Embed Size (px)
DESCRIPTION
punkcija vene, venski pristopi, i.v. kanilo
Citation preview
0
Venskipristopiodvzemkrvivbodrazku
žiloprekomernakrvavitevhemokultur
aperiferneveneposegnegovalnediagn
ozebolečinanapodročjuuporabljeneve
nepodkožniinfiltratzapletivzvezizven
skimikaniliflebitispomembnejševene
kataterpopkovnavenavrstevenskihka
tetrovkomolčneveneesmarhuvajanje
katetraopazovanjepacientakriinožilje
pretokkrvivvenahizbiravenskekanile
rahlabolečinardečinapalpacijašokiran
iviplestvicametuljčkiinfuzijskaterapij
avelikostpacientarigidnofibrinviskoz
nesnovinujnomedikamentoznoukrep
anjeplastičenjezičekmednarodneozna
kezamašitevkanileparavenoznopojav
vnetjamenjavastekleniceintimaedemi
Punkcija vene
Gradivo za 1. letnik December, 2009
Alen Bunderla, Anita Kraševec, Sara Muška, Primoţ Ţlak
1
Kazalo
1. Splošno o odvzemu krvi za preiskave ........................................................................ 1
2. Odvzem kapilarne krvi ............................................................................................. 1 3. Odvzem krvi iz vene ................................................................................................ 1
3.1 Tehnika odvzema venske krvi ............................................................................ 3 3.2 Vpliv tehnike na izide preiskav ........................................................................... 3
3.3 Zapleti pri odvzemu krvi iz vene: ....................................................................... 5 4. Vzpostavitev periferne venske poti ............................................................................ 5
4.1 Izbira primerne vene za odvzem krvi in periferno pot .......................................... 6
4.2 Zapleti pri venskih kanilih .................................................................................. 8 5. Proces zdravstvene nege ....................................................................................... 10 6. Standardi .............................................................................................................. 12
6.1 Klasičen odvzem krvi iz vene – z brizgalko ........................................................ 12 6.2 Vakuumski odvzem krvi iz vene ....................................................................... 14 6.3 Vzpostavitev periferne venske poti – venska kanila ........................................... 15
7. Slike posameznih postopkov ................................................................................... 17 8. Literatura ............................................................................................................. 20
Kazalo tabel
Tabela 1: Različne igle proizvajalca TIK ............................................................................ 2 Tabela 2: Visual Infusion Phlebitis Scale (Jackson, 1998) ................................................... 9 Tabela 3: Infiltration Scale (Intravenous Nursing Society, 2000) ....................................... 10
Kazalo slik
Slika 1: Metuljček ........................................................................................................... 3
Slika 2: Kanila za vakuumski sistem ................................................................................. 4
Slika 3: Vensko kanilo ..................................................................................................... 6
Slika 4: Primerne vene .................................................................................................... 7
Slika 5: Potek ven na roki ................................................................................................ 7
Slika 6: Flebitis – širjenje po poteku vene navzgor ............................................................. 8
Slika 7: Priprava pripomočkov za vakuumski odvzem krvi ................................................. 17
Slika 8: Natikanje epruvete v nastavek – pri tem dobro fiksiramo nastavek, da se ne premika
.................................................................................................................................. 18
Slika 9: Priprava materiala za vstavljanje i.v. kanila ......................................................... 18
Slika 10: Zbodemo pod kotom 300 do 450 in fiksiramo ţilo navzdol (palec nevodilne roke) .. 18
Slika 11: kovinsko vodilo izvlečemo za nekaj mm ............................................................ 19
Slika 12: Pripravljena brizga z microClave-om ................................................................. 19
Slika 13: Prebrizgavanje i.v. kanila ................................................................................. 19
Slika 14: Čiščenje navoja med microClave in kanilom ....................................................... 20
Slika 15: Pritrjen obliţ ................................................................................................... 20
1
1. Splošno o odvzemu krvi za preiskave
Preiskave krvi se izvajajo največkrat zaradi ocene pacientovega zdravstvenega stanja, ki nam
dajo podatke o prehranjenosti, metabolizmu, odpornosti organizma, biokemični in hematološki podobi, itd. v ta namen se največkrat izvaja odvzem kapilarne krvi, odvzem krvi iz vene in odvzem krvi preko vstavljenege venskega katetra/kanila (Šmitek in Krist, 2008).
Krvne preiskave pri odvzemu krvi so:
HEMOGRAM (Leu, Eri, Hb, Ht, MCV, Trb., Retik., DKS); KOAGULACIJA (pč, INR, PTČ, D dimer, Ivy);
VNETNI PARAMETRI (SR, CRP, fibrinogen, PCT); BIOKEMIJA:
o jetrni testi (Glu, Bilirubin-cel., Bilirubin-dir., AST, ALT, Gama GT, AF, amilaza, lipaza);
o stanje srčne mišice (LDH, CK, CK-MB, troponin, mioglobin, BNP);
o ledvična funkcija (sečnina, kreatinin); o acido-bazično ravnovesje (K, Na, Cl, Ca, P, Mg, urat); o stanje oţilja (holesterol, HDL, LDL, trigliceridi, laktat, proteini, albumini);
o % zdravil v krvi (digoksin, garamicin, vankomicin); Plinska analiza arterijske / venske krvi; PAAK / PAVK (pH, BE, HCO3, PCO2, PO2, Sat.).
