Radiologie - Imagistica Medicala - Senologie

8/13/2019 Radiologie - Imagistica Medicala - Senologie

1/149

CAIET DE CURS(MANUAL)PENTRU MEDICII SPECIALITI N RADIOLOGIE

- IMAGISTIC MEDICAL- SENOLOGIE

PROIECT POS DRU/63/3.2./S/20596 Instruire i prevenie pentru o via sntoas

Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRUSCREENING N CANCERELE DE COLUTERIN, SN I COLO-RECTAL


2/149


3/149

1. NIVELELE PROFILAXIEI

PRIMORDIAL prevenirea apariiei i consolidrii n populaie a unor factori etiologici sau derisc, inexisteni anterior n populaie

PRIMAR - evitarea expuneriipopulaieila factorii etiologici sau de risc, deja existeni npopulaie

SECUNDAR - detectarea n stadiu incipient a abaterilor de la starea de sntate i corectarealor prin tratament precoce

TERIAR - prevenirea evolutivitii sau a complicaiilor, dup ce boala este manifest, printratament paleativ, simptomatic sau recuperator

CUATERNAR asistena medical a bolnavului n stadiul terminal, prin ansamblu detratamente i ngrijiri paleative, acordate de personal medical.


4/149

1. NIVELELE PROFILAXIEI

Perioada deincubaie

Boalasimptomatic

Boal clinicmanifest

Debutreal

Debut aparent

PRIMAR

SECUNDAR TERIAR

Absena bolii

PRIMORDIAL

Agent cauzal

Laten Prodrom Perioada destare

Sntate

AmelioratAgravatRecidive

Consecinele bolii

CUATERNAR

Populaiesntoas

Pacieni

Cel mai marebeneficiu


5/149

2. DEFINIIAOMS A SCREENING-ULUI

Aciune de profilaxie secundar

identificarea prezumptiv precoce, a persoanelor afectate de o problem de sntate latent,necunoscut (boal, condiie precursoare, susceptibilitate la boal) sau prezentnd factori de risc,prin

efectuarea unui test, examinare sau alt tehnic de investigaie,

aplicabil rapid, n mas


6/149

2. DEFINIIA SCREENING-ULUI

persoanele asimptomatice testate sunt clasificate dup probabilitatea de a avea o boal sau ocondiie particular n persoane probabil afectate de boal i persoane probabil sntoase

persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmeaz testele diagnostice, iar n cazul confirmriidiagnosticului se instituie tratamentul adecvat

Test screening = test diagnostic


7/149

2. TEST SCREENING VERSUSTEST DIAGNOSTIC

Acelai test - utilizat n ambele scopuri

glicemia - test screening - la sntoi- test diagnostic la persoane cu simptome de diabet zaharat

testul screening pozitiv necesit teste diagnostice pentru a confirma sau infirma prezena bolii


8/149

2. OBIECTIVELE PROGRAMELOR SCREENING

Reduc mortalitatea prematur

scad morbiditatea

amelioreaz calitatea vieii

Screening eficient


9/149

unic, repetat

simplu, multiplu, multifazic

ocazional (oportunist)

sistematic (depistare n mas)

selectiv (intit): examinri medicale periodice

2. TIPURI DE SCREENING


10/149

3. PRINCIPIILE SCREENING/ULUIBENEFICIILETESTRII

mbuntirea prognosticului sau vindecarea

tratament mai puin radical

economie de resurse (reducerea costurilor)


11/149


12/149

4. ISTORIA NATURAL A BOLII

Perioada deincubaie

Boalasimptomatic

Boal clinicmanifest

Debutreal

Debut aparent

PRIMAR SECUNDAR TERIAR

Absena bolii

PRIMORDIAL

Agent cauzal

Laten Prodrom Perioada destare

Sntate

AmelioratAgravatRecidive

Consecinele bolii

CUATERNAR

Populaiesntoas

Pacieni

Cel mai mare beneficiu

- complicaii

- sechele

- deces


13/149

5. Practici curente de screening

Program organizat

Aplicarea organizat a activitilor dedepistare precoce i tratament n grupurimari populaionale

Bazat pe criteriile tiinifice OMS

Persoanele eligibile sunt convocate latestare

Scop: reducerea mortalitii prin cancer

Program oportunist

Testarea se efectueaz la iniiativapersonalului medical sau a pacientului, cuocazia consultaiei curente


14/149

5. Programul organizat/oportunistAvantaje/inconveniente

Organizat Oportunist

Definirea populaiei int +++ -

Strategie de screening +++ - Asigurarea acoperirii populaiei int +++ - Asigurarea calitii programului +++ -Controlul calitii programului +++ -Evaluarea rezultatelor programului +++ -

Reducerea mortalitii +++ -Evitarea testelor n exces +++ -Costul programului Crescut Sczut Raportul cost-eficien +++ -


15/149

6. CRITERIILE OMS DE JUSTIFICAREA SCREENING-ULUI

JUNGNER & WILSON, 1968

Boal grav, prevalen ridicat boal decelabil n timpul fazei de laten cunoaterea istoriei naturale a bolii test sau examinare eficient disponibil test acceptabil pentru populaie i sigur mijloace de diagnostic i tratament disponibile tratament cu eficien demonstrat criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului costul testrii screening asigurarea continuitii aciunilor de decelare a cazurilor


