrosado en algnmomento (posiblemente

s i n s n t o m a s )anteriormente al momentode la consulta. En estecaso las pruebas desensibilidad pulpar sernnegativas (2, 29).

El diente afectado presentadolor severo sensibilidad ala percusin y a lapalpacin, movilidad

dental, malestar general,fiebre y ndulos linfticosinflamados, pueden sersecuela de un abscesoapical crnico, de unabsceso apical agudoprimario o secundario. Lainflamacin de una celulitises ms severa menosfluctuante y dura a lapalpacin que a la de unabsceso periapical agudo.El diente causal estarnecrtico e infectado opuede haber tenido previotratamiento endodntico ,con subsiguiente infeccindel canal radicular molestiao dolor al tragar (29).

Zona radio lucidaper iap ica l yevidencia de losf a c t o r e s

causantes comocaries. Debetomarse unafistulografa conc o n o d egutapercha paradetectar el dientecausal ( 2, 29).

Se ve el huesoperiapical msradiopaco quee l h u e s on o r m a l .Algunos casosp u e d e np r e s e n t a rtambin unp e q u e oensanchamiento del espaciodel ligamentoperiodontalentre el dientey l aradiopacidad(29).

Radiogrficamentepuede o no teneruna radiolucidezperiapica. Estodepender de si esuna secuela de unabsceso periapicalprimario o de unabsceso periapicalsecundario (29).

Diente con pice Abierto: versoporte temtico. Tabla 3.

Diente con pice Cerrado:

Endodoncia Convencional.Ver soporte temtico. Tabla 1.

Nota: Si no se observans i g n o s c l n i c o s yradiogrficos de reparacinesta indicada la ciruga apical(2,13).

Dependiendo de la vitalidadpulpar:diente con piceabierto. Ver soporte temtico.

Tabla 3 o 4.

Diente con pice cerrado:Endodoncia Convencional. Versoporte temtico. Tabla 1.

Manejo de Urgencias. VerTabla 7.

Posible hospitalizacin.

Manejo farmacolgico.

Examen Clnico

Examen Clnico



Tratamiento

Tratamiento

ABSCESO

PERIAPICALCRNICO OPERIODONTITIS

APICAL CRNICASUPURATIVACIE 10 : K04.6

CONDICIONES PERIAPICALES ESPECIALESExisten condiciones periapicales como consecuencia de irritantes leves o complicaciones de patologasperiapicales, las cuales se referenciarn a continuacin.

OSTETISCONDENSANTECIE 10 : K04.9

CELULITIS FACIALCIE 10 : K12.2

Se deriva de unaperiodontit isapical crnica o

de un abscesoperiapical agudosecundario o deuna periodontitisapical agudas e c u n d a r i aAsintomtico.(29).

Signos ySntomas




TABLA 6.TRAUMA DENTOALVEOLAR

DENTICIN PERMANENTE:Tratamiento de fracturas dentarias y de hueso alveolar.

Hallazgos Clnicos

Hallazgos Clnicos

Hallazgos Radiogrficos


Tratamiento

Tratamiento

Fractura que involucra dentina yesmalte; la pulpa no est expuesta.

El test de sensibilidad puede sernegativo inicialmente, indicandodao pulpar transitorio.

Se debe monitorear la respuestapulpar hasta que pueda realizarseun diagnstico pulpar definitivo(52).

Tomar 3 radiografas descritas en elexamen radiogrfico para descartardesplazamiento o fractura de la raz.en el examen radiogrfico paradescartar desplazamiento o fracturade la raz.S e r e c o m i e n d a T o ma rradiografa de laceraciones delabio o mejilla en busca de

fragmentos dentarios o cuerposextraos. (52).

Tomar 3 radiografas descritasen el examen radiogrfico paradescartar desplazamiento ofractura de la raz.

Se recomienda tomar radiografade laceraciones de labio o mejillaen busca de fragmentosdentarios o cuerpos extraos.

El estado de desarrollo radicularpuede determinarse en lasradiografas.

Si el fragmento dentario estdisponible, ste puede reposicionarsecon un sistema de adhesin.

La opcin para el tratamiento deurgencia es cubrir la dentinaexpuesta con ionmero de vidrio enforma temporal o una restauracinpermanente usando agente adhesivo ycomposite.

