Radiologie des Handskeletts

  • Published on
    26-Aug-2016

  • View
    229

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

  • Der Radiologe 1299 | 1083

    Arthrose: Miverhltnis zwischen Belastung und Belastbarkeit der Gelenke

    c Alter des Patienten

    M. Uhl Radiologische Klinik der Universitt Freiburg

    Radiologie des HandskelettsTeil 2: Degenerative Gelenkserkrankungen.Endokrine und metabolische Skeletterkrankungen*

    Wei

    terb

    ildun

    gH

    ands

    kele

    tt

    Der erste Teil der Radiologie des Handskeletts befate sich mit den entzndlichen Gelenkserkrankungen und deren Manifestation am Handskelett. Im zweiten Teil die-ses Beitrags werden die degenerativen Gelenkserkrankungen sowie eine Reihe vonwichtigen endokrinologischen und metabolischen Erkrankungen und deren Manife-stationen am Handskelett dargestellt. Das Skelett besteht aus 206 Knochen, mehr alsdie Hlfte entfallen auf die Hnde und Fe. Eine Vielzahl von systemischen Osteopa-thien manifestiert sich an den kleinen Knochen der Hnde und Fe fr Sie derSchlssel zur radiologischen Diagnose.

    Wird ein Patient mit Finger- und Handarthralgien beim Rheumatologen vorstel-lig, ist die Rntgenaufnahme der Hand ein sehr wichtiges differentialdiagnostischesInstrument: Hat der Patient eine entzndliche oder degenerative bzw. metabolischeGelenkserkrankung? Beginnen wir mit der Suche nach den Zeichen der hufigstenGelenkserkrankung berhaupt, der Arthrosis deformans.

    Arthrosis deformans

    Durchschnittlich 10% der Patienten in einer Allgemeinpraxis konsultieren den Arztwegen einer degenerativen Gelenkserkrankung. Eine Arthrose entwickelt sich durchein andauerndes Miverhltnis zwischen Belastung und Belastbarkeit der Gelenke.Die Fingergelenkarthrosen sind darum bei manuellen Schwerarbeitern besondershufig anzutreffen. Aufflligerweise haben aber auch Frauen im und nach dem Kli-makterium ein hheres Risiko fr die Ausbildung einer schmerzhaften Interphalan-gealgelenkarthrose. berhaupt ist der grte Risikofaktor fr die Entwicklung einerprimren Fingergelenkarthrose das c Alter des Patienten. Klinisch fallen derdumpfe Gelenkschmerz und ein durch Gebrauch des Gelenkes verstrkter Schmerzauf. Nach einer Inaktivittsperiode (z.B. Schlaf,Autofahrt) klagen die Patienten bereinen charakteristischen Startschmerz, der sich nach einigen Minuten bessert.Durch dieses klinische Zeichen kann die Arthrose von der schmerzhaften Morgen-steifigkeit bei der rheumatoiden Arthritis abgegrenzt werden. Bei letzterer Erkran-kung ist der morgendliche Anlaufschmerz meist deutlich lnger und oft ber Stun-den wahrnehmbar.

    *Teil I dieses Beitrags erschien in Heft 5/1999 von Der Radiologe, Seite 432449.

    Priv.-Doz. Dr. M. Uhl, Abt. Rntgendiagnostik, Universittsklinik Freiburg, Hugstetterstrae 55,D-79106 Freiburg, uhl@mrs1.ukl.uni-freiburg.de

    Radiologe1999 39 : 10831100 Springer-Verlag 1999

    RedaktionS.Feuerbach RegensburgG. van Kaick HeidelbergK. G. Hering DortmundM.Walz Mannheim

    Die Beitrge der Rubrik Weiterbildung sollendem Stand des zur Facharztprfung fr denArzt fr Diagnostische Radiologienotwendigen Wissens entsprechen undzugleich dem Facharzt in Klinik und Praxis alsRepetitorium dienen.Die Rubrik beschrnktsich auf klinisch gesicherte Aussagen zumThema.