16/149


17/149

7. ATRIBUTELE UNUI TEST SCREENING

VALIDITATEA Abilitatea testului de a decela corect persoanele testate, ca sntoase i bolnave

Acurateea testului

REPETABILITATEA Consecvena rezultatelor la repetarea testelor la aceeai persoan n aceleai condiii

Precizia testului


18/149

7. PERFORMANELETESTULUI SCREENING

SENSIBILITATEA

SPECIFICITATEA

VALOAREA PREDICTIV POZITIV

VALOAREA PREDICTIV NEGATIV


19/149

7. STANDARDUL DE AUR

Teste simple se substituie testelor riguroase considerate ca standard de aur:- Rx toracic i ex. citologic al sputei- dg. pneumonie, biopsie pulmonar

- ECG i enzime serice - IMA - biopsia

indivizii se clasific n bolnavi i sntoi cu ajutorul standardului de aur

se aplic noul test i se compar rezultatele obinute cu situaia real: nr. testelor n acord i

dezacord cu standardul de aur, la bolnavi i la sntoi, rezultnd 4 categorii posibile


20/149

7. PERFORMANELE TESTULUISCREENING


21/149

7. SENSIBILITATEA

probabilitatea unui test pozitiv, dac boala exist cu adevrat

Pr(T+/D+)=RP/Total bolnavi = RP/RP+FN = a/a+c

test cu Se ridicat, puine rezultate FN

rata rezultatelor fals negative = c/ (a+c)

Rata rezultatelor FN este complementar cu Se

la Se ridicat, rezultatul negativ al testului exclude boala

pot exista multe rezultate FP

la un test cu Se ridicat, rezultatul pozitiv nu este ntotdeauna corect


22/149

7. SPECIFICITATEA

probabilitatea unui test negativ, dac boala este absent cu adevrat

Pr (T-/D-) = RN / Total sntoi =

RN / RN + FP = d/b+d

test cu Spe ridicat, puine rezultate FP

rata rezultatelor fals pozitive = b/ (b+d)

rata rezultatelor FP este complementar cu Spe


23/149

7. SPECIFICITATEA

la Spe ridicat, un test cu rezultat pozitiv confirm diagnosticul

testul poate avea multe rezultate FN

la Spe ridicat, dac rezultatul testului este negativ, nu corespunde realitii


24/149

7. PARAMETRII TESTULUI

Se i Spe - probabilitatea ca un test s fie pozitiv sau negativ, la persoane cunoscute a aveasau nu boala

VP - calculate dup aplicarea testului i sunt utilizate n interpretarea rezultatelor testului.

VP - nu ne spun ct de bun este testul comparat cu standardul de aur, ci dac trebuie s avem ncredere n rezultate - utilitate clinic important !!


25/149

7. VALOAREA PREDICTIV POZITIV

probabilitatea prezenei bolii la test pozitiv

Pr (D+/T+) = RP / Total rezultate pozitive = RP/RP+FP = a/a+b

probabilitate post - test a bolii la test pozitiv sau probabilitate posterioar a bolii la test pozitiv

un test cu VPP de 100% - ideal pentru a afirma prezena bolii, Spe 100%

nu se calculeaz VPP pe un eantion n care prevalena bolii a fost n mod artificial controlat (s-

au inclus indivizi sntoi i bolnavi n raport de 1:1)


26/149

7. VALOAREA PREDICTIV NEGATIV

probabilitatea absenei bolii la test negativ

Pr (D-/T-) = RN / Total rezultate negative = RN/RN+FN = d/c+d

probabilitatea post test a bolii la test negativ sau probabilitatea posterioar a bolii la test negativ

un test cu VPN de 100% - ideal pentru a afirma absena bolii, test cu Se 100%

prevalena = probabilitatea pretest a bolii


27/149

8. PRINCIPIILE DE ORGANIZAREA PROGRAMELOR DE SCREENING

SCREENING DE MAS (POPULAIONAL):

Aplicarea organizat a activitilor de depistare precoce i tratament n grupuri mari populaionale

Programul organizat de screening include:1. componenta de testare aplicarea testului screening2. componenta de diagnostic: proceduri de evaluare diagnostic a rezultatelor pozitive la

screening

3. componenta de tratament: toate cazurile confirmate beneficiaz de cel mai bun tratamentactual4. strategia de screening: populaia eligibil, vrsta, frecvena, testul utilizat


28/149


Planificarea i implementarea unui program organizat: Decizia informat de a iniia programul de screening

Voin politic, cu susinere financiar de ctre Ministerul Sntii

Program elaborat de ctre autoritile n domeniul sntii publice, conform unei politici la nivelnaional

se bazeaz pe o strategie prestabilit

implementarea depinde de serviciile clinice

asigurarea nivelului minim de servicii de screening necesare pentru a reduce mortalitatea, lacare se adaug servicii de diagnostic i tratament

asistena medical primar - rol i contribuie esenial !!!


