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Questions éthiques
en réanimationSont-elles spécifiques ?
Jean-Claude ChevroletSoins Intensifs
Hôpitaux Universitaires de Genève
Suisse
Current controversies in critical care ethics
70
60
50
40
30
20
10
0
end-of-life
futility
research
resources
pediatric advocacy
consent
resuscitation
organ donation
brain death
others
DeVita M et al, Crit Care Med 2003;31:S343
ethics manuscripts (n) published in CCM (1983-2003)
n = 178
Les questions éthiques en réanimation
Les soinsadmission en réanimation - consentement présumé
information aux familles et aux patients
limitation et arrêt des thérapeutiques actives
rôle des infirmiers dans la prise de décision
La rechercherisques/bénéfices
confidentialité, consentement
… pas de spécificité …
mais : fréquence et intensité
The dream of the intensive care physician
Disease
Injury
Disease
Injury
Recovery
The illusionLong time ago
Disease
Injury
The reality
Mauron A, Bioethics - Geneva
Recovery
RecoveryDeath Death
Survie et qualité de la vie après la
réanimation - APACHE II > 20
v vie normale - travail 39 %
v vie non normale, mais activité possible 52 %
v totale dépendance 9 %
0 12 24 36 48 60
100
80
60
40
20
0
ICU et post ICU survie - p.cent
mois
Kocher ALa Chaux de Fonds
Rev Méd Suisse Romande
1999
Neuropsychologic disorders after ARDS
Long term studies (1 to 6 years)authors frequency type of disorder
Rothenhausler 24 % cognitive disorders
Schelling 45 PTSD, panic attacks
delusional memories
Nelson 41 PTSD, depression
Hopkins 30 cognitive disorders
Rothenhausler H et al : Gen Hosp Psychiatry 2001;23:90
Schelling G et al : Crit Care Med 1998;26:651
Nelson B et al : Crit Care Med 2000;28:3626
Hopkins R et al : AJRCCM 1999;160:50
PTSD : posttraumatic stress disorder
220
200
180
160
140
120
100
1985 1990 1995 96 97
public health costsSwitzerland
+ 207 %
+ 157 %
Basis : 1985 = 100 %
Evolution of health costs and of the resources
state resources
OFSP, Neuchâtel
APACHE II score - admission
High cost patients 8 % - Mortality rate 71 % - ICU resources 50%
Low cost patients 92 % - Mortality rate 20 % - ICU resources 50 %
ICU resources consumptionTISS score - admission
< 5 < 11 < 15 < 21 < 26 < 31 < 36 < 41 < 46 > 460
100
200
300
< 5 < 11 < 15 < 21 < 26 < 31 < 36 < 41 < 46 > 46
Oye R, Chest 1991
Ethics and costly treatment
Micro-allocation - physician in charge
.rationalization
.rationing
.justice
Meso-allocation - Institution (i.e. HUG)
.rationalization
.indirect rationing
.justice
.equity > optimality
(orphan diseases)
Macro-allocation - State
The three golden rules
Don’t do things that don’t work
Don’t do things that do work, but
that people don’t want
Don’t do things inefficiently
Singer P ACPJ 1997;127:AI 6
La limitation des soins en réanimation
1. non-admission en réanimation
2. non-escalade des thérapeutiques - withholding
3. retrait des traitements - withdrawing
Society of Critical Care Medicine USA
v 1. motifs médicaux
v 2. motifs liés au malade
v 3. motifs liés au contexte
