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Defekte des Gelenkknorpels sind häu-fig. Oft führen sie zu Schmerzen undFunktionseinschränkungen des betrof-fenen Gelenks. Es wird vermutet, dassKnorpelläsionen unbehandelt zu einerfrühzeitigen Arthrose führen. Unzähli-ge Behandlungsmethoden versprechenHeilung – von der Substitution vonHaifischflossen über die Bestrahlungmit modulierter Energie bis hin zu sub-tilen und aufwendigen Operationsver-fahren. In einer Zeit der überall und füralle verfügbaren Information werdenneue Methoden schnell bekannt; ge-nauso schnell lassen sich Arzt und Pa-tient von neuen Ideen verführen, derenQualität noch nicht nachgewiesen ist.Auf diesen Qualitätsnachweis zu war-ten, hieße jedoch u.U., den Patienteneine gute Therapie über Jahre vorzu-enthalten.

Einige Möglichkeiten der Quali-tätssicherung nach der Behandlung vonGelenkknorpeldefekten und ihr Stel-lenwert sind im Folgenden aufgeführt.

Sicherheit einer Methode

Ein wichtiges, wenn nicht das wichtig-ste Kriterium für die Qualität einer Be-handlungsmethode ist ihre Sicherheit;die Häufigkeit von Komplikationenund Therapieversagern, also die Be-

antwortung der Frage: Wie groß ist dieGefahr, durch die Behandlung einenZustand herbeizuführen, der schlim-mer ist als der bestehende?

Die Wahrscheinlichkeit von Kompli-kationen hängt einerseits von der Me-thode selbst und von den mit der Maß-nahme einhergehenden Begleitumstän-den ab. Ein postoperatives Streckdefizitnach autologer Chondrozytentransplan-tation ist auf die Arthrotomie zurück-zuführen und nicht auf die Transplan-tation. Aus diesem Grund muss bei derBewertung von Komplikationsratenverschiedener Operationen die Fragegestellt werden, ob die Maßnahmenhinsichtlich ihrer Invasivität und ihresRisikos vergleichbar sind. Vor diesemHintergrund ist die ACT sicher nichtmit den gleichen Kriterien zu bewer-ten, wie eine arthroskopische Gelenk-toilette mit Mikrofrakturierung, sonderneher wie eine mediale Knieschlitten-prothese. Die Kenntnis um die Kom-plikationsrate eines Verfahrens mussals Qualitätsmerkmal in die Therapie-planung mit einfließen, wenn z.B. zwi-schen einem wiederholten, wirkungs-losen und komplikationsarmen Ein-griff und einem wirksameren, aber auchkomplikationsreichen entschieden wer-den muss.

Führt eine Behandlung dauerhaftnicht zum erwünschten Erfolg, hat dieTherapie versagt und ein anderes Ver-fahren muss gewählt werden. Nebender Wahrscheinlichkeit des Auftretensvon Therapieversagern sind jedochauch die Voraussetzungen für eine neu-erliche Maßnahme zu prüfen. Was ge-

Arthroskopie (2000) 13 :132–137 © Springer-Verlag 2000

Qualitätssicherung nach der Behandlung von Gelenkknorpeldefekten

Christoph ErggeletOrthopädische Abteilung, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Dr. C. Erggelet, Cartilage Research Group, Orthopädische Abteilung, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Hugstetter Straße 55,79106 Freiburg, Deutschlande-mail: erggelet@ch11.ukl.uni-freiburg.de, Tel.: 0761-2702610, Fax: 0761-2702498

Zusammenfassung

Die meisten Verfahren zur Behand-lung von Gelenkknorpeldefektenwerden angewendet, ohne dass ih-re Qualität zweifelsfrei nachge-wiesen ist. Verschiedene Möglich-keiten der Qualitätssicherung kön-nen derzeit mit vertretbarem Auf-wand routinemäßig eingesetzt wer-den. Die Beurteilung der Sicher-heit einer Behandlung hinsichtlichKomplikationen und Therapiever-sagern ist von eminenter Bedeu-tung. Patientenfragebögen und kli-nische Scores sind subjektiv, orien-tieren sich aber am eigentlichenZiel einer Therapie: der Wieder-herstellung des Wohlbefindens desPatienten. Noch in den Anfängen,aber mit hervorragenden Perspek-tiven für die Zukunft steht die Mag-netresonanztomographie. Knor-pelqualität und -aktivität könnenheute noch nicht beurteilt werden.Die Kontrollarthroskopie nach derBehandlung von Gelenkknorpel-defekten liefert weniger harte Da-ten für die Qualitätssicherung alserwünscht, ermöglicht aber thera-peutische Maßnahmen. Histologi-sche Untersuchungen stehen imRuf der unbestechlichen Präzision.Dem breiten Einsatz stehen jedochfehlende Standards und berech-tigte ethische Bedenken entgegen.Qualitätssicherung nach der ope-rativen Behandlung von Gelenk-knorpeldefekten ist schwierig, teu-er und häufig ungenau – keineQualitätssicherung ist oft gefähr-lich. Aus vielen, isoliert gesehenungenauen Befunden werden dieBewertung eines Zustands immersicherer und die Beurteilung derQualität einer Behandlung mög-lich.

