Q Conduite à tenir devant une hypercalcémie E - Conduite à tenir devant une... · Question Internat-Résidanat…

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    14-Sep-2018

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<ul><li><p>ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE BERRADY ET COLL. </p><p>Question Internat-Rsidanat Conduite tenir devant une hypercalcmie </p><p>ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE AMETHER. Octobre 2009 ; Volume 1, N 1 : 51 - 55 </p><p>Conduite tenir devant une hypercalcmie </p><p>R. Berrady, W. Bono </p><p>Service de Mdecine Interne, CHU Hassan II, Fs, Maroc </p><p>Correspondance : </p><p>Pr Wafaa BONO </p><p>Wafaa.bono@gmail.com </p><p>Q</p><p>U</p><p>E</p><p>S</p><p>T</p><p>I</p><p>O</p><p>N</p><p>S</p><p>D</p><p>I</p><p>N</p><p>T</p><p>E</p><p>R</p><p>N</p><p>A</p><p>T </p><p>E</p><p>T</p><p>D</p><p>E</p><p>R</p><p>E</p><p>S</p><p>I</p><p>D</p><p>A</p><p>N</p><p>A</p><p>N</p><p>T </p><p>Plan </p><p>Introduction. </p><p>Dfinition Biologique. </p><p>Intrt Classification </p><p>Pathognie de lhypercalcmie </p><p>Diagnostic: Circonstances de dcouverte </p><p>Clinique </p><p>Examens Paracliniques Diagnostic de gravit </p><p>Diagnostic Diffrentiel </p><p>Diagnostic tiologiques </p><p>Traitement. Evolution et complication. </p><p>Les points forts </p><p>Les points Forts : </p><p>-Lhypercalcmie est dfinie par un </p><p>calcium total suprieur 2,6 mmol/l </p><p>soit &gt; 104mg/l </p><p>-Lhypercalcmie majeure (&gt;3,5 </p><p>mmol/l) peut engager le pronostic vital </p><p>et doit tre traite en urgence </p><p>(rhydratation, calcitonine et </p><p>bisphosphonate) </p><p>-La prsentation clinique de </p><p>lhypercalcmie est trs trompeuse et </p><p>polymorphe </p><p>-Toute hypercalcmie (mme de </p><p>dcouverte fortuite) doit tre explore </p><p>-Les deux grandes causes </p><p>dhypercalcmies sont les affections </p><p>malignes (mtastases et mylome) et </p><p>lhyperparathyrodie primitive </p></li><li><p>ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE BERRADY ET COLL. </p><p>Question Internat-Rsidanat Conduite tenir devant une hypercalcmie </p><p>ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE AMETHER. Octobre 2009 ; Volume 1, N 1 : 51 - 55 </p><p>INTRODUCTION </p><p> Lhypercalcmie est une urgence mdicale qui met en jeu le </p><p>pronostic vital en quelques heures voire quelques minutes </p><p>vu son issue fatale qui est larrt cardiaque. </p><p>Cest une situation frquemment rencontre aux urgences, </p><p>et vu son intrt, nous allons traiter cette question en mettant </p><p>en place une conduite tenir adquate permettant la prise </p><p>en charge rapide. </p><p> Le diagnostic de l'hypercalcmie est un diagnostic biologique </p><p>qui repose sur le dosage de la calcmie totale dont la </p><p>moyenne dans la population normale est de </p><p>2,38 mmol/L +/- 0,08 (95,5 mg/L +/- 3,5), quelque soit le </p><p>mode de dosage utilis. </p><p>La limite suprieure de la calcmie au-del de laquelle </p><p>on dfinit l'hypercalcmie doit se rfrer aux normes de chaque </p><p>laboratoire (habituellement : 2,63 mmol/L soit 105 mg/L). </p><p>L'incidence annuelle des hypercalcmies est d'environ 500 </p><p>nouveaux cas par million d'individus. Les 2 tiologies </p><p>dominantes sont l'hyperparathyrodie primaire (55%), les </p><p>pathologies noplasiques (30%), les autres multiples </p><p>tiologies ne reprsentant que 15%. </p><p>La confirmation du diagnostic est simple, puisqu'elle ne </p><p>fait appel qu' la simple rptition du dosage de la calcmie. </p><p>L'orientation du diagnostic tiologique repose d'abord sur le </p><p>dosage de la parathormone (PTH). </p><p>DEFINITION BIOLOGIQUE La calcmie mesure reprsente la somme du calcium li </p><p>(53% du calcium total) et du calcium libre ou ionis (47%). </p><p>Le calcium li comprend le calcium li aux protines (40% du </p><p>calcium total), en particulier l'albumine, et le calcium </p><p>complex des anions (13%) sous forme de bicarbonate, </p><p>phosphate, sulfate, citrate. </p><p>Le calcium ionis : Intervient dans lexcitabilit neuro-</p><p>musculaire et dans la coagulation sanguine, tandis que le </p><p>calcium non ionis reprsente la Forme prive dactivit </p><p>biologique. </p><p>Le dosage de la calcmie totale : Normale 2,2-2,5 mmol/l. : la </p><p>correction avec lalbuminmie : + 0,2mmol/l par + 10g/l </p><p>dalbumine (par exemple avec une albuminmie de 50g/l la </p><p>norme de la calcmie sera 2,4-2,7 mmol/l, inversement avec </p><p>une albuminmie de 30g/l la norme de la calcmie sera 2,0-</p><p>2,3 mmol/l). </p><p>a) Intrt Symptomatique, lhypercalcmie est une urgence mdicale. </p><p>La dcouverte dune hypercalcmie impose la ralisation </p><p>dun second dosage pour la confirmation. </p><p>b) Classification: On peut classer lhypercalcmie en 3 classes selon le taux </p><p>et les signes cliniques accompagnateurs : </p><p>Hypercalcmie lgre : &lt; 3 mmol/l, soit &lt; 120mg/l. </p><p>Hypercalcmie modre : 3 3,5 mmol /l, entre 120 et 140mg/l. </p><p>Hypercalcmie svre : + de 3,5 mmol / l, soit &gt;140mg/l. </p><p>PATHOGENIE DE LHYPERCALCEMIE La calcmie est troitement rgule par la PTH et la </p><p>vitamine D. L'hypercalcmie est le rsultat d'une drgulation </p><p>entre les flux entrant et sortant du calcium dans le </p><p>compartiment sanguin. Elle est due soit: </p><p> Laugmentation de l'absorption calcique digestive sous l'influence de la </p><p>vitamine D produite en excs (granulomatoses) ou surdosage </p><p>thrapeutique, excs majeur d'apport calcique dorigine alimentaire </p><p>(syndrome des buveurs de lait) ou plus souvent iatrogne. </p><p>La rsorption osseuse accrue, par excs de PTH (hyperparathyrodie primaire), de PTH related peptide (PTHrp) (mme action biologique que la </p><p>PTH et dorigine noplasique), d'autres hormones (thyroxine, corticodes), </p><p>de cytokines effet lytique osseux d'origine noplasique locale (mtastases </p><p>osseuse ou hmopathies), hypercalcmies d'immobilisation </p><p>Ces 2 mcanismes sont souvent associs. </p><p>La diminution de l'excrtion rnale du calcium, aggravation dune hypercalcmie par la dshydratation elle mme induite par lhypercalciurie </p><p>chronique, effet hypercalcmiant des diurtiques thiazidiques et du </p><p>lithium. </p><p>Figure 1 : Schma rsumant la pathognie de lhypercalcmie. </p><p>DIAGNOSTIC </p><p>Circonstances de dcouverte : Fortuite le plus souvent, car 80% des hypercalcmies sont </p><p>asymptomatiques. </p><p>Lors de certaines fractures pathologiques, ou plus encore si </p><p>on a linstallation aigue dune hypercalcmie ou devant une </p><p>volution chronique avec des