QS-Bericht

3M Qualitätsbericht Jahr 2004/2005

für das Krankenhaus

MEDIAN-Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen Klinik Flachsheide Forsthausweg 1 32105 Bad Salzuflen flachsheide.neuro@median-kliniken.de www.median-kliniken.de

Jahrgang 2004 1 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Inhaltsverzeichnis Vorwort 3 Kontakte 4 Einleitung 5 Basisteil I. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 1. Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 6 2. Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 7 3. Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 II. Fachabteilungen 9 1. Neurologie 9 III. Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 11 1. Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr 11 2. Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) 11 IV. Qualitätssicherung 12 V. Mindestmengen 13 Systemteil I. Qualitätspolitik 14 II. Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 17 III. Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 19 IV. Weitergehende Informationen 20

Jahrgang 2004 2 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Vorwort Das MEDIAN-Klinikum für Rehabilitation, Klinik Flachsheide, besteht aus den Abteilungen Neurologie, Krankenhausbereich und Rehabilitationsbereich und der Abteilung Psychosomatik. Im Qualitätsbericht auf den folgenden Seiten stellen wir Ihnen unseren Krankenhausbereich der Neurologie vor: Im 1. Teil speziell die Versorgungsschwerpunkte, unsere therapeutischen Möglichkeiten und unsere Leistungsangebote. Im 2. Teil erfahren Sie, welche Qualitätsschwerpunkte unseren Leistungsstandard sichern und wie unser Qualtitäsmanagement weiterentwickelt wird.

Jahrgang 2004 3 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Kontakte Namen der Geschäftsführung/Direktion Stephan Dransfeld, Verwaltungsdirektor

Kontakte Fachabteilung Chefarzt Pflegedienstleitung

Tel. Sekretariat

Neurologie Dr. Damhorst

05222/398- -810 -811

Neurologie Frau Meierkord 05222/398- -821

Neurologie Ltd. Arzt Dr. Dockweiler

05222/398- -813 -814

Jahrgang 2004 4 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Einleitung Im Fachbereich Neurologie führen wir stationäre Krankenhausbehandlungen, Anschlußheilverfahren und neurologische Frührehabilitation durch. Bei uns findet die neurologische Behandlung und Rehabilitation von Phase B bis Phase D unter einem Dach statt. Früher nahmen Erkrankungen des Nervensystems oft schicksalhafte chronische Verläufe. Heute bieten sich zunehmend therapeutische Möglichkeiten im Sinne von Heilung, Besserung oder Linderung, die es den Betroffenen vielfach erlauben, selbständig zu bleiben, ihren Beruf und ihre sonstigen Lebensziele weiter zu verfolgen. Wir führen sowohl stationäre Heilverfahren und Anschlussheilbehandlungen (Phase C+D) durch als auch stationäre Krankenhausbehandlungen. Im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V behandeln wir Patienten mit schwersten akuten neurologischen Schädigungen im Sinne der neurologischen Früh-Reha-Phase B. Darüber hinaus werden typische chronisch-neurologische Krankheitsbilder in der Klinik Flachsheide behandelt.

Jahrgang 2004 5 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Basisteil

I. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

1. Allgemeine Merkmale des Krankenhauses MEDIAN-Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen Klinik Flachsheide Forsthausweg 1 32105 Bad Salzuflen flachsheide.neuro@median-kliniken.de www.median-kliniken.de

Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260570431

Name des Krankenhausträgers Quellenhof KG Salze-Klinik GmbH & Co.

Akademisches Lehrkrankenhaus Nein

Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V 30

Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Stationäre Patienten: 182 Ambulante Patienten: 100

Fachabteilungen Schlüssel nach § 301 SGB V

Name der Klinik Zahl der Betten

Zahl StationäreFälle

Hauptabt.(HA)oder Belegabt.(BA)

Poliklink / Ambulanz ja(j)/ nein(n)

2800 Neurologie 30 182 HA Nein

Jahrgang 2004 6 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

2. Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr

Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus wahrgenommen?

Multiple Sklerose Erkrankungen im neurol.-psychosom. GrenzgebietNeurologische Früh-Rehabilitation Phase B Chronische Schmerzsyndrome

Welche Serviceorientierte Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen?