2. Odvzem kapilarne krvi
Izvajamo ga z vbodom v koţo z (mikro)lanceto in prestrezanjem kapljic krvi v pipeto ali testni trak. Področja odvzema kapilarne krvi so jagodice prstov, ušesne mečice ali pete. Pri pogostem, večkratnem kapilarnem odvzemu krvi moramo mesta odvzema menjavati
(menjavamo prste). Kapilarni odvzem krvi je priporočljiv pri dojenčkih, pri katerih je venski odvzem tehnično zahteven ali celo nemogoč (Kobe, 2005, v: Šmitek in Krist, 2008, str. 41). Primeren je za odvzem krvi za merjenje glukoze v krvi pri sladkornih pacientih, za določanje
krvne skupine na ploščici, določanje časa krvavitve ter pri pacientih z nedostopnimi venami ali hudo opečenimi. Slabe lastnosti te metode so v tem, da ni uporaben za vse preiskave, pridobimo le določeno količino krvi in moţen nepravilen izvid. Kapilarna kri je mešanica
venozne in arterijske krvi, medceličnine ter tekočine (Šmitek in Krist, 2008). Sestava vzorca krvi je odvisna od pretoka krvi v trenutku odvzema. Pri ogretem vbodnem mestu je venska kri podobna arterijski. Pri tem je izvid te krvi zelo podoben kot pri krvi, odvzete iz vene (Kobe, 2005, v: Šmitek in Krist, 2008).
3. Odvzem krvi iz vene
Je najpogostejši način odvzema krvi, pri katerem z injekcijsko iglo skozi koţo vstopimo v ţilo, da pridobimo vzorec krvi za laboratorijske preiskave. Vzorec lahko pridobimo na dva načina;
klasičen načina z brizgalko in vakuumski odvzem krvi iz vene. Za punkcijo vene na klasičen način, uporabljamo različne igle, katere se razlikujejo po dolţini in premeru lumna.
2
Tabela 1: Različne igle proizvajalca TIK
Vir: http://213.250.31.2/index.php?option=com_content&task=view&id=150&Itemid=207
Uporabljajo se tudi različne epruvete za odvzem krvi s podtlakomo / vakuumski odvzem krvi. Razlikujejo se po namembnosti in velikosti krvnih vzorcev. Barve zamaškov so različne, ki so v povezavi z namembnostjo in dodatki antikoagulantnih sredstev (Šmitek in Krist, 2008):
VIOLČNA z dodatkom antikoagulanta K-EDTA, ki se uporablja za hemogram; MODRA z dodatkom Na citrata za koagulacijske teste;
RDEČA / RUMENA se uporabljata za običajne biokemične preiskave in presajalne teste;
ČRNA se uporablja za vnetne parametre.
Potrebno je slediti navodilom laboratorija, ker se namembnost epruvet spreminja zaradi načina analiziranja krvnih vzorcev!
3
3.1 Tehnika odvzema venske krvi
Pri odvzemu krvi je pomembno, da je pretok v izbrani veni neoviran. Izbrano roko 10-15 cm
nad mestom vboda preveţemo, da se vena napolni z krvjo in bolj iztopi in napne. Takšno jo laţje tipamo in prebodemo. Z inspekcijo ocenimo potek vene, z palpacijo pa debelino in globino. Razkuţimo mesto vboda in vbodemo pod kotom 150 do 300. Pri tem lumen igle gleda navzgor. Prebodemo ţilo (pri tem se čuti odpor) in nato iglo vzporedno z veno
potisnemo še tako naprej, da preprečimo premik ali izpad igle iz vene (Brce, 2004, v: Šmitek in Krist, 2008, str. 43). Po popuščanju preveze lahko pride do padca pritiska v veni ali zoţitve vene, kar lahko privede da večji podtlak v epruveti na iglo prisesa na ţilno steno in pretok se
prekine. Pri tem lahko zelo previdno premikamo konico igle levo-desno za ponoven pretok krvi. Pri sesanju krvi v epruveto po kapljicah, pride do hemolize in podaljšanega časa odvzema in posledično spremembe krvnega vzorca zaradi daljše staze / preveze (pri hemolizirani krvi ima kalij nenormalno večjo vrednost) (Šmitek in Krist, 2008).
Slika 1: Metuljček
Vir: osebni
3.2 Vpliv tehnike na izide preiskav
Priporočilo strokovnajka Flisara za čas odvzema krvi je med 7. In 9. uro zaradi odzivnega, metabolnega in imunskega spreminjanja organizma tekom dneva (Flisar, 2005, v: Šmitek in Krist, 2008). Predstavljamo nekaj pravil za odvzem krvi (Šmitek in Krist, 2008):
Pacient mora biti pred odvzemom tešč, ker hranilne snovi spremenijo izide preiskav (npr. pri glukozi v krvi, lipodih). Če je odvzem krvi nujen in pacient ni tešč, to označimo na spremnem dokumentu.