  • | Der Radiologe 12991084

    c Heberden-Arthrosec Bouchard-Arthrosec Rhizarthrose

    Rhizarthrose fhrt hufig zu Funktionseinbuen.

    c Entzndlich aktivierte Arthrose

    Rntgenzeichen

    Die Rntgenzeichen der Arthrosis deformans am Handgelenk zeigen Abb. 1 und 2.w Verschmlerung und Begradigung des Gelenkspalts (1), verursacht durch den

    Knorpelverlust. Arthrose ist zunchst eine Erkrankung des Gelenkknorpelsw Osteophytenbildungen an den Gelenkrndern (die mechanische Druckaufnah-

    mezone wird vergrert; 2)w Subchondrale Spongiosaverdichtungen (mechanische Trabekelverdichtung und

    reaktive Spongiosasklerose; 3)w Gerllzysten (subchondrale fokale Knochennekrose und Nekroseabrumung; 4)w Kncherne Schlifflchen bei Fehlen des Gelenkknorpelberzugs mit Verplum-

    pung der Gelenkkpfchen (5)w Kapselosteome als degenerative Metaplasie des Kapselgewebes (6)

    Der Arthroserntgenbefund ist meist polyartikulr und seitensymmetrisch ausge-bildet.

    Der Befall der DIP-Gelenke wird als c Heberden-Arthrose,der Befall der PIP-Ge-lenke als c Bouchard-Arthrose, die Ausprgung am Karpometakarpalgelenk I alsc Rhizarthrose bezeichnet. Im Gegensatz zur Heberden- und Bouchard-Arthrose,die kaum eine Bewegungseinschrnkung verursachen, fhrt die Rhizarthrose hufigzu Funktionseinbuen. Schmerzen fhren zu einer Adduktion des Daumens mitkompensatorischer berstreckung des MCP-I-Gelenks (Schwanenhals). In derHandwurzelreihe sind bevorzugt die artikulierenden Flchen zwischen Scaphoidund Os trapezium betroffen. Die seltenere MCP-Arthrose findet sich bei manuellenSchwerarbeitern und Berufsboxern und nicht selten auch bei Berufsmusikern. EineStudie an 3 Gruppen von Textilarbeitern konnte zeigen, da diejenigen Gelenke eineArthrose entwickelten, die von den Arbeitern fr ihre stndig wiederholende manu-elle Aufgabe besonders chronisch belastet wurden.

    Sonderformen

    Die c entzndlich aktivierte Arthrose ist eine durch Knorpeldetritus angefachte re-aktive Synovialitis. Der pathophysiologische Mechanismus ist einfach: Ist der arti-kulierende Knochen im Verlauf einer schweren Arthrose schlielich vom Knorpelentblt, wird nach und nach der subchondrale spongise Knochen aufgerieben; esentsteht eine Knochenmarkwunde. Das weiche fibrse Gewebe und das Knochen-

    Abb. 1 m Rntgenzeichen der Arthrosis defor-mans am Handskelett. Erluterungen siehe Text

    Abb. 2 m Arthrosis deformans: Typische Vern-derungen bei einer fortgeschrittenen Heberden-Arthrose (Pfeile) und Bouchard-Arthrose

  • Der Radiologe 1299 | 1085

    c Erosiv-destruierende Arthrose

    c Pfropfarthritis

    Auf alte Frakturen achten!

    c Ochronose (Alkaptonurie)

    c M. Fabry

    Nachweis von Angiokeratomen der Hautzur Diagnose

    c Akrale Frostschden

    Strung des Harnsurestoff-wechsels

    c Gichtanfall

    Bei chronischer Gicht auch Osteoarthro-pathie in den Weichteilen

    mark werden im Gelenkkavum rasch zerrieben und unterhalten die reaktive Syn-ovialitis. Die Synovialitis fhrt zu einer Fibrosierung der Gelenkkapsel mit weitererBewegungseinschrnkung und letztlich zur Fehlstellung. Die histologisch nachweis-bare Synovialitis kann einen klinischen Ausprgungsgrad hnlich einer rheumatoi-den Arthritis erreichen.