El tratamiento definitivo para unafractura coronaria es la restauracincon materiales aceptados para esteefecto. (52, 89).

En pacientes jvenes que presentanraces inmaduras, en proceso de

formacin, es conveniente preservar lav i ta l idad pu lpa r med ianterecubrimiento pulpar o pulpotomaparcial. Hidrxido de calcio y Mineral

Trioxide Aggregate (MTA-blanco) sonmateriales apropiados para talesprocedimientos.En pacientes adultos, el tratamiento delconducto radicular puede ser eltratamiento de eleccin, aunque elrecubrimiento pulpar o la pulpotomaparcial tambin son opciones vlidas.Si ha transcurrido mucho tiempoentre el accidente y el tratamiento y lapulpa se encuentra necrtica, eltratamiento del conducto radicularest indicado para mantener el diente.

En fracturas coronarias extensasse debe tomar una decisin, si esfactible otro tratamiento que no sea laextraccin. (52, 89).

Fractura coronaria complicada S02.52

Fractura coronaria no complicada S02.51.

Fractura involucra esmalte,dentina y lap u l p a e s t e x p u e s t a .El test de sensibilidad no est indicadogeneralmente ya que la vitalidad d ela pulpa puede observarse.Los controles de seguimiento despusdel tratamiento inicial, incluye test desensibilidad para monitorear el estadode la pulpa. (52).

Las recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de lesiones traumticas dentariasforman parte de un documento de consenso, basado en la mejor evidencia disponible,investigacin de la literatura y discusiones de grupos de investigacin y clnicos de lasdiferentes especialidades de la odontologa. Todos miembros del Directorio IADT.

Como es vlido para todas las guas, el profesional debe aplicar su juicio clnico dictado por lascondiciones presentes en una situacin traumtica dada. (52).



32/85

Hallazgos Clnicos

Hallazgos Clnicos



Tratamiento

Tratamiento

La fractura involucra la raz deldiente y es en un plano horizontal odiagonal. Las fracturas que estnen el plano horizontal pueden serdetectadas generalmente en lapelcula corriente de angulacin de90 con el rayo central a travsdel diente. Este es el caso defracturas del tercio cervical de laraz.Si el plano de la fractura esms diagonal, lo que es comn enfracturas del tercio apical, unavista oclusal es ms adecuadopara mostrar la fractura,incluyendo aquellas ubicadas enel tercio medio. (52).

Como en fractura s radiculares,ms de una angulacinradiogrfica puede ser necesariapara detectar lneas de fracturaen la raz. (52).

Reposicionar, si est desplazado, elsegmento coronario tan prontocomo sea posible. Verificar posicinradiogrficamente. Estabilizar eldiente con una frula flexible porcuatrosemanas. Si la fractura radicularest cerca de la zona cervical deldiente, la estabilizacin esbeneficiosa por un perodo mslargo de tiempo (hasta cuatromeses).Es aconsejable controlar lacicatrizacin por al menos un ao paradeterminar el estado de la pulpa. Siocurre necrosis pulpar, se indicatratamiento de conducto radicular

del segmento coronario, hasta lalnea de fractura, para conservar eldiente. (52,90).

Las recomendaciones detratamiento son las mismas quepara fractura s complicadas decorona. En suma, puede serconveniente intentar estabilizarlos segmentos mviles del diente,unindolos con resina, al menoscomo una medida temporal, hastaque se puede proponer untratamiento definitivo. (52).

El segmento coronario puedeestar mvil y desplazado.

El diente puede estar sensiblea la percusin.

El test de sensibilidad puede darr e s u l t a d o s n e g a t i v o sinicialmente, indicando daopulpar transitorio o permanente.Se recomienda monitorear elestado pulpar.

P u e d e a p a r e c e r u n a

decoloracin transitoria de lacorona (rojo o gris). (52).

Fractura involucra esmalte,dentina y estructura radicular. Lapulpa puede o no estar expuesta.Hallazgos adicionales puedenincluir segmentos mviles, peroan adheridos. El test desensibilidad generalmente espositivo. (52).

Fractura Radicular S02.53.

Fractura Corono-radicular S02.54.


Fractura alveolar S02.60.

Hallazgos Clnicos Hallazgos Radiogrficos Tratamiento

Lneas de fractura puedenubicarse en cualquier nivel,desde el hueso marginalhasta el pice de la raz.