Crit Care Med 1988, 1993, 1997, 1999
JAMA 1994
Non-admission des malades en réanimation
La littérature - critères d’admission
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Probability of survival after discontinuation of
mechanical ventilation - bone marrow transplants
months
Crawford S, Am Rev Respir Dis 1988
post ICU percent survival rate
hospital discharge : 4 %
6-months survival > tx : 3 %
1983 1986 1991 1998 2001 2004 2008
study publication, year
100
80
60
40
20
0
mortality rate, %
Unajusted mortality rate in critically ill cancer
patients by year of study publication
Darmon M et al, Curr Opin Oncol 2009;21:318
> 90 %
< 40 %
Recent advances (some) in the treatment
of neoplastic disorders
GM-CSF and neutropenias
intensified treatments for acute leukemias (transplants)
Imatinib (Gleevec®) for chronic myeloid leukemia
Rituximab (anti-CD20) for B-cell lymphomas
all-trans retinoic acid/As2O3 for promyelocytic leukemias
impact of cytogenetics
… etc …
< 65 65-74 75-84 > 84
300
250
200
150
100
50
0
Pronovost PJ et al, Curr Op Crit Care 2001;7:456
Annual number of ICU days
per 1000 people
ICU days
age of pts
1.0
.8
.6
.4
.2
0
0 3 6 9 12
1.0
.8
.6
.4
.2
0
APACHE II ≤ 18
APACHE II ≥ 19
65 - 74 year
≥ 75 year
Post ICU survival - age and severity of disease
months
Chelluri L, Arch Intern Med 1995;155:1013
De Rooij S et al, Intensive Care Med 2006;32:1089
Short-term and long-term mortality in very
elderly ICU-patients - type of admission
n = 578
> 80 y old
0 12 24 36 48 60 72 84
100
80
60
40
20
0
months since admission
survival % planned surgical
unplanned surg.
medical
≥80 years
physical functioning**
physical role
limitation**
bodily
pain
general
health**
social
functioning
emotional role
limitation**
mental
health
0
20
40
60
80
100SF 36
Merlani P et al :
Acta Anesth Scand 2007;51:530
Quality of life - > 70 y ICU old-patientsTwo years after abdominal surgery
p < 0.05
p < 0.01
vitality* age-matched population
ICU-survivors
Motifs liés au maladeL’autonomie - la liberté individuelle
En théorie, tout le monde est d’accord pour suivre
la volonté des malades, quand elle est exprimée/connue
En pratique, c’est différent - « directives anticipées » :
20-40 % des cas : médecins plus actifs que l’a demandé
le malade ou son représentant
10-15 % des cas : médecins moins actifs que l’a
demandé le malade ou son
représentant
2003 Consensus Conference ATS/ESICM/SRLF
Facteurs non médicaux liés aux refus
d’admission en réanimation
effet centre 4.9 2.9 - 8.4 0.0001
horaire 8-18 h 0.46 0.28 - 0.75 0.0001
manque de lits 4.8 2.9 - 8.1 0.00
cancer 1.1 0.6 - 2.0 0.67
âge du patient 2.1 1.1 - 3.8 0.02
désir du patient 4.2 2.3 - 7.9 0.01
lits réa disponibles 1.9 1.1 - 3.4 0.02
personalité du pt 3.6 2.1 - 6.3 0.01
Garrouste-Orgeas M, SRLF 2003
Escher-Imhof M, BMJ 2004
facteur OR 95%CI p <
La limitation des soins en réanimation
1. non-admission en réanimation
2. non-escalade des thérapeutiques - withholding
3. retrait des traitements - withdrawing