Odvzem krvi ne izvajamo na roki, na katero je napeljana infuzija, ker dobimo razrečen vzorec.
Če istočasno odvzemamo kri za več različnih preiskav, načrtujemo pravilen vrstni red epruvet. Najprej odvzamemo kri v epruvete brez dodatkov, da ne pride do kontaminacije igle z antikoagulantom iz epruvete.
4
Preveza ţile / esmarh lahko traja največ 1 minuto, ker po 1 minuti pride do
hemokoncentracije in tudi do hemolize odvzetega vzorca krvi (za določanje kalcija v krvi ne uporabljamo esmarha, ker se pri zastoju krvi zaradi esmarha pojavi acidoza, ki vpliva na vezavo kalcija na beljakovine).
Pri odvzemu krvi v epruvete z dodatki moramo vsebino takoj po odvzemu vzorca neţno 5 do 10 krat obrniti, da se kri in dodatek enakomerno premešata. Stresanje
epruvete pospeši hemolizo! Kri odvzamemo v epruveto z dodatki le do oznake na epruveti, da doseţemo pravilno
razmerje.
Nekatere vzorce krvi je treba do analize hraniti in prenašati v hladnem okolju in čim prej dostaviti v laboratorij (npr. preiskave strjevanja krvi, PAAK).
Za preiskave, kot so ugotavljanje procentov zdravila v krvi, jemljemo vzorce krvi ob določenem času in v določenih časovnih razmikih po vnosu zdravila v telo (praviloma
1 do 2 uri po aplikaciji zdravila). Pri zauţitju zdravila je koncentracija zdravila najvišja 2 do 4 ure po zauţitju (Skitek, 2005, v: Šmitek in Krist, 2008, str. 44).
Pri preiskavah hemostaze moramo upoštevati, da se mehanizmi hemostaze aktivirajo
takoj po poškodbi tkiva, tudi ob vbodu v telo. Pri tej preiskavi ne uporabljamo esmarha. Epruveto napolnemo do oznake, da je razmerje med krvjo in Na citratom 9:1 in jo takoj premešamo. Nato jo postavimo v ledeno vodo vse do centrifugiranja
(Boţič, 2005, v: Šmitek in Krist, 2008). Vse epruvete po odvzemu postavimo na stojalo, da stojijo v pokončnem poloţaju.
Pri vseh odvzemih krvi moramo zagotoviti varnost pacienta – identifikacija, pravilen odvzem krvi in pravilna označitev vzorcev in lastno varnost – uporaba zaščitnih rokavic, …
Pri pacientih, pri katerih obstaja nevarnost okuţbe preko krvi, moramo epruvete označiti z dogovorjeno nalepko, da opozorimo na moţnost okuţbe tudi druge zdravstvene delavce.
Slika 2: Kanila za vakuumski sistem
Vir: http://www.bd.com/vacutainer/
5
3.3 Zapleti pri odvzemu krvi iz vene:
prekomirna krvavitev;
sufuzija ali hematom na mestu vboda; okuţba;
neuspešen odvzem (in številni vbodi pri iskanju vene); hemoliza odvzetega vzorca;
kolaps pacienta (Wener, 2005, v: Šmitek in Krist, 2008, str. 45).
Prekomirna krvavitev / hematom na mestu vboda se lahko pojavita pri pacientih s podaljšanim strjevanjem krvi in pri uporabi debelejše injekcije ali punkcijske igle. Pri odvzemu krvi za hematološke in biokemične preiskave uporabljamo zelene ali rumene igle.
Debelejše igle ustvarijo večje vstopno okno v veno, kar je lahko vzrok za podaljšano krvavitev iz vene. Uporaba tanjše igle od G 21 ni priporočljiva, ker pri pretakanju krvi skozi ozke lumne bolj pogosto prihaja do poškodb eritrocitov in do posledične hemolize (Powel,
2004, v: Šmitek, 2008, str. 45). Zaradi tega dobimo napačne rezultate, te pokaţejo nenormalno visoko vrednost kalija.
Kolaps pacienta lahko preprečimo tako, da ga namestimo v posteljo v povsedeči ali leţeči poloţaj, pacientu razloţimo kaj bomo delali in če je potrebno, ga pomirimo (Šmitek in Krist, 2008).
4. Vzpostavitev periferne venske poti
Namen periferne venske poti je neprekinjeno ali ponavljajoče dajanje intravenske ali infuzijske terapije. Vensko pot vzpostavimo tudi če gre za nujno medikamentozno ukrepanje.
Intravenozno zdravljenje je vbrizgavanje zdravil, razredčenih v manjši količini topila v veno, pri čemer uporabimo brizgo. Infuzijska terapija pa je dajanje zdravil, ki so ţe pripravljena ali jih razredčimo v večji količini infuzijske raztopine. V telo se vnaša tako, da vzpostavimo infuzijski sistem (Šmitek in Krist, 2008).
