QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS - mi e-portafolioestudiantemedicinafarmacologia.weebly.com/uploads/... · UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA - FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMINARIO: QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Mycobacterium tuberculosis es la segunda causa infecciosa más común de muerte en adultos en el mundo (VIH es el más común). Los fármacos antituberculosos son un arma de doble filo: si bien destruyen los organismos causales de tuberculosis (TBC o TB), también seleccionan organismos naturalmente resistentes. De esta manera, ciertas cepas pueden desarrollar una resistencia secuencial a diversos agentes y el paciente es más vulnerable a adquirir una mayor resistencia. Uno de los ejemplos más graves de este fenómeno en la salud pública ha sido la emergencia generalizada de TB multidrogorresistente (TB-MDR), definida como resistencia a la isoniazida y la rifampicina (los dos tuberculostáticos de primera línea más eficaces), con o sin resistencia concurrente a otros fármacos de primera línea.

2015

GRUPO N 6 Universidad Nacional de Piura

09/11/2015

QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS

Universidad Nacional de Piura Página 2

“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA - FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO:

QUIMIOTERAPIA DE TUBERCULOSIS

CURSO: FARMACOLOGIA II DOCENTE: Dr. LITTNER FRANCO PALACIOS ALUMNOS: VI CICLO

-2015-



ÍNDICE INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 4

1. DEFINICIÓN ........................................................................................................................... 5

2. EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................... 5

3. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN ................................................................................. 7

4. FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................................ 11

5. SIGNOS Y SÍNTOMAS ........................................................................................................... 16

6. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS .................................................................................. 18

A. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS ................................................ 18

B. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS ........................................ 20

C. DIAGNÓSTICO DE TB EXTRA-PULMONAR ....................................................................... 20

D. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE ............................................................... 20

7. TRATAMIENTO DE TB .......................................................................................................... 21

7.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ....................................................................................... 21

7.2. MEDICAMENTOS: ............................................................................................................ 22

7.2.1. RIFAMPICINA: .............................................................................................................. 24

7.2.2. ISONIAZIDA: ................................................................................................................. 26

7.2.3. PIRAZINAMIDA: ........................................................................................................... 27

7.2.4. ETAMBUTOL: ............................................................................................................... 28

7.3. CLASIFICACIÓN DE CASOS DE TB PARA TRATAMIENTO: ................................................. 30

8. TUBERCULOSIS –MULTIDROGORESISTENTES: .................................................................... 32

8.1. DIAGNOSTICO .............................................................................................................. 33

8.2. PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS RESISTENTE POR PRUEBAS

RÁPIDAS ................................................................................................................................... 35

8.3. PROCEDIMIENTO PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN TB RESISTENTE ................. 39

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: .......................................................................................... 40

10. Preguntas

Bibliografía

11. Comentarios

Bibliografía

12. Propuestas

Bibliografía

13. Conclusiones



INTRODUCCIÓN

Mycobacterium tuberculosis es la segunda causa infecciosa más común de

muerte en adultos en el mundo (VIH es el más común). El huésped humano sirve

como un reservorio natural para M. tuberculosis. La capacidad del organismo

para establecer eficazmente la infección latente ha permitido que se propague a

casi un tercio de los individuos en todo el mundo. Aproximadamente 8 millones

de nuevos casos de tuberculosis activa se producen cada año, dando lugar a

alrededor de 1,7 millones de muertes. La incidencia de la enfermedad se

magnifica por la epidemia concurrente de infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH).



1. DEFINICIÓN (5) Es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones y es causada por una

bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una persona a otra a

través de gotículas generadas en el aparato respiratorio pacientes con

enfermedad pulmonar activa.

La tuberculínica fue descubierta por Roberto Koch en 1890. Es alrededor de

1930 cuando la tuberculina comenzó a utilizarse en la referencia de la posibilidad

de contraer TBC de un individuo, pero con posterioridad alcanzó un lugar de

privilegio en la determinación del contacto con el Bacilo de Koch (ya sea en forma

natural o por vacunación).

La infección por M. tuberculosis suele ser asintomática en personas sanas, dado

que su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteria.

Los síntomas de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a veces con esputo que

puede ser sanguinolento, dolor torácico, debilidad, pérdida de peso, fiebre y

sudoración nocturna. La tuberculosis se puede tratar mediante la administración

de antibióticos durante seis meses

2. EPIDEMIOLOGÍA (6,7) La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, a

nivel mundial, causada por un agente infeccioso.

En 2013, 9 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones

murieron por esta enfermedad.

Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos

bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las cinco causas principales de

muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años.

En 2013, se estima que 550 000 niños enfermaron de tuberculosis y 80 000 niños

seronegativos murieron de tuberculosis.

La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el

VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo.

Se calcula que 480 000 personas desarrollaron tuberculosis multirresistente a

nivel mundial en 2013.

El número aproximado de personas que enferman de tuberculosis cada año está

disminuyendo aunque muy despacio; ello quiere decir que el mundo está en

camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener

la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015.



La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2013.

Se calcula que entre 2000 y 2013 se salvaron 37 millones de vidas mediante el

diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis.

Perú cumplió la meta al 2015 de los objetivos del milenio en tuberculosis (TB) al

reducir a la mitad los casos de esta enfermedad reportados en 1990. Para el año

2012 la incidencia (casos nuevos) nacional en el país fue de 96 casos por cada

100 mil habitantes.

Fuente: MINSA, ENDES.



Tabla 1: Países con

mayor cantidad de

casos, 2013

3. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN (1) La inhalación de gotitas de aerosol que contienen M. tuberculosis con la posterior

deposición en los pulmones conduce a uno de los cuatro resultados posibles:

● Liquidación inmediata del organismo

● Enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa

● La infección latente

● Enfermedad Reactivación: la aparición de la enfermedad activa muchos

años después de un período de la infección latente

Entre los individuos con infección latente y no hay problemas médicos

subyacentes, reactivación de la enfermedad se produce en aproximadamente 5

a 10 por ciento de los casos. El riesgo de reactivación se incrementa

notablemente en los pacientes con VIH y otras condiciones médicas. Estos

resultados están determinados por la interacción de factores atribuibles a tanto

el organismo y el host.

Enfermedad primaria - Gran parte de nuestra comprensión de la evolución

natural de la tuberculosis (TB) proviene de los datos de autopsias humanas

anteriores a la era de los fármacos antituberculosos y de modelos animales

experimentales. Entre los aproximadamente 5 a 10 por ciento de las personas



infectadas que desarrollan la enfermedad activa, aproximadamente la mitad lo

hará dentro de los primeros dos o tres años después de la infección.

Los bacilos tuberculosos establecer la infección en los pulmones después de que

se realicen en las gotas lo suficientemente pequeños para llegar al espacio

alveolar (de 5 a 10 micras). Si el sistema de defensa innata del huésped falla

para eliminar la infección, los bacilos proliferan dentro de los macrófagos

alveolares, que pueden migrar fuera de los pulmones para entrar en otro tejido.

Mientras que en los pulmones, los macrófagos producen citocinas y quimiocinas

que atraen otras células fagocíticas, incluyendo monocitos, macrófagos

alveolares otros, y neutrófilos, que finalmente forman una estructura nodular

granulomatosa llamado un tubérculo. Si la replicación bacteriana no se controla,

se agranda y los bacilos tuberculosos entran linfático de drenaje linfáticos

locales. Esto conduce a la linfadenopatía, una manifestación característica de la

tuberculosis primaria. La lesión producida por la expansión del tubérculo en el

parénquima pulmonar y la implicación de los ganglios linfáticos se llama el

complejo Ghon. Bacteriemia también puede acompañar a la infección inicial.

Los bacilos siguen proliferando hasta que un inmune mediada por células (CMI)

respuesta eficaz se desarrolla, por lo general 2 a 10 semanas después de la

infección inicial; esto ocurre en más del 90 por ciento de las personas infectadas

expuestas. Un éxito CMI contiene organismos viables en los sitios a los que han

emigrado antes se logró la sensibilización. En el pulmón, insuficiencia del

huésped para montar una respuesta eficaz CMI y la reparación de tejidos

conduce a la destrucción progresiva del pulmón. Factor de necrosis tumoral

(TNF) alfa, los compuestos intermedios reactivos de oxígeno y nitrógeno, y el

contenido de células citotóxicas (granzimas, perforina) pueden contribuir al

desarrollo de caseificantes necrosis. Necrosis caseosa se asocia

frecuentemente con la TB, pero también puede ser causada por otros

organismos, incluyendo la sífilis, la histoplasmosis, criptococosis y la

coccidioidomicosis. (Temas relacionados).

Crecimiento bacteriano sin control puede llevar a la diseminación hematógena

de los bacilos para producir TB diseminada. La enfermedad diseminada con

lesiones semejantes a semillas de mijo se ha denominado la tuberculosis miliar.

Bacilos también puede propagarse mecánicamente por la erosión de las lesiones

caseificantes en las vías respiratorias; en este punto, el anfitrión se vuelve

infeccioso para otros. En ausencia de tratamiento, la muerte se produce en hasta

el 80 por ciento de los casos. El resto de los pacientes desarrollan enfermedad

crónica o se recuperan. Enfermedad crónica se caracteriza por episodios

repetidos de sanidades por cambios fibróticos en todo el desglose lesiones y

tejidos. Erradicación espontánea completa de los bacilos es raro.

Reactivación de la enfermedad - Resultados de TB de reactivación de la

proliferación de una bacteria previamente latentes sembradas en el momento de



la infección primaria. Entre los individuos con infección latente y no hay

problemas médicos subyacentes, reactivación de la enfermedad se produce en

aproximadamente 5 a 10 por ciento de los casos durante su vida. La

inmunosupresión está claramente asociada con la tuberculosis de reactivación,

aunque no está claro qué factores del huésped específicas mantienen la

infección en estado latente y lo que desencadena la infección latente de romper

la contención y se activará.

Condiciones inmunosupresores asociados con TB reactivación incluyen:

● Infección por el VIH y el SIDA

● Fin enfermedad renal

● Diabetes mellitus

● Linfoma maligno

● El uso de corticosteroides

● Los inhibidores de TNF-alfa y su receptor

● Disminución en la inmunidad mediada por células asociada con la edad

● El consumo de cigarrillos

El proceso de la enfermedad en TB reactivación tiende a localizarse (en

contraste con la enfermedad primaria); en general, hay poco compromiso de los

ganglios linfáticos regionales y menos caseificación. La lesión se produce

normalmente en los ápices pulmonares y enfermedad diseminada es inusual a

menos que el anfitrión es severamente inmunodeprimidos.

Infección de TB previa, que figura como la tuberculosis latente, confiere

protección contra la enfermedad de la tuberculosis posterior. Una opinión evaluar

23 cohortes apareados (total, más de 19.000 personas) se señaló que los

individuos con tuberculosis latente tenían riesgo 79 por ciento menor de

tuberculosis progresiva tras la reinfección en comparación con los individuos no

infectados. (4)

Por otro lado, la enfermedad antes de TB se asocia con un mayor riesgo de

enfermedad posterior TB. Los estudios en los individuos no infectados por VIH y

la infección por VIH con un episodio de TB activa han señalado una de dos a

cuatro veces mayor riesgo de un segundo episodio de TB activa en comparación

con los individuos sin enfermedad activa antes. Un estudio realizado en

Sudáfrica incluyendo 612 pacientes tratados por TB documentó enfermedad

recurrente en un 18 por ciento de los casos en un período de seguimiento de

cinco años; recurrencia se produjo después del tratamiento exitoso en 14 por

ciento de los casos. Mediante la comparación de las huellas dactilares de ADN

del M. tuberculosis aislados de la primera y segunda episodios de tuberculosis,

los investigadores mostraron que el 77 por ciento de las recurrencias fueron

nuevas infecciones en lugar de recaída. La tasa de tuberculosis de reinfección

fue cuatro veces la tasa de nuevas TB.



a) TRANSMISIÓN (2)

La transmisión de persona a persona de la tuberculosis (TB) se produce a través

de la inhalación de núcleos de gotitas (partículas transportadas por el aire de 1

a 5 micras de diámetro). Toser y cantar facilitar la formación de núcleos de

gotitas. Los individuos con pulmonar sin tratamiento activo o enfermedad de

laringe son contagiosas, sobre todo cuando la enfermedad cavitaria está

presente o cuando el esputo es bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) frotis

positivo. Los pacientes con TB pulmonar con baciloscopia negativa, cultivo

positivo también pueden transmitir la infección; entre los 844 casos secundarios

de TB en los Países Bajos entre 1996 y 2004, 13 por ciento eran atribuibles a la

transmisión desde pacientes índice que fueron negativos frotis. Un estudio

sugirió que un corto tiempo para el crecimiento de la cultura (<9 días), como un

marcador potencial de la mayor carga de la enfermedad, se asoció con un mayor

riesgo de transmisión, independientemente de los resultados del frotis AFB.

Cultura de aerosoles para la tos para Mycobacterium tuberculosis también puede

ser útil para la predicción de la transmisión.

