RACHIS DEGENERATIF

Les douleurs rachidiennes banales et radiculalgies d’évolution favorables ne justifient pas recours à l’imagerie.

Elle est indiquée en cas radiculalgie paralysante, symptomatique, hyperalgique, signe de compression médullaire; syndrome queue de cheval ou échec traitement médical.

La radiographie standard

Rachis cervical face : Face bouche ouverte pour C1 C2 et Face basse pour C3 à C7

Pincement de l’espace intersomatique

Pincement de l’articulation postérieure

Ostéophystes

Ostéosclérose des plateaux vertébraux

Calcifications

Dégénérescence gazeuse

Limites : Ne peut pas visualiser une hernie.

RACHIS DEGENERATIF

TDM

Acquisition volumique avec reconstruction, Injection à l’étage cervical (contraste disque et sac dural, disque –

plexus veineux épiduraux et foraminaux)

Analyse en fenêtre osseuse et partie molle.

Mesure de densité de toute anomalie.

IRM

Performance supérieure, Haut contraste tissulaire

Analyse extensive du rachis osseux

Étude des disques : état de dégénérescence, morphologie débord

Etude de la moelle et du cône médullaire

Séquences pondérées en T1 T2, Coupes sagittales, Coupes axiales +++

Séquence myélo IRM. Injection de Gadolinium peut être utile : fragment exclu,

Grosse racine (neurinome?), pathologie intra-discale, fibrose versus récidive hernie

Myélographie

Injection intra-durale de produit de contraste, Permet de visualiser le contour des racines et du fourreau

dural, ainsi que toute modification entraînée par un élément compressif. Possibilité de faire des clichés

dynamiques et des clichés en position debout qui peuvent montrer des sténoses d'origine discale, non

visibles en position couchée.

Particularités topographiques

Hernies plus rares

Étages mobiles: C5C6, C6C7, C4C5 et C7T1.

Reconnaissance agent compressif mou ou dur

Uncarhtrose

TDM : Remaniement dégénératif, distinction débord discal mou et pathologie disco- ostéophytique ou uncarthose

IRM : Compression, hypersignal médullaire focal T2 : signe de souffrance

Rachis dorsal:

Symptomatologie insidieuse

Calcification débord fréquent

Segment fréquent : thoracique inferieur

Nomenclature de la hernie discale

Global: « bombement discal »: débord global et

concentrique du disque au-delà des contours des

plateaux vertébraux

Focal: débord focal du matériel discal en dehors du

pourtour normal du disque est souvent étiqueté de

« hernie » discale.

Bombement : Débord discal global

et concentrique

Débord discal focal dont les D sont

< D de la base du débord 27%

Extrusion = Hernie = Débord discal

focal dont un des D est > au D de

la base du débord.

Formes anatomo radiologiques des Hernies Discales

En fonction de

Leur localisation dans le plan axial

Leur migration /rt au disque

Leur situation /rt au LLP

Leur raccordement avec le reste du disque

Aspect particulier

Hernie calcifiée

Hernie avec arrachement local du plateau

Hernie hypodense: 7%

Pièges: faux négatifs

Hernie volumineuse

Hernie dynamique

Hernie migrée

Pièges: faux positifs

Asymétrie de coupe

Plan disque

Racines conjointes

Veines épidurales

Kyste arachnoïdien

Questions essentielles?

Fragment discal exclu, Libre ou séquestré?

Migration?

Fragment post foraminal? Piège IRM

Conflit fourreau ou racine?

Mesures

Canal central: DAP

Cervical: < 11/12 mm 8 mm

Lombaire : < 12/13 mm 10mm

Diamètre interarticulaire postérieure <15mm

Raréfaction graisse épidurale antérieure

Canal latéral: DAP

Cervical: < 3 mm

Lombaire : < 2 mm

Diagnostic différentiel

Discopathie dégénérative

NB : la plupart des protrusions s’accompagnent de discopathie dégénérative

Ostéophyte ; Calcif ligamentaire

Erosion (DDE); qui ont des limites nettes et sont entourées par l’ostéosclérose

Le gaz intersomatique est franc et s’étend au sein d’une des érosions.