    Als Maximalvariante der entzndlich aktivierten Arthrose mit heftiger reakti-ver Arthritis finden wir die c erosiv-destruierende Arthrose. Sie zeigt Destrukti-ons- und Erosionsphnomene durch oberflchliche Infragmentation des zermrbtenartikulierenden subchondralen Knochens an den DIP- und PIP-Gelenken. Morpho-logisch erinnern diese Erosionen an die Usuren einer rheumatoiden Arthritis, aller-dings liegt keine gelenknahe Demineralisation vor. Fibrse oder ossre Ankylosenknnen resultieren.

    Bei der c Pfropfarthritis erkrankt ein Patient mit Polyarthrose davonunabhngig zustzlich an einer rheumatoiden Arthritis. Solitre Arthrosen an ei-nem Hand- oder Fingergelenk lenken den Verdacht auf eine Arthrose im Anschlu aneine erworbene oder angeborene prarthrotische Deformitt: man achte auf alteFrakturen (Scaphoidpseudarthrose), M.Thiemann (autosomal dominante Erb-krankheit mit Fragmentationsneigung der Epiphysen und epiphysrer Akrodyspla-sie), M.Dietrich (ischmische Epiphysennekrose der Metakarpalkpfchen in derWachstumszeit).

    Zwei angeborene Krankheitsbilder sind als erhebliche Prarthrosen bekannt.Einerseits die c Ochronose (Alkaptonurie) mit der Einlagerung schwarzoxidierterHomogentisinsure in Gelenkknorpel und Bandscheiben sowie Hemmung desKnorpelmetabolismus.

    Zum anderen fhrt auch der c M.Fabry, eine X-chromosomal vererbte Lipid-speicherkrankheit, zu einer systemischen Knorpelerkrankung. Durch die Einlage-rung von Zeramiden, besonders in die DIP-Gelenke, neigt der dortige Gelenkknor-pel zu verfrhtem Verschlei. Die Patienten beklagen eine Rheumasymptomatikmit Gelenkschmerzen und Bewegungseinschrnkung. Die Blutsenkung ist erhht.Die Rheumafaktoren sind negativ. Diagnostisch hilft der Nachweis von Angiokerato-men der Haut (v.a. am Rcken) weiter. Durch die Ablagerung von Zeramiden im Ge-fendothel werden die Geflumina eingeengt,daraus erklren sich weitere Sympto-me des M.Fabry wie ischmische Nekrosen der Hftkpfe, Hirninfarkte, Kardio-myopathie und Niereninsuffizienz. Die seltene Erkrankung beginnt schleichend imJugendalter.

    Akute c akrale Frostschden fhren ber die initiale Weichteilschwellungs-phase und nachfolgende Demineralisation mit zystischen, erosiven Knochenvern-derungen (Nekrosen) schlielich nach Jahren zu einer distal betonten Arthrose.

    Sie haben jetzt die groen Krankheitsbilder des Rheumatologen kennengelernt,die systemischen, entzndlichen und degenerativen Gelenklsionen. Die vorge-nannten Erkrankungen sind fast ausnahmslos polyartikulr und meist von chroni-schem Verlauf. Gehen wir jetzt zu den metabolischen Gelenkserkrankungen ber, soerkennen Sie bald, da metabolische Arthropathien monoartikulr oder poly-artikulr auftreten knnen und sich der spontane Verlauf hufig progredient zeigt.