signes cliniques vidents. </p><p>La clinique: La symptomatologie clinique classique de l'hypercalcmie est </p><p>rsume dans le tableau 1. </p><p>Tableau 1 : SIGNES CLINIQUES COMMUNS AUX HYPERCALCEMIES </p><p>Signes gnraux : * asthnie gnrale et musculaire </p><p>Signes rnaux : * polyuropolydipsie </p><p>* lithiases rnales (rcidivantes, bilatrales) </p><p>Signes digestifs : </p><p>* anorexie </p><p>* constipation </p><p>* nauses, vomissements </p><p>Signes neuro-psychiques : * apathie </p><p>* somnolence </p><p>* altration de la conscience (confusion, psychose, coma) </p><p>Signes cardio-vasculaires : * hypertension </p><p>* raccourcissement de QT l'ECG. </p></li><li><p>ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE BERRADY ET COLL. </p><p>Question Internat-Rsidanat Conduite tenir devant une hypercalcmie </p><p>ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE AMETHER. Octobre 2009 ; Volume 1, N 1 : 51 - 55 </p><p>Ces signes sont peu spcifiques et le diagnostic n'est voqu que </p><p>lorsque plusieurs de ces signes sont associs, ce qui est le cas </p><p>lorsque la calcmie est suprieure 3,0 mmol/L (120 mg/L). </p><p>La majorit des hypercalcmies modres, comprises entre </p><p>2,63 et 3,0 mmol/L (105 et 120 mg/L), sont peu ou </p><p>totalement asymptomatiques. Dans plus de 50% des cas le </p><p>diagnostic d'hypercalcmie se fait de faon fortuite l'occasion </p><p>d'un dosage systmatique de la calcmie. </p><p>Lhypercalcmie maligne est une urgence mtabolique : la </p><p>calcmie est en gnral &gt; 3,25 mmol/l (130 mg/l). La </p><p>dshydratation est toujours prsente et entretient l'lvation de </p><p>la calcmie (dshydratation induite par la polyurie ou les </p><p>troubles digestifs entranant une insuffisance rnale </p><p>qui aggrave l'hypercalcmie en rduisant la clairance calcique). </p><p>En plus des signes graves cits plus haut (confusion, coma, </p><p>insuffisance rnale) il y a un risque cardiaque : troubles </p><p>du rythme cardiaque, bradycardie avec asystolie. Les digitaliques </p><p> favorisent ces complications (ils sont contre-indiqus </p><p> en cas dhypercalcmie). </p><p>Les Examens Paracliniques : </p><p>La Biologie: </p><p> LElectrocardiogramme: </p><p>Vu la gravit de lhypercalcmie et les complications surtout </p><p>cardiaque, aprs la confirmation de lhypercalcmie, lECG </p><p>reste lexamen le plus urgent faire et qui nous permettra de </p><p>mettre en vidence les signes suivants : </p><p> Le Raccourcissement du segment ST. Les Extra-systoles ventriculaires. Le bloc auriculo-Ventriculaire, les fibrillations </p><p>ventriculaires. </p><p> (a) </p><p>Figure 2 : (a) ECG Normal. </p><p>(b) ECG montrant le racourcissement du </p><p>segment ST. </p><p>Les examens dimagerie : Pour les examens dimagerie que ca soit des radiographies </p><p>osseuses, ou une Scintigraphie osseuse, ils seront discutes </p><p>en fonction des points dappel clinique. </p><p>Sil existe une hypercalcmie chronique : Comme dj cits, au cours de lvolution chronique dune </p><p>hypercalcmie, on trouvera des signes cliniques qui </p><p>tmoigneront de la chronicit de lhypercalcmie et parmi </p><p>lesquels on cite : </p><p>Les lithiases de phosphate ou doxalate de calcium (coliques </p><p>nphrtiques, hmaturie ou infection urinaire). </p><p>La nphrocalcinose. </p><p>LInsuffisance