Aufenthaltsräume Beschwerdemanagement Beschwerdestellen Bibliothek Bringdienste Cafeteria Elektrisch verstellbare Betten Fernsehen kostenlos Fortbildungsangebote für Patienten bzw. Öffentlichkeit Freie wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Internetzugang Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für Hausärzte Telefon Unterbringung Begleitperson Ausschließlich Einzelzimmer, zum Teil auch behindertengerecht Kostenloser Tafelwasserbrunnen Friseur und Fußpflege kommen ins Haus Wertfach für Patienten an der Rezeption Leseraum mit überregionalen Tageszeitungen Klavier zur Patientennutzung Krankenhauseigenes Schwimmbad für Freizeitschwimmen Krankenhauseigene Sauna Krankenhauseigenes Solarium Raum für Waschmaschine, Trockner und Bügelbrett Sonnenterrasse Nutzungsmöglichkeit einer Liegewiese im Stadionbereich gegenüber dem KrankenhausAufenthaltsbereich auf den Stationen Abstellmöglichkeiten für Fahrräder in geschlossener Tiefgarage Besondere Verpflegung möglich (vegetarisch, Reduktionskost,....) Fernsehanschluß im Zimmer Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern Seelsorge Klinikeigenes Freizeitprogramm

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus Kliniken mit Hochschulambulanz § 117 SGB VPsychotherapie erbrachte Fallzahl 100 Patienten

Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte § 116 SGB V Keine

Jahrgang 2004 7 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung § 116 a SGB V Keine

Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Keine Abteilung

3. Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

Apparative Ausstattung Bezeichnung Vorhanden Verfügbarkeit

24 Stunden sichergestellt

Computertomographie (CT) Nein Nein Belastungs-EKG Ja Ja 24-Std.-EKG Ja Ja EKG Ja Ja Blutgasanalyse-Gerät Ja Ja 24-Std. -RR-Registrierung Ja Ja Defibrillator Ja Ja Magnetresonanztomographie (MRT) Nein Nein Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Ja Angiographie Nein Nein Schlaflabor Ja Ja Elektrophysiologischer Meßplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Ja Ja

Therapeutische Möglichkeiten Bezeichnung VorhandenPhysiotherapie Ja Thrombolyse Nein Bestrahlung Nein Dialyse in Kooperation mit niedergelassener Praxis Ja Entspannungsverfahren Ja Immunsuppressive und immunmodulatorische Therapie bei Multipler Sklerose Ja Hirnleistungstraining Ja Dialyse Nein Logopädie Ja Ergotherapie Ja Schmerztherapie Ja Eigenblutspende Nein Gruppenpsychotherapie Ja Einzelpsychotherapie Ja Psychoedukation Ja

Jahrgang 2004 8 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

II. Fachabteilungen

1. Neurologie

Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Ambulante Rehabilitation Arzt-Patienten-Seminare Berufliche Rehabilitation Bezugspflege / Primary Nursing et. cet. Diabetesschulung Einzelpsychotherapie Ergotherapie Ernährungs-/Diätberatung Gruppenpsychotherapie Logopädie Physiotherapie Psychoedukation Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für Hausärzte Schmerztherapie Sozialdienst Tagesklinik Überleitungspflege Versorgung von Schädel-Hirn-Verletzen Abteilungseigener Facharzt nachts und am Wochenenden im Hintergrunddienst Dialyse in Kooperation Vermittlung zu Selbsthilfegruppen (MS-Selbsthilfegruppe) Fortbildungsangebote für Patienten bzw. Öffentlichkeit Bewegungs-Sporttherapie ( med. Traningstherapie, Wassergymnastik, Koordionationsgruppe)

Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Siehe Punkt 2

Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Allgemeine Sprechstunden Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern und interventionellen/operativen Verfahren Unterbringungsmöglichkeit von Begleitpersonen Diabetesberatung und Schulung Beratungsangebote für Angehörige, insbesondere nach schweren Schädel-Hirnverletzungen Private Sprechstunde Beratungsangebote für spezifische Patientengruppen (Diabetesberatung und Schulung)

Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Keine

Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10

3-stellig

Text Fallzahl

1 I63 Infarkt des Gehirns 46 2 G35 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] 40 3 M54 Rückenschmerzen 25 4 S06 Verletzung des Schädelinneren 22 5 I61 Blutung aus den Hirngefäßen 17 6 G20 Prim. Parkinson-Syndr., Krankh.-Bild der parkinsonschen Krankheit 15