29/149


Planificarea i implementarea unui program organizat: posibiliti adecvate n teritoriu pentru colectarea materialului de screening i examinarea lui nlaborator

Exist o strategie de control al calitii, pentru evaluarea materialului de screening i ainterpretrii

exist posibiliti adecvate de diagnostic i tratament pentru cazurile confirmate, precum iurmrirea n timp a indivizilor tratai

exist un sistem bine structurat pentru managementul oricrei anomalii decelate i pentrufurnizarea informaiei despre testul screening normal

exist protocoale de diagnostic i tratament, care permit adoptarea msurilor adecvate, n mod

uniform, n funcie de tipul leziunii, cu evitarea costurilor datorate excesului de teste nenecesare


30/149


31/149


Modaliti de mbuntire a complianei

asigurarea unui grad crescut de acoperire prin creterea complianei

Compliana poate fi ameliorat prin: - campanii de promovare a sntii la nivel regional sau local

- scrisori personalizate, semnate de medicul de familie


32/149


Modaliti de mbuntire a complianei Furnizarea cunotinelor despre riscul de cancer, morbiditatea i mortalitatea datorate cancerului,

existena testelor de screening care reduc riscul de cancer, recomandrile privind momentulefecturii testului i frecvena lui

Schimbarea atitudinii fa de screening cu creterea acceptabilitii n cazul lipsei de motivaie(aspecte personale, etnice, culturale)

mbuntirea accesului la serviciile de screening


33/149

9. STABILIREA STRATEGIEI DE SCREENING

Strategia de screening, n conformitate cu normele europene:- definirea populaiei eligibile, beneficiar a programului de screening

- Stabilirea intervalelor de aplicare a testului screening, n caz de rezultat negativ

- Testul de screening utilizat


34/149

10. ALEGEREA TESTULUI SCREENING

1. screenig-ul cancerului de col uterin: frotiul convenional cito-vaginal Babe-Papanicolaou,citologie monostrat, testare HPV

2. screening-ul cancerului mamar: mamografia, mamografia digital 3. Screening-ul cancerului colorectal: decelarea sngelui ocult n materiile fecale,

sigmoidoscopia, colonoscopia


35/149

10. PARAMETRII TESTULUI SCREENING

1. screenig-ul cancerului de col uterin: - frotiul convenional cito-vaginal Babe-PapanicolaouSe=65-85%,Spe =90-95%

- testare HPV- Se=75-100%; Spe=85-96%

2. screening-ul cancerului mamar: mamografia- Se=75%; Spe=98,5%

3. Screening-ul cancerului colorectal:- decelarea sngelui ocult n materiile fecale Se=50%;Spe=90%

- Sigmoidoscopia Se=97%; Spe=99%


36/149

11. SISTEMUL CHEMARE/RECHEMARE

Sistemul de chemare-rechemare are ca scop mbuntirea recrutrii indivizilorpentru testare i include:

- Evidena indivizilor eligibili, cu identificarea celor care nu au mai fost testai niciodat, a celor careau fost depistai cu anomalii i nu au fost urmrii conform standardelor, precum i a celor carenecesit rechemare pentru screening -ul de rutin;

- Invitareapopulaiei eligibile la screening prin scrisori personalizate, semnate de medicul de familie

- indivizii care refuz participarea vor fi contactai, se va meniona motivul refuzului. Indivizilor care n pofida recomandrilor medicului refuz insistent testarea, li se va solicita consimmntul scrispentru ncetarea aciunii de chemare la testare, care va fi pstrat n fia de consultaie


37/149

12. SISTEMUL DE URMRIRE

Sistemul de urmrire dispozitiv de siguran care asigur c toate aciunile necesare au fost ntreprinse pentru a oferi persoanelor testate ngrijirea necesar

- ntregul personal implicat n screening trebuie s cunoasc modul de operare al sistemului

Scopul este de a asigura: Trimiterea invitaiilor pentru repetarea testelor n caz de rezultat pozitiv la testul iniial;

Intervenia adecvat n caz de rezultat anormal;

Urmrirea cazurilor pn la finalizare.


38/149

13. Strategii de colectare i management al datelor

Utilizarea unei baze de date corespunztoare Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaional coerent,

uniform i de ncredere, care s asigure monitorizarea i evaluarea permanent a tuturor

componentelor programului. Trebuie s existe un sistem standard computerizat eficient, care s nregistreze toate datele necesare i

care ar trebui s includ de asemenea orice test recoltat n manier oportunist

Este necesar un set minim de date obligatorii i standardizate


39/149

13. Strategii de colectare i management al datelor

Clasificarea urmrilor screening -ului Legtura cu Registrul regional de cancer

Legtura cu baza oficiala de date populaionala

Legtura cu alte baze de date medicale


40/149

14. ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALEDE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING

Screening-ul cancerului de sn: Specialiti n sntatea public

Personalul tehnic responsabil de efectuarea mamografiilor tehnician radiolog

Personalul responsabil de interpretarea mamografiilor: medici imagistic

Personalul din centrele de diagnostic i tratament: anatomopatolog, chirurg, oncolog,radioterapeut

Personal administrativ i data manageri

Medici de familie


41/149

15. IMPORTANA CONTROLULUI CALITIIPROGRAMULUI LA TOATE NIVELELE

Programul organizat de screening reprezint o activitate complex, solidar i pluridisciplinar,care include mai multe etape.