Schlüsselwörter

Qualitätssicherung · Knorpelde-fekte · MRT · Scores

O R I G I N A L I E N

schieht, wenn die TherapiemethodeMikrofrakturierung nicht erfolgreichwar? Die knorpelige Gelenkfläche istfortbestehend dünn oder nicht existentund die subchondrale Knochenplatte

durch mehrfache Perforation geschä-digt. Kommt es nach einer osteochon-dralen Transplantation zu einer Trans-plantatnekrose, ist die knöcherne Struk-tur des Femurkondylus substanziell ge-schädigt. Eine komplette Transplantat-delamination nach autologer Chondro-zytentransplantation hinterlässt zwar anKnorpel und Knochen keine bleibendenSchäden, nach einer Arthrotomie sindjedoch die Voraussetzungen für einenZweiteingriff nicht mehr so günstig.

In verschiedenen Studien wurdeüber die Komplikationsrate von knor-pelchirurgischen Maßnahmen berich-tet, in anderen nicht. Robert et al. [20] beschrieben, dass sie nach teils ar-throskopischer (n = 15), teils offener (n = 21) und kombinierter Technik (n = 7) operierter Refixation von Knor-peldissekaten bei Osteochondrosis dis-secans mit Schrauben in 43 von 43 Pa-tienten keine intra- oder perioperativeKomplikationen gesehen haben (Abb.1,2). Gleiches berichteten Löhnert et al.[9] nach autologer Chondrozytentrans-plantation an 60 Patienten, von denen20 nach 12–18 Monaten nachunter-sucht wurden. Die im Rahmen einerMultizenterstudie erfassten Komplika-tionen der autologen Chondrozyten-transplantation betrafen 91 von 1896Patienten (4,8%) [3]. Zu einer Ossifi-kation des transplantierten Periostlap-pens war es nicht gekommen (Abb.3).Bobic [2] führte u. a. Hämarthros,Schmerzen an der Spenderstelle, Trans-plantatbrüche/-nekrosen und Kondy-lenbrüche als mögliche Komplikatio-nen nach osteochondraler Transplanta-tion am Kniegelenk auf, ohne Zahlenzu nennen. Zur selben Technik an ver-schiedenen Gelenken nannte Imhoff etal. [7] in einem Kollektiv von 41 Pa-tienten eine nicht orthograde Lage ei-nes Knorpel-Knochen-Zylinders (n =1), eine sekundäre Transplantatsinte-rung (n = 1), ein postoperatives Häma-tom und passagere femoropatellareSchmerzen an der Entnahmestelle (n =6) als Komplikation.

Komplikationsrate und Therapie-versager sind wesentliche Größen fürdie Wahl einer Therapie und sollten inallen Studien detailliert erfasst werden.Eine postoperative Funktionseinbußedurch eine Komplikation ist für denPatienten schlimmer als eine nicht sogute Verbesserung des Zustands.

Patientenbefragung

Die Frage „Wie geht es ihnen“ fordertals Antwort eine Stellungnahme zumeigenen, jetzigen Zustand – und ge-winnt nach einer Krankheit oder Opera-tion an besonderer Bedeutung. Je bes-ser es geht, desto erfolgreicher war dieBehandlung! Schließlich suchen dieMenschen einen Arzt auf, mit dem Be-dürfnis nach Behandlung und demWunsch, dass es ihnen danach gut oderzumindest besser geht. Wissenschaft-lich ist diese Aussage ein weiches Kri-terium für die Qualität einer Behand-lung, da sich nicht genau festlegen lässt, welcher Teil der Therapie für dieBesserung ursächlich ist. Ist es die