La Rx. panormica es degran ayuda para determinar el

curso y posicin de las lneasde fractura. ( 52 ).

Reposicionar cualquierfragmento desplazado yferulizar. Estabilizar elsegmento por cuatrosemanas ( 52, 87).

La fractura involucra el huesoalveolar y puede extenderse aladyacente.Movilidad del segmento ydislocacin son hallazgoscomunes. Se observa confrecuencia alteracin en laoclusin debido a la falta dealineacin del segmento

alveolar fracturado.El test de sensibilidad pulparpuede o no ser positivo. ( 52 ).

Recomendaciones e instrucciones para el paciente:Dieta semislida durante 10 - 14 das , analgsico antinflamatorio, Terapia de Fro las primeras 24 horas y reposoCepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Controles de seguimiento. (52).




Hallazgos Clnicos

Hallazgos Clnicos



Tratamiento

Tratamiento

No se observa anomalas en laradiografa.

Por lo general no se encuentrananomalas en la radiografa.

No se necesita tratamiento. Sedebe monitorear la condicinpulpar por al menos un ao. (52).

Una frula flexible para estabilizarel diente por comodidad delpaciente puede usarse hasta pordos semanas. (52).

El diente est sensible al tacto oligero golpe; no ha sido desplazadoy no tiene movilidad aumentada.Test de sensibilidad comnmente daresultado positivo.

El diente est sensible al tacto oligero golpe y tiene movilidadaumentada; no ha sido desplazado.Hemorragia del surco gingival puedeobservarse.

El test de sensibilidad puedeser negativo inicialmente, indicandodao pulpar transitorio. Monitorearla respuesta hasta que un diagnsticodefinitivo de la pulpa se pueda obtener.

Resultados favorables y desfavorables (52).

Resultado favorable

1

2

3

Resultado desfavorable

Asintomtico; respuesta positiva al test pulpar;

contina desarrollo radicular en dientes inmaduros.

Sintomtico; respuesta negativa al test pulpar;signos de periodontitis apical; no contina desarrollo

de la raz en dientes inmaduros.Se indica tratamiento del conducto radicular.

Respuesta positiva al test pulpar.(posible falso negativo hasta los tres meses).Signos de reparacin entre los segmentos fracturados.

Respuesta negativa al test pulpar (posible falsonegativo hasta los tres meses). Signos clnicos deperiodontitis. Radiolucidez adyacente a la lnea defractura. El tratamiento de conducto radicular estindicado slo hasta el nivel de la lnea de fractura.

Respuesta positiva al test pulpar.(posible falso negativo hasta los tres meses).No hay signos de periodontitis apical.

Respuesta negativa al test pulpar (posible falsonegativo hasta los tres meses). Signos de periodontitisapical o reabsorcin inflamatoria externa.El tratamiento del conducto radicular est indicado.

Tratamiento de luxaciones dentarias.Concusin S03.20.

Subluxacin S03.20.

Extrusin S03.21


Espacio periodontalaumentado en apical.

Reposicionar el diente reinsertndolosuavemente en el alvolo. Estabilizar el dientecon una frula flexible por dos semanas.Es esencial monitorear la condicin pulparpara diagnosticar reabsorcin radicular. Endientes inmaduros, la revascularizacinpuede confirmarse radiogrficamente, por laevidencia de continuacin del desarrolloradicular y obliteracin del conducto, y por lo

general retorna a positiva la respuesta al testde sensibilidad.En dientes completamente formados, unacontinua falta de respuesta a los tests desensibilidad debe ser tomada comoevidencia de necrosis pulpar junto conrarefaccin periapical y algunas vecesdecoloracin de la corona. (52).

El diente aparece elongado yest excesivamente mvil.Los test de sensibilidadprobablemente darn resultadosnegativos. En dientes maduros,la revascularizacin de la pulpaalgunas veces ocurre.





El espacio periodontalensanchadose aprecia mejoren las radiografas oclusal oexcntricas.

Reposicionar el diente con frcepspara soltarlo de su traba sea y

reposicionarlo suavemente en suubicacin original.Estabilizar el diente con una frulaflexible por cuatro semanas.Monitorear la condicin de la pulpa. Sila pulpa se necrosa, el tratamiento deconducto radicular est indicadopara prevenir reabsorcin radicular.En dientes inmaduros, en desarrollo,la revascularizacin puedeconfirmarse radiogrficamente por laevidencia de continuacin deformacin radicular y posiblementepor test de sensibilidad positivo. Endientes completamente formados, unacontinua falta de respuesta a los testde sensibilidad indica n e c r o s i spulpar, junto con rarefaccinperiapical y algunas vecesdecoloracin de la corona. (52).

