INFEKTIVNE PNEUMONIJE-UKLJUČUJUĆI ASPIRACIONA STANJA

Pneumonije su i dalje peti uzrok smrti u SAD, uprkos značajnim poboljšanjima u dijagnostici AIDS-a i unapredjenju antimikrobnih lekova. Među faktorima odgovornim za održavanje ovako visokog mortaliteta su: (1) sve veći broj starih ljudi, (2) veći broj imunokompromitovanih pacijenata, (3) novi uzročnici pneumonija, (4) organizmi rezistentni na antibiotike i (5) neuobičajni organizmi stečeni na međunarodnim putovanjima.

Bez obzira na uzročnika, bilo da je to tipična bakterija ili netipičan organizam, infekcije se prenose u pluća na jedan od pet glavnih načina: 1- inhalacija infektivnih agenasa iz vazduha, 2- aspiracija nazofaringealnih organizama, 3- hematogeno širenje u pluća sa udaljenih mesta infekcije, 4- direktno širenje sa blizu lokalizovanih žarišta infekcije ili 5- spoljašnja penetracija grudnog koša i usled toga lokalna kontaminacija plućnog parenhima. Postoje razni mehanizmi odbrane domaćina da spreče i suzbiju plućnu infekciju. Detaljan opis ovih mehanizama, bili oni mehanički ili imunološki, je izvan razmatranja ovog poglavlja. Ukratko, refleksi vazdušnih puteva su (svaki zasebno) najvažniji činioci sprečavanja zadržavanja mikroorganizama u donjim vazdušnim putevima. Kašalj ostaje najefikasnije sredstvo za uklanjanje viška sekreta ili stranog materijala iz traheobronhijalnog stabla. Takođe, sposobnost epitela orofarinksa da spreči adherenciju patogenih bakterija je krucijalna kako u normalnog tako i u kompromitovanog pacijenta. Bilo kakva promena u orofaringealnoj flori, posebno kolonizacija od strane gram (-) bacila, povećava rizik od plućne infekcije, bilo direktnom inhalacijom ili što je specifičnije, aspiracijom. Od najproksimalnijih vazdušnih puteva do terminalnih bronhiola, respiratorni epitel obezbeđuje efikasan mehanizam zamke (hvata) čestične I infektivne materijale. Ova mukocilijarna barijera je nepromenjena u normalnog domaćina, ali toksični agensi, čak i pušenje cigareta, mogu smanjiti njenu funkciju, i ona je značajno izmenena u pacijenata sa hroničnom obstruktivnom bolesti pluća (HOBP). Plućno alveolarni makrofag je glavna odbrana plućnog parenhima. Alveolarni makrofagi i bakterije koje su fagocitovali,se uklanjaju iz pluća putem mukocilijarnog transportnog sistema ili mogu migrirati kroz intersticijum pluća u plućne limfatike ili eventualno u plućne limfne čvorove. Ovo je uobičajan put za infekcije kao što su granulomatozne bolesti i atipični organizmi kao što je virus influence i Mycoplasma pneumoniae. Alveolarni makrofagi sadrže brojne enzime, od kojih mnogi imaju antimikrobnu i specifičnu digestivnu funkciju. Imunološka funkcija u plućima je veoma složen fenomen koji još uvek ne razumemo u potpunosti. Ne sumnja se da IgG i IgA antitela lokalno proizvode plućni limfociti. Ovi imunoglobulini, zajedno sa T-limfocitima i B-limfocitima, ubrzavaju mukocilijarni klirens (funkciju tih aparata) i direktno izazivaju lokalnu odbranu protiv kolonizacije bakterijama. Antigeni iz izvora infekcije koji dospeju u donje delove respiratornog sistema izazivaju humoralni IgG odgovor praćen proliferacijom neutrofila. Ova višestruka odbrana respiratornog trakta je takva da se bori sa infektivnim agensima koji su inhalacijom došli u vazdušne puteve, ali bez sumnje imaju sinergistički odnos sa sistemskim mehanizmima odbrane koji su aktivni u hematogenim infekcijama. Bilo kakva promena ovih mehanizama odbrane, od strane

stečenih ili kongenitalnih uzročnika, može omogućiti običnim i neuobičajnim organizmima da izazovu teško oboljenje pluća. Da zaključimo, ovi raznoliki odbrambeni mehanizmi gornjih i donjih respiratornih puteva mogu biti izmenjeni ili neaktivni od strane okoline, infekcije, pa čak i farmakološkog agensa (leka).

Očigledno da dijagnostičar, uključujući radiologa, mora poznavati osnovne patofiziološke mehanizme koji mogu vladati kod svakog pacijenta kod koga se sumnja na pneumoniju. Samo uz ovo fundamentalno znanje interpretacija radiologa će imati uticaja na odluke o vrsti terapije i preciznije će davati odgovarajuće diferencijalne dijagnoze za svaku radiografiju ponaosob.

Radiografija pluća ostaje osnovni dijagnostički pristup u definisanju prisustva i proširenosti pneumonije. Nažalost,radiografija pluća može biti zloupotrebljena u ovakvim kliničkim uslovima. Mora se napomenuti da prisustvo zasenčenja kod pacijenta koji je febrilan i ima bol u grudima ne znači obavezno da on ima neku infekciju. Atelektaza, neoplazma, plućna embolija ili infarkt i atipični plućni edem svi oni mogu imitirati pneumoniju kako klinički tako i radiografski. Uz normalnu radiografiju pluća takođe može se izolovati patogen iz pluća. Ovo se naročito dešava u atipičnih pneumonija i imunokompromitovanih pacijenata sa pneumonijom. Zato negativna radiografija ne znači prekid dijagnostičkih pretraga, uključujući traheobronhijalnu aspiraciju, fiberoptičku bronhoskopiju sa biopsijom i u nekim slučajevima, biopsiju otvorenih pluća (torakotomija). Od većeg značaja je radiografija pluća kada treba da se dijagnostikuju potencijalne komplikacije kao što je empijem pluća, velika atelektaza i fokalna ili difuzna diseminacija primarne infekcije.

U najvećem broju pneumonija, simptomi se pre pojavljuju od radiografskih promena, i obično nestaju iako se radiografske promene ne promene ili su još prisutne. U normalnoj populaciji, česta snimanja pluća koja prate akutne pneumonije su ne samo trošenje novca već i bespotrebno izlaganje pacijenta suvišnom zračenju. Nekim infekcijama, naročito abscesu pluća, je potrebno 6 meseci da se radiografski povuče, i ukoliko ne postoji neka druga indikacija (zahtev) da se načine serijske radiografije, ovakva praksa se ne sme zaboraviti (oprostiti). U kompromitovanog pacijenta kod koga su kliničke manifestacije slabo izražene, radiografija pluća može biti jedino sredstvo kojim se može pratiti delotvornost terapije; zato su ponavljana snimanja (veoma) opravdana.

Sledeća diskusija će napraviti presek najčešćih kao i ređih pneumonija koje se viđaju u kliničkoj praksi, sa naglaskom na radiografske manifestacije istih. Uloga bronhografije, konvencionalne tomografije, kompjuterizovane tomografije, ultrazvuka i nuklearne medicine će biti naglašena kada njihova upotreba može razjasniti oboljenje ili preciznije definisati proširenost date infekcije i sledstvenih joj komplikacija.

PNEUMONIJE UZROKOVANE GRAM + ORGANIZMIMA

1.Streptococcus pneumoniae

Pneumokok je Gram(+) inkapsulirana bakterija koja raste u parovima ili kratkim lancima. Obično nekoliko dana pre pneumonije nastaje kijavica i klasične početne manifestacije su iznenadni napadi hladnoće i drhtavice, febrilnost, dispneja i pleuralni

bol. Kašalj za nekoliko sati po pravilu postaje produktivan čiji je sputum pink ili boje rđe.Ponavljana jeza (drhtavica) je toliko retka u pneumokoknoj pneumoniji da bi njeno pojavljivanje moglo da ukaže na mogućeg drugog uzročnika. Pneumokokna pneumonija može se javiti u zdravih ljudi, ali je mnogo češća u alkoholičara, nejakih i drugih imunokompromitovanih ljudi. Rizik od pneumokokne pneumonije je mnogo veći u pacijenata sa hepatičnom cirozom, diabetesom, limfoproliferativnim bolestima, multiplim mijelomom, bolešću srpastih ćelija i u splenektomisanih.

Sigurno da postoje pneumokokne pneumonije sa atipičnom kliničkom slikom koje zaslužuju naročitu pažnju. Simptomi gornjih i donjih respiratornih puteva prethode 24 do 48 casova fizikalnim i radiografskim znacima pneumonije. Veoma je čest abdominalni bol i u prvih 24 sata uz negativnu radiografiju, može se posumnjati na akutni abdomen. Pneumokokna pneumonija u starih, posebno u pacijenata sa HOBP, može dovesti u zabludu. Ovi pacijenti mogu klinički izgledati kao da imaju kongestivnu srčanu insuficijenciju (sekundarno od HOBP) ili znake septikemije. Pored svih formi ponavljanih pneumonija, bronhijalna opstrukcija treba da se isključi bronhoskopijom i/ili tomografijom.

Karakteristično, pneumokokna pneumonija zahvata donje lobuse bilo unilateralno ili bilateralno. Uprkos tome ona se obično svrstava u lobarne pneumonije, neuobičajno je da režanj bude potpuno konsolidovan. Pneumonija je obično uz visceralnu pleuru, računamo zato na visoku incidencu bola u grudima pleuralnog porekla. Kavitacije su ekstremno retke i razviju se samo u najtežih pacijenata, u pacijenata sa sekundarnom bakterijskom invazijom ili kod onih sa pratećom plućnom embolijom. Pneumokokne pneumonije, kao i sve pneumonije, ponašaju se sasvim drugačije u plućima koja su već obolela, na primer od emfizema ili bronhiektazije. Sa uništenim alveolama, pečatast nehomogen izgled se može razviti i gusta segmentna ili lobarna konsolidacija će nedostajati. Velike pleuralne efuzije takođe su retke i, kad su prisutne, veoma ukazuju na empijem ili da je dodatni virulentniji organizam odgovoran za primarnu pneumoniju. Tokom faze rezolucije u pneumoniji, radiografska zasenčenja će početi da nestaju (slabe). U nekim slučajevima, posebno u onih pacijenata sa HOBP, slabljenje radiografskog zasenčenja može ukazivati na kolaps zahvaćenog režnja. Ovo se naročito često dešava kada je zahvaćen srednji režanj a u fazi rezolucije pneumokokne pneumonije. Ako ovaj režanj ne re-ekspandira pod rutinskom terapijom, terapijska bronhoskopija je indikovana radi odstranjivanja intrabronhijalnog sekreta i endobronhijalne lezije. Perzistentna atelektaza može biti odgovorna za hroničnu pneumoniju sa ponavljanom simptomatologijom od strane pluća i sekundarnim komplikacijama tipa bronhiektazije, absces, fokalna fibroza.

2.Staphylococcus aureus

Stafilokok je Gram(+) koka koja se kao sferični organizam pojavljuje u vidu parova i grozdova. Pneumonija uzrokovana stafilokokom može nastati iz bronha, aspiracijom u nosioca stafilokoka u nazofarinksu ili hematogenim putem iz udaljenog žarišta. Ova se pneumonija retko steće u zdravih odraslih ljudi kao i van bolnice. Često komplikuje virusne infekcije ili se razvija kod pacijenata čija je otpornost smanjena od lekova ili kod nedavno hospitalizovanih.

Stafilokokna pneumonija kod beba je nešto češća i obično je povezana sa generalizovanom stafilokoknom bolešću u novorođenčadi. Radiografije u beba obično otkrivaju jednostrana ili obostrana zasenčenja, takođe zahvatajući donje delove pluća. Pneumatocele, tankozidne ciste ispunjene vazduhom ili delimično ispunjene tečnošću, razvijaju se vrlo brzo posle inicijalnih znakova i simptoma pneumonije. One mogu pući u pleuralni prostor dajući piopneumotoraks, ali češće se povuku bez težih komplikacija u roku od 6 nedelja.