Medicinsko tehnični pripomočki, ki jih vstavljamo v vene so:
Venske kanile; Igle s plastičnimi priključnimi sistemi (metuljčki);
Periferni venski katetri; Osrednji venski katetri.
Izbira ustreznega pripomočka za vstavitev v veno je odvisna od:
Predvidenega trajanja zdravljenja; Sestave in koncentracije zdravil;
Nujnosti hitrega dostopa (operacije, terapija,…); Starosti bolnika;
Stanja oţilja bolnika.
Izbira venske kanile: mednarodne oznake upoštevajo barvno ločevanje – določena barva pomeni pri vseh proizvajalcih enako velikost (Šmitek in Krist, 2008, str. 65):
Rumena 24 G- otroci, starejši pacienti z izredno krhkimi in tankimi venami;
Modra 22 G- otroci, odrasli s tankimi venami, večdnevna terapija, onkološki pacienti;
6
Roza 20 G- bolniki, ki niso ţivljenjsko ogroţeni, infuzija od 2 od 3l dnevno, več
dnevna terapija; Zelena 18 G- kirurški bolniki, velike količine terapije;
Bela 17 G- hitra infuzija večjih količin terapije; Siva 16 G- hitra transfuzija krvi in pripravkov (ţivljenjska ogroţenost);
Oranžna 14 G- hitra transfuzija polne krvi (ţivljenjska ogroţenost, reanimacija).
Slika 3: Vensko kanilo
Vir: osebni
Izbira temelji predvsem na:
Debelini, stanju in pretoku krvi v venah;
Namenu vstavitve (količina terapije, izotonične ali viskozne tekočine); Pričakovanega posredovanja (operacija, terapija,…);
Vrste in sestavin infuzijske tekočine;
Starosti bolnika.
Nikoli ne izberemo kanile, ki bi popolnoma tesnila veno. S tem namreč preprečimo pretok krvi. Je pa tudi bolj izpostavljena mehaničnim, kemičnim in termičnim vplivom. Če ţile pri bolniku niso vidne (šok, podhladitev) za nekaj minut na roko namestimo topel obkladek in
tako razširimo vene. Venske kanile so namenjene vnašanju izotoničnih raztopin, saj hipertonične raztopine poškodujejo ţilno steno, zato pri slednjih raje uporabljamo osrednjih venski kateter.
4.1 Izbira primerne vene za odvzem krvi in periferno pot
Vene ponavadi leţijo na površini telesa, arterije pa so globje in bolj zaščitene. Stene ven ter
venul so triplastne, debele nekaj desetin µm, s tanko mišično plastjo. So manj proţne kot arterije in svetline ne spreminjajo tako aktivno kot arterije. Stene so tanke in raztegljive, zato lahko vene sprejmejo mnogo krvi in predstavljajo prostorninski rezervoar krvi. Vene potekajo v glavnem skupno z arterijami, pod koţo pa tvorijo tudi samostojna venozna mreţja. Venozno povirje glave in zgornjih okončin se zliva v veno cavo superior, povirje spodnjega dela telesa pa v veno cavo inferior. Vene ki se izlivajo v veno cavo superior so
koţelnična in ulnarna vena ki se zdruţujeta v brahialno veno, ta pa se v predelu pazduhe zliva v pazdušno veno (v. aksilaris) (Plut, 2005).
7
Slika 4: Primerne vene
Vir: Elkin in sod., 1996, v: Šmitek in Krist, 2008
Kri odvzamemo iz kubitalne vene, včasih tudi iz vene na hrbtišču roke ali iz drugih ven na podlahti. Najbolj primerne so tudi vena cephalica, vena basilica in vena mediana cubiti. Če
pa na roki ni primernih ţil ali pa zaradi poškodb ni dostopa do le teh se lahko odločimo tudi za odvzem krvi na hrbtni strani stopala (Šmitek in Krist, 2008).
Slika 5: Potek ven na roki
8
Vir: Kapš, 2009
4.2 Zapleti pri venskih kanilih
Flebitis je akutno vnetje notranje plasti ţil (intime), ki je neposredno povezano s prisotnostjo vstavljenega medicinskotehničnega pripomočka - venske kanile ali venskega
katetra. To je najpogostejši zaplet infuzijske terapije. Znaki so: bolečina nad vstavljenim kanilom, predel je na otip toplejši, ţilna stena je na otip debelejša in postane trda, pretok tekočine skozenj je manjši ali preneha, oteklina in rdečina se širita po poteku vene navzgor (Elkin in sod., 1996, v: Šmitek in Krist, 2008). V tem primeru ko pacient toţi o bolečini in je ta predel toplejši takoj odstranimo kanilo in damo hladne obkladke. Zato se pri nastavitvi i.v. kanila odločamo za čimbolj periferno nameščanje, da ostane proksimalen del vene uporaben za morebitne kasnejše namestitve infuzije.