El diente est desplazado,generalmente e n u n adireccin palatina/lingual ovestibular. Estar inmvil y elt e s t d e p e r c u s i nfrecuentemente da un sonidoalto, metlico (tono deanquilosis).

Te s ts de sens ibi l idadprobablemente d a r nresultados negativos.En dientes inmaduros, que nohan completado su desarrollo,

la revascularizacin pulpar porlo general ocurre.

Luxacin Lateral S03.20

Intrusin S03.21


El espacio del ligamentoperiodontal puede estarausente de toda o parte de laraz.

1.Dientes con formacin radicularincompleta: Permitir que reposicinespontnea ocurra. Si no se

observa movimiento dentro de tressemanas, se recomienda unareposicin ortodncica rpida.2.Dientes con formacin radicularcompleta: El diente debe serreposicionado ortodncica oquirrgicamente tan pronto comosea posible. La pulpa probablementeestar necrtica, por lo que eltratamiento del conducto radicularusando un relleno temporal conhidrxido de calcio, es recomendadopara conservar el diente. ( 52 ).

El diente esta desplazadoaxialmente dentro del hueso

alveolar. Est inmvil y el test depercusin puede dar un sonidoalto, metlico (tono deanquilosis).Te s ts d e s e n s i b i l i d a dprobablemente darn resultadosnegativos.En dientes inmaduros, que nohan completado su desarrollo, larevascularizacin pulpar por logeneral ocurre.




Resultados favorables y desfavorables

Resultado favorable

1

2

3

4

Resultado desfavorable

Asintomtico; respuesta positiva al test pulpar(posible falso negativo hasta los tres meses);

contina desarrollo radicular en dientesinmaduros; lmina dura intacta.

Sintomtico; respuesta negativa al test pulpar(Posible falso negativo hasta los tres meses);

raz no contina desarrollo en dientes inmaduros,radiolucidez periradicular.

Mnimos sntomas; ligera movilidad; no demasiadaradiolucidez periradicular.

Sntomas severos; excesiva movilidad; signosclnicos y radiogrficos de periodontitis. Se indicatratamiento de conducto radicular en diente conpicecerrado. En dientes inmaduros, el procedimientode apexificacin est indicado.

Asintomtico; signos clnicos y radiogrficos de periodontonormal cicatrizado; respuesta positiva al test pulparposible falso negativo hasta lo tres meses).Altura de hueso marginal corresponde al observadoradiogrficamente despus de la reposicin

Sntomas y signo radiogrfico compatibles con periodontitis;respuesta negativa al test pupar (posible falso negativohasta los tres meses); trastorno ruptura de hueso marginal.Ferulizar por 3-4 semanas adicionales; tratamiento de conductoradicular est indicado si no se ha iniciado previamente.

Diente en su lugar o erupcionando;Lmina dura intacta; sin signos dereabsorcin. En dientes maduros iniciarel tratamiento de conducto radiculardentro de las primeras 3 semanas.

Diente trabado en el lugar/tono anquiltico. Signosradiogrficos de periodontitis apical. Reabsorcininflamatoria externa o reabsorcin por reemplazo.

Protocolo para el manejo de la avulsin de dientes permanentes:

1. Dientes permanentes con pice cerrado

a. El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta o clnica.

b. El diente ha sido mantenido en un medio de conservacin especial, leche, suero o saliva. El tiempo

extraoral seco es menor de 60 minutos.c. Tiempo extraoral seco mayor de 60 minutos.

2. Dientes permanentes con pice abierto

a. El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta o clnica.

b. El diente ha sido mantenido en un medio de conservacin especial, leche, suero o saliva. El tiempo

extraoral seco es menor de 60 minutos.

c. Tiempo extraoral seco mayor de 60 minutos.




Avulsin de dientes permanentes con pice cerrado S03.22.

