Journal de radiologie (2011) 92, 757—762

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Radiologie interventionnelle en oncologieen pratique libérale

Interventional radiology in oncology in private practice

J.-L. Dehaene

Service de radiologie, polyclinique du Bois, 44, avenue Marx-Dormoy, 59000 Lille, France

MOTS CLÉSRadiologieinterventionnelle ;Oncologieinterventionnelle ;Exercice libéral

Résumé L’exercice libéral de l’oncologie interventionnelle nécessite une formation irré-prochable et se réalise soit en cabinet de ville pour les actes de type 1 de la FRI, soit enétablissement pour les actes de type 2 ou 3. Pour ces derniers, les préalables sont l’intégrationdans une équipe de radiologues d’organes, l’accès à un plateau d’imagerie de qualité et à unsecteur d’hospitalisation et une coopération avec les cancérologues, les spécialistes d’organeset les anesthésistes. Sa pratique nécessite une disponibilité permanente, une organisation rigou-reuse et protocolée et des efforts financiers. En contrepartie, elle est gratifiante sur le planprofessionnel en raison de son développement important et de la qualité du service médicalrendu aux patients.© 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.

KEYWORDSInterventionalradiology;Interventional

Abstract Interventional oncology in private practice requires expert training and can be per-formed in a stand-alone facility for type 1 procedures in a hospital setting for type 2 and 3procedures where subspecialized radiologists, state-of-the-art equipment, and postprocedurehospital monitoring are available. A multidisciplinary effort with oncologists, internal medicine

oncology;Private practice

physicians and anesthesiologists is necessary. The practice of interventional oncology requiresaround the clock availability, meticulous and established protocols and procedures and a finan-

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cial investment. On the othe advances and the impact on pat© 2011 Elsevier Masson SAS and

Adresse e-mail : jldehaene@nordnet.fr

0221-0363/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions fdoi:10.1016/j.jradio.2011.07.015

nd, it is professionally gratifying because of constant technical

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L’oncologie interventionnelle fait partie de la radiolo-ie interventionnelle, qui se définit comme l’ensemble desctes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/ou leraitement d’une pathologie et réalisée sous guidage et sousontrôle d’un moyen d’imagerie (fluoroscopie, échographie,DM, IRM).

La pratique libérale est envisagée ici comme l’exerciceibéral en cabinet de ville ou en établissement privé et nonas comme l’activité privée d’un praticien hospitalier entablissement public. Encore qu’une activité libérale strictoensu puisse se réaliser, sous réserve d’accord ou de conven-ion, sur le plateau technique d’un établissement publicu d’un centre anticancéreux. On verra que cette acti-ité recouvre un très large champ qui va du geste le plusimple, ponction cytologie sous guidage échographique enmbulatoire par exemple, au plus complexe (traitement parmbolisation ou radiofréquence sous anesthésie générale enospitalisation).

a formation et la compétenceu radiologue interventionnel

lles sont le préalable absolu à la pratique individuelle.ctuellement acquises au CHU et/ou CAC, il ne serait pascceptable que sous prétexte de réforme de maquette deormation, se dessine une double voie asymétrique de for-ation. C’est la raison pour laquelle la Société francaisee radiologie et la Fédération de radiologie intervention-elle se préoccupent d’individualiser une formation mieuxisible, formalisée et attractive de l’interventionnel en ima-erie. Il s’agit d’une étape indispensable à l’attractivitéour les jeunes et donc à la pérennité de cette activité. Laormation initiale acquise sera entretenue et actualisée para participation, bientôt obligatoire, à la formation conti-ue (DPC) qui revêtira différentes modalités, dont les RCPien sûr, mais aussi l’accréditation des pratiques à risques,a participation aux registres d’activité, etc.