Kod starije dece, stafilokokna pneumonija često prati bolesti kolektiva kao što su male i ovčje boginje. Zasenčenja su obično nehomogena i subsegmentna. Simptomi mogu biti naglašeniji nego što ukazuju znaci na radiografiji.

U odraslih, bolest je bilateralna uglavnom, i skoro uvek ide uz atipičnu pneumoniju kao što je gripozna. Početak je nagao sa jezom, visokom temperaturom, dispnejom,kašljem i pleuralnim bolom. Sputum može biti krvav ili purulentan. Za razliku od pneumokokne pneumonije, jedna ili više raznolikih kavitacija su česte. Visoka incidenca velikih pleuralnih izliva je svojevrstan nalaz koji se retko viđa u drugim bakterijskim pneumonijama.

Pojava multiplih nodularnih masa na radiografiji sa ili bez kavitacija kod septičnog pacijenta treba da nas navede da sumnjamo na stafilokoknu infekciju. Ovi septički embolusi obično potiču sa udaljenog mesta kao što su pelvične vene ili sa kontaminiranih intravenskih katetera.

Jedinstvene komplikacije stafilokokne pneumonije podrazumevaju metastatske abscese, posebno u CNS i sekundarni akutni endokarditis. Perzistentni pleuralni izliv u pacijenta sa stafilokoknom pneumonijom treba razmatrati kao da je empijem i odmah započeti dalju dijagnostiku uključujući radiografski vođenu torakocentezu. U nekim slučajevima CT može razlikovati pleuralnu efuziju od međusobno bliskih parenhimskih zasenčenja.

3.Streptococcus pyogenes

Streptokoke su Gram(+) organizmi koji se pojavljuju u parovima ili lancima. Ovi se organizmi normalno nalaze na koži i u nosu i grlu. Ova pneumonija se povremeno pojavljuje u vidu epidemija unutar vojnih postrojenja ili internata. Obično joj prethodi grip ili se razvija kod pacijenata koji se smatraju da su slabog imuniteta. Klinički simptomi podsećaju na one kod pneumokokne pneumonije.

Obično zahvata donje režnjeve sa segmentnom distribucijom. Konsolidacija režnjeva i pleuralno trenje ekstremno su retki. Pleuralni izlivi pojavljuju se kao i u stafilokoknoj pneumoniji, ali incidenca sistemskih komplikacija, osim lokalnog razvoja empijema, je manja.

4.Bacillus anthracis

Bacil antraksa je Gram(+) bacil koji formira spore u podlozi za uzgajanje i životinjskom domaćinu.Primarna lezija inhaliranog antraksa nalazi se u medijastinumu, ali sekundarno pneumonija direktnim širenjem iz medijastinuma se retko javlja. Klinički bolest počinje podmuklim javljanjem subfebrilnog stanja i osrednjeg neproduktivnog kašlja u pojedinaca zaraženih u industriji ili poljoprivredi. Inicijalni stadijum bolesti traje

2-4 dana, praćen akutnom toksičnošću sa naglašenom dispnejom, tahipnejom i dijaforezom. Stridor zbog spoljašnje kompresije traheje medijastinalnim limfnim čvorovima je takođe prepoznatljiva komplikacija.

Najupečatljiviji radiografski nalaz je simetrično proširenje zbog difuznog uvećanja limfnih čvorova. Neoštro ograničene nehomogene senke u plućnim poljima obično su posledica hemoragijskog edema. Pleuralni izlivi koji se mogu pojaviti mogu sadržati krv i svi simptomi zajedno mogu podsećati na infekciju mikobakterijama ili na plućnu emboliju.

5.Listeria monocytogenes

Listerija je Gram(+) štapić koji može uzrokovati pneumoniju nastalu inhalacijom (kapljičnim putem) ili unosom zaražene hrane ili životinjskih namirnica. Retko se javlja plućna i pleuralna infekcija, ali je opisana i češće se javlja posebno u pacijenata sa AIDS-om. Pleuralni izliv može da se pojavi bez pratećih promena u plućnom parenhimu-konsolidacija. Nema sigurnih radiografskih pokazatelja da se ovo oboljenje razlikuje od drugih pneumonija uzrokovanih gram-pozitivnim organizmima.

PNEUMONIJE UZROKOVANE GRAM-NEGATIVNIM AEROBNIM ORGANIZMIMA

Nedavne serije sugerišu da incidenca Gram(-)negativnih pneumonija stečenih u zajednici, a koje zahtevaju hospitalizaciju se povećala značajno tokom prethodne decenije. Češća upotreba antibiotika širokog spektra dejstva je omogućila razvoj sve rezistentnijih organizama, kao i njihovo sve veće prisustvo u bolnicama a koje je povezano sa upotrebom aparata za veštačku ventilaciju, intravenskih katetera i raznim drugim pomoćnim sistemima.Endotoksini gram-negativnih bakterija daju često sistemske manifestacije, kao i produžene simptome plućne bolesti i njihove sekundarne komplikacije.

Ovi se organizmi retko mogu izolovati iz nazofarinksa i u normalnih osoba. Hronični ili teško oboleli pacijenti mogu biti kolonizovani ovim gram-negativnim organizmima, uz eventualni razvoj pneumonije. Treba naglasiti da ovi organizmi mogu biti izolovani iz sputuma teško obolelih pacijenata koji nemaju klinički izraženu pneumoniju. Radiografski prikaz novog ili progresivnog plućnog zasenčenja u takvih pacijenata mora sugerisati gram-negativnu infekciju. Takođe, višestruko radiografisanje je opravdano kod ovih pacijenata, pošto radiografija može predstavljati jedino sredstvo kojim se mogu detektovati pleuro-parenhimske komplikacije – koje su veoma česte kod ovih organizama.

1.Klebsiella pneumoniae

Pneumonija se najčešće pojavljuje u sredovečnih ili starijih pacijenata i skoro svi pacijenti već imaju neko hronično oboljenje. Pneumonija uzrokovana klebsielom ima afinitet prema gornjim režnjevima, često sa nevidljivom destrukcijom normalne arhitektonike celog lobusa. Početak je obično nagao, sa visokim i naglim skokovima temperature, produktivnim kašljem (hemoptizije) i bolom u grudima pleuralnog tipa. Uz pojedinačne ili multiple kavitacije, često ide i empijem, postoji i tendencija da konsolidacija režnja bude ekspanzivnog tipa, sa ispupčavanjem interlobarnih incizura (ka zdravim lobusima). Ranije se smatralo da je ovo klasično ponašanje za klebsiella pneumonije, ali se zna da je ovo fenomen koji se može videti kod svake nekrotišuće pneumonije.

Iako se klebsiella pneumonija obično javlja u akutnoj formi, hronični i abortni oblik su postali dijagnostički i terapeutski izazov. Blagi simptomi subfebrilnost, redak kašalj, anoreksija i pad u težini mogu dominirati. Radiografija pluća obično otkriva nehomogena zasenčenja sa abscesom koji se formira u gornjem lobusu. Diferencijalna dijagnoza obično uključuje bronhogeni karcinom kao i mikobakterijsku ili gljivičnu infekciju. Hronična klebsiella pneumonija toliko imitira tbc da nije neobično dok se čekaju rezultati da se pacijentima otpočne terapija za mikobakterijsku infekciju. Hirurško odstranjenje hronično inficiranog režnja može biti potrebno.

2.Escherichia coli

E.coli pneumonija najčešće nastaje sekundarno usled bakterijemije ili nastaje direktnim širenjem iz GIT-a ili genitourinarnog trakta a preko dijafragme. Zato, najčešći radiografski nalaz E.coli pneumonije su loše definisana jednostrana ili obostrana parenhimaska zasenčenja donjih lobusa. Uobičajne su abscesne šupljine srednje veličine sa malim istostranim purulentnim pleuralnim izlivom. Dijagnostikovanje je izuzetno teško i zahteva rast čiste kulture E.coli ili identifikovanje organizma iz pleuralne tečnosti punkcijom. Mnogo su češće plućne infekcije ovim patogenom u neonatusa nego u odraslih.

3.Pseudomonas aeruginosa

Ova pneumonija javlja se u mladih ili starijih pacijenata sa bolestima koje im smanjuju imunitet. Postala je dominantna među bakterijskim infekcijama stečenim u bolnicama tercijarnog tipa. Simptomi gornjih respiratornih puteva mogu biti prisutni neposredno pre pneumonije, koja kao i stafilokokna pneumonija, naglo počinje sa jezom i drhtavicom, dispnejom, obilnim kašljem. Organizmi mogu inficirati pluća direktnom inhalacijom-obično sekundarno sa kontaminiranih instrumenata za sukciju ili traheostomu, ili može biti vezana sa generalizovanom bakterijemijom. Predilekciono mesto je definitivno donji režanj, ali se bolest može brzo širiti i prikazati radiografski u vidu difuznih zasenčenja. Tada, može podsećati na nekardijalni edem ili difuznu hemoragiju. Velike atelektaze i pleuralni izlivi su retki, čak i tad bilo kakav mali pl. izliv verovatno je empijem. Nedostatak velikih pleuralnih izliva je ono što može pomoći u razlikovanju pseudomonas od stafilokokne pneumonije.

U nekim slučajevima pneumonija može biti ograničena na jedan režanj i nije retkost da se razvije jedna velika kavitacija. Infekcija može i ne mora da se širi na drugo plućno krilo, ali kavitacija/e sporo odgovaraju na terapiju i tegobe se mogu održavati kao i radiografske promene 6-9 meseci. Takođe, kao u stafilokoknoj pneumoniji, multipla nejednaka kružna zasenčenja mogu se razviti i obično su povezana sa pojavom bakterijemije. Ove kružne senke mogu i ne moraju kavitirati, zato podsećaju na metastaze ili infekciju gljivicama.

4.Proteus

Proteus daje veoma sličnu kliničku sliku kao E.coli, a radiografski je sličniji Klebsieli. Proteus pneumonija obično zahvata gornje lobuse uz konsolidaciju i često stvaranje šupljina. Takođe može biti zahvaćen apikalni segment donjih lobusa, distribucija poput one u anaerobnim pneumonijama. Zabeležen je i oblik hronične Proteus pneumonije- takođe sličan onoj koju izazivaju Klebsiella ili Mycobacterium, uz konsolidaciju, atelektazu i stvaranje šupljina u gornjem lobusu(lobusima).Redak je pleuralni izliv u čisto proteusnoj pneumoniji.

5.Haemophilus influenzae

H.influenzae je najčešće izolovana bakterija iz purulentnog sekreta pacijenata sa hroničnom plućnom bolesti, ali definitivna patogenost zavisi od izolovanja mikroorganizma iz krvi, pleuralne tečnosti ili plućnog tkiva.Teška H.influenza pneumonija razvija se kod pacijenata za koje se zna da su imunokompronitovani ili kod pacijenata sa nekim specifičnim defektima imunoglobulina.Radiografski, nehomogene segmentne senke javljaju se obično u donjim režnjevima i mogu biti bilateralne. Lobarna konsolidacija koja podseća na pneumokoknu pneumoniju može se retko javiti i u nekompromitovanih pacijenata. Kod dece, na hemofilusnu pneumoniju jako sugeriše sferična senka perihilarne distribucije. Pojava šupljina i značajnog pleuralnog izliva je toliko retka da ako se javi treba da sugeriše na drugog uzročnika.

6.Melioidosis

Uzročnik ovog plućnog oboljenja je Pseudomonas pseudomallei, Gram (-) bipolarni bacil. Može biti u vidu akutne pneumonije ili kao hronično oboljenje. Približno 5% osoba koje su boravile u Vijetnamu imaju značajnu rezidualnu serološku reakciju (titre antitela) na melioidozu.Klinički oboljenje se može javiti mesecima ili godinama posle ekspozicije u endemskom području. Javlja se u vidu hroničnog kašlja, gubitka u težini i pleuralnog bola u grudima.Uobičajan nalaz je konsolidacija gornjeg lobusa sa supljinama tankog zida.