Preprečitev flebitisa izvajamo tako, da pri pacientih, najmanj enkrat dnevno ocenimo prisotnost znakov flebitisa. Področje okrog i.v. kanila opazujemo tudi (Šmitek in Krist, 2008):
Ob vsakdanji aplikaciji zdravila v enkratnem odmerku;
Kadar preverjamo pretok infuzijske tekočine;
Če se pretok infuzijske tekočine upočasni / preneha;
Ob menjavi infuzijske steklenice.
Slika 6: Flebitis – širjenje po poteku vene navzgor
Vir: osebni
9
Ukrepanje v primeru flebitisa je odvisno od stopnje flebitisa po Jacksonovi oz. VIP lestvici (Visual Infusion Phlebitis Scale).
Tabela 2: Visual Infusion Phlebitis Scale (Jackson, 1998)
Vir: www.haltonandsthelenspct.nhs.uk/library/documents/peripheralivcannulationpolicyv1.pdf
Vensko kanilo je potrebno odstraniti oz. zamenjati pri oceni 2 ali več. Ponovno je vstavimo
na drugi roki. Pri pojavu flebitisa obvestimo zdravnika. Vsako ugotovitev o znakih ali pacientovih simptomih opišemo v negovalni dokumentaciji poleg ocene VIP. Za zdravljenje flebitisa 1. do 3. stopnje so najboljši vlaţni topli ovitki, 4 krat dnevno po 20 do 30 minut (Farooque, 2006, v: Šmitek in Krist, 2008).
Podkožni infiltrat nastane zaradi iztekanja inf. raztopine v podkoţje zaradi nepazljive
vstavitve ali premika venske kanile iz lumna vene (Šmitek in Krist, 2008, str. 68). Pri tem infuzijska tekočina teče paravenozno. Pacient čuti bolečine in pritisk okoli kanile. Predel je otekel, trši in hladen na otip, bled, brez znakov vnetja – predel je edematozen. Ukrepi pri iztekanju paravenozno so:
Vesnko kanilo odstranimo in namestimo na drugo mesto;
Mesto predhodne vstavitve pregledamo vsake 4 ure do resorbcije otekline;
Edem opazujemo po posebni lestvici; Infiltration Scale (opaţanja zabeleţimo v negovalno dokumentacijo).
10
Tabela 3: Infiltration Scale (Intravenous Nursing Society, 2000)
Vir: www.haltonandsthelenspct.nhs.uk/library/documents/peripheralivcannulationpolicyv1.pdf
Zamašitev venske kanile je pogost zaplet, ki zahteva zamenjavo kanile. Kanilo se zamaši
zaradi prekinitve pretoka infuzije in povratka krvi v kanilo. Zamašitvi se izognemo z rednim nadzorovanjem poteka infuzije in z vstavljanjem plastičnega vodila v kanilo v času mirovanja (Šmitek in Krist, 2008).
5. Proces zdravstvene nege
NEGOVALNA DIAGNOZA 1:
Problem tesnobnost zaradi punkcije vene
Etiologija fobije pred iglami, strah pred bolečino, negativne predhodne izkušnje, strah pred krvjo
Simptomi pospešeno dihanje, potenje, zavračanje posega, nemirnost, bolnik kolabira
11
NEGOVALNA DIAGNOZA 2:
Problem nevarnost infekcije zaradi punkcije vene
Etiologija nestrokovno delo, nesterilen material, nepravilno izvajanje posega
Simptomi rdečina na predelu vbodnega mesta, povišana telesna temperatura, bolečina na vbodnem mestu, oteklina na predelu vbodnega mesta, slabo počutje pacienta
NEGOVALNA DIAGNOZA 3:
Problem nevarnost poškodbe zaradi punkcije vene
Etiologija nepravilno izvajanje posega, slabe ţile, neprimerno mesto punkcije, nemirnost pacienta
Simptomi močna krvavitev iz vbodnega mesta, moţnost nastanka hematoma, oteklina, moţnost infekcije
Cilji pacient bo normalno dihal, pacient se ne bo več potil, pacient bo dovolil poseg, pacient bo miren
Načrtovanje prezračimo prostor, poskrbimo za sproščeno vzdušje, odvrnemo pozornost pacienta od igle, komuniciramo z pacientom, pacientu razloţimo postopek izvajanja posega
Izvajanje pacient je pripravljen za poseg, pacient mirno sodeluje pri izvajanju posega
Vrednotenje pacient ni prestrašen, pacient se ne poti, pacient ne nasprotuje posegu, pacient je miren, poseg je bil uspešno izveden
Cilji ne bo prišlo do infekcije, ne bo prisotna bolečina, poseg bo izveden po pravilnem postopku, ne bo
prišlo do povišanja temperature, ne bo prišlo do otekline, pacient se bo dobro počutil
Načrtovanje razkuţimo mesto vboda, uporabimo sterilen material, pazimo na sterilnost instrumentov, poseg izvajamo po standardih, uporabimo rokavice
Izvajanje poseg je izveden po standardih, zagotovljena je sterilnost materiala
Vrednotenje ni prišlo do okuţbe, material ni bil onesterilen
12
6. Standardi
6.1 Klasičen odvzem krvi iz vene – z brizgalko
Pripomočki:
brizga 1x; igla ustrezne debeline 1x;
epruvete, stojalo za epruvete; sterilni zloţenci 2x;
esmarh / preveza; tasa / voziček;
zbiralnik za ostre predmete;
koš za odpadke / ledvička; zaščitne rokavice 1 par;
zaščitna podloga / papirnata brisačka 2x; lepilni trak;
razkuţilo za roke + Spitaderm za zloţence; povoj (po potrebi).