e choix de l’exercice libéral

ontrairement aux idées recues, ou entretenues, le choix’est pas exclusivement sous-tendu par des préoccupationsatérielles de revenu professionnel. Il est généralement le

ruit d’une réflexion longue, hésitante, tenant compte deultiples paramètres : l’hôpital avec sa hiérarchie et sonanagement, la structure de l’établissement, la qualitée l’équipe oncologique et médicochirurgicale, le plateauechnique et son accessibilité. C’est là qu’interviennent lesonsidérations personnelles de goût pour l’exercice indé-endant plutôt que salarié, de recherche de risque, dehallenges et d’objectifs personnels. Il est enfin bien sûre résultat d’opportunités, de coïncidences et d’offres dearrière.

escription de l’exercice libéral

es modalités sont différentes selon qu’il s’agit d’uneratique de niveau 1 d’après la classification de la FRI, c’est--dire une activité faite d’actes dits légers, réalisables en

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mbulatoire en cabinet de ville, ou d’actes plus lourds, voireomplexes, de niveau 2 et 3 nécessitant une hospitalisationt une prise en charge multispécialisée impliquant la plupartu temps un anesthésiste et parfois un spécialiste d’organeu un oncologue.

ratique de niveau 1 en cabinet de ville

es ponctions pour cytologie mammaire sont emblématiquese cette catégorie d’actes étant donné leur fréquence enabinet de ville. Elles nécessitent un protocole parfaite-ent rodé qui va faire intervenir tous les maillons du

abinet, d’autant qu’elles ne sont pas toutes programméest qu’elles s’inscrivent dans un flux de patients générale-ent tendu. Un protocole écrit détaillé va marquer toutes

es étapes de la prise en charge : radiologue qui prenda décision ou confirme une indication selon les règles deonne pratique, qui informe la patiente au préalable, réalisee geste et assure soigneusement le suivi de l’informationédicale depuis l’anatomopathologiste jusqu’aux corres-ondants, spécialiste(s), généraliste et surtout le patientui-même. Manipulateur qui prépare le geste, le matériel,n veillant au respect des règles d’hygiène, secrétariat quière le suivi administratif, relationnel et comptable. Laorce d’un protocole écrit élaboré avec les collaborateurs duadiologue prend ici toute sa signification et le temps passésa rédaction est très largement compensé par les auto-atismes et la sécurité qu’il génère. Prennent aussi toute

eur valeur les critères de labellisation et/ou de certificationpplicables en cabinet de ville. Ceux-ci échappent en effetour l’instant aux contraintes de la certification des éta-lissements (HAS) qui décrit très minutieusement toutes lesègles d’une prise en charge de qualité. Il n’en demeure pasoins qu’au même titre que le respect de la radioprotec-

ion, l’identito-vigilance, l’hygiène, l’information doiventtre parfaitement prises en compte.

ratique de niveau 2 et 3 en ambulatoireu en hospitalisation

n considère ici une palette d’actes extrêmement divers,éalisés en établissement d’hospitalisation pour des motifse sécurité et d’accès à un plateau technique lourd qui vae la salle d’angiographie numérisée avec arceau au scannert maintenant à l’IRM.

uels sont ces actes ?i l’on se réfère à la classification de la FRI, le niveaucorrespond à des actes intermédiaires, réalisables auiveau d’une structure de radiologie interventionnellentégrée au plateau technique d’imagerie, équipée enonformité avec l’activité envisagée et obligatoirementdossée à un établissement MCO. Par exemple, les artério-raphies diagnostiques, les drainages urinaires ou biliaires,

tructure spécialisée regroupant une équipe assurant la per-anence des soins et prenant en charge les actes lourds

écessitant un environnement spécifique, embolisation enrgence ou vertébroplasties par exemple.

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Radiologie interventionnelle en oncologie en pratique libéra

Qui les propose ou les demande ?Les actes de niveau 1 sont demandés par les spécialistes maispeuvent l’être également assez souvent par les généralistes.Les actes de niveau 2 ou 3 sont le plus souvent deman-dés par les spécialistes d’organe ou les cancérologues. Ilspeuvent être également proposés par le radiologue qui meten évidence, sur une imagerie diagnostique, une pathologierelevant de cette prise en charge.