U akutnom sindromu, simptomi počinju žestoko u vidu jezu drhtavicu visoku temperaturu i otupelost tj malaksalost.Česte su hemoptizije i diseminacija bakterija u retikuloendotelijalni sistem, limfne čvorove i potkožna tkiva. Radiografski nalaz može biti sličan onom kod Pseudomonas aeruginosa pneumonije, sa multiplim iregularnim nodulima razbacanim po plućima obostrano. Ovi nodusi mogu se stapati a u nekim

slučajevima i stvoriti šupljine. U proširenoj formi oboljenja, pluća su difuzno zasenčena i stanje podseća na kongestivnu srčanu insuficijenciju.

7.Salmonella

Povremeno su opisivani i slučajevi pneumonije ili empijema uzrokovanih salmonelom. Uobičajni simptomi su povišena temperatura, jeza i drhtavica, gubitak apetita i difuzni bolovi u stomaku. Radiografski, šematski je zastupljena nehomogena segmentna ili lobarna konsolidacija plućnog parenhima. Često se može uočiti pojava šupljina i pleuralni izlivi. Fin retikulonodularan izgled je opisan u pacijenata sa diseminovanom salmonelozom.

8.Plague

Pasturella pestis je veliki Gram (-) bacil koji izaziva sistemsko (generalizovano) oboljenje sa kojim je udružena pneumonija ili primarnu pneumoniju koja nastaje inhalacijom infektivnih čestica. Epidemiološka istorija obično upućuje na dijagnozu, kao i tipičan solitarni uvećani periferni limfni nodus (“bubo”). Posle pojave početnih simptoma brzo se razvija ekstenzivna (proširena) bilateralna nesegmentna konsolidacija (plućnog parenhima).Može biti prisutan mali bilateralni pleuralni izliv. Neretko se manifestuje hilarnom i medijastinalnom adenopatijom nezavisno od parenhimske konsolidacije.

8.Tularemia

Francisella tularensis je Gram (-) kokobacil odgovoran za nekolicinu karakterističnih kliničkih simptoma. Kod ulceroglandularne tularemije, kožne papule koje eventualno ulcerišu javljaju se na mestu ulaska (tj.prodora bakterije). Regionalni limfni čvorovi mogu biti uvećani fluktuirati tj razmekšati se i eventualno se drenirati. Glandularna tularemija je sličan sindrom bez specifičnih kožnih lezija koje mogu ukazati na mesto ulaska (bakterije). Kod okuloglandularne forme, mikroorganizam ulazi u oko i nastaje granulomatozna lezija konjuktive ili kornee koja eventualno može ulcerisati. U tifoidnoj formi mesto ulaska bakterije ne mora biti poznato, ali karakteristično je za ove pacijente da su ekstremno bolesni sa visokom temperaturom i simptomima od strane GIT-a i mogu čak biti u komatoznom stanju. Pneumonija se može pojaviti u svakom od ovih sindroma ili se može javiti nezavisno od drugih simptoma i znakova oboljenja. Iako je kašalj izražen u početku može biti suv (neproduktivan).Pacijenti pre odlaska na pregled kod doktora mogu biti bolesni danima i nedeljama, te skup simptoma može više podsećati na aspiraciono, gljivično ili mikobakterijsko oboljenje (sindrom).

Najčešći radiografski nalaz su lokalizovana nehomogena zasenčenja, ali takođe su zabeležene i lobarne konsolidacije. Lobarna zasenčenja imaju tendenciju da budu kružnog oblika, a i mogu zahvatiti više režnjeva pluća. Uvećanje hilarnih limfnih čvorova sa iste strane može biti evidentno. Stvaranje šupljina je retko, ali se u najmanje 50% slučajeva pojavljuju pleuralni izlivi. Takođe su opisivane i milijarne forme oboljenja.

10.Pertussis(veliki kašalj)

Bordetella pertussis je uzročnik visoko prenosivog akutnog respiratornog oboljenja koje se uglavnom javlja kod beba i male dece. Klinički oboljenje se manifestuje u tri stadijuma, svaki odprilike traje desetak dana. Pacijent može imati blago povišenu temperaturu sa kijavicom koji se ne može diferencirati od bilo koje druge virusne infekcije. U drugom stadijumu, kašalj postaje mnogo teži (tj ozbiljniji), sa višestrukim kašljem koje postaje sve jače a praćeno je snažnim udahom koji daje karakterističan zvuk “whoop” (kao lavež psa).Kašalj može biti produktivan gustog žilavog mukusa, i mogu postojati periodi bez simptoma u trajanju po nekoliko minuta do sati. Tokom faze oporavka sve ređe su paroksizmalne epizode kašlja. Atelektaze su uobičajne, sa pratećim zasenčenjem, obično su zahvaćeni donji režnjevi, lingula ili srednji režanj. Hilarna adenopatija se javlja kod 1/3 slučajeva ali se često može zapaziti da je prekrivena odgovarajućom parenhimskom konsolidacijom.

11.Brucellosis

“Undulant” groznica, ili bruceloza, obično se prenosi na ljude kontaktom sa zaraženom stokom ili ingestijom njihovih prehrambenih proizvoda. Najčešće se bolest manifestuje subfebrilnošću, glavoboljom, bolovima u zglobovima i donjem delu kičme-krsta i suvim kašljem. Na radiografiji pluća retko se vide promene, ali su opisani hilarna adenopatija i subsegmentna perihilarna zasenčenja. Diferencijalna dijagnoza uključuje: sarkoidozu, limfoproliferativne bolesti i tbc.

12.Glanders

Glanders je infektivno oboljenje prvenstveno životinja koje je bilo iskorenjeno u SAD. Dominantan radiografski nalaz je lobarna konsolidacija parenhima praćena brzim razvojem šupljine i empijema.

13.Neisseria meningitidis

Primarna meningokokna pneumonija je neobično retka, osim ako nastane posle ili uz infekcije adenovirusima ili gripa.Može se razviti akutna upala vazdušnih puteva a njena distribucija može biti segmentna ili lobarna. Stvaranje šupljina i adenopatija su retkost, ali uobičajno je da postoje pleuralni izliv i pleuralni bolovi.

14.Leptospirosis

Leptospira nije uobičajan patogen za pluća. Može biti preneta sa kućnih ljubimaca koji su veoma izloženi zaraženim pacovima i drugim glodarima. Smanjena funkcija bubrega i jetre (zastoj) dominiraju nad plućnom simptomatologijom, a klinička slika pacijenata je retko sa kašljem, hemoptizijama i neoštro ograničenim perifernim subsegmentnim konsolidacijama vazdušnih puteva. Još nisu zabeleženi pleuralni izlivi, adenopatije i stvaranje šupljina.

STANJA USLED PLUĆNE ASPIRACIJE (ANAEROBNA PNEUMONIJA)

Plućna aspiracija je čest klinički problem sa neprihvatljivo velikom stopom morbiditeta i mortaliteta. Aspiracija se i dalje veoma često događa kod akušerskih i teško obolelih pacijenata, ipak nedostaje opšti konsenzus (dogovor) o klasifikaciji, dijagnostikovanju, terapiji i sekvelama aspiracije.

Posledice plućne aspiracije ne zavise samo od tipa aspiracije- prirode, količine, distribucije aspiriranog materijala i koliko često se događa (frekvencije) aspiracije- već i od odbrambenih mehanizama pluća kao i od prisustva određenih predisponirajućih faktora. Postoje mnoga stanja koja su predisponirajuća za plućnu aspiraciju, kao što je periodontalna bolest, alkoholizam, zavisnost od droga, epilepsija i slični poremećaji, cerebrovaskularni događaji, trauma, dijabetes,opštanestezija i bolesti jednjaka. Zajednički činilac (imenitelj), ovih predisponirajućih faktora je slom, trajni ili privremeni, normalnih odbrambenih mehanizama pluća koji nas brane (čuvaju) od aspiracije. Odbrambene snage respiratornog trakta, kao što je prethodno naznačeno su složene i višestruke. Kad normalno funkcionišu, refleksni mehanizmi larinksa i proksimalnih disajnih puteva imaju ulogu da spreče pojavu plućne aspiracije. Specijalizovane ćelije nazofarinksa, traheobronhijalnog stabla i alveola služe kao intrinzički plućni zaštitni mehanizmi i da minimalizuju kontaminaciju respiratornog trakta,uklone materije koje prolaze kroz barijere respiratornih puteva i unište ili neutrališu svaku kontaminirajuću česticu koja nije uklonjena.

Aspiracija materije u vidu čestica ili stranih tela može imati slične patofiziološke efekte, što zavisi od količine (veličine) aspirirane materije i posledičnog nivoa opstrukcije disajnih puteva. Ipak, obe su mnogo ređe kod odraslih u odnosu na pedijatrijsku populaciju. Katastrofalne posledice mogu biti kod odraslih koji pate od tzv. “café coronary”(angina pectoris).

Na radiografiji pluća će se videti strana tela ako su od rendgenski vidljivog materijala (sastava). Povremeno, indirektan zaključak opstrukcije disajnih puteva može biti opisan inspiratorno-ekspiratornim radiografijama, dekubitalnim položajem ili fluoroskopijom grudnog koša. Na ovim se radiografijama mogu videti jednostrane hiperaeracije, atelektaza, oligemija određene regije pluća, kontralateralno pomeranje medijastinalnih organa na radiografijama u ekspirijumu, ili što je retko, superinfekcija. Češće se viđaju normalne radiografije. Dijagnostičke procedure kao što je ventilaciono-perfuzioni sken i bronhografija mogu biti od pomoći kod određenih pacijenata. Bronhoskopija je neophodna kod pacijenata kod kojih su već prethodno dokumentovane plućne aspiracije i preporučljiva kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na prethodnu aspiraciju stranog tela a koji imaju određen stepen perzistentne plućne simptomatologije.

Aspiracijom normalnih orofaringealnih sekreta ili patogena usled oralne sepse može dovesti do primarne pneumonije. Dok su u (kolektivu) zajednici pacijenti kod kojih dođe do aspiracije najverovatnije će u kulturi imati otkrivene samo anaerobe, dok oni koji su u bolnici kod kojih dođe do aspiracije često imaju kombinaciju anaeroba i aeroba ili fakultativnih mikroorganizama. Najčešće izolovani anaerobi su Bacteroides species, Fusobacterium nucleatum,Peptostreptococcusi mikroaerofilni streptokoki. Pacijenti sa

anaerobnom pneumonijom imaju produktivan kašalj sa zaudarajućim ispljuvkom, povišenom temperaturom, pleuralnim bolom, noćnim preznajanjem i gubitkom težine.

Radiografski, ove pneumonije daju segmentnu ili lobarnu konsolidaciju sa minimalnim ili bez posledičnog gubitka volumena. Inicijalni, retko se javljaju šupljine debelih zidova i senke mogu podsećati na velike lezije pre nego na plućni infiltrat. Absces pluća usled anaerobne pneumonije pojavljuje se sa ili bez aero-likvidnog nivoa. Očigledno, na distribuciju pneumonije i abscesa utiču gravitacija i anatomija traheobronhijalnog stabla. Češće je zahvaćeno desno od levog plućnog krila;posteriorni segment desnog gornjeg režnja i superiorni segment desnog donjeg režnja su češće zahvaćeni. Srednji reženj desno i lingula su retko zahvaćeni pošto se ovi segmentni bronhi granaju anteriorno od bronhijalnog stabla. Hronične ili rekurentne senke u istoj anatomskoj regiji pluća treba da pobude sumnju (sugerišu) na ponavljanje aspiracije,bez obzira na negiranje pacijenta ili celokupan klinički status.Rekurentna neobjašnjiva bilateralna bazalna atelektaza bez konsolidacije plućnog parenhima treba da pobudi sumnju na plućnu aspiraciju hrane i/ili sekreta.