Dégénérescence vertébrale MODIC

Type I Hypo T1 Hyper T2

Type II Hyper T1 et T2

Type III Hypo T1 T2

Erosion des plateaux vertébraux

Erosion à limites nettes

Gaz intra discal

Discopathie dégénérative

Diagnostic différentiel :

Spondylodiscite

Erosions floues

Lyse vertébrale

Abcès parties molles

Discopathie dégénérative

1- Pathologie des articulations zygapophysaires

Arthrose zygapophysaire : Vieillissement ou favorisé par un trouble statique (scoliose ou hyperlordose) Radio, Scanner+++ , IRM. Pincements dégénératifs, Condensation, Osteophytoses et les géodes sous chondrales

Kystes arthrosynoviaux : A paroi fine, provenant des articulations zygapophysaires (lombaire en L4-L5). De localisation intracanalaire peuvent comprimer les émergences radiculaires voir le sac dural →rachialgie, radiculalgie ou + rarement un Syndrome de la queue de cheval ou étroitesse canalaire TDM+++ montre une formation arrondie de densité variable (20-50UH) souvent centré sur l’interligne zygapophysaire à paroi souvent spontanément dense ou calcifiée, effacant ou soulevant le lig jaune.

Discopathie dégénérative

2- Spondylolisthésis :

Glissement d’un corps vertébral ∕ à la vertèbre sous-jacente

→ S. dégénératif ou pseudo-spondylolisthésis est la conséquence du pincement des interlignes articulaires puis de l’abrasion des surfaces osseuses entrainant un déplacement vers l’avant de la vertèbre sous-jacente.

→ S. par lyse isthmique

TDM et IRM :

Préciser le degré de pincement et de la subluxation zygapophysaire

Quantifier le rétrécissement canalaire

Déceler le décalage rotatoire lié a l’arthrose zygapophysaire unilatérale ou asymétrique

Définition : le canal étroit est défini par l’inadéquation de calibre entre les parois osseuses , discales et ligamentaires du canal rachidien et son contenu.

Etroitesse canalaire constitutionnelle, idiopathique ou accompagnée d’un désordre congénital (mucopolysacharidose, trisomie 21, achondroplasie)

Rétrécissement canalaire acquis d’étiologie plurifactorielle : discal, ostéophytique, ligamentaire (ligament jaune, hypertrophie ou ossification du LLP), zygapophysaires (arthrose, kyste), spondylolysthésis

RETRECISSEMENT CANALAIRE

Canal cervical étroit

Radio : profil, étroitesse canal si :

Distance mur post/ligne spino-lamaire <15mm, ou

Surprojection des massifs articulaire sur la partie post des corps vertébraux en association a un espace lamaire

réduit.

TDM : précise les rôles joués dans le rétrécissement par le débord discal ou disco-ostéophytique,

l’uncarthrose , l’hypertrophie ou calcification ligamentaire(LJ et LLP) et l’arthrose zygapophysaire.

Elle permet l’analyse du contenu des foramens et de leur rétrécissement par l’uncarthrose et l’arthrose

zygapophysaire.

Elle ne permet l’évaluation du retentissement sur la moelle épinière

IRM : La technique de choix pour évaluer l’inadéquation du contenant au contenu et les répercutions

médullaires d’une pathologie discale précipitant la décompensation clinique du canal étroit. Elle s’impose en

cas de suspicion de myélopathie.

Coupes sagittal T2 montre l’effacement des espaces sous arachnoïdiens, elle montre les déformations

éventuelles de la moelle épinière sous forme d’empreintes antérieures liées aux débords disco-

ostéophytiques, parfois à plusieurs niveaux.

Coupes axiales précisent les niveaux de sténose maximale où les espaces sous arachnoïdiens seront effacés, et

évaluent la sévérité de la déformation.

RETRECISSEMENT CANALAIRE

Canal thoracique étroit

Rare, en général segment thoracique inferieur.

Un débord discal ou ostéophytique, l’hypertrophie des LJ, des modifications

dégénératives lamaires et zygapophysaires , souvent combinés, sont alors la cause.

IRM : l’examen de choix, coupes axiales en pondération T2, précisent le

retentissement médullaire du rétrécissement.

RETRECISSEMENT CANALAIRE

Canal lombaire étroit

Radio : elle peut apporter des éléments de présomption d’étroitesse canalaire constitutionnelle

Profil : brièveté pédiculaire, tendance à la platispondylie et convexité antérieure des plateaux vertébraux postérieurs.