Situacin Clnica (1a)

Situacin Clnica (1b)

Tratamiento

Tratamiento

pice cerradoEl diente ya ha sidoreimplantado antes que elpaciente llegue a la consulta oclnica.

pice cerrado

El diente hasido mantenido en unmedio de conservacin especial,leche, suero o saliva.El tiempo extraoral seco es menorde 60 minutos.

Limpiar rea afectada con spray de agua, suero o clorhexidina. No extraer eldiente. Suturar laceraciones gingivales si estn presentes. Verificar posicinnormal del diente reimplantado clnica y radiogrficamente. Colocar una frulaflexible hasta por dos semanas. Administrar antibioterapia sistmica. Tetraciclinaes la primera eleccin (Doxiciclina dos por da, por siete das, en dosis apropiadapara la edad y peso del paciente). El riesgo de tincin de los dientespermanentes debe considerarse previo a la administracin sistmica detetraciclina en pacientes jvenes. En ellos la Fenoximetilpenicilina (Pen V), endosis apropiada para la edad y el peso puede ser dada como alternativa a latetraciclina.

Si el diente avulsionado tuvo contacto con suelo o la proteccin del ttanoes incierta, referir el paciente a un mdico para evaluar necesidad de

vacuna antitetnica.Iniciar el tratamiento del conducto radicular siete a diez das despus delreimplante y antes de remover la frula. Colocar hidrxido de calcio comomedicacin intra-conducto hasta la obturacin definitiva del conducto. (52, 82).

Instrucciones al Paciente

Dieta semislida por hasta dos semanas.Cepillar dientes con un cepillo suave despus de cada comida.Uso de colutorio de clorhexidina (0,1%) dos veces al da por una semana.

Si el diente est contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramenapical con un chorro de suero y colocar el diente en suero. Remover el cogulo delalvolo con un chorro de suero.Examinar el alvolo. Si hay una fractura en la pared alveolar,reposicionarla con un instrumento adecuado.Reimplantar el diente lentamente con suave presin digital. Suturarlaceraciones gingivales.Verificar posicin normal del diente reimplantado clnica y radiogrficamente.

Colocar una frula flexible hasta por dos semanas.Administrar antibioterapia sistmica. Tetraciclina es la primera eleccin(Doxiciclina dos por da, por siete das, en dosis apropiada para la edad y peso delpaciente).El riesgo de tincin de los dientes permanentes debe considerarse previo ala administracin sistmica de tetraciclina en pacientes jvenes. En ellos laFenoximetilpenicilina (Pen V), en dosis apropiada para la edad y el peso puedeser dada como alternativa a la tetraciclina.Si el diente avulsionado tuvo contacto con suelo o la proteccin del ttano esincierta, referir el paciente a un mdico para evaluar necesidad de vacunaantitetnica.Iniciar el tratamiento del conducto radicular siete a diez das despus delreimplante y antes de remover la frula. Colocar hidrxido de calcio comomedicacin intra-conducto hasta la obturacin definitiva del conducto. (52, 82).

Instrucciones al PacienteDieta semislida por hasta dos semanas.






Tratamiento

Tratamiento

pice cerrado

Tiempo extraoral seco mayor de60 minutos.

pice Abierto

El diente ya ha sidoreimplantado antes que elpaciente llegue a la consulta oclnica

Reimplante tardo tiene un pobre pronstico a largo plazo.

El ligamento periodontal estar necrtico y no se espera que cicatrice.

El objetivo de realizar reimplante tardo es promover crecimiento del huesoalveolar para encapsular el diente reimplantado. El consiguiente resultadoesperado es anquilosis y reabsorcin de la raz. En nios menores de quinceaos de edad, si ocurre anquilosis, y cuando la infraposicin de la corona deldiente es ms de 1 mm., se recomienda realizar decoronacin para mantener elcontorno del reborde alveolar.

La tcnica de reimplante tardo es:

1. Remover tejido necrtico blando adherido con una gasa.2. El tratamiento de conducto radicular puede realizarse previo alreimplante, o siete a diez das despus, como en otros reimplantes.3. Remover el cogulo del alvolo con un chorro de suero. Examinarel alvolo. Si hay fractura en la pared del alvolo, reposicionarla con uninstrumento adecuado.