Eficiena programului este condiionat de calitatea fiecrei etape i de funcionarea ireproabil atuturor componentelor sale.

Obiectivul cheie al oricrui program de screening este furnizarea unor servicii de nalt calitate,care s minimalizeze orice efecte adverse ale screening -ului. Reuita i succesul viitor alprogramului depind n mod hotrtor de introducerea responsabilitii la toate nivelurile, dedesemnarea n mod clar a indivizilor responsabili de programul local de screening.

Eficiena programului nu poate fi evaluat corect dect de ctre un comitet de bilan, evaluareareprezentnd o component de baz a activitilor programului i a mecanismelor de asigurare acalitii

Pentru ca un program screening s fie ct mai eficient posibil, este esenial s fie supus periodicbilanului multidisciplinar la toate nivelurile, iar efectele i indicatorii programului s fie monitorizai

n mod constant


42/149

16.EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING

Compararea datelor obinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia: - componentele programului-evaluare operaional

- rezultatele -evaluarea impactului programului pe termen lung


43/149

16. NORMELE EUROPENE


44/149

European guidelines for quality assurance in breastcancer screening and diagnosisFourth Edition 2006


45/149

16. EVALUAREA IMPACTULUI

reducerea mortalitii

reducerea incidenei n unele situaii


46/149

18. ASPECTELE ETICE ALE SCREENING-ULUI

Adeseori se promoveaz ideea c screening -ul aduce beneficii oricrei persoane supuse testului

consimmntul informat: procedur, raportul risc/beneficiu (efectele rezultatelor FP i FN),posibilitatea unui rezultat eronat, atitudinea n caz de rezultat pozitiv, necesitatea retestrii

obligaie etic de a asigura controlul calitii i de a oferi tratament celor cu rezultate RP


47/149

21. STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREACANCERULUI DE SN

Examen mamografic-detecteaz tumori n stadiu clinic nedetectabil

reduce cu 30% mortalitatea prin cancer de sn (studii experimentale), control al calitii

dubl inciden i dubl citire

Se- 75%, Spe-98,5%

n ultimul deceniu-scderea mortalitii n rile industrializate

Mamografia - standarde europene: femei 50-69 ani, interval la 2-3 ani

examinarea clinic

Autopalparea


48/149


49/149

24. INCIDENA CANCERULUI DE SN N EUROPA, 2008


50/149

24. CANCERUL MAMAR.SUPRAVIEUIREA RELATIV LA 5 ANI

American Cancer Society: 0 100%

I 100%

IIA 92%

IIB 81%

IIIA 67%

IIIB 54%

IV 20%


51/149

Protocol de acreditare a unui program loco-regional de screening mamografic

Minim 5.000 mamografii annual (10.000 pentru centru de referinta european)

Populatie tinta minim 20.000 femei

Cel putin 2 runde de screening incheiate

Director de program abilitat sa excluda din program unitatile mamografice a carorcalitate a imaginilor nu a putut fi imbunatatita dupa incercari repetate

Tehnicieni cu minim 40 h training specific

Radiologi cu munim 60 h training specific, fiecare citind cel putin 5.000 filme anual


52/149

Protocol de acreditare a unei unitatide diagnostic mamografic

Minim 1.000 mamografii anual

Tehnician cu minim 40 h pregatire specifica

Radiolog cu minim 60 h pregatire specifica si minim 500 mamografii examinate anual


53/149

Criteriile de training al radiologilorpentru screening-ul cancerului mamar

principii de baza ale mamografiei principii de baza ale prelucrarii si prezentarii de imagini digitale

radiografii standard, pozitii aditionale, magnificare, imagini conice, radiografii de specimenchirurgical radiologia sanului normal si a variantelor radiologia si patologia leziunilor benigne si maligne diagnosticul diferential al maselor lezionale, microcalcificarile, distorsiunile parenchimatoase, si

asimetriile de densitate importanta corelatiilor radiologico-patologice rolul si locul ecografiei in diagnosticul leziunilor mamare

localizarea si tehnicile de biopsiere a leziunilor infraclinice autoevaluarea si analiza cancerelor de interval epidemiologia screening-ului tehnici imagistice aditionale, inclusiv RMN Protocoale de diagnostic si tratament


54/149

Criterii de acreditare EUSOMA EORTCal Centrelor de Tumori Mamare

Prim tratament pentru minim 150 cazuri noi de cancer mamar cu pri Toti membrii CTM cu training specializat dupa criteriile de mai sus

Chirurgi mamari cu minim 50 cazuri noi operate pe an, minim 8 ture de 4 h pe saptamana,obligatoriu reconstructie Radiologi cel putin 2 cu minim 1.000 mamografii examinate annual, 5.000 in regim de screening Anatomopatologi cel putin 2 Oncolog medical si radioterapeut Tehnician, fizician, data manager, cel putin 2 asistente, toti trainati special Minim 1500 pacienti noi annual, cca 30 saptamanal, programati in maxim 10 zile de la solicitare Pacientele tratate in maxim 5 zile de la diagnostic de cancer Comisii multidisciplinare pre si postoperatorii cel putin saptamanale, de preferat una din fiecaretip Ideal ar fi ca unitatea de screening sa fie integrata centrului de tumori mamre