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Arthroskopie (2000) 13 :132–137© Springer-Verlag 2000

Quality control for the treatment of full thickness cartilage defects

C. Erggelet

Abstract

Most procedures currently in usefor the treatment of full thicknesscartilage defects lack solid data as a proof of quality. Various tech-niques for quality control are advis-able. Meticulous documentation ofadverse events and treatment fail-ures is crucial. Patient self-assess-ment and clinical scores are oftenbiased but focussed on the basis ofmedical efforts: the well-being ofthe patient. Second-look arthro-scopies produce fewer facts forquality control than expected butenable therapeutical intervention.Magnetic resonance imaging willbe essential for cartilage assess-ment in the future. To date, the eval-uation of tissue quality is experi-mental. Histology and immunohis-tochemistry are widely accepted asprecise tools to characterize carti-laginous tissue. Ethical reasonsprohibit daily use. Quality controlfollowing the repair of cartilagedefects is complicated, expensive,and of variable outcome, but dan-gerous if neglected. Multiple in-significant results can lead to asharp image of the postoperativecondition and may enable qualitycontrol of treatment and surgery.

Keywords

Quality control · Cartilage repair ·MRI · Clinical scores

Abb.1. Arthroskopisches Bild eines gelocker-ten Metallnagels nach Refixation eines Knor-pelfragments

Abb.2. Operativer Situs eines Defekts im Fe-murkondylus nach fehlgeschlagener Refixationeines Knorpelfragments mit resorbierbaren Stif-ten

Abb. 3. Ossifiziertes Transplantat nach Pe-riostlappenplastik im arthroskopischen Bild

1

2

3

Operation, die Krankengymnastik, dieZuwendung des Personals oder dasspontane Sistieren eines eingebildetkrankhaften Zustands [14]. Diese Fra-ge kann der Patient nicht beantworten.

Trotzdem sollte die subjektive Mei-nung des Patienten über seine Behand-lung als Teil der Qualitätsbewertungeiner Methode mit einfließen. Die de-taillierte Befragung des Patienten zuSchmerzsituationen, Leistungsempfin-den (sportlich, privat und beruflich)und Krankheitsverlauf wird dazu bei-tragen, prä- und posttherapeutische(Leistungs)defizite aufzudecken. DerAussagekraft einer Bewertung durchden Patienten zuträglich ist auch diegetrennte Bewertung durch den Arzt.So wurde der Gesundheitsgewinn ineiner Untersuchung 24 und 36 Monatenach autologer Chondrozytentransplan-tation für Arzt und Patient getrennt er-fasst. Hierbei zeigten sich, allerdingsnur geringfügig, niedrigere Werte inder Bewertung durch den Patienten. Aufeiner Skala von 1–10 (schlecht–sehrgut) war es nach einer Einschätzungdurch den Patienten zu einer Verbesse-rung des Zustands um 2,69 Punktenach 24 Monaten und um 3,64 Punktenach 36 Monaten gekommen. Der Arztbewertete mit 2,9 und 3,67 etwas bes-ser [3]. Zu empfehlen ist, dass der Pa-tient Fragebögen o. Ä.. unbeaufsich-tigt, d. h. ohne fachliche Hilfestellung,beantwortet.

Verschiedene Fragebögen zur Pa-tientenselbsteinschätzung nach Knie-verletzungen sind veröffentlicht undwerden für den Qualitätsnachweis z.B.einer Operation herangezogen. Cincin-nati-knee-Score [16,12] und der Lys-holm-Score [10] seien nur beispielhafterwähnt, wobei Ersterer nach Opera-tionen des Gelenkknorpels häufigerangewendet wird.

Klinische Untersuchung

Knorpelläsionen sind fast immerschmerzhaft, zumindest, wenn der Pa-tient damit zum Arzt kommt. DieSchmerzsymptomatik ist jedoch häufigdiffus. Belastungs- bzw. Ruheschmerzals anamnestisches Merkmal lässt sichoft bei der klinischen Untersuchungnicht nachvollziehen. Auch Einklem-mungen von freien Gelenkkörpern sindeher selten zuverlässig zu reproduzie-

ren. Häufiger Befund der klinischenUntersuchung ist der Druckschmerzüber dem betroffenen Kompartment z.B. dem medialen Gelenkspalt. Beglei-tende oder isolierte Meniskusläsionenkönnen einen Knorpeldefekt jedochmaskieren. Auch Krepitationen sindoft klinisch imposant, können aber ver-schiedene Ursachen haben.