À qui les demande-t-on ?Les radiologues souhaitent bien sûr que l’imagerie inter-ventionnelle oncologique soit l’apanage de leur spécialité.La reconnaissance par leurs collègues de leur compétenceoncologique et technique, la maîtrise des problèmes deradioprotection, l’accès aux équipements d’imagerie sontdes atouts importants. Force est de constater que des spé-cialistes d’organes, médecins ou chirurgiens sont tout à faità même de réaliser tout ou partie de ces actes et qu’unecompétition peut exister entre radiologues et cliniciens.Classiquement, les cliniciens ont l’avantage de la prise encharge initiale du patient, les radiologues celui du contrôlede l’accès au plateau technique. Il s’agit d’éléments straté-giques dont on verra plus loin l’importance.

Comment les faire ?Le secteur d’hospitalisationOn en revient aux actes de type 2 ou 3 qui nécessitentl’hospitalisation, éventuellement ambulatoire. C’est làque prend toute son importance l’accès à un secteurd’hospitalisation bien identifié. C’est un facteur puissantde reconnaissance par la communauté médicale, notam-ment de l’établissement. Il se gère de plusieurs facons :traditionnellement, dans le privé, l’accès à un lit ou unechambre dépendait de la détention d’actions de la sociétéd’exploitation de la clinique et se faisait au prorata. Ondisait : un praticien ou un groupe de praticiens « possède xchambres ». Ce schéma est devenu rare depuis l’apparitiondes « chaînes de cliniques ». Les établissements ont étépeu à peu rachetés par des sociétés capitalistiques quimettent à disposition, moyennant contrat ou conventionet redevances, un secteur d’hospitalisation. Qu’importele système, il est vital de pouvoir hospitaliser quand onen a besoin. À défaut, le service rendu au patient et aucorrespondant n’est pas satisfaisant. Bien entendu, et ony reviendra, dès qu’un praticien hospitalise en son nomun patient, il en devient immédiatement le seul respon-sable. Il doit donc assumer la gestion du dossier médical,le suivi médical, les consignes au personnel soignant, lesprescriptions thérapeutiques et la gestion administrative enlien avec le médecin DIM et le secrétariat administratif del’établissement. La pratique à l’hôpital universitaire, cen-trée sur la notion de service et d’équipe, familiarise peu,sauf exception, avec toutes ces contraintes pourtant incon-tournables dans l’exercice libéral. À défaut, la qualité de laprise en charge s’en ressentira immédiatement, sans comp-ter les risques de mise en cause de la responsabilité civileprofessionnelle.

La ou les salles d’imagerie et les équipements lourdsLà encore, l’accessibilité est capitale. Deux cas defigure sont possibles : les radiologues sont propriétaires