Prisustvo pleuralnog izliva kod pacijenta sa dokumentovanom anaerobnom infekcijom je gotovo uvek eksudativna kolekcija. Ako je ovaj izliv “pristojne” veličine, drenažni tubus je neophodan. Pošto su ovi pleuralni izlivi septirani (lokulirani), UZ i/ili CT mogu pomoći da se lokalizuju kolekcije nedreniranog eksudativnog materijala. Uz anaerobne pneumonije često ide ipsilaterralna hilarna adenopatija. Na inicijalnoj radiografiji evidentna je hilarna adenopatija uz odgovarajuće parenhimsko zasenčenje sa stvaranjem šupljine. Iznenađuje da ovi pacijenti mogu biti relativno asimptomatski i nije neobično da se u radiografskoj interpretaciji pomisli na malignitet nego na anaerobnu infekciju.U okviru anaerobne pneumonije, može biti teško radiografski razlikovati (razgraničiti) veliki plućni absces od empijema sa bronho pleuralnom fistulom. Razvoj aerolikvidnog nivoa na terenu prethodnog pleuralnog izliva obično upućuje na bronho-pleuralnu komunikaciju (fistulu). Ostali standardni radiografski znaci empijema uključuju širenje aero-likvidnog nivoa ka zidu grudnog koša i varijacija aero-likvidnog nivoa na PA i profilnoj radiografiji pluća. Obično je aero-likvidni nivo intrapulmonalne šupljine istih dimenzija na obe konvencionalne raiografije.

Uprkos tome, treba biti oprezan imajući u vidu perkutane drenaže abscesa, imajući u vidu mogućnost kontaminacije pleuralnog prostora mada je to malo verovatno uz antibiotsku zaštitu. Činjenica je da su komplikovani intraparenhimski abscesi uspešno zbrinuti perkutanom kateterizacijom. Ponekad sinogrami i/ili bronhogrami mogu biti od pomoći u definisanju (uočavanju) bronhopleuralne komunikacije (fistule) ili proširenosti lokuliranog (septiranog) empijema.Sa napretkom CT-a, UZ-a i fiberoptičke bronhoskopije, ove procedure se sve manje koriste.

Najbenigniji tip plućne aspiracije je aspiracija netoksičnih materijala sa manje pulmonalnih komplikacija.Retko kada pri ovom tipu aspiracije ima dovoljno inokulisanih bakterija da nastane infekcija, ili dovoljno količine aspirata da dođe do atelektaze. Radiografije pluća su kod netoksične aspiracije ili normalne ili nespecifične. Najčešća abnormalnost je bilateralna bazalna atelektaza, koja se na serijskim radiograafijama može pojaviti i povući u toku nekoliko dana. Segmentna parenhimska zasenčenja imaju tendenciju da budu češće bilateralna nego unilateralna i da budu pre u donjim nego u gornjim režnjevima.Ako se ne komplikuju bakterijskim infekcijama, radiografske promene će nestati kroz 7-10 dana. Povremeno, kod pacijenata može postojati

perzistentno (trajno) zasenčenje donjeg lobusa bez ili sa vazdušnim bronhogramom. Stvaranje šupljina i pleuralni izlivi su retkost.

U nekim slučajevima, senke koje nastaju (se razvijaju) mogu zapravo podsećati na masu u plućima. Analiza sputuma može pokazati lipidno izmenjene (ispunjene) makrofage, ali češće lipoidnu pneumoniju koja se dijagnostikuje perkutanom iglenom biopsijom. Lipoidna pneumonija jedan je od nekoliko parenhimskih entiteta koji se mogu skoro sigurno dijagnostikovati CT-om. Povezanost bronhoalveolarnog karcinoma i lipoidne pneumonije je dobrano dokumentovana; zato, ako simptomi perzistiraju ili dođe do pogoršanja u smislu povećanja veličine ove nodularne senke, može biti potrebna resekcija.

Druga forma aspiracije je opšte poznata kao Mendelsonov sindrom. Ovaj termin se odnosi na plućnu aspiraciju bilo koje toksične supstance, ali predominira aspiracija želudačne kiseline. Druge aspirirane supstance, kao što je hipertoni kontrastni rastvor i inhalacione substance kao izrazito rastvorljivi gasovi (amonijak, hlor, sumporasta kis, azotasta kis i fozgen?)su takođe poznate kao toksične za alveole i bronhije.Ovaj tip plućne aspiracije obično nastaje posle uvoda ili izlaska iz opšte anestezije, kod pacijanata u komi od zloupotrebe alkohola ili droge, epileptički napadi ili cerebrovaskularni događaji.

Posle takve aspiracije, hipoksija se brzo razvija zbog refleksne bronhokonstrikcije. Za gubitak alveolo-kapilarnog integriteta odgovoran je hemijski udar, uz hemoragiju i eksudaciju tečnosti u alveole i plućni intersticijum. Sa nekrozom epitelnih ćelija alveola, prestaje produkcija surfaktanta i razvija se atelektaza. Ova dešavanja rezultuju smanjenjem plućnog kapaciteta i povećanom plućnom vaskularnom rezistencijom.

Radiografske manifestacije aspiracije želudačnog sadržaja su slične onoj kod plućnog edema nekardiogenog porekla.Čest je jednostrani alveolarni proces i mogu biti prisutne multiple diskretne acinusne senke.Ako je lobarna distribucija,češće su zahvaćeni donji od gornjih režnjeva i prisutna je atelektaza u približno 1/3 slučajeva. Obostrana alveolarna zahvaćenost-koja podseća na kongestivnu srčanu insuficijenciju-može se razviti kod pacijenata sa jednostranim promenama na inicijalnoj (prvoj) radiografiji pluća.Nije potpuno jasan mehanizam koji dovodi do ovoga ali delom može biti zbog pulmonalnog vaskularnog refleksa-fenomena koji se javlja usled hipoksije ili oslobođenih biohemijskih medijatora. U aspiraciji želudačnog sadržaja nisu prisutni plućna vaskularna redistribucija, Kerlijeve linije i pleuralni izliv. Radiografske promene se povlače za 3-7 dana kod aspiracije želudačnog sadržaja u odsustvu infekcije.Za radiologa je važno da ne interpretira pograšno raadiografije kao klasičnu kongestivnu srčanu insuficijenciju.U kompleksnim slučajevima može biti neophodno merenje plućnog arterijskog “wedge” pritiska da bi se odredilo prisustvo ili odsustvo srčane insuficijencije.

PLUĆNE MIKOZE

U porastu su gljivične plućne infekcije, u velikoj meri dugujući oportunističkoj prirodi ovih organizama a kod imunokompromitovanih pacijenata ili na drugi način znatno oslabljenih. Takođe je povećana incidenca gljivičnih oboljenja kod zdravih osoba,

ali srećom većina gljivičnih infekcija predstavlja relativno benigne plućne bolesti. Kod nekih normalnih i kompromitovanih pacijenata, diseminacija određenih gljivica u sve sisteme organa može biti fatalna. Patološki odgovor na ove gljivice je nekrotizujuća granulomatozna reakcija. Zato definitivna diagnoza zavisi od kultivisanog organizma, iako serološki titri antitela, klinička slika i radiografske manifestacije mogu je predpostaviti u mnogim slučajevima.

HISTOPLAZMOZA

Histoplasma capsulatum je saprofit u zemlji i može dospeti u pluća inhalacijom. Histoplazma je skoro endemska u određenim delovima SAD-a, najpre Ohajo,Misisipi i St.Lawrence River dolina. Histoplazmoza pogađa pacijente svih godišta, ali je posebno teška kod male dece i odraslih sa limfomom ili onih pacijenata koji primaju kortikosteroidnu terapiju.

Ni jedna druga gljivična infekcija nema tako raznovrsne kliničke i radiografske manifestacije.Prisustvo histoplazmoze na radiografijama pluća reprezentuje se čitavim rasponom (skalom) torakalne patologije bilo kog infektivnog agensa.Klinička slika može biti od slabe infekcije donjih respiratornih puteva do brzorazvijajuće fatalne pneumonije.

Rutinska radiografija pluća na kojoj se vide multipli diskretni kalcifikovani nodusi=čvorići (<1 cm) sa ili bez kalcifikovanih hilarnih limfnih čvorova mogu samo ukazivati (uputiti) na histoplazmozu.Prisećajući se, neki pacijenti će priznati da su imali prethodno neobjašnjive atake povišene temperature ili čak eritema nodosum-sličan sindrom.

Početak histoplazmoze potkrepljuje tj ukazuje na benignu prirodu ove bolesti. Zabeleženi su simptomi poput mučnine i glavobolje zajedno sa suvim kašljem. Tada radiografije otkrivaju ili nespecifične promene kao što je subsegmentna bolest vazdušnih puteva ili nema abnormalnosti.Retko se može videti konsolidacija lobusa. Simetrična ili asimetrična adenopatija sa ili bez zasenčenja u parenhimu pluća može se pojaviti. Izuzetno je redak pleuralni izliv.Značajna hilarna adenopatija uz prisustvo akutnog pneumoničnog sindroma treba da pobudi sumnju na histoplazmozu.

Druga benigna radiografska forma ove bolesti je solitarna plućna senka koja može u prečniku preći 2 cm. Obično se javljaju u donjim režnjevima, i veće lezije obično su praćene manjim kalcifikovanim satelitskim nodusima. Hilarni limfni nodus i kalcifikacije u slezinisu karakterističnije za histoplazmozu nego za druge gljivične infekcije naročito kriptokokoza. U odsustvu parenhimske kalcifikacije, koja se najvolje vidi konvencionalnom tomografijom, dijagnoza se postavlja uz prisustvo okultnih nodularnih zasenčenja.Potrebne su i druge dijagnostičke procedure, uključujući aspiraciju iglom i/ili biopsiju, koja će obično otkriti speciifčan mikroorganizam.

Histoplazmoza je najčešća gljivična infekcija kod koje se javlja izolovano hilarno I/ili medijastinalno uvećanje lgl.Nespecifična klinička simptomatologija, uz koju postoji uvećanje lgl, nekada vodi do dijagnoze sarkoidoze, limfoproliferativne bolesti ili čak metastatske bolesti. Značajno je reći, limfni čvorovi mogu biti uvećani bez pridružene konsolidacije pplućnog parenhima,i u mnogim slučajevima pacijenti ostaju u suštini asimptomatski. Kao kod tuberkuloze, kalcifikovani limfni čvorovi mogu s vremenom erodirati u lumen bronha, dajući bronholitijazu i posledični kompleks simptoma.

Tomografija, bilo da je konvencionalna ili kompjuterizovana i/ili bronhografija mogu bolje definisati intrabronhijalne kalcifikacije. Pacijenti sa neobjašnjenim kašljem i hemoptizijama moguće je da imaju bronholite.

Granulomatozni i fibrozni medijastinitis je retka, ali teška komplikacija ove gljivične infekcije. Mogu da se razviju hronični perikarditis, ekstraluminalna ezofagealna konstrikcija, VCS obstrukcija i fokalna ili difuzna plućna arterijska i/ili venska obstrukcija. Standardna rdiografija pluća može biti upadljivo nedojmljiva (obična), osim možda diskretno proširenog medijastinuma ili ne sasvim oštrih i jasnih kontura i granica medijastinuma. Specijalne radiografske procedure, uključujući i CT, ezofagografiju barijumom, ventilaciono-perfuzione skenove, bronhografiju i angiografije suspektno obolelih krvnih sudova, može biti neophodna da se odredi proširenost ooboljenja. Veliki vazdušni putevi, jednjak i veliki krvni sudovi svi mogu biti zahvaćeni pojedinačno ili zajedno. Pacijenti se obično vode pod sumnjom na plućnu emboliju, HOBP ili čak u nekim slučajevima na malignitet. Nažalost, hirurški ili tretman lekovima za odnakli fibrozirajući medijastinitis nije doveo do dugotrajnog poboljšanja.