So wenig ergiebig die klinische Un-tersuchung für die Diagnostik von Ge-lenkknorpeldefekten ist, so anfechtbarist sie auch als Mittel zur postoperati-ven Qualitätssicherung. Der Verlaufder Ausprägung eines Druckschmerzesoder von Krepitationsgeräuschen wirdimmer nur subjektiv erfasst werdenkönnen. Auch die individuelle Schmerz-empfindung der Patienten sowie dasmögliche Interesse des Untersuchers aneinem bestimmten Ergebnis könnendie Bewertung des Zustands verfäl-schen. Wünschenswert wäre es, imRahmen der Nachsorge die Funktiondes operierten Gelenks messen zu kön-nen. One-leg-hop, Achterlauf und Trep-pensteigen werden oft getestet, setzenjedoch die Compliance und Motivationdes Patienten voraus. Gleiches gilt fürisokinetische Testungen. Harte Unter-suchungsbefunde sind selten, standar-disierte Messung vom Umfang der be-troffenen Extremität und der Beweg-lichkeit des Gelenks sind Beispiele.Die Bewertung der Stabilität eines Gelenks sollte instrumentell erfolgen (z.B. KT 2000)

Zur besseren statistischen Bearbei-tung und mit dem Anspruch auf dieVergleichbarkeit unterschiedlicher Stu-dien sind die Befunde der klinischenUntersuchung oft in Scoresysteme mitobjektivem und subjektivem Anteileingegliedert [5,6]. Verbreitet sind, ne-ben den oben genannten Scores, derOAK-[15], der IKDC- [1] und derDGKKT-Score [9].

Speziell für die Beurteilung vonKnorpelschäden wurde von der Interna-tional Cartilage Repair Society (ICRS)ein System erarbeitet, welches im mo-dularen Aufbau von Standardinforma-tionen bis hin zum histologischen Be-fund alle relevanten Größen erfasst [8].Die vernetzte Erfassung solcher Datenüber das Internet und die zentrale Aus-wertung sind möglich und in verschie-denen Projekten geplant (ICRS, EU-ROCELL).

Magnetresonanztomographie (MRT)

Nachdem sich die MRT in fast allenBereichen der Medizin als ungefähr-liches und genaues Bildgebungsver-fahren durchgesetzt hat, werden vonihr auch für die Qualitätssicherung nachoperativer Behandlung von Gelenk-knorpeldefekten neue Perspektiven er-hofft. Als nichtinvasive Methode bietetdie MRT die Möglichkeit, nicht nur dieOberfläche des regenerierten Knorpelszu beurteilen, sondern auch die Dickedes Regenerats. Deskriptiv hat sich ei-ne modifizierte Outerbridge-Klassifi-kation durchgesetzt [21]:

0 normaler Knorpel1 oberflächliche Rauigkeiten2 Knorpelläsion betrifft maximal die

äußeren 50% der Knorpeldicke (Ero-sion)

3 Knorpelläsion betrifft 50–100% derKnorpeldicke (Ulkus)

4 Knorpelglatze, der subchondraleKnochen liegt frei

Weiterhin können das gesamte Knor-pelvolumen sowie intraartikuläre Be-gleitpathologien erfasst werden (Er-guss, Synovitis, Band- oder Meniskus-verletzungen).

Entscheidend ist jedoch die Frage,inwieweit die MRT-Befunde mit derKlinik oder mit den histologischen undbiomechanischen Qualitätsmerkmalendes Gelenkknorpels korreliert werdenkönnen. In einer Untersuchung an ei-genen Patienten wurde festgestellt, dasszwischen dem klinischen Ergebnis 6 und 12 Monate nach autologer Chon-drozytentransplantation und den Be-funden einer Standard MRT-Untersu-chung kein signifikanter Zusammen-hang hergestellt werden konnte [4]. Esfehlt derzeit noch an Vorgaben undEmpfehlungen, vergleichbar denen inder Röntgendiagnostik, welche Krite-rien eine Standard-MRT-Untersuchungdes Kniegelenks zu erfüllen hat undwelche Zusatzuntersuchungen und -einstellungen für spezielle Fragestel-lungen erforderlich sind. T1-gewichte-te Spinechosequenzen zeigen eine guteanatomische Abbildung des Knorpelsund des subchondralen Knochens. DieAbgrenzung von Gelenkflüssigkeit undKnorpeloberfläche gelingt mit T2-ge-wichteten Bildern. In dieser Technikwurden eine Sensitivität von 48–90%

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O R I G I N A L I E N

und eine Spezifität von 50–96% bei derDiagnostik von degenerativen Knor-pelläsionen festgestellt (Abb.4, 5).