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e leurs équipements et des autorisations d’équipementsourds, TDM et IRM. Ils disposent en général d’un contrateur assurant l’exclusivité de l’imagerie réalisée dans’établissement, en sachant que de nombreuses variantesxistent, fonction d’accords quelquefois anciens avec’autres praticiens et la clinique. On considère qu’environ0 % seulement des radiologues contrôlent les autorisations’équipements lourds, ce qui est peu si l’on considère larès forte garantie de pérennité d’exercice que procure ceontrôle. En effet, dans la situation inverse où la cliniqueétient les autorisations et le matériel, même si l’accès estormalisé par contrat ou convention, le risque d’une remisen cause n’est jamais exclu avec en corollaire une réduc-ion de l’accès, voire pire, l’autorisation obtenue par desliniciens d’utiliser les appareils d’imagerie. Cela concernees équipements soumis à autorisation de l’ARS, soit lescanners et IRM. Les salles d’angiographie numérisées avecrceau ne sont plus soumises à autorisation et peuvent êtremplantées librement. Le coût des salles modernes n’inciteas à une diffusion excessive mais le risque est présent et ilaut être vigilant. D’autant que la pratique de la radiologienterventionnelle en oncologie comporte des particularitésui tiennent à la fragilité des patients, volontiers immuno-éprimés. Cela conduit à s’interroger sur la localisation dees équipements : classiquement, ils font partie du plateau’imagerie et s’y intègrent avec des particularités. En effet,a gestion des circuits, des salles de préparation du maté-iel et des patients, les règles d’hygiène, le renouvellemente l’air de la salle doivent obéir aux exigences imposéesour les blocs opératoires. C’est parfois impossible pour desaisons de locaux inadaptés à ces particularités volontiersontraignantes. La réflexion évolue donc vers la déloca-isation de ces équipements au sein du bloc opératoire,e qui n’est pas sans poser d’autres problèmes quelque-ois aussi insurmontables. Un autre inconvénient de taillee cette délocalisation est la perte de l’homogénéité duentre d’imagerie aussi bien en matériel qu’en ressourcesumaines : les allées et venues entre le bloc et le serviceadio font perdre du temps, rendent la gestion du person-el paramédical, manipulateurs, infirmières et brancardierslus complexe. Enfin, c’est un signal, voire une tentation,fferte aux non radiologues d’utiliser leur matériel.

’équipe médicalen a vu qu’idéalement l’exercice de l’oncologie inter-entionnelle de niveau 2 et 3 se concevait en groupe deadiologues, certains diagnosticiens purs, certains interven-ionnels, d’autres à activité mixte.

Ce groupe est garant d’une compétence d’organes indis-ensable à la crédibilité vis-à-vis des interlocuteurs, que ceoit l’établissement, les spécialistes et cancérologues cor-espondants et la tutelle sanitaire régionale, qui est trèsttentive aux modalités d’exercice de la cancérologie danson ensemble. Il faut savoir exister également vis-à-vis desédérations hospitalières, publique et privée (FHF et FHP)ui représentent les établissements.

Il permet une prise en charge très large et il est indis-ensable pour la mise en œuvre de toutes les obligations

édicales et administratives : continuité et permanencees soins, participation aux réunions de concertation mul-idisciplinaire, participation éventuelle à des protocoles deecherche, fréquents en cancérologie. La participation aux

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ctivités de la conférence d’établissement, au conseil deloc, se révèle souvent utile, sinon indispensable. Enfin, unroupe important et dynamique fera plus facilement preuvee solidarité quand des efforts d’investissement, des prisesn charge financières partielles ou totales seront nécessairesour développer de nouvelles techniques, consommer desispositifs souvent onéreux non pris en charge mais indis-ensables à une pratique moderne.

On a vu que le radiologue interventionnel était seul res-onsable de son patient, souvent atteint de polypathologies,ragilisé par la maladie et des thérapeutiques éprouvantes.e radiologue n’a pas forcément toutes les compétencesour gérer toutes les situations et mettre en œuvre les pres-riptions thérapeutiques adaptées.

Il devra donc établir, formaliser, une coopération mul-idisciplinaire avec les cancérologues et les spécialistes’organes. Elle est indispensable pour garantir le meilleurervice médical possible pendant la période radiologique dea prise en charge. De même, le recours au spécialiste de laouleur, éventuellement au responsable de l’unité de soinsalliatifs quand elle existe, peut s’avérer précieux.