rnale obstructive ou chronique. </p><p>Et finalement lacidose tubulaire distale (hypokalimique). </p><p>LE DIAGNOSTIC DE GRAVITE </p><p> Aprs lexamen clinique et les examens paracliniques qui </p><p>nous permettent de poser et de confirmer le diagnostic de </p><p>lhypercalcmie, on peut classer les hypercalcmies, et </p><p>surtout poser le diagnostic de gravit devant le tableau </p><p>suivant : </p><p> Un coma, Des douleurs abdominales pseudo chirurgicales, Une dshydratation, Un collapsus cardio-vasculaire. Une Ca++ &gt; 3,5 mmol/l, soit &gt; 140mg/l. Une lvation des protides et de lhmatocrite. Une insuffisance rnale fonctionnelle. Une hypochlormie avec hypokalimie. </p><p>Une fois le diagnostic de gravit est pos, le patient doit tre </p><p>pris en charge dans une unit de ranimation, et un </p><p>traitement doit tre dmarr avant la recherche tiologique. </p><p>DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Etant donner que la dfinition de lhypercalcmie est </p><p>biologique, le diagnostic diffrentiel consiste essentiellement </p><p> liminer les erreurs du laboratoire, les erreurs du dosage, </p><p>les erreurs du prlvement (garrot serr gard pendant </p><p>longtemps). Aussi, il faut vrifier que le prlvement se fait </p><p>sur un tube sec. Finalement on peut avoir une fausse </p><p>hypercalcmie au cours des dysprotinmies importantes. </p><p>DIAGNOSTICS ETIOLOGIQUES La liste des maladies susceptibles d'engendrer une </p><p>hypercalcmie est longue mais deux tiologies sont largement </p><p>majoritaires puisqu'elles reprsentent elles seules 80 90% </p><p>du total: en premier lieu l'hyperparathyrodie primaire, </p><p>puis les hypercalcmies dites paranoplasiques. </p><p>(b) </p><p> Calcium &gt; 1O5 mg / l (2,63 mmol/l). Calcium ionise &gt; 52,8 mg/l (1,32 mmol/l ). Dosage PTH. Calciurie des 24 h. Dosage du calcitriol. Bilan rnal. Electrophorse des protides sriques. Marqueurs de formation osseuse / phosphatases </p><p>alcalines totales (PAT), phosphatases alcalines </p><p>osseuses (PAO) et ostocalcine. </p><p> Marqueurs de rsorption osseuse / hydroxyproline , phosphatases tartrate rsistantes ( PATR )+/- : enz </p><p>lysosomiale de lostoclaste. </p><p> Dosage des pyridinolines urinaires : molcules de pontage des fibrilles de collagne osseuses: Dosage le </p><p>plus prcis. </p></li><li><p>ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE BERRADY ET COLL. </p><p>Question Internat-Rsidanat Conduite tenir devant une hypercalcmie </p><p>ANNALES DE MEDECINE ET DE THERAPEUTIQUE AMETHER. Octobre 2009 ; Volume 1, N 1 : 51 - 55 </p><p>HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE : HPT 1 Lincidence de lHPT1 est de 4/1000. Cette dnomination </p><p>regroupe les hyperparathyrodies lies une lsion initiale </p><p>parathyrodienne responsable dune scrtion autonome de </p><p>PTH, elle mme responsable des altrations du mtabolisme </p><p>phospho-calcique et de ses consquences sur le tissu osseux, </p><p>dont la rsultante la plus caractristique est l'hypercalcmie. </p><p>HYPERCALCEMIE DES AFFECTIONS MALIGNES Le mylome multiple est responsable de 10% de </p><p>l'ensemble des hypercalcmies malignes, ce qui est </p><p>remarquable compte tenu de sa raret, mais qui </p><p>s'explique par l'insuffisance rnale qui fait partie du tableau </p><p>classique de