Procedimientos que pueden resultar en la dispersión de núcleos de gotitas se

han asociado con un mayor riesgo de transmisión de la tuberculosis. Estos

incluyen la intubación endotraqueal, broncoscopia, la inducción de esputo, los

tratamientos de aerosol (por ejemplo, pentamidina), el riego de un absceso

tuberculoso, y la autopsia.

Tuberculosis extrapulmonar aislada no es contagiosa, aunque estos pacientes

requieren una evaluación cuidadosa de la tuberculosis pulmonar o laríngea, ya

que los pacientes con ambas enfermedades extrapulmonar y la enfermedad

pulmonar son contagiosas. Los pacientes inmunocomprometidos con

tuberculosis extrapulmonar deben presume que tienen tuberculosis pulmonar

hasta que se demuestre lo contrario con las muestras de esputo negativos,

aunque la radiografía de tórax es normal.



4. FISIOPATOLOGÍA (8) El M. tuberculosis penetra en el hombre a través de su vía aérea en la mayoría

de los casos.

Los bacilos provienen de otro enfermo que al toser genera aerosoles de

pequeñas partículas líquidas (gotas de Flügge), que encierran uno o dos bacilos

en los llamados núcleos de Wells, los que pueden permanecer flotando en el

medio ambiente.

En la mayoría de las ocasiones, los escasos bacilos que llegan hasta los alvéolos

son fagocitados y destruidos por los macrófagos

La aspiración de M. tuberculosis hasta los alvéolos desencadena una serie de

respuestas tisulares e inmunológicas conocidas como primoinfección

tuberculosa

Conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar cuando un individuo

entra en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso.

Durante la primoinfección, el 95% de los pacientes permanecen

asintomático (o con síntomas mínimos que recuerdan un episodio gripal)

y solamente un 5% desarrollan enfermedad aparente

Los bacilos tuberculosos se encuentran en la región alveolar con tres tipos de

células que potencialmente se oponen a la infección:

Fisiopatología de la TBC

Macrófagos alveolares (MA) en la luz

Células “natural killer” (NK)

Linfocitos T gamma/delta (γ/δ)



a) PRIMERA FASE

La interacción inicial entre M. tuberculosis y los MA se produce por

fagocitosis inespecífica de las partículas.

Todos los mecanismos bactericidas macrofagicos son anulados por

productos derivados de las micobacterias.

Esta fase termina con la destrucción de los MA y el crecimiento intracelular

de los bacilos

b) SEGUNDA FASE:

Los productos bacterianos “cord factor” y la activación de otros factores

quimiotacticos (complemento) poseen una potente acción química

atrayente de monocitos sanguíneos

Se establece una relación simbiótica en la que ni los bacilos ni los

macrófagos jóvenes se destruyen uno al otro

Se produce un crecimiento exponencial del numero de bacilos similar en

las razas susceptibles y en las resistentes.

En el pulmón tiene lugar una intensa alveolitis a expensas de células

jóvenes del sistema mononuclear fagocítico.

El tercer fenómeno esencial de esta etapa es el escape de micobacterias

por vía linfática, hacia los ganglios regionales.



En algunos casos, la respuesta inmunológica que se produce en los ganglios

es suficiente para frenar la progresión de la infección

La mayoría de veces los bacilos escapan hasta el conducto linfático y entran

en la circulación pulmonar, accediendo al intersticio y, atravesando el filtro

pulmonar, pudiendo llegar a todos los órganos.

Al diseminarse en el organismo hay lugares donde su permanencia es mucho

mayor, favorecido por condiciones locales de vascularización y de presión

parcial de oxígeno relativamente más elevada.

Así, figura en primer lugar el pulmón y le siguen el hígado, bazo, riñón y

médula ósea.

En el pulmón la permanencia de los bacilos de Koch se hace preferentemente

en las zonas apicales y posteriores de los lóbulos, ya que a esta altura, en la

posición de pie del ser humano la presión parcial de oxígeno es más alta.

En cada órgano los bacilos son fagocitados por las células locales del sistema

mononuclear fagocítico.

El control de los focos de siembra hematógena por el sistema inmune

depende de factores locales y generales.



c) TERCERA FASE:

Se produce un control inmunológico de la infección debido a dos

mecanismos, la inmunidad mediada por células y la reacción de

hipersensibilidad retardada.

La consecuencia desde el punto de vista bacteriológico es que cesa

bruptamente la curva de crecimiento micobacteriano, tanto en sujetos

susceptibles como en resistentes.

La hipersensibilidad retardada es la que produce una destrucción de los

macrófagos que contienen bacilos, formando un foco de necrosis

caseosa.

En el seno del foco caseoso pueden persistir los bacilos tuberculosos

durante años, no pudiendo reproducirse debido a la acidosis, la falta de

oxigeno y la presencia de ácidos grasos inhibitorios.

Los principales factores que influyen en la reacción de hipersensibilidad

retardada son los linfocitos T citotóxicos, aunque otros factores como

citocinas (TNF-α), especies Fisiopatología de la TBC reactivas de oxígeno

y óxido nitroso pueden jugar un papel esencial.

Después de 2-10 semanas posteriores a la infección se pone en marcha

una respuesta inmunológica celular desencadenada por los antígenos de

la membrana y del citoplasma de las micobacterias.

La respuesta inmune celular a expensas de linfocitos T helper activa a los

macrófagos, y evita la salida de los bacilos del foco tuberculoso.



Los macrófagos reconocen y procesan dichos antígenos y los muestran a

los linfocitos T para que estimulen, mediante liberación de linfocinas, la

transformación de un gran número de macrófagos en células que están

altamente especializadas en la lucha contra las micobacterias (células

epiteliales y gigantes de Langhans).

Los linfocitos activadores de los macrófagos, las células epiteloides y las

gigantes se sitúan concéntricamente para rodear e intentar destruir a los

bacilos intrusos dando lugar al característico granuloma tuberculoso

Al cabo de un tiempo el granuloma se reblandece en su centro y deja un

núcleo de necrosis caseosa.



Este sistema defensivo controla totalmente la infección y una vez

cumplido su cometido se reabsorbe dejando tan sólo una pequeña cicatriz

fibrosa que, se calcifica.

En estas circunstancias es posible que la primoinfección haya sido

asintomática y que incluso no deje secuelas detectables en la radiografía

de tórax; lo que sí queda es la memoria inmunológica.

Si sucede una depresión temporaria de la inmunidad mediada por células

(«stress»,tratamiento esteroideo, diabetes, etc), las lesiones comienzan a

multiplicar sus bacilos y ante el alto número de M. tuberculosis, niveles

masivos de antígenos, producción de altos niveles de citoquinas, necrosis

caseosa extensa, licuefacción y formación de cavidades por evacuación

del «caseum» al exterior.

Esto constituye la base de la reactivación endógena.

La lesión aumenta y la eliminación de «caseum» a través de los bronquios

por la tos lo transforma en un caso infeccioso, fuente de infección y puede

transmitir la infección a nuevos contactos.

5. SIGNOS Y SÍNTOMAS (3) Reactivación TB puede permanecer sin diagnosticar y potencialmente infeccioso

durante dos a tres años o más, con el desarrollo de síntomas sólo tarde en el

curso de la enfermedad. Los síntomas de la tuberculosis de reactivación se han

descrito de forma retrospectiva, principalmente en series de casos de pacientes

hospitalizados en instituciones individuales [7-9]. En esta serie, los síntomas

normalmente comenzaron insidiosa y estuvieron presentes durante semanas o

meses antes de que se haga el diagnóstico. Una mitad a dos tercios de los

pacientes desarrolló tos, pérdida de peso y fatiga. Fiebre y sudoración nocturna

o sudores nocturnos solo estaban presentes en aproximadamente la mitad. Dolor

en el pecho y disnea cada uno se reportaron en aproximadamente un tercio de

los pacientes y hemoptisis en aproximadamente una cuarta parte. Muchos

pacientes tenían síntomas vagos o no específicos; casi un tercio de los pacientes

tenían tuberculosis pulmonar diagnosticada después de una admisión de quejas

no relacionadas.

La fiebre es generalmente de bajo grado en el inicio, pero queda marcado

con la progresión de la enfermedad. Es clásicamente diurna, con un

periodo afebril temprano en la mañana y temperaturas subirán

gradualmente a lo largo del día, alcanzando un pico en la tarde o por la

noche. La fiebre desaparece durante el sueño, pero se puede presentar

sudoración nocturna. Fiebre y sudores nocturnos son más comunes entre

los pacientes con tuberculosis pulmonar avanzada.

La tos puede estar ausente o leve al principio y puede ser improductivo o

productiva de sólo el escaso esputo. Inicialmente, puede estar presente

sólo en la mañana, cuando se expectoradas secreciones acumuladas



durante el sueño. A medida que la enfermedad progresa, la tos se vuelve

más continua durante todo el día y productivo de color amarillo o amarillo-

verde y en ocasiones sangre rayada de esputo, que rara vez falta oliendo.

Individuos sintomáticos son más propensos a tener frotis positivo de

esputo. Frank hemoptisis, debido desprendimiento caseoso o erosión

endobronquial, normalmente se produce más tarde en la enfermedad y

rara vez es masiva. Tos nocturna se asocia con la enfermedad avanzada,

a menudo con la cavitación.

La disnea puede ocurrir en el contexto de una amplia participación del

parénquima, derrame pleural o neumotórax. Dolor torácico pleurítico no

es común, pero, cuando está presente, significa inflamación de tope o

invadir la pleura, con o sin un derrame. En raras ocasiones esto puede

progresar a empiema franca. En ausencia de tratamiento, los pacientes

pueden presentar úlceras dolorosas en la boca, lengua, laringe, o tracto

gastrointestinal debido a la expectoración crónica y la deglución de las

secreciones altamente infecciosas; estos hallazgos son poco frecuentes

en el entorno de la terapia antituberculosa.

La anorexia, emaciación (consumo) y malestar general son características

comunes de la enfermedad avanzada y pueden ser las características que

presentan solamente en algunos pacientes.

Los pacientes ambulatorios con TB activa pueden tener síntomas más leves y

menos específicos que los pacientes hospitalizados. En un estudio que incluyó

313 casos de tuberculosis identificados entre los pacientes ambulatorios, tos> 2

semanas se observó entre el 52 por ciento de los pacientes con enfermedad

pulmonar; fiebre> 2 semanas se observó entre 29 por ciento de los pacientes.

Además, se observaron síntomas clínicos con menor frecuencia entre los

pacientes de origen asiático que otros pacientes.

Otras comorbilidades pueden afectar a la presentación de la tuberculosis de

reactivación. Como ejemplo, la diabetes mellitus se ha asociado con TB

pulmonar grave. Estos pacientes presentan más síntomas y una mayor

proporción de positividad de desprestigio, la cavitación, el fracaso del

tratamiento, y las muertes no-TB.

Presentación en los adultos mayores. En los países no endémicas, la incidencia

de la tuberculosis pulmonar es de dos a tres veces mayor entre los adultos

mayores, especialmente aquellos en los hogares de ancianos, y el riesgo de

muerte se compara más alto con los pacientes más jóvenes.

Estudios comparativos han sugerido algunas diferencias en las manifestaciones

de la tuberculosis pulmonar entre los pacientes de mayor edad y más jóvenes.

Un meta-análisis que incluye 12 estudios observó ninguna diferencia significativa

entre los pacientes> 60 años y los pacientes <60 años con respecto al tiempo

para el diagnóstico, la prevalencia de la tos, producción de esputo, pérdida de



peso o fatiga / malestar general. Los hallazgos observados con menos frecuencia

entre los adultos mayores incluyen fiebre, sudores, hemoptisis, enfermedad

cavitaria, y una prueba de la tuberculina positiva, y que era probable que

presente los síntomas no específicos de disnea y fatiga. Los hallazgos

observados con mayor frecuencia entre los adultos mayores incluidos

hipoalbuminemia, leucopenia y trastornos subyacentes como la enfermedad

cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes,

cáncer, y la gastrectomía. Enfermedad cavitaria es menos común y multilobar e

implicación del lóbulo inferior más común. Debido a otras comorbilidades como

la EPOC y la inespecificidad de los síntomas, el diagnóstico en los adultos

mayores puede ser retrasado o perdido.

6. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS

A. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS

BACILOSCOPÍA DIRECTA:

La baciloscopía directa de la muestra de esputo y de otras

muestrasextrapulmonares debe ser procesada por el método de Ziehl -

Neelsen, siguiendo el protocolo del INS.

El informe de resultados de la baciloscopía debe seguir los criterios

detallados en la siguiente tabla.

Tabla 2: Criterios de informe de resultados de baciloscopía

Resultados del examen microscópico Informe de resultados de

baciloscopía

No se observam bacilos ácido alcohol

resistente (BAAR) en 100 campos observados

Negativo (-)

Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos

observados (paucibacilar)*

Número exacto de bacilos en 100

campos

Menos de 1 BAAR promedio por campo en

100 campos observados (10-99 bacilos en

100 campos)

Positivo (+)

De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50

campos observados

Positivo (++)

Más de 10 BAAR promedio por campo en 20

campos observados

Positivo (+++)



*Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos, leer otros 100

campos microscópicos. Si persiste el resultado se anotará el hallazgo en el

registro y la muestra se enviará para cultivo.