Akutna milijarna forma bolesti obično se javlja kod grupe ljudi značajno izloženih histoplazmama. Simptomi i ovde mogu biti slabi ili ih nema. U nekim slučajevima diseminovana forma brzo može biti fatalna. Senzitivnost standardnih radiografija u opisivanju malih milijarnih čvorića može biti nedovoljna, i samo kasnije je, pošto čvorići kalcifikuju, infekcija očigledna (prepoznatljiva). Kod drugih pacijenata, čvorići će dostići veličinu od 5-8 mm i biti identifikovani preko pluća. Opet, uvećanje hilarnih lgl može se pojaviti, ali atelektaza i pleuralni izliv su retki. Jedina druga infekcija za koju je karakteristično da ima ove fine parenhimske kalcifikacije je pneumonija malih boginja. Kalcifikacije torakalnih lgl u jetri i u slezini su česte u histoplazmozi ali ih nema opisanih kod pneumonije malih boginja.

Hronične forme bolesti su raznolike kao i radiografski prikazi akutne bolesti. Većina smatra da je hronična forma bolesti posledica reinfekcije, jer je visoka incidenca hroničnog oboljenja u endemskim područjima.

Češću hroničnu formu čini jednostrana ili obostrana konsolidacija gornjeg režnja sa atelektazom i značajnom retrakcijom hilarnih struktura. Pacijenti sa hroničnom histoplazmozom obično imaju sledeće simptome: intermitentne povišene temperature, kašalj sa iskašljavanjem i pleuralni bol u grudima. Ako je bolest jednostrana, dif dg uključuje bronhogeni karcinom i atipičnu mikobakterijsku inekciju. Jedini raspoloživi tretman je hirurška resekcija hronično zahvaćenog režnja, iako postoji režnja bolesti da se ponovo javi u preostalom plućnom krilu.

U starih i slabih pacijenata, može se razviti hronična kavitacija Ove šupljine mogu biti solitarne ili multiple, čak i tad histoplazmoza može biti pobuđivački organizam,nije retkost da se pronađu tipične bakterije ili čak mikobakterije kao sekundarni patogeni unutar šupljina.

Histoplazmoza je postala glavna oportunistička infekcija u nekih imunološki kompromitovanih pojedinaca. Radiografske manifestacije ove akutne diseminacije su dosta slične onim u Pseudomonas pneumoniji sa gustom konsolidacijom kroz cela pluća. Mnogi ovakvi pacijenti sa ekstenzivnom (proširenom) pneumonijom takođe razvijaju i Adisonovu bolest, dolazi do supresije koštane srži, endokarditisa, ili invazije GIT-a.

COCCIDIOIDOMYCOSIS

Coccidioides immitis infekcija nastaje usled inhalacije infektivnih spora u endemskim područjima, velika su s početkon na jugozapadu SAD i severni Meksiko. Kliničke i radiografske manifestacije ove bolesti su prilično varijabilne i u rasponu od subkliničkih do akutnih toksičnih sindroma i hronične bolesti pluća. Većina pojedinaca ostaje asimptomatska, ili preovladava blaga bolest donjih respiratornih puteva. Radiografije ostaju normalne ili povremeno otkrivaju subsegmentna zasenčenja vazdušnih puteva u gornjim režnjevima.

U akutnom obliku bolesti, bolest počinje za 1-6 nedelja posle izlaganja uzročniku sa epizodama povišene temperature, suvim kašljem i pleuralnim bolom. Siguran (jasan) znak ove akutne forme bolesti je eritema nodosum koji se javlja u 30% pacijenata u nekim serijama.U zabeleženim slučajevima, kokcidioidalna pneumonija zahvata donje režnjeve i ne može se razlikovati od bilo koje druge pneumonije. Može biti segmentna ili lobarna i javljati se unilateralno i bilateralno podjednako često. Može se razviti hilarno i medijastinalno uvećanje limfnih čvorova bez odgovarajućih zasenčenja u parenhimu. Pažljivo proučavanje hilarnog i medijastinalnog regiona će identifikovati definitivnu ili sumnjivu adenopatiju u najmanje 50% pacijenata sa ovim akutnim sindromom. Iako pacijenti mogu imati jak pleuralni bol, pleuralni izliv se mnogo ređe opisuje.

Pojava solitarnih ili multiplih nodularnih senki još jedan je radopgrafski nalaz benigne forme kokcidioidomikoze. One imaju tendenciju da brzo pređu u šupljine i prva radiografska abnormalnost je pojava rasvetljenja tankih zidova u gornjim lobusima. Solitarne ili multiple šupljine debelih zidova ne isključuju kokcisioidomikozu, ali se one razvijaju obično kod pacijenata sa hroničnom plućnom bolešću ili kad je prisutna kolonizacija sa više mikroorganizama. Bez obzira na veličinu ili oblik šupljine, mnogi pacijenti ostaju potpuno asimptomatski. Opisane su sekundarne infekcije, povremene hemoptizije I retko pneumotoraks, ali najpre se šupljine povuku bez problema za 6-12 meseci.

Srećom, retka je diseminacija ovih organizama u više sistema organa. Nodularne senke veličine od 5 mm do 1 cm mogu biti identifikovane, ali se retko viđa klasičan milijarni rasad. Osteomijelitis, meningitis i povremeno endokarditis su sekvele ekstrapulmonalne diseminacije.

SEVERNOAMERIČKA BLASTOMIKOZA

Blastomyces dermatitidis živi u micelijalnoj fazi unutar zemljišta. Infekcija se obično dobija inokulacijom preko kože, ali za pneumoniju je zabeleženo da se javlja direktnom inhalacijom mokroorganizma. Endemska područja su slična onim kod histoplazmoze, ali Blastomyces je takođe patogen i kroz područje jugoistočnih SAD. Pošto su kožne probe i serološki testovi nepouzdani, nepoznata je prava incidenca blastomikoze. Nesumnjivo, postoji blaga forma bolesti, ali najčešće prijavljivani slučajevi su oni sa proširanim kožnim i/ili plućnim lezijama. Kašalj, anoreksija, gubitak u težini, i bol u grudima često podsećaju na bronhogeni karcinom. Brzorazvijajuća pneumonija koja simulira gram (-) bakterijsku infekciju razvija se kod nekih pacijenata. Najčešći tip parenhimskih promena je malo nehomogeno zasenčenje vazdušnih puteva koje ide od

malih čvorića (nodula) do fokalne konfluirajuće konsolidacije parenhima. Češća je segmentna od lobarne distribucije. Sledeća najčešća radiografska forma je masivno zasenčenje parenhima. Veličina može varirati od ? do 6 cm u prečniku. Ovi macijenti mogu imati neke simptome infekcije i njihovi radiografski i klinički znaci nogu upućivati na neo proces (neoplazmu). Treća najčešća forma oboljenja je difuzna retikulonodularna šara, koja podseća na onu kod histoplazmoze. Kod bilo kog od ova 3 oblika mogu se pojaviti iregularne šupljine debelih zidova, bilo solitarne ili multiple, a retko se mogu javiti kod ovih pacijenata solitarne šupljine u gornjem lobusu koje će pre upućivati na specifičan proces.Adenopatija se retko viđa, a mali istostrani pleuralni izliv može se povezati sa proširenim oboljenjem pluća.

Kod imunokompromitovanih pacijenata je očiglednija diseminovana forma oboljenja. Brzo dolazi do smrtnog ishoda uprkos odgovarajućem tretmanu sa amfotericinom. Nije retka hronična blastomikoza u vidu hronične šupljine, sa nastupima remisije i egzacerbacije. Kod određenih pacijenata od plućnih infekcija evidentnije su genitourinarne, kožne i koštane infekcije .

KRIPTOKOKOZA

Cryptococcus neoformans je nemicelijska gljivica koja se može izolovati iz zemljišta kontaminiranog golubljim ili pilećim izmetom. Smatra se da je inhalacija mikroorganizama uobičajan put infekcije.70% osoba koje imaju ma koji stepen klinički značajnih simptoma su imunokompromitovani. Uz to, kriptokokus je gljivični patogen broj 1 odgovoran za infekcije osoba sa izmenjenim imunim odgovorom. Iako je mikroorganizam izolovan iz skoro svakog organa, CNS je najčešće zahvaćen.

Kod pacijenata koji nisu imunokompromitovani, kriptokokna infekcija se obično dijagnostikuje kao bolest nalik gripu. Rezidue ovih nemih infekcija su solitarni ili multipli nodusi (približno 1-1,5 cm u dijametru), obično u donjem režnju/-vima. Izuzetno su retke kalcifikacije (parenhimskih) nodusa i odgovaralućih limfnih čvorova. Pacijenti sa kašljem, povišenom temperaturom i pleuralnim bolom će takođe imati izolovane nodularne senke (veličine od 0.5-2 cm) kao abnormalni nalaz na radiografiji. Uz veće nodulacije mogu ići i grupice manjih nodula. Kao kod blastomikoze, veće masi-slične senke sa minimalnim simptomima infekcije imaju tendenciju da ukazuju na primarnu ili metastatsku bolest. Iako ovi nodusi varijabilne veličine leže uz visceralnu pleuru, pleuralni izliv je izuzetno redak. Kod benignih oblika bolesti adenopatija se takođe retko viđa.

Kod kompromitovanih pacijenata, značajno se razlikuje radiografski nalaz. Česta je lobarna i segmentna bolest vazdušnih puteva, koja brzo napreduje do difuznog zasenčenja pluća. Često se viđaju nodularne senke koje su mnogobrojnije nego u benignom obliku oboljenja. Često veliki nodusi brzo prerastu u šupljine. Izolovana adenopatija i/ili pleuralni izliv je redak osim kod onih pacijenata koji imaju ekstenzivnu konsolidaciju pluća.

ASPERGILOZA

Kod ljudi patogen je skoro uvek Aspergillus fumigatus. Zahvaćenost respiratornog trakta, bilo kao micetom, alergijska dijateza ili oportunistička infekcija, počinje inhalacijom. Teško je postaviti dijagnozu invazivne aspergiloze i obično zahteva direktan pregled plućnog tkiva.Eozinofilija, precipitirajući faktori protiv aspergilusa, povećan nivo IgE antitela mogu biti prisutni u perifernoj krvi. Navedeni faktori su najuočljiviji kod hipersenzitivne (alergijske) aspergiloze.

Micetom je najčešća radiografska forma aspergiloze. Fungusna loptica sačinjena od hifa, mukusa i ćelijskog debrisa, nalazi se u parenhimskoj šupljini do čijeg je nastanka doveo neki drugi patogen ili neki destruktivni proces na plućima. Primećena je visoka incidenca (česta pojava) micetoma kod pacijenata sa sarkoidozom i cističnom fibrozom. Obično predominiraju simptomi primarnog plućnog procesa. Manji broj pacijenata sa micetomom ima povećanu incidencu ponavljanih hemoptizija i u retkim slučajevima hemoptizije mogu biti takvog stepena da ugroze život ili čak budu fatalne. U ovim slučajevima opravdana je hirurška resekcija, ali proširena primarna bolest i kompromitovana plućna funkcija često odstranjuju mogućnost hirurške intervencije. Kada hemoptizije ne mogu biti kontrolisane konvencionalnim sredstvima, bronhijalna angiografija praćena embolizacijom je dala uspeh kod selektiranih pacijenata sa odmaklom progresivnom bolešću.

Radiografski, micetom ima prilično karakterističan izgled. Ova solidna kružna senka pojavljuje se u cistama ili šupljinama tankih zidova. Odgovarajuće pleuralno zadebljanje je prisutno uz aktivno i progresivno oboljenje. Tomografija može olakšati identifikaciju gljivične loptice, i filmovi u dekubitusu, lateralnom položaju ili fluoroskopija mogu otkriti (pokazati) da kružna senka menja položaj sa promenom položaja tela. U početku se smatralo da je ova pojava skoro patognomonična za micetom. Nekrotični skvamocelularni karcinom ili rezidualno plućno tkivo unutar intrapulmonalnog abscesa mogu simulirati micetom.