4. Sumergir el diente en una solucin de fluoruro de sodio por veinte minutos.5. Reimplantar el diente lentamente con suave presin digital. Suturarlaceraciones gingivales. Verificar posicin normal del diente reimplantadoclnica y radiogrficamente.6. Estabilizar el diente por cuatro semanas usando una frula flexible. Administrarantibioterapia sistmica como ya fue descrito.Referir el paciente a un mdico para evaluar necesidad de vacunaantitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con suelo o la proteccindel ttano es incierta. (52, 82).

Instrucciones al PacienteDieta semislida por hasta dos semanas.

Limpiar rea afectada con spray de agua, suero o clorhexidina.

No extraer el diente.

Suturar laceraciones gingivales si estn presentes. Verificar posicinnormal del diente reimplantado clnica y radiogrficamente. Colocaruna frula flexible hasta por 2 semanas.Administrar antibioterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores:

Penicilina V (Fenoximetilpenicilina) en dosis apropiada para la edad y.peso del paciente Para los nios mayores de 12 aos de edad, donde elriesgo de decoloracin por tetraciclina es bajo: Tetraciclina(Doxiciclina 2 por das, por 7 das, en dosis apropiada para la edad ypeso del paciente).

Referir el paciente a un mdico para evaluar necesidad de vacunaantitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con suelo o laproteccin del ttano es incierta. El objetivo del reimplante de dientestodava en desarrollo (inmaduros), es permitir la posiblerevascularizacin de la pulpa dental. Si eso no ocurre puederecomendarse tratamiento de conducto radicular. (52, 82).

Instrucciones al PacienteDieta semislida por hasta 2 semanas.

Avulsin dientes permanentes con pice abierto S03.22.




Situacin Clnica (2b)

Situacin Clnica (2c)

Tratamiento

Tratamiento

pice Abierto

El diente hasido mantenido en unmedio de conservacin especial,leche, suero o saliva.

El tiempo extraoral seco es menor

de 60 minutos.

pice abiertoTiempo extraoral seco mayor de 60minutos.

Si el diente est contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramenapical con un chorro de suero. Remover el cogulo del alvolo con un

chorro de suero, y luego reimplantar el diente. Si est disponible, cubrir lasuperficie radicular con micro esferas de clorhidrato de minociclina antesde reimplantar el diente.

Examinar el alvolo. Si hay fractura de la pared alveolar, reposicionarla conun instrumento adecuado. Reimplantar el diente lentamente con suavepresin digital. Suturar laceraciones gingivales, especialmente en la zonacervical. Verificar posicin normal del diente reimplantado clnica yradiogrficamente. Colocar una frula flexible por hasta dos semanas.

Administrar antibioterapia sistmica: para nios de doce aos y menores:Penicilina V (Fenoximetilpenicilina) en dosis apropiada para la edad y peso delpaciente. Para nios mayores de doce aos de edad, donde el riesgo dedecoloracin por tetraciclina es bajo: Tetraciclina (Doxiciclina dos por da, porsiete das, en dosis apropiada para la edad y peso del paciente).

Referir al paciente a un mdico para evaluar necesidad de vacunaantitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con suelo o la proteccindel ttano es incierta.

El objetivo del reimplante de dientes todava en desarrollo (inmaduros), espermitir la posible revascularizacin de la pulpa dental. Si eso no ocurre puederecomendarse tratamiento de conducto radicular (52, 82).

Instrucciones al Paciente

Dieta semislida por hasta dos semanas.

Si el diente est contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramenReimplante tardo tiene un pobre pronstico a largo plazo. El ligamentoperiodontal estar necrtico y no se espera que cicatrice. El objetivo derealizar reimplante tardo de dientes inmaduros en nios es para mantener el niveldel contorno del reborde alveolar. El consiguiente resultado se espera que seaanquilosis y reabsorcin de la raz. Es importante reconocer que si se ha realizadoreimplante tardo en un nio, la futura planificacin de tratamiento deberconsiderar la ocurrencia de anquilosis y el efecto de sta en el desarrollo de lacresta alveolar. Si ocurre anquilosis y cuando la infraposicin de la coronadel diente es de ms de 1 mm. Se recomienda realizar una decoronacin para

mantener el contorno del reborde alveolar.