Toda muestra de esputo con baciloscopía positiva debe ser conservada

refrigerada en el laboratorio para ser remitida al Laboratorio Regional para

realizar pruebas de sensibilidad rápidas.

El INS es el responsable de organizar, monitorear y evaluar el control de calidad

de la baciloscopías de acuerdo a sus disposiciones vigentes.

Todo profesional o técnico que realiza la baciloscopía en laboratorios locales o

intermedios, de la práctica pública y privada, debe estar capacitado de acuerdo

a las disposiciones del INS.

1. Cultivo de microbacterias:

Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en el

país son: los cultivos en medios sólidos LOwenstein — Jensen, Ogawa y agar

7H10; los sistemas automatizados en medio líquido MGIT (del inglés

Mycobacteria GrowthIndicator Tube) y la prueba MODS (del inglés

Microscopic Observation Drug Susceptibility), disponibles en los laboratorios

de la red de salud pública según nivel de capacidad resolutiva.

Las indicaciones para el cultivo de M. tuberculosis son las siguientes:

a. Para diagnóstico:

-Muestras de SR con baciloscopía negativa y radiografía de tórax

anormal.

- Muestras paucibacilares

- Muestras clínicas consideradas valiosas: biopsias, tejidos y fluidos

(pleural,pericárdico,peritoneal, líquido cefalorraquídeo, orina, otros) de

casoscon sospecha de tuberculosis extra-pulmonar.

b. Para control de tratamiento:

- Muestras de pacientes con persistencia de baciloscopía positiva

después del segundo mes de tratamiento con medicamentos de primera

línea.



- Muestras mensuales de todos los pacientes en tratamiento por TB

resistente a medicamentos (MDR, XDR y otras TB resistencias).

c. Para realizar pruebas de sensibilidad indirecta:

a partir de muestras pulmonares o extrapulmonares.

B. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS

El diagnóstico clínico de la TB pulmonar debe centrarse en el estudio de los

pacientes con síntomas respiratorios (tos, expectoración, dolor torácico, disnea)

asociados a síntomas generales. Los síntomas de tuberculosis extra-pulmonar

dependen del órgano afectado.

Solicitar una radiografía de tórax en todo caso probable de tuberculosis pulmonar

y en aquellas personas que están en seguimiento diagnóstico.

C. DIAGNÓSTICO DE TB EXTRA-PULMONAR

Se basa en las manifestaciones clínicas dependientes del órgano(s) afectado(s)

y debe complementarse con exámenes auxiliares de bacteriología,

histopatología, inmunología, estudio cito-químico, estudio de otros.

Realizar el diagnóstico diferencial considerando las enfermedades endémicas

según la zona de procedencia del paciente.

En cada muestra de tejido o fluido extrapulmonar, obtenidos a través de cirugía

u otros procedimientos, deberá realizarse baciloscopía, cultivo en medios

líquidos (MODS, MGIT) o sólidos, prueba de sensibilidad (a partir de cultivos

positivos) y según disponibilidad, pruebas moleculares y tipificación.

La muestra obtenida del sitio de infección debe enviarse en suero fisiológico para

los estudios bacteriológicos y una segunda muestra en formol al 10%, para los

estudios histopatológicos correspondientes.

D. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE

El diagnóstico de TB latente es responsabilidad del médico tratante.

La prueba de la tuberculina es el método de diagnóstico de tuberculosis latente

en personas sin enfermedad activa. Se considera un resultado positivo si la

induración es 10 mm o más para la población en general.



En pacientes con inmunodeficiencias (VIH/SIDA, desnutridos, corticoterapia

prolongada, tratamiento antineoplásico, entre otros), este valor es de 5 mm o

más.

El profesional de enfermería es responsable de la aplicación y lectura de la

prueba de tuberculina, para lo cual debe estar debidamente capacitado.

Seguimiento para el diagnóstico

Cuando existe una fuerte sospecha de TB pulmonar por criterio clínico,

radiológico o epidemiológico y la persona tiene sus dos primeras baciloscopías

negativas debe aplicarse el criterio de "Seguimiento para el diagnóstico".

El personal de salud debe solicitar dos muestras más de esputo para

baciloscopía y cultivo. Hasta obtener los resultados del cultivo, se solicitará dos

baciloscopías cada semana, siempre que el paciente continúe con síntomas

respiratorios.

Mientras se espera el resultado del cultivo, se debe realizar el diagnóstico

diferencial.

IDENTIFICACIÓN DE MICOBACTERIAS

Los métodos aceptados en el país para identificar micobacterias son: Métodos

de inmunocromatografía y pruebas moleculares.

Las indicaciones para la identificación del complejo M. tuberculosis son:

-Resultado de prueba de sensibilidad rápida resistente a isoniacida o rifampicina

-Cultivo de micobacteria de una persona con coinfección TB-VIH

El laboratorio donde se identifiquen cepas que no pertenecen al complejo de M.

tuberculosis debe remitir la muestra al INS para su posterior tipificación por

pruebas moleculares.

7. TRATAMIENTO DE TB

7.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Los objetivos del tratamiento de la TB son:

- Curar al paciente y recuperar/mejorar la calidad de vida y productividad.

- Prevenir la muerte por TB activa o sus secuelas.

- Prevenir la recaída de TB.

- Reducir la trasmisión de TB en la población.

- Prevenir el desarrollo y trasmisión de TB resistente a drogas.



7.2. MEDICAMENTOS:

Todos los pacientes (incluidos los infectados por el VIH) que no hayan sido

tratados anteriormente deben recibir una pauta de tratamiento de primera línea

internacionalmente aceptada, en la que se empleen fármacos de calidad

asegurada. Los medicamentos antituberculosos actualmente empleados

cumplen, en su conjunto, con los siguientes requisitos:

Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente activos.

Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semiactivo y

persistentes.

Prevención de la selección de bacilos resistentes durante el tiempo del

tratamiento.

Se cuenta con medicamentos de primera línea y de segunda línea: • Los

medicamentos de primera línea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H),

Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos

fármacos son efectivos en la mayoría de los casos. • Los medicamentos de

segunda línea que se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a

fármacos tradicionales. Los tratamientos con estos fármacos deben ser

indicados en centros de referencia.

Tabla 3: Dosis de medicamento antituberculoso de Primera línea para personas de 15

años o más

Rango de dosis de medicamentos entre paréntesis.



Tabla 4: Dosis de medicamento antituberculoso de Primera línea para personas

menores de 15 años

El tratamiento de la TB consiste en una fase inicial diaria y una fase de

continuación:

Primer parte o fase inicial: en la que se administran los medicamentos en forma

diaria para eliminar la mayor parte de la población bacilar rápidamente y obtener

la conversión bacteriológica en el plazo más breve posible.

Segunda parte o fase de consolidación: cuyo objetivo es reducir el número de

bacilos persistentes a fin de evitar recaídas después de finalizado el tratamiento.

Si bien se recomienda administrar los medicamentos en forma diaria, como

opción se puede hacer una fase de continuación trisemanal en días no

consecutivos, siempre y cuando el tratamiento sea directamente observado

(TDO).

Los requerimientos para un tratamiento exitoso son:



• Prescripción de medicamentos adecuados.

• Regularidad en la toma de los medicamentos.

• Administración supervisada.

7.2.1. RIFAMPICINA: Categoria farmacológica: bactericida. Naturaleza: liposoluble. Derivado de la

rifamicina (inhibe la síntesis de acido ribonucleico en los microbios patógenos)

a) Mecanismos de acción

Actua como un inhibidor de ARN bacteriano, gracias a su unión al ARN

polimerasa dependiente del ADN; llevando a una fase de crecimiento y de

reproducción activa. Esta enzima también se encuentra en los seres huamnos,

dentro de la mitocondria, sin embargo las rifamicinas no pueden atravesar este

nivel y por tanto se da una baja citotoxicidad.

Dentro de la farmacocinética, tenemos que la rifampicina tienen una

biodisponibilidad oral del 60 al 90%, se reduce su absorción con los alimentos

hasta en un 20% menos, una vez digerida, tiene efecto de primer paso, se

excreta con la bilis en forma de desacetilrifampicina, la cual es responsable de

la actividad antibiótica, es distribuida por todo el organismo, concentrándose en

la bilis y en el aparato digestivo, pulmonar, huesos y válvulas cardiacas

Tabla 5: Características de Rifampicina

Categoría farmacológica Bactericida

Mecanismo de acción Inhibe la síntesis de ARN

bacteriano

Biodisponibilidad oral 60-90%

UPP 75-82%

Metabolismo Hígado

Excreción Biliar: Desacetilrifampicina, TV50 =

3-6 hrs

Nombres comerciales Rifaldin (oral y parenteral), Rifater,

Rifinah, Rimactan, Rimstar

b) Dosis

Adultos y niños: 10 mg/kg (máximo: 600 mg) al día o tres veces por semana.

Administrado en la profilaxis de la enfermedad durante 6 a 8 meses, 30 min antes

de comidas debido a que su absorción disminuye con ellas, debido a que se



reabsorbe rápidamente y su distribucion en los tejidos es casi inmediata,

atraviesa la BHE, sobre todo si las meninges esta n inflamadas

Para evitar la resistencia se debe administrar con otros antimicrobianos

Una sola dosis de 600 mg produce en 2-4 horas una concentración sérica

máxima de unos 10 microgramos/ml, que disminuye ulteriormente con una

semivida de 2-3 horas. La rifampicina se recicla en gran medida en la circulación

enterohepática y los metabolitos formados por desacetilación en el hígado se

eliminan finalmente en las heces.

Importa por ello no sobrepasar la dosis diaria máxima recomendada de 10 mg/kg

(600 mg), ya que da paso a reacciones adversos y en caso de sobredosis, es

importante el lavado gástrico a solo horas de la infección, ya que puede causar

depresión del SNC y no existen antídotos conocidos para la rifampicina.

c) RAM

Si el uso es intermitente tienden a presentar más efectos adversos como oliguria

transitoria, disnea y anemia hemolítica, que desaparecen en la mayoría de los

casos al cambiar el medicamento a dosis diarias

En un 25-50% lleva a un sindromepseudogripal que por lo general se da a los 3

a 6 meses de haberse iniciado el tratamiento con este fármaco. Raramente hay

insuficiencia renal (generalmente por necrosis tubular aguda o nefritis intersticial

aguda), proteinuria y hematuria. Ocasionalmente puede causar disnea e incluso

LES.

Si el paciente tiene un problema de hipersensibilidad gastrointestinal, este

fármaco puede llevar a reacciones como erupciones cutáneas (1-5%), fiebre y

trombocitopenia.

En enfermedad hepática se da contraindicación porque al inicio de su

administración aumentan transaminasas (10-20%) y la bilirrubina, aunque este

efecto es transitorio, puede ser mortal en una enfermedad hepática e incluso en

un apersona normal puede llevar al surgimiento de una hepatitis dependiente de

la dosis.

EMBARAZO: categoría C; se ha señalado casos de anacefalia, hidrocefalia y

malformaciones en extremidades, incluso hemorragia neonatal (se recomienda

para esto, vitamina K)La Academia americana de pediatría considera el uso de

la rifampicina con la lactancia, debido a su baja excreción por leche materna, no

alcanzando cifras superiores a 1-3 mcg/ml

En casos de supresión del medicamento, se ha observado graves reacciones

inmunitarias que dan lugar a trastornos renales, hemólisis o trombocitopenia; por



lo que lo mas idóneo en estos caos de la suspensión del medicamento de forma

definitiva.

Debe advertirse a los pacientes que el tratamiento puede producir una coloración

en la orina, las lágrimas, la saliva y los esputos, y que las lentes de contacto

pueden quedar coloreadas de modo irreversible.

d) Interacciones medicamentosas

La rifampicina induce la actividad enzimática del hígado y puede aumentar las

necesidades de otros fármacos que se metabolizan en el hígado, entre los que

figuran diversos corticosteroides, anticonceptivos esteroideos, agentes

hipoglucemiantes orales, anticoagulantes orales, la fenitoína, la cimetidina, la

quinidina, la ciclosporina y glucósidos de la digital. Así pues, debe aconsejarse

a las pacientes que utilicen un método anticonceptivo no hormonal durante todo

el tratamiento y por lo menos durante el mes siguiente.

La excreción biliar de medios de contraste radiológico y de bromosulftaleína

sódica puede verse reducida y también pueden perturbarse las determinaciones

microbiológicas de ácido fólico y de vitamina B12.