Ein wichtiger Durchbruch in derGelenkknorpeldiagnostik gelang mitder Einführung von T1-gewichteten,fettsupprimierten, dreidimensional ak-quirierten und gespoilten Gradientene-chosequenzen. Die Fettsuppression ver-mindert das störende helle Fettsignalim angrenzenden subchondralen Kno-chen. Zudem kann über die Fettsup-pressionstechnik der gefürchtete Che-mical-shift-Artefakt vermieden wer-den. Die dreidimensionale Datenakqui-sition erlaubt eine Untersuchung mitSchichtdicken von minimal (0,5–)1 mmund einer beliebigen Schichtführungdurch das Gelenk. Die gespoilte Gra-

dientenechotechnik (z. B. FLASH)kann durch die Wahl bestimmter Para-meter (kurze Echozeit, kurze Repe-titionszeit, kleiner Auslenkwinkel) soverfeinert werden, dass der Knorpel imVergleich zu den angrenzenden Gewe-bestrukturen und der Gelenkflüssigkeitsehr signalreich erscheint [21] (Abb.6).

Die Erforschung des magnetreso-nanztomographischen Nachweises vonhistochemischen oder ultrastrukturel-len Veränderungen des Gelenkknor-pels steht erst am Anfang. Durch dieintraartikuläre Gabe von negativ gela-denen ionischen Kontrastmoleküleneinige Stunden vor einer MRT wird z.B. versucht, die biochemische Qua-lität des Gelenkknorpels zu untersu-chen [13].

Im Rahmen der Qualitätssicherungist die Durchführung einer MRT z.B.zum Nachweis folgender Komplika-tionen geeignet:

I Transplantatnekrose bzw. -disloka-tion nach osteochondraler Trans-plantation (Mosaikplastik)

I Regeneratdelamination nach auto-loger Chondrozytentransplantation(ACT)

I Dislokation bzw. Nekrose eines Dis-sekats bei Osteochondrosis dissecansnach z.B. retrograder Anbohrung

Anhand von routinemäßigen MRT-Ver-laufskontrollen kann z.B. die Regene-ratdicke nach Mikrofrakturierung oderACT gemessen werden. Auch die Ein-heilung von osteochondralen Trans-plantaten oder die Progredienz einerKnorpeldegeneration sind im MRT gutzu beurteilen.

Beim Einsatz von MRT-Untersu-chungen zur Beurteilung des Gelenk-knorpels sind folgende Punkte von Be-deutung:

1. MRT-Untersuchungen sollten zurbesseren Vergleichbarkeit prä- undpostoperativ an einer Anlage durch-geführt werden.

2. Ergänzung der T1- und T2-gewich-teten Spinechosequenzen durch einespezielle „Knorpelsequenz“ (z. B.:fettsupprimierte T1-Gradienten-echosequenz mit 3D-Akquisition)

3. Ein Kontroll-MRT vor Ablauf des6. postoperativen Monats ist wenigaussagekräftig (Ausnahme: speziel-le Fragestellung).

4. Artefakte sind häufig, z. B. durchintraoperativen Metallabrieb.

Arthroskopie

Diagnostische Second-look-Arthrosko-pien werden in vielen Fällen nach eineroperativen Behandlung eines Gelenk-knorpeldefekts routinemäßig durch-geführt, mit dem Ziel, das Ergebnis derTherapie zu dokumentieren. Die Ar-throskopie vermittelt jedoch nur einstationäres Bild der kartilaginären Si-tuation. Zwar können Farbe, Oberflächeund Indentationsfähigkeit beurteilt wer-den, die wesentlich wichtigeren Qua-litäten des Knorpels bleiben jedoch un-berücksichtigt (Abb.7):

I OberflächengleitverhaltenI Durabilität über Jahre

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Abb.4. MRT-Darstellung eines Osteochon-drosis-dissecans-Herds am Femurkondylus