Drugi oblik javljanja su razbacane (raštrkane) centralne senke kod pacijenata koji imaju klasični bronhospazam. Simptomi su sledeći: bronhitis sa produktivnim kašljem i iskašljavanje mukusnih čepova i/ili astmatični simptomi sa zviždanjem i dispnejom. Radiografski, pluća su preekspandirana, sa linearnim i kružnim zasenčenjima majviše izraženim u centralnim zonama pluća. Ove senke nalik cigareti, predstavljaju mukusne čepove u najcentralnijim bronhima. Retko se javlja atelektaza jer vazduh prolazi kolateralnim putem između odgovarajućih lobusa. Zapaljenska reakcija se javlja u odgovarajućim alveolama i egzacerbacije imaju tendenciju da se ponavljaju u istim delovima pluća. Posle ponavljanih ataka, rezultat je trajno oštećenje bronhija sa progresivnim pogoršanjem funkcije pluća.

Ozbiljno se sumnja da li aspergilus ikada može biti odgovoran za primarnu gljivičnu pneumoniju kod normalnog domaćina. Primarna pneumonija ili diseminacija aspergilusa obično je zabeležena kod pacijenata sa malignitetom. Radiografske manifestacije ove invazivne forme imaju rspon od solitarne ili velike nodularne senke do difuzne konsolidacije parenhima. Aspergilus ima tendenciju da invadira zidove i velikih i malih krvnih sudova; zato, većinu fokalnih ili difuznih senki predstavlja hemoragija i edem. Obično se brzo razvija šupljina i znak polumeseca se vidi (opisuje). Gusta konsolidacija težiće da pređe u šupljinu sa halo-efektom, koji podseća na kompletan micetom. Brzina razvoja ove šupljine razlikuje se od klasičnog razvoja abscesa. Prisustvo

pleuralnog izliva skoro uvek ukazuje da je to empijem i može se desiti brza diseminacija (širenje) mikroorganizma u druge organe. Neobičan je nalaz adenopatije (redak).

KANDIDIJAZA

Candida albicans se javlja ponekad slično kao Hemophilus influenzae i Aspergillus fumigatus. Kandida može normalno nastanjivati orofarinks, i neposredno posle biopsije pluća teško je utvrditi njenu patogenost. Kao kod aspergiloze, izuzetno je retka primarna kandidijaza, i infekcija pluća se gotovo uvek javlja kod imunokompromitovanih pacijenata. Kandidijazi su podložni pacijenti sa leukemijom i limfomom i skoro svi pacijenti sa uznapredovalom bolešću a koji primaju hemioterapiju. Radiografije pluća dokumentovane Candida pneumonije prikazuju zasenčenja vazdušnih puteva sa obeležjima linearnog intersticijuma, obično zahvatajući donje režnjeve. Rani nalaz diseminovane kandidijaze može se videti kao milijarni nodularni rsad. Od značaja je odsustvo drugih radiografskih manifestacija koje se rutinski uočavaju kod drugih oportunističkih infekcija. Nisu zabeleženi stvaranje šupljina, adenopatija, veliki pleuralni izlivi i širenje kroz pleuralni prostor.

MUCORMYCOSIS

Gljivica koja prouzrokuje mukormikozu može se naći u hlebu, voću i normalnom zemljištu. Mikroorganizam ulazi u paranazalne šupljine i pluća inhalacijom. Retko se ovo oboljenje javlja kod normalnih osoba ali se obično viđa kod osoba sa diabetes mellitus-om, limfomom i leukemijom.Retko preovladavaju simptomi od strane pluća, ali pacijenti mogu imati pleuralni bol u grudima i neposredne (otvorene?) hemoptizije. Hife vrše invaziju i okludiraju krvne sudove, uzrokujući sekundarno infarkt i stvaranje šupljina. Ovaj patološki mehanizam veoma je sličan onom kod Aspergillus pmeumonije. Zato su radiografske manifestacije takođe slične,sa ili homogenim konsolidacijama i kavitacijama ili povremeno velikim lezijama u gornjem lobusu. Češća od plućne bolesti je rinocerebralna forma sa destrukcijom paranazalnoh sinusa, orofarinksa i orbite i sa eventualnim širenjem u CNS.

SPOROTRICHOSIS

Sporotrix schenckii izaziva infekciju pri kontaktu sa materijalima kao što je trnod ruže, treset ili biljne materije koje su u raspadu, a koje sadrže mikroorganizam. Karakteristične su nodularne ulcerativne lezije koje se razvijaju duž ruke, praćene multiplim (uvećanim) nodusima duž limfnog drenažnog stabla šake i podlaktice. Kod nekih pacijenata nepoznato je ulazno mesto infekcije, a imaju kliničku sliku osteomijelitisa, tenosinovitisa ili čak supurativnog artritisa.

Kliničke manifestacije su ekstremno varijabilne, sa pacijentima koji se žale na kašalj, povišenu temperaturu i bol u grudima, a povremeno sinusna drenaža kroz prednji ili zadnji zid grudnog koša. Najčešći radiografski nalaz su nodularne mase, obično u

gornjim režnjevima, koje brzo prelaze u šupljine tankih zidova. Pacijenti kod kojih su zahvaćeni drugi organi, kao što je osteomijelitis mogu imati multiple noduse koji mogu podsećati na metastatsku bolest. Pravilo je hronicitet kod ovih šupljina u gornjem režnju, sa pleuralnom reakcijom koja podseća na reaktivaciju tuberkuloze ili čak hroničnu Klebsiella pneumoniju. Drugi jedinstven radiografski nalaz sporotrihoze je uvećanje hilarnih limfnih čvorova, koji mogu dovesti do egzobronhijalne obstrukcije sa atelektazom i sekundarnim pneumonitisom. Može biti očigledna sinusna drenaža u subkutana tkiva, ali srednji ili veliki pleuralni izlivi su izuzetno retki.

ACTINOMYCOSIS

Actinomyces, iako je štapičasta bakterija, klinički i radiografski više se smatra kao gljivica. Ovaj mikroorganizam često se može naći u karijesu zuba, i smatra se da je plućna infekcija povezana sa aspiracijom ovih organizama. Rutinski se mogu opisati 3 forme aktinomikoze: faciocervikalna sa formiranjem abscesa, gastrointestinalna i torakalna. Ovaj poslednji oblik manifestuje se suvim kašljem, subfebrilnošću i pleuritisom. Suština ove bolesti je fokalni absces sa širenjem ka zidu grudnog koša i sekundarnim komplikacijama kao što je osteomijelitis, bronhopleuralna fistula i čak perikarditis. Inicijalno, tipičan radiografski nalaz je akutna lobarna konsolidacija. Kao kod kriptokokoze i blastomikoze, radiografska slika može sugerisati pre na neoplazmu nego na infekciju. Čak i pacijenti sa proširenom bolešću brzo reaguju na penicilin; zato, dijagnostikovanje oboljenja na vreme je izuzetno važno. Osim direktnog širenja duž dijafragme, diseminacija mikroorganizma je retka. Može se održavati hronična parenhimska bolest, i zabeleženo je sekundarno javljanje amiloidoze.

NOCARDIOSIS

Nocardia je Gram (+) organizam koji, iako klasifikovan kao bakterija, klinički i radiografski se svrstava u gljivice. Pošto je acidofilna, može se pomešati sa Mycobacterium ili čak Legionella-om.Nasuprot aktinomikozi,nokardioza se obično javlja kod imunokompromitovanih pacijenata pre nego kao primarni pneumonični proces. Pacijenti koji primaju imunosupresivnu terapiju posle transplantacije su naročito podložni ovom mikroorganizmu.

Bilo da se nokardioza javlja kao primarna pneumonija ili kao sekundarna infekcija, simptomi pacijenata su pleuralni bol, dispneja i kašalj sa iskašljajem koje je ili purulentno ili krvavo. Za razliku od aktinomikoze, pleuralni izliv u vidu eksudata javlja se u skoro polovine slučajeva. Najčešći radiografski nalaz je pneumonija vazdušnih puteva, koja se obično distribuira nesegmentno.Povremeno, na inicijalnim radiografijama nodularne senke poput onih u kriptokokozi blastomikozi mogu biti prisutne. Česta je pojava šupljina. Uvećanje limfnih čvorova, formiranje transpleuralne fistule i atelektaza se ređe javljaju. Kao dodatak njenom češćem pojavljivanju kod pacijenara sa retikuloendotelijalnim endoplazmama, postoji takođe neobjašnjeno visoka incidenca Nocardia pneumonija kod pacijenata sa alveolarnom proteinozom.

INFEKCIJE PROTOZOAMA I METAZOAMA

Infekcija pluća parazitima je sad retka pojava u SAD. Kad se pneumonija ipak razvije, to je ili hipersenzitivna reakcija na ove organizme ili rezultat sistemske invazije pleure ili pluća.

PNEUMOCYSTIS CARINII

Ranije opisivana u dece kao intersticijalna plazma-ćelijska pneumonija, pneumocistoza je postala najčešća intersticijalna pneumonija kod imunokompromitovanih osoba. Pneumocystis, kao i mnogi organizmi kji su uzročnici gljivične infekcije, se prepoznaje po svijij virulenciji i teškom pneumonitisu koji izaziva kod pacijenata koji primaju hemioterapiju.

Klinički simptomi su povezani sa plućnom insuficijencijom uz dispneju, tahipneju, cijanozu i obamrlošću (otupelošću?). Važno je znati da osetljivi pacijenti mogu imati ove simptome a da rdiografija pluća bude normalna ili gotovo normalna. Transbronhijalna biopsija i/ili biopsija na otvorenim plućima treba razborito primenjivati u odgovarjućim slučajevima. Takođe galijum-sken pluća je pokazao patološke promene a kod pacijenata sa normalnom radiografijom pluća. Treba naglasiti ipak, da toksičnost hemioterapije na pluća kao i mikroskopska tumorska invazija može takođe biti odgovorna za pozitivan galijum sken pluća a sa ovim kliničkim obeležjima.

U početnoj fazi bolesti, radiografski se samo vide intersticijalne promene, najizraženije perihilarno. Unutar 24-48 sati, bolest se može razviti ekstenzivna konsolidacija vazdušnih prostora bez pleuralnih izliva , atelektaze ili adenopatije. Bolest može biti ograničena na režanj ili plućno krilo; zato, odsustvo difuznih senki ne treba da isključi mogućnost postojanja P.carinii pneumonije.

HIDATIDNA BOLEST (ECHINOCOCCOSIS) PLUĆA

Echinococcus granulomatosus je člankovita glista koja normalno živi (parazitira) u psu ili vuku. Relativno su redak izvor infekcije za ljude koji žive u SAD. Povremeno su zabeleženi slučajevi I obično su to imigranti ili čobani koji žive u planinskim oblastima SAD. Plućni simptomi hidatidne bolesti su u rasponu od slabog kašlja (kašljucanja) do otvorenih hemoptizija. Težek hipotenzivni šok može da usledi posle pucanja hidatidne ciste/cista u bronh, uz eventualnu diseminaciju njenog sadržaja u krvotok.

Najčešći radiografski nalaz je solitarna masa obično u donjem režnju/režnjevima. Klasična radiografska slika meniskus ili znak polumeseca javlja se kad postoji

komunikacija između nekog dela ciste i bronhijalnih struktura. Pošto cista prodre u lumen bronha, njegova membrana može plutati na rezidualnoj tečnosti unutar ciste dajući smisao onome što se opisuje kao znak ljiljana. Ove ciste mogu biti jako velike i zauzeti ceo hemitoraks, uz sekundarnu kompresiju na dijafragmu i medijastinum. Osim ako ne postoji direktno širenje na parijetalnu pleuru, veliki pleuralni izlivi i erozije rebara su retke. Kalcifikacije i limfadenopatija nisu zabeležene.