Jahrgang 2004 9 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

7 H93 Sonstige Krankheiten des Ohres, andernorts nicht eingeordnet 11 8 G43 Migräne 3 9 G61 Guillain-Barre´-Syndrom 2 10 G31 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, andernorts

nicht eingeordnet 1

Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Keine

Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Keine

Jahrgang 2004 10 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

III. Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Ambulante Operationen nach §115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr

1. Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr

Fachgebiet/Klinken mit Hochschulambulanz gemäß §117 SGB V Fachgebiet/Klinken Erbrachte

Anzahl Psychotherapie 100

Psychiatrische Institutsambulanz gemäß §118 SGB V Keine

Sozialpädiatrisches Zentrum gemäß § 119 SGB V Keine

2. Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Abteilung Anzahl der beschäftigtenÄrzte insgesamt

Anzahl Ärzte in der Weiterbildung

Anzahl Ärzte mit abgeschlossenerWeiterbildung

2800 Neurologie 8 5 3 Gesamt 8 5 3

Anzahl Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1

Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der

beschäftigtenPflegekräfte insgesamt

Anteil der examinierten Krankenschwestern/-pfleger (3 Jahre)

Anteil der Krankenschwestern/ -pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung)

Anteil Kranken- pflegehelfer/in(1 Jahr)

2800 Neurologie 29 62,1 % 3,4 % 6,9 % Gesamt 29 62,1 % 3,4 % 6,9 %

Jahrgang 2004 11 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

IV. Qualitätssicherung

Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V

Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach §115 b SGB V Keine

Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung.

Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§112 SGB V) Keine

Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management - Programmen (DMP) Keine

Jahrgang 2004 12 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

V. Mindestmengen

Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Lebertransplantation Mindestmenge Krankenhaus: 10 Erbracht: Nein

Nierentransplantation Mindestmenge Krankenhaus: 20 Erbracht: Nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Mindestmenge Krankenhaus: 5 Mindestmenge pro Arzt: 5 Erbracht: Nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Mindestmenge Krankenhaus: 5 Mindestmenge pro Arzt: 5 Erbracht: Nein

Stammzelltransplantation Mindestmenge Krankenhaus: 10 Erbracht: Nein

Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Keine

Jahrgang 2004 13 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Systemteil

I. Qualitätspolitik

Qualitätsphilosophie Dem Qualitätsmanagementsystem ist von allen Mitarbeitern in allen Klinikbereichen Folge zu leisten. Damit soll sichergestellt werden, dass alle Kundenanforderungen erfüllt werden und eine optimale Kundenzufriedenheit erfüllt wird. In den MEDIAN Kliniken steht der Mensch im Mittelpunkt. Das heißt er wird akzeptiert und ernst genommen mit seinen Hoffnungen und Wünschen, seinen Problemen und seinen Krankheiten. Das besondere Engagement für die Gesundheit ist die Gemeinsamkeit aller MEDIAN Kliniken. Ihrem Anspruch verleihen die MEDIAN Kliniken bereits in ihrem Namen Ausdruck, denn "MEDIAN" bedeutet "in der Mitte befindlich". Sie arbeiten auf der Basis ganzheitlicher medizinischer Konzepte, in denen der Mensch als Einheit von Körper und Seele betrachtet wird. Die Therapie bleibt nicht auf die Behandlung von Krankheiten beschränkt, sondern schließt die Aktivierung aller gesundheitsfördernden Kräfte mit ein. Jeder Patient wird zum Mittelpunkt einer individuellen Behandlung durch ein erfahrenes, interdisziplinär arbeitendes Ärzte- und Therapeutenteam. Neben der qualitativ hochwertigen medizinischen Betreuung ist es die menschliche Atmosphäre in den MEDIAN Kliniken, die wesentlich zum Heilungserfolg beiträgt.