    Chronische Gicht und Arthritis urica

    Der Gichtarthritis liegt eine Strung des Harnsurestoffwechsels zugrunde, die miteiner (phasenweisen) Hyperurikmie und anfallartigen akuten Arthritiden einher-geht c (Gichtanfall). Zwischen den Attacken liegen symptomlose Intervalle. DasLeiden kann schlielich chronifizieren. Gichtarthropathien (Abb. 3) sind hufig (1%der Bevlkerung), Mnner erkranken 9mal hufiger als Frauen. Mehr als 2/3 derGichtkranken sind Pykniker.

    Bei Patienten mit chronischer Gicht kommt es neben renalen Manifestationen(Nephrolithiasis mit nichtschattengebenden Konkrementen, interstitielle Nephro-pathie) und Uratablagerungen mit umgebendem Granulationsgewebe (Tophi) inden Weichteilen auch zu einer Osteoarthropathie. Die Lslichkeitsgrenze des Natri-umurats liegt im Plasma bei 6,4 mg%. Beim berschreiten des Lslichkeitsproduk-tes kommt es unweigerlich zur Auskristallisation und Uratkristallablagerung in dieGelenkweichteile, Synovia, Sehnenscheiden und Synovialflssigkeit.

    Wei

    terb

    ildun

    gH

    ands

    kele

    tt

  • | Der Radiologe 12991086

    Metatarsophalangealgelenk amhufigsten betroffen

    Charakteristische Zeichen der Gicht-arthropathie: Randstndige Knochen-defekte und gelenknahe Osteolysen

    c Lesch-Nyhan-Syndrom

    Harnsureablagerungen sind Gift fr den Knorpel und den Knochen, sie wir-ken ber die Fremdkrperreaktion (Synovitis) und ber eine direkte knorpelzerst-rende mechanische Komponente gelenkdestruktiv. Zwar ist das Metatarsophalange-algelenk I das klinisch meist betroffene Gelenk (bei 75% der Patienten mit chroni-scher Gicht ist das MTP I betroffen), bei 25% der chronisch Gichtkranken findet sichallerdings auch eine radiologische Beteiligung der Fingergelenke.

    Rntgenzeichen

    Zu den Rntgenzeichen s. Abb. 3.Jede mono- oder oligoartikulre Arthrose ohne Gelenkfehlstellung und jede Polyar-

    throse der DIP- und PIP-Gelenke bei Mnnern sollte Anla fr eine Harnsurebestim-mung sein. Charakteristisch fr eine Gichtarthropathie sind randstndige Knochende-fekte und gelenknahe Osteolysen. (Frhform: umschriebene Ausdnnung der Kno-chentrabekel und der Grenzlamelle).Die randstndigen halbmondfrmigen Knochende-fekte zeigen oft einen berhngenden Rand (Umfang des Tophus gestrichelt; 1), dieOsteolysen reichen oft ber die Metaphyse in die Diaphyse hinein und knnen eine be-trchtliche Gre erreichen. Sie sind fter oval und unregelmig als kreisrund geformt(2) und wirken meist scharfrandig wie ausgestanzt (DD-Enchondrom).

    Weitere Zeichen:w Periostreaktion und Tophusstachel (4)w Zentrale Erosionen (3)w Weichteilverkalkungen (6)w Weichteilschwellungen und -verdichtungen gehren zu den erstrangigen Gicht

    symptomen (7)w Ankylosen (8)

    Im Reparationsstadium resultieren osteoplastische Deformierungen der kleinenRhrenknochen wie z.B. Pilzform der Metakarpalkpfchen. Die Neigung der Gicht-kranken zu osteoplastischen Vernderungen wurde mehrfach in der Literatur be-schrieben. Letztlich droht bei andauernder Gicht die Ankylose, unter konsequenterTherapie ist aber auch eine Rckbildung der Rntgenzeichen mglich.

    Zum x-chromosomal vererbten c Lesch-Nyhan-Syndrom zhlen auch Gicht-arthropathien, die typischerweise vor der Pubertt bei primr unauffllig ent-wickelten Knaben zusammen mit zentralnervsen Strungen auftreten.