Face : absence d’élargissement physiologique de la distance inter pédiculaire de L1 a L5 et tendance à la sagittalisation des interlignes zygapophysaires orientés en bas et en dedans.

Peut objectiver les remaniements dégénératifs des plateaux et les articulations zygapophysaires et suspecter un retentissement canalaire acquis (discopathie et antérolysthésis dégénératif)

TDM : apprécie la part respective du constitutionnel osseux et de l’acquis dans le rétrécissement canalaire.

IRM : la participation du débord discal ou disco-ostéophytique et des L J est visible sur les coupes sagittales et axiales. Les coupes sagittales et axiales T2 montrent à hauteur des zones de rétrécissement maximal un amincissement du sac dural et une disparition du LCS. TECHNIQUE DE CHOIX. MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE

RETRECISSEMENT CANALAIRE

Le canal latéral est subdivisé de haut en bas en 3 segments :

1. Défilé interdisco-articulaire,

2. Récessus latéral,

3. Canal de conjugaison (ou foramen intervertébral)

Les trois types de rétrécissement du défilé disco-articulaire.

a. Saillie discale (ou disco-ostéophytique) (a)

b. Hypertrophie arthrosique zygapophysaire (b).

c. Kyste synovial d’origine zygapophysaire (c).

ETROITESSE CANALAIRE LATERALE

Conflit disco-radiculaire

Une racine peut être comprimée par une hernie discale postéro-latérale ou médiane dans le canal ou à sa sortie du foramen de conjugaison par des hernie discale foraminale ou extra-foraminale.

Ainsi, cruralgie de type L4 :

Explorer le disque L3-L4 (hernie postéro-latérale ou médiane comprimant la racine L4 dans le canal rachidien), disque L4-L5 (hernie foraminale ou extra-foraminale).

Fragment discal exclu Libre ou séquestré ? Migration ? Fragment post foraminal ?

Conflit avec sac dural ou racine ?

Etat de dégénérescence des disques : pincement; déshydratation (perte de l’hypersignal central en T2)

Signal des débords : bas en T1 T2

En phase aigu : peut être en hyper T2

Signes indirects : dilatation des plexus veineux épiduraux

Fragment exclu : hypersignal T2 lié à des phénomènes inflammatoires

Aspect post chirurgical normal :

Défect osseux

Zone de curetage

Persistance de la poche herniaire

La réaction œdémateuse et inflammatoire post-

opératoire provoque la formation d’une masse épidurale

antérieure ,entre le disque et le fourreau dural, de signal

bas en T1 et variable en T2, qui mime la hernie initiale.

Prend le contraste de façon homogène ou hétérogène

Les principales complications de la cure de hernie discale sont :

1. Récidive herniaire

2. Cicatrice pathogène

3. Spondylodiscite

1. Récidive herniaire

La plupart du temps la présentation est celle d’une

hernie discale « classique »

Absence de rehaussement après injection de

gadolinium(diagnostic différentiel fibrose cicatricielle)

2. Cicatrice pathogène

Pas d’argument radiologique qui permet d’affirmer la

responsabilité de la cicatrice dans la genèse de la douleur.

Prudence dans l’interprétation.

Plutôt cicatrice que fibrose.

IRM: remplacement de la graisse épidurale par un tissu mal

limite prenant le contraste de manière homogène.

3. Infections post-opératoires : spondylodiscite

Principales causes d’échecde la chirurgie de libération canalaire

1. Décompression insuffisante

2. Déstabilisation à l’étage opéré

3. Fracture de l’isthme restant

1-Décompression insuffisante

Première cause d’échec : 25 à 50 %

• Le défaut de libération peut être central (en hauteur) ou latéral.

• L’objectif est donc de prévenir la complication en évaluant de manière précise en préopératoire l’étendue du rétrécissement en hauteur et latéralement.

Imagerie :

Saccoradiculographie , éventuellement complété par un myeloscanner (recherche des sténoses visibles uniquement en orthostatisme ou lors des manœuvres dynamiques )

2. Déstabilisation à l’étage opéré

Définition :

Apparition ou aggravation d’un glissement intervertébral dans l’année qui suit l’intervention.

Épidémiologie :

Deuxième grande cause d'échec du traitement chirurgical de la sténose lombaire.

Clinique :

Réapparition des lomboradiculagies après un intervalle libre souvent important.

3. Fracture de l’isthme restant