7.2.2. ISONIAZIDA: Es la hidracida del ácido isonicotínico. Es la droga antituberculosa más

ampliamente utilizada. En varios aspectos es el agente que se acerca más al

antituberculoso ideal: bactericida, relativamente seguro, fácil de administrar y

barato.

a) Mecanismo de Acción:

Es un fármaco altamente activo contra M. tuberculosis, la mayor parte de las

cepas son inhibidas “in vitro” en concentraciones entre 0.05 a 0.2 μg/mL. Es el

fármaco con mayor acción bactericida sobre la población de bacilos

extracelulares de reproducción activa (Población A). Hasta la fecha se

desconoce con exactitud su mecanismo de acción, se piensa que su acción

antibacilar se ejerce por distintas vías.

b) Dosis:

La dosis habitual en el adulto es de 5 mg/k/día; por lo general no deben

administrarse más de 300 mg por día. En la administración intermitente, dos

veces por semana, la dosis es de 15 mg/kg, no siendo conveniente sobrepasar

la dosis total de 900 mg; dosis mayores no agregan eficacia, aunque sí producen

una tasa mayor de efectos secundarios. Para pacientes en los que no se puede

utilizar la vía oral, existen preparaciones inyectables para administración por vía

intramuscular



c) RAM:

Se destaca su repercusión sobre el hígado y en relación a este órgano se debe

distinguir entre toxicidad leve y hepatitis. La hepatotoxicidad leve se manifiesta

en–10 – 20% de los pacientes, en los cuales se produce elevación de 2

transaminasas (aminotransferasas) sin traducción clínica. Esta entidad es

autolimitada y de buen pronóstico. La hepatitis tóxica es menos frecuente (0.1 a

1%), clínica e histopatológicamente es similar a la hepatitis viral. En 50% de los

casos ocurre en los 2 primeros meses y es potencialmente fatal hasta en el 10

% de los casos. El porcentaje de hepatotoxicidad aumenta directamente con la

edad. En estudios clínicos, en pacientes en tratamiento quimioprofiláctico, se ha

observado que el porcentaje de hepatitis aumenta directamente con la edad. En

uno de estos estudios se observó que por debajo de los 20 años el porcentaje

es 0; entre 20 y 34 años de 0.3, de 35 a 49 años de 1.2 y entre 50 y 64 años de

2.3 %. Se ha observado la aparición de neuropatía periférica con la

administración de INH, lo cual se atribuye a interferencia con el metabolismo de

la vitamina B6.

En sujetos normales a la dosis habitual este efecto tóxico es poco común; no

obstante se presenta con relativa frecuencia en personas que presentan

diabetes, insuficiencia renal y en desnutridos. En estos pacientes, así como en

mujeres embarazadas y en sujetos con antecedentes de epilepsia, se

recomienda el uso de vitamina B6 en forma preventiva. También se han

informado efectos indeseables de INH sobre el sistema nervioso central: la

excitación es una hecho relativamente frecuente. En epilépticos la INH puede

desencadenar crisis convulsivas

d) Interacciones medicamentosas:

INH incrementa los niveles y la toxicidad de anticoagulantes orales, hidantoínas,

carbamazepina y etosuximida. La hepatotoxicidad aumenta cuando se ingiere

alcohol y cuando se administra junto a rifampicina. La administración

concomitante con hidróxido de aluminio, altera su absorción.

7.2.3. PIRAZINAMIDA: Es un derivado sintético de la nicotinamida. Es una de las primera drogas

antituberculosas, dejada de lado durante algunos años por su hepatotoxicidad a

dosis altas; su revaloración posterior reajustando las dosis, permitió, junto a

R/AMP la confección de los actuales tratamientos acortados. PZA no es eficaz

contra el bacilo tuberculoso bovino ni contra las micobacterias no tuberculosas.

a) Mecanismo de Acción:

PZA actúa en un medio ambiente con pH ácido, sobre los bacilos intracelulares

(Población C). Por esta razón posee una actividad esterilizante, la cual es más



marcada en la primera fase del tratamiento. Su acción se explica por una

interferencia con el metabolismo de la nicotinamida del bacilo.

b) Dosis:

La dosis en adultos y niños es de 20-30 mg/k. En los regímenes estándar se

administran 1500 mg a quienes pesan < 60 k y 2000 mg a aquellos cuyo peso ≥

60 k.

c) RAM:

A las dosis recomendadas actualmente, la toxicidad hepática de PZA es rara.

Las artralgias son relativamente frecuentes, observándose en alrededor de 10%.

Son debidas a hiperuricemia provocada por un metabolito de la droga que inhibe

la secreción tubular renal de ácido úrico.

Estos síntomas responden adecuadamente a aspirina u otros anti-inflamatorios

no esteroides. Otros efectos adversos pueden ser intolerancia digestiva,

reacciones cutáneas y fotosensibilidad.

7.2.4. ETAMBUTOL: Categoria farmacológica: micobactericida. Naturaleza: liposoluble.

a) Mecanismos de acción

Actua como un inhibidor competitivo de la transferencia de acidosmicolicos

(esenciales y específicos para las micobacterias) al interior de la pared celular.

Solo es activo para fase reproductiva y ni fase latente.

Parece que inhibe metabolitos que son esenciaes para micobacterias como la

espermidina, es asi como este fármaco actua sobre micobacterias atípicas que

causan tuberculosis como M tuberculosus principalmente, M marinun, M

kansasii, M avium, M intracellulare y Mbovis. Se usa en combinación con otros

bactericidas cuando se sosprecha de resistencia a la isoniazida.

Dentro de la farmacocinética, tienen una biodisponibilidad oral del 75-80%,

alcanza niveles plasmáticos a las tres horas y media, no se afecta su absorción

con los alimentos, una vez digerida,el 8-15% se metaboliza en el hígado, lo que

ocasiona metabolitos inactivos, se excreta la mitad a través de los riñones y del

20 al 25% se excreta por hecesEste fármaco puede ser elimindao por dialisi y en

menor cuantia por hemodiálisis, Atraviesa al igual que la rifampicina la placante

y la leche materna.

Se distribuye por todo el metabolismo, principalmente se acumula en pulmones,

saliva y riñones

Tabla 6: Características de Etambutol:



Categoría

farmacológica Micobactericida

Mecanismo de acción Inhibe síntesis de pared micobacteriana

Biodisponibilidad oral 75-80%,

UPP 10%

Metabolismo Hígado parcialmente

Excreción Renal 50% . Heces: 20 al 25% . TV50= 3.5 hrs

que llega a 17 hrs en ERC

Nombres comerciales Myambutol

b) Dosis

No se debe administrar solo, ya que puede generar resistencia, por eso es

mportante su uso combinado con otros bactericidas, se usa en una sola dosis

inicial de 15 a 25 mg/kg hasta un max 2,500 mg cada 24 horas, hasta que la

conversión bacteriológica sea permanente y se alcance una mejora clínica.

Después de 60 días de la administración, la dosis disminuye a 15 mg por

kilogramo y se administra una dosis única cada 24 horas.

c) RAM

Puede agravar la neuritis óptica y se debe tener precaucion en pacientes que

presenten hipersensibilidad para etambutol.

Puede incrementar el acidourico, por lo que sus uso en la gota y la hiperuricemia

precipita la artritis gotosa, si esta aparece el tratamiento debe interrumpirse de

inmediato

En casos de insuficiencia renal, se debe ajustar la dosis según el aclaramiento

de creatinina

Este fármaco causa efectos adversos leves y transitorios, a excepción de la

toxicidad ocular (0.01-0.1%) que depende de la dosis empleada: neuritis óptica,

visión borrosa, dolor ocular, discromatopsia, pérdida de visión, escotomas y

ceguera para los colores rojo-verde

Causa ictericia y amento de transaminasas en frecuencia muy leve (0.1-1%)

Otros efectos son: vomitos, cefalea, erupciones, anorexia, artritis gotosa en cifras

de hasta 1%

EMBARAZO: categoría B; la Academia americana de pediatría recomienda

mucha precaucion en lactancia

d) Interacciones medicamentosas



Los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio disminuyen la absorción de

ETAMBUTOL.

7.3. CLASIFICACIÓN DE CASOS DE TB PARA TRATAMIENTO : El tratamiento será diferente si el paciente tiene o no antecedentes de

tratamiento previo.

• Casos nuevos Son aquellos pacientes que no han recibido previamente

tratamiento para TB o lo han recibido por menos de un mes (sin importar si la

baciloscopía o el cultivo son positivos o no).

• Casos previamente tratados Son aquellos pacientes que han recibido

tratamiento para TB anteriormente, por más de un mes, y son diagnosticados de

nuevo como enfermos de TB activa. El riesgo de que sean portadores de cepas

con farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos. Dentro de los casos

previamente tratados existen 4 grupos:

- Recaída: paciente con TB en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha

sido notificado con tratamiento completo o curado por un médico, y ha vuelto con

baciloscopía y/o cultivo de esputo positivo.

- Abandono: paciente que realizó tratamiento por más de un mes y lo retoma

luego de haberlo interrumpido por dos meses consecutivos o más, con

baciloscopía de esputo positiva o negativa que clínica y radiológicamente tiene

evidencia de TB activa.

- Fracaso: paciente en tratamiento que presenta bacteriología positiva

(baciloscopía y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer

tratamiento. (14)

- TB con resistencia probada a drogas: estos pacientes serán analizados en

el capítulo de TB fármacorresistente.

7.4. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO:

Todo paciente diagnosticado de tuberculosis debe recibir orientación y

consejería y debe firmar el consentimiento informado antes del inicio del

tratamiento. La administración de tratamiento debe ser directamente supervisado

en boca. Los medicamentos deben administrarse de lunes a sábado (incluido

feriados), una (01) hora antes o después de ingerir alimentos. En días feriados

el EESS debe implementar estrategias locales para cumplir con la administración

del tratamiento correspondiente de manera supervisada. Los medicamentos de

primera y segunda línea deben administrarse en una sola toma diaria, excepto

etionamida, cicloserina y PAS que se deben administrar de manera fraccionada

en 2 tomas, directamente supervisadas, para mejorar la tolerancia. Debe



garantizarse el cumplimiento total de las dosis programadas. Si el paciente no

acude a recibir la dosis correspondiente, el personal del EESS debe garantizar

su administración dentro de las 24 horas siguientes y continuar con el esquema

establecido.

Tabla 7: Para casos nuevos de TB, el número de comprimidos que los adultos en

tratamiento deben tomar diariamente de a cuerdo a peso y contenido de comprimido.

Tabla 8: Para pacientes que reciben tratamiento de TB

La obtención de la muestra para cultivos y prueba de sensibilidad no debe

retrasar el inicio del tratamiento. La terapia empírica debe iniciarse de inmediato,

especialmente si el paciente está gravemente enfermo o si la enfermedad

evoluciona rápidamente.



• En los casos de recaídas o abandonos Comenzar con un esquema de

2HRZE/4HR, hasta tener el resultado del cultivo y antibiograma. De acuerdo al

mismo, ver si es necesario modificar el esquema.

• En los casos con fracaso terapéutico o con TB con resistencia probada a

fármacos Los pacientes cuyo tratamiento ha fracasado u otros grupos con alta

probabilidad de TB multirresistente deben comenzar un régimen para TB MDR

empírico, que se ajustara al conocer los resultados de la prueba de sensibilidad.

Estos pacientes deben ser tratados en centros de referencia. (15)

8. TUBERCULOSIS –MULTIDROGORESISTENTES: Los fármacos antituberculosos son un arma de doble filo: si bien destruyen los

organismos causales de tuberculosis (TBC o TB), también seleccionan

organismos naturalmente resistentes. De esta manera, ciertas cepas pueden

desarrollar una resistencia secuencial a diversos agentes y el paciente es más

vulnerable a adquirir una mayor resistencia. Uno de los ejemplos más graves de

este fenómeno en la salud pública ha sido la emergencia generalizada de TB

multidrogorresistente (TB-MDR), definida como resistencia a la isoniazida y la

rifampicina (los dos tuberculostáticos de primera línea más eficaces), con o sin

resistencia concurrente a otros fármacos de primera línea. La emergencia de la

TB extensivamente drogorresistente (TB-XDR), definida como TB-MDR

resistente también a una fluoroquinolona y a, al menos, uno de los tres fármacos

inyectables de segunda línea (amikacina, capreomicina o kanamicina) ha

multiplicado esta amenaza.

La farmacorresistencia (o multidrogorresistencia) asociada con la tuberculosis es

consecuencia de la selección de mutantes resistentes en la población bacteriana

secundaria a la destrucción de bacilos sensibles por los fármacos

antituberculosos. Este problema se agrava considerablemente si se administra

un tratamiento inadecuado, como la monoterapia directa o indirecta, la cual

consiste en la ingestión de un solo fármaco antituberculoso o varios fármacos en

concentraciones insuficientes. Este enfoque destruye rápidamente a los bacilos

sensibles y permite la multiplicación de las cepas mutantes resistentes.

El Mycobacterium tuberculosis posee la capacidad de experimentar una

mutación espontánea, lenta pero constante, que da lugar a organismos mutantes

resistentes. Este fenómeno natural está determinado genéticamente y varía

según el fármaco utilizado. La probabilidad de resistencia espontánea a los

distintos fármacos tuberculostáticos de primera línea es la siguiente:

Isoniazida: 1 cada 106 divisiones celulares

Rifampicina: 1 cada 109 divisiones celulares.

Estreptomicina: 1 cada 106 divisiones celulares.

Etambutol: 1 cada 105 divisiones celulares.

Pirazinamida: 1 cada 105 divisiones celulares.