    Differentialdiagnosen

    When in doubt,... think of gout!Gichtarthropathien gehren zu den hufigsten Arthropathien berhaupt und wer-den doch so hufig verkannt. Jede unklare Arthritis des erwachsenen Mannes mu

    Abb. 3 b Rntgenzeichen der Gichtarthro-pathie. Erluterungen siehe Text

  • Der Radiologe 1299 | 1087

    Bei unklarer Arthritis des erwachsenen Mannes wiederholte Harnsurebestimmung

    c Psoriasispolyarthropathie

    c Sekundre Hyperurikmie

    c Kalziumkristalle

    c CPPD-Deposition

    c Akute Form:Pseudogicht oder Kristallgicht

    c Assoziationen mit anderen Krankheitsbildern

    Anla fr die wiederholte Harnsurebestimmung sein. Die erwhnte osteoplasti-sche Komponente, in Verbindung mit der erosiven Gelenkdestruktion, hat die Gicht-arthropathie mit der differentialdiagnostisch zu bedenkenden hufigen Psoriasis-arthropathie gemein.

    Zwei Rntgenzeichen haben differentialdiagnostische Bedeutung:1. Die c Psoriasispolyarthropathie zeigt ihre osteodestruktiven und osteoprolifera-

    tiven Vernderungen in Gelenknhe. Die Gicht zeigt hingegen ausgestanzte De-fekte, die sich prinzipiell in diaphysrer Richtung entwickeln.

    2. Durch den Einbruch randstndiger Knochentophi entstehen beim Gichtkrankenrandstndige Knochendefekte mit typischem berhngendem Rand. Diese Mor-phologie pat nicht zur Psoriasisarthropathie.

    Bei der Diagnose einer Arthritis urica sollte an das Vorliegen einer c sekundrenHyperurikmie gedacht werden: Vermehrte Harnsurebildung gibt es bei myelo-proliferativen Erkrankungen und chronischer Hmolyse. Eine verminderte renaleAusscheidung von Harnsure tritt auf bei Niereninsuffizienz, Alkoholismus, Keto-azidose (Diabetiker) und nach Einnahme von Thiaziddiuretika.

    Chondrokalzinose (Kalziumkristallarthritis)

    Zwei verschiedene c Kalziumkristalle, nmlich das Kalziumpyrophosphatdihydrat(CPPD) und das Kalziumhydroxyapatit (HA) knnen sowohl chronische als auchakute Arthritiden auslsen. Die endgltige Diagnose erfolgt durch die jeweilige ein-fache Analyse des Gelenkergusses im Polarisationslichtmikroskop (CPPD) oder imElektronenmikroskop (HA).

    Die c CPPD-Deposition in den Gelenkknorpel, in die Synovialis und in das pe-riartikulre Bindegewebe ist eine Erkrankung des lteren Menschen.Bei rund 15% derMenschen ber 65 Jahren werden solche Kalziumkristalle im Gelenkknorpel nachge-wiesen, allerdings verursachen diese Deposite nur selten klinische Symptome. Tat-schlich gibt es weit mehr asymptomatische Verlufe als akute, subakute oder chro-nische CPPD-Arthropathien. Die c akute Form wird wegen ihrer klinischen Sym-ptomatik hnlich der Gicht auch als Pseudogicht oder Kristallgicht bezeichnet(Abb. 4, 5). Oft geht einer solchen Attacke ein knorpelschdigendes Trauma wie z.B.eine ungewohnte krperliche Aktivitt voraus. Die manchmal bis zu 30 Tagen an-dauernden akuten/subakuten Attacken sind bei der Hlfte der Patienten mit Fieberassoziiert. Die CPPD-Arthropathie kann nicht nur idiopathisch, sondern darberhinaus auch...

Recommended

View more >