Qu’attendre du dosage des Qu’attendre du dosage des lipides chez le sujet âgé ?lipides chez le sujet âgé ?

Patrick Friocourt

CH Blois

Pourquoi demander un dosage des lipides ?

• Marqueur d’athérosclérose ?• Marqueur de risque cardio-vasculaire ?

• Pour décider d’un traitement• Pour adapter un traitement ?

• Marqueur de fragilité ? • Marqueur de dénutrition ?• Marqueur de mauvais pronostic ?

Hyperlipidémies secondaires

• Hyper LDL-C secondaires

– Hypothyroïdie– Cholestase

– Syndrome néphrotique • Hypertriglycéridémies et taux bas de HDL-C secondaires :– Obésité

– Sédentarité

– Insuffisance rénale

– Éthylisme

– Diabète non équilibré

– Médicaments :• Thiazidiques• Stéroïdes• ß bloquants

Donc vérifier : glycémiealbuminémietransaminases phosphatases alcalinesTSH

De quels lipides parle-t-on ?

• Cholestérol total ?

• Cholestérol HDL ?

• Cholestérol LDL ?– Sous fractions petites tailles (< 255 A°) ou grandes

tailles

• Triglycérides ?

• Lp (a)

• apo lipoprotéines ?

Lipides bas

Hypocholestérolémies chez le SA

• Dénutrition• Cancer (évident ou latent)

• Hyperthyroïdie

• Malabsorption

• Maladies hépatiques

• Maladies chroniques

• Diète

Cholestérol bas : marqueur de mauvais pronostic

• À court terme chez malade hospitalisé– par rapport à CT 1,60 g/l, RR mortalité (à 15j)

chez patients hospitalisés 78 ans*• 1,60 - 1,99 0,49 (IC 0,34 - 0,70)

• 2,00 - 2,39 0,41 (IC 0,26 - 0,65)

• > 2,40 0,56 (IC 0,32 - 0,98)

– AVC ischémique (80 ans), mortalité à 30 j• CT < 4,1 mmol/l vs > 5,2 RR 2,17 (IC 1,22 -

3,85)

*Onder G Am J Med 2003 ; **Zuliani J Gerontol 2004

Cholestérol bas : marqueur de mauvais pronostic

• À moyen terme– par rapport à CT 1,89 g/l, RR mortalité (à 3

ans) chez patients 60-84 ans*• 2ème quartile 0,57 (IC 0,38 - 0,87)

• 3ème quartile 0,56 (IC 0,36 - 0,88)

• 3ème quartile 0,53 (IC 0,33 - 0,84)

*Brescianini S JACS 2003

Cholestérol bas : marqueur de mauvais pronostic

• À long terme (6 ans) : Honolulu Study*, cholestérol 180 à 2,39 g/l– surmortalité RR 1,30 (IC 1,06-1,59) dans groupe qui baisse

CT < 1,80

• Courbe en J : étude MRFIT...

• Marqueur, annonciateur de cancer– poumons** CT < 1,60 vs > 1,60 RR 1,75 H( p = 0,23)

mais 3,75 chez F (p = 0,02)

– autres***

*Irribaren Circulation 1995 ; **Chang Prev Med 1995 ; ***Eichholzer Am J Clin Nut 2000

Lipides et risque cardiovasculaire

Lipoprotéine a : Lp (a)

• Taux corrélés aux risques : – AVC– Décès vasculaire– Décès toutes causes– chez l’homme seulement

• Pas d’intervention possible

Ariyo, A. A. et al. N Engl J Med 2003;349:2108-2115

L ’hypercholestérolémie est néfaste sur le plan cardiovasculaire

Risque Relatif

Neaton JD et al. , Arch Intern Med 1992; 152: 56-64

0,4 0,7 1,0 1,3 1,6

(g/L)1,9

Cholestérol LDL

ATP-III

Chaque du LDL-C de 0,30g/L augmente le

risque d’environ 30%

Grundy Circulation. 2004;110:227-239

(mg/dl)

4.04.0

3.03.0

2.02.0

1.01.0

00

Cholestérol (g/l)

1001.00 1.50 2.00 2.50 3.00

4.04.0

3.03.0

2.02.0

1.01.0

00

4.04.0

0.7

1.0

2.0

4.04.0

Etude “MRFIT

350 997 hommes, âgés de 35 à 57 ans

Mortalité Cardiopathie ischémique

Modifications des taux de LDL et HDL et risque de cardiopathie ischémique

Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

LDL-CLDL-C Réduction 1% Réduction 1%

Réduction Réduction risque CHD 1%risque CHD 1%

HDL-CHDL-CAugmentation 1%Augmentation 1%

Réduction Réduction risque CHD 3%risque CHD 3%

HDL-cholestérol :l’effet protecteur diminue avec l’âge

• Corti (JAMA 1995) : HDL < 35 mg/l vs HDL > 60 mg/l

• RR = 2,5 • 71-80 ans RR = 4,1 • > 80 ans RR = 1,8

• Chyou (Age Ageing 2000) : • HDL-C protecteur

– chez l’homme entre 64 et 75 ans, moins après 75 ans

– Pas chez la femme

Lipides et risque cardiovasculaire

mais chez le grand vieillard ?