Generalmente, los locus cromosómicos de la resistencia a los distintos fármacos

no están ligadospor lo tanto, la multidrogorresistencia espontánea es sumamente

rara. Por ejemplo, la probabilidad de que una mutación dé lugar a la resistencia

a la isoniazida es de 10-6, mientras que para la rifampicinaes de 10-9. La

probabilidad de resistencia espontánea a ambos fármacos (isoniazida y

rifampicina) es el producto de ambas probabilidades; es decir, 10-15. Dado que

la probabilidad de emergencia de mutantes resistentes naturales es muy baja,

para que surjan cepas de bacilos de tuberculosis multidrogorresistentesse

necesita una carga bacteriana importante (p. ej., en una cavidad pulmonar).

La TB-MDR difiere de la enfermedad provocada por micobacterias no

tuberculosas (MNT). Estas últimas generalmente son resistentes a la isoniazida

y a la rifampicina, pero no se deben confundir con la TB-MDR. Este curso de

formación es válido exclusivamente para el tratamiento de la TB-MDR y no para

el de la enfermedad causada por MNT. El diagnóstico de la enfermedad causada

por MNT se lleva a cabo después de la identificación específica de los

microorganismos en cultivos. Las MNT a menudo son contaminantes normales

del esputo y sólo adquieren importancia clínica cuando reúnen varios

criteriosbacteriológicos, radiológicos y clínicos.

8.1. DIAGNOSTICO

Pruebas rápidas para la detección de tuberculosis multidrogorresistente (TB

MDR) Las pruebas rápidas fenotípicas y moleculares para la detección de TB

MDR son:

A. Prueba MODS (MicroscopicObservationDrugSusceptibility)

Es una prueba fenotípica de tamizaje directa a partir de muestras de esputo con

baciloscopía positiva o negativa, indicada antes o durante el tratamiento anti

tuberculosis. Diagnostica de manera simultánea tuberculosis y la resistencia a

isoniacida y rifampicina. Es realizada por el INS y los Laboratorios de Referencia

Regional validados por el INS. Los resultados se obtienen en promedio entre 7

a 14 días desde el inicio de la prueba. La prueba está indicada para la detección

de resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis

positivo o negativo.

B. Prueba Nitrato Reductasa (Griess)

Es una prueba fenotípica de tamizaje directa que se realiza a partir de muestras

de esputo con baciloscopía positiva (una cruz o más). Detecta resistencia a

isoniacida y rifampicina. Es realizada en Laboratorios de Referencia validados

por el INS. Los resultados se obtienen entre 14 a 28 días desde el inicio de la

prueba. La prueba está indicada para la detección de resistencia a isoniacida y

rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis positivo. Debido a la limitación

de su indicación; circunscrita a casos con TB pulmonar frotis positivo; los

laboratorios que hacen esta prueba deben migrar hacia la prueba molecular de

sondas de ADN.



C. Sistema automatizado en medio líquido MGIT

(Mycobacterium GrowthIndicatorTube)

Es una prueba fenotípica de diagnóstico de tuberculosis y de sensibilidad a

medicamentos de primera línea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina,

etambutol y pirazinamida). El resultado se obtiene entre 4 a 12 días desde que

el cultivo es informado como positivo. Es realizada en el INS y en Laboratorios

Regionales o Intermedios autorizados por el INS. La prueba está indicada para

la detección de TB pulmonar y extrapulmonar a partir de muestras de esputo,

aspirados bronquiales,aspirado gástrico, líquidos corporales (excepto sangre y

orina), y de tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea, en los

siguientes casos:

TB en menores de 15 años.

TB en trabajadores y estudiantes de salud.

TB en personas coinfectadas con VIH-SIDA.

TB en personas con comorbilidad: diabetes, cáncer, insuficiencia

renal, insuficiencia hepática, otros.

TB en el sistema nervioso central y otras muestras

extrapulmonares.

D. Prueba molecular de sondas de ADN

Es una prueba molecular, tanto de manera directa como indirecta, que detecta

mutaciones asociadas a la resistencia a isoniacida y rifampicina, a partir de una

muestra de esputo con baciloscopía positiva o cultivos de micobacterias

positivos, además de identificar el complejo M. tuberculosis. Los resultados están

disponibles en 72 horas desde la recepción de la muestra en el laboratorio. Se

realiza en el INS y en Laboratorio Regionales e Intermedios de la Red de

Laboratorios de Salud Pública autorizados por el INS.

Indicaciones:

Detección directa de resistencia a isoniacida y rifampicina e identificación

del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB pulmonar frotis positivo,

a partir de una muestra de esputo, antes o durante el tratamiento.

Detección indirecta de resistencia a isoniacida y rifampicina e

identificación del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB pulmonar

o extra-pulmonar a partir de un cultivo positivo.

No se debe usar esta prueba para monitorear la respuesta al tratamiento anti

tuberculosis ya que puede detectar ADN de bacilos muertos por un tratamiento

efectivo. La prueba molecular de sondas de ADN para medicamentos de

segunda línea está indicada para identificar TB XDR en casos de TB MDR multi-

tratados, fracasos a esquemas con medicamentos de segunda línea y en

contactos de casos de TB XDR.



8.2. PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS

RESISTENTE POR PRUEBAS RÁPIDAS

Toda persona con tuberculosis pulmonar debe ser evaluada por pruebas rápidas

para detectar la resistencia a isoniacida y rifampicina antes de iniciar el

tratamiento:

a) Toda persona con TB pulmonar frotis positivo nuevos y antes tratados

(recaídas, abandonos recuperados y fracasos a medicamentos de

primera línea), debe ser evaluado por la pruebas moleculares de sondas

de ADN, prueba MODS o pruebas convencionales.

b) Toda persona con TB pulmonar frotis negativo debe ser evaluado por la

prueba MODS o pruebas convencionales (previo cultivo positivo).

c) Toda persona con PS rápida resistente a isoniacida o rifampicina, debe

tener un resultado de PS a medicamentos de primera y segunda línea por

métodos convencionales.

El resultado de las pruebas rápidas moleculares debe obtenerse dentro de los 3

días hábiles de recibida la muestra en el laboratorio, a través del sistema

NETLAB.

Los laboratorios deben garantizar el registro oportuno del resultado de las

pruebas de sensibilidad en el sistema NETLAB.

Las pruebas rápidas para detectar resistencia a isoniacida y rifampicina no deben

realizarse en pacientes que ya tienen el diagnóstico confirmado de TB MDR,

salvo indicación del médico consultor.

TRATAMIENTO

El diseño de regímenes para el tratamiento de pacientes con TB-MDR plantea

varios problemas que se agravan por las limitadas opciones de tuberculostáticos

de segunda línea, asociados con más toxicidad y menos eficacia. Como en el

caso de la TB sensible a los tuberculostáticos, es imperativo utilizar la politerapia

para prevenir el desarrollo de farmacorresistencia adicional. Siempre que se

diseñen regímenes terapéuticos para la TB-MDR también es importante tener

presente riesgo de la resistencia cruzada.

El tratamiento de pacientes con MDR exige experiencia y conocimientos

especializados y no debe aplicarse por médicos sin la formación adecuada.

El esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los

30 días calendario de haberse iniciado, de acuerdo a los resultados de las PS

rápidas a isoniacida y rifampicina.

Flujograma de decisiones terapéuticas



SELECCIÓN DE FÁRMACOS Y DISEÑO DEL RÉGIMEN



* Adaptado de Drug-resistant tuberculosis: a survival guide forclinicians. San Francisco, Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of HealthServices, 2004.

** La tioacetazona está contraindicada en las personas infectadas por el VIH debido al elevado riesgo de reacciones adversas, que pueden provocar la muerte



Regímenes terapéuticos normalizados

Los médicos responsables del tratamiento de pacientes con TB-MDR deben

consultar el programa de control antituberculoso del país para aplicar el régimen

normalizado más adecuado.

Los regímenes normalizados se basan en datos representativos de

farmacorresistencia derivados de grupos específicos de pacientes. En general,

los pacientes se clasifican en grupos definidos por los antecedentes terapéuticos

y luego se diseña un régimen normalizado para cada grupo según los resultados

de la vigilancia de farmacorresistencia en las distintas categorías de pacientes.

En estos grupos también se recomienda estudiar la resistencia a

tuberculostáticos de segunda línea porque la información suministrada ayuda a

diseñar el régimen terapéutico.

La estrategia basada en regímenes normalizados requiere realizar PSD con fines

de vigilancia (identificación de grupos de alto riesgo) y de cribado (para reducir

al mínimo el número de pacientes que se clasifiquen erróneamente como

probables casos de TB-MDR). Un régimen normalizado para tratar

correctamente la gran mayoría de los pacientes con cuatro fármacos

tuberculostáticos eficaces a menudo requiere la administración de cinco o seis

fármacos para cubrir todos los perfiles de resistencia posibles. Usualmente,

estos regímenes se basan en un fármaco inyectable y una fluoroquinolona.

ESQUEMA ESTANDARIZADO

Indicación:

Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de su

estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para

iniciar tratamiento. Es indicado por el médico consultor.

Esquema:

Primera Fase: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario

Segunda Fase: 12-16 meses (EZLfxEtoCs) diario

ESQUEMAS EMPÍRICOS

Indicaciones:

Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS rápida.

Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS convencional sólo a

medicamentos de primera línea.



Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB resistente y en

quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de

una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento.

En este caso en el esquema se basa en el tratamiento del caso índice. Es

indicado por el médico consultor. De acuerdo al resultado de las pruebas rápidas

a isoniacida y rifampicina se establecen los esquemas empíricos definidos en la

Tabla de la presente Norma Técnica de Salud.

Tabla 9: Esquemas empíricos para TB resistente basados en la PS rápida a H y R

RESULTADO PS RAPIDA

ESQUEMA EMPIRICO

DURACION COMENTARIO

TB H resistente 2 (REZLfx)/7 (RELfx) Terapia diaria excepto domingos por 9 meses

Ajustar estos esquemas según resultado de PS convencional a medicamentos de 1 y 2 línea

TB R resistente 6 - 8 (HEZLficKmEtoCs) / 12 (HEZLfxEtoCs)

Terapia diaria excepto domingos 12 a 18 meses

TB H y R resistente (TB MDR)

6 - 8 (EZLfxKmEtoCs) / 12 - 16 (EZLfxEtoCs)

Terapia diaria excepto domingos>18 meses

8.3. PROCEDIMIENTO PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN TB

RESISTENTE

El inicio de tratamiento para TB resistente debe ser lo antes posible y no debe

ser mayor a 14 días posteriores al diagnóstico de TB resistente.

El proceso comprende los siguientes pasos:

1. Referir al paciente al médico consultor del nivel correspondiente con su historia

clínica que debe contener:

Evaluación del médico tratante del EESS.

Evaluación de servicio social, psicológico y enfermería.

Copia de tarjeta de control de tratamiento.

Resultados de prueba de sensibilidad, esputo y cultivo.

Exámenes auxiliares iniciales detallados en la Tabla 11 de la presente

Norma Técnica de Salud.

2. El médico consultor del nivel correspondiente evalúa al paciente, completa el

formato de "Resumen de historia clínica de paciente con TB resistente" que

incluye la opinión del médico consultor y emite la posología de medicamentos de

segunda línea, la cual tendrá vigencia sólo de 30 días.

3. El EESS recibe la posología y el médico tratante obtiene el consentimiento

informado de aceptación del tratamiento antituberculosis.

4. El EESS solicita los medicamentos a la ESR PCT o a la ES PCT-DISA, quienes

coordinan con la DEMID/DIREMID o la que haga sus veces a nivel regional, para

su abastecimiento, adjuntando la posología de medicamentos de segunda línea.



5.El EESS inicia el tratamiento según la posología del médico consultor dentro

de un tiempo no mayor a 14 días de haberse diagnosticado la TB resistente; y

completa el expediente para su presentación al CRER / CER - DISA en un plazo

máximo de 30 días, bajo responsabilidad administrativa.

6. Sólo los pacientes con indicación de inyectables de segunda línea y/o

cicloserina deben ser evaluados de rutina por otorrinolaringología y/o psiquiatría,

respectivamente, dentro del primer mes de iniciado el tratamiento. No debe

postergarse el inicio del tratamiento por no disponer de estas evaluaciones.

7. Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes que reciben

medicamentos de segunda línea e inicio del registro de la tarjeta de control de

tratamiento con medicamentos de segunda línea.

MONITOREO DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

El monitoreo del tratamiento de la TB resistente mediante evaluaciones clínicas

y exámenes auxiliares se detalla en la Tabla 12 de la presente Norma Técnica

de Salud. El control de los pacientes con TB resistente debe ser realizado por el

médico tratante del EESS de manera mensual y por el médico consultor cada 3

meses. Todo paciente con TB resistente debe ser monitoreado con baciloscopía

y cultivo de esputo mensuales durante todo el tratamiento.

Una vez que se haya dado alta al paciente, el médico tratante debe realizar 6

controles mensuales. (13, 15)

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Kimon C. Zachary, MD “Tuberculosis transmission and control” UpToDate

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PREGUNTAS DEL SEMINARIO

¿Cuál debería ser la duración del tratamiento de TB en personas infectadas

con VIH? Según la norma técnica el tratamiento para un paciente infectado con VIH

es de dos fases que en total hacen 9 meses de tratamiento distribuidos

de la siguiente manera:

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)

Según algunos expertos extender el tratamiento a más de 6 meses es

recomendable, y la evidencia apoya esta medida, pues la tasa de fallo al

tratamiento es mucho menor. Sin embargo habría que considerar otras

circunstancias, como la posible creación de estigmas por el cambio en el

tratamiento, asimismo la resistencia a la rifampicina y el uso prolongado

de los antiretrovirales, que tiene interacciones con la rifampicina.