Izvedba posega: preverimo osebne podatke, identiteto
Pac. obrazloţimo poseg / postopek, pridobimo soglasje
Pridobimo pac. Zaupanje, sodelovanje
Priprava prostora: miren in osvetljen prostor
Razkuţimo roke Preprečitev prenosa infekcije
Odpremo zavitke, pripravimo lepilni trak
Pac. namestimo v sedeč ali leţeč poloţaj, roko podloţimo vodoravno na trdo podlago
Dobimo dostop do vene, preprečimo kolaps pac.
Cilji ne bo prišlo do močnih krvavitev, ne bo nastal hematom, ne bo prišlo do otekline, ne bo prišlo do infekcije
Načrtovanje izberemo ustrezno mesto vboda, v primeru nesigurnosti ne izvedemo posega, poseg izvedemo strokovno, izberemo primerno velikost igle
Izvajanje s palpacijo ugotovimo mesto vboda, o posegu smo strokovno poučeni, izbran je primeren material, v primeru nemirnost pacienta prosimo za pomoč
Vrednotenje pacienta nismo hujše poškodovali , ni prišlo do obseţnih krvavitev, pacientu nismo povzročili hujše bolečine, ni prišlo do hematoma
13
Ogledamo si ţilo, roko preveţemo 15 cm nad izbranim mestom vboda, pacient naj stisne in zadrţi pest
Boljša vidnost ţile in polnjenost s krvjo
Izbrano veno otipamo Roka ne sme biti zaţeta več kot 1 min
Esmarh popustimo Daljši zaţemek spremeni lab. izvid ter povzroči bolečino
Pod roko nastavimo zaščito Zagotovimo čisto okolje in zaščitimo delovno površino
1 steril zloţenec razkuţimo s Spitadermom in 1x obrišemo v kroţnem potegu od sredine navzven s premerom 5 cm okoli vbodnega mesta. Izbranega mesta se več ne dotikamo
S kemičnim in mehaničnim delovanjem zmanjšamo št. Mikroorganizmov na koţi, če je vidna umazanija, koţo prej umijemo
Oblečemo rokavice Preprečimo stik s krvjo
Ponovno zaţamemo roko
Kontaktiramo brizgalko in iglo ter povemo pacientu, da ga bomo zbodli
Pridobimo si pacientovo sodelovanje
S palcem nevodilne roke pod izbranim mestom vboda pritisnemo in potegnemo navzdol, da se ţila ne premika
Ţila je bolj dostopna
Iglo zabodemo pod kotom 15 do 30 stopinj, lumen mora biti obrnjen navzgor, ko smo v ţili, potisnemo iglo nekoliko naprej in pazimo, da ţile na naspotni strani ne prebodemo
Kri počasi potegnemo v brizgalko Bat vlečemo počasi, da se ţila ne prilepi na lumen igle
Popustimo esmarh in pacient spusti pest
Z nevodilno roko poloţimo suh sterilen zloţenec nad iglo
Ne pritiskamo na iglo
Iglo počasi izvlečemo iz ţile
Ko je igla odstranjena, pritisnemo na vbodno mesto / prosimo pacienta
Preprečimo iztekanje krvi in nastanek hematoma, 3 do 5 min
Zloţenec prilepimo s lepilnimi trakom
Iglo in brizgalko zapičimo v epruveto Vakuum epruvete sam povleče kri iz brizgalke, potiskanje bata lahko povzroči poškodbo eritrocitov
Ko steče, iglo in brizgalko odvrţemo v zbiralnik za ostre predmete
Odstranimo zaščitno podlogo, snamemo rokavice
Epruveto označimo s pac podatki Preprečimo zamenjavo vzorcev
14
Razkuţimo si roke
Poseg dokumentiramo
6.2 Vakuumski odvzem krvi iz vene
Pripomočki:
igla za vakuumski odvzem / metuljček ustrezne debeline;
nastavek za iglo; epruvete, stojalo za epruvete;
sterilni zloţenec 2x; esmarh / preveza;
zasa / voziček;
zbiralnik za ostre predmete; koš za odpadke / ledvička;
zaščitne rokavice 1 par; zaščitna podloga / papirnata brisačka 2x;
lepilni trak; razkuţilo za roke + Spitaderm za zloţence;
povoj po potrebi.
