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ARTICLE IN PRESSG ModelEVMED-4533; No. of Pages 4

La Revue de médecine interne xxx (2013) xxx–xxx

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ommunication brève

urpura thrombotique thrombocytopénique : ne pas méconnaître l’atteinteardiaque

hrombotic thrombocytopenic purpura: Do not ignore cardiac involvement

. Puyadea,∗, J. Badina, B. Quérona, L. Christiaensb, N. Varroud-Vialb, F. Pierrec, O. Pourrata

Service de réanimation médicale et médecine interne, hôpital Jean-Bernard, centre hospitalier universitaire de Poitiers, BP 577, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, FranceService de cardiologie, centre hospitalier universitaire de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, FranceService de gynécologie obstétrique, centre hospitalier universitaire de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le xxx

ots clés :urpura thrombotiquehrombocytopéniqueœurroponinerrêt cardiaque

r é s u m é

Introduction. – Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), caractérisé par un déficit enADAMTS13 (métalloprotéase du facteur Willebrand) se manifeste par une microangiopathie thrombo-tique dont l’une des manifestations peut être cardiaque.Observation. – Nous rapportons le cas d’une femme de 29 ans atteinte d’un PTT, au dernier trimestrede grossesse, qui s’était initialement manifesté par un syndrome HELLP. Après la césarienne, l’atteintecardiaque s’était traduite par des douleurs thoraciques, des modifications électriques à l’ECG, une hypo-kinésie antéroseptale et une augmentation de la troponine. L’IRM cardiaque ne retrouvait pas d’anomalieen rapport avec une cardiopathie ischémique des gros troncs et confirmait l’hypokinésie.Conclusion. – Devant tout PTT, une atteinte cardiaque doit être recherchée systématiquement par laréalisation d’un ECG et le dosage de la troponine du fait du risque d’arrêt cardiaque.

© 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

eywords:hrombotic thrombocytopenic purpuraeartroponinardiac arrest

a b s t r a c t

Introduction. – Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a thrombotic microangiopathy due toADAMTS13 deficiency (a von Willebrand factor’s metalloprotease) with multiple organs’ involvement,one of which may be the heart.Case report. – We report a 29-year-old woman who presented a TTP during her last trimester of pregnancy,

under the features of a HELLP syndrome. After caesarean section, cardiac involvement was revealed bychest pain, ECG changes, antero-septal hypokinesia and troponin rise. Cardiac MRI found no large-vesselischemic heart disease and confirmed hypokinesia.Conclusion. – When TTP is diagnosed, cardiac involvement must be systematically investigated by ECGand troponin assay because of the risk of a cardiac arrest.

© 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.

. Introduction

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est’expression d’une microangiopathie thrombotique liée à un défi-it d’une métalloprotéase du facteur Willebrand : l’ADAMTS13.

Pour citer cet article : Puyade M, et al. Purpura thrombotique thrombInterne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.02.028

e tableau habituel associe thrombopénie, anémie hémolytiquet défaillance d’organe par occlusion capillaire, dont les pluslassiques concernent le système nerveux central et le rein.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : mathieu.puyade@sfr.fr (M. Puyade).

248-8663/$ – see front matter © 2013 Société nationale française de médecine interne (ttp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.02.028

All rights reserved.

Néanmoins dans cette maladie, l’atteinte cardiaque est rare (envi-ron 20 % des patients [1]) et sous-diagnostiquée. Nous rapportonsici l’observation d’un PTT du péri- et post-partum avec une atteintecardiaque attestée par la biologie et l’imagerie.

2. Observation

ocytopénique : ne pas méconnaître l’atteinte cardiaque. Rev Med

Une femme de 29 ans, G1P0, présentait une pré-éclampsiebrutale avec syndrome HELLP typique (thrombopénie 42 G/L,hémoglobine 10,3 g/dL, haptoglobine indosable, ALAT à 2×N) à35 semaines d’aménorrhée, nécessitant une extraction en urgence

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L’atteinte cardiaque au cours du PTT est une entité bien connuedes séries autopsiques. Dans une revue de la littérature, Hawkinset al. ont rapporté sur 110 patients, 26 infarctus, 17 insuffisancescardiaques, dix arythmies, six chocs cardiogéniques et huit morts

Fig. 1. ECG à j8 et j50. Les ondes

’un nouveau-né eutrophe, après transfusion plaquettaire selones recommandations actuelles [2]. Devant l’absence de préma-urité et de preuve d’efficacité dans le syndrome HELLP [3], uneorticothérapie n’avait pas été envisagée. Les suites postopéra-oires immédiates s’étaient compliquées d’une hémorragie dea délivrance, pour laquelle la patiente recevait un traitementar ocytocine, acide tranexamique et sulprostone. La troponineosée quatre heures après l’administration de sulprostone était à,45 ng/mL (N < 0,013) (Tableau 1).