es anesthésistesa participation des anesthésistes est absolument indispen-able pour développer une activité de qualité. Il se trouveu’en secteur libéral, la disponibilité des anesthésisteseut être considérée comme globalement satisfaisante, àa condition d’avoir un volume et une régularité d’activitéustifiant des vacations régulières sur le plateau d’imagerie.ourquoi tant de valeur ajoutée ? Tout d’abord, la réalisation’un geste interventionnel oncologique est souvent dou-oureuse, parfois longue, peut nécessiter l’installation duatient dans une position inconfortable. Pendant le geste,es incidents, des complications peuvent survenir, difficilesgérer par le radiologue pour des raisons de compétence,

t/ou de disponibilité liée aux contraintes du geste. Laéalisation de l’acte interventionnel sous anesthésie, auens large du terme, l’anesthésiste étant seul responsablee la typologie de son geste, va rassurer le patient sou-ent inquiet, maîtriser les douleurs, parfois effacer toutu partiellement le souvenir de l’acte pour le patient. Ilontribue aussi à la sérénité du radiologue pendant la prisen charge, lui permettant d’être totalement concentré sura technique et le déroulement de l’acte. La participatione l’anesthésiste ne se limite pas à la durée du geste. Ilntervient en amont, au moment de la consultation pré-nesthésique, médicolégalement réglementaire. Au course celle-ci, il va prendre en compte la situation pathologiqueu patient, lui apportant des informations complémentairescelles du radiologue, en attirant l’attention du radiologue

ur des risques ou des anomalies pas toujours relevées lorse sa consultation d’indication et d’information.

Bien entendu, la participation de l’anesthésiste va impli-uer le passage obligatoire du patient en salle de réveil.

’équipe paramédicalelle est constituée idéalement par les manipulateurs, lesnfirmières, les ASH et les brancardiers participant aussi àa qualité globale du geste. Les manipulateurs vont jouer

leinement leur rôle lors de l’arrivée du patient en salle. Laualité de l’accueil, les explications complémentaires, leespect de la pudeur et l’attention portée à l’installationur des appareils de radio très inconfortables sont

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énéralement très appréciés par les patients. La compé-ence et l’expérience du manipulateur sont égalementrécieuses pour assurer une bonne fluidité du passage enalle d’imagerie, contribuer à gérer les incidents, assu-er la sécurité en matière de radioprotection et élaboreri nécessaire le dossier radiologique, apposer les informa-ions qui relèvent de sa compétence dans le dossier médical’hospitalisation du patient. Il faut rappeler que la gestiont l’exhaustivité de ce dossier sont fondamentales dans lestablissements d’hospitalisation.

Les infirmières vont s’associer aux manipulateurs pourérer l’environnement de sécurité du patient et de’anesthésiste, préparer, en anticipant le plus possible,a table et le matériel indispensables au radiologue et à’anesthésiste. La disponibilité immédiate du consommable,uelquefois complexe, est aussi un facteur de sécurité pourous et de sérénité pour le radiologue. Cela implique unearfaite connaissance des différents dispositifs, et de leurmplacement. L’infirmière enfin est responsable de la trans-ission écrite et téléphonique des consignes avant et après

e geste. Elle assure la liaison avec le personnel soignantu secteur d’hospitalisation. Elle vérifie enfin la conformitéu dossier médical vis-à-vis des obligations réglementaires,heck-list, formulaires obligatoires, report des prescriptionshérapeutiques.

Quant aux aides soignantes, leur disponibilité et leur effi-acité seront précieuses lors des changements de patient etes préparations de salle. De même, une équipe de bran-ardiers motivés et habiles, accueillants et aimables enverses patients contribue, lors des transferts, à rassurer lesatients et entretenir une activité régulière et ponctuelleans la salle.

a continuité et la permanence des soinsn rappelle la différence, continuité étant le suivi perma-ent, 24 heures sur 24 des patients pris en charge, alors quea permanence des soins se définit comme la capacité derendre en charge, 24 heures sur 24, tout nouveau patienton préalablement pris en charge. Il s’agit d’une distinctiondministrative subtile, qui impose aux structures non autori-ées à la médecine d’urgence de mettre néanmoins en placene organisation capable de faire face à tout besoin urgent,ans rémunération spécifique. Quoi qu’il en soit, la disponi-ilité est une obligation déontologique et morale. Elle estn outre un élément important qui assoit la crédibilité d’unequipe en rassurant ses correspondants et ses patients.n touche là un des problèmes épineux d’organisation des

adiologues interventionnels, la continuité des soins néces-itant une masse critique pas toujours facile à réunir deadiologues compétents.