Es por eso que la OMS recomienda la misma duración del tratamiento de

pacientes con VIH de aquellos que no lo tienen. Sin embargo, no es lo

estipulado dentro de la norma técnica de nuestro país

Aun no existen estudios concluyentes sobre la eficacia del tratamiento de

9 meses con el de 6 meses, por lo que más estudios deberían ser

realizados en este campo (1).

¿Cuáles son las Interacciones Rifampicina y Antiretrovirales? La rifampicina posee interacciones con los antiretrovirales tipo inhibidores

de proteasa e inhibidores no nucleosidos, la que consiste en la

disminución de su actividad antiretroviral y de la rifampicina. Es por lo que

se recomienda ajustar dosis de efavirenz o utilizar antiretrovirales tipo

inhibidores nucleósidos. Evitar el uso de inhibidores de proteasas (2).

¿Cuál es régimen terapéutico adecuado para manejar DM en los pacientes

con TB?

La asociación entre la TB y DM comenzó a recibir atención y ser descrita

a mitad del siglo XX, sin embargo, aún no se comprende totalmente. Uno

de los conceptos clave que requieren investigación es la dirección de esta

asociación, a pesar de que algunos estudios proveen la hipótesis de que

la TB incrementa las posibilidades de que los pacientes desarrollen DM

(debido al estado de hiperglicemia como resultado de la infección y por

resultado del tratamiento TB.

Uno de los problemas es el tamizaje para DM a los pacientes con TB, y

viceversa, debido a la variabilidad que ofrecen los métodos diagnósticos

disponibles. La sensibilidad de las pruebas para DM (como HbA1c o

hemoglobina glicosilada, glucosa en ayunas, glucosa al azar, tolerancia

oral a la glucosa entre otros) es variable, por lo que podría haber un



registro no completo de los casos TB-DM. La sensibilidad de la HbA1c

puede ir desde 65% hasta 88% dependiendo del punto de corte (6,5 o

6,1%) y se ha visto que detecta más que la glucosa al azar , sin embargo,

debido a su costo es de difícil acceso. La Norma Técnica de Tuberculosis

en el Perú indica que el tamizaje debe hacerse a toda persona con

diagnóstico de TB con prueba de glicemia en ayunas (22), prueba que es

de más fácil acceso y, en este caso, es cubierta por el programa nacional,

pero que no es de fácil cumplimiento debido a que los pacientes tienen

que ir en ayunas para la toma de muestra.

En general, el cuadro clínico de un paciente con TB-DM tiende a ser más

severo por factores de inmunosupresión, diferente farmacocinética de los

medicamentos para TB y DM y comorbilidades que afectan el cuadro

clínico en general como hipertensión u obesidad. (3)

¿Cuál es el tratamiento de la tuberculosis en el embarazo?

El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo dependerá del estado de

la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa), además del perfil

de resistencia a las drogas. (4).

Estas son las drogas consideradas de primera línea.

Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un

máximo de 300 mg/día).

Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/día vía oral o

endovenoso una vez al día. (máximo 600 mg/día).

Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/día.

Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos

veces por semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana.

Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un

máximo de 2 g) una vez al día.

¿Cuál es el método de diagnóstico de tuberculosis en embarazadas? (4)

Test de tuberculina

Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zona

indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5-10 mm dudoso y mayor

a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses.

¿Cuáles son los efectos de le infección de la tuberculosis materna? (5)

Mortalidad materna y neonatal

Bajo peso al nacer

Muchos neonatos nacidos de madres con TB, pueden desarrollar

síntomas después del alta.

Pequeño para la edad gestacional

¿CUÁLES SON LAS RAM DE LOS ANTITUBERCULOSOS DE

PRIMERA LÍNEA?



• Isoniacida: Reacciones de hipersensibilidad general o cutánea

durante las primeras semanas de tratamiento (6), elevación marcada de

la concentración sérica de transaminasas hepáticas al principio del

tratamiento, riesgo de neuropatía periférica (excluye administrando

suplementos diarios de piridoxina) y hepatitis. (7)

• Rifampicina: Elevaciones moderadas de la concentración sérica de

bilirrubina y transaminasas, frecuentes al comienzo(6), síntomas

gastrointestinales (nauseas vómitos), hepatitis colestásica, anorexia.

Otros efectos adversos (erupciones’ cutáneas, fiebre, síndrome

seudogripal y trombocitopenia) tienden más a presentarse cuando la

administración es intermitente. (8)

• Pirazinamida: Hepatitis, síntomas gastrointestinales, poliartralgias

y mialgias (particularmente en los hombros) hiperuricemia (que a menudo

cursa sin síntomas), reacciones cutáneas (raras). (7) (9)

• Etambutol: Hipersensibilidad, neuritis óptica preexistente de

cualquier etiología, incapacidad (por ejemplo, debida a la corta edad) de

advertir trastornos visuales sintomáticos, aclaramiento de creatinina

inferior a 50 ml/minuto. (10)

• Estreptomicina: Hipersensibilidad(6), toxicidad vestibular-coclear,

toxicidad renal.(7) Entre los efectos adversos poco frecuentes figuran las

anemias hemolíticas y aplástica, la agranulocitosis, la trombocitopenia y

las reacciones lupoides.(11)

¿Cambios en tratamiento para TBC en pacientes diagnosticados con

Enfermedad Renal Crónica severa (depuración de creatinina < 30 ml por

minuto) o en hemodiálisis ?

Isoniacida: No requiere, 300 mg una vez al día.

Rifampicina: No requiere, 600 mg una vez al día.

Etambutol: Sí requiere, 20 — 25 mg/Kg. 3 veces por semana. No diario.

Pirazinamida: Sí requiere, 25 — 30 mg/Kg. 3 veces por semana. No diario.

¿Qué droga de segunda línea se utiliza en reemplazo a la resistencia a

rifampicina?

La rifabutina es una rifamicina utilizada como droga de segunda línea en

el tratamiento de infecciones por M. tuberculosis y M. avium. Mutaciones

en los codones 526 y 531 de rpoB causan resistencia a la rifampicina y a

la rifabutina (94, 116); sin embargo, las restantes mutaciones descritas en

esta sección determinan resistencia a la rifampicina pero no a otras

rifamicinas (12)

¿Cuál es el esquema para TBC extra pulmonar con compromiso de SNC?

Las mismas dosis que para personas de 15 años o más y 15 años o menos, con

una prolongación de la fase 2, hasta 10 meses. (13)



¿Cuál es el criterio diagnóstico para tuberculosis latente en la población

general e inmunodeficientes?

Prueba de tuberculina

Población general: induración (área palpable, elevada, endurecida o con

hinchazón)3 de 10 mm o más.

Inmunodeficientes: induración de 5 mm o más (13)

¿Después de que tiempo, una vez recibida la muestra, un laboratorio de

nivel local debe entregar los resultados?

24 horas (14).

REFERENCIAS

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COMENTARIOS

1. LA INMUNIZACIÓN EN AEROSOL PARA LA TUBERCULOSIS

La vacuna para la tuberculosis actualmente autorizada es la, Bacilo de Calmette-Guérin

(BCG) , confiere protección muy variable contra la tuberculosis pulmonar, la principal

fuente de transmisión de la tuberculosis. Actualmente se plantean dos estrategias para el

desarrollo de la vacuna de la tuberculosis: la sustitución total de BCG o impulsar BCG

con otra vacuna. El desarrollo de una vacuna por aerosol representa una forma adecuada

que coincide con la ruta de la vacunación para la ruta de infección. Esta ruta de la

inmunización no sólo ofrece la ventaja científica de la entrega de la vacuna directamente

a la mucosa respiratoria, también ventajas prácticas y logísticas.(1)

2. TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS MDR

Según el ministerio de salud del Perú, para casos de TB MDR se debe administrar

inyectables de segunda línea diariamente hasta lograr la conversión bacteriológica,

posteriormente 3 veces por semana hasta contar con 4 cultivos negativos mensuales

consecutivos hasta que se complete 6 a 8 meses de terapia con inyectables, salvo que el

médico tratante lo indique.(2)

Debido al excelente perfil de seguridad de poli (D, L-lactida-co-glicolida) (PLGA)

partículas en humanos, y su biodegradabilidad, muchos estudios se han centrado en la

aplicación de partículas de PLGA como un sistema de suministro de vacuna de liberación

controlada.

3. SISTEMA DE SUMINISTRO DE VACUNA / PROTEÍNA PÉPTIDO

BASADO EN PARTÍCULAS DE PLGA

La seguridad con que se está usando el poli (D, L-lactida-co-glicolida) (PLGA) en los

humanos, abarca un gran avance como las microparticulas elaboradas con polímeros

biodegradables derivados de PLGA (poliláctico-co-glicólico) han sido utilizadas como

sistema para la liberación controlada de diversos principios activos y gracias a su

biodegradabilidad, muchos estudios se han centrado en la aplicación de partículas de

PLGA como un sistema de suministro de vacuna de liberación controlada.

Las partículas de PGLA encapsulan proteínas antigénicas y péptidos ,la cual induce la

inmunidad al liberar los antígenos que llevan PGLA , su velocidad estará a cargo de

factores propios del polímero(características de la partícula y factores ambientales ), el

uso de estas partículas de PGLA ayudara a encapsular los antígenos de diferentes



enfermedades como hepatitis B, Tuberculosis, Malaria ,Leishmania ,toxoplasma y la

alergia .

El suministro de antígenos e inmunoestimulantes (IS) que lleven partículas

PLGApreviene efectos secundarios sistémicos de inmunopotenciadores activando las

células dendrítica(DC) y células asesinas naturales (NKs),consiguiendo una mejor

eficacia terapéutica de las partículas PGLA. (3)

4. BCG, LA DIVERSIDAD Y LA ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA:

FRACASOS EN PROTECCIÓN CONTRA TUBERCULOSIS Y

PERSPECTIVAS

Las terapias actuales disponibles para combatir la tuberculosis (TB) incluyen la

quimioterapia y la vacuna preventiva del Bacilo de Calmette y Guerin (BCG). La

vacunación con BCG se ha utilizado a nivel mundial para la protección contra la TB en

la infancia, sin embargo, su eficacia en la protección contra la tuberculosis pulmonar en

la población adulta y envejecida es muy variable. No está claro si el BCG proporciona

protección de por vida contra la tuberculosis. (4)

BCG, la única vacuna aprobada contra la tuberculosis, no llega a proteger contra la

enfermedad pulmonar en los seres humanos. La nueva investigación se ha centrado en la

transferencia de la ruta de la inmunización de la vía parenteral más utilizada a los sitios

más inmunogénicas dentro del cuerpo, como lo es la vía intranasal, sin embargo teniendo

algunos cuidados en la patología que genera esta entrega directa en el pulmón, siendo el

mecanismos de esta patología un punto clave para el desarrollo de nuevas vías de

inmunización. En otro aspecto, la generación prolífica de cepas rBCG ha sido a la vez

prometedora e insatisfactoria. En este sentido, el uso de otras subcepas de BCG de

protección en el desarrollo de otros candidatos de vacunas rBCG no se ha

estandarizado.(5)

En otro aspecto, si la infección no puede ser eludida, una vacuna podría estar diseñado

para mantener al Micobacterium tuberculosis en latencia persistente, evitando una

reactivación incontrolable y TB activa subsiguiente.(5)

5. MEDIOS DE CULTIVO PARA EL AISLAMIENTO DE

MICOBACTERIAS

Según el Ministerio de Salud del Perú, los métodos de cultivo para el aislamiento de

micobacterias aceptados son: los cultivos en medios sólidos LOwenstein — Jensen(LJ),

Ogawa y agar 7H10; los sistemas automatizados en medio líquido MGIT y la prueba

MODS disponibles en los laboratorios de la red de salud pública según nivel de capacidad

resolutiva.(6)



De los cuales existen estudios que determinan que los medios MGIT y BioFM son

mejores que LJ, pues la detección es precisa y más rápida.(7)

6. EL TLYA UN FACTOR DE VIRULENCIA EN LA PATOGÉNESIS DE

M. TUBERCULOSIS

El TlyA es un factor de virulencia en varias infecciones bacterianas y se conserva

evolutivamente en muchas bacterias Gram-positivas, pero su función en la patogénesis

de M. tuberculosis no ha sido dilucidado. En este caso, se informa de que TlyA contribuye

significativamente a la patogénesis de M. tuberculosis. Se demuestra que un TlyA

mutantes de M. tuberculosis induce el aumento y deformación de IL-12 y IL-1β e IL-10,

lo que contrasta con las respuestas inmunes inducidas por tipo salvaje de M. tuberculosis.