PARAGONIMIASIS

Paragonimijazuuzrokuje tematoda tj metilj, Patagonimus westermani. Kod ljudi, ova plućna infekcija se dobija ingestijom sirove ili presoljene ribe ili njenih bioprodukata. Klinički poremećaj je podmukao na početku, sa slabim, rekurentnim produktivnim kašljem kao jedinim značajnim plućnim simptomom.

Radiografski nalazi ovog oboljenja mogu podsećati na tbc. Specifično, mala cistična rasvetljenja razvijaju se u donjim i srednjim zonama pluća. Ove cistične senke mogu da konfluiraju uz sekundarnu pojavu fokalnih atelektazai subsegmentnih zona konsolidacije. Brzo mogu uslediti diskretne zone malih nodularnih kalcifikacija što podseća na histoplazmozu ili postvaričela pneumoniju. Konsolidacija vazdušnih puteva, pleuralni izliv ili adenopatija se retko razvijaju.

TOXOPLASMOSIS

Toxoplasma gondii je intracelularni parazit koji se može naći kod mnogih sisara i ptica. Kao deo generalizovane forme ove bolesti zahvaćena su i pluća. Kod ljudi, najčešća manifestacija su kongenitalni varijeteti bolesti, kao rezultat transmisije mikroorganizma sa majke na fetus. Usled toga,kod neonatusa dolazi do kongestije, hemoragije i difuzne konsolidacije u plućima. Povremeno se toksoplazmoza može videti kod odraslih, naročito u uslovima kad može doći do ingestije kontaminirane hrane. Češće, ipak, toksoplazmoza kao pneumocitoza, se javlja kod pacijenata koji već imaju malignitet ili kod onih koji primaju imunosupresivnu terapiju. Simptomi mogu varirati od slabe respiratorne infekcije gornjih respiratornih puteva, do onih gde je zahvaćeno nekoliko sistema organa, uključujući bolnost, artralgije i mialgije. Pri odgovarajućim kliničkim nalazima , može podsećati na infektivnu moninukleozu.

Radiografski, obično se prezentuje kao diskretan intersticijalni proces sa retikulonodularnom šarom. Ređe, može ličiti na klasičnu bakterijsku pneumoniju sa vazsušnim bronhogramom i konsolidacijom. Hilarna i medijastinalna adenopatija je uobičajna pojava kod ove protozoalne infekcije. Pleuralni izliv, atelektaza i kalcifikacije su retke manifestacije.

AMOEBIASIS

Plućni simptomi kod amebijaze su skoro uvek sekvele hepatične ili GIT amebijaze. Pacijenti su subfebrilni, sa bolovima u gornjem desnom kvandrantu (abdomena) i pleuralnim bolom u grudima i sa kašljem uz krvlju ili žuči prožetim sputumom. Uobičajna radiografska manifestacija je desnostrani pleuralni izliv sa atelektazom i konsolidacijom. Kod uznapredovalih slučajeva, javlja se nekroza plućnog parenhima sa razvojem velikog plućnog abscesa. Nisu zabeležene hilarna adenopatija ni kalcifikacije.

PLUĆNA DIROFILARIJAZA

Nematode, valjkasta glista Dirofilaria immitis je parazit pasa i komarac je prenosilac (vektor) na ljude. Većina pacijenata su asimptomatski, ali su povremeno opisivani kašalj i povišena temperatura. Tipična radiografska manisestacija ja solitarni plućni nodus koji meri približno 1.5-3 cm u dijametru. Retkost su multipli nodusi. Adenopatija, pleuralni izliv i kalcifikacije nisu dokumentovane.

SCHISTOSOMIASIS

Plućna šistozomijaza je uvek praćena ekstrapulmonalnim manifestacijama. Schistosoma je veliki zdravstveni problem u mnogim oblastima sveta, uključujući Južnu Ameriku, Centralnu Ameriku, Srednji Istok i Daleki Istok. Intermedijarni domaćin za ovog parazita obično je puž. Ljudi dolaze u kontakt sa parazitom u vodi; oni prodiru kroz kožu, dospevaju do cirkulacije, prolaze kroz pluća, i konačno dospevaju do mezenteričnog i/ili pelvičnog venskog spleta, gde oni rastu do zrelih formi i polažu jaja.

Tokom migratorne faze larve, plućni simptomi su prvenstveno bronhospazam sa slabim kašljem i povišenom temperaturom. Hipersenzitivnost uz eozinofiliju izgleda da ima veliku ulogu u ovom pulmonalnom odgovoru. Tokom masivnog polaganja jaja u plućima,značajna akutna dispneja može dovesti do smanjenja kapaciteta difuzije (gasova) i do po život opasne hipoksemije. Difuzni progresivni endoarteritis i tromboza su rezultat začepljenja jajima k sudova plućne cirkulacije. Proksimalno od područja obstrukcije, muskularna hipertrofija je odgovorna za razvoj kolaterala između bronhijalnih i pulmonalnih arterija.

Veoma su nespecifične radiografske manifestacije šistozomijaze u pulmonalnoj fazi. To može biti fokalna bolest vazdušnih puteva nastala usled edema i hemoragije. Male nodularne senke zbijene uz granulomsku formaciju ili infarkt koji je stvorio odrasli Schistosoma crv a koje su opisane.Očigledno,plućna arterijska hipertenzija je jedinstveno dešavanje kod ove infekcije ali se ne može razlikovati od drugih oblika cor pulmonale. Nisu zabeleženi pleuralni izliv, stvaranje šupljina i adenopatija.

Najčešća radiografska manifestaxija bilo koje parazitne infekcije je eozinofilna pneumonija usled izlaganja nepoznatom agensu. Zapravo, nalaz parazita je redak, osim kad je u pitnju teška infekcija. Karakterističan nalaz ovog alergijskogili hipersenzitivnog pneumonitisa je periferna mrljasta konsolidacija vazdušnih prostora bez gubitka volumena (zapremine) niti pleuralnog izliva. Druge parazitne bolesti koje su zabeležene a

da uzrokuju pneumoniju uključuju strongyloidiasis, pulmonalna kala-azar, ascariasis, cysticercosis i filariasis. Kod svake je radiografski nalaz nespecifičan i neuobičajan.

MIKOBAKTERIJA (-)

PNEUMONIJE UZROKOVANE VIRUSIMA I DRUGIMNETIPIČNIM ORGANIZMIMA

Virusi i netipični organizmi su odgovorni za najmanje 70% infekcija gornjih i donjih respiratornih puteva kod ljudi. Ubikvitarna priroda mnogih ovih organizama, sa njihovim sezonskim varijacijama, očigledna je decenijama. Dijagnoza većine ovih infekcija vodi se predpostavkama i infekcije su obično benigne i samoograničavajuće. Deca i stariji odrasli mogu povremeno razviti tešku pneumoniju sa izrazitim radiografskim nalazom. Neki virusi su direktno odgovorni za nastanak ARDS-a (adult respiratory distress syndrome); uz njegov visok morbiditet i mortalitet.

Uprkos značajnim simptomima od strane gornjih i donjih respiratornih puteva, radiografija pluća obično ostaje negativna ili nespecifična. Mnoge od ovih infekcija uzrokuju jak inflamatorni odgovor unutar traheje i velikih bronhija, ali opet se retko na radiografijama to (zahvatanje tih područja) može primetiti. Češće se dešava da su za komplikacije, poput mukusnih čepova sa atelektazom, odgovorne pridružene i/ili same bakterijske pneumonije a to su najupečatljivije radiografske abnormalnosti. S druge strane, postoje jedinstveni nalazi, ako se interpretiraju korektno, koji mogu sa velikom verovatnoćom da ukažu na pneumonije uzrokovane ovim organizmima. U diskusiji koja sledi samo će glavni virusi i atipični organizmi biti razjašnjeni, uzimajući u obzir da su mnogi virusni serotipovi koji izazivaju pneumoniji-sličan sindrom neograničeni.

INFLUENZA

Grip je jedna od najčešće prijavljivanih zaraznih oboljenja. Tokom periodičnih epidemija, većina populacije će imati neki stepen simptoma. Klasično je da pacijenti imaju simptome poput kijavice sa povišenom temperaturom, suvim kašljem, slabošću i mialgijama. Većima pacijenata koji razzviju tešku pneumoniju imaju već neku sistemsku ili kardiopulmonalnu bolest. Streptococcus, Staphylococcus i Haemophilus bakterije su odgovorne za sekundarnu pneumoniju koja prati ovu infekciju.

Pacijenti koji imaju nalaz na radiografiji imaju nalaz koji ne liči previše na bilo koju rutinsku bakterijsku pneumoniju. Difuzni intersticijalni i retikulonodularni nalaz koji

se viđa kod dece i beba je neuobičajan kod odraslih. Senke u plućima su obično po distribuciji unutar vazdušnih puteva i subsegmentne. Generalno pravilo je zahvatanje donjeg lobusa, i u mnogum slučajevima bolest je bilateralna. Kod pacijenata sa fulminantnom pneumonijom, radiografski nalaz je difuzna konsolidacija, podseća na Staphylococcus ili Pseudomonas infekciju. Nisu opisane adenopatija, veliki pleuralni izlivi i stvaranje šupljina, ali mogu se videti Kerley A I B linije. Bilo kakva iznenadna promena na radiografiji kao što je razvoj pleuralnog izliva, ekstenzivne atelektaze ili stvaranje šupljina treba da ukaže na sekundarnu bakterijsku infekciju.

ADENOVIRUS

Adenovirusi kao influenca, mogu se pojaviti u epidemijskim ili pandemijskim razmerama. Pacijenti sa akutnom respiratornom bolešću obično imaju faringitis koji progredira u traheo-bronhitis. Bol u grlu, kašalj i curenje iz nosa su uobičajni simptomi. Kad se kod pacijenta razvije pneumonija, kašalj postaje produktivan uz gust mukus i masivne povremene hemoptizije, za razliku od drugih virusa.

Za razliku od drugih respiratornih virusa, adenovirus može povremeno biti invazivan i dovesti do destruktivnih promena u plućima. Na primer Swyer-James ili MacLeod sindrom smatra se da je komplikacija ademovirusne pneumonije. Povećan broj postadenovirusnih infekcija, koji je nedavno zabeležen, je direktno odgovoran za hroničan bronhitis, bronhiektazije i bronchiolitis obliterans. I pored toga povlačenje akutnih pneumoničnih simptoma se dešava unutar 6-10 dana, hronični kašalj i dispneja mogu se održavati mesecima u manjem procentu normalnih odraslih ljudi.

Radiografski, adenovirus je veoma sličan po tipu promena i distribuciji pneumokoknoj pneumoniji. Nisu retke konsolidacija gornjeg režnja i lobarna atelektaza. Obično, nalaz atelektaze kod pacijenata sa pneumonijom ukazuje na bakterijsku ili gljivičnu etiologiju. Može brzo nastati (proizaći) difuzni proces u vazdušnim putevima, koji podseća na agresivnu bakterijsku pneumoniju ili difuznu hemoragiju. Osim ako nisu povezane sa sekundarnom bakterijskom infekcijom, adenopatija, pleuralni izliv i razvoj šupljina nisu zabeležene.

COXSACKIEVIRUS

Relativno je retka simptomatska pneumonija, osim pleirodinije ili, retko kliničkog perikarditisa. Bol u donjem delu grudnog koša može biti tako jak da smanjuje dijafragmalne pokrete i odgovoran je za jednostranu i/ili obostranu bazalnu atelektazu. Srčana senka koja se uvewćava treba da se prati ehokardiografijom da bi se isključilo prisustvo perikardnog izliva. Druge ekstrapulmonalne manifestacije uključuju meningitis, miokarditis i orhitis.

RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS

U prvih 6 meseci života ovaj mikroorganizam je najčešća respiratorna virusna infekcija ali se retko viđa kod odraslih. Kod dece sa pneumonijom, početak je karakteristično sa simptomima gornjih respiratornih puteva praćenih kašljem, zviždanjem i dispnejom. Patološki proces je fokalni ili difuzni bronhiolitis. Radiografije pluća, ako nisu normalne, otkrivaju loše diferentovane vazdušne puteve ili linearne intersticijalne senke. Povećan volumen pluća ili jednostrani air-trapping (vazduh u zamci) može se naslutiti po spuštenoj dijafragmi i kontralateralnom pomeranju medijastinuma.