n pratiquevant le gestea procédure démarre à la réception de la demande’examen. Idéalement, le protocole de demande sera for-alisé et informatisé. Le secrétariat gère cette demande

n programmant dans les meilleurs délais la consultationréinterventionnelle, la préadmission si le patient n’est

as hospitalisé, ou le rendez-vous si le patient est dans’établissement. Cette consultation est capitale car elle vaermettre de prendre connaissance du patient et de sonossier, de justifier la demande du geste, d’en vérifier la

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Radiologie interventionnelle en oncologie en pratique libéra

faisabilité en examinant cliniquement le patient. Elle vaaussi permettre l’information du patient et si possible desa famille, information qui doit être « claire, franche etloyale ». Le consentement éclairé obtenu du patient, la pro-grammation sera confirmée.

Pendant le gesteToutes les ressources mises en œuvre et les modalités de laprise en charge ont été détaillées progressivement. Il n’y apas de précisions supplémentaires à apporter ici.

Après le gesteLa visite dans la chambre du patient pour l’informer desconditions de réalisation de l’acte, pour informer sa famillesi elle est présente, est une étape capitale, car rappelonsencore que le patient est sous la responsabilité directe duradiologue. De même, le dépistage précoce d’éventuellescomplications et leur prise en charge dépendent de cettevisite et aussi de la compétence du personnel soignant quidoit être rodé à cette activité parfois considérée commeatypique. Les destinataires de l’information médicale,c’est-à-dire tous les médecins correspondants, y compris lemédecin traitant, sans oublier l’anatomopathologiste quandil est partie prenante, doivent être soigneusement recen-sés. Il y va de la responsabilité médicolégale du radiologueet aussi de sa notoriété. Restera enfin à programmer la sor-tie du patient, en lien avec les correspondants, sans oublierla transmission des consignes de traitement immédiat éven-tuel et de suivi postinterventionnel qui réglementairementdure 15 jours, hors complications.

Quelles sont les difficultés,comment y faire face ?

Les difficultés de l’exercice libéral de cette activité sontconnues, doivent être anticipées et gérées au mieux pour lessurmonter et les maîtriser. On peut les classer en : volumed’activité lié au recrutement, modalités de financementpour le médecin et l’établissement, défaut de visibilitélié à une réglementation instable, contraintes multiplesnon financées en secteur libéral, et compétition publique-privée.

Le recrutement

Il n’est jamais définitivement acquis, que ce soit pourl’activité de niveau 1 en cabinet ou de niveau 2 et 3 enétablissement. La situation la plus confortable est celled’une association où un jeune vient renforcer une équipeétablie ou remplacer un praticien qui cesse son activité.Il n’empêche que les visites de présentation aux corres-pondants connus ou potentiels sont indispensables pourassurer le relais, créer de nouveaux contacts. La participa-tion aux séances de formation continue, quelles qu’en soientleurs modalités, qui vont sans doute évoluer compte tenudes perspectives du développement professionnel continu(DPC), est un moyen efficace d’améliorer sa notoriété.L’engagement précoce dans les nouvelles techniques et leur

maîtrise — la meilleure possible — est de nature à créer denouveaux secteurs d’activité. Enfin, les contacts répétés eten temps réel avec les correspondants, la disponibilité vis-à-vis d’eux sont essentiels car le service qui leur est rendu

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insi qu’à leurs patients alimente une relation de confianceui pérennise les circuits.