Además, en comparación con el tipo salvaje de M. tuberculosis, TlyA deficientes en

bacterias de M. tuberculosis son más susceptibles a la autofagia en los macrófagos. En

consecuencia, los animales infectados con los mutantes TlyA en organismos con M.

tuberculosis exhiben un aumento de las respuestas inmunes del huésped-protector,

reducción de la carga bacilar, y el aumento de la supervivencia en comparación con los

animales infectados con M. tuberculosis de tipo salvaje. Así, M. tuberculosis emplea

TlyA como un factor de la evasión de acogida, lo que contribuye a su virulencia. (8)

7. NECESIDAD DE UNA VACUNA EFICAZ PARA LA TUBERCULOSIS

Se necesita una vacuna eficaz contra la tuberculosis para su debida erradicación de la

población que padece dicha afección, incluso una vacuna de eficacia limitada (60%)

entregada a sólo el 20% de la población podría salvar millones de vidas, lo que pone en

manifiesto la eficacia de las vacunas existentes como es el caso de BCG (Bacille-

Calmette-Guerin), con un enfoque clave de vacunas contra la tuberculosis, si bien es

cierto existen prioridades de investigación en tuberculosis, la importancia de la

investigación operacional, centrado en el paciente, y la importancia de un enfoque de

sistemas de salud, son muy indispensables en lo que refiere a prioridades de investigación

clave en cuanto a la patogénesis y la transmisión, el diagnóstico, medicamentos y

tratamientos, investigación en salud económica y pública, toda una batería que implica

un mejor enfoque en lo que refiere el manejo de la tuberculosis, como una problemática

actual. (9)



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Propuestas

Prevención de la tuberculosis

Por ser una infección que posee un alto grado de contagio, se deben establecer normas para

evitar su propagación. Por tanto, la detección de casos y su tratamiento son los métodos más

efectivos para el control de la enfermedad.

PREVENCION PRIMARIA

1) Para evitar la infección por el bacilo de la TB en la población expuesta se debe realizar

actividades que permitan:

a. Información y educación a la persona diagnosticada con tuberculosis sobre:

Uso de mascarilla durante el periodo de contagio (mientras se tenga controles

bacteriológicos positivos).

Cubrirse la boca y nariz al toser, estornudar o reír y desechar con cuidado el papel

usados en un depósito adecuado.

b. Establecimiento de medidas de control de infecciones en los Establecimientos de salud,

en instituciones que albergan personas y en el domicilio de la persona afectada con TB.

El paciente en aislamiento domiciliario debe ser instruido en el mecanismo de transmisión

de la enfermedad para lograr la máxima colaboración en las medidas higiénicas a adoptar.

Al igual que en el hospital, el método más sencillo de prevención de la diseminación bacilar

consiste en taparse la boca con un pañuelo de un solo uso al toser o estornudar. Además se

procurará que el paciente permanezca en una habitación soleada y bien ventilada. Los

pacientes emplearán una mascarilla quirúrgica en el momento de salir al exterior,

generalmente hasta la negativización del esputo

c. Promoción de la ventilación natural en la vivienda del afectado por TB, lugar de estudio,

trabajo, unidades de transporte público y en los ambientes de las instituciones públicas y

privadas.

2) El Ministerio de Salud y las otras instituciones del Sector Salud deben proveer de vacunación

con el Bacilo de Calmette - Guerin (BCG) a todos los recién nacidos.

Todo recién nacido en el país debe recibir la vacuna BCG tan pronto cuando sea posible, de

acuerdo a las normas vigentes del Ministerio de Salud.

VIA DOSIS EDAD SITIO DE APLICACIÓN OBSERVACIONES

I.D 0,1 c.c Recién nacidos hasta un mes

1/3 superior del brazo izquierdo

Dosis única

Los recién nacidos de madres con VIH deben seguir las disposiciones vigentes sobre la

prevención de la transmisión vertical del VIH emitidas por el Ministerio de Salud.



3) Control de infecciones y bioseguridad en tuberculosis

Es responsabilidad de los directores de las Direcciones Regionales y Direcciones de Salud, Redes

de Salud, de hospitales, jefes de centros y puestos de salud públicos y privados, garantizar la

implementación del control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud de

su jurisdicción.

El personal de salud tiene la responsabilidad de cumplir estrictamente con las normas de control

de infecciones y bioseguridad. Toda red de salud, o su equivalente en otras instituciones del

Sector, y los hospitales deben contar con un Comité de Control de Infecciones de Tuberculosis,

responsable de planificar, supervisar y monitorear las actividades de control de infecciones

dentro de sus EESS.

Las medidas preventivas en los trabajadores sanitarios son:

1. Realización de la prueba de la tuberculina al personal sanitario que trabaje en áreas de riesgo

en el momento de la incorporación laboral y periódicamente si la prueba es negativa. Dicha

periodicidad se establecerá en función de si desarrolla sus tareas habituales en las áreas de

mayor riesgo de infección. Se realiza la prueba en dos pasos: una primera prueba y si ésta es

negativa se practica una segunda a la semana. En caso de positivización de la primera prueba de

la tuberculina se considerará que el trabajador ya estaba infectado, excluyéndose así la

conversión y valorándose el inicio del tratamiento de infección latente una vez descartada la

enfermedad activa. En caso de positivización de la segunda prueba de la tuberculina se tratará

de un Efecto Booster, excluyéndose así la conversión. No se han realizado estudios para evaluar

el rendimiento de los tests de IGRA en trabajadores.

2. Formación continua de los trabajadores sanitarios, centrada especialmente en la

identificación de los signos y los síntomas de tuberculosis, sus mecanismos de transmisión y la

prevención de la enfermedad.

3. Los trabajadores sanitarios con algún tipo de inmunodepresión deben ser destinados a zonas

de bajo riesgo de infección tuberculosa.

4. Los trabajadores sanitarios con sospecha de tuberculosis deben ser evaluados diligentemente

y no se reincorporarán al trabajo hasta que se haya descartado dicho diagnóstico o bien hasta

que haya constancia escrita de que ha respondido al tratamiento y ya no son infecciosos. Debe

realizarse siempre el antibiograma para investigar la aparición de resistencias. El facultativo

responsable (médico de empresa) se encargará de pautar el tratamiento correcto y de efectuar

el estudio de contactos del trabajador

4) Plan de control de infecciones (PCI)

Cada red de salud u hospital debe contar con un Plan de Control de Infecciones (PCI) en

Tuberculosis.

El PCI, para los casos de EESS de categoría 1-1 a 1-4, debe ser elaborado por el Comité de Control

de Infecciones en Tuberculosis de la Red de Salud. En los EESS categoría 11-1 ó superiores, el PCI

debe ser elaborado por el Comité de Control de Infecciones en Tuberculosis del EESS.



Las actividades del PCI deben estar incluidas dentro del Plan Operativo Anual. En hospitales e

Institutos Especializados deben ser parte de las actividades de los Comités de Infecciones

Intrahospitalarias.

El Director o jefe del EESS es el responsable de la ejecución, monitoreo y evaluación del PCI. Su

implementación compromete a todos los servicios y no solamente a la ES PCT del EESS.

5. MEDIDAS PARA EL CONTROL DE INFECCIONES EN LOS EESS

a. Medidas de control administrativo: b. Medidas de control ambiental

c. Medidas de protección respiratoria

- Ampliar horarios de atención del

laboratorio de tuberculosis

- acortar los tiempos de emisión de

resultados

- optimizar los sistemas de reporte e identificación de los casos.

- Atención ambulatoria de pacientes con TB confirmada: Atención en horarios diferenciados en consultorios, laboratorio y salas de procedimientos y radiología.

- Hospitalización en ambientes con adecuado recambio de aire para los casos que lo requieran en las UNETs.

- Priorizar que los resultados de la baciloscopía de muestras que proceden de los servicios de emergencia y hospitalización se entreguen dentro de las dos horas siguientes de recibidas en el laboratorio.

- Inicio inmediato del tratamiento anti-TB en todos los casos diagnosticados.

- Atención del paciente con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo TBP FP por otras especialidades en horarios preferentes, bajo medidas de control de infecciones.

- Capacitación permanente al personal de salud, pacientes y familiares sobre transmisión y prevención de la TB.

- Evaluación del riesgo de transmisión en los diferentes servicios del establecimiento y vigilancia activa de

- Deben maximizar la

ventilación natural y/o

instalar sistemas de

ventilación mecánica.

- Priorizar la ventilación

natural, garantizando

que las puertas y

ventanas permanezcan

abiertas, libres de

cortinas u otro

mobiliario.

- Ubicar las áreas de

espera de pacientes

ambulatorios en

espacios abiertos y bien

ventilados.

- En salas de

hospitalización para el

aislamiento de

pacientes con TB

MDR/XDR, debe

maximizarse la

ventilación natural o

implementar la

ventilación mecánica

para garantizar un

mínimo de 12

recambios de aire por

hora.

- Asegurar la disponibilidad de

respiradores N95 para uso de los

trabajadores de salud en cantidad y

calidad adecuadas en las áreas

críticas y de mayor riesgo

- Capacitar a los trabajadores de salud

en el uso y conservación adecuados

del respirador N95.

- Todo paciente con TB pulmonar o

con sospecha de TB que se

encuentre en un EESS, o durante su

traslado en ambulancia u otro medio

de transporte debe usar mascarilla

simple

-



los casos de TB en trabajadores de salud.

6. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

- El personal de los laboratorios deberá implementar medidas de contención adecuadas durante la

manipulación, conservación y transporte de las muestras biológicas u otro material infeccioso.

- El Comité de Control de Infecciones del EESS debe evaluar periódicamente las condiciones de bioseguridad

de los laboratorios donde se procesen muestras para el diagnóstico de tuberculosis.

Propuestas

El personal sanitario que trabaja en un centro donde se atiende a pacientes con TBC puede estar

expuesto a un riesgo 3 veces superior de desarrollar TBC con relación a la población general1, en

este escenario es importante vigilar a esa al personal sanitario mediante técnicas de cribado de

la infección tuberculosa como establecer unos criterios comunes para incluir las pruebas IGRA

como una ayuda complementaria a la PT en el personal sanitario. 2

En balance de la lucha contra la Tuberculosis (TB) realizado en pasado mes de marzo en Perú se

informó el logro de la consolidación al acceso de las pruebas rápidas de sensibilidad,

beneficiando así a personas con TB que son de escasos recursos. Además se ha logrado la

implementación de pruebas rápidas moleculares descentralizando el proceso especializado del

Instituto Nacional de Salud (INS) a otros 2 hospitales de Lima (Hipólito Unanue y María

Auxiliadora) que podrán entregar resultados de resistencia en 72 horas 3

PREVENCION SECUNDARIA

Diagnóstico y Tratamiento:

Se deben fortalecer las actividades de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de todos los

casos de tuberculosis con frotis de esputo positivo.

Estudio de contactos:

El estudio de contactos se debe realizar en forma activa en todos los casos índices con TB, tanto

en formas pulmonares como extra pulmonares, sensibles y resistentes a medicamentos. El

estudio de contactos comprende:

a) Censo: En la primera entrevista de enfermería se debe censar y registrar todos los contactos

del caso índice con TB.

b) Examen: Todos los contactos censados deben pasar una evaluación médica para descartar

la infección o enfermedad por el M. tuberculosis:

1 Casas I, et al. Guía para la prevención y control de la tuberculosis en el personal sanitario. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.018 2 Baussano I,NunnP,WilliamsB, Pivetta E,BugianiM, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis. 2011; 17:488–94 3 http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.018

http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/



A los contactos con síntomas respiratorios o con PPD positivo (≥10 mm) se les debe

realizar una radiografía de tórax. El médico tratante decidirá la indicación de

tratamiento anti-TB, terapia preventiva con isoniacida (TPI).

c) Control: Todos los contactos deben ser examinados (evaluación clínica, bacteriológica y

radiológica) a lo largo del tratamiento del caso índice. En casos de:

TB sensible: la evaluación se realizará al inicio, al cambio de fase y al término del

tratamiento.

TB resistente: la evaluación se realizará al inicio del tratamiento, cada 3 meses y al

término del tratamiento.

Los contactos se clasifican como de:

Alto riesgo: conviviente en vivienda, institución cerrada, sección laboral o educativa con

contacto diario de 6 ó más horas diarias y permanente o con inmunodeficiencia.

Mediano riesgo: iguales condiciones pero de duración diaria menor de 6 h.

Bajo riesgo: contactos esporádicos, no diario.

Quimioprofilaxis

La quimioprofilaxis consiste en la administración precoz de tratamiento antituberculoso en

régimen de monoterapia, en la mayoría de los casos, con el fin de evitar que resulten infectados

los individuos que se han expuesto a fuentes de infección con alto riesgo de

contagio(quimioprofilaxis primaria) o de evitar que desarrollen la enfermedad aquellos que han

sido infectados recientemente(quimioprofilaxis secundaria). La quimioprofilaxis constituye el

principal recurso preventivo y tiene un alto grado de efectividad. En gran medida es el motivo

de la realización del estudio convencional de contactos y su no utilización cuando se dan criterios

de indicación, supone la pérdida de una magnífica oportunidad de prevención de la enfermedad.

Como la administración de isoniacida en monoterapia no sería suficiente para tratar la

enfermedad y sin embargo sí que induciría resistencias secundarias a este fármaco antes de

iniciar tratamiento quimiprofiláctico, debe descartarse la existencia de enfermedad siempre.