Qualitätsziele

Grundsatz Die Klinikleitung verpflichtet sich gegenüber Patienten, Mitarbeitern, Vertragspartnern und Behörden alle Tätigkeiten und Dienstleistungen, wie die ärztliche Versorgung und Behandlung, die Diagnostik, Pflege und Therapie sowie die Patientenbetreuung in allen Phasen der Leistungserbringung in höchster Qualität und unter strikter Beachtung der gesetzlichen Vorschriften durchzuführen. Patientenzufriedenheit In unseren MEDIAN Kliniken betrachten wir alle Maßnahmen zu permanenten Qualitätssicherung und ein internes, auch forschungsunterstütztes Qualitätsmanagement als Basis für eine erfolgreiche Arbeit im Interesse unserer Patienten. Es geht um Behandlungsqualität, aber auch um guten Service, effektive Abläufe, effiziente Strukturen und Ergebnisse. Alle Führungskräfte sind verpflichtet, dieses Qualitätsbewusstsein zu fördern. Mitarbeiterzufriedenheit Die fachliche und soziale Kompetenz sowie die Erfahrung unserer Mitarbeiter sind unser größtes Kapital, wenn es um optimale Behandlungserfolge und eine größtmögliche Patientenzufriedenheit geht. Dynamik und Wirtschaftlichkeit Wir gehen dynamisch und flexibel mit den Herausforderungen des Gesundheitsmarktes um. Mit den uns zur Verfügung stehenden Mitteln sorgen wir für die bestmögliche Versorgung unserer Patienten. Gleichzeitig verpflichten wir uns zu einem kostenbewussten Umgang mit den Sachmitteln und zu einer Optimierung der Arbeitsabläufe. Durch die enge Zusammenarbeit unserer Kliniken in Ostwestfalen schaffen wir die Möglichkeit, Leistungsreserven für die Herausforderungen der Zukunft zu mobilisieren. Transparenz und messbare Effektivität Transparenz der Abläufe und Vergleichbarkeit der Ergebnisse - so lauten die Anforderungen an unser Qualitätsmanagement. Die MEDIAN Kliniken tragen mit eigenen Forschungsprogrammen,

Jahrgang 2004 14 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Qualitätszirkeln und Benchmarkinganalysen diesen Ansprüchen Rechnung. Zur Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlungskonzepte und -maßnahmen werden eigene wissenschaftliche Studien zum Verlauf und den Ergebnissen der Behandlung durchgeführt. In diesem Rahmen werden auch neue Therapiekonzepte evaluiert.

Strategie

Qualitätsmanagement-Ansatz des Hauses

Kommunikation

Regelmäßige Teams Täglich finden auf den Stationen Teamsitzungen statt, die die laufenden Behandlungen besprechen und die Kommunikation der verschiedenen Behandler (Ärzte, Psychotherapeuten, Gruppentherapeuten, Physiotherapeuten) untereinander sicherstellt. Damit wird eine Integration der verschiedenen Behandlungselemente ermöglicht. Unser ärztliches Leitungsteam besucht regelmäßig Kostenträger, die unsere Klinik belegen. Die weitere externe Kommunikation geschieht hauptsächlich durch Telefonate. Die Arztbriefe stellen ebenfalls ein wesentliches Kommunikationsmerkmal da. Vervollständigt wird dieser Bereich durch Besuche von Sozialdiensten, Beratungsstellen und externen ärztlichen Diensten. Personalentwicklung Seit Jahren haben wir interne Weiterbildungsveranstaltungen in unserem Krankenhaus. Im Jahre 2004 gab es 17 Fortbildungen, dabei ging es unter anderem um folgende Themen: - Schlaganfall - Notfall medizinische Fallbeispiele für Ärzte - Diabetesbehandlung Typ II - Reha-Nachsorge - Antibiotikatherapie - Projektbericht: KPT bei Rückenschmerzpatienten - Psychoanalytisch orientierte Gruppentherapie: Das Göttinger Modell Referenten sind unter anderem Leitende Ärzte, Oberärzte, Spezialtherapeuten, Psychologen. Offene Fortbildungen werden wöchentlich für psychologische und ärztliche Angestellte veranstaltet durch das mit dem Haus assoziierte staatlich anerkannte Lehr- und Ausbildungsinstitut für Psychotherapie, Bad Salzuflen. Hochqualifizierte externe Supervisionen kommen zweimal monatlich ins Haus und supervidieren die laufenden psychotherapeutischen Behandlungen. Partnerschaften FNTA Fachverband neurophysiologisch-technischer Assistenten e.V. Schatzmeister Michael Geiselberger Ginsterweg 4a 23795 Bad Segeberg Kuratorium ZNS für Unfallverletzte mit Schäden des zentralen Nervensystems e.V. Rochusstraße 24 53123 Bonn Bundesverband Aphasie e.V. Wenzelstraße 19 97084 Würzburg

