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Pylorushypertrophie ohne Pylorospasmus im Säuglings- und Kindesalter

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Text of Pylorushypertrophie ohne Pylorospasmus im Säuglings- und Kindesalter

  • (Aus dem Kinderkrankenhause der Stad$ Berlin -- Direktor: Prof. H. Finlcelste~n.)

    Pyiorushypertrophie olme Pylorospasmus im Siiuglings- und Kindesalter.

    Von Klaus Keilmann.

    Mit 1 Abbildung ira Text. (Eingegangen am 10. Januar 1924.)

    l~ber die Entstehung der Mnskelhypertrophie beim Pylorospasmus der Si~uglinge bestehen drei verschiedene Ansichten: Die erste fiihrt sie zuriick auf eine primare angeborene Bildung, die rein anatomisch stenosierend wirken soll, die zweite fai3t sie auf Ms sekund~re Arbeits- hypertrophic infolge des Spasmus, die dritte lautet, dab im primer hypertrophischen Pylorus Spasmen entstehen. Im letzten Falle muB vorausgesetzt werden, dal3 mit dem hypertrophischen Zustand Bedin- gungen gegeben sind, die in irgendwelcher, noeh unbekannten Weise das Einsetzen yon spastischen Kontraktionen begfinstigen.

    :Die erste Auffassung dad wohl als endgiiltig abgelehnt betrachtet werden, da ohne Bezugnahme auf einen Spasmus Krankheitsbil4 und Organbefund nicht versti~ndlich sind. Gegen die zweite kann angefiihrt werden, dab der typische Pylorusbefund mehrfaeh schon bei so jungen S~uglingen erhoben worden ist [8 Tage (Tanaka), 9 Tage (Hertz)], daft die Zeit fiir die Ausbildung der betri~chtlichen Muskelmassen zu kurz erscheint. Allerdings kSnnte der Spasmus schon im F5talleben eingesetzt haben. Wichtiger erscheint, daB, wohl nut in seltencn FMlen, die ty- pischen Symptome beobachtet worden sind, ohne dad bei der Sektion eine Hypertrophie gefunden wurde. So kommt man zur dritten Auf- fassung gewissermaBen per exclusionem. Eine positive Stiitze w~re gegeben , wenn bei kliniseh magengesunden S~uglingen, vor allem bei ganz jungen, hypertrophische Pylori gefunden wiirde. In der Tat sind solehe Beobaehtungen bereits yon Ashby, Simon~ohn, Deu$, Hertz und Wachenheim mitgeteilt worden; zum wenigsten ein Teil yon ihnen ist aber nicht allgemein anerkannt worden.

    Ich bin zun~chst in der Lage, folgende FMle beisteuern zu kSnnen. Fall 1 z). C~nther F., 2 Monate alt; Sekt.-Nr. 321/21. Angeblich 14 Tage zu friih geboren, Querlage, Geburtsgewicht ca. 2500 g.

    Ern~hrung: Zuerst Brust, dann wegen I-Iypogalaktie mit 3 Wochen Zwiemilch- 1) Die pathologisch-anatomischen Befunde sind mir yon Herrn Dr. ]theindorf

    fiberlassen worden.

  • 350 Kl. Keilmann :

    ernhhrung, zulctzt 6 Sr 1/2 Milch ~- 1/3 Schleim, 1 KaffeelSffel Rohrzueker. 5 real t~glieh.

    Immer gu~ zugenommen, gute Sttihle gchabt. Mit 14 Tagen Pemphigus, mlt 6 Wochen ~'asciennekrose, Einlie]erung ins Krankenhaus, dort er/olgt nach zwei- w6chentlicher Behandlung der Exitus.

    Die ffan~e Zelt gut ffefrunken, hie erbrochen. Pathologisch-anatomische Diagnose: Operat!onswunde am Riicken, eitrige

    Bronchitis. Hypertrophie der Pylorusmuslculatur yon 0,3--0,5 cm, yemessen am auf- geschnitteneu Pylorus. ScMeimhaut fflatt (also kein Kontraktionszustand).

    Irgendwelche anamnestisehe Daten, die fiir etwaige Pylorospasmus- erscheinungen sprechen, fehlen hier vollkommen.