Principii ale tratamentului multidisciplinar


55/149

Principii ale tratamentului multidisciplinarin cancerul mamar

Chirurgia

Tratamentul sistemic-Chimioterapia,Hormonoterapia

Radioterapia


56/149

Principii ale tratamentului multidisciplinarin cancerul mamar

Secventialitate dependenta de stadiul (cTNM,pTNM)si caracteristicile tumorale

Una sau doua etape pot sa nu fie necesare


57/149

Tratmentul chirurgical

Tratament curativ

Prima secventa terapeutica-stadii operabile (0,I,IIA,+/-IIB)

Urmand tratamentelor neoadjuvante-stadii avansate loco-regional


58/149

Tratmentul chirurgical

Chirurgia conservatoare

Chirurgia radicala

Ablatia ovariana chirurgicala

Chirurgia metastazelor


59/149

Tratmentul chirurgical conservator Sectorectomie+ Limfadenectomie axilara Sectorectomie+biopsie gangion santinela +/- limfadenectomie axilara in cazuri selectate

Avantaj-Pastrarea imaginii de sine

Dezavantaj-Obligatorie RTE


60/149

Tratmentul chirurgical radical Mastectomie radicala modificata tip Madden Traumatizanta psihic

Indicatie-Raport tu/san nefavorabil-Multifocalitate ,multicentricitate-Invazie tegumentara la prezentare (cT4b)+/-localizare tu retroareolara-Decizia pacientei-Contraindicatii de RTE


61/149

Tratamentul sistemic-chimioterapia

Neoadjuvanta - cancerul avansat loco-regional- in scopul unei chirurgii conservatoare

Adjuvanta urmand chirurgiei ,stabilita in functie de factorii de prognostic

Paliativa - cancerul de san metastatic

Polichimioterapie/Monochimioterapie


62/149

Tratamentul sistemic-hormonoterapia

Adjuvant -urmand celorlalte secvente terapeutice

Neoadjuvant

Paliativ

Adresabila tu ER+,PR+


63/149

Radioterapia-adjuvanta

Tratament chirurgical conservator-obligatorie

Tratament chirurgical radical cu indicatii clare

Iradierea sanului restant,a patului tumoral,a peretelui toracic +/- ariile ganglionare


64/149

Radioterapia-paliativa

Cancer de san inoperabil sau cu contraindicatii chirurgicale absolute

Iradierea metastazelor( osoase,cerebrale)


65/149

Cancerul de san infraclinic

Pacienta asimptomatica, tu nepalpabila

Descoperit prin investgatii imagistice (mamografie,ecografie)

Prima etapa terapeutica chirurgia


66/149

Prima etapa terapeutioca-chirurgia

Diagnostic preterapeatutic-Punctia-Biopsie

Chirurgie conservatoare vs radicala

LA /biopsia gangionului santinela in cancerul invaziv

Fara LA in CDI

CLI nu este considerat si tratat ca un cancer



67/149


68/149


Avantajele depistarii :-Reducerea mortalitatii

-Diminuarea tratamentelor agresive

-Pastrarea imaginii de sine-tratament conservator

-Costuri de tratament diminuate

-Reinsertie socio-profesionala rapida


69/149

Metode de screening n cancerul de san

Autoexaminarea lunara a sanului

Examenul clinic periodic

Investigatii imagistice


70/149

Metode de screening n cancerul de san-rolulimagisticii

Mamografia

Ultrasonografia ,tehnici aditionale

IRM


71/149

Mamografia in screening

Golden-standard

8 trialuri randomizate

Scaderea mortalitatii prin cancer de san cu 25-30%


72/149

Mamografia in screening

Anual sau la 2 ani

In intervalul de varsta 50-69 ani

+/- 40-49 ani


73/149


74/149

Mamografia-controverse

Doza de iradiere-efect cancerigen?

Sensibiltate.Specificitate (san dens vs san adipos)

Depistarea CDIS benefica?


75/149

Mamografia-controverse

Discomfort?

Panica?

Depistarea CDIS benefica?


76/149

Ultrasonografia mamara in screening

Sensibilitate superioara mamografiei pt formatiuni in sanul dens

Specificitate scazuta

Inalt dependenta de operator si aparatura

Sensibilitate scazuta pt CDIS (microcalcificari)

Timp indelungat de examinare


77/149

Ultrasonografia mamara in screening

Nu s-a impus ca metoda de screening

Utilizata ca metoda complementara mamografiei in cazul anumitor teste pozitive

De electie pentru ghidarea procedurilor de diagnostic interventional


78/149

RM mamara in screening

Sensibilitatea cea mai ridicata

Specificitate scazuta

Microcalcificari!!!