Izvedba posega: preverimo osebne podatke, identiteto
Pac. obrazloţimo poseg / postopek, pridobimo soglasje
Pridobimo pac. Zaupanje, sodelovanje
Priprava prostora: miren in osvetljen prostor
Razkuţimo roke Preprečitev prenosa infekcije
Odpremo zavitke, pripravimo lepilni trak
Pac. namestimo v sedeč ali leţeč poloţaj, roko podloţimo vodoravno na trdo podlago
Dobimo dostop do vene, preprečimo kolaps pac.
Ogledamo si ţilo, roko preveţemo 15 cm nad izbranim mestom vboda, pacient naj stisne in zadrţi pest
Boljša vidnost ţile in polnjenost s krvjo
Izbrano veno otipamo Roka ne sme biti zaţeta več kot 1 min
Esmarh popustimo Daljši zaţemek spremeni lab. izvid ter povzroči bolečino
Pod roko nastavimo zaščito Zagotovimo čisto okolje in zaščitimo delovno površino
1 steril zloţenec razkuţimo s Spitadermom in 1x obrišemo v kroţnem potegu od sredine navzven s premerom 5 cm okoli vbodnega mesta. Izbranega mesta se več ne dotikamo
S kemičnim in mehaničnim delovanjem zmanjšamo št. Mikroorganizmov na koţi, če je vidna umazanija, koţo prej umijemo
Oblečemo rokavice Preprečimo stik s krvjo
15
Pripravljeno iglo za vakuumski sistem navijemo na nastavek
Ponovno zaţamemo roko
Odstranimo zaščito na igli in pac. povemo, da ga bomo zbodli
Pridobimo si sodelovanje pac.
S palcem nevodilne roke pod izbranim mestom vboda pritisnemo in potegnemo navzdol, da se ţila ne premika
Ţila je bolj dostopna
Iglo zabodemo pod kotom 15 do 30 stopinj, lumen mora biti obrnjen navzgor, ko smo v ţili, potisnemo iglo nekoliko naprej in pazimo, da ţile na naspotni strani ne prebodemo
Ko je igla v ţili, z nevodilno roko fiksiramo nastavek, z vodilno pa vzamemo epruveto in jo nataknemo na iglo v nastavku in kri priteče v epruveto, napolnemo jo do oznake
Če nastavka ne fiksiramo, lahko pri natikanju epruvet potisnemo iglo skozi ţilo, najprej napolnemo epruvete brez dodatkov
Popustimo esmarh takoj ko kri priteče v prvo epruveto in pac. spusti pest
Epruvete z dodatki takoj premešamo
Z nevodilno roko poloţimo suh sterilen zloţenec nad iglo
Ne pritiskamo na iglo
Iglo počasi izvlečemo iz ţile
Ko je igla odstranjena, pritisnemo na vbodno mesto / prosimo pacienta
Preprečimo iztekanje krvi in nastanek hematoma, 3 do 5 min
Zloţenec prilepimo s lepilnimi trakom
Iglo z vakuumskega nastavka odvrţemo v zbiralnik za ostre predmete
Esmarh prebrišemo z alkoholnimi robčki
Odstranimo zaščitno podlogo, slečemo rokavice
Epruveto označimo s pac podatki Preprečimo zamenjavo vzorcev
Razkuţimo si roke
Poseg dokumentiramo
6.3 Vzpostavitev periferne venske poti – venska kanila
Pripomočki:
i.v. kanilo primerne velikosti 1x; sterilni zloţenci 6x; obliţ za pričvrstitev kanila 1x; lepilni trak; paprinata brisačka 2x;
16
esmarh; igla navadna; zaščitne rokavice 1 par; brizga z 10 ml NaCl 0,9% + brezigelni konekt / microClave konektor; tasa / voziček;
zbiralnik za ostre predmete; ledvička; infuzijski sistem in inf. tekočina po potrebi;
razkuţilo za roke + Spitaderm za zloţence;
zamašek za i.v. kanilo po potrebi.
Preverimo zdravnikovo naročilo in identiteto pacienta
Pac. razloţimo postopek in pridobimo njegovo ustno soglasje
Pridobimo pac.s
Za izvedbo posega si zagotovimo miren in dobro svetel prostor
Nemoteno izvedemo poseg
Razkuţimo si roke Preprečimo prenos okuţbe
Pripravimo si pripomočke za delo, preverimo infuzijsko raztopino ali zdravilo po pravilu 6 P-jev
Pac. namestimo v udoben leţeč poloţaj in si ogledamo primerno veno, čim bolj distalno na nevodilni roki, s pac. Se pogovarjamo
Udoben poloţaj vpliva na laţjo izvedbo posega Za laţjo izbiro vene roko zaţmemo, ozipamo in nato zaţemek popustimo
Pod izbrano roko podloţimo zaščitno brisačko V kolikor je pac. Koţa vidno umazana jo umijemo z toplo vodo in milom. Če je koţa močno porasla z dlačicami, jih postriţemo (moramo dobiti privolitev pac.)