    Wir wissen, dal~ sich die ersten klinisehen Zeichen des Pylor'ospasmus zuweilen schon in den ersten Lebenstagen, meistens aber in der zweiten bis dritten Woche bemerkbar machen, um dann im weiteren Verlauf an St~rke zuzunehmen.

    Selbst ffir den Fall, dal~ die Angaben der Eltern fiber gutes Ge- deihen nieht genau sind, woffir abet kein Anhaltspunkt vorhanden ist, mill]ten wit demnach noch in der 6. Woehe die Ausl~ufer des fiber- sehenen Pylorospasmus beobachtet haben kSnnen. Dieses war abet nicht der Fall. Das Kind hat w~hrend des 14~gigen Krankenhaus- aufenthaltes immer gug ge~rtmken, ohne zu breehen.

    Wir glauben, dab diese (~herlegungen geniigend sind, um den patho- logiseh-anatomischen Befund der Pylorusmuskelhypertrophie als Neben- belund ohne klinische Zeichen des Brechens gelten zu lassen und so unserem Fall al8 aichere Pylorosmuskelhypertrophie bei einem ~ungen S~ugling ohne klinische Erscheinungen ansprechen zu kdnnen.

    Fall 2. Fredi K., 1i Monate alt; Sekt.-Nr. 392/22. Angeblich normal geboren, rechtzeitig, Geburtsgewieht unbekannt. Ern~th-

    rung 1/~ 1 Milch, Brei, Gemiise und Obs~. Immer zugenommen, gute Stiihle, nieht erbrochen. Wird mi~ einer Broncho-

    pneumonie und Kr~mpfen ins Kinderkrankenhaus aufgcnommcn. Exitus. Pathologiseh-anatomische Diagnose: Bronehopneumonische Herde im reehben

    Oberlappen, gestaute Venen an der l)ia mater der Konvexita~. Pylorusmuskelhyper: trophie yon 2,5 mm 1)~eIce, gemessen am au/geschnitteneu Pylorusj ohne An~e~chen elner Schleimhaut]altung.

    Auch dieser Fall, der uns zeigt, da~ eine bestehende Pylorusmuskel- hypertrophie keine klinischen Erseheinungen hervorrufen mul], kann verwertet werden, trotzdem es sich um einen ~ilteren S~ugling han- delt, der ganz bestimmt niemals irgendwelche Symptome hatte, die auf die lgSglichkeit sekundarer Entstehung tier Muskelhyperf~rophie hinwiesen.

    Vergleiehen wir die in unseren Fhllen gefundenen pathologiseh- anatomischen Be~unde mit denen in der Literatur beim Pylorospasmus angefiihrten, so finden wir hier Wie dort eine Muskelhypertrophie und eine harte Konsistenz des Pylorus. Letzteres fiel auch bei unseren

  • Pylorushypertrophie ohne Pylorospasmus im Sauglings- und Kindesalter. 351

    unaufgesehnittenen Miigen auf. Nicht vorhanden war das zapfen- artige tIineinragen des Pylorus ins Duodenum, was sonst beim Pyloro- spasmusmagen zu linden ist.

    Wit wissen, da$ die normale Dicke der Muskulatur nach den Unter- suehungen Wernstedts 2--2,5 ram, nach lbrahim 1,4--2,1 ram, Gra~r 1,65 ram, Simonsohn, Still, Tanaka 1--2 mm und Hertz 2 mm betragen. Wernstedt gibt neuerdings fiir normale Mi~gen die Dicke der Pylorus. muskulatur mit 1 mm an, ftir pylorospastische Magen mit 1,5--2 ram. Von _Finkelstein werden 3 mm noeh als :Norm angesehen. Auf Grund zah]reicher Messungen der Pylorusmuskulatur an normalen Miigen mtissen wit selbst diese Zahl als zu hoch gegriffen ansehen und den Befund yon 2 mm als oberste Grenze des normalen anspreehen.

    Weiterhin linden wir in unseren Protokollen die Angaben, dal~ die Sehleimhau~ ganz glatt, nicht gewulstet war. Die Schleimhautfaltung wird sons~ naeh lbrahim beim Pylorospasmus als konstanter Befund angegeben. Sie tragt wesentlieh zum Versehlu$ des Pylorus bei und ist als Zeichen eines vorhandenen Kontraktionszustandes aufzufassen, wogegen in unseren Fallen das Fehlen der Sehleimhautwulstung fiir eine nicht vorhandene Kontraktion spricht.