Laborioasa,costisitoare


79/149

RM mamara in screening

Utilizata in USA ca examinare anuala asociata mamografiei la femeile cu risc genetic

In EU utilizata complementar mamografiei in bilantul preterapeutic pt stabilirea extensiei tu(multifocalitate,multicentricitate)


80/149

Echipa multidisciplinara-rolul radiologului

Obtinerea de imagini radiologice calitativ superioare

Identificarea testelor pozitive

Investigatii suplimentare pt testele pozitive

Incadrarea in categorii de suspiciune (lexiconul BIRADS)


81/149


Efectuarea procedurilor minim invazive de diagnostic sub ghidaj imagistic

Corelarea rezultatelor histopatologice cu aspectele imagistice

Stabilirea conduitei ulterioare in functie de concordante


82/149


Comunicare permanenta cu anatomo-patologul

Relationare directa cu chirurgul si oncologul medical in cazuri diagnosticate cu malignitate sauleziuni premaligne


83/149

Mamografia

Sensibilitate - 80-90%

Specificitatea relativ mic 20%

Sensibilitate dependenta de densitatea sanului

Rezultatele depind foarte mult de calitatea tehnic i de experiena radiologului

Examen iradiant


84/149

Vizualizarea structurilor mamare

Rezoluie spaial Elemente fine ale arhitecturii snului Microcalcificri

Contrast deosebirea ntre esut glandular normal / carcinom


85/149

Ce consider m patologic?

Prag de decizie patologic sczut

multiplicarea biopsiilor/operaiilor

Prag de decizie patologic ridicat

risc de apariie a fals negativilor


86/149

Mamografie

20 ani sn densitate mare (esut glandular)

50 ani sn densitate mic (grsime)

Atenie! tratament hormonal substitutiv

sensibilitatea scade de la 92% la 70%


87/149

Calitatea diagnosticului mamografic

Calitatea mamografiei

Calitatea negatoscopului

Calitatea interpretrii


88/149


89/149

Contrastul i rezoluia spaial

Se afl in relaie de dependen direct

Rezoluia spaial este determinat de factori geometrici i de rezoluia receptorului Dimensiunea focarului redus

Cliee mrite Receptori cu rezoluie spaial ridicat

Geometria mamografului creterea

distanei focar -film

Creterea contrastului

Creterea dozei i aflou-ului cinetic


90/149

Poziionarea

Incidene de baz Cranio-caudal (fa)

Medio-lateral (oblic)

Latero-lateral (profil)

Incidene complementare Clieu centrat (compresie intit-spot compresion)

Clieu mrit

Cliee cu modificarea orientrii fascicolului de raze X sau a proieciei glandei

Tehnici particulare (perete, tangeniale, proteze)


91/149

Incidene fundamentale

PROFIL

FACE OBLIQUE

Singura inciden pe care apare glanda mamar n cvasitotalitate este incidenaoblic (m.pectoral bine tras)

Pe celelalte incidene nu este posibil cuprinderea ntregii glande


92/149

Vizualizarea complet a prii interne a glandei M. Pectoral vizibil n 30-45% cazuri(ridicare corect

a pliului submamar)

Grsimea retroglandular vizibil

Pielea nu este vizibil fr spot luminos

Parte ext. a glandei exclus

Mamelon proiectat n afara snului

Incidena de fa


93/149

Vizualizare n cvasitotalitate a glandei

Marginea anterioar a m.pectoral convex Limita inferioar a m.pectoral la nivelul mamelonuluisau mai jos

Grsimea retroglandular vizibil

Pliul submamar vizibil

Mamelon proiectat n afara snului

Incidena oblic


94/149

Incidena de profil Vizualizarea m.pectoral variabil f. Tipul de profil: intern sau extern

Vizualizarea pliului submamar fr superpoziie

Mamelonul proiectat n afara snului

internextern


95/149

Pe profilul intern n poziie vertical o leziune f. extern poate fi absent din imagine

Profil extern , eventual culcat

(1) (2) (1)


96/149

Indicaiile incidenelor complemetare

Anomalie clinic fr coresponden radiologic

Anomalie de arhitectur

Opacitate nodular

Microcalcificri


97/149

Compresie intit

Compresor de dimensiuni reduse care diminueazsuprapunerea tisular i/sau lezional

Willison KM. Mammographic positioning.

In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. Apractical guide.

Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001,174-245


98/149

567-95

Vedere bilateral


99/149

Clieu mrit


100/149

Reducerea dozei de iradiere a snului este un deziderat esenialal examenului mamografic


101/149

TENSIUNEMARE

Calitate imaginii Doza De fcut

Degradare generalOdat cu creterea kV

Reducere odat cucreterea kV (-7,6% /kV)

Compromis val.tensiunii/timp exp.