Décès à Genève en 2007environ 60 % de nos concitoyens décèdent en milieu
institutionnel - hôpitaux, établissements
médico-sociaux
environ un p.mille de nos concitoyens hospitalisés
en soins aigus décèdent dans les services de :
.soins intensifs 15 %
.médecine interne générale 17
.réhabilitation gériatrie 53
.dont soins palliatifs 20
.autres 15
death death
expected non-
expected
proxy designed 19 % 10 %
pt’s wishes
documented 21 8
written protocol 30 23
ttt limitation 60 31
NTBR 63 34
analgesics 58 31
palliative care 20 4
family meeting 77 71
family present 30 19
Ferrand E et alArch Intern Med 2008;168:867
On réussit !“miracle de
la réanimation - TV, etc. ”
On échoue ! “acharnement
thérapeutique”
Fin de la vie en réanimation aux USA6303 pts (8.5 %) décès dans 131 réanimations - 74’502 pts
Attitude des réanimateurs
v 23 % traitement maximal, incluant la CPRa (ordre DNR/NTBRb)
v 22 % traitement maximal, sans la CPR
v 10 % « withhold » - non escalade
v 38 % « withdraw » - retrait
v 6 % mort cérébrale
70 % limitation
de traitement
aCPR : réanimation cardio-respiratoire; bDNR : do not resuscitate, NTBR : not
to be resuscitated
Prendergast T, Am J Respir Crit Care Med 1998
Soins Intensifs (pour adultes)
Genève Base de données - décès 2005 - 2008
année n patients n décès % décès
“réglés”a
2005 2807 289 85
2006 3210 312 87
2007 3533 333 89
2008 3897 345 89adécès survenus après une décision d’équipe
Pius PP XII - Problèmes religieux et moraux
de la réanimation - déclaration aux anesthésistes,
1957« Le devoir de prendre les soins nécessaires pour conserver
la vie et la santé (…) n ’oblige qu ’à l ’emploi des moyens
ordinaires. (…) L ’interruption des tentatives de réanimation
n ’est jamais qu ’indirectement cause de de la cessation
de la vie »
Joh. Paulus PP II- Evangelium vitae, 1995« On peut en conscience renoncer à des traitements qui ne
procureraient qu ’un sursis précaire et pénible de
la vie,sans interrompre pourtant les soins »
Art 37 Code de Déontologie médicale, 1995« En toutes circonstances, le médecin doit s ’efforcer de soulager
les souffrances de son malade, l ’assister moralement et éviter
toute obstination déraisonnable dans les investigations
ou la thérapeutique »
CCNE - avis 63, 2000« (…) ces situations de limitation des soins* s’inscrivent dans le
cadre du refus de l ’acharnement thérapeutique et ne sauraient
être condamnées au plan de l ’éthique »
* ne pas entreprendre une réanimation, ne pas la prolonger
ou mettre en œuvre une sédation profonde qui peut
avancer le moment de la mort
Conseil de l ’Europe - assemblée parlementaire
Recommandation 1418, 1999
« Le prolongement artificiel de l ’existence des
incurables et des mourants par l ’utilisation de
moyens hors de proportion avec l ’état du malade
fait aujourd’hui peser une menace sur les droits
fondamentaux que confère à tout malade incurable
et à tout mourant sa dignité d ’être humain »
Académie suisse des Sciences MédicalesDirectives concernant les problèmes éthiques
aux soins intensifs (1999)
Justice - ressources : art. 1.5.