Après l’intervention, l’hémoglobine remontait à 13,1 g/dL et leslaquettes à 62 G/L du fait des transfusions. La troponine bais-ait à 0,024 ng/mL. À j7, l’anémie s’aggravait de nouveau avecémolyse intravasculaire (émission d’urines porto, LDH à 6240 UI/L,résence de schizocytes) ainsi que la thrombopénie (35 G/L) ; laroponine était à 0,069 ng/mL. Le diagnostic de PTT était confirméar une activité ADAMTS13 indosable avec absence d’inhibiteurdosage réalisé par technique immunologique d’étude des pro-uits de dégradation du facteur Willebrand par mesure de la

iaison du facteur Willebrand au collagène [4] ; les anticorps anti-DAMTS13 sont évalués sur leur capacité d’inhibition de l’activitéDAMTS13 d’un plasma normal dans la même technique). Leschanges plasmatiques étaient débutés à j7 et la corticothérapie

1 mg/kg à j14.À j8, la patiente présentait une douleur thoracique prédo-

inante dans l’hémithorax droit. L’ECG montrait des ondes Tégatives de V1 à V3 (Fig. 1). Une échocardiographie transthora-ique découvrait une hypokinésie septale globale avec une fraction’éjection du ventricule gauche (FEVG) à 53 %. La pression arté-ielle pulmonaire systolique était estimée à 25 mmHg. Une embolieulmonaire était diagnostiquée à la scintigraphie (< 5 % du volumeapillaire). La troponine montait jusqu’à 0,496 ng/mL au cours de’évolution. À j27, l’IRM cardiaque mettait en évidence un ven-ricule gauche non dilaté avec discrète hypokinésie localisée auiveau médian de la paroi antéroseptale attestée sur les séquencesynamiques en écho de gradient rapide avec contraste renforcé

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n T2 ou steady-state free precession (SSFP) (Fig. 2). L’absencee prise de contraste tardive permettait d’éliminer une nécroseocale. La FEVG était à 59 %. L’évolution était favorable après3 échanges plasmatiques. Un mois après l’arrêt des échanges

tives en V2 et V3 se normalisent.

plasmatiques (j50), l’ECG se normalisait (Fig. 1) et la troponine étaitindosable.

3. Discussion

Le PTT se caractérise habituellement par un tableau hémato-logique de microangiopathie thrombotique associant une anémiehémolytique avec présence de schizocytes et thrombopénie deconsommation. S’y associent plus rarement dans sa forme typiquetrois autres manifestations : fièvre, atteinte du système nerveuxcentral et insuffisance rénale [5]. Le substratum anatomopatho-logique du PTT correspond à des microthrombi majoritairementconstitués de multimères de facteur Willebrand [6]. Ces throm-boses se forment au niveau de la microcirculation possiblementdans tous les organes, ce qui explique le caractère multisystémiquede cette maladie [7].

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Fig. 2. Vue sagittale cardiaque normale en coupe petit axe en écho de gradientsteady-state free precession (SSFP).

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Tableau 1Données biologiques et traitement concernant la malade rapportée.

J Traitements Hémoglobine(g/dL)

LDH(UI/L)

Haptoglobine(g/L)

Plaquettes(G/L)

Schizocytes Créatinine(�mol/L)

ALAT/ASAT(UI/mL)

Troponine I(ng/mL)

0 Césarienne 1 CPA + 2 CG + bétaméthasone 12 mg 13,0 2009 < 0,07 42 Négatif 110 28/63 0,454 / / 6,8 2200 < 0,07 61 / 108 68/52 0,0247 EP no 1 2 CG 5,1 6240 < 0,07 35 + 112 59/120 0,0698 EP no 2 8,8 5410 / 28 + 154 53/52 /

10 EP no 5 2 CG 5,6 1130 0,69 137 + 93 24/31 0,49622 EP no 13 Prednisolone 50 mg (à partir de j14) 9,2 311 1,03 530 + 53 21/22 0,0350 1 mois post-EP Arrêt prednisolone 12,2 436 1,82 302 Négatif 58 13/19 < 0,013

J : jour ; EP : échange plasmatique ; CPA : concentré plaquettaire d’aphérèse ; CG : culot globulaire ; LDH : N < 440 ; haptoglobine : 0,54–1,44 g/L ; troponine I : N < 0,013 ; ASAT :N

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< 50 UI/mL ; ALAT : N < 45 UI/mL ; / : examen non effectué.

ubites [1]. Le mécanisme physiopathologique principal retrouvéors des nécropsies (48 patients) se manifeste par la présence dehrombi des capillaires myocardiques, associés à des remaniementsémorragiques ou de la nécrose. Une atteinte des coronaires prin-ipales est retrouvée dans environ un tiers des cas et prédomine sur’artère interventriculaire antérieure. Mais les sites les plus touchésont au niveau de la vascularisation terminale cardiaque. Le nœudtrioventriculaire (NAV) et le faisceau de His sont souvent touchésenviron la moitié des cas) ce qui explique le risque de troublesonductifs. Néanmoins, en plus des occlusions thrombotiques desetits vaisseaux coronaires par des aggrégats plaquettaires, unécanisme d’apoptose direct du cardiomyocyte est probablement