    Differentialdiagnostisch kommen, wie P]aundler hervorhebt, die sog. ,,antrumkontrahierten" Magen in l~rage, die dieselben Befunde geben kSnnen wie typische Pylorospasmusmagen, d. h. eine Verdickung des Pylorus, zapfenartiges Hervorragen des l~fSrtners in das Duodenum und Verengerung des Kanals dureh Schleimhautfalten, Das wesent- lichste Unterseheidungsmerkmal is$ beim pylorospastischen Magen nach 2'inkelstein eine Muskelhypertrophie, und Ibrahim beton~, dab die harte Konsistenz des l~ylorus neben der Muskelhypertrophie das deut- liehste und konstanteste Kennzeichen gegeniiber dem einfachen kontra- hierten Magen ist.

    Als weiteres wichtiges Mcrkmal eines pylorospastischen ~Iagens wird yon .P]aundler und Wernstedt angegeben, dab der Ventriculus, einem Wasserdruck aus- gesetzt, in die ,,Grundform", d. h. Wurs~form oder Darmschlingenform, iibergef0hrt werden kann, indem eine Erschlaffung des Magcns durch eine bestimmte H6he des durch den Oesophagus eingeleiteten Wtmsers erreicht wird. Von P[aundler wird die ttShe der Wassers/~ule mi$ 30 cm, von Wernstedt mit. 100 cm angegcben, da- gegen soil der antrumkontrahierte Magen bei gcringerem Druck der ~u nachgeben.

    Schon der groBe Untersehied der von beiden Autoren angegebenen Druckh6hen erweekt einige Bedenkcn der ]3rauchbarkeit dieser ~ethode. Wir mfissen mit Ibrahim feststellen, dab die aus dieser Methode gezogenen Sehliisse yon zwei viel- leicht nicht ganz undiskutable n Voraussetzungen ausgehen, n~imlieh dab die durch Wasserdruek zu erreiehende Erschlaffung der physiologisehen Ersehlaffung in Par- allele gesetzt werden trod die physiologisehe Ersehlaffung des S/tuglingsmagens bis zur Faltenlosigkeit der Schleimhaut auch im Antrum pylori fiihrt. Zudem ver- missen wir genaue Angaben, in w~e kurzer Zeit post mortem diese Belastungsprobe des Magens in der Regel durchzufiihren ist, da es doch wiehtig erscheint, hier die

  • 352 K1. Keilmann:

    postmorSalen Ver/tnderungen im Auge zu behalten: die Selbstverdauung des Magens, die durch die umliegenden Organe, wie Darm, Leber usw., auf den Magen ausiibenden Einfliisse. So wird ein postmortal st/~rker ver/~nderter und gedehnter Magen bei der Wasserfiillung eher bersten, als es zur notwendigen ~'berffih- rung in die Grundform kommt, oder so welt dem einfliel~enden Wasser naehgeben, dab in beiden FAllen der zur Erschlaffung des Pylorus notwendige Wasserdruck nicht zustande kommen karm. Auch mul~ in Betracht gezogen werden~ dab das Lumen des Pylorus verschieden eng sein kann, was bei der Belastungsprobe nicht ganz indifferent sein diirfte, abgesehen yon der St/~rke der Muskelhypertrophie.

    Anhangweise mSgen noch 2 F~lle yon dilteren K indern folgen, bei denen die Pylorusmuskelhypertrophie als Nebenbefund bei der Ob- dukt ion erhoben werden konnte und die niemals irgendwelche klinischen Erscheinungen des Pylorospasmus aufwiesen:

    .Fall 3. Charlotte 0., 11 Jahre alt; Sekt.-Nr. 87/23. ~Normaler Geburtsverlauf, rechtzeitig geboren, Geburtsgewicht unbekannt.

    Erni~hrung: 14 Monate Brust, gut gediehen, keine besonderen Krankheiten dureh~ gemacht, Mit einerMyo-Perikarditis, Rheumatismus nodosus aufgenommen.Exitus.

    Abb. 1. A = normaler Magen mit Pylorusmuskelhypertrophie bei b (die Schleimhautfaltung ist beim H~rten entstanden). B = ~lagen eines am Pylorospasmus verstorbenen S~iuglings mit

    Pylorusm uskelhypertrophie.

    Pathologisch-anatomische D