Fármaco utilizado habitualmente: Isoniacida

Dosis: 5 mg/kg/d. En niños y adultos la dosis no varía

Dosis Máxima: 300 mg/d. Toma única por vía oral

Tiempo de administración: 6 meses

Terapia preventiva con isoniacida (TPI):

La TPI se debe indicar a personas diagnosticadas de tuberculosis latente, que pertenecen a los

siguientes grupos de riesgo:

Personas que deben recibir terapia preventiva con isoniacida, en quienes se ha descartado

enfermedad tuberculosa activa.

• Menores de 5 años que son contactos de caso índice con TB pulmonar, independientemente

del resultado del frotis de esputo del caso índice y del resultado del PPD del menor.



• Personas entre 5 y 19 años con PPD igual o mayor a 10 mm y que son contactos de caso índice

con TB pulmonar.

• Personas con diagnóstico de infección por VIH independiente del resultado del PPD.

• Conversión reciente (menos de 2 años) del PPD en trabajadores de salud y en personas que

atienden a poblaciones privadas de libertad.

• El médico tratante debe valorar individualmente la indicación de TPI en las personas con

diagnóstico de TB latente que pertenezcan a los siguientes grupos de riesgo: personas con

insuficiencia renal crónica, neoplasias de cabeza y cuello, enfermedades hematológicas

malignas, terapias prolongadas con corticoides o inmunosupresores, silicosis, diabetes mellitus,

gastrectomizados, candidatos a trasplante y personas con imagen de fibrosis residual apical en

la radiografía de tórax quienes nunca recibieron tratamiento para TB.

La indicación de la TPI es responsabilidad del médico tratante del EESS y su administración es

responsabilidad del personal de enfermería.

Ante la presencia de factores de riesgo, tales como: personas mayores de 35 años, antecedente

de alcoholismo crónico, historial de reacciones adversas a isoniacida sean personales o

familiares, y potenciales interacciones medicamentosas (warfarina, ketoconazol, hidantoina,

entre otros), la indicación de TPI debe ser realizada por el médico consultor.

En las personas de 15 años o más la dosis de isoniacida es de 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg al

día) y en las personas menores de 15 años la dosis es de 10 mg/Kg/día (máximo 300 mg por día),

la que debe administrarse en una sola toma, de lunes a domingo por 6 meses.

Quimioprofilaxis en situaciones especiales:

Intolerancia o resistencia conocida a isoniacida del caso índice: rifampicina: 10 mg/Kg./d: 4

meses.

En personas con infección por el VIH la duración de la TPI será de 12 meses y deberá

acompañarse de la administración de 50 mg/día de piridoxina.

¿Qué pasa con la quimioprofilaxis de la tuberculosis con isoniazida?

Amador Carcelén-Bustamante .Director de Acta Médica Peruana

Es preciso, pues, que se acepte que la INH no protege a los pacientes que pueden tener infección

por VIH o silicosis y tuberculosis activa, como este grupo de mineros. Asimismo, es necesario

pensar en otros regímenes de tratamiento, en especial, en zonas de alta incidencia de resistencia

a la INH. Se conoce ya algunos datos con rifapentina y nuevas drogas como bedaquilina.

¿Un nuevo esquema de quimioprofilaxis en tuberculosis?

Autor: Domingo Palmero. Jefe División Neumotisiología

Existe cierto temor en la comunidad médica al uso extensivo de la TPH en pacientes VIH/sida,

aunque ha sido demostrado solamente un aumento no significativo de la mono resistencia a la

H con una disminución importante del número de casos nuevos de TB en los escenarios donde

se aplicó la estrategia. Existen otros dos regímenes de TP pero con un nivel de evidencia sobre

su eficacia menor al de la TPH: rifampicina por 4 meses e isoniacida + rifampicina por 3 meses.



PREVENCION TERCIARIA

Es el conjunto de acciones dirigidas a la rehabilitación de las personas afectadas por tuberculosis

que presentan complicaciones durante su enfermedad y que provocan secuelas físicas, cuya

finalidad es mejorar la calidad de vida de los pacientes. La rehabilitación respiratoria es

importante que sea considerada en la atención. Asimismo, la rehabilitación laboral debe ser

considerada para que la persona se reinserte a actividades productivas, sin que ello signifique

que vuelva a exponerse a los mismos factores de riesgo que lo llevaron a enfermar.

Rehabilitación pulmonar en tuberculosis multirresistente (TB-MDR)

En la tuberculosis el gran componente inflamatorio, ocasiona lesiones importantes que

desencadenan reacción fibroblástica, fibrosis y retracción de la pared costal, y comprometen la

expansión pulmonar lo que se traduce clínica y funcionalmente en un patrón restrictivo

moderado y disnea al ejercicio. Lo anterior favorece la discapacidad pulmonar, y ocasiona

dependencia económica y social del núcleo familiar. Las medidas tendientes a controlar la

enfermedad tuberculosa son sólo curativas, hecho que se debe considerar como insuficiente

porque las acciones dirigidas hacia la habilitación y rehabilitación podrían evitar o disminuir la

incidencia de discapacidad cardiopulmonar por TB.

El objetivo es la disminución de los síntomas, mejoría de la calidad de vida y mantener un

máximo de independencia e integración social. No ha demostrado efecto sobre la supervivencia

pero si es eficaz en:

Disminución de la disnea.

Mejora la tolerancia al ejercicio.

Mejora la calidad de vida.

La importancia de la rehabilitación pulmonar (RP) como tratamiento no farmacológico en

pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y/o con factores de riesgo para adquirirlas,

permite mejorar la condición física del paciente, restaurar la calidad de vida relacionada con la

salud (CVRS), la autonomía y la integración social.

EL INCREMENTO DEL TIEMPO DEL TRATAMIENTO SE PUEDE HACER, ¿PORQUE?

Si, debido a que el tratamiento de la tuberculosis es largo y complicado, hay mucha gente que

en cuanto nota mejoría, abandona el tratamiento. Muchas de esas personas volverán a

desarrollar la enfermedad; y es posible que las nuevas bacterias sean resistentes a los

tratamientos convencionales, necesitándose esquemas individualizados para TB

DROGORESISTENTE, TBMDR o TBXDR.

Según la condición de ingreso según antecedente de tratamiento, se puede incrementar el

tiempo en los siguientes casos:

Abandono recuperado: Paciente que no concurrió a recibir tratamiento por más de 30

días consecutivos, es dado de alta como abandono y es captado nuevamente por el

establecimiento de salud (EESS) para reiniciar tratamiento desde la primera dosis.



Fracaso: Paciente que ingresa a un nuevo tratamiento luego de haber sido declarado

como fracaso terapéutico de un esquema con medicamentos de primera o segunda

línea.

Esquemas de retratamiento:

Se define retratamiento como la administración de un esquema de fármacos antituberculosos

al paciente que ha recibido previamente medicación específica por más de un mes. Las

principales causas de retratamiento son:

1. Abandono del tratamiento: incurre en esta situación el paciente que luego de haber tomado

más de un mes de medicación, deja su tratamiento por dos meses o más.

2. Recaída: es la aparición de un cultivo de esputo positivo en un paciente que ha concluido un

régimen satisfactorio (completo, adecuado, supervisado) de tratamiento.

3. Fracaso terapéutico: es la aparición de un cultivo positivo a partir del cuarto mes de

tratamiento bajo DOTS (acrónimo en inglés de: tratamiento directamente observado, acortado).

El cultivo del tercer mes positivo o la baciloscopia del cuarto mes positiva son circunstancias que

hacen sospechar el fracaso. El fracaso terapéutico conlleva la mayor posibilidad de resistencias

bacterianas. El Programa Nacional de TBC denomina fracaso operativo cuando esta misma

circunstancia ocurre en un paciente sin supervisión terapéutica completa.

Tratamiento de la TBC en situaciones especiales

HIV/sida: El tratamiento de la TBC es prioritario en estos pacientes respecto de la terapia

antirretroviral de gran actividad, la que podrá prescribirse (si corresponde según nivel de CD4 y

carga viral) a partir del primero o segundo mes de tratamiento específico. Siempre debe incluir

R, dado que existe un aumento de la mortalidad en regímenes sin esta droga. No deben

emplearse regímenes intermitentes en pacientes con niveles de CD4 inferiores a 200/µl (o si se

desconocen). Por la inmunodepresión y la alta carga bacilar asociada en estos pacientes, la

duración del tratamiento se extiende a 9 meses a expensas de la segunda fase.

Hepatopatía: en caso de hepatopatía grave o evolutiva es aconsejable un régimen que no

incluya fármacos hepatotóxicos. Indicar E, S, quinolona y Cs. Dicho esquema deberá extenderse

como mínimo 18 meses, con la S en una fase inicial de 2-3 meses (aplicada de lunes a viernes).

Silicosis: dada la insuficiencia inmunológica de los macrófagos provocada por la sílice, en estos

enfermos se recomienda extender la duración del tratamiento a 9 meses a expensas de la

segunda fase.

Los casos de meningitis, en que se alargará hasta 12 meses.



Tuberculosis espinal con afección neurológica, hasta 9 meses.

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CONCLUSIONES

CONCLUSIONES MONOGRAFIA:

1. Infección producida por M. tuberculosis , la cual es asintomática dado que su sistema

inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteriala cual se desarrolla

dentro de los primeros dos o tres años después de la infección, siendo la segunda causa

mundial de mortalidad y sus síntomas principales son tos son tos, a veces con esputo

que puede ser sanguinolento, dolor torácico, debilidad, pérdida de peso, fiebre y

sudoración nocturna.

2. Según la fisiopatología esta enfermedad La inhalación de gotitas de aerosol que

contienen M. tuberculosis con la posterior deposición en los pulmones conduce a uno

de los cuatro resultados posibles:

● Liquidación inmediata del organismo

● Enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa

● La infección latente

● Enfermedad Reactivación: la aparición de la enfermedad activa muchos años después

de un período de la infección latente

3. Según el diagnostico bacteriológico de la tuberculosis la baciloscopiadiercta de la

muestra de esputo debe ser procesada por el método de ziehl –neelsen el prototipo

para confirmación de tuberculosis, observandose de 1 a 9 BAAR en 100 campos

microscópicos, leer otros 100 campos microscópicos. Si persiste el resultado se anotará

el hallazgo en el registro y la muestra se enviará para cultivo

4. Se cuenta con medicamentos de primera línea y de segunda línea: Los medicamentos

de primera línea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina (R),

Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos fármacos son efectivos en la

mayoría de los casos.Estos fármacos son efectivos en la mayoría de los casos. Los

medicamentos de segunda línea que se utilizan en caso de reacciones adversas y

resistencia a fármacos tradicionales

5. ISONIAZIDA: En estudios clínicos, en pacientes en tratamiento quimioprofiláctico, se ha

observado que el porcentaje de hepatitis aumenta directamente con la edad. En el

presente trabajo sacado de artículos se observó que por debajo de los 20 años el

porcentaje es 0; entre 20 y 34 años de 0.3, de 35 a 49 años de 1.2 y entre 50 y 64 años

de 2.3 %. Se ha observado la aparición de neuropatía periférica con la administración de

INH, lo cual se atribuye a interferencia con el metabolismo de la vitamina B6.

CONCLUSIONES DE PROPUESTAS:

1. Estrategia y objetivos mundiales para la prevención de tuberculosis, atención y

control despúes del 2015

2. Tres pilares: Prevención y cuidados centrados en el paciente integrados, políticas

audaces y sistemas de apoyo e investigación intensificada



3. Objetivos para en el 2035:

Reducción

95% de muertes por tuberculosis

90% de la tasa de incidencia (<10/ 100000 habitantes).

Además de la ausencia de familias afectadas por el costo catastróficos de la

tuberculosis

4. Son necesarias medidas de la inmunidad celular para la tuberculosis para que la

terapia preventiva sea efectiva.:

El estudio BOTUSA demostró que para la prevención de tuberculosis el

tratamiento con isoniacida durante 36 meses ha demostrado ser

sustancialmente más efectivo que aquel de 6 meses con un resultado de la

prueba de tuberculina positivo

Incluso una vacuna con eficacia limitada (60%) aplicada solamente al 20%

de la población podría salvar millones de vidas.

5. Eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública: consenso de su

definición:

El consenso estratégico logrado sobre la erradicación de la TB como problema de

salud constituye un elemento importante en los planes nacionales cuya evaluación

puede complementarse con metas de sub etapas parciales progresivas para

monitorear comparativamente el avance hacia la meta de < 1 caso de tuberculosis

/millón de habitantes.

CONCLUSIONES DE COMENTARIOS

1. Actualmente la vacuna preventiva “Bacilo de calmette- guérin” (BCG) contra la

tuberculosis pulmonar en la infancia, se plantearon dos estrategias: la sustitución

total de la BCG o impulsarla con otra vacuna cuya ruta coincida con la vía de

infección; ofreciendo ventajas prácticas y logísticas.

2. El tratamiento con mayor efectividad para la tuberculosis MDR vienen siendo a

través de la administración de partículas de poli (D,L-lactida-co-glicolida) (PLGA)

suministradas en la vacuna del TBC para previniendo efectos adversos sistémicos e

inmunpotenciadores.

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