Abb.5. Knorpeldefekt linker Femurkondy-lus 12 Monate nach autologer Chondro-zytentransplantation. Zu erkennen ist dienoch nicht vollständige Verbindung von Regeneratgewebe und umgebenden Knorpel

Abb.6. Gleicher Defekt wie Abb.5 24 Mo-nate nach autologer Chondrozytentransplan-tation (Knorpelsequenz)

a44

a6

a5

I Widerstand gegen (Ab)scherkräfteI Fähigkeit zur Wasseraufnahme und

-abgabe und somit zur Ernährungdes Gewebes

I Typ und Anordnung der Kollagen-fibrillen

Verschiedene Umstände können nachder Behandlung eines Gelenkknorpel-defekts eine Rearthroskopie indizie-ren:

1. persistierende Schmerzen2. neu aufgetretene Beschwerden und/

oder Funktionseinbußen3. Neugier von Patient oder Arzt4. wissenschaftliches Interesse bzw.

Notwendigkeit im Rahmen von Stu-dien

Was kann erwartet werden?

Zu 1: persistierende Schmerzen.Die Therapie hat versagt. Das arthro-skopische Bild zeigt den unverändertenoder progredienten makroskopischenBefund. Eine neuerliche, alternativeBehandlung ist angezeigt. Ausnahmesind Spenderdefekte nach osteochon-draler Transplantation. In diesen Fällenkann es auch nach 1 Jahr postoperativnoch zu einer Beschwerdebesserungkommen.

Zu 2: neu aufgetretene Beschwerdenund/oder FunktionseinbußenDie Therapie ist nicht dauerhaft erfolg-reich. Scherkräfte z. B. haben ein Trans-plantat oder Implantat abgelöst. Re-generatgewebe ist zu weich und nichtwiderstandsfähig genug gegen Abrieb.Es ist zu einer Transplantatlockerungbzw. -lyse nach osteochondraler Trans-plantation gekommen. Nach autologerChondrozytentransplantation hat sicheine Transplantathypertrophie oder -de-lamination gebildet. Auch Sekundär-

folgen einer primär erfolgreichen Ope-ration können symptomatisch werdenz.B. in Form von reaktiven Synoviti-den, Verwachsungen oder Bewegungs-einschränkungen. In den genannten Si-tuationen kann durch arthroskopischeDiagnostik und Therapie die Qualitätder Primärmaßnahme gesichert odererhalten werden.

Zu 3. Neugier von Patient oder ArztDas Interesse von Arzt und Patient, ge-häuft auch von Versicherungsgesell-schaften, am Ergebnis einer ggf. auf-wendigen, langwierigen, teuren und ri-sikoreichen Behandlung ist berechtigt.Welche Informationen können bei ei-ner diagnostischen Second-look-Ar-throskopie gewonnen werden?

a Füllungsgrad des Defektsb Farbe des Regeneratgewebesc Indentationsfähigkeit

Lyyra et al. [11] haben ein Gerät vor-gestellt, welches die elektronische Mes-sung der Indentationsfähigkeit von Re-generatgewebe und Gelenkknorpel er-möglicht. Ähnlich einem Tasthakenwird die Messsonde auf der Oberflächeaufgesetzt und eine axillare Kraft aufden Knorpel ausgeübt. Anhand desumgebenden Knorpelniveaus könnenDruckbelastung in N und Indenta-tionstiefe in mm korreliert werden. Pe-terson [18] fand in einem Kollektivvon 46 Patienten nach ACT, dass derRegeneratknorpel im Mittel mit 2,7 Ngemessen wurde, während die Wertefür intakten Gelenkknorpel bei 3,1 Nund für Faserknorpel bei 1,2 N lagen.Hierbei handelte es sich jedoch um ei-ne lokalisierte Messung mit der Gefahreiner großen räumlichen und zeitlichenVariabilität.

d Oberflächenbeschaffenheite Verbindung des Regenerats mit dem

umgebenden Knorpel

Die beiden letztgenannten Punkte sindu.U. Faktoren für die erneute Progre-dienz des Geschehens. Der wissen-schaftliche Nachweis jedoch, dass z.B.oberflächliche Fibrillationen des Knor-pels oder eine perifokale Spaltbildungzu einer frühzeitigen Arthrose führen,konnte bisher nicht geführt werden.

Eine diagnostische Arthroskopienach der Behandlung von Gelenkknor-peldefekten ohne symptomatische In-

dikation erscheint nur unter einer um-schriebenen wissenschaftlichen Fra-gestellung und zur Durchführung zu-sätzlicher Untersuchungen sinnvoll.