                                                                                                                        

Figure 2: Probability of mortality by quartiles of serum cholesterol

Honolulu Heart Program3572 hommes âgés de 71-93 ans suivis pendant 20 ans

Risque relatif de décès par cardiopathie ischémique en fonction du taux de cholestérol total

(EPSE)

0

0,5

1

1,5

2

1,60 mg/dl 1,61 - 1,99 mg/dl 2 - 2,39 mg/dl 2,40 mg/dl

sans ajustementaprès ajustement pour les facteurs de risque d'I coronaireajout fer sérique et albumineexclusion des événement survenus la première année

M.C. Corti et al Ann Intern Med 1997; 126 : 753-760

Doser pour intervenir ?

Bénéfices de la baisse des taux de cholestérolMéta-analyse de 38 études d’interventions primaires et secondairesMéta-analyse de 38 études d’interventions primaires et secondaires

Mortalité totale (P = 0,004)

Mortalité cardiopathie ischémique (P = 0,012)

% réduction cholestérol

Mo

rtal

ité

log

od

ds

rati

o

Gould AL, et al. Circulation. 1998;97:94-952.

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36–1.0

–0.8

–0.6

–0.4

–0.2

–0.0

40 44 48 52

Relations entre événements coronariens et taux de LDL-C : études avec les statines

LDL-C en g/l

0,90 1,10 1,30 1,50 1,70 1,90 2,100,80

25

20

15

10

5

% E

CM

4S-T

LIPID-T

4S-P

LIPID-P

CARE-P

CARE-T HPS-P

HPS-S

AFCAPS-P

AFCAPS-T

WOSCOPS-P

WOSCOPS-T

ASCOT-T

ASCOT-P

Prévention 2°

Prévention 1°

HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients.HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615.LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.

Faut-il réellement doser ?

• L ’hypercholestérolémie est néfaste sur le plan cardiovasculaire

• La baisse du cholestérol est bénéfique

• Plus le cholestérol est abaissé, plus le bénéfice est important

• HPS et tout est dit…

HPS : critères d’inclusion MRC/BHF Heart Protection Study

• Patients à haut risque de décès cardiaque en raison d’ATCD de :– IDM ou autre pathologie coronaire– Autre pathologie occlusive artérielle– Diabète ou HTA traitée

• Âgés de 40 à 80 ans, 20 536 patients– 5 806 > 70 ans; 1263 > 75 ans

• Cholestérol total > 3,5 mmol/l (135 mg/dl)

HPS : conclusions

• La simvastatine à la dose de 40mg/jour réduit de près d’1/3 le risque d’accident cardiaque, d’AVC et de revascularisation.

• Quels que soient : – Le taux de cholestérol

– L’âge– Le sexe ou les autres

traitements

Taux initial

LDL cholestérol (mg/dl)

< 100

100 < 130

130

Ensemble

Rate ratio & 95% IC

STATINE mieux PLACEBO mieux

- 24% SE 3(2P<0.00001)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Taux initial

LDL cholestérol (mg/dl)

< 100

100 < 130

130

Ensemble

Taux initial

LDL cholestérol (mg/dl)

< 100

100 < 130

130

Ensemble

Rate ratio & 95% IC

STATINE mieux PLACEBO mieux

- 24% SE 3(2P<0.00001)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

75

65–69

70–74

< 65

Âge

BasalBasal

Risk ratio Risk ratio etet I C 95%I C 95%

STATI NEmeilleure

PLACEBOmeilleur

0.60.81.01.21.40.4

75

65–69

70–74

< 65

Âge

BasalBasal

Risk ratio Risk ratio etet I C 95%I C 95%

STATI NEmeilleure

PLACEBOmeilleur

0.60.81.01.21.40.4

Mais intervenir pour quoi ?

• Prévention primaire/secondaire ?

• Cœur ou cerveau ?