Jahrgang 2004 15 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

MS-Förderverein Ostwestfalen-Lippe e.V. Riesterstraße 3 32105 Bad Salzuflen Verband der Privatkrankenanstalten Nordrhein-Westfalen e.V. Fleher Straße 3 a 40223 Düsseldorf Arbeitskreis Gesundheit e.V. Bonn-Center Bundeskanzlerplatz 2-10 53113 Bonn FKT e.V. Fachvereinigung Krankenhaustechnik e V. Geschäftsstelle Mauerbergstraße 72 76534 Baden-Baden Gütegemeinschaft Diät und Vollkost e.V. Moorenstraße 80 40225 Düsseldorf IRED GmbH Institut für rationelle Ernährung und Diätetik Reichsgrafenstraße 11 79102 Freiburg i. Br. Deutscher Diabetiker Bund e.V. Der Bundesvorstand Goethestraße 27 34119 Kassel Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V. Postfach 2208 76303 Karlsbad Deutscher Verband für Physiotherapie Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten (ZVK e.V.) Deutzer Freiheit 72-74 50679 Köln Partnerschaft mit großen Akut-Krankenhäusern aus Ostwestfalen-Lippe: Klinikum Lippe, Detmold Städtische Kliniken, Bielefeld

Jahrgang 2004 16 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

II. Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar

Organisation des Qualitätsmanagements Wir legen einen besonderen Wert auf die Qualität unserer Arbeit und sorgen auf verschiedenen Ebenen dafür, dass dies auch so bleibt. Daher beschäftigten sich speziell qualifizierte Mitarbeiter im Haus schwerpunktmäßig mit der Qualitätssicherung und ein weiterer Kreis von Mitarbeitern aller Berufsgruppen (Qualitätszirkel) trifft sich regelmäßig, um Probleme aufzuspüren und Lösungen zu erarbeiten.

Strukturelle Voraussetzungen zur Erreichung der Qualitätsziele

Personal Das ärztliche Personal ist medizinisch vollständig ausgebildet, häufig mit Facharztprüfungen. Als Psychotherapeuten arbeiten ausschließlich ausgebildete und approbierte Diplom-Psychologen und Ärzte. Darüber hinaus verfügen sie in den meisten Fällen über eine störungsspezifische Spezialisierung z. B. in Schmerztherapie oder Angstbewältigung. Die physikalischen Anwendungen (Bäder, Massagen etc.) werden ausschließlich von entsprechend ausgebildetem und routiniertem Personal durchgeführt.

Organisationsform des Qualitätsmanagements

QM-Verantwortlicher Herr Dransfeld, Verwaltungsdirektor Herr Dr. Damhorst, Chefarzt

QM-Beauftragter Unser Qualitätsbeauftragter ist Herr Lätzsch, Abteilungsleiter für den Bereich Organisation.

Projektmanagement, Organisation der Qualitätszirkelarbeit

Die Klinik nimmt am Qualtiätssicherungsprogramm der Rentenversicherungsträger teil. Kurzgefasst bedeutet das primär: die Klinik verfügt über differenzierte Behandlungskonzepte für verschiedene Krankheitsbilder (siehe Konzepte), es wurden störungsspezifische Mustertherapiepläne erstellt und eine regelmäßige Überprüfung der Behandlungsergebnisse findet sowohl durch die Rentenversicherungträger als auch durch die Klinik selbst statt. Mehrere Mitarbeiter haben an Qualitätsmanagementseminaren teilgenommen und die Prinzipien des Qualitätsmanagement in die Klinik eingeführt. Von einer Projektgruppe werden seit 1995 Problemanalysen durchgeführt und entsprechende Lösungsvorschläge unterbreitet. Diese Vorschläge wurden vom Qualitätsausschuss akzeptiert und umgesetzt.

Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements

Entwicklung des Qualitätsmanagements Derzeit wird ein Qualitäts-Management-System nach DIN-EN ISO 9000 ICMP eingeführt. Zur Vorbereitung auf die Zertifizierung nach der oben genannten Norm finden zur Zeit alle 4 Wochen Workshops zur Schulung der Moderatoren statt. Die Schulungsinhalte werden regelmäßig bei den Mitarbeitern abgefragt. Die Teilnahme am QS-Reha-Verfahren der Spitzenverbände, der Krankenkassen ist ab Oktober 2005 geplant.

Jahrgang 2004 17 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Umsetzung des Qualitätsmanagements

Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements

Einbindung sämtlicher Leitungsebenen in die Weiterentwicklung und Umsetzung des Qualitätsmanagements

Gewährleistung eines einheitlichen Qualitätsmanagements

Nutzung von Instrumenten zur Koordination der Ziele und Maßnahmen für ein einheitliches Qualitätsmanagement

Berücksichtigung des Qualitätsmanagmentkonzeptes bei der internen Qualitätsentwicklung

Berücksichtigung der extern vergleichenden Qualitätssicherung im Qualitätsmanagmentkonzept

Nutzung bereits bekannter Qualitätsmanagmentkonzepte Die Indikationen Psychosomatik und Neurologie nehmen nicht am BQS-Verfahren teil. Unsere Klinik nimmt freiwillig am Peer-Review-Verfahren der Rentenversicherungsträger teil. Unser Krankenhaus nimmt am Akkreditierungsverfahren für stationäre Rehaeinrichtung teil und hat das entsprechende Gütesiegel erworben. Das Verfahren wurde vom Verband der Privatkrankenanstalten NRW entwickelt. Es beinhaltet unter anderem Folgendes: Die pflegerische und ärztliche Betreuung ist rund um die Uhr durch Anwesendheits- und Hintergrundbereitschaften gewährleistet. Patienten können täglich aufgenommen und untersucht werden. Sämtliche in den Indikationen der Klinik veranlaßten therapeutischen Maßnahmen werden vom eigenen Haus verordnet und überwacht. Einen Tag nach der Aufnahme beginnt die Therapie für den Patienten. Es gibt oder es werden verschieden lange patientenorientierte Therapiezyklen und Konzepte entwickelt. Bei Bedarf wird die physikalische Therapie ( die medikamentöse ohnehin) auch auf den Sonntag der Woche ausgedehnt. Regelhaft ist Samstag als fester Therapietag vorgesehen. Die Patienten bekommen am Entlassungstag einen Kurzbericht mit wichtigen Informationen für ihren Hausarzt mit. Der ärztliche Entlassungsbericht wird schnellstmöglich erstellt und dem Kostenträger übersandt. Patientenbefragung Jeder Patient erhält bei Beginn des Krankenhausaufenthaltes einen Fragebogen. Hierin können die ärztlichen, therapeutischen, pflegerischen, Verwaltungs- und Küchen-/Servicebereiche bewertet und kommentiert werden. Qualitäts-Management-Projekte Siehe Punkt III. Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Qualitätsbewertung Die Patientenfragebögen werden nach Abgabe ausgewertet, und je nach Relevanz an die einzelnen Abteilungen weitergegeben. Bei Bedarf wird Rücksprache mit dem Patienten gehalten.

Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß §137 SGB V Keine Krankenhausindividuelle Kennzahlen der Ergebnisqualität Keine

Jahrgang 2004 18 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

Jahrgang 2004 19 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

III. Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Hier führen wir zur Zeit die Evaluation der Behandlung eines multimodalen Behandlungskonzeptes bei Schmerzpatienten durch. Seit Januar 2004 gibt es in unserer Klinik einen Pflegestandard zur Dekubitusprophylaxe. Die vorgegebenen Standards werden ständig überwacht und dokumentiert.

Jahrgang 2004 20 / 21 06.09.2005

QS-Bericht

IV. Weitergehende Informationen

Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht: Herr Dransfeld, Verwaltungsdirektor

Ansprechpartner (z.B. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Presse-Referent): Herr Lätzsch, Abteilungsleiter Organisation

Links (z.B. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): www.median-kliniken.de

Jahrgang 2004 21 / 21 06.09.2005