es modalités de financement

a réalisation pratique d’un acte interventionnel est à’évidence identique dans les deux secteurs public et privé.n revanche, les modalités de rémunération des praticienst de financement des établissements sont totalement dif-érentes. Pour les praticiens libéraux, il n’est pas questione salaire mais d’honoraires qui sont fixés par la classifica-ion commune des actes médicaux (CCAM). Leur élaboration

duré plusieurs années, et elle a été mise en œuvre en005. Elle permet la codification très précise des acteséalisés (environ 7200 actes sont listés), et leur factura-ion aux organismes payeurs par les praticiens. Cette CCAMtait supposée rémunérer le travail médical à sa justealeur et prendre en charge le coût de la pratique au justerix. On est loin, en radiologie interventionnelle, de cesbjectifs puisque les simulations faites avant la mise enuvre de la CCAM étaient tellement catastrophiques que,

n extremis, les actes CCAM ont été valorisés par un rap-rochement NGAP-CCAM, ce qui n’a rien à voir avec laéthode CCAM. En outre, le coût de la pratique, censé

tre évalué chaque année, et chacun sait que les charges’exploitation ont tendance à augmenter tous les ans, n’aamais été revu depuis 2005. On est donc loin d’une situa-ion satisfaisante pour cette rémunération. En outre, lesadiologues sont peu nombreux à exercer en secteur 2 àonoraires libres (seulement 8 % contre 75 % des chirur-iens par exemple), ce qui limite leur marge de manœuvrenancière. Donc, à activité égale, le chiffre d’affaires duadiologue interventionnel est identique depuis 2005, lesharges ont augmenté et le revenu brut avant impôt a donciminué.

Pour les établissements, la situation n’est guèreeilleure. En effet, leur rémunération, actuellementépendante de la tarification à l’activité (T2A), est baséeur la valorisation des GHS, dont le montant est différentelon les secteurs public et privé. Le différentiel est enaveur du public, même si l’on tient compte que dans leublic il inclut la rémunération des praticiens sous forme dealaire. D’où les objectifs de convergence tarifaire publiquerivée. En outre, on ne tient pas compte dans cette analysees rémunérations additionnelles en MIGAC et MERRI, donte montant atteint environ 20 % des facturations de GHS etui sont très majoritairement percues par les établissementsublics.

Enfin, un troisième problème très préoccupant est liél’extrême difficulté de créer des nouveaux libellés à

a CCAM. De nombreux actes sont apparus depuis 2005 ete sont toujours pas inscrits à la CCAM. Cela entraîne’impossibilité de les facturer, à la fois pour les praticienst pour les établissements. La responsabilité est partagéear les praticiens et leurs sociétés savantes qui doivent sai-ir la Haute Autorité de santé (HAS) afin qu’elle formulen avis autorisé sur la nécessité ou non d’inscrire l’acte

ouveau à la CCAM. Mais le département des actes médi-aux de l’Assurance maladie qui est chargé de la procédureomplexe d’écriture du libellé et de sa valorisation faitreuve d’une inertie certaine pour ralentir le processus et

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Déclaration d’intérêts

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orte une grande partie de la responsabilité de la situa-ion.

Il n’est donc pas toujours facile de trouver, dans sonroupe de radiologues et dans son établissement, un accordui permette de développer, tout au moins dans un pre-ier temps, une activité non ou peu valorisée et de ce

ait déficitaire. Cela est d’autant plus préoccupant que leonsommable nécessaire pour ces actes nouveaux est géné-alement très onéreux.