« Avec la raréfaction des ressources, il est
inévitable et défendable du point de vue éthique
d’appliquer plus strictement les règles
générales (…). En tel cas, seuls des critères
médicaux doivent être retenus »
Schw.med.Wschr. 1999; 129:1242
ETHICUS study
Sprung C et al : Crit Care Med 2008;36:8
multicentric study
4’248 pts studied
.3’086 limitation of care - 73 %
.but : only 94 pts (2.2 %) : “active shortening
of dying”
Mean mortality rate, %
50
40
30
20
0
Hospital mortality in relation to
staff workload in the ICU - occult rationing
observed
predicted by
APACHE II
Peak occupancy ≤ 6 ≤ 6 ≥ 6 ≥ 6
Nursing requirement ≤ 1.6 > 1.6 ≤ 1.6 > 1.6
Tarnow-Mordi W et al, Lancet 2000
p < 0.05
Incidence density of infections and ICU
beds occupation rate - MICU Geneva 1999
70 80 90 100 110
100
80
60
40
20
ICU bed occupancy rate - %
incidence density - %episodes per 1’000 pt days
r =0.839 ; p = 0.0042
STRESS and burnout in Swiss - ICUsNurses and physicians
burn-out stress
French 27 42
Italian 32 41
German 30 32
Total CH 30 40
F-CH : Ricou B, Verdon M, Merlani P
I-CH : Domenighetti G
G-CH : Bussinger A, Pargger H
Les questions éthiques en réanimation
Les soinsadmission en réanimation - consentement présumé
information aux familles et aux patients
limitation et arrêt des thérapeutiques actives
rôle des infirmiers dans la prise de décision
La rechercherisques/ bénéfice
confidentialté, consentement
… pas de spécificité …
mais : fréquence et intensité
Principes de base en recherche clinique
Le rapport BELMONT - 1979
v le sujet n’est pas un simple objet (moyen)
de recherche
v toute tromperie est exclue - véracité,
information
v pas de danger pour le sujet de recherche
v promotion du bien-être et de la santé
v égal respect pour tous les sujets de
recherche
Balance entre risques pour le sujet de recherche
et bénéfices.pour le sujet de recherche - recherche avec “bénéfice direct”
.pour la communauté humaine - recherche “sans bénéfice direct”
Justification éthique - conditions générales nécessaires1. valeur sociale du projet de recherche
2. validité scientifique du projet de recherche
3. sélection équitable des sujets de recherche
4. rapport bénéfice/risque favorable
5. examen indépendant du projet de recherche
6. consentement éclairé des sujets de recherche (!)
7. respect des sujets de recherche
Bigatello L et al : Crit Care Med 2003;31:S178
Conséquences pratiques
La recherche en réanimation - paradoxes
v la recherche est la plus utile pour les malades
les plus vulnérables
v chez qui le principe d’autodétermination est
inapplicable
« Art. 6 Recherche expérimentation et enseignement1. Lorsque les examens ou les traitements proposés ressortissent à la recherche
clinique et sont de nature expérimentale ou constituent des nouveautés non encore
prouvées, le médecin les indique au patient, en expliquant les avantages attendus
et les risques possibles.
2. Les expériences sont effectuées avec le consentement écrit, qui peut être retiré
en tout temps, du patient et de son représentant légal. Elles ne doivent pas nuire au
rétablissement de la santé et respecter les normes dictées par l’Académie suisse
des Sciences Médicales, dans leur dernière version »
Parlement EuropéenConseil de l’Europe
Directive sur les essais médicamenteux du 4 avril 2001
Parlement Européen - Directive 2001/20/EC
Official Journal L121:34-44
entrée en force en Suisse en 2004
consentement exigé
si incapacité, « représentant légal »
Loi fédérale sur les produits thérapeutiques
LPTh
Art 56 - Essais cliniques en situation d’urgence
Exceptionnellement, des essais cliniques peuvent être effectués
en situation d’urgence médicale :
a. si une procédure approuvée par la commission d’éthique
compétente permet, dans un délai utile :
.d’obtenir le consentement du représentant légal des
personnes mineures ou interdites;
.d’établir la volonté des sujets de recherche, notamment
en consultant leurs proches
b. si aucun indice ne laisse supposer que les sujets de recherche
auraient refusé de participer aux essais
http://www.bag.admin.ch
Informed consent for research during
ICU stay2 interviews : at admission, and after 10 days
Chenaud C et al, Crit Care 2006;10:R170
complete recall incomplete recall
20 % 80 %recall of participation 67 %
recall of study purpose 27 %
recall of study risks 46 %
Conclusion
« il n’y a pas de « morale maison »
des réanimateurs »mais :
les questions éthiques sont présentes en réanimation
comme dans toute activité médicale
elles sont simplement plus fréquentes, plus chargées
d’émotion et souvent caractérisées par l’urgence de
la décision
la recherche en réanimation pose un sérieux problème
Pablo Picasso - La Science et la Charité, 1897