Calitatea imaginii i doza

GROSIME Afecteaz mai ales contrastul

Compresie ferma snului

Crete expon. Cu grosimea

FACTOR DE

MRIRE

Ameliorare global

odat cu cretereafactorului de mrire (limitat la 1,8 sau 2datorit flou-uluigeometric)

Optim ntre

1,5 i 1,8.Compromis.factor 1,5, timp deexpunere maiscurt: flou cineticredus)

Cretere cu 40%

cnd factorul demrire depete1.5-1,8


102/149

CUPLU ECRAN-FILM

Calitatea imaginii doza De fcut

Degradare (mai puinimportant pt.fantomegroase) odat cucreterea rapiditii

Reducere cu 60% cndindicele de rapiditate>120-180

Cuplu ecran-film mairapid pentru sniivoluminoi

Calitatea imaginii i doza

PREZENA /ABSENAGRILEI

ANTIDIFUZOARE

Uoar pierdere derezoluie spaial dacgrila este retras

Scoas grila cndfactorul de mrire >sau = 1,5

Reducere cu 50% cndgrila este retras

SPECTRU RX Crete cu anode Rhsau tungsten (filtru Mosau Rh) pt snivoluminoi

Utilizarea Rh sau Wpt sni voluminoi

Reducere 45% cnd nlocuim anoda Mo cuanoda Rh


103/149

Marcarea clieelor

Partea i incidena

Parametrii tehnici (kV, mA)

Numele pacientei

Data examenului

Numele tehnicianului

Numele medicului


104/149

Developarea - recomandri Main de developat destinat doar mamo

Developare cu debit constant n timpul zilei

Activitate 5 zile pe sptmn

Filme i chimicale de la acelai fabricant

Sensitometrie periodic


105/149

Developarea

Temperatura 35-40 C (ideal 36-38C)

Timpul de developare 20-50 s (ideal 40 s)


106/149

Developarea

Avantajele timpului de developare lung Ctig de rapiditate de 30%

Ctig de contrast de 10%

Reducerea fluctuaiilor date de condiiile de developare i compoziia chimic arevelatorului

Reducerea dozelor de iradiere


107/149

Developarea

Dezavantajele timpului de developare lung Creterea zgomotului din imagini datorit cresterii rapiditii i contrastului

Timp de ateptare lung dezavantaj major pt. Stereotaxie

Accentuarea voalului de baz


108/149

Cum se pot evita artefactele?


109/149

Condiii de lectur

lLuminozitatea n centru >2000 cd/mp (2000-6000)

lLumina ambiant 50 lux

lLup x 2

lFr lumin parazit (diafragme sau benzi demascare-filme voalate)

masking strip (part of exposed film)


110/149

ASSESSING ADEQUACY OF MAMMOGRAPHIC IMAGE QUALITY Eklund GW and al,

Radiology 1994

Informaii clinice (simptome, istoric, ex.clinic) Disponibilitatea clieelor comparative Vizualizare adecvat a zonelor de interes clinic Cantitate maxim de .glandular inclus Expunere adecvat Compresie corect Contrast i rezoluie Absena artefactelor Marcare corect Vizionarea filmelor n condiii optime, inclusivabsena factorilor de distragere a ateniei


111/149

Mamografia digital

nlocuirea receptorului analogic (film) cu un receptor numeric

Dou metode Receptori plani Plci fotostimulabile (ecrane radioluminescente cu memorie)

Vizualizare pe staii de lucru de nalt rezoluie

Producere facultativ a unei copii (hard-copy) pe film sau imprimant cu rezoluie mare


112/149

Mamografia digital

Condiii acceptabile Matrice 2 048 x 2 048

1024 niveluri de gri

Dimensiunea real a pixelului de 100 microni

1992 FDA preconiza o dimensiune a pixelului de 50 microni ca standard de calitate


113/149

Mamografie digital vs analogic

31

2

1 2

3 ?


114/149

Vizualizarea imaginilor

consola de achiziie

consola de tratament i interpretare

reproducere (film/imprimant)


115/149

Plcile radioluminescente cu memorie Rezoluia 5 pl/mm

Formatul 18x24 are matricea de 2370x1770 pixeli

Profunzimea pixelului 10 bit 110 microni

Se poate adapta oricrui mamograf

Concepia similar ecranului ntritor, cu rspuns linear (elimin inconvenientele curbeisensitometrice)

Avantajele digitale, fr inconveniente clinice majore


116/149

Lexiconul BIRADS

American College of Radiology (ACR & Co)

Breast Imaging Reporting and Data SystemBI-RADS

7 categorii: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6


117/149

CATEGORII BIRADS

BI-RADS0 - Evaluare incomplet - sunt necesare investiga ii suplimentare (inciden e mamografice suplimentare, Eco, RMN,compararea cu filme anterioare)

Temporar , elucidat ntotdeauna imagis t ic la momentul diagnosticuluii reconvertit


118/149

CATEGORII BI-RADS,EVALUARE COMPLET

BI-RADS 1 - Nimic de comentat, mamografie normal

BI-RADS 2 - Mamografie normal dar cu leziuni tipic benigne (calcificri secretorii,macrocalcificri, calcificri vasculare, cicatrici postoperatorii, ganglioni intramamari)


119/149


120/149

BI-RADS BI-RADS4 - Anomalie suspect diagnostic histologic obligatoriu

Probabilitate malignitatea 2-95%

Submpr it n 3 categorii :A,B,C- 4 A - suspiciune redus (leziuni palpabile bine delimitate, cu caractere ecografice defibroadenom, chiste palpabile, papiloame intraductale)


121/149

BI-RADS

4B - suspiciune intermediar (opacit i cu contururi nete, dar par ial indistincte)

4C - suspiciune ridicat - semne de malignitate dar nu cele tipice (opacit i prost definite, focarede microcalcificri nou aprute)

4B, 4C - ntotdeauna corela ie imagistic -rezultat histopatologic (punc ie negativ - biopsiechirurgical !)