es aspects réglementaires

a pratique de la cancérologie est encadrée par un décret etécessite des autorisations d’activité. C’est le cas pour lesadiothérapeutes et leurs équipements, c’est le cas pour leshirurgiens qui doivent atteindre un seuil minimum d’actesour voir leur activité autorisée dans leur établissement. Ce’est pas le cas actuellement pour la radiologie interven-ionnelle au sens large du terme, et plus particulièrementour l’oncologie. Seules la neuroradiologie et la cardiolo-ie interventionnelles sont encadrées par des décrets. Il’est pas exclu que cela soit un jour le cas pour les autresspects de l’interventionnel et tout particulièrement pour’oncologie. On verrait apparaître des exigences en termese compétence, de structure, d’environnement, de sécu-ité, de convention avec les cliniciens, de seuil d’activité,e continuité et de permanence des soins. Par ailleurs, lesibellés de la CCAM comprennent de plus en plus souventes préalables qui feraient d’ailleurs double emploi aveces exigences des décrets mais dont le respect conditionnea prise en charge par l’assurance maladie. D’autres exi-ences peuvent se manifester, telle la tenue de registres’activité dont on sait que leur mise au point est complexe,hronophage et onéreuse bien que volontiers non financéet donc à la charge des opérateurs. Enfin, la participation àes travaux de recherche, même si l’on s’éloigne des aspectséglementaires, est une préoccupation fréquente, même si,t à tort, l’activité libérale n’y est pas systématiquementssociée.

a compétition public-privé

a compétition n’est pas en soi une mauvaise chose danse sens où elle va générer des efforts et améliorer la per-ormance, donc la pratique. Mais elle doit être équilibrée,ermettre aux équipes de s’exprimer loyalement en dehorse considérations partisanes. C’est assez souvent les cas enadiologie où les efforts de rapprochement entre les deuxecteurs commencent à porter leurs fruits. Ce n’est pas leas partout et on voit toujours des structures portées pareurs directeurs, appuyées par leurs fédérations (FHF, FHP),timulées par leurs CME, faire de cette compétition un véri-able combat où finalement ce sont souvent les patients les

lus pénalisés. On doit donc tout faire pour encourager lesoopérations entre les secteurs, chacun soucieux de ses inté-êts légitimes bien sûr. La reconnaissance de la mission deecours régional des CHU et des CAC ne doit pas poser de

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roblèmes si cette fonction n’est pas exploitée de faconbusive.

es relais à ne pas méconnaître

l est évident que toutes les activités médicales sont trèstroitement encadrées et surveillées, notamment cellesoncernant la cancérologie. Il y a donc utilité à être reconnuomme un acteur compétent et sérieux par les tutellesanitaires et en particulier par l’Agence régionale de santéARS), véritable préfecture sanitaire dirigée par son direc-eur. Il n’est pas rare d’y voir un comité de pilotage de laancérologie, lieu de débats et de propositions. La repré-entation médicale n’y est pas toujours substantielle eta radiologie interventionnelle est finalement assez malonnue. Raison de plus pour essayer d’y siéger ou d’ytre représenté par le biais des unions régionales des pro-essionnels de santé (URPS). Les fédérations hospitalièresFHP) pour les cliniques ont aussi une représentation régio-ale et il est bon d’y avoir ses relais. Les conférencesédicales d’établissement (CME) sont consultées par les

tablissements pour leurs projets médicaux et leur avis estmportant.

Enfin, on rappellera le travail réalisé par la sociétéavante (SFR et FRI), le syndicat des radiologues libé-aux, la Fédération nationale des médecins radiologuesFNMR), très attentifs comme les autres structures, CERFt SRH, à la pérennité et au développement harmonieux de’interventionnel en oncologie.

onclusion

déalement, on recherchera, pour exercer, un groupee radiologues organisés en spécialités d’organe et bienmplantés dans leur cabinet de ville et dans un établissemente type polyclinique où ils disposent d’un plateau tech-ique d’imagerie complet. Cette clinique héberge, entreutres, un groupe de cancérologues, oncologues et radiothé-apeutes bien équipés, et détient des autorisations pérennes’activité chirurgicale cancérologique couvrant le maximum’organes.

Même si le contexte médical, financier, réglementaire etdministratif est difficile, la pratique de l’oncologie inter-entionnelle permet une activité variée, souvent complexe,n plein essor, assurant un service médical de qualité appré-ié par les patients et les correspondants. Cela est unuissant facteur de satisfaction et d’épanouissement pro-essionnels.

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.