la maladie. Toutes les formes de lymphomes ou </p><p>de leucmies peuvent induire une hypercalcmie, en </p><p>particulier le lymphome et la leucmie cellules T de l'adulte </p><p> dus un rtrovirus (HTLV1). Une hypercalcmie est constate </p><p> dans 5% des cancers. Elles se diffrencient facilement des </p><p>HPT1 par les valeurs basses de la PTH plasmatique. Parmi </p><p>les tumeurs solides ce sont les cancers du poumon, du sein, du </p><p>rein et du tractus digestif qui sont le plus souvent </p><p>responsables d'une hypercalcmie. </p><p>Dans la majorit des cas l'hypercalcmie est due la </p><p>production (non exclusive), par les cellules tumorales, </p><p>d'un peptide mimant presque tous les effets biologiques de </p><p>la PTH: le PTHrp. </p><p>Le PTHrp, comme la PTH, augmente la rsorption osseuse </p><p>ostoclastique qui est reflte par l'hypercalcmie, </p><p>l'augmentation de la calciurie et de </p><p>l'hydroxyprolinurie. Mais contrairement ce qui est observ </p><p>dans l'HPT1, cette ostolyse n'est pas couple une </p><p>augmentation de l'ostoformation, ce qui se traduit par </p><p>des valeurs normales ou basses d'ostocalcine; de mme </p><p>l'hypercalcmie due la scrtion de PTHrp freine la </p><p>synthse du 1,25-(OH)2-D, alors que celle-ci est augmente par </p><p> l'HPT1, et la phosphormie est normale. </p><p>LES AUTRES HYPERCALCEMIES Granulomatoses : L'hypercalcmie se rencontre dans 10 20% des sarcodoses </p><p>volutives. La pathognie de cette hypercalcmie est la </p><p>production non rgule de 1,25-(OH)2-D par le tissu </p><p>granulomateux. Outre le fait que l'hypercalcmie survient dans </p><p>un contexte pathologique souvent vident, le diagnostic </p><p>diffrentiel d'avec l'HPT1 repose sur l'hyperphosphormie </p><p>et sur les valeurs basses de PTH. </p><p>Hypercalcmies iatrognes : L'apport de Vitamine D ou de ses drivs mtaboliques actifs </p><p>(1-(OH)-D ou 1,25-(OH) 2-D). </p><p>L'intoxication par la vitamine A, par une action directe sur l'os. </p><p>Les diurtiques thiazidiques augmentent la calcmie, par </p><p>diminution de l'excrtion urinaire du calcium </p><p>associe l'hmoconcentration. </p><p>Le lithium entrane une hypercalcmie chez 10% des patients </p><p>traits; elle rgresse l'arrt du traitement. </p><p>Les hypercalcmies des buveurs de lait et d'alcalins. </p><p>Limmobilisation. </p><p>Hypercalcmie des endocrinopathies : L'hyperthyrodie, </p><p>l'insuffisance surrnale aigue, le phochromocytome. </p><p>Lhypercalcmie-hypocalciurie familiale bnigne. </p><p>TRAITEMENT </p><p>BUT Le but du traitement consiste surtout Diminuer labsorption </p><p>intestinale, daugmenter lexcrtion urinaire et inhiber la </p><p>rsorption osseuse. Pour cela on dispose des moyens suivant : </p><p>MOYENS </p><p>Les moyens mdicaux : La rhydratation : Srum sal isotonique. Les antagonistes de la vitamine D /prdisone. Les diurtiques de lanse / furosmide. La calcitonine. Les Biphosphonates : </p><p>o Zoledronate = Zomta o Pamidronate = Aredia. o Etidronate = Didronel. </p><p> La chimiothrapie. </p><p>Les moyens substitutifs: Dialyse si insuffisance rnale aigue. </p><p>Les moyens chirurgicaux: Parathyrodectomie </p><p>INDICATIONS </p><p>Les indications thrapeutiques dpendent essentiellement du taux de la...</p></li></ul>

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