122/149

BI-RADS

BI-RADS 5 - semne tipice de malignitate

Pot fi adresate chirurgiei f r confirmare histologic

95% malignitate

BI-RADS 6 - leziune confirmat histologic

Categoria final BI -RADS ntotdeauna unic, pentru ambii sni, ntotdeauna cea mai relevant pentru conduit.


123/149

PROCEDURI DE DIAGNOSTIC INTERVENIONAL

Toate leziunile incluse n categoriile BI-RADS 4, 5

Selectiv pentru 3

Ghidate imagistic ntotdeauna siguran

Metoda imagistic aleas - cu cea mai eficient vizualizare


124/149

BIRADS 3 risc de malignitate < 2% Indicaie: urmrire la interval scurt (6 luni)

Situa ii particulare + diagnostic invaziv:

Urmrirea la interval scurt nerealizabil

Forma iune parenchimatoas nou ap rut n postmenopauz Metastaz la distan cu punct de plecare probabil mamar sau neprecizat

Forma iune nou ap rut la pacient cu dg. de cancer de sn n antecedente

Preferin a medicului

Dorina pacientei (2% - risc mic?)


125/149

Minim invazive Invazive

Metode de diagnostic invaziv


126/149

Punc ia citologic

Ace subiri 23 25 G

Frotiu celular


127/149

Avantaje:

Atraumatica Nu necesit anestezie

Rezultat rapid

Cost sczut

Dezavantaje:

nalt dependent de operator i citopatolog

Frotiuri acelulare pn la 20-30% n servicii mai pu in experimentate

Lipsa detalii,RH

Puncia citologic - FNAB


128/149

Biopsia chirurgical

Avantaje: acurate e maxim, prin:

Dimensiuni mari ale fragmentelor deexaminat

terapeutica

Dezavantaje:

Anestezie general

Aprecierea r spunsului tumoral latratamentul neoadjuvant imposibil

Consumatoare de timp

Cost ridicat


129/149

Punc ia histologic

Recoltare de cilindri tisulari

Microbiopsie

Macrobiopsie

Examen histopatologic


130/149

Microbiopsie ace de tip TRU-CUT 14-18 G Pistolet automat sau semiautomat

Puncia histologic - CNB


131/149

Ac tru-cut


132/149

Punctia histologica-CNB

Avantaje:-minim traumatizanta

-nu necesita anestezie generala

-cu aprx 50% mai ieftina decat chirurgia

Detalii histologice complete


133/149

Punctia histologica CNB

Dezavantaje: Insertii multiple

Fragmente relativ mici uneori insuficiente


Rezultat,,intarziat,,


134/149


135/149

BIRADS 3 (cazuri selectate)

Formaiuni palpabile BIRADS 5 cu indica ie de chirurgie n prim timp (examinarea HP aleziunii n ntregime pe piesa operatorie)

Formaiuni chistice: +/- Evacuare: lichidul evacuat din forma iunile chistice NU va fi analizat citologic dect n cazul unui

aspect hemoragic

Chistele complicate prezen a cancerului n < 0,4% (sub frecven a cancerelor n categoria

BIRADS 3)[Daly C.P. et al., AcadRadiol , 2008]

Indicaii FNAB


136/149

Indicaii: BIRADS 4

BIRADS 5

BIRADS 3: +/-

Limite: Tumori mici, < 5mm

Focare segmentare de microcalcificri

Forma iuni localizate n apropierea pereteluitoracic

Forma iuni mobile

CNB


137/149

Leziuni infraclinice : ghidaj imagistic obligatoriu

Formaiuni palpabile : ghidaj imagistic recomandabil

rezultate fals-negative mai pu ine: 3,6% vs 13,3%

Metoda de ghidaj - aleas n func ie de:o Vizualizare

o Localizare

o Uurin

o Preferin a medicului

o Doza de iradiere

o Cost

Manopere minim invazive:modalit i de prelevare


138/149


139/149


140/149

Biopsia chirurgical Avantaje: acurate e maxim, prin:

Analiza forma iunii tumorale n ntregime

Dimensiuni mari ale fragmentelor deexaminat

Dezavantaje:

Cicatrice (relativ)

Anestezie general Aprecierea r spunsului tumoral la tratamentul

neoadjuvant imposibil


Cost ridicat


141/149

Tumori greu abordabile pentru manopere minim invazive

Pacienta necooperant / dorin a pacientei

Cicatricea radial subestimare: 13,5% risc de malignizare

Neconcordan a imagistico-histologic

Leziuni premaligne- subes t imare : Hiperplazia ductal atipic (HDA): 31 % Carcinom lobular in situ (LCIS): 25% Hiperplazia lobular atipic (HLA): 16%

- malignizare +/-

Biopsia chirurgical - indicaii


142/149


143/149

Insertie de harpon ghidat ecografic


144/149

Insertie de harpon ghidat ecografic


145/149

Stereotaxie


146/149


147/149

Verificarea piesei de excizie


148/149


149/149

Documents

Radiologie - Imagistica Medicala - Senologie