RUBEOLA-CRVENKA

Od razvoja odgovarajuće vakcine,neobično je retka klinička i radiografska post-rubeola pneumonija. S druge strane, još uvek postoje iznenadne pojave i nekoliko važnih sindroma su vredni pažnje.

Osnovni radiografski obrazac u primarnoj pneumoniji je skoro isljučivo intersticijumski, sa retikulonodularnim zasenčenjim (šarom) kroz oba plućna krila. Asimetrična adenopatija može biti prisutna. Često i kod dece i kod odraslih, pacijent sa rubela pneumonijom može zaraditi bakterijsku pneumoniju. Zbog toga, bolest vazdušnih puteva, atelektaza i pleuralni izliv mogu biti dominantan radiografski nalaz.

Jedinstven pneumonični sindrom je onaj viđen kod male dece i nekih mlađih odraslih osoba a koi su primili živu virusnu vakcinu, a prethodno su primali vakcinu mrtvog virusa. Ove osobe mogu imati minimalne pluććne simptome, ali njihove radiografije pluća mogu biti značamno izmenjene. Velike kružne senke ( često brzo kalcifikuju) sa hilarnom i medijastinalnom adenopatijom i uz male pleuralne izlive nisu neobična pojava. Kod pacijenata sa minimalnom plućnom simptomatologijom, ovi nalazi više sugerišu na neoplazmu ili na netipičnu gljivičnu infekciju. Verovatno da je hipersenzitivna reakcija odgovorna za ove plućne manifestacije.

VARICELLA-HERPES ZOSTER VIRUS (ovčje boginje)

Varičela infekcija u zdravih odraslih osoba može biti odgovorna za pneumoniju. Mnogi ovi pacijenti zahtevaju hospitalizaciju zbog komplikacija kao što je dispneja, visoka temperatura i hipoksemija. Pneumonija je obično difuzna sa nehomogenim kružnim senkama. Adenopatija je zabeležena, ali je pleuralni izliv izuzetno redak. Radiografsko povlačenje promena se ne dešava i nedeljama posle povlačenja somptoma. Diskretne plućne kalcifikacije su ostatak varičela pneumonije i obično se viđaju na rdiografijama godinama posle inicijalne infekcije. Za razliku od infektivnih granulomatoznih bolesti, ovde nema kalcifikacija limfnih čvorova, u jetri i slezini.

U mnogim tercijarnim bolničkim ustanovama, herpes zoster je postao jedna od tri oportunističke infekcije, posebno kod pacijenata sa retikuloendotelijalnim neoplazmama i kod onih pacijenata koji primaju kortikosteroidnu terapiju. Radiografske manifestacije su slične onim kod nekompromitovanih pacijenata, ali je zabeležena i difuzna konsolidacija vazdušnih puteva. Herpes virus može da zahvati i krvne sudove, uzrokujući masivne hemoptizije nastale usled plućnog infarkta. Stopa smrtnosti ovih pacijenata ostaje izuzetno visoka.

CYTOMEGALOVIRUS

Citomegalovirus je odgovoran za čitav spektar kliničkih sindroma. To je jedna od velikih infekcija odgovorna za mikrocefalus i druge kongenitalne lezije. Kod male dece može biti odgovorna za hepatospleničnu disfunkciju i akutnu intersticijalnu pneumoniju.

Kod odraslih, infekcija i pneumonični sindrom se skoro uvek javljaju kod imunokompromitovanih pacijenata. Postoji povećana incidena javljanja oboljenja koja prati organ transplantaciju. Takođe je čest patogen koji se udružuje sa Pneumocystis carinii pneumonijom. Radopgrafski, bolest se ne može razlikovati od bilo koje druge virusne pneumonije ali već od početka ima tendenciju da bude čisto intersticijska, sa finom difuznom retikulonodularnom šarom. Stapanje promena je mnogo ređe nego kod mnogih drugih virusnih pneumonija. Nisu opisani adenopatija, stvaranje šupljina ni pleuralni izlivi. Retko se može prikazati kao solitarni ili multipli plućni nodus veličine od 1-1.5 cm u dijametru.

MONONUCLEOSOS

Ebstein-Barr virus je uzročnik infektivne mononukleoze.Simptomi gornjih respiratornih puteva dominiraju uz akutni faringitis. Učešće retikuloendotelijalnog sistema je odgovorno za perifernu adenopatiju i hepatosplenomegaliju. Pacijenti mogu imati suv kašalj i tupe pleuralne bolove. Retke su radiografske manifestacije oboljenja, ali dokumentovani slučajevi otkrivaju slabo definisane retiularne senke uz odgovarajuće simetrično uvećanje hilarnih limfnih čvorova. Uvećanje hilarnih limfnih čvorova bez plućnih zasenčenja je najčešći nalaz. Levostrani pleuralni izliv se retko viđa ali kada je prisutan uvek ukazuje na zahvaćenost slezine.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE PNEUMONIJA

Mycoplasma pneumoniae je bakterija sa karakteristikama i bakterije i virusa. Klinički simptomi koji se javljaju povremeno i sporadično su slični onim kod virusne infekcije, ali određene radiografske manifestacije, kao i očigledan odgovor na na neke antimikrobne lekove, su karakteristika bakterija. Ne računajući pneumokokne pneumonije, ovaj mikroorganizam je odgovoran za najveći broj radiografski vidljivih pneumonija.

Pneumonija obično sledi posle faringitisa i traheobronhitisa.Kod pacijenata sa pneumonijom takođe se često moženaći myringitis. Najočigledniji nalaz kod pacijenata sa mikobakterijskom pneumonijom je kašalj sa oskudnim sputumom. Povišena temperatura, mialgija, artralgija i pleuralni bol u grudima su drugi česti klinički simptomi i znaci.

Pozitivna radiografija pluća u klasičnom kliničkom sindromu otkriva segmentnu ili lobarnu bolest vazdušnih puteva sa povremeno atelektazom. Češće je jednostrana nego obostrana zahvaćrnost i oboljenje ima predilekciju za donje režnjeve. Ipak,kod bolesti

gornjih režnjeva, posebno kod mlađih, ne treba isključiti mikoplazmu kao uzročnika. Pleuralni izlivi koji se mogu videti na standardnim radiografijama prisutni su kod 20% pacijenata i u malobrojnih mogu biti jedini malaz. Posebno su osetljivi ma mikoplazmu pacijenti koji su imunokompromitovani, i postoji povećana incidenca kod pacijenata sa bolešću srpastih ćelija i sistemskim lupus eritematodesom. Mikoplazma je okrivljena kao primarni patogen kod nekih pacijenata sa ARDS-om.

Druga grupa pacijenata nema klasične simptome pneumonije ali imaju bolnost (bolovi po celom telu), letargiju i dispneju. Nije neobični da simptomi traju od 6 nedelja do 3 meseca. Kod ovih pacijenata radiografija pluća podseća na hipersenzitivnu pneumoniju, sa difuznom retikulonodularnom šarom koja se širi od hilusa do periferije, uz povremen nalaz Kerley B linija. Hilarna adenopatija takođe može biti prisutna, ali se retko javlja pleuralni izliv.

Mikoplazma pneumonija je jedinstven primer infektivne bolesti gde se u ranoj konvalescenciji javljaju antitela na plućno tkivo. Takođe, lažno pozitivni serološki testovi na sifilis, hladni hemaglutinini i druga antitela su zabeležena. Varijabilnost plućnih senki može biti rezultat reakcije antitelo-antigen u delovima pluća bliskim bronhijalnom stablu. To se objašnjava da neki inficirani pojedinci mogu razviti hipersenzitivnu reakciju na modifikovane produkte tkiva, verovatno porekla pluća. Mikoplazma pneumonija nije obična infekcija, već njena plućna patogeneza ostaje do kraja nerazjašnjena.

PSITTACOSIS

Psitakoza nastaje od direktne inhalacije ptičjeg izmeta koji sadrži Chlamidia species. Pacijenti mogu biti potpuno asimptomatski ili mogu imati simptome poput viremije. Bolnost, anoreksija, drhtavica i jeza i GIT simptomi mogu dominirati. U drugim slučajevima, bolest je slična bakterijskoj pneumoniji i može imati tendenciju da duže traje, sa ponavljanim simptomima od strane pluća.

Radiografski, nalaz je nespecifičan, ide od homogene bolesti vazdušnih puteva do retikulonodularnih subsegmentnih procesa. Istostrano uvećanje limfnih čvorova, atelektaza i mala efuzija su takođe zabeležene.

RICKETTSIA PNEUMONIJA

Rikecijske bolesti su uzrokovane intraćelijskim parazitom koji ima oblik sličan kokobacilu. Simptomi osipne groznice Stenovitih planina, epidemičnog tifusa, “scrub” tifusa i Q groznice su veoma slični. Pacijenti obično imaju iznenadan nastanak povišene temperature, glavobolje, mialgije i generalizovanog makularnog kožnog osipa koji se javlja 3-7 dana posle početka oboljenja. Pit infekcije je obično kroz kožu ili respiratorne puteve. Krpelji, bube i vaši su uobičajni vektori.

Kašalj je dominantan simptom,i svi ovi mikroorganizmi mogi zahvatiti terminalne bronhiole i intersticijum pluća. Radiografski, pneumonije su veoma slične, sa ili malim neregularnim kružnim zasenčenjima ili subsegnentnim zonama konsolidacije koji zahvataju donje režnjeve pluća. Retko se javlja adenopatija i pleuralni izliv. Kod osipne groznice Stenovitih planina, difuzna konsolidacija vazdušnih puteva se može razviti

sekundarno usled ekstenzivnog edema i hemoragije. Miokarditis sa srčanom insufucijencijom i/ili alveolokapilarna povreda su odgovorni za edem pluća.

LEGIONELLOSIS

Legionella i legioneli slični organizmi su Gram (-) bacili obično u vidu pojedinačnihćelija. Iako je bakterija, bolest koju uzrokuje se smatra netipičnom pneumonijom. Izbijanje legioneloze se obično povezuje sa prenošenjem vazdušnim putem kroz izvode za vlaženje vazduha, uređaje za rashlađivanjei opremom za baratanje vazduhom bilo kog tipa. Period inkubacije je obično 2-10 dana, i pneumoniju prati visoka temperatura, glavobolja i suv kašalj. GIT manifestacije mogu toliko dominirati da pneumonija može promaći u ranoj fazi oboljenja.

Inicijalna radiografija pluća obično pokazuje segmentne senke gornjeg lobusa. Stapanje se razvija do potpune konsolidacije zahvaćenog režnja i sa brzim širenjem na susedne režnjeve. Može postojati potpuna konsolidacija jedno plućnog krila pre nego bude zahvaćeno i drugo plućno krilo. Ove ekstenzivne parenhimske promene upućuju na Gram (-) bakterijsku pneumoniju ili granulomatoznu infekciju. Kod pacijenata sa inicijalnim GIT simptomima, minimalnim plućnim simptomima, i abnormalnom radiografijom pluća, treba prvo posumnjati na legionelozu. Redak je nalaz pleuralnog izliva u početnim stadijumima oboljenja i kada su veliki treba posumnjati na konkomitentnu bakterijsku infekciju.

Drugi infektivni odgovor je visoka predispozicija pacijenata sa transplantiranim bubregom. Kod ovih pacijenata se razvijaju zasebne kružne senke (2-4 cm u promeru) sa jako malo konsolidacije plućnog parenhima. Ove senke liče gljjivičnoj infekciji, i kao kod nokardioze, mogu biti slabo pozitivni acidofilni razmazi(?). Kod imunokompromitovanih ili pacijenata sa teškim oboljenjem srca ili pluća, često je stvaranje šupljina iz nodusa.Retko se viđaju adenopatija i ekstrapulnomalne manifestacije.