n jeu [8]. Ce mécanisme est parfois le seul et semble alors atteindreréférentiellement le NAV et le réseau de Purkinje à gauche. Dans ceype d’atteinte, l’anémie semble être un facteur clé. Gami et al., dansa cohorte de la Mayo Clinic, rapportent une insuffisance cardiaqueiguë par dysfonction systolique chez près de 10 % des patients enoussée de PTT, que le PTT soit idiopathique ou non [9]. Ces patientsouffrant d’atteinte cardiaque avaient un âge moyen de 48 ans, et leex-ratio était d’un homme pour quatre femmes. La transfusion delaquettes semblait être un facteur de risque d’atteinte cardiaque,lors que la transfusion de culots globulaires n’avait pas montré’influence sur la survenue d’une dysfonction cardiaque [9,10]. Lesymptômes d’insuffisance cardiaque apparaissaient au huitièmeour après le diagnostic et le début des échanges plasmatiques. LaEVG moyenne était de 31 % (18 à 40 %) lors de la poussée. À dis-ance de la poussée de PTT, la FEVG moyenne remontait à 52 % (24 à7 %). Hugues et al. ont décrit dans une série les principaux aspectse l’atteinte clinique, électrique, biologique : l’atteinte clinique car-iaque (douleur thoracique, palpitations, dyspnée, syncope) estbsente dans près de la moitié des cas [11] ; les modifications élec-riques n’étaient présentes que dans 53 % des cas, parfois diffuses,

ais le plus souvent localisées sous la forme d’ondes T négatives sures dérivations antérieures ; dans certains cas, l’ECG était normal.inalement, les symptômes cliniques, les modifications électriques

l’ECG ou l’échocardiographie, sont relativement peu utiles pour leiagnostic. Seul le dosage de la troponine spécifique du myocarde (Tu I) semble être un bon indicateur [12]. Mac Carthy dans une sérieonocentrique recensait 30 % de patients (3/10) avec une tropo-

ine I élevée, témoignant d’une proportion importante de patients risque d’atteinte cardiaque [13]. Le seuil retenu pour la tropo-ine T est variable d’une équipe à l’autre mais le plus pertinentaraît être celui retenu par Wahla et al. au-dessus de 0,05 �g/Lnormale 0,01 �g/L) du fait de l’absence de décès rapporté en des-ous de ce seuil dans cette série [12]. Il existe par ailleurs uneelation nette entre le taux d’IgG anti-ADAMTS13 et le taux san-uin de troponine T, et ce quel que soit le niveau de fonction rénale

Pour citer cet article : Puyade M, et al. Purpura thrombotique thrombInterne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.02.028

11]. Le dosage de la créatinine phosphokinase ne semble pas êtrene alternative intéressante car les plaquettes activées au cours duTT relarguent cette enzyme [14]. Contrairement à l’échographie,l semble que l’imagerie cardiaque par résonance magnétique dans

le PTT soit intéressante pour documenter l’atteinte microcircula-toire, bien qu’une injection de dypiramidole soit nécessaire [15]. Eneffet, dans ce cas, l’ischémie myocardique est diffuse, sans atteintecoronaire systématisable, mais prédomine dans le sous-endocarde.Cette technique d’imagerie permet aussi d’évaluer l’atteinte desprincipales coronaires avec un rehaussement tardif des zones denécrose dans un territoire vasculaire systématisable. Il n’en restepas moins que l’atteinte cardiaque au cours du PTT semble être demauvais pronostic, puisqu’elle expose au risque de mort subite pararrêt cardiaque ou insuffisance cardiaque. Dans la série de Gamiet al., l’atteinte cardiaque est un facteur indépendant de mortalité(17 % sans atteinte cardiaque, 38 % avec, soit p = 0,04) [9].

Chez notre patiente, l’ensemble du contexte et des explorationsnous a fait porter le diagnostic d’atteinte cardiaque directement liéeau PTT. Certains facteurs ont pu majorer le risque d’atteinte car-diaque : la transfusion plaquettaire, nécessaire pour la césarienne,et à partir de j4, l’anémie souvent inférieure à 8 g/dL. La minimeembolie pulmonaire ne pouvait être responsable des modificationsélectriques. L’échographie cardiaque transthoracique n’était pasen faveur d’un cœur pulmonaire aigu, mais plutôt d’une atteintemyocardique gauche. L’absence d’anomalie du parenchyme myo-cardique à l’IRM n’excluait en rien le diagnostic d’atteinte du PTT(d’autant plus qu’elle n’avait pas été sensibilisée par une injec-tion de dypiridamole [15]), mais elle éliminait de fac on fiable uneatteinte ischémique coronaire du fait de l’absence de rehaussementtardif du myocarde dans un territoire coronarien systématisé.

4. Conclusion

Devant tout PTT, la recherche d’une atteinte cardiaque doit êtresystématique par l’ECG et le dosage de la troponine. Si elle estconfirmée, le monitorage continu du rythme cardiaque doit êtreenvisagé systématiquement du fait du risque d’arrêt cardiaque.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Remerciements

Au Dr Sophie Voisin pour avoir réalisé les dosages d’activitéADAMTS13 et d’inhibiteur au laboratoire d’hématologie, 1, avenueJean-Poulhès, hôpital Rangueil, 31059 Toulouse cedex 9.

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