Razkuţimo si roke, odpremo zavitke in oblečemo rokavice, pripravimo lepilni trak
Izbrano vbodno mesto razkuţimo z Spitaderm-prepojenima zloţencama ločeno 2x, kroţno v premeru 10 cm
Smer razkuţevanja: kroţno od znotraj navzven
Okončino zaţmemo z esmarhom 15 cm nad vbodnim mestom, pac. naj stisne pest
Izbrana ţila je bolj vidna
Pac. rečemo, da bomo zbodli in i.v. kanilo zabodemo v ţilo pod kotom 300 do 450 in rahlo potisnemo vodoravno naprej, pri tem z nevodilno roko s palcem fiksiramo ţilo navzdol
Večji ali manjši kot vboda lahko poškoduje ţilo ali kanilo
Ko se v vodilu i.v. kanila pojavi kri, nadaljujemo z vstavljanjem za 3-5 mm, zniţamo kot vstavljanja na 100 in vodilo izvlečemo za nekaj mm in nato celotno kanilo potisnemo do konca v veno. Popustimo zaţemek, pod kanilo namestimo zloţenec
Delno izvlečenega kovinskega vodila ne potiskamo nazaj noter v plastični del, ker lahko kanilo zlomimo ali prebodemo veno
Kanilo pritrdimo z namenskim obliţem in na obliţ nalepimo nalepko z datumom in uro namestitve kanila
Preprečimo izpad kanile
Iz microClave konektorja, ki je na brizgalki, odstranimo zaščitni pokrov
Priprava za nastavitev na i.v. kanilo za prebrizganje
Z nevodilno roko s kazalcem pritisnemo na koţo, kjer je konica plastičnega dela kanila in kovinsko vodilo izvlečemo. Odvrţemo ga v kontejner za ostre predmete
S pritiskom na konico kanile preprečimo iztekanje krvi
microClave in brigalko, napolnjeno z NaCl namestimo na kanilo in začnemo z prebrizganjem
Opazujemo prehodnost ţile, morebitno otekanje, bolečino – s tem preprečimo nadaljne zaplete
17
najmanj 5 ml
Iz microClava odstranimo brizgalko in na njo apliciramo iglo ter s preostalim delom NaCl očistimo microClave navoj z kanilom (glej slika 14)
Pri tem postopku je microClave »trajno« nameščen na i.v. kanili in ga ne odstranjujemo
Na microClave nato namestimo: infuzijski sistem; brizgalko z zdravilom; nič-pustimo do prve uporabe.
Infuzijski sistem fiksiramo s pomočjo mikroporja in preprečimo pritisk na i.v. kanilo
Pod i.v. kanilo nastavimo čisti zloţenec in še enega na vrhu (glej slika 6) in zalimamo z lepilnim trakom
Ohranimo čisto okolje neposredno pri vhodu v i.v. kanilo
Celoten sistem natanko povijemo z povojem Omogočimo čvrstejšo fiksacijo kanilo in preprečimo poškodbe ob udarcu v kanilo
Snamemo rokavice Nadaljujemo z čistimi rokami
Naravnamo pretok infuzijske tekočine, če smo predhodno namestili infuzijsko tekočino
Pospravimo uporabljene pripomočke
Razkuţimo roke Preprečimo prenos mikroorganizmov
Izvedbo posega vpišemo v pacientovo dokumentacijo
Upoštevamo dogovorjene okrajšave za mesto vboda
Nadziramo* in uravnavamo pravilno iztekanje infuzije in preverimo stanje vene
*pri pacientih z infuzijo najmanj vsako uro opazujemo:
količino iztečene infuzijske tekočine; pretok infuzijske tekočine in število kapljic na minuto; poloţaj in pritrditev i.v. kanile; morebitne zaplete (infiltrat, vnetje, flebitis, počutje pacienta).
7. Slike posameznih postopkov
Slika 7: Priprava pripomočkov za vakuumski odvzem krvi
Vir: osebni
18
Slika 8: Natikanje epruvete v nastavek – pri tem dobro fiksiramo nastavek, da se ne premika
Vir: osebni
Slika 9: Priprava materiala za vstavljanje i.v. kanila
Vir: osebni
Slika 10: Zbodemo pod kotom 300 do 450 in fiksiramo ţilo navzdol (palec nevodilne roke)
Vir: osebni
19
Slika 11: kovinsko vodilo izvlečemo za nekaj mm
Vir: osebni
Slika 12: Pripravljena brizga z microClave-om
Vir: osebni
Slika 13: Prebrizgavanje i.v. kanila
Vir: osebni
20
Slika 14: Čiščenje navoja med microClave in kanilom
Vir: osebni
Slika 15: Pritrjen obliţ
Vir: Krnc, S.
8. Literatura
1. Ivanuša, A. in sod., (2008). Standardi aktivnosti zdravstvene nege, Fakulteta za
zdravstvene vede. Maribor
2. Plut Š., (2005). Anatomija in fizologija človeka, Narodna in univerzitetna knjiţnica.
Ljubljana
3. Šmitek, J., Krist, A., (2008). Venski pristopi, odvzem krvi in dajanje zdravil, UKC Ljubljana. Ljubljan