La tcnica de reimplante tardo es:

1. Remover tejido necrtico adherido con una gasa.2. El tratamiento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante atravs del pice abierto.3. Remover el cogulo del alvolo con un chorro de suero. Examinar elalvolo, Si hay una fractura de la pared del alvolo, reposicionarla con uninstrumento adecuado.4. Sumergir el diente en una solucin de fluoruro de sodio al 2 % por 20minutos.5. Reimplantar el diente lentamente con suave presin digital. Suturarlaceraciones gingivales. Verificar posicin normal del diente reimplantado clnica yradiogrficamente.6. Estabilizar el diente por cuatro semanas usando una frula flexible.

Administrar antibioterapia sistmica como ya fue descrito.Referir el paciente a un mdico para evaluar necesidad de vacunaantitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con suelo o la proteccin delttano es incierta. (52, 82).




Seguimiento de dientes permanentes avulsionados

Tratamiento del conducto radicular

Si el tratamiento del conducto radicular est indicado (dientes con pice cerrado), el tiempo ideal para iniciar eltratamiento es de siete a diez das post-reimplante. Se recomienda el uso de hidrxido de calcio como medicacin intra

conducto hasta por un mes, seguido por relleno del conducto con un material aceptado. Una excepcin es un diente que hapermanecido seco por ms de 60 minutos antes del reimplante. En tales casos el tratamiento del conducto radicular puederealizarse previo al reimplante.

En dientes con pices abiertos, que han sido reimplantados inmediatamente o se han mantenido en adecuadosmedios de conservacin, es posible la revascularizacin pulpar. El tratamiento del conducto radicular deberevitarse a menos que haya evidentes signos clnicos y radiogrficos de necrosis pulpar. (52).

Control clnico

Los dientes reimplantados deben ser monitoreados por frecuentes controles durante el primer ao (uno semanaldurante el primer mes, tercero, sexto y doceavo mes); y despus anualmente. Los exmenes clnicos yradiogrficos proveern informacin para determinar el resultado. La evaluacin puede incluir los siguienteshallazgos descritos abajo.

Resultado favorable Resultado desfavorable

Avulsincon picecerrado:

Asintomtico, movilidad normal, sonidonormal a la percusin.

Sin evidencia radiogrfica dereabsorcin, la lamina dura deberaparecer normal.

Asintomtico, movilidad normal, sonidonormal a la percusin. Evidenciaradiogrfica de detencin o continuacin dela formacin radicular y erupcin. Obliteracindel conducto radicular ocurre por lo general.

Sintomtico, excesiva movi l ida d o s inmovilidad (anquilosis) con sonido de tono altoa la percusin.

Evidencia radiogrfica de reabsorcin(inflamatoria infeccin relacionada areabsorcin, o anquilosis - relacionada areabsorcin por reemplazo).

Avulsincon piceabierto:

Sintomtico excesiva movilidad o sin movilidad(anquilosis) con sonido de tono alto a la percusin.En el caso de anquilosis, la corona del dienteaparecer en una posicin de infra oclusin.Evidencia radiogrfica de reabsorcin.

Protocolo de ferulizacin para fracturas dentarias/ seas y dientes luxados/avulsionados

A. Tiempos de ferulizacin (52).

Tipo de lesin

Tiempo de ferulizacin

Subluxacin Dos semanas Luxacin extrusiva Dos semanas Avulsin Dos semanas

Luxacin lateral Cuatro semanasFractura radicular (tercio medio)

Cuatro semanas

Fractura alveolar

Cuatro semanas

Fractura radicular (tercio cervical) Cuatro meses

B. Tipos de frulas recomendadas

1. Frula alambre-composite



40/85

TABLA 7.MANEJO DE URGENCIAS ENDODNTICAS PREOPERATORIAS

Aproximadamente el 90 % de los pacientes que requieren tratamiento para el dolor dental presentan un problema pulpar y/operiapical, lo que representa un componente fundamental del trabajo de cualquier clnica odontolgica ( 53 ).

Entre las variables que ms influye en la decisin de realizar el procedimiento es el tiempo disponible por parte delodontlogo; ste juega un papel muy importante, debido a que estos pacientes asisten a su consulta sin previa cita, y porlas condiciones propias de la situacin de urgencia, deben ser asistidos prontamente, alterando el tiempo y la agendaprevista para el da.

Para asegurarse que el paciente de urgencia reciba una asistencia apropiada es fundamental seguir los principios bsicos ylos mtodos de diagnstico exacto. El diagnstico o tratamiento incorrectos no alivian el dolor y de hecho agravan lasituacin (4) esto puede ser malinterpretado por el paciente y refuerza la tergiversada idea del paciente acerca de que eltratamiento de endodoncia es el ms doloroso y menos deseable de todos los procesos dentales.