Zu 4: wissenschaftliches Interesse bzw.Notwendigkeit im Rahmen von StudienKontrollarthroskopien mit einer wis-senschaftlichen Indikation sollten ei-ner strengen ethischen Kontrolle un-terliegen. Auf die besonderen Anfor-derungen an eine gründliche und spe-zifische Aufklärung des Patienten kannnicht eindrücklich genug hingewiesenwerden.

Histologie

Histologische und histochemische Un-tersuchungen gelten als unbestechlichund geben Aufschluss über die Ultra-struktur und biochemische Vorgänge inGeweben verschiedenen Ursprungs.Aus kleinen Knorpelproben kann z.B.bestimmt werden, ob es sich um hyali-nen oder fibrösen Knorpel handelt.Dies ist für die Determination von Re-generatgewebe nach knorpelchirurgi-schen Maßnahmen von Bedeutung.Auch die Bestimmung von wichtigenund charakteristischen Inhaltsstoffendes Knorpels, z.B. der Gehalt an Kol-lagen I/II oder Proteoglykanen, ist überhistologische Verfahren möglich. Elek-tronenmikroskopische Evaluation undImmunhistochmie sind derzeit für denklinischen Einsatz nicht vorgesehen.Ein wesentlicher Faktor kann jedochnoch nicht erfasst werden: die potenzi-elle Syntheseleistung von Chondro-zyten oder Stammzellen nach Trans-plantation. Der histologische Befundin der Nachuntersuchung bleibt somiteine Momentaufnahme an einer um-schriebenen Lokalisation. Die großeKunst des histologischen Begutachtersbesteht in der Auswahl der richtigen,gewebetypischen Schnitte aus einergroßen Menge an Präparaten. Auf deranderen Seite kann nach einer histolo-gischen Aufarbeitung für jedes Ergeb-nis der gewünschte Schnitt gefundenwerden. Empfehlenswert ist also, zu-mindest unter Studienbedingungen, dieunabhängige Bekundung der Schnittedurch verschiedene Untersucher. Zurstandardisierten Befundung hat sich dieVerwendung eines Schemas (Scores)[17] bewährt.

136

O R I G I N A L I E N

Abb.7. Knorpeloberfläche 6 Monate nach au-tologer Chondrozytentransplantation im arthro-skopischen Bild

137

Peterson [18] hat eine solche Be-gutachtung durch verschiedene Unter-sucher bei Knorpelbiopsien aus seinemPatientengut nach autologer Chondro-zytentransplantation angewendet. In19 Untersuchungen fanden sich 14 Fäl-le mit hyalinem Knorpel und korre-spondierend gutem/sehr gutem klini-schem Befund. fibröses Gewebe wur-de 5-mal beschrieben, 2-mal mit gu-tem/sehr gutem klinischem Befund und3-mal mit ausreichendem/schlechtemErgebnis. Löhnert et al. [9] berichtetenvon 11 Biopsien nach ACT: Die histo-logische Untersuchung zeigte bei allendas Wachstum von hyalinem Knorpel-gewebe.

Für den routinemäßigen Einsatz derhistologischen Untersuchung in derNachbeobachtungsphase nach operati-ver Behandlung von Gelenkknorpelde-fekten spricht die hohe Genauigkeit,mit der das untersuchte Gewebe cha-rakterisiert werden kann. Ethische Be-denken bezüglich einer diagnostischenArthroskopie und einer Knorpelbiop-sie bei Beschwerdefreiheit sind jedochangebracht!

Für die Entnahme einer Biopsie hatsich z.B. eine 2-mm-Kanüle bewährt,mit der ein etwa 1 cm langer Knorpel-Knochen-Zylinder aus dem Regenerat-gewebe gewonnen wird. Die Untersu-chungen von Richardson et al. [19]decken sich mit unseren Erfahrungen,dass eine Biopsie nicht vor Ablauf von1 Jahr postoperativ sinnvoll erscheint.

Resümee

Qualitätssicherung nach operativer Behandlung von Gelenkknorpelde-fekten ist schwierig, teuer und häufigungenau – keine Qualitätssicherung

ist oft gefährlich. Aus vielen, isoliertgesehen, ungenauen Befunden wirddie Bewertung eines Zustands immersicherer und die Beurteilung der Qua-lität einer Behandlung möglich.

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