Réduction LDL et évènements CV dans les essais avec les statines

0

10

20

30

20 30 40basal

Population à haut risque

Population à faible risque

Réduction du LDL sous traitement (%)

Tau

x év

ènem

ents

CV

(%

à 5

an

s)

Risque minimum

Maron Circulation 2000; 101 : 207-213

PROSPER : prévention primaire et secondaire (Lancet 2002)

Il y a d’autres facteurs de risque

Facteurs de risque CV … version 1999

FDR indépendants majeurs

• Tabagisme

• HTA

• Élévation CT et LDL-C

• HDL-bas

• Diabète

• Âge

Autres FDR (prédisposants)

Obésité

• Obésité abdominale

• inactivité physique

• ATCD familiaux

• Facteurs ethniques

• Facteurs psychologiques

FDR “conditionals”

• Élévation des triglycérides

• LDL de petite taille

• Élévation homocystéinémie

• Élévation lipoprotéine (a)

• Facteurs prothrombotiques (fibrinogène…)

• Marqueurs inflammatoires (CRP…)

Grundy Circulation 1999; 100 : 988-98

Les nouveaux facteurs de risque

• Lipoprotéine (a)• Homocystéine• Facteurs prothrombotiques• Facteurs proinflammatoires• Intolérance au glucose• Athérosclérose infraclinique

ApoE chez le grand vieillard

• Les taux élevés d’ApoE augmentent le risque de mortalité cardio-vasculaire risque X 2 entre tertiles extrèmes

• phénotype 33 surtout : risque X 3

• les taux élevés d’apoE précèdent une augmentation des taux de CRP

Mooijaart PLoS Med. 2006 June; 3(6): e176.

ApoE chez le grand vieillard et CRP

Mooijaart PLoS Med. 2006 June; 3(6): e176.

Influence des autres fdr chez le sujet âgéDubbo Study

Mortalité à 5 ans en fonction des taux de cholestérol et de la présence d’autres facteurs de risque

Hommes Femmes

Simons L. MJA 2003; 178 : 113-116

Cholestérol & marqueurs de l’inflammation

Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843

Women Health Study, 28 253 femmes, âge moy 59 ans, suivi 3 ans

CRP

sICAM1

IL6

Serum Amyloid A

Traiter par quoi ?

Hypolipémiants et mortalité

Studer M. Arch Int Med 2005; 165 : 725-730

Le vieillard mérite une réflexion spécifique !

• Traitements– Délais d’action

– Prévention primaire ou secondaire ?

– Compliance ?

Compliance au long cours du traitement par les statines

• Étude rétrospective• 34 501 patients > 65 ans (moy 74 ans) ; suivi 10 ans• Prise de < 80% du traitement

– À 3 mois 40 %– À 1 an 61 %– À 10 ans 68 %

• Éléments prédictifs de mauvaise observance :– Âge– Dépression– Démence– Faible morbidité cardiovasculaire à l’initialisation du Tt– Traitement instauré 1996-1998 vs 1990

Benner J. JAMA 2002; 288 : 455 - 461

Compliance au traitement des fdr

• 8406 pts débutant tt antihypertenseur et antilipémiant– 30% 65-74 ans ; 18% > 75 ans– Suivi moyen 13 mois

• antiHTA + antichol 45 36 36• antiHTA suivi 19 22 21• Anticholestérol suivi 8 7 6• Compliance nulle 27 35 36

• Compliance meilleure si– Nombre tt suivi (compl double si < 6 autres tt– Âge entre 64 et 75 ans– Sexe masculin– Tt initiés en < 1 mois

3 mois 6 mois 1 an

Chapman R. Arch Int Med 2005; 165 : 1147-52

Peut-être :fonction de• valeurs HDL• risque global,• terrain, • antériorité…

Arbre décisionnel de décision de prise en charge du cholestérol après 70 ans

Âge

> 85 ans

Prévention primairePrévention secondaire

< 85 ans

NonOui, probablement

Prévention primairePrévention secondaire

Oui

Objectifs Thérapeutiques de la Prévention

< 1Patient à haut risque vasc**

< 1,30> 3

< 1,602

< 1,901

< 2,20

Valeur cible du LDL-C (g/l)Nombre de facteurs de risque*

*Âge, HTA, diabète, tabac, HDL < 0,40 g/l, atcd familiaux ; -1 si HDL > 0,60 g/l** Maladie CV avérée, diabète à haut risque :

- atteinte rénale, - 2 des facteurs suivants :

° âge, HTA, HDL bas, microalbuminurie, âge, tabac, atcd famAFSSAPS, 2005

aLipides…Dosez les lipides…

CT

MPR

HDLLDL

TG

FIN

Concentrations Cibles de cholestérol LDL

en Fonction du Nombre de Facteurs de Risque Cardiovasculaires

Objectifs Thérapeutiques de la Prévention (AFSSAPS – 2005)

www.afssaps.sante.fr