La anestesia es el primer paso importante durante el tratamiento (54) conella usted gana la confianza y cooperacin del paciente, a la vez queinfluye en su deseo de conservar el diente afectado.La anestesia pulpar profunda es un requisito indispensable para removerel tejido pulpar vital en ausencia de dolor, y en la gran mayora de lasituaciones, cuando se va a tratar un diente con pulpa necrtica tambindebe emplearse la anestesia para proporcionarle tranquilidadpsicolgica al paciente. En casos de pulpitis irreversible donde la cmarapulpar est expuesta y la pulpa permanece sensible se puede utilizar unainyeccin intrapulpar aplicada con mucha consideracin hacia elpaciente y siempre como tcnica de refuerzo, no como primera opcin.

En los casos de absceso periapical agudo primario o secundario endonde existe un rea edematosa en los tejidos blandos vecinos al dienteafectado, se recomienda el bloqueo del tronco nervioso (mandibular,

infraorbitario, naso palatino, entre otros.).Cuando hay que realizar una incisin y drenaje, se incrementa el efectoanestsico infiltrando la periferia de la tumefaccin, pero nuncadirectamente en sta, debido a que es muy doloroso, se puede propagarla infeccin a otros planos y no se logra el efecto anestsico deseado.

Anestesia. Se recomienda aislamiento absoluto opcional: Aislamiento relativo

usando retractores de lengua y algodones y succin adecuada. extirpacin del tejido pulpar inflamado que est provocando la

sintomatologa, dependiendo del diente se puede realizar pulpectoma o

pulpotoma.

Suprimir la causa de la irritacin dentinaria (caries, restauracionesdefectuosas, abrasiones cervicales).

Lo ms indicado es la obturacin definitiva pero si el tiempo no essuficiente la obturacin con cemento temporal se puede realizar

Mantener en observacin y evaluacin posterior durante un par de

semanas. Deben realizarse las pruebas diagnsticas durante los controles

posteriores.

En casos de hipersensibilidad dentinaria se puede aplicar un gel defluoruro y prescribir un crema dental desensibilizante (55, 56).

ANESTESIA

PULPITISREVERSIBLE


AGUDA





PULPECTOMA:1. Un irrad ic ulares : debido a lo amplio del conducto, se puede

realizar con relativa facilidad.2. Mu lt ir rad ic ulares : si existe dolor a la percusin, la sola

pulpectoma del conducto ms amplio, palatino para losmolares superiores o distal para los molares inferiores, essuficiente para eliminar el dolor (55, 56).


AGUDA

PULPOTOMA:

1. Mult irradiculares: Si no existe dolor a la percusin.

2. Dientes permanentes con form acin radicular incom pleta:pulpotomavital: remocin coronal de tejido pulpar y colocacin de Ca(OH)2 paramantener la vitalidad, as el tejido pulpar se encuentre severamente afectadose debe conservar un mun pulpar vital en la porcin apical del conducto quegarantice la completa formacin radicular.

Se recomienda no intentar introducir limas en los conductos estrechos sistos no van a ser preparados de una vez, ya que se lesionara el tejidopulpar remanente, pudiendo agudizar el cuadro.

Sellado de la cavidad con cemento temporal.

Medicacin analgsica: ver manejo farmacolgico.

Se debe indicar al paciente la necesidad de asistir lo mas pronto posible aconsulta programada para finalizar el tratamiento (55, 56).

ABSCESO PERIAPICALAGUDO PRIMARIOO SECUNDARIO

Anestesia

Como regla fundamental para el tratamiento lo principal es establecerun drenaje (2) que puede ser:

1. Drenaje a travs de conducto:

realizar apertura de cmara pulpar con lo que se logra drenaje del exudadose puede ayudar haciendo una leve presin dactilar a nivel apical del diente ysuccionar el fluido,irrigacin abundante con hipoclorito de sodio al 5,25 %, removiendo los restosnecrticos y detritus del interior del conductoPreparacin Corono apical ver seccin tratamiento dientes necrticossecar con conos de papel estriles,Si lo considera necesario , medicacin antibitica y analgsica ver manejofarmacolgico.Sellar la ca

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Pulpar y Periapical Definitiva